enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico
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1
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA.
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN.
Título:
Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan
terapéutico del paciente canino: revisión sistemática
Tutor:
Dr. Favio Sánchez Pico MV Esp.
Investigador Principal
Helbert Darío Merchán Castellanos
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
BUCARAMANGA, COLOMBIA
2018
2
Contenido
Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del
paciente canino: revisión sistemática ........................................................................................ 3
RESUMEN:.......................................................................................................................... 3
Introducción: ............................................................................................................................... 3
Metodología: ............................................................................................................................... 4
Resultados: ................................................................................................................................. 5
Palabras clave: ........................................................................................................................... 6
ABSTRACT: ........................................................................................................................ 6
Introduction: ................................................................................................................................ 7
Methodology: .............................................................................................................................. 8
Results: ....................................................................................................................................... 9
Keywords: ................................................................................................................................... 9
Descripción del proyecto de investigación: Planteamiento del problema de
investigación y su justificación en términos de necesidades y pertinencia. .......................... 9
Justificación: ............................................................................................................................... 9
Objetivos: .................................................................................................................................. 10
Objetivo general: ........................................................................................................... 10
Realizar una búsqueda sistemática de literatura sobre los planes terapéuticos y el
manejo clínico de la Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa en perros. ................... 10
Objetivos específicos: ................................................................................................... 10
Planteamiento del problema ......................................................................................... 10
Diseño de la investigación.......................................................................................................108
Variables: .............................................................................................................................108
Variable independiente: ...................................................................................................108
Universo ...........................................................................................................................109
Población de estudio ........................................................................................................109
Criterios para el estudio.......................................................................................................109
Criterios de inclusión ........................................................................................................109
Criterios de exclusión .......................................................................................................109
Resultados ...........................................................................................................................109
Conflicto de intereses ..............................................................................................................110
Cronograma de actividades ....................................................................................................110
3
Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan
terapéutico del paciente canino: revisión sistemática
RESUMEN:
La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral es la patología cardiaca más
importante en la medicina cardiovascular de pequeños animales, particularmente en
los perros. Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que
progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian
con la etapa de la enfermedad. El manejo exitoso de la enfermedad cardíaca requiere
terapia oportuna y multimodal, con el objetivo de mantener la calidad de vida para el
paciente y el propietario.
Introducción:
La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD por sus siglas en inglés), es
la enfermedad cardiovascular más común en perros y se sabe que causa insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) desde hace más de 100 años (1). Esta cardiopatía tiene
una alta prevalencia en la población de perros domésticos, con estimaciones que
varían entre 3.5% y 69.7% (2). Al igual que la mayoría de las enfermedades caninas
con bases genéticas, el riesgo de MMVD se incrementa en gran medida en un
subconjunto de razas (3).
La progresión de MMVD conduce a insuficiencia cardíaca congestiva y puede
provocar disnea, síncope, cianosis e incluso la muerte. Además, pueden ocurrir otros
cambios, como hipertensión, edema pulmonar (EP) y arritmia. El diagnóstico de
MMVD requiere examen físico completo y para su confirmación, se debe realizar un
examen ecocardiográfico (4).
Aunque muchos medicamentos como diuréticos, Pimobendan e inhibidores de la ECA
están disponibles para aliviar los signos de MMVD, solo son efectivos para el alivio
temporal de la sintomatología. Por lo tanto, la expectativa de vida del animal afectado
en función de los síntomas clínicos durante el tratamiento es importante para
4
proporcionar información pronostica sobre el estado de salud del paciente a sus
propietarios (4).
Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de
leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la etapa
de la enfermedad (5). A pesar del consenso actual con respecto al manejo médico de
MMVD, sigue habiendo un debate activo sobre qué medicamentos son los más
efectivos (6). Por lo anterior, se realizó una investigación con el objetivo de resumir la
literatura veterinaria actual, con el fin de poder establecer y recomendar un manejo
clínico adecuado y actualizado para pacientes cardiópatas con esta enfermedad, a
partir de estudios originales reportados en el periodo 2012-2018. La modalidad de
investigación teórica en revisión sistemática se eligió debido a que da mayor solidez
a las sugerencias y acciones investigativas al proporcionar información más precisa,
de mayor potencia estadística y mejor grado de evidencia (7).
Metodología:
Se realizó una revisión sistemática de literatura a partir de artículos de investigación
originales publicados en las siguientes bases de datos multidisciplinarias:
ScienceDirect, SCOPUS, Proquest, Redalyc, SciELO y Medline con su buscador
PubMed, teniendo en cuenta niveles de evidencia y grados de recomendación
científica acerca del manejo clínico adecuado y planes terapéuticos actuales para
pacientes caninos cardiópatas con Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral. En
cada base de datos se incluyó el conector booleano “and”. Los términos utilizados
para la búsqueda son: en inglés (("dog"[MeSH Terms]) AND (("Valve disease"[MeSH
Terms]) AND (("Myxomatous"[MeSH Terms]) AND (("Mitral valve"[MeSH Terms]) AND
(("Therapy"[MeSH Terms]) y sus equivalentes en español, restringiendo la búsqueda
a investigaciones publicadas los últimos 7 años. Además, se revisaron las referencias
de los artículos seleccionados para identificar otras que no se encontraran en las
bases de datos.
5
Fuente: Adaptado de PRISMA 2009. Diagrama de flujo de la selección de estudios.
Ta
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n
Incl
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ón
ScienceDirect
(n = 5416) SCOPUS
(n = 271)
Ide
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fica
cio
n
Ele
cció
n
ProQuest
(n = 2725) PubMed
(n = 310)
Redalyc
(n = 1259202)
SciELO
(n = 5)
Total de estudios identificados en las bases
de datos seleccionadas
(n = 1´267.929)
Registros después de eliminación de duplicados
(n = 1´266.778)
Estudios adicionales identificados a través de
otras fuentes
(n = 3)
Estudios tamizados
(n = 1´266.778)
Excluidos 937.585 porque no cumplen con
criterio de temporalidad y de
/titulo/acceso abierto/palabras clave.
Excluidos 317.992 porque no cumplen con
el idioma de selección y 10.960 son
estudios que difieren a la disciplina de la
medicina veterinaria.
Estudios evaluados y elegidos
(n = 241)
Excluidos 168 porque no cumplen con tipo
de estudio, indexación y texto completo
Solo resumen: 113
Contenido no indexado: 39
Reporte de caso: 12
Capítulo de libro: 4
Estudios incluidos
(n = 73)
Revisiones sistemáticas: 1
Ensayos clínicos aleatorizados: 11
Ensayos clínicos no aleatorizados, estudios
de cohorte, estudios de caso y controles: 26
Estudios descriptivos: 27
Otro tipo de estudio: 8
6
Criterios de inclusión:
- Periodo cronológico de publicación: 2012 – 2018.
- Idioma: Español, Inglés, Portugués.
- Estudios a incluir: Revisiones sistemáticas, Revisiones literarias, Estudios experimentales, exploratorios analíticos, estudios de cohorte. - Artículos a texto completo.
- Títulos relacionados con el tema. Criterios de exclusión:
Poblaciones no animales. Estudios en idiomas diferentes al español, inglés y portugués
Artículos publicados antes del año 2012.
Resultados:
Se recopiló literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico adecuado y los
planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos médicos que le permitan al
profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado del paciente
cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota y su propietario.
Palabras clave:
Perro, Enfermedad Valvular; Degeneración Mixomatosa; Válvula Mitral; Tratamiento.
ABSTRACT:
Myxomatous mitral valve disease is the most important cardiac pathology in
cardiovascular medicine of small animals, particularly in dogs. Because MMVD is an
example of a chronic disease that progresses from mild to severe over the years,
treatment strategies change with the stage of the disease. The successful
management of heart disease requires timely and multimodal therapy, with the aim of
maintaining the quality of life for the patient and the owner.
7
Introduction:
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most common cardiovascular disease
in dogs and has been known to cause congestive heart failure (CHF) for more than
100 years (1). This cardiopathy has a high prevalence in the domestic dog population,
with estimates ranging between 3.5% and 69.7% (2). Like most canine diseases with
genetic bases, the risk of MMVD is greatly increased in a subset of races (3).
The progression of MMVD leads to congestive heart failure and can cause dyspnea,
syncope, cyanosis and even death. In addition, other changes may occur, such as
hypertension, pulmonary edema (PE) and arrhythmia. The diagnosis of MMVD
requires a complete physical examination and for its confirmation, an
echocardiographic examination must be performed (4).
Although many medications such as diuretics, Pimobendan and ACE inhibitors are
available to alleviate the signs of MMVD, they are only effective for the temporary relief
of symptoms. Therefore, the life expectancy of the affected animal based on clinical
symptoms during treatment is important to provide prognostic information about the
health status of the patient to their owners (4).
Because MMVD is an example of a chronic disease that progresses from mild to
severe over the years, treatment strategies change with the stage of the disease (5).
Despite the current consensus regarding the medical management of MMVD, there is
still an active debate about which drugs are the most effective (6). Therefore, an
investigation was conducted with the objective of summarizing the current veterinary
literature, in order to be able to establish and recommend an adequate and updated
clinical management for patients with this disease, from original studies reported in the
period 2012- 2018. The theoretical research modality in systematic review was chosen
because it gives greater strength to the suggestions and research actions by providing
more accurate information, greater statistical power and a better degree of evidence
(7).
8
Methodology:
A systematic literature review was carried out from original research articles published
in the following multidisciplinary databases: ScienceDirect, SCOPUS, Proquest,
Redalyc, SciELO and Medline with its PubMed search engine, taking into account
levels of evidence and scientific recommendation grades. about the adequate clinical
management and current therapeutic plans for canine patients with cardiology with
myxomatous mitral valve disease. In each database the Boolean connector "and" was
included. The terms used for the search are: in English (("dog" [MeSH Terms]) AND
(("Valve disease" [MeSH Terms]) AND (("Myxomatous" [MeSH Terms]) AND (("Mitral
valve" [MeSH Terms]) AND (("Therapy" [MeSH Terms]) and their equivalents in
Spanish, restricting the search to published research the last 7 years. In addition, the
references of the selected articles were reviewed to identify others that were not found
in the databases.
- Inclusion criteria:
- Chronological publication period: 2012 - 2018.
- Language: Spanish, English, Portuguese.
- Studies to include: Registries of type (observational or analytical) such as randomized
and / or controlled clinical trials, cohort studies, case studies and controls, descriptive
studies, systematic reviews, literary reviews.
- Full text articles.
- Titles related to the subject.
Exclusion criteria:
Non-animal populations.
Studies in languages other than Spanish, English and Portuguese.
Articles published before the year 2012.
9
Results:
Updated veterinary literature on the appropriate clinical management and therapeutic
plans that are implemented in myxomatous mitral valve disease in dogs was compiled,
in order to recommend medical protocols that allow the veterinarian to establish an
action plan according to the state of the animal. Cardiopathic patient and thus
contribute to improving the quality of life of the pet and its owner.
Keywords:
Dog, Valve Disease; Myxomatous degeneration; Mitral Valve; Therapy.
Descripción del proyecto de investigación: Revisión sistemática de literatura
que recopila literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico adecuado y
los planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad mixomatosa de la
válvula mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos médicos que le
permitan al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado
del paciente cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota
y su propietario.
Justificación:
La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) es la patología cardiovascular
más común en perros y así mismo es de importancia emergente en la medicina
humana. La enfermedad está relacionada con la edad y, la prevalencia, especialmente
en perros viejos de razas pequeñas se aproxima al 100%, por lo que la incidencia de
MMVD durante la vida canina en la mayoría de estas razas es considerablemente alta.
. Los perros afectados por MMVD pueden vivir con la enfermedad de forma subclínica
durante años. Sin embargo, muchos finalmente desarrollan signos clínicos
consistentes con insuficiencia cardíaca congestiva y están en riesgo de muerte súbita.
La terapia clínica y farmacológica de la enfermedad suele realizarse de forma
tradicional ya que se desconocen los avances médicos en el manejo de esta patología.
Con el presente trabajo se pretende poner en conocimiento los avances científicos
obtenidos durante los últimos años en el manejo médico de MMVD, con fin de servir
10
de referencia al profesional veterinario en la toma de decisiones para el
establecimiento del plan terapéutico adecuado a implementar en el paciente
cardiópata con MMVD.
En consecuencia la realización de esta revisión es importante porque además de permitir
conocer los últimos avances para la comprensión de la enfermedad, permite
recomendar métodos diagnósticos y planes terapéuticos según las necesidades del
paciente, con el fin de contribuir a mejorar su calidad de vida.
Objetivos:
Objetivo general:
Realizar una búsqueda sistemática de literatura sobre los planes terapéuticos y el
manejo clínico de la Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa en perros.
Objetivos específicos:
Revisar en diferentes bases de datos, literatura que mencione protocolos de
tratamiento y manejo médico de la MMVD en perros.
Recopilar información precisa y/o asociada al manejo médico de la MMVD en
caninos.
Identificar los avances médicos obtenidos durante los últimos años en el
tratamiento de MMVD en perros.
Establecer el manejo médico adecuado para pacientes caninos con MMVD.
Planteamiento del problema
La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD), es la enfermedad cardíaca
más prevalente que se presenta en perros. Esta enfermedad representa entre 75% y
80% de todas las enfermedades cardiovasculares en caninos y es una causa
importante de morbilidad y mortalidad en esta especie. MMVD causa regurgitación
mitral que conduce a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), lo cual representa altos
índices de morbilidad y mortalidad en caninos. De igual forma es de importancia
emergente en la medicina humana, con algunas características de la enfermedad
compartidas entre ambas especies.
11
La MMVD genera cambios en la función y estructura del corazón, con consecuencias
hemodinámicas y alteraciones en la presión arterial sistémica que superan la
capacidad de los mecanismos compensatorios del organismo, lo cual conduce a
diversos grados de ICC, produciendo así signos clínicos tales como disnea, taquipnea,
tos, edema, como sintomatología respiratoria producto de la hipertensión pulmonar y,
congestión venosa, taquicardia, ascitis, hepatomegalia, como resultado de la
alteración del flujo sanguíneo. Pese a que MMVD se considera una enfermedad
progresiva, los signos de descompensación pueden agravarse en cuestión de días a
semanas, comprometiendo la calidad de vida del paciente.
Por otro lado y, debido a los constantes ensayos clínicos y avances médicos en el
manejo de las enfermedades cardiovasculares en pequeños animales que se han
obtenido en los últimos años, se hace necesario disponer de literatura veterinaria
apoyada en niveles de evidencia y grados de recomendación, que le permitan al
profesional veterinario acceder de forma fácil, practica y fiable a la información
actualizada, contribuyendo de esta forma a la toma correcta de decisiones médicas
que aseguren el manejo clínico adecuado para el paciente de manera racional según
sea su condición y, considerando el ámbito afectivo, social, cultural y económico de
su propietario.
Ante esta panorámica se requiere de documentos que recopilen información dispersa
en diferentes fuentes de información a nivel mundial, para posteriormente organizar,
sintetizar y presentar al lector un documento confiable y de fácil entendimiento, que
sirva de referencia para elaborar estrategias puntuales para el manejo adecuado de
la enfermedad, con base en un mejor diagnóstico y tratamiento de la misma.
Pregunta de Investigación:
¿Cuál es el manejo clínico adecuado y los planes terapéuticos actuales en pacientes
caninos cardiópatas con en Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa?
Marco Teórico:
La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD por sus siglas en inglés), es
la enfermedad cardiovascular más común en perros, (1), (4), (6). Otros términos
12
usados y preferidos para describir esta condición, enfatizan sus características
patológicas degenerativas, como "enfermedad valvular degenerativa crónica",
“enfermedad crónica valvular”, "degeneración mixomatosa de las válvulas
auriculoventriculares", “degeneración mixomatosa valvular”, “valvulopatía mitral
mixomatosa”, "endocardiosis", “endocardiosis de las válvulas auriculoventriculares y
“valvulopatía mitral” (1), (8), (9). Esta enfermedad representa entre 70% y 75% de
todas las enfermedades cardiovasculares en caninos (2), (3), (4) y es una causa
importante de morbilidad y mortalidad en esta especie (10), (11).
Epidemiologia
La prevalencia de MMVD está fuertemente asociada con la edad y la raza, afectando
más a los perros de razas pequeñas en comparación con razas grandes (1), (4), (12)
(Tabla 1). El MMVD también ocurre en perros de raza mediana y grande, aunque las
características de la enfermedad son algo diferentes de los perros de raza pequeña
(13). Aunque los perros de cualquier raza pueden desarrollar MMVD, algunas razas,
como el Cavalier King Charles Spaniel (CKCS), Caniches miniatura, Schnauzers
miniatura, Chihuahuas, Pomerania, Fox Terrier, Cocker Spaniel y raza Pequinés
tienden a ser particularmente propensos a desarrollar MMVD (4), (8). La incidencia es
particularmente alta en algunas razas, como el CKCS, con hasta un 90% de desarrollo
de MMVD a la edad de 10 años (3), (14). Se cree que es heredable en CKCS y
Dachshunds, sin embargo, no se ha determinado el modo de herencia y aún no se
han identificado las mutaciones genéticas responsables de la enfermedad (15), (16).
Tabla 1 Razas que pueden estar en mayor riesgo de MMVD.
Raza Altura (cm) Peso (kg) Grupo AKC Grupo Genético
Chihuahua 15 2 Toy Toy
Maltese 23 2 Toy Toy
Yorkshire Terrier 15 3 Toy Terrier
Poodle – Toy 25 4 Toy Working
Papillon 24 4 Toy Toy
Pekingese 19 4 Toy Toy
Miniature Pinscher 28 5 Toy Toy
Bolognese 19 5 n.d. n.d.
13
Raza Altura (cm) Peso (kg) Grupo AKC Grupo Genético
Dachshund 18 5 -11 De caza Scenthound
Shih Tzu 24 6 Toy Toy
Cairn Terrier 25 6 Terrier Terrier
Miniature Schnauzer 33 6 Terrier Terrier
Bichon Frise 25 6 Toy Toy
Cavalier King Charles Spaniel 32 7 Toy Spaniel
Pug Dog 33 7 Toy Toy
Miniature Poodle 32 7 No deportivo Working
West Highland White Terrier 28 8 Terrier Terrier
Fox Terrier 38 8 Terrier n.d.
Boston Terrier 41 9 No deportivo Mastiff
Welsh Terrier 38 9 Terrier Mastiff
Whippet 48 10 De caza Sighthound
Bull Terrier 31 - 53 11 - 27 No deportivo Mastiff
American Cocker Spaniel 37 12 Deportivo Spaniel
Beagle 36 12 De caza Scenthound
Standard Poodle 38 26 No deportivo Working
German Shepherd Dog 64 37 Pastoreo Working
Great Dane 81 66 Trabajo Mountain
Adaptado de Breeds that may be at an increased risk for MMVD: Parker HG, Kilroy-Glynn P. Myxomatous
mitral valve disease in dogs: Does size matter? J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):19-29.
La epidemiología de MMVD anterior a 1960 se basó en exámenes macroscópicos de
necropsias. Bretschneider revisó los informes de necropsia en 3.245 perros entre los
años 1952 a 1961 y encontró diagnósticos de "endocarditis valvular" en 688 perros
(21%). Entre estos, el 83% se registró como "Endokarditis crónica fibrosa nodosa" que
afecta a la mitral sola (57.3%), mitral y tricúspide (26.6%), tricúspide sola (7.5%),
aórtica sola (2.1%) pulmonar sola (0.4%) y combinaciones (6,1%). Se encontraron
frecuencias similares de afectación valvular en los estudios clínicos y de necropsia
realizados entre 1958 y 1960 por Detweiler y Patterson y en las tabulaciones de
necropsia de Das y Tashjian (1).
14
Patogenia.
Factores genéticos:
Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han demostrado cada vez
más loci genéticos asociados con muchas enfermedades; sin embargo, en muchos
casos estos loci no están directamente relacionados con la patogénesis de la
enfermedad mixomatosa (17). Usando GWAS en pacientes con MMVD y perros de
raza pequeña predispuestos a MMVD, se han determinado varios loci interesantes.
Una de las preguntas que GWAS ha intentado responder es si el MMVD está
relacionado directamente con la genética de las razas pequeñas. Una hipótesis es
que el tamaño pequeño puede contribuir al MMVD debido a la "aglomeración" de la
cavidad torácica (3).
Los genes que regulan el crecimiento también pueden ser responsables del desarrollo
cardíaco. El factor de crecimiento insulínico (IGF) se ha implicado en el desarrollo
cardíaco en perros. Estudios genéticos posteriores utilizando tecnología de
polimorfismo de nucleótido único (SNP) demostraron que se conservó un haplotipo
consistente dentro del locus de IGF en todas las razas pequeñas evaluadas. Por lo
tanto, se infirió que la mutación de IGF puede ser fundamental para la patogénesis de
MMVD, dada su presencia constante dentro del genoma del perro pequeño y el hecho
de que se sabe que regula el desarrollo cardíaco. Se han realizado GWAS adicionales
correlacionando índices de tamaño corporal con loci genéticos y se han identificado
ocho loci adicionales (3). . El gen candidato (SMAD2) es de particular interés debido
a su asociación con el factor de crecimiento transformante beta (TGFβ), que también
ha sido implicado en la patogénesis de MMVD (3).
El papel de los mediadores inflamatorios.
Otra área de interés de investigación que se ocupa de la patogénesis de MMVD es el
papel de los mediadores inflamatorios (11). A lo largo de la vida útil de la válvula mitral,
sufre tensiones de corte como resultado de aperturas y cierres repetidos. El desgaste
resultante estimulará los procesos de reparación para restaurar la integridad de la
válvula, o para preservar el funcionamiento de la válvula al alterar la estructura. Todos
estos procesos están controlados por mediadores inflamatorios, quimiocinas y vías de
señalización molecular (18). Las vías de señalización implicadas en MMVD incluyen
15
la serotonina, el factor de crecimiento transformante β (TGFβ) y las vías de desarrollo
de la válvula cardíaca (11). Se ha observado que la válvula mitral sufre cambios
celulares y de matriz a medida que envejece, incluyendo una disminución en el
número de células endoteliales de válvula, aumento de la activación de las células
valvulares intersticiales (VIC), disminución de la inervación y disminución de elastina
(19). Estos cambios aumentan la rigidez y el grosor de la válvula (20). Existe una
superposición considerable entre los procesos moleculares de envejecimiento y
MMVD, pero las lesiones de MMVD son considerablemente más graves y, en última
instancia, conducen a la falla de la válvula (20). Por lo tanto, es intuitivamente lógico
que la señalización celular aberrante puede estar involucrada en la patogénesis de
MMVD (17). Una de las hipótesis de MMVD es que las válvulas predispuestas a la
enfermedad elaboran diferentes rutas de firma molecular en asociación con tensiones
mecánicas normales (11). Estudios de deformación mecánica han demostrado que
cuando las válvulas mitrales se someten a tensión cíclica in vitro, las válvulas
expuestas a TGFβ experimentan diferenciación celular y las VIC se transforman en
un fenotipo de miofibroblastos (12) (21). Otros estudios han demostrado la regulación
enzimática de la triptófano hidroxilasa (TPH-1) que es una enzima limitante de la
velocidad en la síntesis de serotonina, que también se ha visto implicada en la
patogénesis de MMVD (22). Por otro lado, la serotonina inicia la señalización de
TGFβ, que a su vez ha estado fuertemente implicada en la MMVD canina (11). La
señalización de la serotonina activa una serie de vías, incluidas quinasas reguladas
por señales extracelulares, que a su vez dan como resultado la producción de TGFβ
(17). Por lo tanto, el TPH-1 regulado por aumento secundario a la tensión, la unión de
plaquetas a las válvulas dañadas (que son ricas en serotonina) y la posterior
elaboración de TGFβ secundario a la señalización de serotonina, pueden ser actores
clave en el desarrollo de válvulas debilitadas en MMVD (11). Varias otras vías se han
implicado en la patogénesis de MMVD (17). Los defensores de la teoría del mediador
inflamatorio sugieren que la válvula mitral puede sufrir cambios patológicos en
respuesta a la carga normal debido a la presencia o abundancia de ciertos mediadores
inflamatorios (11).
A pesar de los intensos esfuerzos de investigación, una comprensión completa de los
procesos que rigen el desarrollo de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa
(MMVD) sigue siendo difícil de alcanzar (11).
16
Desarrollo de la Enfermedad.
Cambios microscópicos:
El componente celular de las válvulas cardíacas consiste principalmente en células
valvulares endoteliales (VEC), células de músculo liso y células valvulares
intersticiales (VIC). Además, los cardiomiocitos se extienden a las porciones basilares
de las válvulas cardíacas (11). Los cambios celulares en MMVD canino se han
caracterizado parcialmente y predominantemente por la activación de miofibroblastos
(12). El resultado final es un estroma valvular con exceso de proteoglicanos y
glucosaminoglucanos (GAG, formalmente conocido como mucopolisacáridos),
fragmentación de la elastina, pérdida de colágeno, desorganización de una proporción
del colágeno restante y una reducción en la reticulación del colágeno maduro (10),
(12), (23), (9), (11), (16). Estos cambios también incluyen una pérdida relativa de
células valvulares intersticiales (VIC) a partir de un estroma abiertamente mixoide y
en la proliferación de miofibroblastos activados subyacentes a la superficie endotelial
(12). Dado que la degeneración valvular es fundamentalmente una desregulación de
la homeostasis de la matriz extracelular (ECM), los VIC son candidatos principales
como mediadores celulares de la degeneración de la válvula cardíaca (11). La
estratificación altamente estructurada de la ECM de la válvula mitral se destruye
progresivamente y se reemplaza con tejido rico en proteoglicanos, mecánicamente
inadecuado (23). Esto es impulsado por las acciones de las células intersticiales de la
válvula originalmente quiescentes que se convierten en miofibroblastos contráctiles y
migratorios activos (23). Las válvulas mixomatosas exhiben fenotipos celulares
anormales. Las células intersticiales mitrales normales muestran un fenotipo
fibroblástico; sin embargo, las válvulas mixomatosas progresivamente severas
cambian a un fenotipo miofibroblástico (23).
En histopatología los cambios más llamativos son la expansión de la capa media o
espongiosa y la pérdida o destrucción de la fibrosa (10) (Figura. 1). Los cambios
mixomatosos implican la expansión del tejido conectivo laxo de la espongiosa y un
aumento en el material mucoide (10). Los restos de la fibrosa se pueden apreciar
incluso en la enfermedad avanzada, pero esta capa está marcadamente
desorganizada (12).
17
Figura 1. Cambios histológicos durante la degeneración valvular mixomatosa. El aspecto atrial de las válvulas se
encuentra en la parte superior de la imagen. (A) Hay acumulación de sustancia mixomatosa azul alcian positiva
dentro de las capas de esponjosa y fibrosa. Bar, 200 μm. (B) Esto produce distorsión y reducción en la densidad
de la capa de fibrosa, apreciable con la tinción con tricrómico de Masson. Bar, 200 μm. (C) Con la tinción de HE,
el centro de la lesión se caracteriza por la acumulación de material no teñido entre haces de material eosinofílico
dispuestos al azar y células intersticiales dispersas en forma de huso. Barra, 100 μm. Tomado de Markby G,
Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve:
From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
Cambios macroscópicos:
Los cambios macroscópicos se describen de acuerdo con la clasificación de Whitney
(Figura 2) y se clasifican de 0 a 4, siendo 0 normal y 4 la forma más avanzada de la
enfermedad. Típicamente, la enfermedad comienza con un pequeño número de
nódulos discretos que se desarrollan en el borde libre de la valva con áreas
intermedias de folíolo translúcido (grado 1), progresando hacia el desarrollo de
nódulos más grandes (grado 2), coalescencia de estos nódulos (grado 3), afectación
de las cuerdas y, finalmente, distorsión gruesa e hinchazón de las valvas con marcado
engrosamiento cordal y eventual ruptura cordal (grado 4) (10).
El cambio en el grosor del borde de la válvula, asociado con la progresión de la
enfermedad, también se ha confirmado en muestras histológicas, y la valva posterior
es ligeramente más gruesa que la anterior (10). Además, con la progresión de la
enfermedad hay un alargamiento de la válvula como se evidencia por la alteración en
la relación de la longitud de la proporción anterior a posterior, pero la valva anterior es
siempre más larga que la posterior, independientemente de la gravedad de la
18
enfermedad (10). Los cambios en las cuerdas tendinosas (CT) reflejan los que se
observan con la válvula propiamente dicha con hinchazón, engrosamiento y eventual
ruptura (9).
Figura 2. Esquema de clasificación de Whitney para la degeneración valvular mixomatosa. Se ilustran las
presentaciones macroscópica e histológica. Tenga en cuenta la ubicación de los nódulos mixomatosos en la punta
de las valvas mitrales. Hay un aumento en el tamaño del nódulo con el grado, lo que resulta en una marcada
distorsión de la punta del folleto en los grados más altos. En el grado IV, hay un evidente engrosamiento de las
cuerdas tendinosas. ÉL. Barra, 2 mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran
BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp
Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
Características generales de la válvula mitral.
La válvula mitral consiste en una valva anterior (septal) y posterior (parietal), las cuales
están conectadas al corazón por el anillo fibroso y a los músculos papilares por las
cuerdas tendinosas (Figura. 3), estas estructuras poseen propiedades morfológicas y
mecánicas únicas (10), (23), (17). La unión donde se apoyan en sus puntos de
bisagra, en la confluencia de la aurícula izquierda y la pared ventricular izquierda, se
conoce como el anillo mitral (9). El anillo mitral juega un papel importante en la
coaptación de las valvas, en la descarga de las fuerzas de cierre de la válvula mitral
y en la promoción del llenado y vaciado del ventrículo izquierdo y de la aurícula
izquierda.
19
La dilatación del anillo de la válvula mitral también se desarrolla en asociación con la
regurgitación mitral debido a la MMVD (24). En general, la valva normal tiene una
apariencia parcialmente translúcida y se divide aproximadamente en zonas
proximales, medias y distales, esta última también conocida como "borde libre".
Figura. 3. Válvula mitral canina sana. (A) Vista general de la válvula después de la disección. Obsérvese la
presencia de una valva anterior (AL), una valva posterior (PL) y una cuerda tendinosa (flechas) que conectan las
valvas con los músculos papilares ventriculares (PM). (B) Vista subgross de la valva anterior de la válvula mitral,
resaltando sus dos superficies (auricular y ventricular), las áreas proximal / medial / distal, la presencia de
miocardio que se extiende hacia la base de la válvula (*) y el accesorio de las cuerdas tendinosas. Tenga en cuenta
que todas las cuerdas incluidas son de segundo orden. Tricrómico de Masson Barra, 1 mm. Las flechas apuntan a
las cuerdas. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous
Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo
de 2017;156(4):371-83.
Patología del aparato de la válvula mitral asociado a MMVD..
La válvula mitral es más comúnmente afectada que la válvula tricúspide, aunque
ambas válvulas AV podrían verse afectadas (4), (25). Las válvulas aórtica y pulmonar
rara vez se ven afectadas por la degeneración mixomatosa (25). Se ha informado que
el cambio mixomatoso afecta la válvula mitral sola en el 62% de los perros; ambas
válvulas mitral y tricúspide en 32.5%; y válvulas tricúspides solas en 1.3% (9).
La competencia de la válvula mitral se basa en el funcionamiento estructural y
funcional de seis componentes básicos que conforman el aparato de la válvula mitral:
20
1, la pared posterior de la aurícula izquierda; 2, el anillo de la válvula mitral; 3, valvas
de la válvula mitral; 4, cuerdas tendinosas (CT); 5, músculos papilares del ventrículo
izquierdo y 6, pared ventricular izquierda asociada (9). Cada componente del aparato
de la válvula mitral desempeña funciones tanto independientes como sinérgicas, y
aporta funciones complejas que mantienen la competencia valvular. Los cambios
patológicos que alteran este aparato restringen la mecánica de las válvulas, afectan
la dinámica de los fluidos y promueven la insuficiencia valvular (9). Las CT son
estructuras columnares exclusivas de las válvulas mitral y tricúspide. Durante el ciclo
cardíaco, la CT se relaciona mecánicamente con la válvula, los músculos papilares y
(indirectamente), con la pared ventricular en respuesta a estímulos intrínsecos y
extrínsecos (23). Las válvulas mitrales mixomatosas se caracterizan por una
desorganización de los componentes estructurales de las valvas y un debilitamiento
de las cuerdas tendinosas (CT), lo que hace que la válvula pierda gran parte de su
capacidad mecánica (26).
La válvula mitral es un tejido expuesto a un entorno mecánico complejo y aunque la
patogénesis de la válvula mitral es causada por muchos factores, cada vez es más
evidente que los cambios en la mecánica de la válvula o su entorno tienen un gran
impacto en la degeneración de la misma (23). . Esta degeneración de tipo crónico es
en gran parte responsable de la regurgitación mitral, que puede provocar insuficiencia
cardíaca congestiva (23).
21
Figura 4. Aparato de válvula mitral con degeneración mixomatosa severa disecada de un perro de raza Cavalier
King Charles de 8 años de edad. Las lesiones se ajustan a la patología tipo IV de Whitney. La valva posterior de
la válvula mitral está unida al miocardio auricular y ventricular en la unión anular (marco superior, entre flechas).
La valva anterior de la válvula mitral más larga vista a la izquierda se apoya en la extensa continuidad fibrosa
entre ésta y la válvula aórtica. Existe una gran distorsión y "hinchamiento" de las valvas de la válvula y algunas
de las cuerdas tendinosas se engrosan proximalmente (cuadro inferior, flecha). El marco superior está
transiluminado. Escala, mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM.
Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol.
1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
Regurgitación mitral (RM) asociada a MMVD.
La regurgitación mitral (RM) debida a la enfermedad mixomatosa, es la principal causa
de muerte cardíaca en perros (26). Aproximadamente el 75% de todos los perros con
signos de insuficiencia cardíaca congestiva sufren de RM causada por la
degeneración mixomatosa de las valvas o cuerdas tendinosas (27). La RM es una
cardiopatía valvular común, separada en dos entidades diferentes de acuerdo con la
etiología. En la RM degenerativa (DMR), la válvula mitra (VM) está intrínsecamente
enferma, mientras que en la RM funcional (FMR), la VM es globalmente normal y la
regurgitación mitral es secundaria a la disfunción y/o dilatación del ventrículo izquierdo
(28).
22
La RM es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, pero también puede
permanecer en silencio sin síntomas ni alteración de la función cardiovascular (15),
(29), (30). Aproximadamente el 30% de los perros con MMVD evolucionan a RM y
finalmente a insuficiencia cardíaca (3)
La historia natural de la RM, es la disfunción progresiva del ventrículo izquierdo (VI) y
su remodelación adversa, que finalmente conduce a la insuficiencia cardíaca (31). La
RM asociada a la MMVD causa sobrecarga de volumen de la aurícula izquierda (AI) y
el ventrículo izquierdo (VI) y puede producir dilatación e hipertrofia de AI y VI (32). Una
vez que la presión diastólica aumentada del volumen regurgitado excede los
mecanismos compensatorios del corazón, se desarrolla la insuficiencia cardíaca
congestiva (32).
La degeneración valvular produce regurgitación de la sangre, lo que genera una
sobrecarga volumétrica (33). La regurgitación induce el remodelado cardíaco
progresivo, que se caracteriza por la dilatación de la AI y la hipertrofia excéntrica del
VI (33) (34). A medida que progresa la enfermedad de la válvula mitral, la RM aumenta
y conduce al estiramiento del anillo mitral y a la ampliación del orificio regurgitante,
aumentando aún más el volumen regurgitante (35).
Insuficiencia Cardiaca (IC) asociada a la regurgitación mitral (RM) en MMVD.
La IC es un síndrome clínico complejo que resulta de un deterioro estructural o
funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre de diversos orígenes (36).
Algunos perros pueden desarrollar insuficiencia cardíaca en un corto período de
tiempo, mientras que otros pueden mantenerse sanos y no presentar signos clínicos
ni progresar a insuficiencia cardíaca durante varios años (16). En humanos y perros,
la gran mayoría de los pacientes con IC muestran signos clínicos relacionados con la
retención de líquidos, una afección a la que se referencia como insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) (36). MMVD es la etiología más común de la enfermedad cardíaca y
de ICC (4).
Secuelas cardíacas asociadas con enfermedad valvular degenerativa crónica
Ruptura de cuerdas tendinosas: La ruptura generalmente involucra a las
cuerdas de primer orden (marginales), y las estructuras rotas afectadas son
más gruesas e irregulares (particularmente proximal a la valva de la válvula)
23
Las cuerdas afectadas pueden estrechar hacia su porción media y se puede
observar la ruptura en esta unión. Otras cuerdas tienen hinchazón difusa
debido a la degeneración mieloide. La mayoría de las rupturas ocurren
dentro del tercio proximal a la mitad de su longitud con relación a la valva
de la válvula mitral. Los haces de colágeno afectados se hialinizan, se
atenúan y se desorganizan, se separan y, en casos avanzados, se
desintegran con la deposición de lípidos (9).
Rotura endocardíaca de la aurícula izquierda: La MMVD induce
agrandamiento progresivo de la aurícula izquierda (34). La MMVD severa
puede generar chorros de regurgitación mitral a alta velocidad que golpean
y dañan el endocardio de la aurícula izquierda. Estos chorros generalmente
se dirigen de forma oblicua, orientados opuestos a la valva de la válvula
mitral anterior, hacia la pared atrial izquierda posterior-dorsal o posterior-
lateral. Tales chorros pueden traumatizar el endocardio auricular y dar lugar
a lesiones focales, engrosadas, fibróticas. Los casos más avanzados
pueden inducir desgarros endocárdicos (9).
Progresión de MMVD.
La historia natural de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) a
menudo es benigna (9), (30). Sin embargo, en una proporción de perros afectados la
enfermedad progresará, llevando al desarrollo de ICC y, en última instancia, a la
muerte (9) (37). . En una etapa temprana, las válvulas afectadas pueden funcionar
adecuadamente sin efectos hemodinámicos (16). Los perros con MMVD
generalmente permanecen asintomáticos por un tiempo prolongado, pero
eventualmente los cambios hemodinámicos que resultan de la regurgitación mitral
pueden progresar a ICC (15), (34).
Por lo general, la MMVD progresa durante muchos años y la morbilidad está
directamente relacionada con la magnitud de la insuficiencia valvular y la sobrecarga
de volumen (9). La MMVD es crónica con signos iniciales, generalmente un soplo
cardíaco, que se desarrolla después de los seis años de edad (3), (9). Los animales
más jóvenes también pueden verse afectados, en particular las razas de Cavalier King
Charles Spaniel y Bull Terrier (9). Los machos pueden desarrollar MMVD antes que
24
las hembras caninas (9). Las razones para la progresión de la enfermedad en algunos
perros, pero no en otros, no están claras. La evaluación de las consecuencias
cardíacas de la sobrecarga crónica del volumen del lado izquierdo del corazón puede
proporcionar información pronostica útil, ya que la dilatación de la AI y el aumento del
diámetro diastólico del VI se asocian con una supervivencia reducida (30).
Los factores de riesgo relacionados con progresión de la enfermedad o muerte en
perros con MMVD incluyen edad, sexo, intensidad del soplo cardíaco, grado de
prolapso de válvula, gravedad de las lesiones valvulares, grado de insuficiencia de la
válvula mitral, grado de agrandamiento de la aurícula izquierda, gravedad de la
excéntrica hipertrofia, ruptura de cuerdas tendinosas y aumento de la concentración
de péptidos natriuréticos (1).
Debido a que el MMVD progresa lentamente y el número de pacientes que se
deteriora no es muy alto, el tratamiento médico debe realizarse acorde al curso de la
enfermedad y durante un período prolongado de tiempo (6).
Mecanismos compensatorios asociados a MMVD.
La regurgitación valvular producto de MMVD, conduce a un descenso en el volumen
sistólico, gasto cardíaco y aumento de la presión intraauricular que da como resultado
la activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) para mantener el
gasto cardíaco (16). Así mismo la MMVD, causa un desequilibrio de la actividad
simpaticovagal que da lugar a resultados cardíacos deficientes (38). La activación
crónica del sistema nervioso simpático y del SRAA produce retención de sodio y agua,
vasoconstricción y remodelación cardiovascular. Esta activación neurohormonal
promueve el síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva. La actividad de la renina
plasmática y las concentraciones sanguíneas de aldosterona y norepinefrina, que
aumentan a medida que progresa la enfermedad cardíaca, son marcadores y
contribuyen a los trastornos hemodinámicos de este síndrome (39).
El SRAA se conoce clásicamente como un sistema circulatorio u hormonal que regula
la presión sanguínea, electrolitos, la homeostasis de fluidos y la reparación de los
tejidos a través de mecanismos inflamatorios y proliferativos (33), (40). El SRAA es
fundamental para la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares a través de
inflamación vascular, aumento de especies reactivas de oxígeno, disfunción endotelial
25
y aterosclerosis, con complicaciones posteriores como infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad renal. Esto se debe en gran medida por
sus potentes efectos sobre el músculo liso vascular, estimulación de aldosterona y
vasopresina y, reabsorción renal de agua y electrolitos (41).
La cascada SRAA comienza cuando las células yuxtaglomerulares renales secretan
renina en respuesta a hipoperfusión renal, disminución del suministro de sodio y
activación simpática (41). La renina plasmática convierte el angiotensinógeno
producido por vía hepática en angiotensina I inactiva. La enzima convertidora de
angiotensina (ECA) se une a la angiotensina I para generar angiotensina II (AII). Solo
aproximadamente el 10% de ECA circula en el plasma y controla la modulación
hemodinámica aguda, mientras que el SRAA específico de tejido usa angiotensina I
local para formar AII. Independientemente de la actividad de la ECA, las serina
proteasas también son capaces de convertir la angiotensina I en AII. Aunque el SRAA
periférico o circulante puede estar involucrado en la remodelación y reestructuración
cardiovascular, es la producción autocrina o paracrina de AII la que puede ser más
importante para promover estos cambios (41). AII es responsable de los efectos
vasoconstrictores, proliferativos y proinflamatorios, mientras que las acciones de la
angiotensina I se oponen principalmente a las de la angiotensina II (41). La ECA
hidroliza la angiotensina en su forma inactiva, de modo que los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) resultan en una mayor disponibilidad de
angiotensina con sus acciones vasodilatadoras y antiproliferativas (41).
La aldosterona se sintetiza a partir del colesterol en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal, mediante una serie de reacciones enzimáticas específicas. Además, se
han identificado sitios extra adrenales de síntesis de aldosterona que incluyen el
cerebro, el tejido vascular y el miocardio (40). La aldosterona activa los receptores
mineralocorticoides presentes en el cerebro, el tejido vascular y el miocardio (40). A
través de sus acciones en el receptor mineralocorticoide, la aldosterona promueve la
retención de líquidos, lo que lleva a una sobrecarga de volumen y estimula procesos
de hipertrofia y/o fibrosis del miocardio (33). El corazón puede desarrollar hipertrofia y
fibrosis en el contexto de muchas enfermedades (42).
Cada vez hay más evidencia de la importancia de la aldosterona como una hormona
clave en la hipertensión. El exceso de secreción de aldosterona produce hipertensión,
26
que puede deberse en parte a sus acciones directas sobre el sistema cardiovascular
y los efectos vasculares (40). La hipertensión arterial crónica conduce inevitablemente
a la hipertrofia cardíaca ya que el corazón debe bombear contra una resistencia
periférica elevada. Si bien la hipertrofia inicialmente puede ayudar a mantener el gasto
cardíaco, finalmente se convierte en un factor de riesgo propio (42).
La activación del SRAA es importante en la fisiopatología de la remodelación cardíaca
en la MMVD canina (33). Una vez que el corazón no puede compensar, se desarrolla
la insuficiencia cardíaca descompensatoria y puede ocurrir la muerte (16).
Signos y síntomas de MMVD.
En perros afectados por MMVD en diferentes etapas, los indicadores pronósticos
propuestos incluyen edad, sexo, intensidad del soplo cardíaco, grado de insuficiencia
mitral, aumento de la aurícula izquierda, cambios en las dimensiones cardíacas
radiográficas o ecocardiográficas observadas entre 2 diferentes puntos de tiempo y
un aumento del fragmento N-terminal del péptido natriurético proBrain (NTproBNP)
(43).
La RM producto de la degeneración mixomatosa, se sabe que causa ICC desde hace
más de 100 años (1). La progresión de MMVD conduce a ICC, la cual puede provocar
tos, disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio (29), cianosis, congestión venosa,
ascitis, hepatomegalia, taquicardia, arritmia, síncope, cianosis, edema pulmonar (EP)
e incluso la muerte (4), (27), (35).
La enfermedad clínica se desarrolla a partir de la congestión pulmonar, ya sea como
resultado del EP, presión sobre los bronquios izquierdos por cardiomegalia o una
aurícula izquierda agrandada. La tos o algún cambio agudo en la hemodinámica se
manifiestan como la presentación clínica inicial (35). La compresión bronquial
izquierda del tronco principal y la hipertensión pulmonar representan secuelas
comunes de MMVD que pueden conducir al desarrollo de signos clínicos que
requieren tratamiento antes del inicio de la ICC (8).
27
Manejo Clínico del paciente con MMVD
1) Diagnostico.
Presentación clínica:
El objetivo de realizar pruebas de diagnóstico es identificar el tipo de enfermedad
cardíaca, determinar si hay insuficiencia cardíaca, controlar la terapia y detectar
anomalías que, cuando se aborden adecuadamente, ayudarán a mantener la calidad
de vida del paciente (29). En la mayoría de los casos, se indican múltiples pruebas
(Tabla. 1).
Tabla 2 Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades valvulares comunes en perros.
Radiografía Ecocardiografía Electrocardiografía Presión
Sanguínea
Patología
clínica
Perro
Enfermedad
Valvular
++ ++ + + Panel de
Bioquímica
+ indica pruebas útiles para hacer el diagnóstico de la enfermedad (siendo ++ la más útil).
Adaptado de Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades cardiovasculares comunes en gatos y
perros que envejecen: Saunders AB. The Diagnosis and Management of Age-Related Veterinary Cardiovascular
Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de 2012;42(4):655-68.
Aunque los signos clínicos de enfermedad cardíaca pueden estar relacionados con
una enfermedad en particular, la mayoría de las veces no son específicos.
Comúnmente se informan tos, taquipnea, disnea, letargo, síncope, disminución del
apetito o anorexia y ascitis / distensión abdominal (29).
La insuficiencia de la válvula mitral producto de la MMVD, se manifiesta clínicamente
por la auscultación cardiaca de un soplo característico de esta patología (1), (29), (44).
Los perros con cardiopatía valvular típicamente tienen un soplo sistólico apical
izquierdo indicativo de regurgitación mitral (1), (29). Sin embargo, las características
del soplo pueden ser diferentes en las etapas de la enfermedad, con la forma muy
leve que tiene un soplo decrescendo o ningún soplo en absoluto. En perros, la
ubicación y el momento de un soplo pueden ser muy útiles en combinación con una
señal para determinar el tipo de enfermedad cardíaca presente. Por ejemplo, La
prevalencia de tales soplos aumenta con la edad y ocurre con mayor frecuencia en
razas condrodistrofíticas, incluyendo Cocker Spaniel, Dachshunds y Beagles, con
predominio masculino en Cocker Spaniel y con mayor frecuencia en los machos.
28
Estudios más recientes revelaron frecuencias mucho más altas en Cavalier King
Charles Spaniels (1).
Aunque la presencia de un soplo holosistólico es un buen indicador de la presencia
de la enfermedad, se debe tener en cuenta que los perros con enfermedad leve
pueden no presentar un soplo, a pesar de que tienen evidencia ecocardiográfica de
MMVD y regurgitación mitral (1).
Los perros maduros asintomáticos con soplos cardíacos sistólicos característicos de
la RM deben someterse a un diagnóstico para determinar la presencia o ausencia de
agrandamiento cardíaco y para documentar que el perro es normotensivo (8). En el
perro asintomático, los veterinarios tradicionalmente han evaluado la progresión y
pronóstico usando parámetros del paciente que incluyen frecuencia cardíaca, grado
de murmullo, tamaño cardíaco ecocardiográfico, radiográfico y análisis de sangre de
rutina, sin embargo, la base de estas evaluaciones para la estratificación del riesgo
requiere validación (44).
Anamnesis:
La tos es una queja común de los dueños de perros de razas pequeñas que puede
ser causada por enfermedades cardíacas (29). Indagar sobre el apetito, el nivel de
actividad y el comportamiento, permite evaluar los problemas de salud del paciente.
La intolerancia al ejercicio, el letargo, el cambio en el apetito y la pérdida de peso
pueden ser imprecisos y atribuirse erróneamente al envejecimiento. Una historia
detallada incluiría no solo información relacionada con posibles enfermedades del
corazón, sino también detalles sobre los medicamentos administrados y otros
sistemas de órganos para evidencia de enfermedad concurrente (29).
Examen Semiológico del paciente.
La mayoría de los datos de frecuencia de MMVD en caninos se basan en la
auscultación de un soplo de insuficiencia mitral (1). El diagnóstico de MMVD requiere
un examen físico completo, incluida la auscultación y, para la confirmación se realiza
un examen ecocardiográfico (4). En perros, la ubicación y el momento de un soplo
cardiaco puede ser muy útil para determinar el tipo de enfermedad cardíaca presente.
Por ejemplo, los perros con cardiopatía valvular típicamente tienen un soplo sistólico
apical izquierdo indicativo de regurgitación mitral (29). La presencia de un soplo
29
cardíaco sistólico apical izquierdo en un perro es altamente sugestivo de MMVD (2).
En el diagnóstico inicial de MMVD, puede detectarse un soplo cardíaco, pero es
posible que el paciente no presente ningún signo clínico. Desde el inicio del signo
clínico de soplo cardíaco, puede llevar algunos años desarrollar insuficiencia cardíaca
congestiva (32). La intensidad de los soplos a menudo se considera proporcional a la
gravedad de la enfermedad (25). La intensidad del soplo se clasifica de la siguiente
manera; leve (correspondiente a grado 1 - 2), moderada (grado 3 - 4) o grave (grado
5 - 6) (25).
Así mismo se recomienda la medición de la presión arterial como examen de rutina
para perros mayores de 10 años (29).
Radiografías torácicas:
Las radiografías torácicas brindan información sobre el tamaño del corazón y la
vasculatura pulmonar. La hipertensión pulmonar (HP) y venosa es indicativa de HP e
insuficiencia cardíaca congestiva, respectivamente. Una clara ventaja de las
radiografías es la visualización de los pulmones para identificar la insuficiencia
cardíaca. La insuficiencia cardíaca izquierda generalmente se presenta como edema
pulmonar (EP) en el perro. La compresión bronquial del tronco principal izquierdo,
secundaria al crecimiento auricular se puede identificar en perros que tosen y está
asociado a MMVD (29). Las radiografías basales de tórax deberían recomendarse en
perros con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva, particularmente
aquellos con mayor riesgo; por ejemplo, aquellos con agrandamiento cardíaco severo
(8).
Es importante tener como referencia las valoraciones radiográficas del tamaño
cardiaco y de la aurícula izquierda (AI) considerando el índice vertebral cardiaco, (VHS
por sus siglas en inglés); (vertebral heart score) o Índice de Buchanan (45). La AI se
considera un vaso sanguíneo que guía el flujo procedente de las venas pulmonares
hacia el ventrículo izquierdo durante la fase diastólica. Su remodelación es un reflejo
crónico de la sobrecarga causada por enfermedades cardiovasculares que pueden
caracterizar clínicamente un riesgo significativo de consecuencias adversas para el
paciente (46). El VHS se valora tomando el eje longitudinal cardiaco (desde la base
de la carina hasta el ápex cardíaco) y el eje corto cardiaco (máximo eje perpendicular
30
al longitudinal en el tercio medio). Estos valores se trasladan a la columna vertebral,
contando desde la faceta anterior de la T4. Se determina el número de vértebras
torácicas que corresponde y se suman ambos ejes (45), (Tabla 1).
Tabla 3 Valores Normales para el VHS
Valores normales para el VHS PERROS (general): 9.7 +/- 0.5 v / 8.5-10.5 v
• Boxer: 11.6 +/- 0.8 v
• Whippet: 11.0 +/- 0.5 v
• Labrador: 10.8 +/- 0.6 v
• Cavalier King Charles: 10.6 +/- 0.5 v
• Yorkshire terrier: 9.7 +/- 0.5 v
• Doberman: 10.0 +/- 0.6 v
• Pastor alemán: 9.7 +/- 0.7 v
• CACHORROS: 8.5- 10.5 v
• Carlino 10.7 +/- 0.9 v
• Pomerania 10.5 +/- 0.9 v
• Boston terrier 11.7 +/- 1.4 v
• Beagle 9.9 - 10.7
• Shih tzu 9.5 +/- 0.6 v
• Lhasa Apso 9.6 +/- 0.8
• Teckel 9.7 +/- 0.5 v
• Bulldog 12.7 +/-1.7 v
Adaptado de Valores normales para el VHS en perros: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la
detección del incremento del atrio izquierdo en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale.
2012.
El aumento de la zona de proyección donde se localiza la aurícula izquierda valorada
de una forma subjetiva, es el método convencional para indicar que puede existir un
aumento auricular izquierdo. En imágenes LL, se situaría en el cuadrante superior
caudal de la silueta cardiaca. En las proyecciones DV/VD, mediante la comparación
con las agujas horarias, un incremento de la aurícula izquierda se reflejaría con una
protuberancia en la zona que quedaría entre las 2 y las 3. En esta segunda proyección
debe considerarse que lo que sobresale en esa zona es, en realidad, un aumento de
la orejuela de la aurícula izquierda por lo que cuando se aprecia esa protuberancia en
la zona, el conjunto de la aurícula izquierda está ya muy incrementado (el atrio se
superpone principalmente en la zona central de la sombra cardiaca en esas
proyecciones) (47).
31
La radiografía se realiza con el fin de confirmar la presencia de cardiomegalia, edema
pulmonar La valoración del VHS, permite determinar anormalidades estructurales del
corazón, como cardiomegalia ([VHS] > 10.5) (8) (Figura. 5).
Figura 5. La medición precisa de VHS es un aspecto importante de la escenificación de MMVD y ayuda a
determinar recomendaciones terapéuticas. (A) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD asintomático.
(B) Paso 1: Identifica el eje largo del corazón (línea punteada) que comienza en la parte inferior de la carina
(círculo punteado) y termina en el vértice. Paso 2: Identifique el eje corto del corazón (línea continua) al nivel del
borde ventral de la vena cava caudal y perpendicular (90 °) al eje largo. Esta es típicamente la porción más ancha
del corazón, pero puede no estar en perros con agrandamiento auricular izquierdo severo. Paso 3: Identifique la
cuarta vértebra torácica (T4) y coloque 2 líneas de igual longitud que las líneas de eje corto y largo al comienzo
de T4 paralelas a las vértebras. Paso 4: Determine la longitud de ambas líneas hasta la vértebra torácica más
cercana y agregue 0.1, este es el VHS. Nota: El espacio del disco vertebral se considera parte de la vértebra que lo
precede y debe tenerse en cuenta al estimar 0.1 a la vértebra torácica más cercana. El rango normal de referencia
VHS canina es de 8.7 a 10.5. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine
Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre
de 2017; 47(5):955-75.
Todas las distancias obtenidas se trasladan a la columna, a partir de la faceta craneal
de la T4 y se contabilizan las vértebras torácicas. (47).
RLAD (Radiographic left atrial dimension) o LABL: linea que, partiendo de la
intersección del eje largo y eje corto del VHS, en un angulo de 45º (bisectriz) llega
hasta el límite radiográfico de la aurícula izquierda.
R-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, al
límite caudal cardiaco.
Top-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, a la
base de la carina
Sum R-Top: suma de de R-half-VHS y Top-half-VHS.
32
LA roof measurement: distancia desde el punto medio de la R-half-VHS a la zona más
dorsal (techo) de la aurícula izquierda.
Tabla 4 Valores de referencia para detectar un aumento auricular izquierdo
Valor normal Sensibilidad Especificidad
RLAD < 1,8 v 84,6% 95,2%
Sum R-Top < 3,1 v 84,6% 90,5%
LA roof measurement < 1,2 v 84,6% 95.2%
Adaptado de Valores considerados normales, sensibilidad y especificidad para detectar un aumento auricular
izquierdo: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo en
perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale; 2012.
La radiografía torácica en caninos además permite valorar entre otros aspectos la
posible compresión bronquial principal izquierda (LMSBC por sus siglas en inglés)
asociada con tos en pacientes con MMVD (Figura 6) (8).
En los últimos años se han presentado estudios sobre nuevas mediciones de la
aurícula izquierda en perros con enfermedad valvular degenerativa en las radiografías
Latero-Laterales (Figura 6), que han sido comparadas con las valoraciones
ecocardiografícas obteniendo una buena correlación (45), (47). La correlación de
estos nuevos parámetros para mesurar la aurícula izquierda, con los hallazgos
obtenidos en la ecocardiografía (ratio LA:Ao) de perros con MMVD, parece ser buena.
Serían, pues, a priori, una alternativa interesante en la detección de un aumento
auricular izquierdo (47).
Figura 6. (A, B) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD que se presentó para la evaluación de una tos
crónica y fuerte. El VHS es 13.3. La aurícula izquierda está severamente agrandada y parece comprimir las vías
respiratorias directamente dorsal de acuerdo con LMSBC. No hay evidencia de edema pulmonar (flecha s
amarillas). En algunos casos, la visualización directa de LMSBC puede no ser posible, pero puede considerarse
una posible causa asociada en perros con tos y cardiomegalia significativa, especialmente con agrandamiento de
la aurícula izquierda de moderado a severo (línea punteada amarilla). Se debe recomendar un ecocardiograma en
este perro para confirmar el diagnóstico y evaluar directamente el tamaño auricular y ventricular izquierdo.
33
Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease:
Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
Las limitaciones de este examen diagnostico incluyen la incapacidad para evaluar la
función cardíaca, la cantidad de regurgitación valvular, identificar masas
intracardiacas (29). Si un perro tiene signos clínicos, hallazgos en el examen físico o
evidencia radiográfica sugestiva de enfermedad cardíaca, un ecocardiograma es
esencial para diagnosticar el tipo específico de cardiopatía, que puede influir en la
toma de decisiones terapéuticas (29).
Ecocardiografía:
Un diagnóstico definitivo de MMVD requiere confirmación ecocardiográfica (1). La
ecocardiografía o ecocardiograma (Eco) es una técnica no invasiva que puede
investigar el tamaño de las cámaras cardíacas, las anomalías estructurales y la
función. Dado que la Eco es una técnica no invasiva, es práctica para una medición
repetida y de seguimiento (16). En muchos casos, la Eco es la prueba de elección
para el diagnóstico de enfermedad cardíaca (29). La Eco es el estándar de oro para
la confirmación y estadificación de perros con MMVD (8). En particular, los perros de
razas grandes presentan con mayor frecuencia criterios diagnósticos
ecocardiográficos para MMVD, como engrosamiento de la válvula mitral y MR, sin un
soplo detectable en el examen físico (1).
El plano de imagen utilizado con mayor frecuencia para la evaluación de la válvula
mitral en humanos, especialmente con respecto al diagnóstico del prolapso de la
válvula mitral, es la vista paraesternal del eje largo. Esta visión corresponde más
estrechamente con el plano de imagen veterinaria conocido como vista de salida del
ventrículo izquierdo del eje longitudinal paraesternal derecho, que permite la
visualización de la aorta además de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y las
valvas de la válvula mitral (8), (24). La vista paraesternal derecha de 4 cámaras de eje
largo, aunque no es un plano de imagen estándar en cardiología humana, se
considera una vista estándar de ecocardiografía para la evaluación de la válvula mitral
canina (24). Ambas vistas proporcionan visualización del aparato de válvula mitral
(Figura 7); sin embargo, no se ha evaluado críticamente el plano de imagen óptimo
para la evaluación de la válvula mitral en perros (24). Se considera que un examen
ecocardiográfico tiene una sensibilidad más alta que la auscultación, lo que permite
34
detectar fugas valvulares en etapas tempranas de la enfermedad cardiaca (25). La
baja sensibilidad de la auscultación en comparación con la ecocardiografía Doppler,
podría explicarse por varios factores, como el entorno ruidoso durante la auscultación,
la frecuencia cardíaca alta, la configuración anatómica del tórax, el grado de
experiencia del veterinario y la incapacidad general del oído humano para detectar
sonidos de baja amplitud (25).
La información obtenida que es exclusiva de la ecocardiografía incluye: 1) Anatomía
de la válvula para engrosamiento anormal, prolapso y ruptura de las cuerdas; 2)
Gravedad de la regurgitación valvular; 3) Tamaño auricular y ventricular; 4) Función
ventricular sistólica y diastólica; 5) Tipo de miocardiopatía; 6) Presencia y gravedad
de la hipertensión pulmonar; 7) Presencia y gravedad del derrame pericárdico y/o
pleural (29). El examen ecocardiográfico transtorácico estándar se considera
actualmente como el método de diagnóstico no invasivo de elección para la detección
temprana de las lesiones de la válvula mitral, la evaluación de la gravedad de la RM
y, por último, para evaluar su impacto en la remodelación cardíaca, función miocárdica
y presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) así como la presión arterial
pulmonar (48). Debido a la sobrecarga de volumen y los cambios hemodinámicos
complejos asociados con la progresión de la enfermedad, la detección de la disfunción
miocárdica en el contexto de la RM crónica sigue siendo un desafío. Sin embargo,
avances más recientes en tecnología de ultrasonido, junto con la introducción de otras
modalidades de imágenes como Doppler tisular (TDI), imagen de deformación y
velocidad de deformación y ecocardiografía de seguimiento “speckle tracking”
bidimensional (2D), actualmente ofrecen nuevas oportunidades para evaluar y
monitorear la función del miocardio a lo largo del tiempo (48).
Las lesiones macroscópicas de la válvula mitral asociadas con la MMVD se
caracterizan, en primer lugar, por nódulos pequeños y lisos en las puntas de las valvas
(Figura. 7) y cuerdas tendinosas engrosadas, que pueden identificarse mediante D
(Figura. 8). Estas deformaciones nodulares son generalmente mayores para la valva
anterior (Figura. 8A y C) y se vuelven más gruesas e irregulares durante la progresión
de la enfermedad (48).
35
Figura 7. Ecocardiograma transtorácico tridimensional obtenido de un perro con enfermedad leve de la válvula
mitral (vista desde el ápice) que muestra la deformación nodular de las 2 valvas de la válvula mitral (flechas). LA:
aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. TVOT: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Tomado de:
Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol.
1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Figura 8. (8A-C): Ecocardiogramas obtenidos de 3 perros con enfermedad de la válvula mitral (2A y 2B, visión
bidimensional paraesternal derecha de 5 y 4 cámaras, respectivamente; ecocardiograma 2C, en modo M registrado
a nivel de la válvula mitral). Las lesiones de la válvula mitral se caracterizan por la presencia de nódulos en las
puntas de las valvas (flechas, 2A) y las cuerdas tendinosas gruesas (flecha doble, 2B). La deformación nodular es
mayor para la valva anterior (2A). La imagen en modo M (2C) también muestra una valva de la válvu la mitral
anterior engrosada e irregular (flecha) con una corta distancia del tabique mitral-interventricular relacionada con
un estado hipercinético. Ao: aorta. IVS: tabique interventricular. LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo.
LVFW: pared libre del ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of
canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Evaluación de la severidad de la RM.
La evaluación de la gravedad de la RM es de importancia crítica en perros con MMVD,
ya que la RM refleja directamente la consecuencia hemodinámica primaria de la
aposición incompleta de las valvas de la válvula mitral durante la sístole (48). Durante
36
el ecocardiograma, la RM producto de la MMVD se puede apreciar mediante el uso
de imágenes Doppler color-flujo (4), además el examen muestra engrosamiento
valvular, anomalías en la relación de la raíz auricular izquierda a la raíz aórtica y
velocidad pico transmitral de la onda E (32).
Semi-cuantificación de RM.
Uno de los métodos comúnmente usados para evaluar la severidad de la RM en
perros con MMVD consiste en calcular la relación máxima de la señal del área del
chorro regurgitante al área de AI (relación señal regurgitante del área del chorro / área
de la aurícula izquierda “ARJ / LAA”) usando el modo Doppler de flujo de color (Figura
9) (48). Sobre la base de este método Doppler, la RM generalmente se considera leve
si la relación ARJ / LAA es < 20 - 30% (Fig. 9A), moderada si es ≥ 20 - 30% pero ≤
70%, o severa si es > 70% (Fig. 9B) (48). La principal ventaja de este método de
mapeo Doppler en color es la rapidez y facilidad de adquisición de datos, sin embargo,
esta técnica solo permite una semicuantificación de la RM, ya que la relación ARJ /
LAA compara 2 áreas sin ninguna evaluación del volumen regurgitante (48).
Figura 9. Evaluación semicuantitativa de la insuficiencia mitral utilizando el método de mapeo Doppler de flujo
de color en 2 perros con enfermedad de la válvula mitral de varios grados (visión paraesternal izquierd a de 4
cámaras). En la figura A, el chorro de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) afecta a menos del 20% de
la cámara auricular izquierda, lo que concuerda con la regurgitación valvular leve. Por el contrario, en la Fig. B,
el chorro turbulento de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) llena casi toda la cámara auricular izquierda,
y entra en las venas pulmonares (vp), lo que es consistente con la regurgitación valvular severa. LA: aurícula
izquierda. LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine
degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
37
Cuantificación de RM.
La gravedad de la RM cuantificada por la estimación del área del orificio mitral
regurgitante (AROA por sus siglas en inglés), es un predictor independiente de
supervivencia en pacientes humanos asintomáticos con valvulopatía primaria (RM
orgánica) (30). La AROA mitral se cuantifica con mayor frecuencia en humanos
mediante el cálculo de los volúmenes del ventrículo izquierdo, volúmenes sistólicos
aórticos y mitrales, o medición del Área superficial de isovelocidad proximal (PISA por
sus siglas en inglés) (30). El método (PISA por sus siglas en inglés) o, también llamado
método de convergencia de flujo, su principal ventaja es la "discriminación" más
confiable de la gravedad de la RM en comparación con el método de mapeo Doppler
color, que proporciona la medición del flujo a través del orificio regurgitante, el cálculo
del volumen regurgitante y la evaluación de la fracción regurgitante (FR, es decir,
porcentaje del volumen sistólico eyectado a la AI durante la sístole) (30), (48). El
enfoque ideal para cuantificar la gravedad del MMVD permitiría una estadificación
precisa de la enfermedad en el paciente e incluiría no solo la evaluación habitual del
tamaño de la cámara, sino también la evaluación de la función y la anatomía valvular
mitral. Esas medidas incluirían la evaluación del prolapso mitral, la presencia de valvas
separadas y la medición de la vena contracta (30).
Uno de los principales factores que afectan la severidad de la RM es el tamaño del
orificio a través del cual ocurre la RM. La resonancia magnética cardiaca se considera
el estándar de oro para evaluar el orificio mitral regurgitante, pero esta técnica tiene
varias limitaciones en medicina veterinaria, incluidos los requisitos de anestesia
general, tiempo, personal y equipo específicos, lo que resulta en costos elevados y
mala aplicabilidad en entornos clínicos. La ecocardiografía bidimensional (2DE), en
combinación con técnicas basadas en Doppler, es actualmente el método de elección
para la evaluación no invasiva de la RM tanto en humanos como en perros. Sin
embargo, obtener información sobre el tamaño del orificio usando técnicas 2DE y
Doppler puede llevar mucho tiempo y se demuestra que adolece de limitaciones que
pueden surgir por la desalineación del plano de exploración con el chorro regurgitante
y la forma y dirección del chorro de RM (Datos complementarios Figura I) (49).
Las estimaciones de volumen de regurgitación, FR y AROA se cuantifican con mayor
precisión utilizando métodos ecocardiográficos tridimensionales o imágenes de
38
resonancia magnética cardíaca, pero la combinación de los resultados de
ecocardiografía bidimensional (2D), Doppler de flujo de color y ecocardiografía
Doppler espectral proporciona una evaluación más confiable de la severidad de
MMVD que confiar en un solo método, reduciendo el impacto del error en cada método
individual (30).
La insuficiencia mitral generalmente se considera moderada y grave, para valores de
FR superiores a 30 - 50% y 75%, respectivamente(30). En varios estudios realizados
en perros con MMVD, la RF se correlacionó significativamente con los parámetros
clínicos (clase ISACHC, grado de soplo cardíaco) y se demostró una correlación
significativa entre la RF y varios marcadores eco-Doppler indirectos de la gravedad
de MMVD, incluido el tamaño de LA evaluado por la relación LA / aorta (LA / Ao) y
presión arterial pulmonar sistólica. Curiosamente, la relación ARJ / LAA evaluada
mediante mapeo Doppler color también se ha correlacionado significativamente con
RF (48).
Las limitaciones del método PISA incluyen: el método consume más tiempo que el
mapeo de colores y se deben tomar muchas precauciones para asegurar la
adquisición óptima de las imágenes de convergencia de flujo. Además, a veces puede
ser difícil juzgar la ubicación precisa del orificio y la forma de convergencia del flujo.
El método PISA solo se aplica a la RM holosistólica. Por último, la presencia de
múltiples chorros regurgitantes, que pueden ocurrir en perros con MMVD, también
impide el uso del método PISA (30) (48).
Los hallazgos ecocardiográficos típicos consistentes con MMVD son engrosamiento
valvular, prolapso y regurgitación mitral, los cuales han sido identificados por el
consejo de cardiólogos veterinarios certificados (15). Además la insuficiencia aórtica
leve asociada con las valvas engrosadas de la válvula aórtica mixomatosa a menudo
se detecta mediante ecocardiografía y Eco Doppler de flujo-color en perros mayores
(9). La MMVD también puede afectar a las cuerdas tendinosas y su ruptura es una
complicación bien conocida de esta enfermedad. La ruptura generalmente involucra a
las cuerdas de primer orden y las estructuras rotas afectadas son más gruesas e
irregulares (9). El diagnóstico clínico se basa en la detección mediante la Eco, por lo
tanto, diferentes criterios ecocardiográficos pueden influir en la determinación de la
rotura de cuerdas tendinosas (9).
39
Sobrecarga auricular izquierda.
Los métodos bidimensionales (2D) se han utilizado cada vez más para evaluar el
diámetro de la AI, debido a su aplicabilidad en la rutina ecocardiográfica, observando
que la dilatación auricular no ocurre de manera uniforme, con fuertes variaciones en
su forma y tamaño. Por lo tanto, alternativamente al tamaño de la AI se puede medir
su volumen, una medición volumétrica obtenida midiendo múltiples planos con el
objetivo de detectar la dilatación auricular de forma más precisa que utilizando
parámetros obtenidos por el método bidimensional, como la relación entre los
diámetros de AI y la aorta (AI:Ao) (46). Actualmente, el método más comúnmente
utilizado para cuantificar el tamaño de la aurícula izquierda en medicina veterinaria es
la relación bidimensional (2-D) de la aurícula a la aorta (AI: Ao), la cual proporciona
una medición de la aurícula izquierda, independiente del peso y tamaño corporal (50).
Uno de los predictores más importantes de la progresión de la MMVD en caninos es
el aumento del tamaño de la aurícula izquierda. El grado de aumento de la aurícula
izquierda (LAE por sus siglas en inglés) refleja tanto la cronicidad como la gravedad
de la insuficiencia mitral(50). Dada la relevancia pronóstica de LAE, es importante
determinar cuál de los métodos utilizados para evaluar el tamaño de la aurícula
izquierda es más útil en la evaluación clínica de pacientes con MMVD (50).
En perros con MMVD, la evaluación convencional de la AI, que incluye el cálculo de
la relación (AI:Ao) utilizando la ecocardiografía bidimensional o de modo M, permite
una diferenciación subjetiva entre las clases funcionales de la ICC. En medicina
veterinaria, la evaluación de la sobrecarga auricular izquierda se realiza midiendo el
diámetro de la AI y la relación (AI:Ao), obtenida mediante ecocardiografía
bidimensional o en modo M. Sin embargo, estos parámetros solo representan una
evaluación indirecta y subjetiva, ya que determina el tamaño auricular incompleto,
puesto que solo se mide una sola extensión del cuerpo auricular, lo que subestima los
valores obtenidos. Por lo tanto, se recomienda estudiar el área de LAV y LA usando
el método biplano de Simpson (46). La Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía
recomienda el uso de ecocardiografía 2D biplanar, utilizando discos (regla de Simpson
modificada) o el método de longitud de área para determinar y evaluar el volumen y
el área de la AI (46).
40
Un método alternativo para evaluar el tamaño de la aurícula izquierda es la medición
del volumen de la aurícula izquierda. Las evaluaciones volumétricas se basan en las
dimensiones obtenidas de planos múltiples y pueden detectar la ampliación de la
cámara con mayor sensibilidad que la AI: Ao, que está determinada por una única
dimensión auricular lineal. En la medicina humana, ha habido un cambio de paradigma
en la evaluación de la aurícula izquierda, de modo que el volumen de la aurícula
izquierda se ha convertido en el estándar para la evaluación del tamaño de la AI,
mientras que las dimensiones lineales utilizadas para cuantificar el tamaño de la
aurícula izquierda han caído en desuso (50).
Además de la ecocardiografía bidimensional, la ecocardiografía tridimensional (RT3 -
D por sus siglas en inglés) en tiempo real, la resonancia magnética cardíaca (RMC
por sus siglas en ingles) y la tomografía computarizada multicorte (TCMC por sus
siglas en inglés) también se han investigado por su utilidad en la medición del volumen
de la aurícula izquierda. Aunque parece haber una buena correlación entre las
diversas técnicas de imagen, el volumen absoluto difiere según la técnica, siendo los
volúmenes medidos por métodos ecocardiográficos generalmente más pequeños que
los volúmenes obtenidos con CMR o MSCT (50). Si el volumen auricular izquierdo
evaluado por ecocardiografía 2D fuera superior a la relación AI: Ao para predecir el
estado clínico o evaluar la gravedad de la RM, podría mejorar la capacidad de medir
con precisión el pronóstico a largo plazo en el momento de la presentación. El uso del
volumen de la aurícula izquierda derivado de las dimensiones ecocardiográficas 2-D
para evaluar el tamaño de la aurícula izquierda en perros con MMVD no se ha
investigado exhaustivamente. Un estudio reciente sugirió 0,92 ml/kg como el límite
superior de la normalidad para el volumen de la aurícula izquierda obtenido por el
método biplano de la longitud del área indexado al peso corporal (50).
Las pruebas que determinan con precisión los valores del volumen auricular izquierdo
(LAV por sus siglas en ingles) y el área auricular son: la imagen por resonancia
magnética (IRM), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía 3D. Sin embargo,
existen algunas diferencias con respecto a los volúmenes auriculares obtenidos de
estas pruebas en comparación con la ecocardiografía bidimensional (2D), que
subestima los valores en comparación con la IRM y la TC (46). La tomografía
computarizada y la resonancia magnética son modalidades de imágenes utilizadas
41
para evaluar pacientes con hipertensión pulmonar en humanos, y son prometedoras
para la evaluación de pacientes veterinarios cuando tales modalidades estén
disponibles. La tomografía computarizada es útil para evaluar el estado general y
vascular del pulmón y la resonancia magnética proporciona más información con
respecto a la estructura y función cardíaca, que incluye, entre otros, la presión arteria
pulmonar y la resistencia vascular pulmonar. Con respecto a la HP y la valvulopatía
mitral, la IRM puede proporcionar medidas cuantitativas de la función y la morfología
de los lados izquierdo y derecho del corazón (51).
Tanto en la cardiología humana como en la veterinaria, se han utilizado múltiples
métodos ecocardiográficos para cuantificar el tamaño de la aurícula izquierda,
incluidas las dimensiones lineales en modo M, las dimensiones bidimensionales, las
áreas de la aurícula izquierda y los volúmenes de la aurícula izquierda. A partir de
2005, la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía estableció el volumen de la
aurícula izquierda medido por el método biplano de longitud de área o el método de
discos del biplano Simpson como el estándar para la evaluación del tamaño de la
aurícula izquierda (50). La técnica de Simpson se puede utilizar en modo uniplanar o
biplanar, y considera que el volumen total de una figura es la suma de los volúmenes
de sus partes más pequeñas. Además, debido a que los resultados obtenidos con
este método no están influenciados por las deformaciones geométricas de la AI, se
considera uno de los métodos más apropiados para calcular volúmenes a partir de
mediciones bidimensionales (46). En medicina veterinaria, estudios científicos
recientes que utilizaron el método biplano de longitud de área encontraron valores de
volumen auricular izquierdo de 0.92 ml / kg en perros Beagle y 1.1 ml / kg en perros
de otras razas, con variaciones documentadas en relación con el tamaño de la raza,
edad y peso corporal (50). La RM crónica y hemodinámicamente significativa da como
resultado una sobrecarga de volumen, que primero se caracteriza por una dilatación
de LA evaluada por la relación LA / Ao (Figura. 10) (48).
42
Figura 10. Ecocardiogramas bidimensionales obtenidos de 2 perros con valvulopatía mitral de diferentes grados
de severidad (visión transaórtica paraesternal derecha a nivel de la válvula aórtica al final de la diástole ). 10A: en
este perro ISACHC clase 1a, el diámetro de la aurícula izquierda sigue siendo normal con una relación atrio / aorta
izquierda (= 1) dentro de los rangos de referencia ([0.52-1.13]). 10B: Por el contrario, en este perro ISACHC clase
3, el diámetro de la aurícula izquierda está marcadamente dilatado con una relación atrio / aorta izquierda de 2.86.
Ao: aorta. Aur: aurícula izquierda. LA: aurícula izquierda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. Tomado
de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
La rotura auricular izquierda relacionada con la división endocardíaca de la pared
caudal, es una complicación poco frecuente de la MMVD canina, que se caracteriza
por la presencia de derrame pericárdico con un coágulo de sangre laminado en el
espacio pericárdico (Figura. 11). La etiología espontanea de la separación
endocardíaca de la AI incluye aumento de la presión de la AI y trauma mecánico en
el endocardio auricular debido a la RM (48).
Figura 11. Rotura de la aurícula izquierda en un Yorkshire Terrier que padece una valvulopatía mitral grave que
genera síncope recurrente (visión paraesternal derecha de 4 cámaras). Obsérvese la valva de la válvula mitral
irregular y engrosada (ml), la presencia de derrame pericárdico (PE) y el coágulo que aparece como ecos laminares
dentro del espacio pericárdico (flecha). LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. RA: aurícula derecha.
RV: ventrículo derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
43
Remodelación del ventrículo izquierdo.
A medida que la RM empeora con el tiempo, la sobrecarga de volumen creada por la
RM produce un aumento en las dimensiones del VI al final de la diástole (24). La
hipertrofia excéntrica del VI, que refleja una precarga aumentada, a su vez puede
empeorar la RM por dilatación anular y mala alineación del músculo papilar (30). Los
volúmenes diastólicos del VI y los diámetros pueden evaluarse mediante el modo M y
la ecocardiografía 2D (Figura 12). Un estudio reciente, que examinó los cambios en
las dimensiones de los AI y VI antes y al inicio de la ICC en Cavalier King Charles
Spaniels, mostró que las cámaras izquierdas del corazón aumentaron rápidamente de
tamaño solo durante el año anterior al inicio de la ICC, por lo tanto lo que sugiere que
la tasa de aumento de las dimensiones del corazón puede ser un indicador útil de la
descompensación inminente (48).
Los índices ecocardiográficos Doppler del llenado del ventrículo izquierdo y la presión
de AI se han utilizado para predecir la insuficiencia cardiaca congestiva en perros con
MMVD (34).
Trazo Doppler de onda continua de RM sistólica.
El perfil de flujo de la regurgitación mitral, evaluado mediante el modo Doppler de onda
continua, refleja la presión de la AI, la función del VI sistólico, la precarga y la presión
arterial sistémica. La velocidad máxima de una resonancia magnética holosistólica
suele ser de entre 5 y 6 m/s (48). La alteración sistólica del VI y la presión alta de la
AI, así como la hipotensión arterial sistémica, pueden provocar una disminución de la
velocidad pico de la RM (Figura 13) (48). Otros cambios incluyen perfiles de flujo
puntiagudos y / o asimétricos y la presencia de un signo de corte en la sístole media
a tardía (Fig. 13), que refleja una disminución en el flujo de RM debido a la alta presión
de la AI (48).
44
Figura 12. Ecocardiograma del modo M del ventrículo izquierdo que muestra la disfunción del miocardio en un
Cavalier King Charles Spaniel con enfermedad de la válvula mitral en etapa terminal (FR del 79% y presión
arterial pulmonar sistólica alta de 84 mmHg). Aunque la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW) es
hipocinética, el acortamiento fraccional sigue siendo "normal-alto" (44%, rangos de referencia [30-49%] debido
a la gran amplitud del movimiento sistólico del septo interventricular (IVS). y el aumento del diámetro diastólico
final del ventrículo izquierdo. La velocidad de barrido es de 100 mm / s. LV: ventrículo izquierdo. RV: ventrículo
derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve
disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Figura 13. Trazo Doppler de onda continua de un chorro de regurgitación de la válvula mitral obtenido en un perro
con MMVD severa que muestra una velocidad pico baja (4 m / s), un perfil de flujo asimétrico y un signo de corte
(flechas) indicativo de presión auricular alta LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Trazo Doppler de onda pulsada de flujo transmitral.
El perfil de flujo transmitral normal, evaluado mediante el modo Doppler de onda
pulsada y registrado en las puntas de la valva mitral, se caracteriza por una onda E
45
temprana y una onda diastólica tardía A relacionadas con la contracción auricular, en
una relación E / A > 1 y disminuyendo con la edad. (48). El perfil de flujo transmitral
refleja la función diastólica (relajación y elasticidad, volumen y retracción) así como
también presión de llenado del VI (37). Una onda E de alta velocidad (> 1.5 m/s) sugiere
una presión elevada de AI. Una onda E de alta velocidad con un tiempo de
desaceleración E más corto (< 80 ms en perros mayores de 10-12 años) sugiere la
asociación de alta presión de AI y un VI no distendido. Por el contrario una relación E
/ A < 1 y / o un tiempo prolongado de desaceleración de E indica relajación alterada
(Figura 14) (48). Varios estudios demostraron que la onda E de alta velocidad o la
relación alta E / A, se asocian con un mayor riesgo de muerte o descompensación en
perros con MMVD (30). Como la presión elevada de la AI y la relajación alterada tienen
efectos opuestos sobre el valor de E, se puede observar un patrón de llenado
"pseudonormal" con una relación E / A normal cuando se combinan las 2 anomalías
(Fig. 14B y C) (48).
Figura 14. Trazas Doppler de onda pulsada del flujo transmitral en 2 perros con MMVD y disfunción diastólica.
14A: en este perro (con regurgitación mitral leve), el perfil de flujo transmitral muestra una alteración de la fase
de relajación con una relación E / A menor que 1.63 14B y 14C: este perro tiene insuficiencia mitral severa
asociada con disfunción diastólica, lo que explica que el perfil de flujo transmitral es normal (patrón de llenado
"pseudonormal", figura 14B). Sin embargo, la imagen Doppler tisular (en este caso el modo de color
bidimensional) de la pared libre del ventrículo izquierdo confirma una marcada disfunción diastólica para ambos
movimientos radial (aquí mostrado) y longitudinal con una relación E '/ A' menor que 1. La Fig. 14C muestra una
registro simultáneo de las velocidades del miocardio en un segmento sub-endocardial (amarillo) y sub-epicárdico
(verde) de la pared libre del ventrículo izquierdo. S ', E' y A 'son las velocidades máximas del miocardio durante
la sístole, la diástole temprana y la diástole tardía, respectivamente. AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO:
apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico).
Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J
Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
46
El examen convencional bidimensional, modo M y Doppler juega un papel crítico en
la evaluación inicial de perros afectados por MMVD, proporcionando información
sobre la anatomía de la válvula mitral en sístole y diástole (Figura 15), severidad de
la RM, tamaño y función de la aurícula izquierda (AI) y ventrículo izquierdo (LV), así
como presión cardíaca y vascular (48).La valoración de la aurícula (AI) y el ventrículo
izquierdo (VI), son importantes para determinar MMVD en caninos (24).
Figura. 15. Vista en dos ejes paraesternal derecha de 4 cámaras en el eje largo que muestra la medición de A:
longitud, ancho y área de la valva mitral anterior, B: diámetro de la válvula mitral en diástole y C: diámetro de la
válvula mitral en sístole. Tomado de Wesselowski S, Borgarelli M, Menciotti G, Abbott J. Echocardiographic
anatomy of the mitral valve in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de
junio de 2015;17(2):97-106.
La Eco incluye una variedad de métodos para medir la AI (Figura 16) y el VI (Figura
17) y, por lo tanto, muchas formas de evaluar el agrandamiento de las cámaras (8). El
agrandamiento de la aurícula izquierda, la gravedad de la regurgitación mitral, la
gravedad de la hipertrofia excéntrica y la disfunción sistólica, son parámetros
ecocardiográficos que se han asociado con MMVD preclínica en perros (1).
La evaluación del tamaño y la función de la AI pueden proporcionar información
valiosa sobre el nivel de compensación cardíaca. Además, el tamaño de AI ha sido
reconocido como un fuerte predictor de resultados en perros con MMVD. Sin embargo,
se sabe poco sobre el volumen y la función de AI en perros con MMVD de origen
natural. Los volúmenes y las funciones de la aurícula izquierda se pueden evaluar
utilizando una ecocardiografía bidimensional (2D) o tridimensional. Recientemente, se
establecieron los valores de referencia para el volumen y la función de AI en perros
sanos utilizando el método biplano 2D de área-longitud, y se demostró que el método
es un método factible y reproducible para la evaluación de AI en perros (34).
47
Figura. 16. La AI se mide con el tamaño máximo (el final de la sístole o poco después de que la onda T termina
con un ECG simultáneo), que es el primer marco en el que se puede ver el cierre de la válvula aórtica. La medición
incorrecta de AI en la diástole (cerca del próximo QRS) puede llevar a una subestimación del tamaño de AI. La
aorta (Ao) se mide desde el interior hasta el borde interno a lo largo de la unión de las cúspides no coronarias (NC)
y coronaria izquierda (CI) según el método sueco (8). Las líneas amarillas discontinuas identifican los bordes de
las valvas de la válvula aórtica. Por lo general, todas las cúspides no se visualizan, pero se pueden suponer siempre
que se vea con claridad. La dimens ión de IA se mide desde el borde interno hasta el borde interior en la misma
línea que el Ao, como si la línea utilizada para medir la aorta se extendiera a través de AI. Al medir la AI es
importante tener cuidado de no sobreestimar su tamaño midiendo más allá de la pared de AI (línea verde
discontinua) en una vena pulmonar. AI: Ao se deriva de dividir la dimensión Ao en la dimensión AI. El rango de
referencia normal para AI: Ao cuando se mide por el método sueco es de 0.9 a 1.3. (A -C) demuestran los puntos
de referencia que se requieren para medir AI: Ao por el método sueco en un perro con tamaño auricular izquierdo
normal (LA: Ao = 1.2). (D) demuestra las medidas en un perro con MMVD y agrandamiento de la aurícula
izquierda (LA: Ao = 1.6). (A-C) Un LA / Ao entre 0.9 y 1.3 está dentro del rango normal para el perro pequeño
de raza típica, independientemente de la raza. Este método nunca fue investigado científicamente en perros de raza
grande. V identifica la marca de referencia ecocardiográfica. Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski
SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small
Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
48
Figura 17. Esta es una imagen común que se adquiere rutinariamente en los exámenes ecocardiográficos básicos.
Una medida estándar de esta imagen incluye la dimensión interna del VI en la diástole (LVIDD), que es el tamaño
máximo de la cámara del VI. Alternativamente, el LVIDD se puede medir desde una imagen 2D (flecha amarilla)
tomada desde la misma imagen que se usaría para un modo M. Para este método de medición de LVIDD, se guarda
un bucle y se selecciona el tamaño de cámara más grande para la medición desplazándose lentamente a través del
bucle. El método 2D (A) puede ser más fácil y más preciso cuando la imagen es difícil de alinear correctamente
para el modo M (B). El LVIDD (cm) se puede usar en una ecuación para normalizar el valor del peso del perro
(kg). Este es el índice de LVIDD normalizado (LVIDDN) (8). Es importante que la medición de LVIDD esté en
centímetros (no en milímetros, como a veces se informa) y el peso está en kilogramos al calcular el LVIDDN. En
este ejemplo, el LVIDD mide 3,64 cm en un perro que pesa 8 kg. El LVIDDN calculado es 1.98. La fórmula para
calcular el LVIDDN = (LVIDD [cm]) / (Peso [kg] 0.294). El rango de referencia para LVIDDN es 1.27 a 1.85.
Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease:
Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
La evaluación de las consecuencias cardíacas de la sobrecarga crónica del volumen
de las cámaras izquierdas del corazón, puede proporcionar información pronóstica útil
ya que la dilatación de la AI y el aumento del diámetro diastólico del VI, se asocian
con una supervivencia reducida en pacientes con MMVD (30). El agrandamiento de la
cámara puede evaluarse mediante ecocardiografía o radiografía torácica, pero tiende
a ocurrir más tarde en el proceso de la enfermedad y la mayoría de los cambios
rápidos se producen dentro de los últimos 6 meses antes del inicio de la insuficiencia
cardíaca congestiva (30). La ecocardiografía de onda pulsada Doppler de flujo
transmitral también se ha demostrado que proporciona información pronóstica
importante (30). Una mayor velocidad pico transmitral de la onda E se asocia con
empeoramiento de la gravedad de la RM, como una función del aumento de los
volúmenes regurgitantes mitrales y el consiguiente aumento de las presiones
auriculares izquierdas (30).
La ecocardiografía además de ser el método diagnóstico de elección para MMVD,
permite diagnosticar la hipertensión pulmonar (HP) secundaria a la enfermedad en
pacientes veterinarios. Existen múltiples modalidades de imágenes ecocardiográficas
que pueden contribuir al diagnóstico de HP, que incluyen imágenes bidimensionales,
modo M, Doppler espectral, Doppler color y Doppler tisular (Figura 18), (Figura 19).
Aunque el examen ecocardiográfico puede considerarse una prueba de rutina en la
clínica veterinaria, la evaluación ecocardiográfica completa y análisis funcional del
ventrículo derecho en pacientes con HP canina todavía no es una práctica habitual
(51).
49
Figura 18. Imagen ecocardiográfica Doppler de un perro con hipertensión venosa pulmonar severa y enfermedad
de la válvula mitral. Trazo Doppler espectral de regurgitación tricúspide. Velocidad máxima de regurgitación
tricúspide sistólica de aproximadamente 5,7 m / s, lo que indica un gradiente pico de regurgitación tricúspide
sistólica de aproximadamente 130 mmHg. Las velocidades se registraron desde la vista apical izquierda de 4
cámaras. Tomado de Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve
disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):149-64.
Figura 19. Perfil de flujo ecocardiográfico Doppler de onda continua de insuficiencia pulmonar de un perro con
hipertensión pulmonar severa. + denota la velocidad máxima de regurgitación pulmonar (4.7 m / s) al comienzo
de la diástole, que cuando se convierte al gradiente de presión (88.4 mmHg), representa la presión arterial
pulmonar media estimada. * denota la velocidad máxima de regurgitación pulmonar (3.4 m / s) al final de la
diástole, que cuando se convierte en el gradiente de presión (45 mmHg) representa la presión arterial pulmonar
diastólica estimada. Tomado de Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral
valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):149-64.
50
Los hallazgos ecocardiográficos proporcionaron evidencia de cambios en la presión
arterial pulmonar que podrían asociarse con alteraciones en la actividad física y tiempo
de supervivencia (52). Así mismo los hallazgos de apoyo en la HP están asociados a
la valoración de los perfiles de flujo sistólico de la arteria pulmonar (PA). La evaluación
del perfil de flujo de la PA sistólica puede ayudar en el diagnóstico y la estimación de
la gravedad de la HP en perros (46).
Los exámenes ecocardiográficos en serie se consideran una ayuda diagnostica para
evaluar la progresión de la MMVD (44). La Eco a intervalos de 6 -12 meses en perros
permiten la detección de aumentos en la relación: diámetro telediastólico del
ventrículo izquierdo, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo / grosor de la pared
libre del ventrículo izquierdo, relación AI / Ao, velocidad de la onda E y relación E / A
y disminuciones en la velocidad de la RM que son indicativas de la progresión de
MMVD (37). Este monitoreo en serie puede por lo tanto identificar a los perros en
mayor riesgo de muerte cardíaca. Las directrices del American College of Cardiology
/ American Heart Association sugieren que la ecocardiografía en serie no está indicada
en pacientes con regurgitación mitral leve (37).
En síntesis, los criterios diagnósticos convencionales para MMVD en caninos
mediante Eco incluyen, valvas de válvula mitral engrosadas y/o prolapsadas y RM
detectada en Doppler color, hipertensión pulmonar (regurgitación tricúspide > 3m/s),
dilatación de AI y aumento de la velocidad del flujo de la válvula transmisora (33) (34)
(53).
Técnicas ecocardiográficas recientes: Imagen Doppler Tisular, imagen de
deformación (strain) y velocidad de deformación (strain rate) y ecocardiografía speckle
tracking (rastreo de marcas).
Imagen Doppler tisular.
La imagen de Doppler tisular (TDI por sus siglas en inglés) es una técnica de
ultrasonido desarrollada recientemente que permite la cuantificación de la función
miocárdica global y regional a partir de mediciones de las velocidades del miocardio
en tiempo real. Las velocidades anulares también se pueden cuantificar utilizando la
técnica TDI. El modo TDI de onda pulsada proporciona información sobre los
movimientos del tejido a partir de un solo volumen de muestra. El modo TDI de onda
51
pulsada (Figura 20), se utiliza principalmente para evaluar la onda E' diastólica
temprana en el anillo de la válvula mitral, con el fin de calcular la relación onda E mitral
/ E' (48).
Figura 20. Registro de imágenes Doppler tisular (modo de onda pulsada) desde el anillo mitral lateral en un perro
con MMVD que muestra una onda sistólica S' y 2 ondas diastólicas E' y A' (en diástole temprana y tardía,
respectivamente) con E' / A 'mayor que 10. La última relación se puede usar para evaluar la función diastólica:
una alteración de la fase de relajación generalmente mostrará una relación E /'A' menor que 10. E' también se
puede usar para calcular la proporción entre la onda E mitral y E '(E / E'). Según Bonagura y Schober, una relación
E / E' mayor de 12 asociada a una onda E alta puede predecir la insuficiencia cardíaca congestiva(48). Tomado
de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
El modo TDI de color 2D, es mejor que el modo TDI de onda pulsada para la
evaluación de la función del miocardio, debido a su capacidad para cuantificar
simultáneamente las velocidades en varios segmentos dentro de una única pared del
miocardio o dentro de diferentes paredes del miocardio para calcular los gradientes
de velocidad (Figuras 21 y 22) y para evaluar la sincronía intraventricular e
interventricular, respectivamente (Figura 23). Una aplicación importante de TDI es la
evaluación de la función diastólica, que puede verse afectada en perros viejos con
MMVD (Figura 21) (48).
52
Figura 21. Perfiles longitudinales de la velocidad del miocardio de la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW )
obtenidos de un perro con MMVD moderada utilizando imágenes bidimensionales de Doppler tisular en color
(vista paraesternal izquierda de 4 cámaras). Se obtienen registros simultáneos de las velocidades del miocardio en
2 segmentos del LVFW (segmentos basales y apicales, curvas amarillas y verdes, respectivamente). Se observa
una típica disfunción longitudinal grave, caracterizada en ambos segmentos por una relación E / A invertida. Una
onda de contracción postsistólica positiva (PSC), confirmada por Imagen Strain (datos no mostrados), que se
produce después del cierre de la válvula aórtica y mayor que la onda S. La visualización en color de la velocidad
se superpone a la vista bidimensional (panel superior izquierdo). S, E y A son las velocidades máximas del
miocardio durante la sístole, la diástole temprana y la diástole tardía, respectivamente. LA: aurícula izquierda. LV:
ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
53
Figura 22. Perfiles de velocidad radial registrados dentro de 2 segmentos de la pared libre del ventrículo izquierdo
utilizando el modo de imagen Doppler tisular en color bidimensional (TDI) en 2 Cavalier King Charles Spaniels
con MMVD severa pero "opuesto" al rendimiento sistólico miocárdico (vistas de eje corto paraesternal y
transventriculares derecha). Estas 2 grabaciones simultáneas de las velocidades del miocardio en un segmento sub-
endocardico (amarillo) y sub-epicárdico (verde) indican que el sub-endocardio se mueve más rápidamente que el
sub-epicardio en la sístole y también en la diástole, definiendo así los gradientes de velocidad del miocardio en
sístole y diástole (flechas dobles blancas). Sin embargo, para el perro en la figura 22B, los perfiles de velocidad
sub-endocardícos y sub-epicárdicos están casi superpuestos en la sístole, indicando así un gradiente de velocidad
del miocardio sistólico muy bajo (0,9 cm / s frente a 3,9 cm / s en la figura 22A; para comparación, los valores
obtenidos en una población de 100 perros sanos fueron de 2.5 ± 0.8 cm / s) .45 La disfunción sistólica del perro
de la Fig. 22B no fue "manifiesta" utilizando la ecocardiografía convencional (acortamiento fraccio nal del 35%,
es decir, dentro de los rangos normales). El perro en la Fig. 22A se caracteriza por un estado radial hipercinético,
que se confirmó usando imágenes de Strain y Strain Rate (véanse las Figuras 12 y 13). AVC: cierre de la válvula
aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo
aórtico sistólico, Ver la Fig. 21)(48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine
degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
54
Figura 23. Ejemplo de asincronía interventricular evaluada mediante Doppler tisular en color bidimensional a
partir de la vista paraesternal izquierda de 4 cámaras en un perro con MMVD. Los perfiles de velocidad
longitudinal obtenidos a partir de 3 segmentos basales de la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW, rojo), el
septo interventricular (verde) y la pared derecha del miocardio (amarillo) muestran una velocidad máxima LVFW
sistólica retardada en comparación con los otros 2 (blanco flechas), que corresponde a la presencia de una onda de
contracción sistólica. Obsérvese que la velocidad sistólica máxima de la pared libre del ventrículo izquierdo entre
AVO y AVC (estrellas rojas) es baja, lo que sugiere una alteración sistólica longitudinal, que se co nfirmó mediante
imagen Strain (datos no mostrados). AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica
(evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico). RA: aurícula d erecha. RV:
ventrículo derecho(48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerativ e
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
La alteración de la sincronía miocárdica también se puede observar en perros con
MMVD, usando vista paraesternal izquierda de eje largo (Fig. 23). En un estudio
Tidholm et al. demostraron que la diferencia en la velocidad sistólica longitudinal entre
el VI y el tabique interventricular aumentó significativamente en perros con MMVD,
con y sin insuficiencia cardíaca congestiva, en comparación con perros control sanos,
lo que indica una disincronía intraventricular (48). Si dicha alteración está relacionada
principalmente con MMVD o representa un hallazgo relacionado con la edad, queda
por determinarse (48).
La técnica TDI también se puede utilizar para ayudar a identificar cambios sistólicos,
revelando velocidades y gradientes sistólicos aumentados en el caso de hipercinesia
y el patrón opuesto en el caso de hipocinesia (Figura 22). Deben preferirse los
55
gradientes transmurales sistólicos porque son indicadores más confiables y sensibles
de la disfunción ventricular regional que los valores aislados de velocidad sistólica(48).
Imagen de deformación y velocidad de deformación.
Las imágenes de deformación o “strain” y velocidad de deformación o “strain rate” son
dos técnicas de imágenes cuantitativas derivadas de TDI, que pueden usarse para
medir la deformación segmentaria del miocardio (contracción o estiramiento) y la tasa
de deformación, respectivamente(48). La deformación miocárdica representa la
deformación de un segmento de miocardio a lo largo del tiempo y se expresa como él
% de cambio de su dimensión original. La tasa de deformación miocárdica (expresada
en s-1) es la derivada temporal de la deformación y, por lo tanto, describe la tasa de
deformación del miocardio. A diferencia del TDI, las imágenes de strain y strain rate
proporcionan medidas reales de la deformación miocárdica local, separando así el
movimiento del miocardio activo del pasivo y ofreciendo una evaluación más
"representativa" o directa de la función miocárdica intrínseca. Las (Figuras 24 y 25)
muestran ejemplos de aumento de la función sistólica, evaluada por la tensión y la
velocidad de deformación en un perro con MMVD. Muy pocos datos están disponibles
con respecto a las alteraciones de la deformación y la tasa de deformación asociadas
con MMVD canina (48).
56
Figura 24. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tensión radial regional registrada dentro de la pared
libre del ventrículo izquierdo de un perro con MMVD moderada (el mismo perro que en la Fig. 22A, vista
paraesternal transventricular derecha de eje corto). El perfil de deformación radial (expresado en %) es positivo y
máximo en la sístole final (StS) y luego disminuye durante la diástole, confirmando así la expansión sistólica
regional (es decir, el engrosamiento) y la compresión diastólica (es decir, acortamiento), respectivamente. El valor
de StS es alto (92%) en comparación con los valores obtenidos en una población de perros sanos (62,9 ±
10,4%)(48). El despliegue de color de la deformación se superpone a la vista del eje corto transventricular
paraesternal derecho (panel superior izquierdo). Longitud de deformación = 10 mm. Región de tamaño de interés
= 5/3 mm. AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza
Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico). LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Figura 25. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tasa de deformación radial regional registrada dentro
de la pared libre del ventrículo izquierdo de un perro con enfermedad valvular mitral moderada (el mismo perro
que en las Figuras 10A y 12, vista de eje corto transventricular paraesternal derecho). El perfil de la tasa de
deformación (expresado en s -1) es positivo durante la sístole (SRS), indicando un engrosamiento regional, y luego
presenta 2 picos diastólicos negativos durante el llenado temprano y la contracción auricular (SRE y SRA)
correspondientes a una fase de adelgazamiento bifásica. El valor de SRS es alto (9,2 s -1) en comparación con los
valores obtenidos en una población de perros sanos (5,8 ± 1,1%)(48). La visualización del color de la velocidad
de deformación se superpone a la vista paraesternal transventricular de eje corto (panel superior izquierdo)
Longitud de deformación = 8 mm. Región de tamaño de interés = 5/3 mm. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
57
Ecocardiografía Speckle tracking (rastreo de marcas).
La ecocardiografía bidimensional de rastreo de marcas o “Speckle tracking” (STE por
sus siglas en inglés), es la técnica de ultrasonido más recientemente desarrollada y
permite la evaluación cuantitativa de la función regional del miocardio. Esta técnica no
Doppler se basa en el seguimiento fotograma por fotograma de las diminutas marcas
eco-densas observadas dentro del miocardio en imágenes ecocardiográficas
bidimensionales en escala de grises y la medición posterior del movimiento
miocárdico(48). Al analizar el movimiento de las marcas, la STE ofrece la oportunidad
para evaluar la velocidad del tejido miocárdico, la deformación y la velocidad de
deformación, así como la rotación del VI independientemente de la traslación cardíaca
y del ángulo del haz, a diferencia de las técnicas basadas en Doppler ( TDI o técnicas
derivadas de TDI). La técnica STE puede usarse para evaluar la deformación sistólica
y la sincronía regional en MMVD canina. Un ejemplo de alteración longitudinal de la
deformación sistólica, identificado por STE en un perro con MMVD, se presenta en la
Fig. 26. La deformación sistólica longitudinal también puede evaluarse mediante STE
para todo el VI en 18 segmentos diferentes utilizando 3 planos apicales estándar
diferentes (Figura 27). Se ha encontrado que la representación de ojo de buey
obtenida de la deformación sistólica segmentaria está estrechamente relacionada con
la anatomía coronaria en humanos(48).
58
Figura 26. Ejemplo de distensión longitudinal anormal registrada en 6 segmentos de miocardio del ventrículo
izquierdo (VI) mediante ecocardiografía Speckle Tracking en un perro con MMVD (vista paraesternal izquierda
de eje largo). El algoritmo deL software ha definido automáticamente 6 segmentos de miocardio equidistantes
dentro del tabique interventricular y la pared libre del VI. El panel superior derecho muestra las 6 deformaciones
longitudinales del VI en función del tiempo. Cinco de los 6 segmentos de VI sufren un acortamiento sistólico del
miocardio durante la sístole (deformacion negativa, máxima antes o al final de la sístole (ES), que es normal). Sin
embargo, los valores de la deformacion pico sistólica son heterogéneos, como también se muestra en el panel
inferior izquierdo (de -14% a -38%). Además, un segmento (en la base de la pared libre del VI, curva roja) sufre
una deformación sistólica longitudinal anormal positiva (en lugar de negativa) (+ 12%). Esta discinesia también
es evidente en las vistas codificadas por colores bidimensionales (paneles superiores e inferiores) y curvas M
(panel inferior derecho) que muestran la deformacion sistólica positiva en azul (en lugar de rojo). La vista
codificada por colores de las curvas M también muestra los valores heterogéneos de la deformacion de los otros 5
segmentos, que aparecen como gradación roja(48). LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Figura 27. Mapa de “ojo de buey” de los valores máximos de deformación sistólica longitudinal registrados en el
ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía Speckle Tracking de un perro con MMVD. Esta representación de
ojo de buey de los datos de deformación se obtuvo a partir de 3 vistas apicales izquierdas diferentes (vistas
paraesternal izquierda de 4, 5 y 2 cámaras). De forma similar a la Fig. 26, se obtuvieron 6 perfiles de deformación
a partir de las 3 vistas. Luego se usaron valores de deformación de pico máximo en cada uno de los 18 segmentos
para generar esta visualización paramétrica ("ojo de buey") de todo el ventrículo izquierdo (con el ápice ubicado
en el centro). Se usan códigos de color diferentes: los colores rojo y rosado corresponden a los valores de
deformación normal y reducida, respectivamente, y el color azul indica disquinesia longitudinal (deformación
positiva en lugar de negativa). La hipocinesia segmentaria y la discinesia en la pared lateral del ventrículo
izquierdo (flecha) están claramente demostradas en este perro (la representación de ojo de buey debe mostrar un
mapa de color rojo homogéneo sin ningún color azul) (48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic
assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Los criterios ecocardiográficos estandarizados distinguen entre morfología valvular
mitral normal y anormal en humanos, pero a pesar de la alta prevalencia de MMVD
en perros, criterios similares para el uso en ecocardiografía canina no se han
establecido (24). Se necesita un estudio adicional de los indicadores pronósticos
relacionados con la anatomía de la válvula mitral en perros (24).
59
La ecocardiografía se considera entonces la herramienta de diagnóstico esencial para
determinar MMVD en caninos. Los parámetros evaluados mediante la Eco incluyen la
gravedad de la insuficiencia mitral y sus consecuencias sobre el tamaño y la función
del VI y la AI, así como la circulación pulmonar. La regurgitación tricúspide, el tamaño
anular y la función del ventrículo derecho son parámetros importantes adicionales. Las
imágenes bidimensionales (2D) de eco de múltiples planos y el análisis Doppler, que
usan ecocardiografía transtorácica (TTE) y ecocardiografía transesofágica (TEE),
proporcionan una evaluación confiable del tipo de lesión y brindan información
importante sobre la probabilidad de la posible reparación de la válvula mitral. La TEE
tridimensional (3D) en tiempo real (RT3D-TEE) ha mejorado significativamente la
capacidad de diagnóstico del ultrasonido más allá de la imagen bidimensional,
proporcionando una visión anatómica de la válvula mitral dinámica y en tiempo real y
detalles adicionales para la evaluación de pacientes con regurgitación mitral (Figura
28) (54). Este examen permite una evaluación no invasiva y completa de las
estructuras cardíacas in vivo, obteniendo datos importantes en la valoración de la
válvula mitral, lo cual proporciona nuevos conocimientos sobre la morfología y la
función de la válvula en la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) (54).
.
Figura 28. Válvula mitral mixomatosa con prolapso de la valva posterior (TEE 3D en tiempo real). Tomado de
Bonis M, Alfieri O, Dalrymple-Hay M, Del Forno B, Dulguerov F, Dreyfus G. Mitral Valve Repair in
Degenerative Mitral Regurgitation: State of the Art. Prog Cardiovasc Dis. 1 de noviembre de 2017;60(3):386 -93.
La falta de criterios ecocardiográficos objetivos o cuantitativos ha obstaculizado la
investigación sistemática de las relaciones entre las anomalías estructurales de la
60
válvula mitral y las evaluaciones clínicas de la gravedad de la enfermedad. Además,
la relevancia pronóstica de la anatomía anormal de la válvula mitral asociada con
MMVD en perros no se ha evaluado completamente (24). Las limitaciones de este
método incluyen la disponibilidad, la experiencia del operador y el costo asociado con
la realización de la ecocardiografía (29).
Electrocardiografía:
Un electrocardiograma (ECG) está indicado en pacientes con arritmias, cuando se
sospecha una arritmia en función de un historial de debilidad o colapso, en razas
caninas predispuestas a desarrollar arritmias (Boxer, Doberman, Pinscher), como
estudio preanestésico, cuando se monitorea la terapia antiarrítmica y en pacientes con
enfermedades metabólicas o endocrinas. Aunque los criterios de agrandamiento de
la cámara se han establecido con base en cambios específicos en los componentes
de los complejos normales, un electrocardiograma es un medio insensible para
evaluar el tamaño del corazón (29). El electrocardiograma permite analizar la
fluctuación de la frecuencia cardíaca mediante su medición continua, obteniendo la
variabilidad del ritmo cardíaco (VFC por sus siglas en ingles), esta es expresada como
dominios de tiempo y frecuencia que pueden utilizarse para la medición indirecta de
la actividad del sistema nervioso autónomo a nivel cardiaco (55). La variabilidad de la
frecuencia cardíaca es la variación de los intervalos RR de latido a latido de los
electrocardiogramas e indica las fluctuaciones de la frecuencia cardíaca. Se ha
establecido como una herramienta no invasiva para monitorear el equilibrio del control
nervioso autónomo del corazón y se ha demostrado que es clínicamente útil en la
evaluación de la respuesta cardiovascular a las alteraciones en el control nervioso
autónomo (38). El aumento de la FC puede ser el resultado de una mayor actividad
simpática o una reducción de la actividad parasimpática (es decir, la inhibición vagal)
o ambos procesos (38).
Los perros con RM por lo general muestran una electrocardiografía normal incluso
cuando el corazón está agrandado como se muestra por radiografía o ecocardiografía
(55). Se sabe que las alteraciones resultantes de la RM afectan la FC, la presión
arterial y la VFC (38). En un estudio Lombard y Spencer (1985) demostraron la
61
presencia de la onda P-mitral solo en el 30% de los perros con RM, lo que corresponde
a la ampliación de la aurícula izquierda. Sin embargo, los patrones de hipertrofia
ventricular izquierda de ECG, si están presentes, no se correlacionaron con el hallazgo
radiográfico y ecocardiográfico de la dilatación ventricular (55). El ECG junto con el
Eco permiten identificar la fases diastólica y sistólica, donde la diástole es el período
de distensión auricular izquierda al final de la sístole ventricular, y la sístole auricular
es el período de contracción auricular (llenado activo del ventrículo) identificado en el
ECG como la duración final de la onda P (46).
La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia supraventricular más común en perros
y es especialmente prevalente en aquellos con enfermedad cardíaca severa como
MMVD. La FA es más frecuente en perros de raza grande con MMVD (13). Los
cambios estructurales cardíacos que aumentan el estrés de la pared auricular
predisponen a FA. La remodelación eléctrica en las aurículas (acortamiento del
período refractario, disminución de la velocidad de conducción, alteración en el nivel
de expresión de los canales iónicos) también desempeña un papel en el desarrollo de
FA. En modelos experimentales, la taquicardia crónica (velocidad > 180 lpm) produce
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y agrandamiento de la cámara secundaria.
La pérdida de contracción auricular y el tiempo de llenado diastólico acortado debido
a la tasa de respuesta ventricular irregular y típicamente rápida en FA pueden
disminuir el gasto cardíaco y elevar la presión de llenado auricular, que en última
instancia pueden contribuir al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva
y a la disminución de la calidad de vida de pacientes con MMVD (13).
Los hallazgos clínicos asociados a arritmias cardiacas suelen incluir letargo, debilidad
y síncope. Las razas más comúnmente afectadas son el Schnauzer miniatura, el
Labrador retriever, Cocker Spaniel, West Whiteland White Terrier y el Pastor alemán.
Más del 50% de los perros afectados tienen enfermedad cardíaca concurrente, a
menudo enfermedad valvular (29).
Presión sanguínea
Tanto la hipertensión como la hipotensión pueden ser problemáticas en pacientes
geriátricos con MMVD asociada. La hipertensión sistémica a menudo es secundaria a
otras enfermedades y causa un aumento del trabajo cardíaco. La hipotensión en un
62
paciente con enfermedad cardíaca puede indicar una disminución en el gasto cardíaco
secundario a una función ventricular reducida (29).
La hipertensión sistémica puede ser una enfermedad primaria o, con mayor
frecuencia, secundaria a otra enfermedad. Los valores informados de presión arterial
normal varían según la edad, el sexo y la raza. En general, los valores persistentes
superiores a 150 mm Hg ponen al paciente en riesgo de daño a órganos
principalmente riñones, cerebro, corazón, hígado (29). Se recomienda la medición de
la presión arterial como detección de rutina para perros mayores de 10 años en los
que la hipertensión sistémica se asocia con enfermedad cardiaca y renal,
Generalmente se requieren pruebas patológicas clínicas adicionales para diagnosticar
una enfermedad concurrente (29).
Patología clínica
La MMVD es la enfermedad cardíaca adquirida más prevalente en perros de raza
pequeña como el Norfolk Terrier. Estudios descriptivos centrados en una raza en
particular puede conducir a una mejor la comprensión de la fisiopatología de MMVD.
También pueden conducir a la posible detección de varianzas diagnósticas normales
de la población canina general (Tabla 4) (56). Las pruebas se seleccionan para
proporcionar información con respecto a la función sistémica de los órganos y para la
supervisión terapéutica. El hemograma completo, la bioquímica, los electrolitos, el
análisis de orina incluida la proporción proteína / creatinina, se utilizan para evaluar la
salud general del paciente. Los trastornos endocrinos concurrentes requieren pruebas
adicionales. Los biomarcadores específicos cardíacos actualmente disponibles,
incluidos el péptido natriurético auricular, el péptido natriurético cerebral N-terminal
(NT-proBNP) y la troponina I cardíaca, están siendo evaluados para la detección de
enfermedad preclínica, para diferenciar las causas cardíacas y no cardiacas de
dificultad respiratoria, para guiar el tratamiento y como indicadores pronósticos (29).
Tabla 5 Variables bioquímicas de 48 Norfolk Terriers con MMVD.
ISACHC Troponina Cardiaca 1
(mg/dL)
Proteina C Reativa
(mg/L)
NT-proBNP
(pmol/L)
Serotonina
(ng/mL)
Mediana (IQR) Mediana (IQR) Media (SD) Mediana (IQR)
0 0.19 (0.19–0.20) 1.51 (0.82–3.45) 386 (218)† 414 (220–584)
1a 0.19 (0.19–0.20) 3.11 (1.52–4.65) 595 (339) 604 (464–812)
63
ISACHC Troponina Cardiaca 1
(mg/dL)
Proteina C Reativa
(mg/L)
NT-proBNP
(pmol/L)
Serotonina
(ng/mL)
Mediana (IQR) Mediana (IQR) Media (SD) Mediana (IQR)
1b 0.19 (0.19–0.19) 2.44 (0.91–11.24) 997 (778)‡ 618 (574–826)
Valor P P = 0.12 P = 0.18 P = 0.019 P = 0.08
Los valores con diferentes símbolos denotan diferencias estadísticas significativas.
ISACHC, Clasificación Internacional de Salud Cardíaca de Pequeños Animales; NT-proBNP, propéptido
natriurético cerebral N-terminal; IQR, rango intercuartílico; SD, desviación estándar.
Adaptado de Biochemical variables from 48 Norfolk terriers with degenerative mitral valve disease: Trafny DJ,
Freeman LM, Bulmer BJ, MacGregor JM, Rush JE, Meurs KM, et al. Auscultatory, echocardiographic,
biochemical, nutritional, and environmental characteristics of mitral valve disease in Norfolk terriers. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):261-7.
Se ha demostrado que NT-proBNP, péptido liberado por el miocardio ventricular
izquierdo y derecho en respuesta al volumen y la carga de presión, está elevado en
perros en presencia de hipertensión arterial pulmonar e hipertensión venosa pulmonar
(51). Los aumentos en los marcadores secundarios de estrés y lesión miocárdica,
específicamente, (NT-proBNP) sérico > 524 pmol / L y/o troponina cardiaca sérica I
(cTnI) > 0.025 ng/mL, se asocia con tiempos de supervivencia reducidos en perros
con MMVD (33). Los marcadores cardíacos basados en sangre son cada vez más
importantes para ayudar a dilucidar pasos clave en la fisiopatología y progresión de la
Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en caninos (56).
Se recomienda la evaluación de un panel de bioquímica antes del inicio de cualquier
medicación cardiaca crónica oral, y en el caso de un IECA, se debe volver a analizar
de 10 a 14 días después del inicio y/o después de cualquier aumento en la dosis (8).
Etapas de la MMVD.
La clasificación actual de la gravedad de la MMVD en perros se basa tanto en los
signos clínicos como en la identificación de la remodelación cardíaca mediante
radiografías y ecocardiografía (49). El sistema de clasificación de la American College
of Veterinary Internal Medicine (ACVIM por sus siglas en inglés) para la MMVD
describe cuatro etapas de la enfermedad (33). Este esquema de estadificación para
MMVD ha sido ampliamente adoptado (Tabla. 5) (8).
La tasa de progresión de la enfermedad es variable y el desarrollo de insuficiencia
cardíaca no es una consecuencia inevitable de MMVD. Sin embargo, incluso con un
64
tratamiento médico óptimo, una vez que los perros con MMVD desarrollan
insuficiencia cardíaca congestiva, la supervivencia media es de aproximadamente 270
días (33). En efecto, muchos perros no desarrollan signos clínicos ni requieren terapia.
Un soplo cardíaco es un hallazgo consistente y es característicamente sistólico y de
origen apical izquierdo. El sistema de clasificación (A-D) ayuda a diagnosticar y tratar
la enfermedad valvular. La etapa A incluye a los pacientes en riesgo de desarrollar
enfermedad cardíaca. La Etapa B incluye pacientes con enfermedad cardíaca pero
sin signos clínicos y además se divide en tamaño normal del corazón (B1) y ampliación
del corazón (B2). Las etapas C y D incluyen pacientes con insuficiencia cardíaca que
pueden tratarse con terapia estándar de insuficiencia cardíaca (Etapa C) o son
refractarios a la terapia y se considera que tienen enfermedad en etapa terminal
(Etapa D) (29).
Tabla 6 Esquema de estadificación para la MMVD en caninos.
A • Perros que, según la característica (edad, raza / peso), tienen un mayor riesgo de desarrollar MMVD
B
• Los perros con etapa B nunca han sufrido ningún signo o síntoma atribuible
a ICC debido a la MMVD.
• Esta es la etapa asintomática o preclínica del MMVD.
• Todos los perros con MMVD de la etapa B tienen un soplo de RM
característico sin (B1) o con (B2) aumento de la cámara cardíaca.
B1 • Tamaño normal del
corazón
B2 • Ampliación de la
cámara cardíaca
C
• Etapa C significa ICC.
• Perros con signos o síntomas pasados o actuales de ICC en presencia de un soplo característico de RM y
una obvia ampliación de la cámara cardíaca.
• Los perros con etapa C pueden ser "estables" en terapias de ICC o sufrir signos o síntomas "activos" de
ICC.
D
• Esta es la etapa final o refractaria de ICC debido a MMVD.
• Los perros en esta etapa generalmente progresan desde la etapa C (es decir, no saltan de la etapa B a la D).
• Los perros en etapa D continúan sufriendo de signos o síntomas clínicos persistentes o intermitentes que
limitan su calidad de vida a pesar de las terapias apropiadas.
Adaptado de la Declaración de Consenso de ACVIM: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic
Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de
septiembre de 2017;47(5):955-75.
Un sistema de estadificación representa una variable ordinal que asigna un grupo
diverso de pacientes a un número limitado, predeterminado y específico dentro de una
categoría (6). La estadificación del riesgo podría mejorar el pronóstico y el tratamiento
de los casos de MMVD en caninos. Por ejemplo, una monitorización más frecuente o
65
terapia dirigida puede estar justificada en pacientes con alto riesgo de enfermedad
progresiva (2). La etapa preclínica compensada de la enfermedad (etapa B) se
subdivide según la ausencia (etapa B1) o la presencia (etapa B2) de evidencia de
hipertrofia compensadora, identificada sobre la base del agrandamiento de la cámaras
cardiacas en la radiografía o la ecocardiografía (33). El aumento del tamaño de la
aurícula izquierda se asocia con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad para
los perros en ACVIM clase B (33).
Plan Terapéutico del paciente canino con MMVD.
Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de
leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la etapa
de la enfermedad (5). El manejo actual de MMVD en perros es principalmente
farmacológico, y las recomendaciones para el tratamiento se basan en una serie de
estudios veterinarios. A pesar del consenso actual con respecto al manejo médico de
MMVD, sigue habiendo un debate activo sobre qué medicamentos son los más
efectivos (6). El manejo exitoso de la enfermedad cardíaca a menudo requiere una
terapia multimodal con el objetivo de mantener la calidad de vida para el paciente y
su propietario (29).
Mientras que el tratamiento para la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en
humanos abarca desde la reparación hasta el reemplazo total, las terapias en perros
se enfocan en tratar las consecuencias de la regurgitación mitral (RM) resultante (23).
Las pautas actuales para el manejo de la RM se basan en determinar la severidad de
la regurgitación en relación con los síntomas y/o las dimensiones y función del
ventrículo izquierdo. Sin embargo, la mayoría de estas recomendaciones se basan en
un bajo nivel de evidencia e indicaciones de referencia para las intervenciones han
sido cuestionados (28). Uno de los propósitos del tratamiento para perros con RM es
la disminución de la presión auricular izquierda (27).
El tratamiento convencional para los signos asociados con insuficiencia cardiaca en
MMVD, incluye inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y
furosemida (57). El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca además puede
requerir medicamentos antiarrítmicos y anticoagulantes de manera profiláctica o para
tratar complicaciones (29). Una vez que los signos clínicos se desarrollan, los IECA,
66
diuréticos y el pimobendán se prescriben principalmente (14) (38). Más recientemente,
el pimobendán a menudo se ha agregado a la terapia convencional para el tratamiento
de la ICC en perros (32). Aunque muchos medicamentos (por ejemplo, diuréticos,
pimobendan e IECA) están disponibles para aliviar los signos de MMVD, solo son
efectivos para el alivio temporal de la sintomatología. Por lo tanto, la expectativa de
vida del animal afectado en función de los síntomas clínicos durante el tratamiento es
importante para proporcionar información pronostica sobre el estado de salud del
paciente a su propietario (4). Desafortunadamente, en la medicina veterinaria de
pequeños animales, no existen medicamentos que hayan demostrado prevenir la
remodelación del ventrículo izquierdo o retrasar la progresión del MMVD (14), (38).
El régimen terapéutico para la ICC en perros incluye diuréticos, (IECA) y Digoxina. Se
ha demostrado que los IECA mejoran la calidad de vida y prolongan los tiempos de
supervivencia en perros con MMVD y por lo tanto los IECA se usan ampliamente en
perros con MMVD progresiva (32).
Los medicamentos que inhiben la SRAA como los IECA, los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina (BRA) y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides (ARM) son algunos de los avances más significativos en la
medicina cardiovascular (41).
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca congestiva.
El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca consiste en terapia diurética e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (29). Los IECAs son los
fármacos cardíacos estudiados más intensamente en la cardiología canina (5) (6). El
uso de IECA se racionaliza en función de la observación del papel central que juega
el sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA) en la patogenia de la ICC (29).
Además de aumentar la carga de trabajo del corazón aumentando la precarga y la
poscarga, la angiotensina y la aldosterona se han visto implicadas en el desarrollo de
fibrosis e hipertrofia del músculo cardíaco. Por lo tanto, la activación desregulada del
SRAA afecta aún más la capacidad del miocardio para hacer frente a las mayores
demandas que se le hacen al corazón por la retención de volumen, la vasoconstricción
y la remodelación contraproducente del miocardio. Dada la elucidación de este
67
elegante sistema fisiológico, los IECA parecen una opción extremadamente atractiva
para atenuar los efectos devastadores de la activación del SRAA. De hecho, el
desarrollo de IECA representa un triunfo en la integración de la comprensión
fisiológica de un proceso de enfermedad y el desarrollo de un fármaco para atenuarlo
(6).
La razón de este tipo de terapia es que la supresión de SRAA tiene el potencial de
conducir a una situación hemodinámica más favorable por la vasodilatación de
arteriolas y venas sistémicas, contrarrestando la retención de líquidos y atenuando el
proceso progresivo de remodelación de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
Dos ensayos clínicos prospectivos controlados con placebo en perros (el ensayo
Scandanavian Veterinary Enalapril Prevention [SVEP] y el Ensayo veterinario de
Enalapril para demostrar el retraso en el inicio de la insuficiencia cardíaca
[VETPROOF]) han estudiado el efecto preventivo del tratamiento con IECAs sobre el
desarrollo de signos clínicos en perros asintomáticos con MMVD. Los dos estudios se
diseñaron de forma similar, utilizando pacientes con RM asintomáticos, la aparición
del edema pulmonar como punto final primario, y el IECA, Enalapril, frente a un
placebo en un ensayo prospectivo doble ciego (5).
El ensayo SVEP y el VETPROOF tuvieron resultados diferentes debido a diferentes
diseños de estudio. Los resultados del ensayo SVEP argumentan fuertemente que, a
la dosis evaluada, hay poco o ningún beneficio con la inhibición de la enzima
convertidora de angiotensina en la RM en una población de perros con (107) y sin
(122) evidencia radiológica de remodelado. El VETPROOF a 5 años demuestra un
beneficio modesto para retrasar el inicio de la insuficiencia cardíaca con un subestudio
de seguimiento adicional de 3 años que demuestra un beneficio del tratamiento para
retrasar la mortalidad por todas las causas; el último estudio idealmente debe
repetirse, con la mortalidad por todas las causas como el punto final primario (5). Sin
embargo, la mayoría de los estudios clínicos que usan IECAs en RM asintomática y
sintomática en humanos y en RM canina natural y experimental han demostrado un
beneficio. Además, tanto en medicina veterinaria como, en menor grado, en medicina
humana, estos agentes han demostrado ser notablemente seguros y se ha
demostrado que en animales de laboratorio protege los tejidos cardíacos, vasculares
y renales. Por último, si bien no hay evidencia directa de la eficacia, una encuesta de
68
cardiólogos veterinarios certificados por la junta estadounidense mostró que casi el
70% abogó por IECAs en MMVD asintomático con remodelación (5).
No cabe duda de que la adición de un IECA a la terapia diurética en la ICC atribuible
a MMVD mejora la calidad de vida y la esperanza de vida del paciente. Tanto los
estudios IMPROVE (Sisson 1995) como COVE (Woodfield 1995) demostraron una
mejoría en los puntajes de insuficiencia cardíaca y edema pulmonar en comparación
con el grupo placebo (6). Ambos estudios fueron doble ciego y ni el investigador ni el
cliente sabían en qué grupo estaba el paciente. El punto final de ambos estudios fue
menos de un mes (21 y 28 días respectivamente) y, por lo tanto, la tolerabilidad a
largo plazo no fue demostrable. Después de estos dos estudios históricos, se
realizaron tres ensayos adicionales de IECA que investigaron el efecto de los IECA
frente al placebo en la supervivencia de los pacientes con ICC. El estudio LIVE
(Ettinger et al., 1998) demostró una mejor supervivencia en el grupo de enalapril (167
frente a 87 días) (6). Este hallazgo fue respaldado por el estudio BENCH (BENCH
Study Group 1999), que mostró una mejor supervivencia de los pacientes tratados con
benazepril versus placebo (436 frente a 151 días). Una diferencia notable entre estos
dos estudios fue que el estudio BENCH incluyó pacientes de las etapas 2 a 4 de la
clasificación modificada del New York Heart Association (NYHA) (Tabla 7), mientras
que el estudio LIVE incluyó pacientes de etapas 3 y 4 de NYHA (6).
Tabla 7 Clasificación modificada de la New York Heart Association (NYHA)
Clase Correlación Clínica
I Perros asintomáticos con soplo cardiaco pero sin insuficiencia cardíaca.
II Signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva (intolerancia al ejercicio, disnea, tos)
durante la actividad física intensa o prolongada
III Signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva durante actividad física leve
IV Signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva presentes en reposo
Adaptado de Modified classification of the New York Heart Association (NYHA): Chetboul V, Pouchelon J ‐L.,
Menard J, Blanc J, Desquilbet L, Petit A, et al. Short‐Term Efficacy and Safety of Torasemide and Furosemide
in 366 Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease: The TEST Study. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1629-42.
Solo hay un ensayo clínico aleatorizado en medicina veterinaria que compara IECAs
en MMVD. El estudio FIRST no mostró diferencias en el resultado en MMVD en
69
pacientes tratados con Enalapril versus Imidapril durante un período de 12 meses.
Además, Hamlin y Nakayama (1998) evaluaron la farmacocinética de cinco IECA
comunes en Beagles sanos y mostraron que no hubo diferencias significativas entre
estos fármacos, con la excepción del Captopril (6). Por lo tanto, desde el punto de
vista de la medicina basada en evidencia, no es imprescindible apoyar el uso de uno
de los IECA comunes en medicina veterinaria, a saber, enalapril y benazepril, sobre
el otro (6). Otros informes han demostrado que los IECA benefician el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca congestiva aumentando la tasa de supervivencia y mejorando
la calidad de vida en perros con clasificaciones (ISACHC) II y III. Se han debatido los
efectos beneficiosos de los inhibidores de la IECA en otras etapas de la insuficiencia
cardíaca, particularmente en perros asintomáticos. Estudios previos multicéntricos de
doble ciego encontraron que los inhibidores de la ECA no tuvieron efectos
significativos en el tratamiento de perros asintomáticos con MMVD. (Kvart et al., 2002;
Atkins et al., 2007) (6). Se justifica una comparación de ensayos clínicos aleatorizados
de Benazepril y Enalapril en el contexto de la insuficiencia cardíaca congestiva en
MMVD como parte de un régimen de tratamiento con polifarmacia, dado el agresivo
marketing de Benazepril en la profesión (6). Un IECA como el benazepril que se
dosifica una vez al día puede mejorar la funcionalidad y, por lo tanto, el resultado en
algunos casos (6).
Los IECAs tienen beneficios en prácticamente todas las enfermedades
cardiovasculares para las cuales se han realizado estudios, incluido en MMVD canina
(5). La reducción de la presión auricular izquierda es un objetivo deseable para los
medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva en MMVD
(27). Los beneficios de los IECA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva en MMVD son inexpugnables y están respaldados por una serie de
estudios de alta calidad. No se puede decir lo mismo del papel de los IECA en el
retraso de la aparición de ICC en MMVD (6). Los IECA tienen efectos beneficiosos en
perros con MMVD en etapas C y D de la clasificación ACVIM (Ver Tabla. 6) y en perros
con insuficiencia cardíaca congestiva (16).
El desarrollo de los signos clínicos de ICC asociada a MMVD requiere terapia medica
que consiste en IECAs, Pimobendan y terapia diurética de apoyo (5) (57). Más
70
recientemente, el Pimobendan a menudo se ha agregado a la terapia convencional
para el tratamiento de la ICC en perro (6).
Pimobendan
El Pimobendan es un inodilatador que exhibe propiedades vasodilatadoras tanto
inotrópicas como mixtas (afecta tanto a la vasculatura arterial como a la venosa) a
través de la sensibilización al calcio y la inhibición de la fosfodiesterasa (32). Se trata
de un derivado de benzimidazol-piridazinona que ejerce un efecto combinando, la
sensibilidad inotrópica y vasodilatadora del calcio a la troponina C y la inhibición de la
fosfodiesterasa (57). El Pimobendan es una droga con una nueva clasificación y se
entiende que su mecanismo de acción aumenta la sensibilidad del aparato de
contracción del miocardio al calcio (6). Esto supuestamente mejora la eficiencia de la
contracción sin aumentar la carga de trabajo del miocardio, porque no aumenta el flujo
de calcio citoplásmico. Una gran parte del adenosín trifosfato (ATP) cardíaco se
destina a eliminar calcio del citoplasma a través de la bomba sarco / retículo
endoplasmático Ca2 + ATPasa y la desregulación de este mecanismo se ha visto
implicada en la falla diastólica del corazón y de hecho, es parte de toda la cascada de
fallas del miocardio. El hecho de que el Pimobendan tenga una acción doble, también
funciona como inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE), se ha promocionado como un
beneficio adicional, ya que la PDE inactiva el monofosfato de adenosina cíclico
(AMPc), que participa en la regulación positiva de las proteínas responsables de
vasodilatación arterial (6). Debido a que las funciones de PDE aumentan el AMPc,
que a su vez activa los canales de calcio que conducen a un influjo de calcio en el
miocardio, se ha debatido si el efecto es el resultado del aumento de calcio en el
miocardio o la sensibilización al calcio (6). La acumulación de calcio celular se asocia
con varias cascadas de señalización clave relacionadas con la apoptosis y la necrosis.
Se esperaría que el calcio intracelular incremente la renovación de ATP (aumente la
demanda de energía y genere radicales libres), reduzca la eficiencia de la lusitropía
(la capacidad del corazón para relajarse) y active las vías apoptóticas
(6).Recientemente se publicó una declaración de consenso sobre el mecanismo de
acción propuesto del Levosimendan, un fármaco similar al Pimobendan, con la
conclusión de que el fármaco funciona principalmente aumentando la sensibilidad de
la troponina C cardiaca al calcio estabilizando la saturación del receptor con calcio (6).
71
Por lo tanto, el Pimobendan aumenta el gasto cardíaco, reduce la precarga y la
poscarga y aumenta la contractilidad del miocardio sin aumentar el consumo de
energía y el oxígeno del miocardio. Su uso ha mostrado buenos resultados en perros
con válvula mitral mixomatosa (57). El Pimobendan se considera un fármaco de acción
mixta con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras y se usa ampliamente para tratar
enfermedades del corazón en perros (57).
Pimobendan ha demostrado mejorar la calidad de vida y prolongar los tiempos de
supervivencia de los perros con MMVD en comparación con el tratamiento con IECA.
Además, el estudio QUEST mostró que el tratamiento con Pimobendan prolongaba el
tiempo de supervivencia en mayor medida que el Benazepril en perros con
insuficiencia cardíaca congestiva causada por MMVD. Múltiples estudios han
demostrado que los perros tratados con un régimen multimedicamentoso que incluye
Pimobendan tienen tiempos de supervivencia más largos en comparación con los
perros que reciben una terapia convencional sin Pimobendan (32). El Pimobendan,
ha demostrado ser beneficioso en perros con miocardiopatía dilatada y MMVD (29).
Pimobendan retrasa la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva en perros con
MMVD clase B2 ACVIM (33). La dosis recomendada de Pimobendan varía mucho y
puede variar de 0.1 a 0.3 mg/kg cada 12 horas. Se han observado los efectos
inotrópicos positivos de Pimobendan cuando se administra 0,1 mg / kg por vía oral.
No hay literatura disponible sobre la dosis óptima de Pimobendan cuando se
administra como parte del régimen de tratamiento convencional (32).
Se ha realizado un estudio clínico aleatorizado (ECA) que compara la adición de
Pimobendan versus Benazepril en el tratamiento de MMVD. En este estudio, se
observó un claro beneficio de Pimobendan en comparación con Benazepril. También
se ha demostrado que Pimobendan mejora el resultado de la miocardiopatía dilatada
(DCM) en comparación con la terapia con IECA y recientemente se ha demostrado
que retrasa la aparición de DCM clínica en Dobermann Pinscher. Una crítica de este
ECA ha sido que las comparaciones de medicamentos en monoterapia (es decir,
benazepril y furosemida versus Pimobendan y furosemida) no se pueden extrapolar
fácilmente a la clínica, porque la mayoría de los médicos tienden a tratar con un
enfoque de politerapia. Habiendo establecido el beneficio de la adición de estos
medicamentos en un ECA, las combinaciones se pueden evaluar en ensayos futuros
72
(6). Por lo tanto, aunque se ha demostrado que Pimobendan mejora el resultado en
comparación con un IECA, la declaración de consenso de ACVIM recomienda el
tratamiento de la ICC en MMVD con ambos fármacos (6).
La terapia con inodilatadores, con agentes como el Pimobendan, se ha sugerido en
perros con RM en la etapa B2. La razón de su uso en pacientes caninos es
contrarrestar la reducción de la contractilidad que se ha demostrado en perros con
RM inducida experimentalmente y se sospecha que se produce en el empeoramiento
de MMVD. Además, los inodiladores actúan no solo al aumentar la contractibilidad
miocárdica, sino también al reducir la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Se
ha sugerido que el aumento de la contractilidad y la vasodilatación arterial, ambos
producidos por Pimobendan, aumentan el volumen sistólico eyectado del ventrículo
izquierdo y reducen el tamaño del auricular y ventricular izquierdo (5). Además, los
agentes inotrópicos reducen el tamaño del orificio de la válvula mitral, reduciendo así
la RM. Existen estudios que informan efectos adversos del tratamiento con
inodilatadores en la RM preclínica (es decir, perros de clase B1 y B2) (5).
Estrategias terapéuticas adicionales, dirigidas a diferentes mecanismos de progresión
de la enfermedad, podrían proporcionar un beneficio clínico adicional en perros con
riesgo de progresión de la enfermedad (33).
Digoxina
Antes de la disponibilidad de Pimobendan, la Digoxina se usaba típicamente para
proporcionar soporte inotrópico al corazón. La terapia triple consistió en un IECA,
Furosemida y Digoxina (6). La digoxina (DIG) es un glucósido cardiaco que actúa a
través de la inhibición de la bomba sarcolemaica de Na+ / K+ ATPasa, lo que aumenta
el calcio intracelular. Ejerce efectos beneficiosos sobre la función ventricular izquierda,
los síntomas y la tolerancia al ejercicio (57). La digoxina se usa con frecuencia como
un cronótropo negativo con un efecto inotrópico positivo leve para compensar los
BARA inotrópicos negativos y los bloqueantes del canal de calcio, que también se
pueden usar para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular (5).
La Digoxina se considera un agente intrópico positivo y este efecto se ha demostrado
en numerosos escenarios experimentales, pero ha sido difícil de observar en entornos
clínicos que involucran a pacientes cardíacos. Hoy en día se cree que los beneficios
73
pueden ser múltiples, incluido un modesto efecto inotrópico positivo, la modulación
neurohumoral y la disminución de la frecuencia cardíaca, particularmente en
presencia de fibrilación auricular. En humanos, la evidencia de una acción beneficiosa
de Digoxina se limita a la reducción de días en el hospital (28% de reducción), en
comparación con los grupos de control, indicando indirectamente una mejor calidad
de vida. En el estudio DIG, se redujeron las mortalidades por ICC y la hospitalización
por ICC, pero no por todas las causas. No existen estudios de este tipo para pacientes
veterinarios (5).
Enalapril
En la actualidad, los IECA, en particular el Enalapril, se usa en todo el mundo para
tratar a los animales que padecen enfermedades del corazón. Administrar Enalapril a
perros con insuficiencia cardíaca clase III y IV causada por RM y miocardiopatía
dilatada demostró que el fármaco era eficaz para mejorar los signos clínicos de
insuficiencia cardíaca y aumentó la cantidad promedio de días hasta el fracaso del
tratamiento. La mejora de la función cardíaca mediante el uso de esta clase de
fármacos implica el mecanismo compensatorio autonómico cardíaco. El estudio en
humanos con ICC mostró que el tratamiento con Enalapril aumentó la variabilidad del
ritmo cardíaco y mejoró el equilibrio autonómico cardíaco. Sin embargo, no hay datos
disponibles sobre el efecto del tratamiento a corto plazo de Enalapril sobre la función
autonómica cardíaca en perros con RM leve (55).
El tratamiento crónico de Enalapril podría retrasar la aparición de insuficiencia
cardíaca congestiva en perros con RM de moderada a grave de origen natural (55).
- Diuréticos como terapia de apoyo en MMVD.
La piedra angular para la terapia crónica de la ICC es un agente diurético, más
comúnmente Furosemida. El diurético se usa para disminuir las presiones capilares y
venosas al contraer el compartimento de líquido extracelular y reducir las presiones
de llenado cardíaco (precarga), reduciendo así la tendencia al edema pulmonar y
derrames cavitarios (5). Los diuréticos de asa son un pilar del tratamiento de la ICC
en pacientes humanos y veterinarios debido a su capacidad para reducir la presión
hidrostática intravascular y reducir los signos clínicos asociados con la formación de
edema (58). La terapia diurética reduce la precarga y alivia la congestión secundaria
74
a la disfunción cardíaca (58). La Furosemida y la Torasemida son diuréticos de asa
comúnmente utilizados en humanos. Mientras que la furosemida se usa comúnmente
en pacientes veterinarios con ICC, el uso de Torasemida en medicina veterinaria no
está bien descrito (58).
Furosemida
La congestión y el edema pulmonar son una característica común de la ICC
clínicamente grave como resultado de MMVD. Estas consecuencias hemodinámicas
se acumulan como resultado de la retención de volumen y los aumentos
concomitantes en las presiones hidrostáticas capilares. Los lechos vasculares de los
pulmones son particularmente susceptibles a una mayor presión hidrostática. Los
medicamentos que pueden reducir el volumen de sangre son, por lo tanto, muy
eficaces para reducir la congestión y el edema pulmonar. La furosemida es un
diurético de asa que inhibe el simportador Na+, K+, Cl- en el asa ascendente de Henle.
La furosemida es un diurético eficiente que se asocia con la diuresis predecible y es
muy eficaz en el tratamiento de la congestión asociada a la ICC. Existen
sorprendentemente pocos ensayos que investigan la eficacia de la furosemida en la
literatura veterinaria. A pesar de la escasez de literatura que respalde su uso, no se
puede negar que la Furosemida es altamente efectiva en la mejora de los signos
clínicos de congestión (6). El objetivo de tratar las presiones elevadas de la aurícula
izquierda y la disfunción del ventrículo izquierdo asociada a la MMVD generalmente
implica el uso de diuréticos (p. Ej., Furosemida o torasemida) (51).
Según el Colegio Estadounidense de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) directrices
de declaración de consenso para el diagnóstico y tratamiento de MMVD canina, la
Furosemida es el diurético de asa recomendado para el tratamiento de perros con
MMVD con antecedentes o signos clínicos en curso de ICC (36). La furosemida tiene
una biodisponibilidad de 77% y vida media de 1-2 horas en el perro. Causa un
aumento dependiente de la dosis en la natriuresis que generalmente desaparece 6
horas después de la administración oral, requiriendo al menos 2 administraciones por
día para un efecto diurético sostenido .Además, la resistencia a la furosemida,
requiere un aumento progresivo de la dosis para mantener el mismo nivel de diuresis
(36).
75
Torasemida
La Torasemida o Torsemida es un diurético de asa desarrollado más recientemente
con actividad diurética más potente y duradera que la furosemida (36). La Torasemida
es una piridilsulfonilurea con una estructura química entre la de los diuréticos de asa
tradicionales y los bloqueadores de los canales de Cl- . Su sitio primario de la acción
es el asa gruesa ascendente de Henle en la nefrona, donde promueve la excreción
de sodio, agua y cloruro a través de la interacción con el cotransportador Na+, K+, Cl-
En los seres humanos, la Torasemida tiene una biodisponibilidad mayor, más tiempo
vida media y mayor duración de la acción que la Furosemida, lo que resulta en una
acción más uniforme de la diuresis que es a la vez más fuerte y más efectiva (58). La
Torasemida posee mayor duración de acción, menor susceptibilidad a la resistencia
diurética y propiedades antagonistas de la aldosterona adyuvantes en comparación
con la furosemida (58).
La Torasemida se caracteriza por una vida media más larga (8 horas) y duración de
la acción (12 horas), y una mayor biodisponibilidad (80-100%) que la Furosemida (36)
(58). Además, más allá de su efecto diurético puro, la Torasemida tiene varias
acciones beneficiosas que se han demostrado en humanos, modelos animales y
modelos in vitro. Estos incluyen propiedades vasodilatadoras así como la mejora de
la función cardíaca y la reducción de la remodelación cardíaca relacionada, al menos
en parte, con un efecto antialdosterona. El estudio Torasemida en insuficiencia
cardíaca congestiva (TORIC) demostró que la Torasemida tiene un efecto más
beneficioso que la Furosemida y otros diuréticos sobre la mortalidad y la morbilidad
de pacientes con ICC crónica (36). La superioridad de la Torasemida sobre la
Furosemida probablemente se deba a los efectos antifibróticos en el miocardio así
como al debilitamiento de la resistencia diurética del asa, efectos que parecen
mediados por el antagonismo de la aldosterona de la Torasemida de forma similar a
la espironolactona (58). Un estudio reciente investigó el uso de Torasemida
observando una eficacia superior en el tratamiento de la ICC humana en comparación
con la furosemida. El estudio mostró que ambos diuréticos fueron efectivos para
controlar la congestión (6) (58). Actualmente, se dispone de datos limitados sobre el
uso de Torasemida en cardiología veterinaria, aunque algunos informes sugieren su
beneficio potencial en ICC canina (36).
76
Un estudio pequeño en un grupo de perros con ICC secundaria a enfermedad valvular
mitral degenerativa evaluó los electrolitos séricos y urinarios durante el uso a corto
plazo de Torasemida y IECA en comparación con un IECA solo. Los resultados
indicaron una disminución significativa en el cloruro sérico al recibir ambos fármacos.
En perros sanos, la dosis de Torasemida necesaria para lograr una diuresis
equivalente es una décima parte (1/10) de la dosis de furosemida (58).
Espironolactona
La Espironolactona es un antagonista del receptor de mineralocorticoides que se ha
demostrado que prolonga los tiempos de supervivencia en perros con MMVD
avanzada e insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a MMVD, cuando se
administran en combinación con la terapia estándar (33).
Además de los efectos fisiológicos del sistema SRAA sobre la retención de líquidos y
el tono vascular, la angiotensina y la aldosterona se han visto implicadas en la
remodelación del músculo cardíaco, lo que provoca fibrosis. Por lo tanto, se puede
observar que la atenuación del SRAA tiene una acción doble, reduciendo la carga de
trabajo del corazón y provocando la remodelación del músculo cardíaco, lo que
compromete la función contráctil. La regulación homeostática del SRAA
lamentablemente no es tan simple como alguna vez se pensó. La angiotensina I se
puede convertir en angiotensina II (AII) por vías alternativas y por lo tanto hay un
mecanismo de "escape" del SRAA, denominado tejido o SRAA local (6). Los estudios
han demostrado que los niveles de AII no se suprimen consistentemente con la terapia
con IECA y que los niveles de aldosterona en la orina (uALD) no se reducen (59). El
bloqueo del receptor de mineralocorticoides por la Espironolactona aumenta la
secreción de aldosterona mediante la estimulación de la producción de renina (33).
Un estudio farmacocinético investigó el benazepril en Beagles sanos con activación
experimental de RAAS y demostró una disminución en la aldosterona plasmática pero
no en la uALD. Los autores postularon que la uALD puede aumentar como resultado
de la producción renal de aldosterona, que no ingresa a la circulación y, por lo tanto,
puede ser clínicamente menos significativa (6). Lefebvre et al. (2013) demostraron la
seguridad de la espironolactona en el tratamiento de MMVD con insuficiencia cardíaca
temprana (60).
77
Los bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides (MRB), como la
Espironolactona, ha sido aprobado en la Unión Europea para su uso en perros con
signos clínicos de ICC secundaria a MMVD, como terapia complementaria (8). La
espironolactona fue aprobada para su en perros con ICC, secundaria a MMVD, como
terapia complementaria a una dosis de 2 mg/kg cada 24 horas. Esta aprobación se
basó en una mejor supervivencia en ensayos doble ciego controlados por placebo en
perros que recibieron espironolactona y terapia estándar en comparación con el grupo
placebo (5).
El modo de acción clásico de estos fármacos es como un diurético comparativamente
débil cuando se administra solo, pero con efectos sinérgicos cuando se usa con otros
diuréticos. Además, se ha sugerido que los MRB pueden ser beneficiosos como
agentes antifibróticos. Los estudios experimentales en perros sanos, en los que la RM
se indujo mediante corte de cuerdas tendinosas, mostraron que la RM causa la
disolución del tejido colágeno intersticial miocárdico, que promueve el deslizamiento
de los miocitos y la dilatación cardíaca. Probablemente, esto representa el proceso
fisiopatológico fundamental de la dilatación cardíaca en respuesta a la sobrecarga de
volumen, porque la disolución del tejido de colágeno permite el deslizamiento de los
miocitos, que a su vez permite que el ventrículo izquierdo se dilate. Sin embargo, la
RM natural secundaria a MMVD afecta principalmente a los perros de mediana edad
y progresa lentamente (más de 5 años o más). En la insuficiencia cardíaca
experimental, se ha demostrado que la espironolactona contrarresta la fibrosis
cardíaca. Si la espironolactona realmente contrarresta los cambios arteriales
intramiocárdicos y la fibrosis de reemplazo en perros con MMVD, y si esto se asocia
con un mejor pronóstico a largo plazo, aún no se ha demostrado (5). Los resultados
del estudio DELAY 2018 (Retraso en la aparición de síntomas de enfermedad
mixomatosa de la valvular mitral canina tratada con espironolactona y benazepril) son
necesarios para aclarar si existe un beneficio en los perros de la etapa B2 (8).
Adición de espironolactona a los regímenes de tratamiento en pacientes con ICC
reduce significativamente la mortalidad y un estudio reciente en perros respalda una
mejor supervivencia en perros con MMVD ISACHC clase II y III en terapia con
espironolactona (58).
78
Carpetidina
Otro diurético como la carperitida puede tener beneficios adicionales desde el punto
de vista de la activación mínima de factores neurohumorales en el tratamiento de
perros con RM asociada a MMVD. En un estudio la carperitida disminuyó
significativamente la presión auricular izquierda en perros con RM aguda causada por
ruptura de cuerdas tendinosas de forma experimental (61).
- Manejo terapéutico asociado a hipertensión sanguínea.
Muchos medicamentos para la insuficiencia cardíaca, incluidos los IECA y
Pimobendan, tienen efectos vasodilatadores que pueden alterar la presión arterial
(29). La hipertensión pulmonar representa una secuela común de la MMVD que puede
conducir al desarrollo de signos clínicos que requieren tratamiento antes del inicio de
la insuficiencia cardíaca congestiva (8). Se recomienda la terapia para evitar o limitar
el daño relacionado con altas presiones sanguineas sostenidas y consiste en terapia
antihipertensiva con IECAs, bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides
(MRB), bloqueador de los canales de calcio (Amlodipina), solos o como terapia
complementaria (5) (33).
- Bloqueador de los canales de calcio
Amlodipina.
La Amlodipina es un bloqueador de los canales de calcio 1,4-dihidropiridina de acción
prolongada, a menudo utilizado para el tratamiento de la hipertensión sistémica. En
perros con RM, la Amlodipina aumenta el flujo sanguíneo anterógrado con la
disminución de la poscarga debido a la reducción de la resistencia vascular sistémica.
Por lo tanto, en teoría, se cree que la Amlodipina disminuye el volumen de
regurgitación a través de la válvula insuficiente y la presión auricular izquierda (27). El
estudio de la Amlodipina en perros con RM y el efecto de la Amlodipina sobre la
presión auricular izquierda no se ha evaluado completamente de forma cuantitativa
debido a las dificultades para medir directamente la presión auricular (27).
La Amlodipina puede ser un fármaco eficaz para ayudar a los pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda grave como por ruptura de cuerdas tendinosas o
pacientes en etapa terminal si la presión auricular izquierda es elevada (27).
79
Bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA).
Los BRA, se mantienen como una clase de fármaco importante en el tratamiento de
la hipertensión arterial, la ICC y para la nefroprotección. Tras el descubrimiento del
primer BRA no peptídico, Losartan varios otros representantes de esta clase de
drogas se han vuelto clínicamente disponibles. Estos incluyen Azilsartan,
Candesartán, Eprosartán Irbesartan, Olmesartan, Telmisartán Valsartán (42).
Los BRA como clase, son efectivos en la prevención de la hipertensión, disminuyen
la presión arterial en la hipertensión establecida y pueden prevenir el desarrollo de
hipertensión, al menos hasta cierto punto, incluso después de la interrupción del
tratamiento. Esta disminución de la presión arterial contribuye a los efectos
beneficiosos sobre el daño de los órganos terminales y, al menos hasta cierto punto,
se traduce en una reducción de la mortalidad. Todos los BRA parecen tener un
potencial similar para la reducción de la presión arterial. Sin embargo, con base en
sus propiedades farmacológicas, la duración de la disminución de la presión arterial
de una dosis dada y las dosis requeridas para alcanzar un cierto grado de disminución
de la presión arterial, difieren considerablemente entre los BRA. Dichos efectos
beneficiosos se informaron en entornos preventivos y de tratamiento (42).
- Inhibidores de la Fosfodiesterasa (PDE5)
Sildenafil.
El Sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5 (PDE5 por sus siglas en
ingles) que causa vasodilatación mediada por óxido nítrico. En medicina veterinaria,
el Sildenafil se usa ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial
pulmonar (HAP) (14). Además de mejorar directamente la hipertensión pulmonar (HP)
mediante la vasodilatación de la arteria pulmonar y mejorar la función del ventrículo
derecho, también se ha demostrado que el Sildenafil mejora la función cardiaca
izquierda (51). Se ha demostrado que el Sildenafil retrasa la remodelación ventricular
en humanos y animales experimentales inducidos por sobrecarga de volumen o
presión, así como por insuficiencia cardíaca (14) (38). En pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica estable, el Sildenafil mejora la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo, la geometría cardíaca y el estado clínico (14).
80
Estudios han demostrado que en perros con hipertensión venosa pulmonar asociada
con enfermedad cardíaca del lado izquierdo (principalmente MMVD), a los cuales se
administró empíricamente Sildenafil (aproximadamente 1 mg/kg [rango 0.5-2 mg/kg]
por vía oral cada 8 horas) obtuvieron resultados clínicos alentadores (51). En estudios
de perros con HP de muchas causas, incluida la enfermedad cardiaca izquierda
asociada a MMVD, se ha encontrado que la administración de Sildenafil disminuye la
severidad de la HP, aumenta la capacidad de ejercicio y mejora la calidad de vida.
Todos los estudios sobre la supervivencia de perros con HP son limitados por
pequeños grupos de pacientes, la ausencia de grupos de control y, en algunos casos,
etiologías mixtas o inciertas para el desarrollo de la HP. Aún no está claro si este
aparente beneficio de supervivencia se debe a los efectos directos de la medicación
o a la mejora en la calidad de vida u otros factores indeterminados. Los efectos a corto
y largo plazo del Sildenafil en perros con enfermedad de válvula mitral e hipertensión
venos pulmonar aún no están bien definidos, y no se ha realizado un ensayo clínico
aleatorizado, prospectivo y controlado que trate el beneficio de la supervivencia (51).
Debido a la falta de estudios controlados que evalúen la dosis y la administración de
Sildenafil en perros con enfermedad de la válvula mitral e hipertensión venosa
pulmonar, dicho tratamiento debe abordarse con precaución, y la terapia simultánea
de la insuficiencia cardíaca congestiva y la HP debe controlarse de cerca. Se debe
prestar atención específica a los pacientes que ya reciben múltiples vasodilatadores
para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, Hidralazina, Amlodipina,
e Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) cuando se considera la
terapia con Sildenafil; el uso concomitante de vasodilatadores sistémicos y
pulmonares puede aumentar el riesgo de hipotensión sistémica (51).
Aunque la inhibición de PDE5 por Sildenafil es un enfoque prometedor para el
tratamiento del remodelado ventricular en varios modelos animales y pacientes
humanos, no existen datos que respalden el uso de Sildenafil en perros con MMVD
asintomática de origen natural (14).
Tadalafil y Vardenafil
Tadalafil y Vardenafil son inhibidores de PDE-5 de acción prolongada, una vez al día,
administrados por vía oral. Un solo estudio de Serres et al. informó la mejoría a corto
81
plazo de los signos clínicos en un perro con enfermedad de válvula mitral y HP grave
cuando se administra Tadalafil (1 mg/kg cada 48 horas) (51). Actualmente, no hay
información publicada sobre el uso de Vardenafil para el tratamiento de hipertensión
venosa pulmonar en humanos o pacientes caninos con enfermedad cardiaca
izquierda. El atractivo de usar estos inhibidores específicos de la PDE-5 es la facilidad
de una dosis diaria y una posible reducción en el costo del tratamiento. Se requieren
más estudios para delinear los efectos clínicos y el valor clínico potencial de estos
medicamentos (51).
- Efectos adversos de los inhibidores del SRAA.
La tos seca, relacionada con el aumento de los niveles de Bradiquinina, se produce
en el 5% al 15% de los pacientes que toman IECA, pero no en los que toman los BRA
El angioedema, una complicación potencialmente mortal, ocurre en un pequeño
porcentaje (estimado en 0.1% a 0.5%), de pacientes que reciben IECAs. Dado el
potencial de reactividad cruzada del angioedema con BRA, a los pacientes con historia
de angioedema relacionado con IECA debería prescribirse BRA solo para
indicaciones claras y bajo estrecha vigilancia (41).
La hiperpotasemia grave, puede ocurrir con todos los inhibidores de la SRAA,
especialmente en pacientes con insuficiencia renal. La disfunción renal progresiva
puede ocurrir con IECA / BRA en situaciones de hipovolemia o hipertensión
renovascular. Aunque esta complicación es más común en pacientes con insuficiencia
cardíaca, y probablemente inherente al efecto farmacológico sobre la hemodinámica
renal, el empeoramiento de la función renal suele ser leve y reversible.
Recomendaciones de tratamiento según la estatificación del paciente.
La clasificación ACVIM de la enfermedad cardíaca, que fue adaptada del sistema de
clasificación del American College of Cardiology / American Heart Association, no
depende en gran medida de la tolerancia al ejercicio como criterio, una debilidad de
los esquemas anteriores. También incluye una categoría (A) para perros sin
enfermedad cardíaca pero que están en riesgo (p. Ej., Cavalier King Charles Spaniels
en riesgo de desarrollar MMVD). La categoría B incluye perros con enfermedad
cardíaca leve, sin (B1) y con (B2) cardiomegalia, pero sin evidencia presente o
histórica de insuficiencia cardíaca congestiva. La categoría C incluye perros con
82
signos de insuficiencia cardíaca, hospitalizados (C1) o tratados en casa (C2) y es
similar a la categoría D, que incluye pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria o
en etapa terminal, tratados en el hospital (D1) o en el hogar (D2) .3 Obviamente, esta
categorización es fluida, con pacientes capaces de moverse dentro y fuera de etapas
más severas de descompensación, con progresión de la enfermedad y tratamiento,
respectivamente (5).
- Clase A; ACVIM.
Clase A indica perros que están en riesgo de MMVD (o cualquier enfermedad
cardíaca). Ejemplos de tales poblaciones de perros serían ciertas razas predispuestas
a desarrollar MMVD, como Cavalier King Charles Spaniels, perros hipertensos y
perros geriátricos. No se tiene ninguna recomendación de tratamiento para perros en
esta etapa, pero la identificación de ciertos grupos de riesgo proporciona una base
para evaluar estas poblaciones por enfermedad (5).
- Clase B; ACVIM.
El objetivo principal de iniciar la terapia de MMVD en etapa B es extender el período
asintomático de la enfermedad al retrasar la aparición de la insuficiencia cardiaca
congestiva. Históricamente, las recomendaciones para escalonar con precisión perros
con MMVD de etapa B1 y B2 han sufrido un bajo cumplimiento entre los veterinarios
y dueños de mascotas como consecuencia de la falta de consenso con respecto a las
recomendaciones para el tratamiento. En general, el sentimiento a menudo expresado
es que el valor del diagnóstico temprano se mitiga de alguna manera cuando no hay
pruebas de la eficacia de la terapia temprana antes del inicio de la ICC. Sin embargo,
la publicación del estudio EPIC (Evaluación de Pimobendan en perros con
cardiomegalia causada por enfermedad valvular mitral preclínica) y los resultados de
otros estudios clínicos en curso están cambiando este paradigma (8).
Clase B1 indica perros que tienen MMVD y RM, pero que no tienen signos clínicos o
cardiomegalia. Este grupo de perros es la categoría más grande de perros con
cualquier forma de enfermedad cardiaca estructural. Debido a que la Clase B1 es
grande y se identifica fácilmente y debido a que MMVD es típicamente una
enfermedad crónica, lentamente progresiva, sería deseable encontrar un tratamiento
médico que tenga el potencial de ralentizar o, preferiblemente, detener su progresión
83
(5). Desafortunadamente, no se ha demostrado que ninguna de estas formas
farmacológicas o de otro tipo modifique sustancialmente la tasa de progresión en este
grupo de perros (5) (14), (38).
Los perros asintomáticos con soplos sistólicos apicales izquierdos característicos de
la RM deben someterse a diagnósticos iniciales para establecer la etiología del soplo.
Si un diagnóstico de MMVD de la etapa B1 se confirma por ecocardiografía o se
presume basado en la presencia de un Índice vertebral cardiaco (VHS) radiográfico
normal, entonces no se indica ninguna terapia. El énfasis en esta etapa debe incluir
la comunicación al propietario sobre el valor de las evaluaciones de seguimiento
programadas para evaluar la presencia y la gravedad de cualquier progresión de la
enfermedad. Además, las comorbilidades, como la hipertensión sistémica, que
pueden afectar la velocidad de progresión de la MMVD deben ser examinadas
intermitentemente durante la etapa B1 (8).
Los ensayos clínicos en personas han demostrado que la terapia con IECAs confiere
una mejor supervivencia en personas con diversas etapas de insuficiencia cardíaca,
asociada a una baja fracción de eyección ventricular. Incluso se ha demostrado que
el IECA reduce la morbilidad y prolonga la vida en personas sin enfermedad del
corazón pero que están en riesgo. Por lo tanto, se asumió que los perros asintomáticos
con RM causada por MMVD también se beneficiarían del tratamiento con IECAs (5).
Las recomendaciones para la MMVD en la etapa B1 permanecen sin cambios y se
resumen en la Tabla 7.
Tabla 8 Recomendaciones de tratamiento para perros con enfermedad valvular degenerativa asintomática.
Tratamiento recomendado Criterios diagnósticos para
el tratamiento
Medicación Otras
Recomendaciones
• Perro viejo de raza
pequeña asintomático
• Soplo cardíaco
sistólico
característico de
MMVD
• Presión arterial
sistémica normal
No • VHS <10.5
• VHS: entre 10.5 y 11.4 y
no hay Eco disponible
• Eco LA:Ao < 1.6 (incluso
si es LVIDDN ≥ 1.7 y VHS
> 10.5)
• Eco LVIDDN < 1.7
(incluso si LA:Ao ≥ 1.6 y
VHS > 10.5).
Ninguno en este
momento.
VHS <10.5: volver
a verificar cada 12
meses
Todos los otros:
volver a verificar
cada 6–12 meses,
HRR cada 1 semana
Si • Eco LA:Ao (2D) ≥1.6 y
LVIDDN ≥1.7 ± VHS ≥10.5
Iniciar Pimobendan Todo: volver a
chequear cada 6–
8 meses, HRR cada
semana
84
Tratamiento recomendado Criterios diagnósticos para
el tratamiento
Medicación Otras
Recomendaciones
• Sin eco disponible
○ Soplo sistólico de
RM ≥ 3/6 y
▪ VHS ≥ 11.5
▪ Aumento
progresivo del tamaño del
corazón (↑ VHS de ≥ 0.5 en
6 meses [incluso si
VHS <11.5])
Uso de IECAs
• VHS > 12,5
Continuar IECA si el
perro ya está recibiendo
uno
• Iniciar IECA si hay
evidencia de ↑ progresivo
en el tamaño del corazón
(↑ VHS en ≥ 0.5 en 6
meses) a pesar del
tratamiento con
pimobendan
• Considere la posibilidad
de agregar IECA si se
rechaza el tratamiento con
pimobendan
Adaptado de Treatment recommendations for dogs with asymptomatic degenerative valve disease: Gordon SG,
Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future
Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
Abreviaturas: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; Eco, ecocardiograma con énfasis en el
tamaño de la aurícula izquierda bidimensional (2D) y la dimensión interna del ventrículo izquierdo en la d iástole;
HRR, el propietario cuenta el ritmo respiratorio en reposo en el hogar; LA: Ao, relación Aurícula izquierda -
Arteria aorta medida a partir de una imagen bidimensional de eje corto (ver Fig. 16); LVIDDN, diámetro interno
del ventrículo izquierdo normal en la diástole (ver Fig. 17); VHS, Índice vertebral cardiaco radiográfico (ver Fig.
5).
Un estudio retrospectivo de Pouchelon et al. (2008) informaron un posible beneficio
del tratamiento temprano con Benazepril en perros asintomáticos con MMVD (16). No
hay evidencia histórica o nueva para apoyar la intervención con una terapia específica
en esta etapa (8). Los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ECA en perros
MMVD asintomáticos son inciertos y permanecen en el área de debate (16). Se
recomendaron evaluaciones periódicas para identificar a los perros que progresan a
una etapa más grave de la enfermedad (5).
Terapias futuras.
Idealmente, se desarrollarán terapias futuras que se centren en la prevención o la
terminación temprana de la degeneración valvular progresiva en perros en estadio B1,
en lugar de centrarse exclusivamente en las opciones de tratamiento para perros que
ya han progresado a etapas más avanzadas de la enfermedad. De manera frustrante,
a pesar de la naturaleza común de la MMVD tanto en humanos como en perros, los
desencadenantes fisiopatológicos que subyacen en el desarrollo de esta enfermedad
85
siguen siendo en gran medida desconocidos. Una transformación estructural
importante que se ha asociado con el desarrollo de la patología de la MMVD implica
la transformación de las células intersticiales valvulares, uno de los dos tipos de
células predominantes presentes en la válvula mitral, de una célula quiescente típica
a un fenotipo de miofibroblastos activado. Los desencadenantes de esta
transformación se han asociado tanto con la serotonina como con las vías del factor
de crecimiento transformante β1. La investigación en estas líneas de investigación
sugiere que los ensayos clínicos que estudian los antagonistas de la serotonina o los
antagonistas de los receptores de la serotonina pueden ser el siguiente paso en la
investigación del MMVD en perros. El estudio en este campo está en curso (8).
Clase B2 denota perros que tienen MMVD y RM sin signos clínicos de ICC, pero que
tienen cardiomegalia (5) (8). Estudios recientes muestran que los indicadores de
progresión de la enfermedad, como el tamaño del corazón (mediciones
ecocardiográficas o radiográficas), biomarcadores (como péptidos natriuréticos) y
signos clínicos, cambian de forma no lineal con el tiempo. Se observan pocos cambios
en el periodo comparativamente largo durante el cual un perro progresa de RM leve a
moderada y severa, pero la velocidad de cambio aumenta a medida que el perro
progresa a ICC. Los perros con cardiomegalia, secundaria a RM, tienen un cambio
claro en el estado hemodinámico en comparación para aquellos con un tamaño
cardíaco normal, porque el lado izquierdo del corazón está en proceso de
remodelación (hipertrofia excéntrica) en respuesta al aumento de la sobrecarga de
RM y volumen. Además, recientemente se ha demostrado que la frecuencia cardíaca
normaliza los tiempos de tránsito pulmonar, el número de latidos cardíacos necesarios
para que una unidad de sangre viaje desde la arteria pulmonar principal a la aurícula
izquierda aumenta con el empeoramiento de la RM, incluso en perros asintomáticos.
Este aumento se asocia con un aumento en el volumen de sangre pulmonar en lugar
de un volumen sistólico reducido. Los fármacos con beneficio potencial en esta clase
de enfermedades cardíacas incluyen IECAs, Antagonistas del receptor Beta
adrenérgico (BARA), inodiladores (Pimobendan) y Bloqueadores del receptor
mineralocorticoide (MRB) (5).
Los BARA son utilizados por algunos cardiólogos en la clase B2 MMVD. El
fundamento para usar estos fármacos en este contexto es que se ha demostrado que
86
mejoran la función del ventrículo izquierdo en un modelo canino experimental de RM
crónica. Además, se ha sugerido que los BARA tiene el potencial de ralentizar la
progresión de la degeneración mixomatosa al interferir con la vía de señalización de
la serotonina (sugerida como un factor importante en la progresión del MMVD) (11) y
al reducir el "desgaste" relacionado con el estrés de tensión de la válvula mitral al
reducir el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula, es decir la
velocidad de flujo regurgitante (5).
Generalmente, los perros se identifican en esta etapa en función de la presencia de
un soplo cardíaco sistólico moderadamente fuerte (grado ≥ 3) característico de la RM
y del agrandamiento cardíaco, específicamente del agrandamiento de la aurícula
izquierda, con o sin dilatación del ventrículo izquierdo. El diagnóstico definitivo de
MMVD y la evaluación de la ampliación del corazón puede confirmarse mediante
ecocardiografía o presumirse (en un perro viejo de raza pequeña con un soplo de RM)
según la presencia de un VHS radiográfico aumentado, debido a que el estadio B2
incluye todos los perros con MMVD y cualquier magnitud de agrandamiento cardíaco
que nunca haya sufrido de insuficiencia cardíaca congestiva. Los perros en esta etapa
pueden estar a días de desarrollar ICC o nunca desarrollar ICC durante su vida. Esto
se refleja en el largo tiempo promedio para la aparición de la ICC, aproximadamente
27 meses, que se informó en la etapa B2 de MMVD. Sin embargo, es importante
reconocer que todos los perros de la etapa B2 tienen un riesgo de entrar en ICC.
Muchos estudios han proporcionado información importante sobre la progresión
natural de la MMVD en etapa B2 y han informado sobre factores que pueden usarse
para identificar qué perros de la etapa B2 tienen riesgos más altos versus menores de
desarrollar ICC. Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de ICC en perros
con MMVD en etapa B2 incluyen un tamaño aumentado del corazón, medido por
ecocardiografía o VHS, progresión rápida de la ampliación del corazón basada en
evaluaciones repetidas y altos niveles de biomarcadores cardíacos, como el
Propéptido natriurético de tipo B N-terminal (NT‐proBNP). Sin embargo, a pesar del
amplio conocimiento sobre MMVD, históricamente no ha habido consenso con
respecto a las recomendaciones terapéuticas para la etapa B2. Esto es una
consecuencia de la falta de datos publicados que confirmen que el inicio de cualquier
tratamiento en la etapa B2 puede retrasar la aparición de ICC. Sin embargo, el
tratamiento con un IECA ha sido históricamente defendido por algunos cardiólogos
87
para el tratamiento de algunos perros en estadio B2 y se basa predominantemente en
los resultados del VETPROOF (8).
Antes de la publicación del estudio EPIC, no se había evaluado el beneficio potencial
de la terapia con Pimobendan para retrasar o prevenir la aparición de signos clínicos
en perros con MMVD en etapa B2 e información sobre los efectos hemodinámicos en
perros con MMVD de etapa B1 y B2 fueron escasos (8).
Sin embargo, la publicación del estudio EPIC ha proporcionado nuevos datos para
hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la etapa B2. El estudio EPIC
fue un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, controlado
con placebo, diseñado para evaluar la efectividad del Pimobendan para retrasar la
aparición de ICC izquierda (edema pulmonar) o muerte relacionada con el corazón (si
ocurrió antes de la ICC) en perros con agrandamiento cardíaco secundario a MMVD
asintomático (8). Aunque este estudio fue patrocinado por Boehringer Ingelheim, el
protocolo de estudio, el análisis de datos y la preparación del artículo fueron realizados
por cardiólogos independientes con la contribución de un estadístico independiente y
un representante del patrocinador y la gestión de datos se llevó a cabo por una
empresa independiente de gestión de datos. Los expertos en cardiología en 36 sitios
en 11 países inscribieron a 360 perros que fueron asignados al azar para recibir
Pimobendan o placebo (180 por grupo de tratamiento), por lo que este es el ensayo
clínico controlado aleatorizado más grande en cardiología veterinaria hasta la fecha
(8). Es importante señalar que el estudio EPIC por diseño no evaluó el tratamiento
con Pimobendan en perros con MMVD sin evidencia de cardiomegalia (estadio B1),
por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre la seguridad o eficacia del
tratamiento en este grupo a partir del estudio EPIC, por esto los criterios de inclusión
EPIC requirieron evidencia radiográfica y ecocardiográfica de cardiomegalia (8). Con
base en el estudio, el Grupo de Educación Cardiaca (CEG) hace unas
recomendaciones para iniciar el tratamiento con Pimobendan en ausencia de
diagnóstico ecocardiográfico (Tabla 9). El CEG es un grupo de cardiólogos
veterinarios certificados por el consejo tanto de la academia como de la práctica
privada que ofrecen recomendaciones independientes para la evaluación y el
tratamiento de la enfermedad cardíaca canina y felina (8).
88
Tabla 9 Recomendaciones para iniciar el tratamiento con Pimobendan en estadio B2 de MMVD canina.
• Perro de raza pequeña asintomático
• Soplo cardíaco característico de MR (≥3 / 6)
• VHS ≥11.5
• Aumento progresivo en VHS; ↑ de ≥0.5 unidades VHS durante 6 meses
El CEG también abordó el uso de inhibidores de la ECA concurrentes en esta
población a la luz de los resultados del estudio EPIC. Su recomendación es continuar
inhibidores de la ECA en perros que ya los reciben cuando se cumple la indicación de
Pimobendan, pero que el inicio de un inhibidor de la ECA en la etapa B2 debe
reservarse hasta el inicio de los signos o síntomas clínicos. Además, la adición de un
inhibidor de la ECA también se puede considerar cuando la reevaluación demuestra
un aumento del VHS ≥ 0.5 o más en 6 meses en perros con MMVD en etapa B2 que
ya reciben Pimobendan. Luego, se pueden agregar otros medicamentos según sea
apropiado cuando se presenten signos clínicos o progresión de la enfermedad. Los
planes terapéuticos ideales para todos los perros con etapa B2 incluyen la buena
comunicación del propietario con énfasis en su papel en el monitoreo de los signos de
progresión de la enfermedad, especialmente el valor de las frecuencias respiratorias
en el hogar y las evaluaciones de seguimiento programadas. En perros en etapa B2
que están recibiendo Pimobendan, los autores recomiendan volver a verificar cada 6
a 8 meses su condición y progresión (8). Las re-chequeos médicos enfatizan en una
historia clínica completa, un examen físico de radiografías torácicas y presión arterial
sistémica. El análisis de sangre de rutina generalmente se recomienda anualmente
en estos pacientes, salvo que haya indicios obvios de que se realice con más
frecuencia (8).
Terapias futuras
Es probable que el avance en el tratamiento de los perros DVD de la etapa B2 abarque
innovaciones médicas y quirúrgicas. Los posibles objetivos para el avance médico
incluyen mejoras en el tratamiento de la enfermedad existente, así como el desarrollo
de tratamientos destinados a alterar el curso de la degeneración valvular. Resultados
89
del estudio DELAY (Retraso en la aparición de síntomas de enfermedad mixomatosa
de la valvular mitral canina tratada con espironolactona y benazepril), un ensayo
clínico doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo que evalúa la eficacia de la
Espironolactona en combinación con benazepril al retrasar el tiempo hasta El
desarrollo de signos clínicos de ICC en perros con MMVD de etapa B2 se espera para
2018 (8). Este estudio aborda la cuestión de si el bloqueo neuroendocrino multimodal
es superior a la inhibición de la ECA sola en perros en estadio B2. Se ha documentado
un avance importante de la aldosterona tanto en modelos experimentales como en
perros con MMVD que reciben inhibidores de la ECA. Los niveles excesivos de
aldosterona están asociados con muchos efectos adversos, incluida la retención de
sodio, la pérdida de potasio y el desarrollo de fibrosis miocárdica intersticial. Además,
la excreción urinaria de aldosterona se ha demostrado que aumenta en asociación
con el remodelado ventricular y se asocia negativamente con la supervivencia en
perros con MMVD (8). La adición de espironolactona, un antagonista de la
aldosterona, tiene el potencial de mejorar algunos de los efectos negativos del exceso
de aldosterona que se desarrollan en asociación con la activación del SRAA en perros
con MMVD (8). Los beneficios de la espironolactona están bien demostrados en
humanos una vez que se ha desarrollado ICC y los datos sugieren que lo mismo
puede ser cierto en las etapas avanzadas de MMVD en perros (Etapa C y D), los
resultados del estudio DELAY son necesarios para aclarar si existe un beneficio en
los perros de la etapa B2 (8).
Los avances futuros en el tratamiento quirúrgico de la MMVD en perros pueden
finalmente parecerse a las recomendaciones actuales de tratamiento en medicina
humana. A pesar del uso generalizado de la cirugía de válvula mitral en personas, los
procedimientos similares para perros permanecen en gran medida fuera de alcance
para la mayoría de los pacientes en este momento (8). La reparación de la válvula
mitral quirúrgica abierta se ha realizado con éxito en perros, aunque el acceso es
limitado y los costos de procedimiento son actualmente prohibitivos en la mayoría de
los casos (8). Para la reparación de la válvula mitral en perros, las tasas de
supervivencia perioperatoria y postoperatoria a los 3 meses son más del 90% y los
perros en etapa B2 tienen mejores tasas de supervivencia que los perros en etapa C
o D. Esto sugiere que el tiempo óptimo para la intervención quirúrgica puede estar en
la etapa B2 de los perros una vez que estas opciones de tratamiento estén más
90
ampliamente disponibles y sean reproducibles (8). Para que la reparación quirúrgica
abierta de la válvula mitral se convierta en una opción más práctica, se deberán crear
centros adicionales de excelencia en cirugía cardíaca y derivación cardiopulmonar y
se deberán perfeccionar las técnicas óptimas de reparación de la válvula mitral en el
perro. En contraste, las terapias de válvula mitral transcatéter, aunque todavía está
en las etapas experimentales en perros en este momento, tienen varias ventajas
potenciales sobre los enfoques quirúrgicos abiertos en esta especie (8). En primer
lugar, estas opciones podrían eludir por completo la necesidad de bypass
cardiopulmonar en perros mediante el uso de alternativas menos invasivas. En
segundo lugar, es probable que la accesibilidad mejore sustancialmente debido a la
gran cantidad de centros con programas activos de derivación de cardiología
intervencionista en los que estas técnicas podrían instituirse en colaboración con el
apoyo quirúrgico (8).
Otros procedimientos transcatéter o híbridos transcatéter dirigidos a la reparación de
la válvula mitral, como el MitraClip (Abbott Laboratories, Chicago, IL), un sistema de
reparación de la valva de borde a borde o sistemas de cuerdas tendinosas artificiales,
como el NeoChord (NeoChord Inc, Minneapolis, MN) o el dispositivo Harpoon Medical
(Harpoon Medical, Inc, Baltimore, MD) también pueden ser adaptables para perros,
aunque se puede requerir alguna modificación de diseño (8).
Consideraciones especiales en la enfermedad valvular degenerativa de la etapa B
La mayoría de los ensayos clínicos realizados en perros asintomáticos con MMVD
están diseñados para demostrar si una terapia dada puede retrasar la aparición de
edema pulmonar (ICC izquierda), pero los síntomas de edema pulmonar pueden no
representar los primeros signos clínicos que un perro experimenta y ser atribuibles a
MMVD (8). Algunos perros con MMVD en etapa B2 desarrollan signos clínicos
asociados con mala perfusión, hipertensión pulmonar o tos relacionada con la
compresión bronquial principal izquierda antes de la aparición de ICC y, por lo tanto,
permanecen clasificados como etapa B2. Los autores clasifican estos perros como
estadio B +: el "+" indica la presencia de signos clínicos atribuibles a MMVD que no
están relacionados con la ICC activa. Otra forma de incluir estos perros en el esquema
de estadificación actual podría ser ampliar la definición de etapa C para incluir perros
con cualquier signo clínico previo o actual atribuible a MMVD, en lugar de aquellos
91
atribuidos únicamente a ICC. Independientemente de cómo se organicen estos
perros, representan un subconjunto de la población de MMVD con signos
relacionados con su enfermedad cardíaca pero sin relación con la ICC que puede
afectar la calidad de vida y, por extensión, la calidad de vida de sus propietarios. Por
lo tanto, a pesar de la falta de recomendaciones basadas en la evidencia, este grupo
de perros a menudo requiere terapia. Muchas recomendaciones terapéuticas para el
estadio B + se basan, por lo tanto, en la experiencia y la opinión profesional y, a
menudo, se derivan del tratamiento de estas afecciones cuando aparecen como
comorbilidades en perros con estadios C y D en MMVD (8).
- Clase C ACVIM.
El esquema de estadificación ACVIM se centra en el desarrollo de signos clínicos
atribuibles a ICC secundaria a MMVD (etapa C), en particular los asociados a edema
pulmonar, pero también incluye los signos relacionados a la ICC derecha, como la
ascitis (8) y/o signos de bajo rendimiento (por ejemplo, intolerancia al ejercicio,
debilidad, síncope) (5). Los signos congestivos, sin embargo, predominan y están
relacionados con la congestión y edema pulmonar que se han desarrollado cuando la
progresión de la enfermedad y la activación neurohumoral es tal que los mecanismos
compensatorios ya no pueden mantener las presiones venosas pulmonares a un nivel
estable para prevenir el edema pulmonar (5). Los perros con signos severos de ICC
requieren hospitalización (Clase C1) para su estabilización con el objetivo del
tratamiento crónico en el hogar. Muy pocos estudios están disponibles sobre la
eficacia de los tratamientos médicos para la insuficiencia cardíaca aguda y las
modalidades de tratamiento a menudo se basan en la experiencia clínica. Por otro
lado, la gran mayoría de los ensayos clínicos en medicina cardiovascular veterinaria
se refieren a la terapia oral crónica de MMVD de clase C2 (perros con signos leves a
moderados de insuficiencia cardíaca congestiva o aquellos que se han estabilizado
durante la hospitalización). Los datos en esta categoría de perros son relativamente
abundantes aunque la solidez de la evidencia en términos de tamaño de las
poblaciones de estudio y metanálisis, cuando es posible, es más débil que en la
medicina humana (5).
Clase C1 ACVIM: Esta clase representa perros con signos clínicos de ICC aguda,
secundaria a MMDV grave y RM, que requieren hospitalización. Los pacientes de
92
clase C1 pueden exhibir signos de insuficiencia cardíaca congestiva por primera vez
de manera súbita o sus signos pueden ser recurrentes. La crisis puede representar
una exacerbación debido a la progresión de la enfermedad; una complicación (como
ruptura de grandes cuerdas tendinosas, ruptura de la aurícula izquierda o inicio de
arritmias como taquicardia ventricular o fibrilación auricular); o ser el resultado de
ejercicio excesivo, administración de líquidos o ingesta excesiva de sodio. En general,
la terapia para estos perros tiene como objetivo aliviar rápidamente los signos clínicos
regulando el estado hemodinámico del paciente, optimizando la precarga, la
poscarga, la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, para aliviar los signos
clínicos asociados con presiones venosas aumentadas y bajo gasto cardíaco. El Panel
de Consenso ACVIM llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas,
además de otras medidas no farmacéuticas, como la administración de suplementos
de oxígeno y la atención de enfermería óptima (5):
• Furosemida administrada IV, IM o SC como dosis en bolo en el rango de 1-4 mg/kg
o como infusión a velocidad constante (IRC) (en perros con signos severos de ICC y
mala respuesta a la administración en bolo) a 1 mg/kg/h. El éxito del tratamiento se
controla mediante la evaluación de la gravedad de la disnea y la frecuencia
respiratoria. La intensidad de la terapia con Furosemida se ajusta de acuerdo con el
cambio en la condición del paciente. No hay ensayos clínicos que comparen los
efectos de la Furosemida con placebos u otro diurético en los perros ACVIM Clase C1
MMVD (5). Existen datos en personas sanas y con insuficiencia cardíaca, perros
sanos y caballos sanos que sugieren que esta terapia proporciona de manera variable
diuresis más suave y más profunda; menos volatilidad en el volumen de plasma; más
natiuresis y menos kaliuresis; y posiblemente menos activación del SRAA (5).
• Pimobendan por vía oral a una dosis de 0.25 - 0.3 mg/kg cada 12 horas. La
documentación clínica de la eficacia de Pimobendan en perros en estadio C1 es
limitada, pero su uso aquí se basa en sus acciones hemodinámicas, estudios
experimentales (modelo de estimulación) en perros y experiencia clínica (5).
• Infusión a velocidad constante de Nitroprusiato de sodio en perros con grave edema
pulmonar que no responde o responde mal al tratamiento (5).
El AVCIM no llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas (5):
93
• IECAs. Aunque el IECA se ha estudiado ampliamente en el tratamiento crónico de
la RM en perros, su eficacia y seguridad en la insuficiencia cardíaca aguda es menos
clara. Los estudios farmacocinéticos demuestran un inicio de acción dentro de la 1-3
horas para la administración oral de Benazepril y Enalapril, respectivamente (5).
• Pomada de nitroglicerina. Este medicamento se usa por sus efectos venodilatadores
(descarga), lo que hace que la sangre se acumule en los vasos esplácnicos, lo que
permite la disipación del líquido del edema pulmonar a medida que disminuye la
precarga. La documentación clínica de este tipo de terapia no es sustancial y se limita
a un informe de aumento de la capacidad esplénica en respuesta al ungüento de
nitroglicerina en perros normales (5).
Otros agentes que podrían ser útiles en la Clase C1.
• Dobutamina. Este agente, un simpaticomimético sintético, produce una mejora en el
rendimiento cardíaco al acoplarse principalmente con los receptores β-1 del miocardio
que, a través de segundos mensajeros, aumentan el calcio intracelular y la
contractilidad miocárdica. Este agente es único en el sentido de que tiene un efecto
relativamente leve en la frecuencia cardíaca, es mínimamente proarrítmico y tiene una
vida media muy corta (1-2 min), lo que permite al médico detener la infusión, si ocurre
una adversidad, con retorno casi inmediato a las condiciones iniciales. Las
desventajas de este fármaco incluyen la corta vida media, que requiere su uso como
IRC y el hecho de que la regulación negativa de los receptores β-1 ocurre en 48-72
horas, que hace que el medicamento sea ineficaz después de este tiempo. Además,
existe la preocupación de que el efecto dromotrópico positivo de la Dobutamina en
perros con fibrilación auricular, que no reciben digitálicos, pueda aumentar la
conducción del nodo auriculoventricular en un grado tal que resulte una tasa de
respuesta ventricular que ponga en peligro la vida, potencialmente conduzca a
fibrilación ventricular. No hay ensayos clínicos que involucren Dobutamina en la
enfermedad canina natural (5).
Aunque la disfunción miocárdica se desarrolla en la MMVD y la RM de larga duración,
se documenta clínicamente con menor facilidad que en las enfermedades con
insuficiencia miocárdica profunda, como la Cardiomiopatía Dilatada. Los agentes
inotrópicos pueden, por lo tanto, parecer menos lógicos en este contexto. Su supuesta
94
eficacia es probable debido a varios factores. En primer lugar, existen pruebas de
disfunción sistólica en RM moderada a grave. En segundo lugar, los agentes
inotrópicos no se limitan a mejorar la contractilidad, ya que proporcionan efectos
beneficiosos sobre la función diastólica y la reducción de la poscarga, como se
mencionó anteriormente. Por último, los agentes inotrópicos reducen el tamaño del
orificio de la válvula mitral, lo que reduce la RM y sus problemas concomitantes (5).
• Hidralazina. Este fármaco es un dilatador arteriolar, que relaja el músculo liso
vascular posiblemente al inhibir el flujo de calcio en el miocito y/o al aumentar las
concentraciones locales de prostaciclina. Al reducir la poscarga ventricular izquierda,
la RM y los volúmenes y presiones auricular y ventrícular izquierda pueden reducirse,
mejorando el gasto cardíaco anterogrado. En pacientes caninos con RM e ICC
refractaria, la Hidralazina oral redujo la presión arterial sistólica, la resistencia vascular
sistémica, la presión de cuña capilar pulmonar y la evidencia radiográfica de edema
pulmonar. El índice cardíaco aumentó, mientras que el acortamiento fraccional del
ventrículo izquierdo y la frecuencia cardíaca no se modificaron. La presión arterial
sistémica se redujo en un 25%, pero la reducción que acompaña a la poscarga
claramente benefició a estos pacientes, que demostró una mejoría en el gasto
cardíaco y otros parámetros funcionales, incluida la condición clínica. Estos cambios
circulatorios están asociados con una mayor actividad de SRAA y el Panel de
Consenso de ACVIM informa que los perros así tratados deben controlarse
cuidadosamente para detectar hipotensión (5).
Clase C2 ACVIM. Esta clase representa perros con signos clínicos lo suficientemente
leves como para permitir la terapia domiciliaria o perros previamente estabilizados
durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda. Estos pacientes se
pueden manejar en el hogar, generalmente con medicamentos orales múltiples. La
mayoría de los estudios clínicos en medicina cardiovascular veterinaria tienen como
objetivo investigar los efectos farmacológicos y los resultados en esta categoría de
enfermedades. Los fármacos utilizados en este entorno incluyen los diuréticos
Furosemida, Torasemida, Espironolactona e Hidroclorotiazida; Inotropos positivos /
sensibilizadores de calcio, tales como Pimobendan y Levosimendan; terapia anti -
SRAA con IECA y Espironolactona; Inotrópicos con propiedades cronotrópicas
95
negativas tales como Digoxina; fármacos vasodilatadores, tales como Amlodipina e
Hidralazina; y BARA (5).
La ACVIM recomienda los siguientes agentes (la llamada "triple terapia") para la clase
C2 por consenso (5):
• Furosemida (amplio rango de dosificación: 1-2 mg/kg vía oral cada 12 horas a 4-6
mg/kg vía oral cada 8 horas) (5).
• Pimobendan (0.25-0.3 mg/kg cada 12 horas)
• Terapia con IECA (p. Ej., Enalapril 0,5 mg/kg, via oral cada 12 horas)
No se llegó a un consenso para los siguientes medicamentos, aunque se recomienda
el uso de Espironolactona en la Clase C2 (5):
• Digoxina (0.22 mg/m2 cada 12horas vía oral) tanto para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca como para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.
• Antagonistas del receptor β-adrenérgico, ya que BARA ayudará a disminuir la
respuesta ventricular a la fibrilación auricular, así como ralentiza la progresión de la
enfermedad.
• Diltiazem en pacientes C2 con fibrilación auricular para el control de la frecuencia
ventricular; ahora se sabe que la combinación de Digoxina y Diltiazem proporciona un
mejor control de la frecuencia en la fibrilación auricular que cualquiera de los agentes
por sí solo.
• Supresores de la tos (Hidrocodona)
• Broncodilatadores (Aminofilina, Teofilina, Terbutalina).
Otros medicamentos utilizados por algunos veterinarios para perros en la clase C2
(5):
• Amlodipina (0.1 mg/kg cada 24 horas)
• Hidralazina (inicialmente 0.5 mg kg luego calibrar a 0.5-2 mg/kg cada 12 horas)
• Hidroclorotiazida (2-4 mg/kg cada 12 horas)
• Torasemida (0.2 mg/kg cada 12-24 horas)
96
Los IECAs son particularmente adecuados en la Clase C2 porque teóricamente
bloquean la activación del SRAA inducida por los vasodilatadores y los diuréticos de
asa (5). Además, se ha demostrado que IECA en perros y diferentes modelos
animales experimentales disminuyen la retención de fluidos inducida por el SRAA y
contrarresta la vasoconstricción periférica, bloquea la remodelación eléctrica, la
activación exagerada del sistema nervioso simpático y reduce otros efectos negativos
de SRAA en el corazón, los riñones y los vasos sanguíneos (5).
Los inodiladores como el Pimobendan y Levosimendan actúan suprimiendo la
actividad de la fosfodiesterasa III y aumentando la sensibilidad de las miofibrillas al
calcio. Esto produce aumento de la contractilidad miocárdica y vasodilatación
arteriolar mejorando la función cardiaca a corto plazo (62). El desarrollo de
Levosimendan para el mercado veterinario se detuvo, lo que significa que el
Pimobendan es el único inodilatador aprobado para su uso en medicina veterinaria,
como complemento de la terapia diurética (5). Los resultados de diversos estudios
establecieron el Pimobendan como un agente terapéutico eficaz en el tratamiento de
perros con MMVD e ICC secundaria a la enfermedad (5).
Los medicamentos que la ACVIM no acordó para el tratamiento crónico de perros
Clase C2 incluyeron BARA, Espironolactona, supresores de la tos y
broncodilatadores. La razón para usar BARA son los efectos protectores a largo plazo
sobre la función y remodelación del miocardio, la reducción de la frecuencia cardíaca
y las arritmias, y la reducción de la gravedad de los signos clínicos. Estos efectos se
han demostrado en perros con RM inducido experimentalmente y en humanos con
corazón falla, y los BARA son recomendados para el manejo de la falla cardíaca por
la American Heart Association / American College of Cardiology y la Sociedad
Europea de Cardiología. Desafortunadamente, no hay ensayos clínicos en perros.
También se ha demostrado que los antagonistas beta-adrenérgicos mejoran la
supervivencia en humanos con insuficiencia cardíaca congestiva y baja fracción de
eyección pero nuevamente, tal información no está disponible para perros. La base
de datos actual sobre el uso de BARA está limitada a series de casos que demuestran
la seguridad, pero sin evaluar la eficacia (5). Los miembros del Panel de Consenso de
ACVIM fueron unánimes al aconsejar el no uso de BARA en perros con ICC activa,
debido a que estos agentes pueden exacerbar los signos de ICC. La recomendación
97
del panel de ACVIM es que, si se va a instituir la terapia BARA en la clase C2 MMVD,
su uso debe limitarse a los perros que se han estabilizado y la dosis debe aumentarse
gradualmente con una monitorización cuidadosa. La presencia de fibrilación auricular
es otra razón para considerar el uso de BARA en este entorno, donde el objetivo
principal es el control de la frecuencia cardíaca (5).
El efecto diurético de la Espironolactona depende del grado de activación del SRAA.
Su uso típico ha sido como complemento de la terapia con furosemida. Dependiendo
de la dosis de furosemida, las concentraciones plasmáticas de aldosterona
reaparecen en algunos perros que reciben IECAs y Furosemida, un hallazgo que se
ha atribuido al hecho de que el IECA no bloquea completamente / permanentemente
la actividad de la ECA. Otras enzimas, tales como quimasa, puede catalizar la
conversión de angiotensina I a angiotensina II, produciendo así este "avance de la
aldosterona" (5).
Por último el dispositivo MitralSeal (Avalon Medical, Stillwater, MN), una válvula
bioprotésica montada dentro de un stent de Nitinol autoexpandible, sometida a una
modificación de diseño de tercera generación, con un ensayo clínico en etapa C
comenzó a probarse en 2017. Este dispositivo se despliega a través del ápex del
ventrículo izquierdo utilizando un acercamiento híbrido quirúrgico-transcatéter (8).
- Clase D ACVIM.
La clase D indica perros que han desarrollado signos de ICC y/o signos de bajo
rendimiento (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope) que han sido
tratados y han presentado una recaída o no respondieron al tratamiento inicial
(refractario). Los signos de congestión continúan predominando en esta etapa, pero
es más probable que los signos de descompensación sean más evidentes que en los
perros de la Clase C. Además, estos perros son más propensos a sufrir
complicaciones por RM, como hipertensión pulmonar, rotura de cuerdas tendinosas,
ruptura de la aurícula izquierda (predominan los signos de bajo gasto), disfunción
miocárdica o arritmia (fibrilación auricular o ectopia/taquicardia ventricular). Los perros
con signos de ICC grave requieren hospitalización (Clase D1) para la estabilización,
pero cuando son dados de alta del hospital, se clasifican como D2 (refractarios, pero
susceptibles de ser manejados en el hogar). Los perros clasificados como D1
98
representan la peor presentación clínica para la insuficiencia cardíaca. Los perros con
clasificación D2 pueden permanecer en el hogar, estables, pero con presencia
continua de signos de insuficiencia cardíaca y, por lo general, reciben polifarmacia (5).
- Clase D1 ACVIM.
Esta clase representa perros con signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva
y/o de bajo gasto secundaria a MMVD severo y RM, que requieren hospitalización.
Como en C1, la terapia para estos perros tiene como objetivo aliviar los signos clínicos
regulando el estado hemodinámico del paciente, optimizando precarga, poscarga,
frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica en un esfuerzo por aliviar los signos
clínicos asociados con presiones venosas aumentadas, bajo gasto cardíaco o ambos.
La evidencia de los ensayos clínicos para diferentes tratamientos en la literatura
veterinaria es pequeña, y se limita a informes de casos y series de casos. El Panel de
Consenso ACVIM llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas,
además de la administración de suplementos de oxígeno, cuidados de enfermería
óptimos, sedación y medidas mecánicas, como la centesis cavitaria (5):
• Furosemida administrada IV como dosis en bolo en el rango de ≥ 2 mg/kg o como
infusiones de frecuencia constante (en perros con signos severos de ICC o mala
respuesta a la administración en bolo) a 1 mg/kg/hora hasta que mejore la función
respiratoria. El éxito del tratamiento se controla mediante la evaluación de la gravedad
de la disnea y la frecuencia respiratoria. La intensidad de la terapia con Furosemida
se ajusta luego de acuerdo con el cambio en la condición del paciente. Se recomienda
precaución en el uso de diuréticos si la creatinina sérica es > 2.3 mg/dL (5).
• Pimobendan via oral iniciada a una dosis de 0.25-0.3 mg/kg cada12 horas, si aún no
es parte del régimen de tratamiento. El uso de Pimobendan en perros en etapa D1 se
basa en sus conocidas acciones hemodinámicas, estudios experimentales y
experiencia clínica (5).
• Reducción más agresiva de la poscarga: con monitorización de la presión arterial,
infusión constante de Nitroprusiato de sodio (1-5 ug/kg/min) o medicamentos orales
como Hidralazina (0.5-2 mg/kg vía oral 2 veces al dia) o Amlodipina (0.05-0.1 mg/kg
via oral 1 vez al día o dosis más altas) en perros con edema pulmonar severo
potencialmente mortal, insensible o poco sensible (o hipertensión sistémica). Los
99
panelistas advirtieron contra la producción de una caída excesiva en la presión arterial
sistémica (aconsejando el mantenimiento de la presión sistólica por encima de 85
mmHg y la presión media por encima de 60 mmHg). Esto se puede lograr con
medicamentos orales aumentando la dosis cada hora hasta que se observe mejoría
y/o la presión arterial haya disminuido en un 5-10%. Finalmente, la terapia de
descarga más agresiva debería ir acompañada de la administración o aumento de la
dosificación de los fármacos que proporcionan un soporte inotrópico (es decir,
Pimobendan, o Dobutamina 2-15 μg / kg / min) (5).
ACVIM no llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas (5):
• IECA (vea la discusión de la Clase C1)
• Pomada de nitroglicerina (vea la discusión de la Clase C1)
• Dosis altas de Pimobendan (0.3 mg / kg 3 veces al dia); (vea la discusión de la Clase
C1). Pimobendan a altas dosis se considera relativamente seguro y efectivo en la
insuficiencia cardíaca refractaria.
• Soporte inotrópico intravenoso, que usa Dobutamina a 2-15 μg/kg/min) como un
inotropo alternativo de acción más rápida (también un agente lusitrópico y reductor de
poscarga, lo que significa que tiene el potencial de reducir el tamaño del orificio de la
válvula mitral, reduciendo la RM).
- Clase D2 ACVIM.
La clase D2 indica perros que han desarrollado signos de ICC y/o signos de bajo gasto
(por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope) y que han sido tratados y
han presentado recaídas o no han respondido al tratamiento inicial (por lo tanto, son
refractarios). Por lo general, primero han sido hospitalizados (o considerados aptos
para el tratamiento en el hogar) y dados de alta. El Panel de Consenso de ACVIM
llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas (5):
• La dosis de Furosemida (amplio rango de dosis de 1-2 mg/kg vía oral cada 12 horas
a 4-6 mg / kg vía oral cada 8 horas) debe aumentarse según sea necesario para
prevenir el edema pulmonar o los derrames cavitarios. La función renal debe
controlarse cuidadosamente, particularmente 24-48 horas después de un aumento de
100
la dosis. (Cierto grado de azotemia es tolerable y, a menudo, inevitable en pacientes
con ACVIM en estadio D2)
o La diuresis puede aumentarse aumentando la dosis, o mejor, aumentando la
frecuencia de dosificación (2 veces a 3 veces o 4 veces al día), si los
propietarios pueden lograr esto) o sustituyendo 1 dosis por día, con Furosemida
subcutánea (esto puede conducir a la formación de abscesos estériles en
algunos pacientes).
• Pimobendan (0.25-0.3 mg/kg cada 12 horas) (Pimobendan se usa a menudo en
dosis más altas con mejoría clínica, a menudo se aumenta a 3 veces al dia y luego se
aumenta durante meses debido al empeoramiento de los signos clínicos)
• Terapia con IECA (p. Ej., Enalapril 0,5 mg/kg, via oral cada 12 horas)
ACVIM no llegó a un consenso para los siguientes medicamentos (5):
• Digoxina (0.22 mg/m2 via oral cada 12 horas); (La digoxina tiene poco papel en la
cardiología veterinaria que no sea para el control de la frecuencia cardíaca en la
fibrilación auricular o como un inotropo en pacientes cuyos propietarios tienen
limitaciones financieras)
• Espironolactona (0.25-2.0 mg/kg vía oral cada 12-24 horas); La publicación que
demuestra la utilidad de la Espironolactona en ICC no se había publicado cuando se
reunió el Panel ACVIM (la dosis de Espironolactona se ha establecido en el laboratorio
y en un ensayo clínico a 2 mg/kg cada 24 horas).
• Sildenafil (0.5-1 mg/kg cada 12 horas hasta 2-3 mg/kg cada 12 horas)
• Supresores de la tos (p. Ej., Hidrocodona a 0,22 mg/kg 1-4 veces al día); (si bien no
existen datos sobre este grupo de fármacos en la insuficiencia cardíaca, son útiles en
la tos intratable, especialmente cuando la enfermedad respiratoria (colapso de las vías
respiratorias) complica la insuficiencia cardíaca).
• Broncodilatadores (por ejemplo, Aminofilina a 10 mg/kg vía oral 3 veces al dia,
Teofilina de liberación sostenida a 20 mg/kg vía oral 1 vez al día, o Terbutalina a 0.2
mg/kg dos veces al dia por via oral)); (si bien no existen datos sobre este grupo de
fármacos en la insuficiencia cardíaca, son útiles en la tos intratable, especialmente
101
cuando la enfermedad respiratoria (colapso de las vías respiratorias) complica la
insuficiencia cardíaca). Se debe tener precaución ya que estos medicamentos pueden
producir taquicardia y predisponer a las arritmias.
- Otros agentes dignos de consideración:
• Amlodipina no se ha estudiado en un ensayo aleatorizado, pero se ha evaluado en
un estudio ecocardiográfico no cegado de perros con RM. Este estudio informa una
mejoría significativa en el volumen sistólico regurgitante y el área del orificio
regurgitante, así como la reducción de la presión arterial (10%). Idealmente, este
estudio se repetiría de forma ciega y se combinaría con un resultado clínico favorable.
(5).
• La Torasemida es un diurético de asa potente, altamente biodisponible y de acción
prolongada que probablemente tenga un efecto en el asa ascendente de Henle y otras
partes de la nefrona. La Torasemida es aproximadamente 10 veces más potente que
la Furosemida en perros y gatos. También se ha sugerido que tiene efectos anti-
aldosterona, similares a los de la Espironolactona, pero esto se ha demostrado solo
en ratas y solo en diez veces la dosis clínica (5).
• Dobutamina (ver discusión en la Clase C1).
• La Hidroclorotiazida es un agente diurético que se ha utilizado para el control de
perros con insuficiencia cardíaca congestiva causados por MMVD. Similar a la
Espironolactona, es un diurético relativamente débil por sí mismo. Por lo tanto, se usa
junto con otros diuréticos como Furosemida y Espironolactona para bloquear la
reabsorción de sodio en múltiples sitios dentro de la nefrona, mejorando la diuresis.
(5).
• Sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa V que produce
concentraciones elevadas de monofosfato de guanosina cíclico, que posteriormente
produce una vasodilatación mediada por óxido nítrico (5).
- Otros fármacos estudiados en MMVD.
Atorvastatina
Los inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas) como la
Atorvastativa pueden mejorar la clase de insuficiencia cardíaca y la supervivencia en
102
pacientes con ICC de diversas etiologías (63). Un estudio pequeño (23 perros) con
signos de ICC atribuibles a MMVD demostró que la atorvastatina fue bien tolerada y
no produjo efectos adversos aparentes ni anomalías bioquímicas en perros sanos y
en perros con insuficiencia cardíaca congestiva (63).
- Consideraciones generales.
• Un examen físico cuidadoso proporcionará pruebas que respalden o refuten el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Los perros con insuficiencia cardíaca
secundaria a MMVD suelen tener ruidos fuertes sistólicos y taquicardia. Otros signos
como caquexia cardíaca o pérdida de peso, así como posibles ascitis y pulsaciones
venosas yugulares pueden presentar en pacientes cardiópatas con MMVD (64).
• Un diagnóstico oportuno y preciso conduce a un alivio temprano de los síntomas y
una mejor supervivencia (64).
• La radiografía torácica sigue siendo una de las pruebas de mayor rendimiento para
el diagnóstico insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. En la mayoría de los casos,
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basa en el hallazgo de distensión venosa,
presencia de cardiomegalia y un patrón pulmonar consistente (Datos
complementarios Figura. II) (64).
• El aumento en el uso de ecografía torácica y ecocardiografía focalizada en el
diagnóstico rápido de IC y taponamiento cardíaco, así como el uso de Pimobendan
para el tratamiento de la IC en perros y gatos son los avances recientes más
importantes en el manejo de emergencias cardíacas (64).
• Las enfermedades cardíacas en los perros se asocian con una alta concentración
de péptido natriurético auricular (PNA) en el torrente sanguíneo, esto es debido al
estrés mecánico impartido en los cardiomiocitos como es el caso de la MMVD. El
análisis de biomarcadores como los niveles plasmáticos de PNA es importante ya que
corresponden a la gravedad del MMVD, incluida la MMVD asintomática y con
agrandamiento de la aurícula izquierda (65).
• La ecocardiografía Doppler es la modalidad más común utilizada para diagnosticar
y cuantificar la hipertensión pulmonar asociada a MMVD en perros (66).
103
• La Ecocardiografía tridimensional (3D-TEE) proporciona imágenes con fiel
representación anatómica del funcionamiento del aparato mitral y su herramienta de
cuantificación ayuda a definir la complejidad del proceso patológico, siendo es una
herramienta valiosa para el estudio de la RM degenerativa (67).
• Se reconocen varias variables ecocardiográficas como marcadores pronósticos en
perros, incluida la relación entre la aurícula izquierda y la raíz aórtica (LA/Ao) y el
diámetro telediastólico ventricular izquierdo normalizado (LVEDDN) (68).
• Uno de los propósitos del tratamiento para perros con RM es la disminución de la
presión auricular izquierda (27).
• Un parámetro importante para el diagnóstico de MMVD en caninos es el volumen
atrial izquierdo, el cual puede medirse o calcularse de diferentes maneras, incluyendo
la ecocardiografía (métodos 1D, 2D y 3D), la tomografía computarizada (TC) y la
resonancia magnética (RM). De las técnicas ecocardiográficas, las mediciones 1D y
2D proporcionan estimaciones del volumen atrial izquierdo usando fórmulas
matemáticas con supuestos de forma geométrica, mientras que la ecocardiografía 3D
mide directamente el volumen atril izquierdo, considerando una medición más exacta
(69).
• Los principales hallazgos del estudio EPIC han sido publicados y demostraron un
beneficio significativo del tratamiento al prolongar el tiempo hasta el primer criterio de
evaluación, que era un compuesto de la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) o muerte relacionada con el corazón. En particular, el beneficio terapéutico del
Pimobendan parece estar asociado con la reducción en la dimensión telesistólica del
ventrículo izquierdo. El tratamiento con Pimobendan reduce el tamaño del corazón.
La reducción del tamaño del corazón se asocia con una mejor respuesta del paciente
al tratamiento (70).
• La utilización conjunta de benazepril y Espironolactona mejora el gasto cardiaco,
disminuyen la fibrosis miocárdica y el remodelado patológico, presenta efecto
vasodilatador arterial y venoso, disminuye la retención de agua y sal, aportando
beneficios a la función renal y readaptan el status frente a la clasificación de la
insuficiencia cardiaca (71).
104
• El uso de Sildenafil en casos de MMVD es bien tolerado y se asocia con una mejoría
significativa de los signos clínicos de hipertensión pulmonar en perros (72).
• Enfermedades que afectan el corazón como la MMVD producen una disminución del
gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar una disminución
del flujo sanguíneo renal o hepático y puede afectar potencialmente la eliminación de
algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad, tanto por
eliminación renal como hepática (73).
• El apoyo nutricional en las enfermedades del corazón debe enfatizar las dietas
adecuadas, el contenido de sodio y el uso de suplementos (taurina, carnitina, ácidos
grasos) cuando corresponda (29).
- Interacciones medicamentosas.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINE) pueden disminuir la
efectividad de los IECA y los bloqueadores beta en la disminución de la presión
sanguínea. La Aspirina disminuye el efecto diurético de la Furosemida en perros, pero
no está claro si otros AINEs afectan la furosemida de forma similar. La
biodisponibilidad de la Digoxina puede reducirse con el hidróxido de aluminio e
incrementarse con Omeprazol. La Digoxina es un sustrato de la glucoproteína P y la
administración de inhibidores de la glucoproteína P como Itraconazol, Ciclosporina y
Quinidina también puede aumentar la absorción de Digoxina y potencialmente resulta
en toxicidad (73).
105
Datos Complementarios.
Figura I. Obtención del AROA a partir de un conjunto de datos ecocardiográficos transtorácicos tridimensionales
en tiempo real. En un marco sistólico medio, dos planos ortogonales de eje largo se mueven usando las líneas de
puntos rosadas y amarillas paralelas al supuesto orificio de regurgitación y perpendiculares a los valvas de la
valvula mitral (A y B). El plano del eje corto (línea azul clara) se alinea de manera que cruza el centro del orificio
regurgitante para que la planimetría del área del orificio regurgitante se pueda realizar en la vista quirúrgica del
eje corto de la válvula mitral obtenida (C). La imagen inferior derecha muestra una descripción tridimensional
(3D) (D). VI, ventrículo izquierdo; MV, folíolos de la válvula mitral; LA, aurícula izquierda ; AROA, área del
orificio regurgitante anatómico. Tomado de Müller S, Menciotti G, Borgarelli M. Anatomic regurgitant orifice
area obtained using 3D-echocardiography as an indicator of severity of mitral regurgitation in dogs with
myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de octubre de 2017;19(5):433-40.
Figura II. Radiografías torácicas de un perro con insuficiencia cardiaca izquierda. Obsérvese el aumento severo
de la aurícula izquierda, la distensión venosa pulmonar (punta de flecha) y el patrón pulmonar intersticial perihiliar
que indica edema pulmonar en la proyección lateral (A). En la proyección dorsoventral (B), el patrón pulmonar
caudal es asimétrico, con los campos pulmonares derechos caudales más afectados. Tomado de DeFrancesco TC.
Management of Cardiac Emergencies in Small Animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de
2013;43(4):817-42
106
1. Definición de términos básicos
Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD). Es la enfermedad
cardíaca canina adquirida más común. Se caracteriza por degeneración mitral
mixomatosa crónica que produce engrosamiento y aposición incompleta de las
valvas de la válvula durante la sístole produciente regurgitación mitral (RM),
cuya severidad es un determinante principal de la progresión natural de la
enfermedad. Aunque la mayoría de los perros con MMVD permanecen
asintomáticos durante años e incluso de por vida, complicaciones severas
pueden ocurrir concomitantemente con un empeoramiento de la RM,
incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva izquierda y derecha secundaria a
hipertensión arterial pulmonar (HAP), en última instancia, conduce a la muerte
o la eutanasia debido a los síntomas que no responden al tratamiento (48).
Manejo clínico: Conjunto de medidas medicas cuyo objetivo es realizar
pruebas de diagnóstico a fin de identificar el tipo de enfermedad, signos y
síntomas clínicos, control de la terapia y detección de anomalías que, cuando
se abordan adecuadamente ayudan a mantener la calidad de vida del paciente
(29).
Farmacología clínica: La farmacología clínica involucra dos áreas principales:
farmacocinética y farmacodinamia. La farmacocinética describe la absorción,
distribución, metabolismo y eliminación de un medicamento. La
farmacodinámica describe el efecto farmacológico del medicamento sobre el
cuerpo. La farmacodinamia del fármaco es la razón por la que se administra un
fármaco y suele ser la causa de los efectos adversos, mientras que la
farmacocinética determina la dosis, el intervalo de dosificación y la ruta de
administración. Por lo tanto, tanto los cambios farmacocinéticos como los
farmacodinámicos pueden alterar el efecto deseado en un animal, aumentando
potencialmente los efectos adversos o disminuyendo el efecto deseado del
medicamento (73).
107
2. Metodología propuesta:
Marco del diseño
Esta investigación se desarrolló en 5 fases, tal como se evidencia en la figura 29.
Figura 29. Fases del marco del diseño
Fase 1. En esta fase se planteó la pregunta de investigación, el problema según el
esquema PICO, los idiomas establecidos para la búsqueda de los estudios, la
localización y selección de los estudios, las bases de datos seleccionadas para
realizar la revisión sistemática, las palabras claves determinadas para la búsqueda,
los criterios de inclusión y de exclusión y el proceso de selección de estudios.
Fase 2. Se realizó una búsqueda sistemática de literatura de los estudios relacionados
con el manejo clínico y tratamiento de la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral
en caninos, utilizando las bases de datos ScienceDirect; Scopus; ProQuest; SciELO,
Redalyc y Medline con su buscador Pubmed. Las búsquedas se realizaron en marzo
de 2018 en las bases de datos citadas, incluyendo los términos seleccionados y
combinados con el conector booleano “and”, empleando los términos en inglés
(("dog"[MeSH Terms]) AND (("Valve disease"[MeSH Terms]) AND
(("Myxomatous"[MeSH Terms]) AND (("Mitral valve"[MeSH Terms]) AND
(("Therapy"[MeSH Terms]); y sus equivalentes en español, restringiendo la búsqueda
a investigaciones publicadas los últimos 7 años; además, se revisaron las referencias
de los artículos seleccionados para identificar otras que no se encontraran en las
bases de datos.
108
Fase 3. En esta fase se realizó la búsqueda en las bases de datos seleccionadas
considerando los idiomas establecidos y las palabas clave determinadas para esta
revisión. La selección de la literatura científica se realizó entre los años 2012 y 2018.
Al realizar la búsqueda sistemática se encontró en total 1´267.929 estudios, de los
cuales 1´267.682 se descartaron con base en los criterios de inclusión y exclusión
debido a que eran artículos publicados fuera del rango cronológico establecido, el tipo
de estudio era de bajo nivel de evidencia o grado de recomendación, no poseían
acceso abierto o texto completo, el titulo no está relacionado con el tema de la
investigación, o la disciplina era diferente a la medicina veterinaria.
Fase 4: Se leyeron 241 resúmenes de estudios relacionados con el tema de revisión,
de los cuales 73 cumplieron con los criterios establecidos. La selección preliminar de
estudios se realizó considerando que el tema de investigación se relacione con el
manejo clínico y tratamiento de la enfermedad mixomatosa en caninos.
Fase 5: Teniendo en cuenta los criterios definidos para esta revisión, se analizaron
73 artículos que están relacionados con la Enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral en caninos, los cuales basan su contenido en contextos de etiología,
prevalencia, epidemiologia, fisiopatología, métodos diagnósticos y planes
terapéuticos. Se extraerá los datos representativos para responder la pregunta de
investigación y se redactará el artículo siguiendo la estructura de una revisión
sistemática.
Diseño de la investigación:
Se realizará una revisión sistemática, con el título “Enfermedad mixomatosa de la
válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino: revisión
sistemática.” Donde se revisará literatura evaluándola con niveles de evidencia
científica, priorizando en el manejo médico y tratamiento de la enfermedad.
Variables:
Variable independiente:
Manejo clínico y planes terapéuticos.
109
Universo
Todos los artículos que hablen de diagnóstico y tratamiento en la Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral en caninos.
Población de estudio
Artículos acerca de la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en caninos, con
énfasis en manejo clínico y planes terapéuticos actuales.
Criterios para el estudio
Criterios de inclusión
- Periodo cronológico de publicación: 2012 – 2018.
- Idioma: Español, Inglés, Portugués.
- Estudios a incluir: Revisiones sistemáticas, Revisiones literarias, Estudios experimentales, exploratorios analíticos, estudios de cohorte.
- Artículos a texto completo.
- Títulos relacionados con el tema.
Criterios de exclusión
- Poblaciones no animales.
- Estudios en idiomas diferentes al español, inglés y portugués - Artículos publicados antes del año 2012.
Resultados
Se espera realizar recomendaciones acerca de los procedimientos médicos
adecuados y estrategias terapéuticas actuales en pacientes caninos con Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral, poniendo en conocimiento información oportuna y
pertinente tomada de estudios científicos respaldados por niveles de evidencia y
grados de recomendación.
Así mismo se espera recopilar literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico
adecuado y los planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos
médicos que le permitan al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde
al estado del paciente cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la
mascota y su propietario.
110
Conflicto de intereses
El investigador manifiesta no tener conflicto de intereses
Cronograma de actividades
Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Realización
protocolo de
búsqueda
Búsqueda de
artículos
Selección de
artículos
Protocolo de
investigación
Lectura de los
artículos
Síntesis y
extracción de
los artículos
Elaboración
del articulo
111
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