Enfermedad Fúngica invasiva, Retos Diagnósticos y Terapéuticos.

Elkin Vladimir Lemos L. MD, PhD

Medico Infectólogo

Instituto Científico Pfizer Colombia

COVE Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Marzo 11 de 2016

Agenda

Definición

Clasificación

Epidemiologia

Vías de Transmisión

Factores de riesgo

Diagnostico

Tratamiento

Conclusiones

Definición

Invasive fungal infections are most commonly seen in immunocompromised patients and usually affect the respiratory system. Avcu G, Karapinar DY, Yazici P. Difficult diagnosis of invasive fungal infection predominantly involving the lower gastrointestinal tract in acute lymphoblastic leukaemia. Med Mycol Case Rep. 2016 Jan 30;11:1-4. doi: 10.1016/j.mmcr.2016.01.005. eCollection 2016.

La infección fúngica invasiva se considera una infección de tipo oportunistaque acontece casi exclusivamente en el paciente inmunodeprimido y en el pacientecrítico, comportando una elevada morbimortalidad. C. Figueras Nadal, C. Díaz de Heredia Rubio*, M.L. NavarroProtocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ifi.pdf

Epidemiologia

EpidemiologiaEpidemiologia

Avcu G, Yilmaz D. Karapinar Difficult Diagnosis of invasive fungal infection predominantly involving the lower gastro intestinal tract in acute lymphoblastic leukaemia Medical MycologyCaseReports11(2016)1–4

EpidemiologiaEpidemiologia

EpidemiologiaEpidemiologia

EpidemiologiaEpidemiologia

• Oral-genitalMUCOCUTÁNEA

• OnicomicosisCUTÁNEA

• Candidiasis invasora

• AspergilosisSISTÉMICA

• Rinitis ALÉRGICA

Avcu G, Karapinar DY, Yazici P Difficult diagnosis of invasive fungal infection predominantly involving the lower gastrointestinal tract in acute lymphoblastic leukaemia. Med Mycol Case Rep. 2016 Jan 30;11:1-4. doi: 10.1016/j.mmcr.2016.01.005. eCollection 2016.Todd P, McCarty. Invasive Candidiasis Infect Dis Clin N Am (2016) 30:103-124

EpidemiologiaEpidemiologia

Almeida-Silva F, Damasceno LS 4. Multiple opportunistic fungal infections in an individual with severe HIV disease Rev Iberoam Micol. 2016 Feb 17. pii: S1130-1406(15)00079-0. doi: 10.1016/j.riam.2015.09.001. [Epub ahead of print]

CANDIDA spp

CRIPTOCOCCUS spp

ASPERGILLUS spp

HISTOPLASMA spp

INFECCIONES OPORTUNISTAS

Epidemiologia

Candidemia in Latin America 2008-2010 - 672 episodes (21 centres - 7 countries)

Countries Rates per 1,000 admissions

Colombia 1.96 (1 center)

Argentina 1.95 (1.26-2.98)

Venezuela 1.72 (1.04-2.90)

Brasil 1.38 (0.55-2.11)

Ecuador 0.9 (0.30-1.10)

Honduras 0.90 (0.88-0.98)

Chile 0.33 (0.21-0.47)

Total 1.18

Nucci, Colombo et al; PLOS ONE 8 (issue3):e59373, 2013

Epidemiologia

n= 83 19 12

Cortés JA, Reyes P, et al. 14th ICID, 2010

Mortalidad por candidemia en AméricaLatina

Nucci M, Quieroz Tellez F, Alvarado T, Tiraboschi IN, Cortés JA, et al. Plos One

2013; 8(3): e59373

0

10

20

30

40

50

60

70

Neonatos Lactantes Niños mayores Adultos Ancianos Todos

15 d

30 d

Nucci M, Quieroz Tellez F, Alvarado T, Tiraboschi IN, Cortés JA, et al. Plos One

2013; 8(3): e59373

Epidemiologia

Mortalidad Bogotá

n= 83 19 12

Cortés JA, Reyes P, et al. 14th ICID, 2010

Mortalidad Bogotá

Epidemiologia

Cumulative Incidence (1-year) of the 3 main Invasive Fungal Infections

Nucci, Colombo et al Clin Microbiol Infect. 19(8):745-51, 2013

EpidemiologiaEpidemiologia

Summit Urges Action in Combatting Antibiotic Resistance, Disponible en: http://www.tufts.edu/med/apua/Practitioners/1999_Summit.html

RESISTENCIA ANTIFUNGICA EFECTO EN

EL MEDIO AMBIENTE

Epidemiologia

DISEMINACIÓN DE LA RESISTENCIA

ANTIFUNGICA

Epidemiologia

ICU

Transplant patients

Hematological

Patients

Immuno-compromis

ed

Surgicalpatients

Candidiasis

Dónde están los pacientes?

Aspegillosis

Vías de Transmisión

Por dónde entra un hongo al cuerpo?

A. Inhalación e ingesta

B. Contacto e implantación

C. Intravenoso

D. Todos

Vías de Transmisión

Vías de Transmisión

Vías de Transmisión

Vías de Transmisión

Risk Factors and Healthcare Settingsfor Candidemia

Cancer and Chemotherapy

Diabetes

Antibiotic therapy

Steroids and other Immunosuppressive drugs

Invasive medical procedures Central venous catheter Dialysis Surgery

Severity of illness and time of hospitalization

Kao AS et al Clin Infecr Dis 29:1164, 1999; Hajjeh et al, J Clin Microbiol 42(4):1519-1527, 2004

Ásmundsdóttir LR et al J Clin Microbiol 40(9):3489-3492, 2002; Poikonen et al Emerg Infect Dis 9(8):985, 2003

Arendrup et al J Clin Microb 43(9):4434, 2005; Per sandven J Clin Microb 44(6): 1977, 2006

Chen et al, Emerg Infect Dis 12:1508, 2006

Factores de Riesgo Candidemia

Factores de RiesgoCandidemia

Natural History of Candidemia

Days after ICU Admission

Ris

k o

f c

an

did

em

iaCANDIDEMIA!

Lipsett PA Crit Care Med 34 (9):S215–S224, 2006

Factores de RiesgoAspergilosis

• EPOC(Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica) más con Utilización de corticoides de forma prolongada.

• Administración de altas dosis de corticoides sistémicos por más de 3 semanas

• Insuficiencia renal crónica con necesidad de terapia de reemplazo renal

• Cirrosis hepática• Fallo hepático agudo• Diabetes• Tratamiento con 3 o más antibióticos• Tratamiento de antibióticos por más de 10

días

Xu H, Li Huang WJ Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronicobstructive pulmonary disease: a case control study from China Clin MicrobiolInfect 2012; 18(4): 403-8

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Progresión de la enfermedad

IntervenciónPresuntivoProfilaxis Empírico Dirigido

Métodos de Cultivo

Aislamiento e identificación del hongo en cultivo ha sido usado para tratamiento empírico y dirigido

Métodos de No cultivo

Detección de anticuerpos específicos para el hongo pueden ser utilizados para identificar pacientes en riesgo e informar medidas profilácticas antes del inicio de terapia inmunosupresora.

Tamizaje con antígeno fúngico y ácidos nucleicos puedo ayudar y guiar la terapia presuntiva

Detección molecular directa es útil para terapia dirigida.

Elementos fúngicos vistos en el tejido definen Infección Fúngica Invasiva

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Power M, Hanson K Nonculture Diagnostic in Fungal Diseases Infect Dis Clin Am 30(2016) 103-124

Diagnóstico

Técnica Sensibilidad (%) Especificidad (%) Ventajas Inconvenientes

(1→3)-β-D-Glucano 70-100 87-96

Marcador panfúngico, sensibilidad y VPP elevados, útil en suero y otras muestras.

Resultados falsos positivos. Experiencia limitada, dificultades metodológicas

Manano y anticuerpos antimanano

60-89 80-84Buena especificidad y sensibilidad en combinación

Experiencia limitada

Ácidos nucleicos 90 100Elevada especificidad, útil en suero y otras muestras

Escasos métodos comercializados

Combinación de métodos sin cultivo

87 100Elevada especificidad, sensibilidad. Dx y control de la evolución

Costo elevado

Cultivo 50 100

Método de referencia, permite estudios de sensibilidad. Util en sangre y otras muestras

Sensibilidad baja. Lentitud.

Escalas de riesgo

BACKGROUND: Candida is a leading cause of infection in the intensive care unit. Colonization versus infection remains a challenge. A Candida Score (CS) of 3 or greater has been used to target antifungal therapy in surgical patients at risk of candidemia but has not been well evaluated in medical patients with sepsis.OBJECTIVES: The aim of this study was to assess utility of the CS in detecting candidemia early in patients with sepsis.METHODS: This was a secondary analysis of patients with sepsis (n = 77) who were followed up for development of new infections. Patients with known fungal infection at admission were excluded. Candida colonization was defined as Candida cultured from any baseline culture, except blood, as a part of routine clinical care.

Umberger R, Garsee K, Davidson B The utility of the Candida Score in patients with Sepsis. Dimens Crit Care Nurs 2016 35(2) 92-8

Escalas de riesgo

RESULTS: Candidemia was detected in 8 of 77 participants (10.4%; 4 [15.4%] with a CS ≥3 and 4 [7.8%] with a CS <3). Demographic variables (age, race, sex) were similar among those who did and did not develop candidemia. Using the recommended CS of 3 or greater, sensitivity was (4/8) 50%, specificity was (47/69) 68.1%, positive predictive value was (4/26) 15.4%, and negative predictive value was (47/51) 92.2%. Baseline colonization was significantly higher among those who developed candidemia (50% vs 11.6%; P = .02), but no significant differences were observed among CS components or total scores.CONCLUSIONS: Despite a relatively poor sensitivity, a reasonable specificity with a strong negative predictive value makes this tool a viable option for screening medically ill patients who may require antifungal agents. The CS should be evaluated in a larger, more inclusive, medical population.

Umberger R, Garsee K, Davidson B The utility of the Candida Score in patients with Sepsis. Dimens Crit Care Nurs 2016 35(2) 92-8

Tratamiento .

Tratamiento .

Tratamiento .

VERDE: Excelente PenetraciónAMARILLO: SatisfactoriaROJO: BajaBLANCO: Ausencia de dados

Penetración tisular de antifúngicos

triazólicos

Felton, Troke, Hope

Clin. Microbiol. Rev. 2014,

27(1):68

Conclusiones

• La infección fúngica invasiva se considera una infección de tipo oportunista que acontece casi exclusivamente enel paciente inmunodeprimido y en el paciente crítico.

• La IFI Produce Alta Morbi_Mortalidad

• Su incidencia, evolución y pronóstico se han modificado notablemente en los últimos años en Colombia

• Incremento en su incidencia y extensión a nuevos grupos de riesgo, ligado al avance en el tratamiento de determinadas patologías.

Conclusiones

• Diagnóstico más precoz gracias a nuevos procedimientos.

• Desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas basadas sobre todo en nuevos fármacos anti fúngicos, más eficaces y mejor tolerados.

• Se requiere una red Nacional / Distrital que vigile la incidencia y el desarrollo de resistencia antimicótica.

Enfermedad Fúngica invasiva, Retos Diagnósticos y Terapéuticos.

Elkin Vladimir Lemos L. MD, PhD

Medico Infectólogo

Instituto Científico Pfizer Colombia

COVE Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Marzo 11 de 2016