Enfermedad de ParkinsonFecha de la ltima revisin:04/06/2014

GUA ALGORITMOSndice de contenidos1. Qu es y a quin afecta?2. Cmo se manifiesta clnicamente?3. Cmo se diagnostica y qu pruebas complementarias son tiles?4. Cul es su pronstico y sus complicaciones?5. Cmo se trata?6. Bibliografa7. Ms en la red8. Autoras9. Tcnicas relacionadasInformacin para pacientes relacionada

Qu es y a quin afecta?

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso crnico y progresivo provocado por la degeneracin neuronal en la sustancia nigra, lo que conlleva una disminucin en los niveles de dopamina. Su etiologa es desconocida y multifactorial, aunque se han producido avances en los estudios fisiopatolgicos de la misma (Grimes D, 2012; Jankovic J, 2014; Gazewood JD, 2013).

Se estima una prevalencia del 0,3% en poblacin general, que llega al 1% en mayores de 60 aos y superior al 4% en mayores de 80, con una incidencia de 8-18/100.000 personas/ao. Algunos estudios sealan mayor prevalencia en varones y otros posibles diferencias entre razas, aunque estos datos estn pendientes de confirmar (de Lau LM, 2006; Gazewood JD, 2013). La evidencia actual ha demostrado que la edad y la historia familiar de EP son factores de riesgo para su desarrollo, mientras que el consumo de tabaco ejerce un efecto protector. Otros factores de riesgo (exposicin a pesticidas, herbicidas, metales pesados, trabajo en agricultura, vivir en reas rurales, consumo de leche, dieta rica en hierro, obesidad, diabetes, antecedentes de traumatismo craneoenceflico) o protectores (ingesta de caf, cafena, t, alcohol, vitamina E, actividad fsica intensa, ingesta de antinflamatorios no esteroideos y estatinas) presentan resultados contradictorios (de Lau LM, 2006; Cereda E, 2011; Mortimer JA, 2012; Liu R, 2012; Noyce AJ, 2012; Van Maele-Fabry G, 2012; Li FJ, 2012; Undela K, 2013; Pezzoli G, 2013; Liu R, 2013; Jankovic, J, 2014). Se han encontrado factores de riesgo genticos en pacientes que inician la enfermedad antes de los 50 aos (de Lau LM, 2006; Ahmed I, 2012; Kilarski LL, 2012; Jankovic J, 2014).subirCmo se manifiesta clnicamente?

Su comienzo es insidioso, lo que dificulta el diagnstico en estadios iniciales, generalmente unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los sntomas gua son (NICE, 2006; Baumann CR, 2012; Chou KL, 2014): Temblor.Est presente hasta en el 70% de los pacientes. Se caracteriza por ser de reposo. Aunque a veces se presenta al mantener una postura o al inicio de una actividad, siempre es ms intenso en reposo. Es grosero, desaparece con el sueo y empeora en situaciones de estrs. Afecta a las manos (cuenta de moneda), pies, cara (mueca de conejo), mandbula, msculos de la lengua y, raramente, a la cabeza. Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos), acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reduccin de la amplitud de los movimientos).Afecta principalmente a la cara y msculos axiales, por lo que se convierte en uno de los sntomas ms incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear, girarse en la cama, levantarse de las sillas o salir del coche, as como de la micrografa, dificultad para abrocharse los botones, o realizar doble clic en el ratn del ordenador, tono de voz montono, etc. Rigidez.Se presenta hasta en el 90% de pacientes y comienza en la misma extremidad que el temblor, si ste est presente. Se produce por el aumento del tono, provocando una mayor resistencia para la realizacin del movimiento pasivo de la extremidad afecta (rigidez en rueda dentada). Inestabilidad postural.Aparece en estadios ms avanzados de la enfermedad como consecuencia de una alteracin en los reflejos posturales. Proporciona una postura en retropulsin al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza. Es uno de los factores que influyen en el incremento de cadas de estos pacientes.Adems pueden objetivarse: Otras alteraciones motoras: hipomimia, disminucin del parpadeo, disartria hipocintica, hipofonia, disfagia, sialorrea, visin borrosa, alteracin del reflejo vestbulo-ocular y en la convergencia ocular, distona, micrografa, cifosis o escoliosis. Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos: deterioro cognitivo y demencia (16-32%), depresin (40%), ansiedad, ataques de pnico, alucinaciones y psicosis. Trastornos del sueo. Trastornos del habla y de la deglucin. Trastornos sensoriales: sndrome de las piernas inquietas, neuropata perifrica, etc. Alteraciones autonmicas: estreimiento, trastornos genitourinarios, hipotensin ortosttica, alteraciones de la termorregulacin, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis.subirCmo se diagnostica y qu pruebas complementarias son tiles?

Su diagnstico es exclusivamente clnico. Con el objeto de mejorar la precisin diagnstica se han propuesto los criterios de la tabla 1 (NICE, 2006). Este diagnstico debe ser peridicamente reevaluado para explorar la aparicin de sntomas atpicos (NICE, 2006; Gazewood JD, 2013).Tabla 1. Criterios para el diagnstico de la enfermedad de Parkinson(NICE, 2006)

Criterios de diagnsticoBradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios:

Rigidez. Temblor de reposo. Inestabilidad postural no relacionada con dficits visuales, cerebrales, vestibulares o alteraciones propioceptivas.

Criterios de exclusin diagnsticaHistoria de:

ACV de repeticin. Dao cerebral repetido. Uso de drogas antipsicticas o antidopaminrgicas. Presencia de encefalitis y/o crisis oculogiras no tratadas. Presencia de otros sntomas neurolgicos: parlisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, deterioro autonmico severo en fases tempranas, Babinski, demencia o trastornos del lenguaje y memoria severos en fases tempranas. Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia en pruebas de neuroimagen. Exposicin a una neurotoxina conocida. Ms de un miembro de la familia afectado. Remisin clnica prolongada. Respuesta negativa a dosis elevadas de levodopa si est excluida la malabsorcin.

Datos clnicos de afectacin estrictamente unilateral despus de 3 aos del comienzo de la clnica.

Criterios de diagnstico definitivoPresencia de, al menos, tres de los siguientes datos clnicos:

Inicio unilateral. Presencia de temblor de reposo. Trastorno progresivo. Afectacin asimtrica con mayor afectacin unilateral desde el inicio. Excelente respuesta a la levodopa. Corea inducida por levodopa. Respuesta a la levodopa durante 5 aos.

Curso clnico superior a 10 aos.

No existe ningn marcador bioqumico que oriente al diagnstico. La determinacin de test genticos estara indicada solo en las formas familiares de EP (SIGN, 2010). Por el momento tampoco existe evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de pruebas de imagen (resonancia magntica convencional [RNM], RNM volumtrica, espectroscpica, por difusin, tomografa de emisin de fotones o de positrones, ultrasonografa transcraneal, test olfatorios y de funcin autonmica) para su diagnstico, salvo en el contexto del diagnstico diferencial o ensayos clnicos (SIGN, 2010; Brooks DJ, 2012; Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013).

Para valorar la progresin y gravedad de la enfermedad se han propuesto varias escalas. La escala de Hoenh y Yarh por su simplicidad puede seguir utilizndose para la clasificacin clnica de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en estadios avanzados, de situaciones comrbidas que empeoren el estado basal del paciente (Levine CB, 2003; NICE, 2006) (tabla 2).Tabla 2.Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresin y gravedad de la enfermedad de Parkinson(Levine CB, 2003; NICE, 2006)

Estado 0No hay signos de enfermedad.

Estado 1Enfermedad unilateral.

Estado 2Enfermedad bilateral, sin alteracin del equilibrio.

Estado 3Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; fsicamente independiente.

Estado 4Incapacidad grave, an capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.

Estado 5Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.

El diagnstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologas (NICE, 2006; Gazewood JD, 2013; Chou KL, 2014):

Temblor esencial. Parlisis supranuclear progresiva. Atrofia sistmica mltiple. Degeneracin corticobasal. Demencia por cuerpos de Lewy. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de neurona motora. Neuroimgenes sin evidencia de dficit dopaminrgico. Parkinsonismo por frmacos: antipsicticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa. El parkinsonismo suele comenzar a los 10-30 das del uso de estos frmacos. Su clnica es similar a la de la EP pero sin temblor y reversible. Enfermedad cerebrovascular. Infecciones (encefalitis vrica, asociadas a enfermedad por VIH). Sustancias txicas (monxido de carbono, metanol). Traumatismos cerebrales (boxeadores). Tumores. Hidrocefalia. Hematoma subdural crnico.Ante la sospecha clnica de una EP, el paciente debe ser derivado al neurlogo o especialista habituado en el manejo de esta enfermedad, para confirmacin diagnstica y valoracin inicial del uso de tratamiento farmacolgico (NICE, 2006; SIGN, 2010).subirCul es su pronstico y sus complicaciones?

Los pacientes con EP presentan un incremento del riesgo relativo de mortalidad, que se estima entre el 1,8-2,3. La edad avanzada en el momento del diagnstico, la presencia de rigidez/hipocinesia, situaciones comrbidas asociadas (accidente cerebrovascular, dficits auditivos y visuales), inestabilidad postural y dificultad en los movimientos se consideran factores de riesgo para mayor deterioro en la funcin motora. Por el contrario, cuando el temblor es el sntoma fundamental en el momento del diagnstico, se considera un factor pronstico favorable para la progresin ms lenta de la enfermedad. El desarrollo de demencia y deterioro cognitivo se relaciona con la edad avanzada en el momento del diagnstico y la presencia de rigidez/hipocinesia (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013).subirCmo se trata?

Figura 1. Manejo teraputico de la enfermedad de Parkinson

Tratamiento no farmacolgico

El abordaje multidisciplinar debe ser considerado desde el momento del diagnstico. En la actualidad existe moderada evidencia acerca del beneficio de la fisioterapia (ni de unas pautas sobre otras) o de la terapia ocupacional. Hay insuficiente evidencia para realizar una recomendacin adecuada sobre logopedia y el tratamiento no farmacolgico de la disfagia. Los ejercicios de resistencia han demostrado cierta eficacia en estadios leves-moderados de la enfermedad, aunque no en todas las medidas de rendimiento fsico (Tomlinson CL, 2013; Herd CP, 2012; Lima LO, 2013; Ferreira JJ, 2013; Foster ER, 2014).

Los grupos de apoyo ofrecen una ayuda importante, no slo al paciente sino tambin a las familias. Sin embargo en estadios iniciales de la enfermedad parece ms conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos de evolucin similar para evitar efectos adversos en su situacin emocional (Tarsy D, 2014).

Es importante mantener un buen estado nutricional, recomendar una dieta rica en fibra, equilibrada y una adecuada hidratacin, sin necesidad de restringir las protenas salvo en pacientes con EP en estadios avanzados que precisen control de los efectos secundarios de lalevodopa(Tarsy D, 2014).

Tratamiento farmacolgico

El objetivo del tratamiento es mantener la autonoma e independencia del paciente el mayor tiempo posible mediante el control de los sntomas (SIGN, 2010). No hay un consenso claro sobre cul es el mejor frmaco para iniciar el tratamiento ni cundo el momento preciso para realizarlo. Incluso, si los sntomas son leves, puede valorarse no manejar tratamiento farmacolgico en los primeros momentos de la enfermedad. La decisin debe hacerse de forma individualizada y para ello se tendr en cuenta (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013): Gravedad de los sntomas. Afectacin de la mano dominante. Presencia de bradicinesia y trastornos de la marcha. Interferencia de los sntomas en las actividades laborales o de ocio. Riesgo de complicaciones motoras y neuropsiquitricas. Preferencias del paciente.Se recomienda que tras comenzar el tratamiento se tenga mucha precaucin en su interrupcin brusca (coincidiendo con ingresos hospitalarios o procesos intercurrentes) ante la posibilidad de desarrollar acinesia aguda o sndrome neurolptico maligno (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014).

1. Levodopa

Es el frmaco ms eficaz en el control de los sntomas motores. Puede utilizarse en monoterapia en estadios iniciales de la EP, aunque algunos autores, ante la frecuencia de aparicin de complicaciones motoras, consideran que como terapia inicial podra reservarse para pacientes mayores de 60 aos. Tambin puede asociarse a otros frmacos para conseguir mejor control de estos sntomas. Prcticamente la totalidad de los pacientes diagnosticados de EP van a necesitar su asociacin tras 5-7 aos de tratamiento. Por el momento no se ha demostrado su efecto neuroprotector ni neurotxico (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras como las discinesias o las fluctuaciones. Se estima que el 50% las pueden presentar despus de 5-10 aos de tratamiento. Son factores de riesgo para su desarrollo: la edad de inicio de los sntomas, duracin y estadio ms avanzado de la enfermedad, dosis delevodopay sexo femenino. Por esta razn se recomienda el uso de la menor dosis posible que permita el control de los sntomas (NICE, 2006; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Olanow CW, 2013).

Se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoenceflica. Los preparados actuales aaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoenceflica y acta sobre la levodopa extracerebral, permitiendo minimizar los efectos secundarios y disminuir los requerimientos diarios. As mismo existe una preparacin retardada, pero su uso controla de forma similar los sntomas y no vara la posibilidad de complicaciones motoras (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).

La dosis diaria del frmaco debe ser individualizada. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, junto con los alimentos, para reducir efectos secundarios como las nuseas, vmitos o hipotensin y aumentarla de forma progresiva. En las fases ms avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas 1-2 horas despus de ellas. La respuesta al tratamiento es rpida, de tal forma que si con dosis de 1.000-1.500 mg/da los pacientes no mejoran, habr que pensar que no se trata de una EP idioptica (Tarsy D, 2014).

2. Agonistas dopaminrgicos (AD)

Se clasifican en dos grupos: Derivados ergticos:bromocriptina,cabergolina, dihidroergocriptina,lisuride, pergolide. Derivados no ergticos:apomorfina, piribedil,pramipexol,ropinirol,rotigotina.Son tiles en monoterapia en estadios tempranos de la enfermedad o bien asociados a levodopa, ya que tienen menos riesgo de desarrollo de complicaciones motoras que sta ltima. No existen estudios que evalen cul de estas dos estrategias es la ms adecuada en el manejo temprano de la enfermedad. Algunos autores consideran que este grupo teraputico estara indicado inicialmente en poblacin menor de 60 aos. Tambin son tiles asociados a otros agentes antiparkinsonianos en estadios ms avanzados de la enfermedad. No han demostrado efecto neuroprotector (NICE, 2006; SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

De los frmacos disponibles, se ha observado mayor eficacia de la rotigotina, piribedil, ropinirol, pramipexol, pergolide y dihidroergocriptina, aunque no existe evidencia sobre cul sera ms eficaz para retrasar la aparicin de las complicaciones motoras (Ferreira JJ, 2013). El uso de derivados ergticos precisa de monitorizacin de la funcin renal, velocidad de sedimentacin, radiografa de trax y ecocardiograma tanto al comienzo del tratamiento como en el seguimiento, por lo que es ms recomendable el uso de derivados no ergticos (SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013).

Los efectos secundarios habituales de los AD pueden minimizarse si el comienzo del tratamiento se realiza de forma progresiva. Los pacientes ancianos y con demencia son ms susceptibles de desarrollar efectos secundarios psiquitricos que tambin son ms frecuentes con apomorfina subcutnea. Es importante destacar la posible aparicin de trastornos en el control de los impulsos como comportamiento sexual compulsivo, comprador compulsivo, ludopata, celotipia, cleptomana o sndrome de disregulacin dopaminrgica (o adiccin a levodopa). Estos procesos son ms frecuentes en pacientes jvenes y con trastornos de personalidad y suelen desaparecer al retirar el frmaco, aunque hasta un 20% pueden persistir con algn trastorno psiquitrico. La carbegolina y el pergolide se han asociado a incremento significativo en la aparicin de enfermedad valvular cardiaca (Grimes D, 2012; Pagonabarraga J, 2014).

3. Agentes Anticolinrgicos(AC)

Pueden ser utilizados en monoterapia en pacientes menores de 70 aos con temblor predominante sin deterioro cognitivo ni enfermedades neuropsiquitricas. Pueden ser tiles cuando persiste el temblor tras el inicio de levodopa o AD. La aparicin de efectos secundarios limita su uso. No existen estudios que evalen su efecto neuroprotector (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).

4. Inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B)

En monoterapia, tanto laselegilinacomo larasagilinapresentan una leve mejora de los sntomas en estadios iniciales. Asociados a otros frmacos solo ha sido evaluada la selegilina sin beneficios en el control de los sntomas, por lo que su uso es cuestionable desde el momento en que se requiere la introduccin de levodopa. Tampoco ha demostrado su eficacia en la prevencin de las complicaciones motoras. El efecto neuroprotector de la selegilina no ha sido confirmado, pero la rasagilina a dosis de 1 mg/da ha demostrado un posible efecto modificador de la evolucin de la enfermedad que deber confirmarse (SIGN, 2010; Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Aunque la interaccin es infrecuente, se recomienda precaucin en la asociacin de selegilina con antidepresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacin de serotonina ante la posibilidad de desarrollar sndrome serotoninrgico. El riesgo de complicaciones vasculares es bajo con cualquiera de ellos, pero debe vigilarse la posibilidad de hipertensin tras la ingesta de alimentos que contengan tiramina (queso). La rasagilina est contraindicada en pacientes con enfermedad heptica grave y debe utilizarse con precaucin en pacientes con problemas hepticos (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

5. Amantadina

Aunque no es un frmaco de primera eleccin, puede valorarse su uso durante un periodo corto de tiempo en pacientes con EP leve en quienes sea fundamental el control de la acinesia, rigidez y temblor.Amantadinaasociada a otros frmacos mejora las discinesias en el 60-70% de los pacientes, mejora que se mantiene hasta 4 aos. No existen estudios que evalen su efecto en la prevencin de las complicaciones motoras ni su efecto neuroprotector (Grimes D, 2012; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

Tiene baja incidencia de efectos secundarios, aunque su frecuencia aumenta si se asocia a otros frmacos en ancianos. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con fallo renal (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).

6. Inhibidores de la catecoloximetiltransferasa (ICOMT)

Son frmacos (tolcaponeyentacapone) que reducen el metabolismo de la levodopa por lo que incrementan su vida media y sus efectos teraputicos, llegando a reducir sus necesidades hasta en un 30%. Su uso no est indicado en monoterapia y solo lo estn en pacientes con fluctuaciones motoras que presenten fenmeno wearing-off . En pacientes con mnimas fluctuaciones o sin ellas, consiguen una mejora clnica muy discreta. Existen estudios que demuestran que pueden ayudar a retrasar la aparicin de discinesias, pero no del fenmeno wearing-off . No existen estudios que evalen su efecto neuroprotector (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).Tras la alerta del efecto hepatotxico grave surgida con el tolcapone, actualmente se ha permitido su uso bajo estricta vigilancia de la funcin heptica. El entacapone no se ha asociado con hepatotoxicidad (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013; Pagonabarraga J, 2014).Otros tratamientosComo el temblor es en reposo, en algunos casos se pueden aadir frmacos betabloqueante (propanolol), que nunca ser frmaco de primera eleccin (Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013).Por el momento ni la coenzima Q10, vitamin E, riluzol, ni el factor neurotrfico derivado de clulas gliales han demostrado que influyan en el curso evolutivo de la enfermedad (Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013).Existe poca evidencia sobre la indicacin de la acupuntura en la EP (Grimes D, 2012).

Tratamiento quirrgicoSe plantea en pacientes con enfermedad avanzada en quienes no se consigue controlar las complicaciones motoras a pesar de un tratamiento farmacolgico perfectamente optimizado (Grimes D, 2012). Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirrgico son (Grimes D, 2012; Gazewood JD, 2013): Buena respuesta inicial a la levodopa. Edad del paciente y duracin de la enfermedad. Los pacientes jvenes y con menor duracin de la enfermedad suelen tener mejor respuesta. Poca comorbilidad asociada. Ausencia o adecuado control de depresin.Los procedimientos quirrgicos actualmente disponibles son (Gazewood JD, 2013; Tarsy D, 2014; Ferreira JJ, 2013): Estimulacin cerebral profunda. Otros procedimientos: Palidotoma. Talamotoma. Subtalamotomia. Otras opciones en evaluacin: trasplante neuronal, infusin de factor neurotrfico derivado de clulas gliales, terapia gentica, infusin enteral de levodopa a nivel duodenal.Los resultados quirrgicos dependen de (SENEC, 2009): Adecuada seleccin del paciente. Colocacin adecuada del electrodo en la zona cerebral correspondiente. Programacin correcta del sistema de estimulacin.subirBibliografa Ahmed I, Tamouza R, Delord M, Krishnamoorthy R, Tzourio C, Mulot C, et al. Association between Parkinson's disease and the HLA-DRB1 locus. Mov Disord. 2012;27(9):1104-10. PubMedPMID: 22807207 Baumann CR. Epidemiology, diagnosis and differential diagnosis in Parkinson's disease tremor. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18 Suppl 1:S90-2. PubMedPMID: 22166466 Brooks DJ. Parkinson's disease: diagnosis. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18 Suppl 1:S31-3. PubMedPMID: 22166447 Cereda E, Barichella M, Pedrolli C, Klersy C, Cassani E, Caccialanza R, et al. 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