enfermedad de chagas trypanosomiasis americana -...
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Trypanosomiasis americana
Leopoldo Muñoz MedinaUnidad de Enfermedades Infecciosas.Hospital San Cecilio. Granada
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Zoonosis parasitaria producida por Trypanosomacruzi, descubierta en 1909 en el intestino de un hemíptero (Panstrongylus megistus o chinche hocicona).
� Endémico del continente americano, desde México (42º latitud norte), hasta el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur).
Carlos Justiniano Ribeiro Chagas
Generalidades
� Existen de 16-18 millones de personas infectadas en América Latina. � Alta contagiosidad: 300.000 casos nuevos/año.
� Alta morbimortalidad: � > 50.000 muertos/año, � a expensas de 2 a 3 millones son enfermos crónicos, � de los cuales 1/3 desarrollan complicaciones cardíacas,
esofágicas y/o colónicas.
� ALTO RIESGO DE IMPORTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Casi 170.000 inmigrantes han logrado la
nacionalidad española en los últimos años
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Parásitos unicelulares hemoflagelados de la familia Trypanosomatidae
� Trypanosomiasis Africana:Trypanosoma brucei gambienseTrypanosoma brucei rhodesiense
� Trypanosomiasis Americana:Trypanosoma cruziTrypanososma rangeli
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Es un parásito unicelular de cuerpo alargado, mononuclear, provisto de un único flagelo y una membrana ondulante.
ENFEFERMEDAD DE CHAGAS
� Fases morfológicas:
� Tripomastigote � Amastigote� Tripomastigote metacíclico(Epimastigote)
ENFERMEDAD DE CHAGAS
�Móvil (forma flagelada)
�Inmóvil (no flagelada)
� forma infectiva
�Fusiforme extracelular (25 micras)
�forma replicativa o reservorio �Redonda intracelular (3-6 micras)
TripomastigoteAmastigote
� Tripomastigote:Dentro del organismo, la forma infectante(tripomastigote) pasan al torrente circulatorio para posteriormente penetrar al interior del macrófago donde pierde el flagelo pasando a forma amastigotecon capacidad replicativa, escapando así de la vacuola parasitófora de la célula hospedadora lo cual limita la efectividad de los fármacos antiparasitarios.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Tripomastigotes
ENFEFERMEDAD DE CHAGAS
� Amastigotes :Los amastigotes se multiplican por fisión binaria cada 10 horas con formación de pseuquiste en células musculares (5 días), cuya posterior ruptura permite la transformación de los amastigote en nuevos tripomastigotes con capacidad infectiva de otras células.
ENFEFERMEDAD DE CHAGAS
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Amastigotes
�Tripomastigote metacíclico:Parásito en fase infectiva que seencuentra en el tubo digestivo del insecto y es transmitido al hospedador vertebrado por las heces del vector(Triatoma infestans o vinchuca).
ENFEFERMEDAD DE CHAGAS
Amastigote / Tripomastigote
Ciclo en la Triatoma
PICADURA + eliminación de Amastigotes en la defecación
PICADURA y Succión de formas móviles.
Tripomastigotes
Multiplicación de formas Amastigotespor fisión binaria
Infección celular y multiplicación
Transformación en recto a tripomastigotes metacíclicos
Migración a intestino posterior
Rotura celular y liberación a sangre periféricade formas Tripomastigotes
Paso a circulación de Tripomastigotes
Trypanosoma cruzi: Ciclo vitalPICADURA + DEFECACIÓN
DETECCIÓN EN SANGRE
PERIFÉRICA
Enfermedad de Chagas Ciclo vital
Amastigote / Tripomastigote
VECTORES: triatominos
� Los triatominos son insectos hematófagos:� orden Hemiptera, � familia Reduviidae, � subfamilia Triatominae.
� Existen 3 géneros infectivos humanos:� Rhodnius prolixus, � Triatoma,� Panstrongylus geniculatus
VECTORES: triatominos
� El más frecuente en el cono sur es el Triatoma infestans, mientras que en Centroamérica la más frecuentemente aislado es el Rhodnius prolixus.
� De las 9 especies silvestres, la principal es Triatoma rubrovaria, y potencial vector de sustitución del Triatoma infestans.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
VÍAS DE TRANSMISIÓN
� Los triatominos colocan hasta 300 huevos durante toda su vida con una vida media aproximadamente de 400 días
� Son insectos hematófagos obligados que adquieren T. cruzi tras succionar sangre de un animal o humano infectado, y una vez en el insecto, el T. cruzi permanece en su intestino de por vida.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
� Transmisión vectorial
A través de las heces del insecto transmisor que contaminan la herida causada por el mismo.Los tripomastigotes son inoculados en la herida al rascarse el individuo la picadura.
Triatoma infestans, principal vector biológico del ciclo doméstico de la enfermedad de Chagas en el cono sur.
RESERVORIOS
� MAMÍFEROS DOMÉSTICOS Y SILVESTRES� Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis
domesticus (gato)
� Silvestres: Didelphys albiventris (comadreja) Dasypus novemcinctus (tatú), Dasypus hibridus(mulita), Conepatus chinga suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris).
� EL HOMBRE (PRINCIPAL RESERVORIO)
VÍAS DE TRANSMISIÓN
� Vectorial: 80 %
� Transfusional o transplante de órgano sólido: 16 %
� Transplacentaria: 3 %� Otras vías: 1 % (orofecal y accidental en el laboratorio por manipulación de sangre, heces, orina y/o animales infectados)
Transfusión sanguíneaTransplante de órganos
Se presenta como un síndrome febril mantenido sin foco y frecuentemente se acompaña de manisfestaciones de SNC.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
� Transmisión oro-fecal:Descrita desde 1960, cursando en forma de brotesfundamentalmente, pero también en forma de casos aislados.
� A partir del consumo de alimentos contaminados con heces de triatominos.
� Lactancia*
VÍAS DE TRANSMISIÓN
PATOGENIA
� Trypanosoma cruzi, su forma infectiva o tripomastigotes pasan al torrente circulatorio e invaden células nucleadas con especial tropismo por:1. las células adiposas, 2.miocárdicas, 3. reticuloendoteliales y 4.neurogliales.
PATOGENIA
� Tras la inoculación (3-5 dias), los parásitos se multiplican en forma de amastigotes y al romperse las células parasitadas, se produce infiltración de leucocitos PMN, monocitos, linfocitos y por la proliferación de histiocitos a los ganglios linfáticos contiguos.
� Esta es la lesión primaria característica (Chagoma)que bloquea los capilares linfáticos y produce edema local...
Aguda
� Adenomegalias� Hepato-esplenomegalia� Cardiomegalia
� Miocarditis, Necrosis, edemas intersticial, dilatacion vascular e infiltrado inflamatorio
� Tracto digestivo:� Musc liso, Plexos de Auerbach, vasculitis
� Afectación del SNC, SNP y meningea
Crónica
� La miocarditis chagásica crónica es consecuencia de una miocarditis fibrosa progresiva producida
� por una reacción inmune � que parte de la parasitación inicial, � afectación parasimpátic (condicionando alteración del
tejido de conducción, arritmias) y � produciendo daño microvascular.
� Las lesiones del tubo digestivo están relacionadas con la destrucción de los plexos mioentéricos (denervacion) y con procesos inflamatorios a nivel local.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
CLÍNICA: Fase aguda
� El período de incubación fluctúa entre 7-14 días.
� Duración de 20 a 60 días.
� Caracterizada por alta parasitemia e invasión tisular.
� Es frecuente la presentación como sindrome febril prolongado y visceromegalias(esplenomegalia, hepatomegalia ).
� Con puerta de entrada aparente:
� Signo de Romaña (edema parpebralunilateral con conjuntivitis y adenopatías regionales)
� Chagoma de inoculación (edema cutáneo indurado eritematoso).
CLÍNICA: Fase aguda
CLÍNICA: Fase aguda
Signo de Romaña: Edema parpebral poco doloroso de uno o ambos ojos, con parálisis de los músculos de la órbita e infiltración de la glándula lacrimal.El edema unilateral del párpado es el síntoma mas común y casi patognomónico de la enfermedad.
Suele desaparecer en 15 días.En nuestro medio poco frecuente
Enfermedad de Chagas:Signo de Romaña
Enfermedad de Chagas:Signo de Romaña
Chagoma: Son nódulos subcutáneos únicos o múltiples de tamaño variable, generalmente indoloros, que invaden dermis y TCsubcutáneo sin adherencia a planos profundos.
Lipochagomas: Son unos nódulos subcutáneos hipersensibles resultado de la invasión de células adiposas.
CLÍNICA: Fase aguda
Enfermedad de Chagas:Chagoma de inoculación
Enfermedad de Chagas:Chagoma de inoculación
CLÍNICA: Fase crónica
� FASE CRÓNICA (fase de latencia)
- Generalmente asintomática con serología positiva.
� Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa.
� Presentan parasitemias transitorias.� Duración de 10-30 años tras la fase aguda.
CLÍNICA: Fase crónica
� FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
- Formas cardíacas:
� Miocardiopatía chagásica (miocarditis fibrosa progresiva)
� Insuficiencia cardíaca aguda (biventricular) � Arritmias (FA, bloqueo AV completo, bloqueo rama derecha con hemibloqueo izquierdo)
� mortales en el 10% de los casos.
Fase crónica:Forma cardiaca
HALLAZGOS ECG COMUNES
� BIRDHH*� HAI� BAV 1er grado� BAV 2º grado Mobitz I o II� BAV completo� Bradicardia, disfuncion de Nodo sinusal� ESV, a menudo frecuentes multifocales� TV, sontenida o no
� MENOS FRECEUNTES:� BRIHH� FA o FLUTTER� QRS de bajo voltaje� Onda Q
CLÍNICA: Fase crónica
- Formas digestivas:� Megaesófago chagásico:
� Se manifiesta por disfagia, dolor epigástrico oretroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis.
� Megacolon chagásico: � Estreñimiento, con formación de fecalomas, meteorismo y dolor abdominal.
Fase crónica:Formas digestivas
Enfermedad de Chagas:Megaesofago
Enfermedad de Chagas:Megacolon
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
� MÉTODOS DIRECTOS: � Visión directa del tripomastigote (Fundamental
en fase aguda)
.- Tinciones de sangre periféricaGota gruesa Método de Strout: Exámenes de sangre tras centrifugación
.- Tinción de Aspirados / Biopsia
.- Cultivo en medio de NNN
DIAGNÓSTICO
Enfermedad de Chagas:Diagnostico directo
Enfermedad de Chagas:Diagnostico directo
� Métodos indirectos:� Búsqueda de anticuerpos específicos
(Fundamental en fase Crónica)
� Xenodiagnóstico: Hacer que un vector libre de parásito ingiera sangre del paciente supuestamente infectado e investigarposteriormente en el intestino del insecto la existencia del parásito.
� Serología: FC, HAI, IFI, ELISA.
� Biología Molecular: PCR para Trypanosoma cruzi.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO: Serología
� IFI (Inmunofluorescencia indirecta): Títulos significativos las diluciones superiores a 1/32.
� HAI (Hemaglutinación indirecta): Títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16.
� ELISA (Inmunoabsorción enzimática): determinación cualitativa usada como screening por su alta sensibilidad.
DIAGNÓSTICO: Serología
� SEROCONVERSIÓN en 15-60 días siendo diagnóstica la detección de IgMespecífica como único dato serológico útil para diagnóstico de la fase aguda.
� No es útil en casos sospechosos de Chagas congénito en los recién nacidos y durante el período neonatal.� Debe realizarse a partir del 6º-8º mes.
� Se requieren dos técnicas serológicas positivas para el diagnostico
Biología Molecular: PCR
� Múltiples primers diferentes� Disparidad de resultados.� Diferentes muestras/ fuente:
� Sangre total� Heces� Mucosa esofágica
� Uso fundamental en investigación. También en fases agudas
Fitzwater S , Calderon M , Lafuente C , Galdos-Cardenas G , Ferrufino L , Verastegui M , Gilman RH , Bern C ;
Chagas Disease Working Group in Peru and Bolivia .
� Trypanosoma cruzi polymerase chain reaction (PCR) is widely used, but sensitivity varies widely. We compared PCR using 121/122 primers targeting kinetoplast minicircle DNA in whole blood, buffy coat, and clot from Bolivian women.
� Sensitivity was significantly higher in clot COAGULO (60.1%) than buffy coat (46.5%) or whole blood SANGRE TOTAL (40%).
Biología Molecular: PCR
� Geographical clustering of Trypanosoma cruzi I groups fromColombia revealed by low-stringency single specific primer-PCR of the intergenic regions of spliced-leader genes.
Parasitol Res. 2008 Oct 11� Mejía-Jaramillo AM, Arboleda-Sánchez S, Rodríguez IB, Cura C,
Salazar A, Del Mazo J, Triana-Chávez O, Schijman AG.
� técnicas de ELISA y MABA (multiple antigen blot assay, inmunoblot de tres bandas), utilizando los antígenos recombinantes PGR31-His, PGR30-His y PGR24-His de Tr. cruzi .
� La positividad de ambas pruebas le permite a la prueba tener un 100% de especificidad y una sensibilidad superior al 95%.
DIAGNÓSTICO: Chagas Congénito
� Comparison of polymerase chain reaction methods forreliable and easy detection of congenital trypanosomacruzi infection� MYRNA VIRREIRA, FAUSTINO TORRICO, CARINE TRUYENS, CRISTINA
ALONSO-VEGA, MARCO SOLANO, YVES CARLIER, AND MICHAL SVOBODA
Am.J. Trop. Med. Hyg 2003, 68(5)
� Early diagnosis of congenital trypanosoma cruziinfection using PCR, hemoculture, and capillaryconcentration, as compared with delayed serology.
J Parasitol. 2005 Dec;91(6):1468-73� MORA MC, SANCHEZ NEGRETTE O, MARCO D, BARRIO A, CIACCIO M,
SEGURA MA, BASOMBRÍO MA.
� La transmisión de madre a hijo pude ocurrir tanto en la fase aguda (infrecuente) como en la fase crónica (más frecuente).
� Transmisión placentaria por parasitemia materna, con multiplicación del parásito en la placenta, inflamación y aumento de la permeabilidad de la misma.
� Se pueden producir abortos, perno NUNCA seproducen malformaciones.
DIAGNÓSTICO: Chagas Congénito
El 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.
Manifestaciones clínicas posibles:� Prematuridad con bajo peso al nacer.� Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y
trombocitopenia� Infecciones bacterianas asociadas� Lesiones cutáneas ampollares� Cuadros de meningoencefalitis y síndrome
convulsivo.
DIAGNÓSTICO: Chagas Congénito
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITA
GESTANTE CHAGÁSICA
RECIÉN NACIDO
DIAGNÓSTICOPARASITOLÓGICO
DIAGNÓSTICOSEROLÓGICO
+ -
Se inicia tratamiento etiológico
+ -
Seguimiento después de los 9 meses
- +
Comenzar tratamientoetiológico
No hubo trasmisión
Confirmar serología materna
PCR
Paciente con nuevo diagnostico de Enfermedad de Chagas
crónica
Paciente con nuevo diagnostico de Enfermedad de Chagas
crónica
Confirmación con dos test serologicos de la infección por T cruziConfirmación con dos test serologicos de la
infección por T cruzi
•Informar de contraindicación de Donación de sangre.
•Evaluar a los hijos y neonatos de mujeres infectadas
Hª Clínica completa, Examen físico y ECG de 12 derivaciones con tira de
ritmos de 30´´, BNP
Hª Clínica completa, Examen físico y ECG de 12 derivaciones con tira de
ritmos de 30´´, BNP
Evaluacion Urgente si presenta:Alteraciones cardiacas
•Sincope o presincope.•AIT•Dolor toracico atípico•Taquicardia ventricular.•BAV de alto grado•Braduarritmica marcada
Síntomas gastrointestinales:•Dolor abdominal agudo
•Signo del rebote.•Signos sugerentes de isquemia o volvulo
Evaluacion Urgente si presenta:Alteraciones cardiacas
•Sincope o presincope.•AIT•Dolor toracico atípico•Taquicardia ventricular.•BAV de alto grado•Braduarritmica marcada
Síntomas gastrointestinales:•Dolor abdominal agudo
•Signo del rebote.•Signos sugerentes de isquemia o volvulo
Hª Clínica, Examen físico y ECG normalHª Clínica, Examen físico y ECG
normal
Repetir Hª clínica, examen físico y ECG de 12 derivaciones anualmente
Sintomatología cardiaca, ECG patológico sugerente.
•Síntomas:•Palpitaciones, sincope, presincope•Sintomatología de fallo cardiaco congestivo•Fenómenos tromboembolicos•Dolor toracico atípico.
Realizar evaluación cardiológica completa:
ECOCADIOHolter ECG 24 hPrueba de esfuerzoOtras , BNP
Sintomatología cardiaca, ECG patológico sugerente.
•Síntomas:•Palpitaciones, sincope, presincope•Sintomatología de fallo cardiaco congestivo•Fenómenos tromboembolicos•Dolor toracico atípico.
Realizar evaluación cardiológica completa:
ECOCADIOHolter ECG 24 hPrueba de esfuerzoOtras , BNP
Clínica Gastrointestinal:•Disfagia de líquidos y sólidos
•Regurgitación, aspiración•Odinofagia•Pérdida de peso•Estreñimiento prolongado
Clínica Gastrointestinal:•Disfagia de líquidos y sólidos
•Regurgitación, aspiración•Odinofagia•Pérdida de peso•Estreñimiento prolongado
Transito o Enema baritadoOtras pruebas de imagen.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
� Generalidades� Patogenia-Ciclo vital-Vectores� Clínica� Diagnóstico� Tratamiento
TRATAMIENTO
� Benznidazol (Rochogan/Roche)Dosis: 5 mgrs/Kg/día dividido en 2-3 dosis, hasta una dosis máxima diaria de 300 mg.Tiempo de duración : 2 meses.
� Nifurtimox (Lampit/Bayer) tto alternativoDosis: 8-10 mgrs./Kg/día/4 dosis.Cada 2 semanas aumentar dosis en 2 mgrs/Kg/día hasta alcanzar 15mgrs/Kg/día.Tiempo de duración: 4 meses.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: Efectos Adversos
� 1.- BENZNIDAZOL:
� Dermatitis por hipersensibilidad y rash, edema febril, linfadenopatias, artralgias o mialgias.
� Depresión de médula osea (S-2), pancitopenias y Hemorragia digestiva.
� Polineuropatias y parestesias (S-4).
� 2.- NIFURTIMOX:
� Anorexia, nauseas, rash, cefalea, neuropatia periferica, alteracion del sueño
MEDICACIÓN NO DISPONIBLE EN LA ACTUALIDAD EN NUESTRO PAIS Y QUE NECESITA APROBACIÓN PARA USO COMPASIVO.
� Itraconazol (Sporanox/Jassen)Dosis: 6 mgrs./Kg./ díaTiempo: 4 meses
� Alopurinol (Zyloric/Normon)Dosis: 600-900 mgr./díaDuración: 2 meses
TRATAMIENTO
PROFILAXIS POST-EXPOSCION DE SANITARIOS O LABORATORIO
� SIEMPRE INDICADO, sin esperar analíticas:
� - Benznidazol 5mg/kg/dia durante 10 dias.
� - Serologia a los 0, 30 y 90 días.
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
A IIA IIA I
A III
A II
Debería siempre ser ofertado:Infección aguda de T cruziInfección congénita temprana de T
cruziNiños hasta 12 años con infección
crónicaNiños de 12-18 años con infección
crónicaReactivación de T cruzi en paciente
con VIH/SIDA u otra ID
EVIDENCIAINDICACIÓN DE TRATAMIENTO
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
B IIIB II
B II
Debería ser ofertado en general:
� Mujeres en edad fértil� Adultos 19-50 años con formas indeterminadas, leve a moderada afectación cardiaca� Pendientes de inmunosupresión
EVIDENCIAINDICACIÓN DE TRATAMIENTO
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
CIII
Será opcional:
� Adultos > 50 años sin cardiomiopatia avanzada� Pacientes con enfermedad del tracto GI pero sin cardiomiopatiaavanzada*
EVIDENCIA
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
D III
No debería ser ofertado en general:
� Cardiomiopatia chagasica con fallo cardiaco congestivo� Megaesofago con deterioro de la deglución
EVIDENCIA
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
E III
No debe ser ofertado en ningún caso:
� Durante el embarazo� Insuficiencia renal o hepatica grave.
EVIDENCIA
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
� Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y Radiografía de Tórax.
� Seguimiento gastroenterológico y cardiológico anuales .
TRAS RECIBIR TRATAMIENTO, LA NEGATIVIZACIÓN SEROLOGICA PERSISTENTE ES CRITERIO DE CURA,
AUNQUE SUELE SER <25% Y A MENUDO NO EVIDENCIABLE HASTA 10 AÑOS
POSTRATAMIENTO.
MEDIDAS DE CONTROL
� Eliminación de Triatoma infestans, vector de la Enfermedad de Chagas:
� 1. Tratamiento inicial de la casa con insecticida para matar de vinchucas
� 2. Educación en la comunidad� 3. Mejoramiento de la casa: sellar de paredes, pisos y techos interiores
� El INESFLY es una pintura insecticida que interrumpe el ciclo biológico de los insectos y no les permite desarrollarse.
� No sólo mata a los adultos, sino que a la vez ataca a los huevos, a las larvas y a las ninfas, y esteriliza a las hembras.
� Lucha contra ellos en todas sus fases y lo hace liberando, poco a poco, sus componentes.
� Además, se seca rápido y no es tóxica para el hombre.