enfermedad causada por las especies de micobacterias del complejo de los bacilos tuberculosos (m....
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Enfermedad causada por las especies de micobacterias del Complejo de los Bacilos Tuberculosos (M. tuberculosis complex):
M, tuberculosis
M. bovisM. africanum
M. microti (no patógeno)
¿ Qué es la Tuberculosis?
Historia Natural de la Enfermedad
Enfermo TB +
Tos, estornudo, canto, habla
Diseminación de bacilos en el ambiente
Infección inicial
SUFICIENTE INSUFICIENTE
TB PRIMARIA
TB POST- PRIMARIA
INFECCIÓN LATENTE
Respuesta inmune
Bacilo llega al tejido pulmonar
95%
5%
5%
Riesgo de Infección/Enfermedad TB
El riesgo de :A) Infectarse: Depende de la exposición
Medio : Prevalencia de TB
Huésped : Estilo de vida . Genética
B) Enfermar: Depende del individuoInmunidad celular : CD4, CD8, SMF, citocinas
Matizado por la patogenicidad de la cepa concreta
Diagnóstico de Infección TB Latente
¿ Como identificar los individuos con ITBL?
Test de Tuberculina Sustancia 2 U PPD RT-23 = 5 U PPD-S
Técnica intradérmica de Mantoux , diámetro induración 48-72 h.
Quantiferón®-TB Test Cuantificación de la liberación de IFγ linfocitos sanguíneos
Infección Tuberculosa Latente¿A quienes estudiar?
• Personas en Δ riesgo de contagiarse
• Personas en Δ riesgo de estar infectadas
• Personas en Δ riesgo de desarrollar enfermedad
Infección Tuberculosa Latente¿A quienes estudiar?
Infección Tuberculosa LatenteInterpretación del Mantoux
Tratamiento de la Infección Tratamiento de la Infección Tuberculosa LatenteTuberculosa Latente
Clínica de la TB
RX de tórax
Patrón intersticial micronodular
Miliary lung disease revisitedAndreu J, Mauleón S et al
Curr Probl Diag Radiol 2002;31:189-97
Centro lobular
•Neumonitis hipersensibilidad
Perilinfática•Sarcoidosis
•Neumoconiosis
Aleatoria•Infecciones granulomatosas
•Metástasis hematógenas
RECORD EUROPEORECORD EUROPEO
Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIHcoinfección TB/VIH
Coinfección VIH/TBCoinfección VIH/TB
1.1. El factor más potente El factor más potente para el paso ITBL a para el paso ITBL a enfermedad activa enfermedad activa
(x 100)(x 100)
1.1. En toda TB buscar En toda TB buscar VIH subyacente VIH subyacente (30%)(30%)
2.2. La primera IO (70%)La primera IO (70%)
Record Europeo
RECORD EUROPEORECORD EUROPEO
Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIHcoinfección TB/VIH
Características de la TB en Características de la TB en coinfectados por VIHcoinfectados por VIH
• LocalizacionesLocalizacionesPulmonar solo (30%) Pulmonar solo (30%) (VIH- 75%)(VIH- 75%)
Pulmonar + extrapulmonar (50%) Pulmonar + extrapulmonar (50%) (VIH- 5%)(VIH- 5%)
Extrapulmonar solo (20%) Extrapulmonar solo (20%) (VIH- 5%)(VIH- 5%)
• Patrones RXPatrones RXInfiltrado apical (34%)Infiltrado apical (34%) (VIH- 42%)(VIH- 42%)
Caverna (10%)Caverna (10%)
Miliar (28%)Miliar (28%)
Derrame (10%)Derrame (10%)
Normal (20%)Normal (20%)
Diagnostico de la TB
• Toma de muestras
VIH-: esputo, orina
VIH+: además Hemocultivos y MO
• Rentabilidad técnicasBK esputo ≈ 5-10.000 bacilos/ml
Cultivo esputo 1.000 bacilos/ml
PCR esputo 100 bacilos/ml
Variables para tomar decisiones en el diagnóstico Variables para tomar decisiones en el diagnóstico de TB mientras llega el cultivode TB mientras llega el cultivo
Elementos para:Elementos para:Iniciar tto antiTBIniciar tto antiTB
AislarAislarEmpezar estudio de Empezar estudio de
contactoscontactos
Sospecha clínicaSospecha clínicaBaciloscopia*Baciloscopia*Test de AANTest de AAN
** Será positiva si > 7.800 ó 9.500 Será positiva si > 7.800 ó 9.500 bacilos/mm espécimen bacilos/mm espécimen
Cultivos para TB
• Establecer diagnóstico de certeza
• Identificación de la especie• Medios líquidos
• Bactec, sondas para TB complex
• Lecturas precoces
• Estudio de sensibilidades
Tratamiento de la TBTratamiento de la TB
1.1. ¿Se va a tomar el paciente el ¿Se va a tomar el paciente el tratamiento?tratamiento?
2.2. ¿Cuantos fármacos?¿Cuantos fármacos?
3.3. ¿Cuánto tiempo?¿Cuánto tiempo?
Isspecimen
collected at end of initial phase (2 months) culture
positive?
NO YES
Place patient on initial-phase regimen: INH, RIF, EMB, PZA for 2 months
Give continuation-phase treatment of
INH/RIF daily or twice weekly for 4 months
High clinical suspicion for active TB
Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-Positive TB PatientsCulture-Positive TB Patients
Give continuation-phase treatment of INH/RIF
daily or twice weekly for 7 months
Give continuation- phase treatment of
INH/RIF daily or twice weekly for
4 months
NO YES
Wasthere
cavitation on initial CXR?
NO YESIs the
patient HIV positive?
Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-
Positive TB PatientsPositive TB Patients (Continued)(Continued)
Give continuation- phase treatment of INH/RIF daily for
7 months
TuberculosisTuberculosis(Nunca dejará de sorprendernos)(Nunca dejará de sorprendernos)
Paciente de 35 años VIH - . Ha completado 6 meses de tto Paciente de 35 años VIH - . Ha completado 6 meses de tto antiTB , aparentemente correcto.antiTB , aparentemente correcto.
A los 26 meses clínica de fiebre , imágenes RX , A los 26 meses clínica de fiebre , imágenes RX , baciloscopia + , en cultivo crece MTBbaciloscopia + , en cultivo crece MTB
¿?¿?
Tratamiento de la TB en los Tratamiento de la TB en los coinfectados VIHcoinfectados VIH
1.1. Asegurar la adherencia, pues el único tratamiento eficaz para la Asegurar la adherencia, pues el único tratamiento eficaz para la TB es aquel que el paciente realmente toma. TB es aquel que el paciente realmente toma.
2.2. Las reacciones paradójicas, es decir la exacerbación temporal Las reacciones paradójicas, es decir la exacerbación temporal de datos clínicos o radiológicos al inicio del tratamiento de datos clínicos o radiológicos al inicio del tratamiento antituberculoso no son exclusivas de los coinfectados por VIH antituberculoso no son exclusivas de los coinfectados por VIH pero sí más frecuentes en ellospero sí más frecuentes en ellos..
3.3. Con frecuencia un paciente con tuberculosis y coinfección VIH Con frecuencia un paciente con tuberculosis y coinfección VIH necesitará recibir no solo medicación antituberculosa sino necesitará recibir no solo medicación antituberculosa sino también TAR y profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por también TAR y profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por ello es deseable que estos pacientes sean controlados por ello es deseable que estos pacientes sean controlados por médicos con experiencia en el campo de la patología VIH.médicos con experiencia en el campo de la patología VIH.
Tratamiento de la TB en la era HAART
o como unos excelentes fármacos
- los IIPP - nos han complicado el
tratamiento de la TB
INTERACCIONES IP & RIFAMPICINA
I Proteasas Rifampicina
inhibe induce
CYP 3A4
ABC Fármaco sustrato ABC
I Proteasas
Rifampicina
Contraindicada la asociación IP-Rifampicina CDC MMWR 1998
• Sustituir IP
• Sustituir Rifampicina
• Tratamiento secuencial
Combinaciones de tratamiento de la Combinaciones de tratamiento de la tuberculosis y TAR concomitantetuberculosis y TAR concomitante
• Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa con la única excepción del ritonavir. con la única excepción del ritonavir.
• Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa en general debe reducirse la dosis de RFB. en general debe reducirse la dosis de RFB.
• La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con nevirapina.nevirapina.
• Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción con las rifamicinas.con las rifamicinas.