Ano

ANATOMA DEL CONDUCTO ANAL Vicente Mitidieri

El conducto anal o canal anal es la porcin terminal del aparato digestivo. Se inicia en el piso pelviano y luego de un trayecto de 3 o 4 cm termina en el ano. El ano es en reposo un orificio puntiforme o en forma de hendidura anteroposterior. Presenta en su margen pliegues radiados que penetran en el conducto anal, entre los cuales ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas. El paso de un cuerpo extrao, como la materia fecal o un anoscopio, produce la desaparicin de tales plie-gues, de modo que el orificio se hace circular y ms apto para la exploracin.

La piel del ano est cubierta de pelos ms o menos largos y abundantes; adems, contiene glndulas sudorparas nume-rosas y voluminosas. Desde el margen anal, el conducto anal atraviesa el perin para desembocar en la ampolla rectal, con la que configura un ngulo de 80.

Relaciones del conducto anal. Hacia los lados, el con-

ducto anal se relaciona con ambas fosas isquiorrectales (fig. 45-1). Recibe a travs de ellas las arterias hemorroidales infe-riores y los nervios anales, que penetran en ambos cuadrantes posteriores, derecho e izquierdo. Hacia adelante se relaciona con el perineo urogenital. En el hombre, ste comprende el bulbo uretral y el pico de la prstata, separado por la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers; en la mujer, la vagina, separada por el tabique rectovaginal. Hacia atrs, el conducto anal est unido al cccix por el rafe anococcgeo. Este se forma como consecuencia de la unin, por detrs del ano, de las fibras musculares a las que sirve de insercin.

Podemos distinguir en l tres planos: superficial, medio y profundo (fig. 45-2). En la primera porcin, subcutnea, las fibras musculares se adhieren a la piel; en el plano medio, la insercin distal se realiza en la pared posterior del cccix; en el profundo, el rafe se forma por la unin de ias fibras del elevador del ano y adhiere a la cara anterior del cccix. Existe por lo tanto entre el plano medio y el profundo un espacio cuyo espesor es equivalente al cccix y que est ocupado por grasa: el espacio retroesfmteriano. Este espacio puede con-

Arteria hemorroidal inferior

Fosa isquiorrectal

Elevador del ano

Coxal

Fig. 45-1. Relaciones laterales del conducto anal.

45. ANO 879

Fascia plvica parietal

Plexo hipogstrico

Arteria sacra media

Espacio presacro (vascular)

Espacio retrorrectal (avascular)

Espacio retroesfinteriano

Fascculos del rafe anococcgeno

Fig. 45-2. Relaciones posteriores del conducto anal.

fundir al cirujano que intenta abordar la cara posterior del rec-to desde el perin, como sucede en la operacin de Miles. Rea-lizar la diseccin en el espacio retroesfinteriano, en lugar de hacerlo en el espacio retrorrectal avascular, puede llevar al plano presacro, con las graves consecuencias que suponen las lesiones vasculares a ese nivel. Solamente despus de seccionar el plano profundo se tendr la seguridad de entrar al espacio retrorrectal y de poder disecar con seguridad la pared poste-rior del recto.

Morfologa interior. El revestimiento del conducto anal se compone de una porcin mucosa superior y una cutnea inferior. La lnea de transicin entre ambas marca el lmite entre la porcin endodrmica y la ectodrmica del rgano, y es el accidente ms notable del conducto anal. La porcin si-tuada por encima corresponde al cuello del recto (Shafik) y termina en el anillo anorrectal que lo separa de la ampolla rectal suprayacente, de mayor calibre. La mucosa es fina y poco sen-sible al dolor, dado que la inerva el sistema nervioso autno-mo, y ms sensible al aumento de tensin. Por su rica vasculari-zacin adquiere un color rojo purpreo que contrasta con el rosado de la mucosa rectal y con el ms plido del revestimiento infrapectneo. La reduccin del calibre de la ampolla rectal hasta el dimetro puntiforme del orificio anal trae como con-secuencia la formacin de pliegues mucosos verticales deno-minados columnas de Morgagni.

En la lnea de transicin, dichas columnas terminan a un mismo nivel, conformndose una lnea de aspecto dentado lla-mada precisamente lnea dentada o pectnea. El epitelio tiene un grosor intermedio entre el observado por encima y por de-bajo de ella. La terminacin de las columnas de Morgagni de-termina a ese nivel una serie de repliegues mucosos, en nme-ro de 8 a 14, que adhieren por su borde inferior a la pared anal, mientras que el borde superior permanece libre. Estas cavida-des pequeas en forma de nido de paloma son conocidas como senos o criptas de Morgagni; en algunas de ellas desembocan las glndulas anales, verdaderas evaginaciones de la mucosa que invaden la submucosa y llegan en ocasiones al esfnter interno. Estas adquieren importancia quirrgica al alojarse

material en ellas, con la consiguiente infeccin, lo que juega un papel preponderante en la patogenia de las criptitis y fstulas anales (fig. 45-3).

Por debajo de la lnea pectnea el conducto anal est recubierto por piel modificada adherida a los planos subya-centes. Esta se extiende ms all del orificio anal y recubre, a travs de los pliegues radiados, el margen anal. A diferencia de la porcin suprapectnea esta zona posee una rica sensibili-dad al dolor, dependiente de los nervios espinales.

Aparato esfinteriano. La tnica muscular del conducto anal presenta una capa interna de fibras circulares y una exter-na longitudinal. La primera aumenta gradualmente de espesor hacia abajo hasta constituir el esfnter interno, mientras que la longitudinal contina sin modificaciones hasta alcanzar la l-nea pectnea. Una capa de fibras estriadas se adiciona por fue-ra de la capa longitudinal conformando el esfnter externo (fig. 45-3).

El esfnter interno, constituido por fibras lisas, se contina sin demarcacin anatmica con la capa muscular circular del recto. Sus fibras presentan una oblicuidad de arriba hacia aba-jo y de afuera hacia adentro, terminando en forma bien defini-da a 6-8 mm por encima del margen anal. Hacia adentro, se relaciona con la submucosa, por donde transcurren las ramas terminales de los vasos hemorroidales. Hacia afuera, la capa muscular longitudinal lo separa del esfnter externo. Est inervado por el sistema nervioso autnomo, presentando una contraccin tnica responsable de la continencia anal involuntaria.

La capa muscular longitudinal transcurre en continuidad con las fibras longitudinales del recto, ubicndose entre los esfnteres interno y externo. Hacia abajo, sus fibras alcanzan las inmediaciones del borde inferior del esfnter interno y lue-go divergen en abanico hacia el revestimiento cutaneomucoso del conducto anal. Algunas de ellas se prolongan en sentido caudal atravesando las fibras del esfnter externo y terminan-do en la piel del margen anal; a estas fibras, en razn de su funcin, se las denomina "currigator cutis ani". Otro grupo de fibras parece llegar a la lnea pectnea, atravesando el esfnter

880 SECCIN VI. ABDOMEN

Muscular externa (longitudinal)

Muscular interna (circular)

Mucosa rectal

Columnas de Morgagni

Criptas (lnea pectriea)

Glndula anal

Esfnter Interno

Msculo longiludinal Interesfinteriano

Surco Interesfinteriano

Currigator cutis ani

Esfnter externo haz profundo

Haz superficial (intermedio)

Haz subcutneo

Fig. 45-3. Aparato esfinteriano

interno, y fijar la mucosa a la capa muscular; es el ligamento suspensorio mucoso, o msculo de Park. Si bien muchos auto-res han fracasado en su intento por identificar estas fibras, clnicamente se observa con frecuencia una hendidura, conse-cuencia de ellas, que divide en dos a los paquetes hemorroidales (surco interhemorroidal).

El esfnter externo es el msculo ms importante de la con-tinencia anal. Est formado por msculo estriado, y es por lo tanto voluntario. Se inserta por delante en el rafe anobulbar (anovulvar en la mujer) y por detrs en el anococcgeo; sin ei,ibargo, la mayora de sus fibras abraza al conducto anal en forma de U, ya que slo unas pocas fibras lo circundan por completo (fig. 45-4).

Si bien anatmicamente no se diferencian distintos fasc-culos, en forma didctica se reconocen tres haces separados:

El haz profundo nace y termina en el perineo anterior; algunas fibras alcanzan el pubis y se confunden con el haz puborrectal del elevador del ano, con el que comparten inerva-cin y funcin. Sus fibras abrazan al conducto anal en forma de U abierta hacia adelante.

El haz superficial o intermedio est ubicado por debajo del precedente; nace de la punta del cccix y en el rafe anococcgeo. Rodea tambin en U al canal anal, slo que la U est abierta hacia atrs. Lateralmente se relaciona con la grasa de la fosa isquiorrectal.

El haz subcutneo del esfnter externo forma una azada que rodea al ano en su totalidad; sus fibras nacen y terminan

en el rafe anobulbar (o anovulvar), y son atravesadas por fi-bras colgenas y musculares que proceden del msculo longitudinal interesfinteriano, dividindolo en mltiples fas-cculos. En el punto que contacta con el esfnter interno, la mucosa se deprime, traccionada por el tono de la capa muscu-lar longitudinal, palpndose en el tacto rectal el surco interesfinteriano a 6-8 mm del orificio anal.

Fig. 45-4. Esfnter externo.

45. ANO 881

Lateralmente el haz subcutneo se relaciona con la grasa de la regin perianal; un tabique fascial originado en el surco interesfinteriano separa esta grasa de la isquiorrectal, por lo cual los abscesos originados en la regin perianal raras veces la alcanzan.

Irrigacin. Arterias. El conducto anal presenta una abun-dante red vascular conformada por las anastomosis entre las arterias rectales (tambin llamadas hemorroidales) superior, media e inferior, los plexos venosos interno y externo y abun-dantes anastomosis arteriovenosas.

La arteria rectal superior, rama terminal de la mesentrica inferior, es por lo general la ms importante. Al abordar al recto subperitoneal lo abraza mediante dos ramas derechas y una izquierda, y da origen a mltiples ramas terminales que perforan la capa muscular del recto a unos 7,5-8 cm del mar-gen anal. Descienden en forma rectilnea por la submucosa rectal y del conducto anal, entre las columnas de Morgagni, y son ms notables, segn algunos autores, tres pedculos, dos derechos y uno izquierdo. Se anastomosa mediante mltiples ramas con las provenientes de la arteria rectal media.

La arteria rectal media, si bien es inconstante, puede, en el 10 % de los casos, ser la ms importante en la vascularizacin mucosa y submucosa del conducto anal. Rama de la hipogstrica o ilaca interna, perfora la muscular a unos 6 cm del margen anal, alcanza la submucosa y se anastomosa am-pliamente con las otras arterias rectales.

La arteria rectal inferior, rama de la pudenda interna, aborda el conducto anal en su porcin inferior, a travs de las fosas isquiorrectales. Atraviesa el esfnter externo a la altura del fascculo subcutneo o del intermedio para anastomosarse con las ramas de la arteria rectal media. Algunas ramas de las pudendas externas, provenientes de la arteria femoral, contri-buyen a la irrigacin de la piel del margen anal. Si bien anatmicamente esto carece de importancia funcional, es til recordarlo dado que los linfticos de la regin la acompaan.

Venas. Son homnimas a las arterias. Las venas rectales superiores, afluentes de la vena porta, juntamente con las rectales medias e inferiores con las que se anastomosa, afluen-tes de las hipogstricas y por ende del sistema de la vena cava, constituyen una anastomosis portocava. Estas venas adquie-ren importancia quirrgica no en el sector en que ya se han constituido como tales sino en su porcin inicial, donde for-man los plexos hemorroidales interno y externo. El plexo hemorroidal interno es el ms importante; se ubica por enci-ma de la lnea pectnea, y se encuentra mantenido en la submucosa por numerosas fibras elsticas. Profusas anastomo-sis arteriovenosas contribuyen a la rica vascularizacin de la regin.

El plexo hemorroidal externo, de menor jeraqua anatmi-ca, se constituye por debajo de la lnea pectnea. Drena a tra-vs de la vena rectal inferior hacia la pudenda interna y a tra-vs de ella a la hipogstrca. Mltiples ramos anastomticos lo unen al plexo hemorroidal interno atravesando el msculo de Park, particularmente en caso de hemorroides, por lo cual la clsica divisin en hemorroides internas y externas pierde valor.

Se ha tratado de explicar mediante la anatoma un hecho de observacin clnica frecuente: la presencia de tres paque-tes hemorroidales, dos a la derecha y uno a la izquierda. Para ello se han invocado, por un lado, las observaciones de Miles respecto de la existencia de dos venas rectales a la derecha y una a la izquierda, y por otro, la presencia de las fibras elsti-cas de la submucosa que, en caso de hemorroides, dividen al plexo venoso de tal forma de lograr ese mismo resultado. Como

sea, debe recordarse que en cada cuadrante es infrecuente ha-llar un pedculo vascular a partir del cual surge una formacin plexual, sino que sta se origina a partir de mltiples anastomosis venosas y arteriovenosas, por lo cual en el curso de una hemorroidectoma debe tenderse a hacer la hemostasia de mltiples vasos de distinto calibre y no de ligar un grueso pedculo como fuente de alimentacin de la hemorroide.

Linfticos. El drenaje linftico se hace siguiendo tres gran-des corrientes: 1) una ascendente, a travs de los linfticos del recto, que drena hacia los ganglios de la raz del mesocolon izquierdo, alrededor de la arteria mesentrica inferior, y al-canza los grupos lumboarticos; 2) una lateral, hacia los ganglios plvicos, que dependiendo de los vasos rectales me-dios, alcanza los grupos hipogstricos, presacros y perirrec-ales: y 3) otra descendente, hacia los. ganglios inguinales su-perficiales.

En definitiva, el conducto anal presenta dos sectores dife-rentes en cuanto a su origen embriolgico, el revestimiento epitelial, el aspecto endoscpico, la irrigacin y la inervacin, separados por una zona de transicin tambin particular. Como es lgico suponer, tanto la patologa, como su tratamiento, se-rn diferentes para cada uno de los sectores.

H E M O R R O I D E S

Claudio Iribarren

Definicin. Las hemorroides son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo.

Anatoma. El plexo venoso hemorroidal interno es sub-mucoso y est normalmente ubicado por encima de la lnea pectnea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo (fig. 45-5). El plexo hemorroidal extemo es subcutneo y est ubicado en el margen anal. El plexo hemorroidal interno recibe su irrigacin principalmente de la arteria rectal superior, rama terminal de la mesentrica inferior; en menor proporcin, puede tambin recibir irrigacin de las arterias rectales medias, ra-mas de las ilacas internas o de las pudendas internas. En cam-bio, el plexo venoso hemorroidal externo recibe su irrigacin de las arterias rectales inferiores, ramas de las pudendas inter-nas. Las venas de ambos plexos siguen los trayectos arteriales correspondientes, drenando la rectal superior en el sistema porta y las medias e inferiores en el sistema cava (ver Anatoma del ano).

La caracterstica particular del plexo hemorroidal interno es su disposicin en almohadillas, entremezclndose el tejido vascular con fibras elsticas, fibras musculares lisas y sinusoides venosos (Thompson, 1975). Estas almohadillas ten-dran la funcin principal de contribuir por su elasticidad a la oclusin completa del ano, y por ende, intervendran en la con-tinencia anal. Su disposicin, en tres regiones del conducto anal, determina la formacin de los tres paquetes hemorroidales internos: anterior, posterosuperior derecho y lateral izquierdo. Finalmente, las hemorroides internas pueden a veces ampliar sus comunicaciones arteriales y venosas con el plexo hemorroidal externo y formar un complejo hemorroidal mix-to.

Epidemiologa. Se acepta que cerca de la mitad de las personas con ms de 50 aos de edad ha tenido alguna vez sntomas hemorroidales, siendo sta, por lo tanto, la patologa anorrectal ms frecuente. La incidencia de las hemorroides

882 SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 45-5. Localizacin de las hemorroides. 2, esfnter interno; 2, hemorroides internas; 3, he-morroides externas; 4, esfnter externo; 5, lnea pectnea; 6, hemorroides mixtas (internas y exter-nas).

aumenta con la edad y la multiparidad, aunque tambin existe una predisposicin hereditaria. (done by 007)

Patogenia. El mecanismo patognico ms comn es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevacin de la presin intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la defecacin. La cronificacin lleva no slo a la ruptura vascular en los paquetes hemorroidales internos, sino tambin a la fragmentacin de los elementos fibroelsticos y musculares de la submucosa, lo que permite el prolapso. Asimismo, un hbito intestinal de frecuentes diarreas tambin puede produ-cir la congestin crnica de la mucosa y la submucosa anales, con similares consecuencias a las de la constipacin.

Las causas desencadenantes de los episodios hemorroidales agudos, tanto en las hemorroides internas como en las exter-nas, son los cuadros severos de constipacin o diarrea, los ex-cesos de alcohol, caf o especias, la conduccin prolongada de vehculos, la equitacin, el ciclismo y el estrs.

Clasificacin. Para facilitar la descripcin objetiva de las hemorroides internas es habitual clasificarlas, fuera del episo-dio agudo, en cuatro grados (tabla 45-1).

Diagnstico. Presentacin clnica. Por ser sta la afec-cin anal ms conocida, muchos pacientes refieren ser porta-dores de hemorroides cuando en realidad padecen otra patolo-ga anorrectal. Durante el interrogatorio es necesario investi-gar el hbito intestinal del paciente, ya que la correccin de sus trastornos es un aspecto esencial del tratamiento.

Hemorroides internas. La proctorragia escasa o modera-da es el sntoma ms frecuente de las hemorroides internas.

Tabla 45-1. Clasificacin de las hemorroides

GRADO I Visibles por anoscopia, protruy en en la luz anal pero no prolapsan hacia afuera.

GRADO 11 Prolapsan hacia afuera durante la defecacin y el pujo excesivo, reducindose espontneamente al finalizar los mismos.

GRADO III El prolapso ocurre fcilmente acompaando las eva-cuaciones y los esfuerzos, y su reduccin debe ser efectuada manualmente.

GRADO IV El prolapso hemorroidario es permanente y su re-duccin no es posible.

Tpicamente ocurre sin dolor, acompaando a la defecacin o a su trmino, y se presenta como sangre roja rutilante (debido a las abundantes fstulas arteriovenosas del paquete hemorroi-dal). La sangre aparece separada de las heces, a menudo en gotas luego de la evacuacin o slo visible en el papel higini-co.

El prolapso hemorroidal es el motivo de consulta que si-gue en frecuencia. Ocasiona una sensacin de plenitud y pesa-dez anorrectal y puede palparse como una tumefaccin per-manente en el anillo anal. Aparece ms frecuentemente y es de mayor magnitud en los sujetos con esfnter hipotnico. Las consecuencias del prolapso son la secrecin anal acuosa o mucosa y el prurito ana] producido por la irritacin secunda-ria a la humedad perineal. El dolor no es un sntoma comn en las hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles en los que puede agregarse edema, trombosis o necrosis de las hemorroides prolapsadas (fluxin hemorroidal).

Hemorroides externas. La trombosis es la causa ms fre-cuente de sntomas en las hemorroides externas. Se manifies-ta por dolor de aparicin brusca y por la presencia de una tumefaccin en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano. La tumefaccin es de color azulado debido a la pre-sencia de cogulos en su interior. El dolor es continuo, no pulstil, y por lo general disminuye progresivamente en los das subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cua-tro semanas y dejando a veces pliegues indurados en la piel denominados plicomas.

Examen fsico. La posicin del paciente durante el exa-men fsico depende del hbito del mdico y de las limitacio-nes orgnicas del paciente. Las posiciones ms empleadas son la lateral izquierda y la genupectoral.

La inspeccin puede diagnosticar un prolapso hemorroidal, una dermatitis o la presencia de una trombosis hemorroidal externa. El prolapso hemorroidal no manifiesto puede poner-se en evidencia haciendo pujar al paciente. Un prolapso hemorroidal circular se diferencia del prolapso rectal en que los pliegues son longitudinales y radiados, mientras que en el prolapso rectal son circulares y concntricos.

En el tacto anorrectal, las hemorroides internas no son por lo general palpables ya que se aplanan al ser tocadas. Una trom-bosis hemorroidal endoanal puede palparse como un nodulo firme por encima de la lnea pectnea. El tacto tambin puede descartar otras patologas como abscesos, tumores, hipertrofia papilar o una fisura indurada.

La anoscopia debe efectuarse preferentemente con un

45. ANO 883

anoscopio de visin lateral. Al hacer pujar al enfermo, las he-morroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser evalua-das mejor. Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio radiolgico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuan-do se sospecha otra patologa colnica, ya sea por proctorragia, mucorrea, cambios en el hbito evacuatorio o dolores abdo-minales.

Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es eli-minar los sntomas y no extirpar las hemorroides por su sola presencia, salvo que ello sea imprescindible. Deben corregir-se la constipacin y las diarreas frecuentes para llevar al pa-ciente a la evacuacin intestinal sin esfuerzo de heces pasto-sas. El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento en la ingesta de lquidos, han demostrado ser de gran valor para mejorar los sntomas hemorroidales en pacientes consti-pados (Moesgaard, 1982). Asimismo, la supresin de elemen-tos irritantes de la dieta, en los pacientes con hbito diarreico, disminuye las crisis hemorroidales agudas. La normalizacin de la funcin intestinal es no pocas veces la nica teraputica necesaria en las hemorroides de primero y segundo grado.

Las medidas antlgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen el reposo, adecuado a la importancia de la sintoma-tologa, los baos de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana y los analgsicos, antiinflamatorios y venoconstrictores. La aplicacin local de cremas con corti-coides o anestsicos disminuye tambin el dolor, la inflama-cin aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede llevar a la dermatitis atrfica.

Procedimientos teraputicos en las hemorroides internas. El tratamiento especfico de las hemorroides internas est in-dicado ante el fracaso de las medidas higienicodietticas para controlar la sintomatologa. Existen distintos procedimientos que persiguen uno o ms de los siguientes objetivos: producir la fibrosis del tejido hemorroidal y fijar el paquete, lo cual evita el prolapso; inducir una necrosis hemorroidal isqumica o directamente extirpar los paquetes (hemorroidectoma).

Los procedimientos que fibrosan el tejido hemorroidal in-cluyen la inyeccin de sustancias esclerosantes, las ligaduras elsticas, la fotocoagulacin infrarroja, la crioterapia, la diatermia bipolar y la fotocoagulacin con lser. Se los indica en las hemorroides de primero y segundo grado, y muy selecti-vamente en hemorroides de tercer grado segn la edad y la

sintomatologa del paciente. Todos estos procedimientos pue-den ser realizados en forma ambulatoria y su resultado depen-de del grado de fibrosis que se produzca en el tejido he-morroidal. Para que sean indoloros deben ser aplicados entre 1 y 2 cm por encima de la lnea pectnea (fig. 45-6), zona lmi-te del dolor somtico. Estn contraindicados cuando existe fisura anal, trombosis, inflamacin o infeccin local.

Inyecciones esclerosantes. Es un mtodo muy antiguo que ha perdido vigencia con el advenimiento de los procedimien-tos ms modernos. Consiste en la inyeccin de la sustancia esclerosante en el plano submucoso, por encima de cada pa-quete hemorroidal y evitando la inyeccin endovenosa. Tiene su principal indicacin en las hemorroides sangrantes de pri-mer grado y en las incipientes de segundo grado. Sus compli-caciones derivan de la ubicacin incorrecta de la inyeccin o de la inyeccin de una cantidad excesiva de sustancia esclero-sante. La ms comn es la inflamacin o necrosis de la mucosa hemorroidal y le sigue la trombosis de un paquete adyacente. Ms raras son el granuloma, el absceso y la estrechez anal.

Ligaduras elsticas. Este mtodo fue descripto en 1958 y perfeccionado por Barron en 1963. Se emplea un aparato en forma de pistola (fig. 45-7) que hace deslizar las bandas els-ticas hasta la lnea pectnea, alrededor de la mucosa traccionada o succionada. Una semana despus el tejido necrosado por isquemia cae, dejando una cicatriz en el sitio de la ligadura que induce la fibrosis. El mtodo puede combinarse con la inyeccin esclerosante o la crioterapia. Se tratan uno o dos paquetes por vez y se puede repetir el procedimiento a las 4 semanas. En hemorroides de primero y segundo grado pueden obtenerse resultados excelentes hasta en el 80 % de los casos (Walker, 1990). Tambin puede emplearse este mtodo en he-morroides seleccionadas de tercer grado.

Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser graves. La ms temible, aunque muy rara, es la sepsis origina-da en el rea de la ligadura, de la cual se han descripto casos mortales (Russell, 1985). Est relacionada, probablemente, con una excesiva profundidad del rea necrosada por la ligadura, asociada a infeccin y propagacin a los tejidos blandos adya-centes. Otras complicaciones incluyen la hemorragia y la fisura anal.

Fotocoagulacion infrarroja. Es el mtodo de mayor difu-sin en los ltimos aos, especialmente en Estados Unidos de

Fig. 45-6. Procedimientos teraputicos en las hemorroides internas. /, zona de aplicacin de los procedimientos que fibrosan y fijan el tejido hemorroidal; 2, lnea pectnea: 3, hemorroides internas, 4, hemorroides externas.

884 SECCIN V, ABDOMEN

Fig. 45-7. Aparato para la colocacin de bandas elsticas. /, dispositivo para deslizar la ligadura colocada en el cilindro de menor dimetro, que aloja el tejido succionado; 2, perilla con orificio que cierra el circuito de aspiracin: 3, disparador; 4, conexin del aparato al tubo de aspiracin.

Amrica. Ei principio de! procedimiento es la destruccin tr-mica de !a mucosa y submucosa en la zona de aplicacin, mediante la conversin al calor de la radiacin infrarroja pro-ducida por un aparato, tambin en forma de pistola (fig. 45-8), que se apoya sobre la mucosa durante 1,5 a 2 segundos. Cada aplicacin deja una escara blanca de 3 mm de dimetro y son necesarios de 2 a 5 disparos para tratar cada paquete hemorroidal. En casos seleccionados, la fotocoagulacin pue-de combinarse con la ligadura elstica.

Las principales ventajas de este mtodo son su inocuidad y la facilidad de ejecucin, ya que tanto ia ubicacin como ia profundidad e cauterizacin pueden ser predeterminadas con ia duracin del disparo, fin su indicacin ms frecuente, ias hemorroides sangrantes de primero y segundo grado, los re-sultados del mtodo son satisfactorios en ms de! 80 % de ios casos (Iribarren, 1992). Las complicaciones son muy infre-cuentes (menos del 5 % de ios casos) e incluyen ia hemorragia tarda, la fisura y la trombosis del paquete adyacente.

Crioterapia. Este mtodo se basa en ia destruccin, teri-camente indolora, mediante la congelacin rpida del tejido. Luego de un entusiasmo inicial, el procedimiento cay en desuso por no estar exento de dolor cuando se lo emplea para la destruccin hemorroidal por debajo de la lnea pectnea. En esta indicacin determina adems una importante secrecin maloliente durante 2 a 6 semanas despus del tratamiento. Para evitar estos inconvenientes se lo puede emplear por encima de

ia lnea pectnea, slo para inducir fibrosis, aunque en esta indicacin el costo del aparato le otorga desventaja con res-pecto a otros mtodos.

Diatermia bipolar y fotocoagulacin con lser. Ambos mtodos han sido utilizados por encima de la lnea pectnea con resultados comparables a los obtenidos con los mtodos antes mencionados. Por su relacin costo-beneficio, ambos procedimientos son poco empleados en la actualidad.

Ilemorroidectoma quirrgica. La extirpacin de los pa-quetes hemorroidales (hemorroidectoma) est indicada en las hemorroides grados III y IV. Como se ha mencionado previa-mente, las de grado III pueden tambin ser tratadas mediante procedimientos alternativos. La hemorroidectoma siempre es-t indicada en las hemorroides sintomticas de grados I y II cuando se asocian otras patologas anales como fisura, fstula perianal, hipertrofia papilar o plicomas sintomticos. La fluxin hemorroidal aguda con prolapso estrangulante es otra indica-cin clara de hemorroidectoma.

Las tcnicas de hemorroidectoma de empleo ms frecuente son la hemorroidectoma longitudinal por paquetes y la hemorroidectoma circunferencial de un hemiario. En la hemorroidectoma longitudinal por paquetes, la brecha muco-cutnea puede ser dejada abierta (operacin de Milligan y Morgan) o puede ser cerrada mediante una sutura en surjet (operacin de Ferguson y Heaton) (fig. 45-9). En la hemo-rroidectoma circunferencial de un hemiano, la brecha muco-cutnea se cierra descendiendo y suturando !a mucosa rectal ai borde inferior del esfnter interno o a un colgajo cutneo deslizante que se avanza hasta la lnea pectnea (fig. 45-10). La hemorroidectoma longitudinal y la circunferencial de un hemiano pueden combinarse en un mismo paciente segn la magnitud de los paquetes hemorroidales. Ei objetivo es no de-jar una estrechez anal, lo cual puede ocurrir si los puentes mucocutneos remanentes son muy pequeos.

Complicaciones. En la tabla 45-2 se detallan ias complica-ciones postoperatorias de ias hemorroidectomas. Su inciden-cia guarda relacin con la magnitud de la intervencin, aun-que puede disminuir cuando la indicacin y la tcnica quirr-gicas son correctas.

Tratamiento de las hemorroides externas. Sio exigen tra-tamiento en la trombosis, o cuando sus secuelas (plicomas) producen molestias. En el primer caso, el enfermo consulta usualmente luego del segundo o tercer da con dolor modera-do en remisin. Lo ms frecuente es que as medidas antlgicas antes mencionadas eliminen las molestias y que el trombo se

Tabla 45-2. Complicaciones postoperatorias de la hemorroidectoma

Fig. 45-8. Equipo de fotocoagulacin infrarroja. 1, aplicador que contacta con el tejido a coagular; 2, fuente de poder; 3, regulador del tiempo de irradiacin infrarroja; 4, mango de la pistola con su disparador.

Complicaciones Incidencia

TEMPRANAS Retencin urinaria 1.0 % a 30 % Hemorragia 1 % a 4 % Impactacin de bolo fecai 1 % Infeccin

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45. ANO 885

Fig. 45-9. Hemorroidectoma longitudinal por paquetes. A, traccin de los paquetes hemorroidales que van a ser extirpados. B, operacin de Milligan y Morgan; 1. brechas mucocutneas; 2. puentes mucocutneos remanen-tes. C, operacin de Ferguson y Heaton.

reabsorba espontneamente. Cuando el dolor es intenso o la trombosis se ha ulcerado, la escisin del rea trombosada con anestesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisin de exresis no se extienda al conducto anal para evitar fisuras. Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el tratamiento indicado es la exresis.

Fig. 45-10. Hemorroidectoma circunferencial de un hemiano. A. sutura de la mucosa rectal al esfnter interno; B, colgajo cutneo deslizante.

FISURAS ANALES

Definicin. La fisura anal simple o inespecfica es una ulceracin lineal superficial del conducto anal, que se extien-de longitudinalmente desde la lnea pectnea hasta el margen anal. Las fisuras anales especficas son secundarias a patolo-gas diversas.

Epidemiologa. La fisura anal inespecfica es una patolo-ga anal frecuente que representa alrededor del 10 % de las consultas al coloproctlogo. Afecta ambos sexos y su mayor incidencia es durante la juventud y en la edad media. En el 99 % de los hombres y el 90 % de las mujeres, la fisura anal inespecfica asienta en la lnea media posterior; en los casos restantes lo hace en la lnea meda anterior, y es excepcional en las regiones laterales.

Etiopatogenia. Es generalmente la consecuencia de una dilatacin traumtica del anodermo por evacuacin de escbaios duros. Los dos factores patognicos a os que se atri-buye mayor importancia son la constipacin y el espasmo per-sistente del esfnter interno. En efecto, estudios manomtricos del conducto ana! han demostrado frecuentemente la presen-cia de una presin basal significativamente ms elevada en los portadores de una fisura que en la poblacin normal (Lin, 1989). Sin embargo, an se discute si el espasmo esfinteriano, responsable de la hiperpresin basal, es causa o consecuencia de la fisura (Gibbons, 1986). Tambin se ha implicado a la hiperpresin local en la produccin de isquemia, la cual difi-cultara la cicatrizacin de una fisura establecida.

La ubicacin de la fisura inespecfica en la regin anal posterior se debe a que sta es la zona ms dbil, en razn de la menor cantidad de fibras musculares del esfnter superfi-cial; asimismo es la que ofrece menor resistencia a la distensin, debido a la firme insercin, a ese nivel, del epitelio al plano esfinteriano (Slack, 1972). En la mujer, la localizacin en la comisura anterior ha sido atribuida al debilitamiento de dicha regin durante el parto.

Las fisuras anales especficas son secundarias a causas muy diversas. Pueden ocurrir por traumatismo anal debido a un

SECCIN VI. ABDOMEN

cuerpo extrao o por traccin durante la defecacin de un plipo o de una hipertrofia papilar que asienta en la regin anal posterior. Una fisura tambin puede resultar de la cicatri-zacin incompleta de una hemorroidectoma, en la cual se ex-tirpa una cantidad exagerada de piel o mucosa anal. Por lti-mo, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculo-sis y la sfilis pueden presentar fisuras anales con caractersti-cas propias (ver Diagnstico diferencial).

Anatoma patolgica. La fisura aguda inespecfica se pre-senta con bordes aplanados y una base constituida por una delgada capa blanca de tejido conectivo submucoso con fibras musculares longitudinales. En cambio, la fisura crnica tiene bordes sobreelevados e indurados, y en su base deprimida pue-den verse las fibras transversales del esfnter interno. Con fre-cuencia la fisura presenta en su extremo externo un repliegue cutneo o plicoma centinela (mal llamado hemorroide centi-nela), en cuya base puede formarse un pequeo absceso o una fstula subcutnea corta. Tambin puede existir una hipertrofia de la papila correspondiente en la lnea pectnea. Al conjunto de estos hallazgos anatomopatolgicos se lo denomina com-plejo fisurario (fig. 45-11).

Diagnstico. Presentacin clnica. El sntoma caracters-tico es el dolor al defecar, que puede ser moderado o intenso y punzante. Luego de un breve lapso de acalmia, el dolor au-menta de intensidad y se prolonga por espacio de varios minu-tos o incluso horas. Un signo habitualmente presente es la pr-dida de escasa sangre rutilante con la evacuacin. Otros snto-mas alternativos o acompaantes son el prurito y ardor anales, y la presencia de una secrecin mucosa. A menudo existe el antecedente de cuadros similares que mejoraron espontnea-mente o con la aplicacin local de cremas anestsicas o antiinflamatorias. Es habitual que el paciente atribuya su pa-decimiento a hemorroides.

Examen anorrectal. La inspeccin visual directa confir-ma el diagnstico. El examen digital debe ser pospuesto para una visita ulterior, una vez iniciado el tratamiento, ya que en la primera consulta suele ser muy doloroso. La introduccin

Fig. 45-11. Fisura crnica y complejo fisurario.1, hipertrofia de la papila proximal; 2, fibras del esfnter interno formando el lecho de la fisura; 3, plicoma centinela; 4, pequea fstula subcutnea originada en la base de la fisura. A, anterior; P, posterior.

de bujas finas con gel anestsico, antes del tacto, disminuye las molestias. Es muy raro que el examen anorrectal requiera anestesia general, en cuyo caso debe descartarse un absceso intraanal.

Diagnstico diferencial. Las fisuras anales producidas por la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosis y la sfilis, as como la forma fisuraria del cncer anal, difieren de las fisuras inespecficas por su ubicacin irregular, en cual-quier segmento de la circunferencia anal, y por ser, aunque no siempre, menos dolorosas. Las fisuras de la enfermedad de Crohn y de la tuberculosis son verdaderas lceras inflamatorias, profundas e irregulares. En la sfilis son mltiples y superfi-ciales, de coloracin rosada y a menudo asociadas con condi-lomas. En todos estos casos, el resto del cuadro clnico, el la-boratorio y sobre todo la biopsia permiten el diagnstico de la enfermedad de base. Finalmente, en enfermos de SIDA, tanto el citomegalovirus como el herpes simple pueden producir fisuras (ver SIDA y aparato digestivo, cap. 46).

Tratamiento. El objetivo del tratamiento mdico es obte-ner una evacuacin natural de materia fecal blanda y formada. Consiste en la ingesta diaria de 25 a 35 g de fibra diettica y muclagos formadores de masa, asociados con abundantes l-quidos. Estas medidas se complementan con la aplicacin lo-cal de cremas o supositorios analgsicos y baos tibios de asien-to, que favorecen la relajacin esfinteriana. Este tratamiento es efectivo en el 90 % de las fisuras agudas y en alrededor del 50 % de las crnicas. Sin embargo, no puede prevenir la reca-da, en caso de reaparicin del factor desencadenante (heces excesivamente secas o incluso diarreas severas).

La dilatacin anal mediante bujas no ha sido til en adul-tos, aunque s en nios cuando las medidas anteriores fraca-san.

Indicaciones y procedimientos quirrgicos. La ciruga est indicada ante el fracaso del tratamiento mdico, la imposibili-dad de realizarlo debido a los dolores que ocasiona, y en caso que deba efectuarse una anestesia general para descartar otra patologa, generalmente un absceso intraanal.

La esfinterotoma interna lateral es actualmente el proce-dimiento de eleccin. En las figuras 45-12 y 45-13 se descri-ben las dos formas de realizarla: abierta y cerrada. Si bien esta operacin puede ser ejecutada con anestesia local y en forma ambulatoria, algunos autores han sugerido que con esta anes-tesia aumentan los riesgos de seccin incompleta del esfnter, y por ende, de recidiva alejada. Debido a la sencillez de la tcnica, la rpida recuperacin y las escasas recidivas (0 a 5 %), la esfinterotoma interna lateral ha desplazado a otros procedimientos tales como la exresis de la fisura, la esfin-terotoma posterior y la dilatacin anal forzada. Si bien la tcnica de esta ltima es extremadamente sencilla, su empleo es desaconsejable debido a la elevada incidencia de inconti-nencia anal posterior (Weaver, 1987).

FSTULAS PERIANALES Definicin. El trmino fstula se aplica a todo trayecto

anormal de comunicacin entre dos superficies con revestimiento epitelial. En las fstulas perianales, el trayecto fistuloso comunica, en ms del 90 % de los casos, un orificio interno situado en la lnea pectnea del conducto anal (orificio primario) con uno o ms orificios ubicados en la piel perianal (orificios secundarios). En el 10 % restante, el orificio secun-dario es tambin interno y se localiza en el recto, o existen orificios secundarios tanto en el recto como en la piel perianal,

45. ANO 887

Fig. 45-12. Esfinterotoma lateral abierta. 1, esfnter interno; 2, pecten; 3, lnea pectnea; 4, seccin esfinteriana que llega hasta la inea pectnea. A, anterior; P posterior.

Fig. 45-13. Esfinterotoma lateral cerrada. /, hoja de bistur que se introdu-ce entre la submucosa y el esfnter interno a travs de una incisin mnima sobre el borde inferior del esfnter interno; 2, rea a seccionar con el bis-tur. Se hace hemostasia con presin digital,

o la fstula comunica al recto con la piel perianal, sin estar comprometido el conducto anal. Se denomina fstulas ciegas a aquellas cuyo trayecto no termina en un orificio secundario.

Epidemiologa y etiopatogenia. En ms del 90 % de los casos, las fstulas perianales son inespecficas y se originan en una infeccin del espacio interesfinteriano anal. Ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en proporcin aproximada de 2 a 1, y aparecen sobre todo en la edad media de la vida. Los estudios de Eisenhammer (1956) y de Parks (1962) han demostrado que casi siempre la infeccin llega al espacio interesfinteriano desde las glndulas anales descriptas por Chiari en 1878. Estas glndulas, ubicadas en la submucosa, desembocan en las criptas anales y un tercio de ellas atravie-san el esfnter interno. La obstruccin de las glndulas ocurri-ra por dificultades en el vaciamiento, secundarias a la obs-truccin de sus conductos a nivel del esfnter interno.

La infeccin, iniciada en el espacio interesfinteriano (fig. 45-14), se propaga generalmente en sentido longitudinal ha-cia el margen anal, aunque a veces puede hacerlo hacia arriba. hasta el espesor de la pared rectal, o a travs del esfnter exter-no a la fosa isquiorrectal. Tambin puede extenderse al espa-cio pelvirrectal, ya sea atravesando la capa longitudinal del recto desde el espacio interesfinteriano, o atravesando el elevador del ano desde la fosa isquiorrectal. Adems, en cada uno de los espacios la infeccin puede propagarse en sentido circunferencial. La consecuencia final de la infeccin aguda es la formacin de un absceso, que luego de abrirse al exterior (en forma espontnea o quirrgica), se transforma en una fstula crnica.

En menos del 10 % de los casos, la fstula puede ser se-cundaria a causas especficas. La tuberculosis, la actinomicosis y el linfogranuloma venreo, as como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, pueden originar fstulas perianales cuya etiopatogenia es la propia de la enfermedad. Las enfermeda-des hematolgicas (leucemia, granulocitopenia, iinfoma) son proclives al desarrollo de abscesos y fstulas anales, muchas veces de grave evolucin. El carcinoma de ano, especialmen-te el coloideo, originado en las glndulas anales, y tambin el carcinoma de recto inferior, pueden ser causa de abscesos y fstulas perianales. Estas lesiones pueden ser tan importantes que hacen pasar inadvertida a la enfermedad de base. Final-mente, la fstula puede ser consecuencia de un cuerpo extrao o de intervenciones quirrgicas previas (hemorroidectoma, episiotoma).

Clasificacin. Se puede clasificar a estas lesiones segn los espacios y trayectos seguidos por la infeccin (clasifica-cin de Parks).

Absceso y fstula interesfinterianos. Son los ms frecuen-tes (70 % de los casos) y resultan de la propagacin de la in-feccin a lo largo del plano interesfinteriano. Cuando la pro-pagacin es hacia abajo, lo cual es lo ms frecuente, se produ-cen el absceso del margen anal y la fstula interesfinteriana baja. Cuando lo hace hacia arriba, determina el absceso submural del ano o del recto y la fstula interesfinteriana alta (fig. 45-15). Esta ltima casi siempre es ciega, aunque oca-sionalmente se abre en la luz rectal. Como ya se ha explicado, el absceso submural puede abrirse camino a travs de la capa muscular longitudinal del recto y producir un absceso pelvirrectal o supraelevador (fig. 45-14).

Absceso isquiorrectal y fstula transesfinteriana. Com-prenden el 20 al 30 % de los casos y se producen por propaga-cin de la infeccin a la fosa isquiorrectal a travs del esfnter externo.

Lo ms frecuente es que la infeccin atraviese la porcin

SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 45-14. Propagacin de la infeccin desde el espacio interesfinteriano. 1, absceso del margen anal; 2, absceso submural; 3, absceso isquiorrectal; 4, absceso pelvirrectal; 5, extensin superior del absceso isquiorrectal.

originarse en forma espontnea, por lo general resulta del dre-naje incorrecto de un absceso pelvirrectal (ver ms adelante).

Fstula extraesfinteriana. Es an ms infrecuente que la anterior (2 % de los casos). El trayecto comunica al recto con la piel perineal, atravesando el elevador del ano (fig. 45-19), y puede o no existir comunicacin con el conducto anal. Gene-ralmente es de origen especfico o resulta del tratamiento in-correcto de una infeccin pelvirrectal.

Fstula submucosa. No est incluida en la clasificacin de Parks debido a que su trayecto es submucoso o subcutneo. sin alcanzar el espacio interesfinteriano (fig. 45-15). Puede producirse por una fisura crnica o una herida quirrgica (hemorroidectoma cerrada). Aunque su patogenia es diferen-te, ya que no involucra una infeccin criptoglandular, esta va-riante debe tenerse en cuenta porque representa el 10 % de las fstulas perianales.

Diagnstico. Tanto la sintomatologa como los mtodos de diagnstico variarn segn si el paciente consulta durante la fase aguda del proceso infeccioso (absceso) o durante la crnica (fstula).

Abscesos. El sntoma comn a todos los abscesos es el dolor continuo de intensidad progresiva. Otros sntomas, as como los hallazgos del examen semiolgico y el tacto rectal, difie-ren segn la localizacin del absceso.

Los abscesos perianales y los isquiorrectales (alrededor del 80 % de todos los abscesos) se diagnostican generalmente

Fig. 45-15. Fstulas anales. I, fstula submucosa; 2, fstula interesfinteriana baja; 3, fstula interesfinteriana alta.

inferior del esfnter externo, produciendo una fstula transesfin-teriana baja; con menor frecuencia, el esfnter es atravesado a un nivel ms alto que la cripta anal, desarrollndose una fstula transesfinteriana alta (fig. 45-16, A). La infeccin isquiorrectal tambin puede abrirse camino a travs del elevador del ano al espacio pelvirrectal (fig. 45-16, B).

En ocasiones, una infeccin originada en un orificio inter-no posterior puede propagarse hasta el espacio postanal des-cripto por Courtney, limitado por debajo por el rafe anococc-geo, por arriba por el elevador, por delante por el esfnter in-terno y por detrs por el cccix. All se desarrolla el denomi-nado absceso postanal profundo (fig. 45-17, A y B), que a su vez puede propagarse en forma circunferencial (en herradu-ra) a uno o ambos espacios isquiorrectales.

Fstula supraesfinteriana. Es una fstula infrecuente (5 % de los casos). Su trayecto asciende por el espacio interesfinte-riano y atraviesa la capa muscular del recto por encima del anillo anorrectal, para luego descender atravesando el elevador del ano y el espacio isquiorrectal hasta la piel perineal (fig. 45-18). Esta fstula puede ser muy difcil de diferenciar de la transesfinteriana alta, especialmente si el enfermo ha sido pre-viamente operado. Aunque la fstula supraesfinteriana puede

Fig. 45-16. Fstulas anales. A, fstulas transesfnterianas. 1, baja; 2, alta. B, la fstula transesfinteriana puede extenderse en el espacio isquiorrectal hasta el elevador (1) o puede atravesar el elevador y alcanzar el espacio pelvirrectal (2).

45. ANO 889

Fig. 45-17. Absceso postanal profundo. A. vista sagital; 1, absceso; 2, rafe anococcgeo; 3, elevador del ano; 4, esfnter externo; 5, cccix. B, vista desde el perin. 1, prolongacin derecha del absceso; 2, prolongacin iz-quierda. conformando la herradura; 3. absceso; 4, cccix.

Fig. 45-18. Fstula supraesfinteriana rodeando hacia arriba el anillo anorrectal.

por el hallazgo de lesiones inflamatorias a nivel de la piel del perin. La fiebre no es frecuente en los perianales pero s lo es en los isquiorrectales. El tacto rectal no revela induracin o fluctuacin en los perianales y s puede revelarlas en los isquiorrectales, sobre todo en los profundos, que a menudo no se exteriorizan tempranamente por el perin.

Fig. 45-19. Las fstulas extraesfinterianas comunican el recto con la piel perianal por fuera del aparato esfinteriano. La comunicacin con la lnea pectnea puede existir (1) o estar ausente (2).

Los abscesos submurales, postanales profundos y pelvirrectales se presentan clnicamente en forma ms insi-diosa, No existen evidencias de inflamacin a nivel del perin, aunque s hay dolor rectal y a veces tenesmo. El tacto rectal despierta dolor segn la proximidad de la coleccin; por lo tanto, es siempre diagnstico en el absceso submural y puede ser negativo en el pelvirrectal. El absceso postanal profundo se caracteriza por un dolor exquisito del sacrocccix, a veces de tipo ciatalgia, y porque el tacto rectal despierta intenso do-lor a nivel de la pared posterior.

Cuando el dolor del paciente impide un examen anorrectal adecuado, es necesario recurrir a la anestesia regional o gene-ral. En caso de duda diagnstica, la puncin y aspiracin de lquido purulento es un mtodo de gran utilidad.

Fstulas. Por lo general, el enfermo relata como antece-dente el drenaje del absceso, ya sea en forma espontnea o quirrgica. A partir de entonces refiere la presencia persisten-te de lquido mucopurulento en la regin perineal. Cuando se trata de una fstula interna, la descarga mucopurulenta suele aparecer en las deposiciones, mezclada con materia fecal.

En la inspeccin es comn la presencia de una dermatitis secundaria a la humedad perineal persistente. El orificio ex-terno de la fstula se ubica comnmente dentro de un rea cir-cular, a no ms de 3 cm del margen anal. En ocasiones el ori-ficio es muy pequeo o se confunde con otras lesiones cut-neas; en estos casos, puede facilitar su ubicacin la presin digital sobre la regin perineal, lo cual produce la salida de lquido purulento por el orificio. Si no se detecta un orificio externo, debe sospecharse una fstula interna submural.

El tacto rectal puede identificar el orificio interno como una depresin, as como el trayecto indurado de la fstula. Segn la regla de Goodsall (fig. 45-20), las fstulas con orifi-cios externos situados por delante de una lnea transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que aquellas con orificios por detrs de esta lnea, siguen generalmente un tra-yecto curvilneo hasta su cripta de origen.

La anoscopia puede poner en evidencia el orificio interno, sobre todo si se presiona con el anoscopio en la vecindad de la presunta cripta y se observa la salida de lquido purulento. La rectosigmoidoscopia es til para descartar otras lesiones (proctitis, carcinoma).

890 SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 45-20. Regla de Goodsall sobre la direccin curva o recta de los tra-yectos fistulosos. * La excepcin es el orificio anterior situado a ms de 3 era del ano, cuyo trayecto puede ser curvilneo y desembocar en una cripta posterior.

La exploracin del trayecto, mediante un estilete o una sonda acanalada, es una maniobra til en las fstulas sin tra-yecto palpable. Sin embargo, debe realizarse con precaucin ya que es dolorosa para el paciente y puede producir una falsa va. Cuando se realiza simultneamente con el tacto rectal (maniobra bimanual), permite a veces identificar el trayecto hasta la cripta y determinar, con ms precisin que bajo anes-tesia, la cantidad de esfnter involucrado.

En manos de un operador experimentado, la ecografa endorrectal puede ayudar a establecer el trayecto de las fstulas, as corno la integridad de los esfnteres.

La colonoscopia y el colon por enema estn indicados cuan-do se sospecha una colopata inflamatoria.

Tratamiento. Abscesos. Como en todo absceso, el trata-miento consiste en un drenaje y desbridamicnto adecuados de la cavidad. Los antibiticos tienen un papel secundario, aun-que estn absolutamente indicados en los raros casos que evo-lucionan hacia la celulitis necrotizante perineal o sndrome de Fournier (ver Infecciones necrotizantes de los tejidos blandos).

La incisin de un absceso perianal debe practicarse sobre el punto de mxima fluctuacin. En cambio, la incisin de un absceso isquiorrectal debe hacerse lo ms cerca posible del margen anal para facilitar la fistulotoma ulterior. Los absce-sos isquiorrectales complejos que se prolongan a travs del elevador (fig. 45-21) tambin deben ser drenados por el perin para evitar la fstula extraesfinteriana iatrognica.

El absceso submural debe ser drenado hacia la luz anorrectal, destechando la cavidad mediante una incisin del esfnter interno, desde la cavidad hasta la cripta. Como ya se ha explicado, el absceso pelvirrectal secundario a un absceso isquiorrectal prolongado a travs del elevador debe ser drenado por el perin. En cambio, el absceso pelvirrectal que ha segui-do el espacio interesfinteriano y atravesado la capa muscular del recto debe ser drenado a travs del recto (fig. 45-21).

Fstulas. La fstula anal no cura espontneamente, de ma-

Fig. 45-21. Abscesos del espacio pelvirrectal. A, el absceso ocupa el espa-cio pelvirrectal y debe ser drenado hacia el recto. B, el absceso ha llegado al espacio pelvirrectal desde el isquiorrectal y debe ser drenado hacia el perin.

era que el tratamiento es quirrgico. Sus objetivos son pre-servar la continencia anal, evitar la recidiva y acortar en lo posible el restablecimiento del paciente. Para preservar la con-tinencia anal se debe seccionar lo mnimo posible el aparato esfinteriano y la piel perianal.

Afortunadamente, el 90 % de las fstulas periananales inespecficas son sencillas de tratar, debido a que el trayecto es nico y a que son interesfinterianas o transesfinterianas bajas. Las dificultades aparecen cuando el trayecto no es rectilneo o existen cavidades y tractos secundarios profundos, cuando el trayecto pasa por encima del anillo anorrectal y cuando el ori-ficio interno asienta en el recto. Es por ello que para elegir el procedimiento quirrgico se deben conocer dos datos esencia-les: la situacin del trayecto fistuloso con respecto al anillo anorrectal y la ubicacin del orificio interno de la fstula. Para ello, luego de anestesiado el paciente, el cirujano dispone de maniobras tales como la cateterizacin del trayecto o la in-yeccin de agua oxigenada, por el orificio externo.

Los procedimientos quirrgicos incluyen la fistulotoma, la fistulectoma, la colocacin de un sedal alrededor del esfnter y el descenso de un colgajo rectal.

Fistulotoma. Es el de empleo ms comn. Se basa en el hecho de que cuando una incisin pone a plano un trayecto fistuloso que transcurre por debajo de una superficie epitelial, el epitelio recubre progresivamente el trayecto inciso, desde los bordes hasta la profundidad de la herida (cicatrizacin por segunda). La fistulotoma puede ser aplicada al 80 % de las fstulas perianales con excelentes resultados y sin secuelas de incontinencia. Una vez abierto el trayecto de la fstula, se curetea el tejido de granulacin y se lo enva a estudio histolgico, as como los bordes de la fstula. La fstula en herradura debe ser objeto de una tcnica especial, tal como se detalla en la figura 45-22.

Fistulectoma. Se emplea slo en fstulas superficiales pe-queas o con fines bipsicos, ya que la extirpacin de la fstula crea una herida operatoria amplia y profunda, con mayor po-sibilidad de secuela esfinteriana.

Colocacin de un sedal o elstico alrededor del esfnter.

45. ANO 891

Fig. 45-22. Tratamiento de la fstula en herradura. Destechamiento del es-pacio postanal profundo desde la cripta de origen, ubicada por lo general en la lnea media posterior. Curetaje de las prolongaciones laterales, am-pliacin de los orificios fistulosos y colocacin de laminas de goma en los trayectos. En la lnea media se observa la seccin de los esfnteres interno y externo.

Aunque la antigedad de este procedimiento se remonta a Hipcrates, an se lo sigue usando toda vez que existan dudas sobre la posibilidad de incontinencia por seccin del esfnter involucrado en la fstula. El mtodo se basa en que la seccin lenta del esfnter, producida por el sedal, genera una fibrosis que impide la retraccin esfinteriana, y por ende, la inconti-nencia ulterior. La duracin del procedimiento depende de la tensin con que se ajusta el sedal. Para atenuar la incomodi-dad, algunos cirujanos prefieren ajustado peridicamente y luego de 4 a 6 semanas completar la seccin quirrgicamente si sta an no se ha producido por efecto del sedal.

La indicacin ms frecuente de este mtodo es en las fstulas transesfinterianas altas y en las supraesfinterianas (fig. 45-23). En las primeras se lo coloca rodeando al esfnter ex-terno, luego de haber destechado la fstula desde su orificio cutneo hasta la cara externa del msculo, y seccionado por dentro el esfnter interno y el revestimiento epitelial del con-ducto anal. El tratamiento de la fstula supraesfinteriana es similar, aunque en este caso el msculo seccionado es el elevador. El mtodo del sedal tambin puede ser de gran ayu-da en las fstulas recidivadas con gran alteracin de la anato-ma esfinteriana. (done by 007)

Descenso de un colgajo rectal. Consiste en excluir el ori-ficio fistuloso interno mediante un colgajo descendente de mucosa y submucosa rectal, asociado con el curetaje o exresis del trayecto hasta el orifico externo (fig. 45-24). Es una alter-nativa al tratamiento con sedal en las fstulas transesfinterianas altas y supraesfinterianas.

Resultados. Varan segn el tipo de fstula, el tratamiento indicado y la experiencia del cirujano. La causa ms frecuente de recidiva fistulosa es la falta de identificacin del orificio interno, seguida por la inadvertencia de trayectos secundarios y Impuesta a plano insuficiente de la fstula.

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Fig. 45-23. Tratamiento de fstulas altas median-te la colocacin de un sedal alrededor del esfnter. A, fstula supraesfinteriana; B, fstula transesfin-teriana.