endoscopie digestive et nouveaux anticoagulants...
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Endoscopie digestive
et nouveaux anticoagulants oraux
Docteur Christian BOUSTIERE, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Vidéo-Digest 2016 - 3 -5 novembre, Palais des Congrès de Paris
Etat de l’Art en Endoscopie
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Conflits d’intérêts
• Rédaction d’une revue sur AOD et risque de
saignement digestif soutenue par le laboratoire
BAYER
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AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
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AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
AOD = Prévention des accidents thrombo-
emboliques :
• Fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)
• Phlébite profonde et embolie pulmonaire
• Chirurgie orthopédique
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FANV : évaluation
du risque thrombo-embolique
Score > 1 = AOD Reco ESC 2016
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les AOD : Qui sont-ils ?
• Dabigatran (PRADAXA®) :
- anti-thrombine (anti-II)
• Rivaroxaban (XARELTO®)
• Apixaban (ELIQUIS®)
• Edoxaban (ND)
Anti-Xa (Xabans)
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Modalités d’action des AOD
Voie Intrinsèque
Facteurs IX, XI, XII
Voie Extrinsèque
Facteurs VII, tissue factor
Facteurs Xa
Prothrombine Thrombine
Fibrinogène Fibrine
Anti-Xa : action directe
Anti-thrombine : indirecte
Héparines
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AOD et AVK : accidents hémorragiques
HR 95%
CI
0.70–0.93 0.80
0.60–0.80 0.69
0.81–1.07 0.93
0.71–0.91 0.80
0.41–0.55 0.47
0.90–1.20 1.04
AOD AVK
1.5 1.0 0.5 2.0 0.0
- Moins d’accidents hémorragiques graves
- Plus de saignements mineurs ou modérés (digestifs)
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AOD : ce qu’il faut retenir !
Rapidité d’action et d’élimination :
- Pleine action 3 à 4 h après la prise
- Elimination 90 % 24-36 h après l’arrêt
Pas de relais HBPM
Pas de contrôle biologique
Attention si insuffisance rénale (Cl.creat < 50)
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AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
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Classification des actes endoscopiques
en fonction du risque hémorragique
Faible Risque Haut Risque
Endoscopies diagnostiques Endoscopie + polypectomie
+ biopsies à la pince Mucosectomie ou ESD
Echoendo sans ponction Echoendo + ponction
CPRE sans SE CPRE + SE ou
macrodilatation
Dilatation sténoses
digestives
Traitement des VO
Gastrostomie per
endoscopie
ESGE guideline. Endoscopy 2016; 48(04): 385-402
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Une Recommandation simple …
- ACTES à Faible Risque
Toutes les endoscopies diagnostiques +/- biopsies
Maintien des anti-thrombotiques
- ACTES à Haut Risque
Toutes les endoscopies thérapeutiques
Arrêt des anti-thrombotiques
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AOD : les biopsies c’est possible !
Reco HAS 2008 : la prise d’un AVK ne contre-
indique pas la réalisation de biopsies muqueuses : - INR dans des limites de sécurité
- Eviter les biopsies multiples
IDEM pour les AOD
Ne pas différer les biopsies au cours d’une
endoscopie diagnostique
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AOD et gestion des patients
en endoscopie digestive
1.Evaluer le risque thrombotique du patient
2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte
3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques
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Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Connaître les modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
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Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
Coordination multi-disciplinaire ++ : avis cardio et
informer l’anesthésiste.
La stratégie doit être explicite et donnée par écrit au
patient
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Modalités d’arrêt des AOD
Gestes à faible risque
- Pas d’arrêt ou saut de la dernière prise - Reprise le jour même
Gestes à haut risque
- Arrêt 48 h = dernière prise à J-3
- Si insuff. rénale ( Cl.creat < 50) : arrêt 3 à 5 j
- Reprise 24 à 48h après le geste
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J0
J+1
J-3
J+2
J-1
J-2
Reprise > 48 h : Discussion reprise avec
héparine à la place des AOD
Modalités d’arrêt des AOD
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AOD et relais HBPM :
est ce inutile ou dangereux ?
AOD vs AVK : changement de paradigme
AOD = « héparine en comprimé »
Délai d’action très court et élimination rapide
une HBPM ne fait pas mieux !
Reprise du traitement par une héparine (Calci) est
rarement indiquée : patient à jeun, ins. rénale,
saignement persistant
ATTENTION au chevauchement entre héparine et AOD
la reprise des AOD :
- 8h après dernière calci et 12 à 24h si HBPM
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Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
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Quels sont les patients
à risque majoré de saignement ?
• Et association à un anti-agrégant
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Quelles sont les lésions ou résections
potentiellement hémorragiques ?
1. Fonction de la forme du polype de sa localisation
• La taille : lésion > 2 cm
• Le siège :
Ampoule > Duodénum > Estomac > Colon Dt > Colon G
2. Fonction de la technique :
• Défaut de réglages du générateur de coupe (endo-coupe)
• Excès de coagulation : risque majoré avec la pince chaude
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Quelles mesures préventives choisir pour
éviter un saignement post-polypectomie ?
• Fonction de la forme du polype de sa localisation
• L’injection d’adrénaline n’est efficace que
temporairement et ne doit pas être le seul moyen utilisé
.
• Les clips sont simples d’emploi et efficaces pour fermer
une zone de résection ou le pied d’un polype
• Une anse détachable doit être préférée aux clips en présence d’un pied long et large (> 1cm) et peut être
placée après section
• Pince coagulante type « Coaggrasper » (ou pince
chaude)
• La coagulation plasma Argon n’est pas efficace
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Techniques de polypectomie
sécurisée
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Les 3 temps d’une endoscopie
digestive sous AOD
- AVANT :
Modalités d’arrêt des AOD
- PENDANT :
Adapter le geste et mesures préventives
- APRES :
Saignement différé à la reprise des AOD
![Page 27: Endoscopie digestive et nouveaux anticoagulants orauxservices.y-congress.com/congress/Medias/2016/SFED/20243/media.pdf · AOD et gestion des patients en endoscopie digestive 1.Evaluer](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013017/5c03ab7809d3f219408c77e8/html5/thumbnails/27.jpg)
Saignements lors d’une endoscopie
Chronologie des saignements lors d’une endoscopie
digestive thérapeutique
procédure
Saignement précoce
Défaut d’hémostase
moyens préventifs ++
Saignement
différé anticoagulant ++
10 jours (30 j) 0 24h
Arrêt AOD Reprise AOD AOD
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La prise en compte du saignement
différé
• Information du patient ++ et des correspondants
• Préférer l’hospitalisation si risque majoré de
saignement ou éloignement du patient
• En ambulatoire : actes à faire en début de journée
et surveillance au moins 6h
• Reprise temporaire avec HBPM (ou mieux héparine
NF) si situation à haut risque
• Ré-hospitalisation en cas de saignement même
mineur
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Les bons réflexes
en cas de saignement différé
• Quel AOD a été prescrit ?
• Heure de la dernière prise et posologie
• Médicaments associés : anti-agrégants ++
• Antécédents d’hémorragie digestive
• Les modalités du geste endoscopique
• Bilan sanguin : Anémie, plaquettes, fonction rénale
• Envisager rapidement une reprise endoscopique si
possibilité d’hémostase locale.
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AOD : réversibilité et antidotes
- Facteurs pro-coagulants : CCP-FEIBA
- Dialyse rénale (dabigatran)
- Antogonistes spécifiques :
- Andexanet (Xabans) ND
- Idarucizumab (dabigatran) Praxbind®
- Si hémorragie non contrôlable avec risque vital
- En cas de prise récente ( < 2h)
- En cas d’accumulation du produit ( insuffisance rénale)
- Possibilité de doser activité anti-Xa ou anti-thrombine
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AOD : un vrai marketing !
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Conclusion
• Le risque de saignement est majoré sous AOD pour
toutes les endoscopies thérapeutiques.
• Les modalités d’arrêt et de reprise des AOD
doivent tenir compte de leur biodisponiblité et des
conditions du patient
• Pour la majorité des endoscopies, un arrêt de 48 h
est suffisant et reprise le jour même ou le
lendemain (12 à 24h)
• Il faut adapter la surveillance post-opératoire en
informant le patient et les correspondants du
risque de saignement différé
• Les patients à très haut risque sont ceux prenant
aussi un AAP et les insuffisants rénaux
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Une Fiche simplifiée à votre disposition