endocarditis infecciosa
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Endocarditis Infecciosa. INCIDENCIA. Incidencia : 1,7-6,2 casos/100.000/año en USA y Europa occidental. Cambios epidemiológicos : mayor sobrevida de pacientes con enfermedad degenerativa Aumento de la frecuencia de válvulas protésicas y enfermedad aórtica bicúspide - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Incidencia : 1,7-6,2 casos/100.000/año en USA y Europa occidental.
Cambios epidemiológicos: mayor sobrevida de pacientes con enfermedad degenerativa
Aumento de la frecuencia de válvulas protésicas y enfermedad aórtica bicúspide
Aumento de pacientes drogadictos Avances en el tratamiento médico y
quirúrgico
INCIDENCIA
Criterios Diagnósticos
Criterios patológicos: Microrganismos en las vegetaciones, émbolo
ó absceso. Patología e histología de E.I activa
Criterios clínicos: Mayores y menores.
Definiciones
EI definitiva: 2 criterios mayores ó 1 mayor + 3 menores ó 5 menores
EI posible: 1 criterio mayor +
1 menor ó 3 menores
EI rechazada: Diagnóstico alternativo Resolución de la enfermedad en menos de 4 días
con tratamiento ATB Ausencia de evidencia patológica después de 4 días
de tratamiento
Criterios Mayores Hemocultivos positivos
Evidencia de compromiso endocárdico
Ecocardiograma compatible con EIMasa intracardiaca oscilanteAbscesoNueva dehiscencia de válvula protésica
Nuevo soplo regurgitativo
Criterio Mayor microbiologico Hemocultivos positivos microorganismos
típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK* Staphylococcus aureus c/s foco primario Enterococcus (sin foco primario).
Microorganismo compatible con EI aislado de hemocultivos persistentemente positivos
Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o IgG mayor a 1/800
*Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens y Kingella kingae
Criterios Menores
Cardiopatía predisponente o drogadicción
Fiebre mayor a 38º C
Fenómenos vasculares
Fenómenos inmunológicos
Evidencias microbiológicas: evidencia serológica de infección
Endocarditis InfecciosaClasificación
Por válvula afectada
Por microorganismo
Por sitio de ocurrencia: extrahospitalaria o nosocomial
Por tipo de huésped: diabético, adicto, anciano, trasplantado
Por evolución clínica: aguda o subaguda
Endocarditis InfecciosaFactores Predisponentes
Enfermedad reumática Enfermedad cardíaca congénita
Aorta bicúspideSíndrome de marfánDefecto del septum ventricularProlapso de valvula mitral.
Válvula protésica Enfermedades degenerativas Marcapasos Otras
Cardiopatias de riesgo de endocarditis
Alto riesgo Válvula protésica Antecedente previo de endocarditis Cardiopatía congénita cianótica
Moderado riesgo Cardiopatía reumática y otras adquiridas Cardiomiopatía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral con regurgitación Otras cardiopatías congénitas
Fisiopatologia de endocarditisEtapas Adherencia bacteriana a las células blanco Establecimiento y persistencia de las
bacterias “in situ” Crecimiento bacteriano con daño local Diseminación hematógena a sitios distantes.
Formas de presentación
Subaguda: sindrome febril prolongado
Aguda: bacteriemia de la comunidad o intrahospitalaria, generalmente asociada a Staphylococcus aureus con ó sin foco removible
Factores modificadores del cuadro clínico
Duración de la infección Microorganismo causal Huésped Sitio de adquisición de la infección Válvula comprometida
Fisiopatogenia
Bacteriemia persistente Complejos inmunes circulantes Proceso de infección valvular Embolización séptica o no
Endocarditis por S. aureus Características
Complicaciones del SNC: 30-50% Complicaciones renales: infarto, GNF
membranosa Enfermedad invasiva y rápidamente
destructiva Requiere de cirugía precoz Alta mortalidad: 30-50%
Endocarditis Derecha
5% de las EI Es rara sin factores predisponentes Microrganismos más frecuentes:
S. aureus, Bacilos gram negativos, Candida. Manifestaciones pulmonares (50%)
TEP, infarto, cambios radiológicos. Poco frecuentes:
soplos, embolias periféricas, manifestaciones del SNC.
Endocarditis protésica precoz
Dentro del año de la cirugía Microorganismos:
S. aureus y S. coagulasa negativo (predominantes)
Infección intrahospitalaria. Cuadro clínico:
rápida instalación de insuficiencia cardíaca por disfunción valvular
Tratamiento: médico-quirúrgico
Endocarditis protésica tardía
Después del año de la cirugía Microorganismos:
Estreptococo (predominante) Cuadro clínico: similar a EI subaguda Secundaria generalmente a bacteriemia de
la comunidad Tratamiento: médico y/o médico quirúrgico
Endocarditis Intrahospitalaria
Incidencia: 5-29% Factores de riesgo:
Añosos Cardiopatía subyacente/ prótesis Bacteriemia prolongada por cocos gram positivos
Procedimientos invasivos (accesos vasculares)
Dificultad en el diagnóstico Alta mortalidad El 50% pueden ser prevenidas
Endocarditis en ancianos
Dificultad y demora en el diagnóstico Mayor proporción de bacterias de origen
gastrointestinal y puerta de entrada digestiva
Mayor frecuencia de S. agalactiae Alta prevalencia de S. bovis en relación
con lesiones intestinales. Mortalidad más alta.
Endocarditis en adictos
Incidencia: 2-5% año Valvulopatía previa: 20-40% Microorganismos:
S. aureus( 50%)Streptococcus Sp BGNHongosOtros
Manifestaciones clínicas de EI derecha EI recurrente, polimicrobiana
Etiología de Endocarditisen válvula nativa (N:204)Microorganismo Número de casos (%)
Streptococcus 117 (68,4)
Staphylococcus aureus
Enterococcus
21 (12,3)
12 (12)
S. coagulasa negativo
Bacilos gram negativos
Candida albicans
Corynebacterium spp.
10 (5,8)
6 (3,5)
3 (1,8)
1 (0,6)
Flora mixta 1 (0,6)
Microbiología 1991-1999
Streptococcus viridans 26 Staphylococcus aureus 17 Streptococcus bovis 12 Hacek 4 Enterococcus sp 4 Streptococcus pneumoniae 6 Stapylococcus epidermidis 3 Corynebacterium JK 1 Cocos gram positivos 1 Gemella hemolysans 1 Polimicrobianas 2 Estreptococcus del grupo A 1 Lactococcus sp 1 Total 76
Endocarditis en válvula protésica
Precoz (%) Tardio (%)
Staphylococcus 40,9 24,5
aureus 27,3 13,2
coagulasa neg 13,6 11,3
Streptococcus - 40
Bacilos Gram neg 13,6 5,2
Polimicrobianas 9 -
Enterococcus 4,5 7,5
Corynebacterium
Candida
Hemo negativos
4,5
4,5
2,3
1,9
1,9
1,9
Endocarditis con hemocultivos negativos
Tratamiento ATB previo E.I derecha Insuficiencia renal EI micótica Organismos fastidiosos: estreptococos
nutricionalmente deficiente Otros: Coxiella burnetti, Brucella, Bartonella,
Mycoplasma
EI micótica
Embolización periférica frecuente. Mayor disfunción neurológica. Menor incidencia de falla cardíaca, soplos
cambiantes y esplenomegalia. Episodio previo de fungemia no tratada. Hemocultivos positivos en el 54% de los
casos. Recaídas frecuentes.
Laboratorio General
Anemia normocítica y normocrómica 80% Eritrosedimentación elevada 90% Proteina c-reactiva aumentada Leucocitosis 30% Microhematuria 30-50% Proteinuria 50-60% Factor reumatoideo 25-50%
Proteína C-reactiva (PCR)
Elevada al inicio del tratamiento Es útil para el monitoreo del tratamiento ATB En casos complicados: niveles
persistentemente elevados En EI por S. aureus se produce una
respuesta más intensa y sostenida
Aspectos microbiológicos
Hemocultivos: obtener 2-3 muestras de sangre, no extraerla a través de catéteres,
No ventajas de sangre arterial vs venosa. En caso de hemocultivos negativos previos
obtener varias muestras en días sucesivos para aumentar la sensibilidad.
Hemocultivos de control: realizar sólo ante fiebre persistente
Aspectos microbiológicos
Determinación de CIM y CBM Determinación de ß-lactamasa para grupo
HACEK Poder bactericida del suero (PBS): poco
recomendable Curvas de muerte bacteriana: en casos
especiales Tests de biología molecular en sangre y
válvula
Utilidad comparativa de ETT Y ETE para detección de vegetaciones
ETT ETE
Sensibilidad 50-60% 94-100%
Especificidad 98% 98%
Valor predictivo positivo
92% 95%
Utilidad comparativa de ETT y ETE para la detección de abscesos
ETT ETE
Sensibilidad 28% 87%
Especificidad 99% 95%
Complicaciones
Insuficiencia cardíaca Infección no controlada Absceso del anillo Endocarditis protésica precoz Embolia periférica
Complicaciones de E.IInsuficiencia Cardíaca
Es la complicación más frecuente Representa el 60-80% de las indicaciones de
cirugía. Se asocia a elevada mortalidad La falla cardíaca de grado IV es un indicador
independiente de mortalidad. La cirugía precoz en insuficiencia cardíaca
moderada a severa reduce la mortalidad
Absceso del anillo
Más frecuente en válvula protésica por S. aureus
Sensibilidad con ETT: 28% ETE: 67% Sobrevida
con tratamiento médico 20%con tratamiento quirúrgico d 67%
Su presencia aumenta 2 veces la mortalidad
Complicaciones embólicas
Incidencia: 22-43%. Más frecuente en válvula protésica con
microorganismos de crecimiento lento y hongos.
Sitios: SNC, bazo, riñón, pulmón, coronarias, extremidades
Vegetaciones y riesgo embólico
ETT y ETE Vegetaciones de baja ecogenicidad
muestran tendencia que no es significativa a aumento del riesgo embólico
Stefano de Castro,1997
Vegetaciones y riesgo embólico
Aumento del tamaño de la vegetación durante el tratamiento antibiótico correlaciona con aumento de episodios embólicos
Rohman,1997
Infarto esplénico
Es una complicación frecuente (40%) Generalmente es asintomático. La ruptura esplénica con hemorragia
secundaria al infarto es rara. Mejora con tratamiento médico.
Circulation 1998
Absceso esplénico 5% de los infartos esplénicos desarrollan
absceso. Se asocian con bacteriemia persistente o
recurrente, fiebre u otros signos de sepsis. TC o RMN son los métodos diagnósticos de
elección. El tratamiento es la esplenectomía o el
drenaje percutáneo alternativo (antes del reemplazo valvular)
Circulation 1998
Trastornos del SNC Incidencia: 20-40% Mortalidad: 40-50% Manifestaciones:
Embolia cerebral
Hemorragia cerebral
Meningitis
Absceso cerebral
Encefalopatía tóxica.
Aneurisma micótico 3% de las complicaciones del SNC. 90% únicos en la bifurcación de la arteria
cerebral media Generalmente asintomáticos Cefaleas, compromiso de los pares
craneanos, defectos del campo visual. Mortalidad:
sin sangrado 60%con sangrado 80%
Complicaciones del SNC
Hemorragia intracerebral: drenaje de un hematoma es discutido, excepto en los cerebelosos de más de 3 cm o lobares grandes en pacientes jóvenes
Absceso cerebral:
• Más de 2 cm: evacuación.
• Menos de 2 cm o múltiples: ATB y monitoreo por imágenes
Complicaciones del SNC Infarto isquémico: el uso precoz de
fibrinolíticos no está avalado La anticoagulación no es beneficiosa para
diminuir la incidencia de embolias Aneurisma micótico:
roto con efecto de masa: cirugía
No roto: control cada 1-2 semanas
Pacientes que estan anticoagulados por otra causa y tienen aneurisma, realizar angiografía al final del trat ATB
Fiebre durante el tratamiento Extensión intracardiaca
de la infección Absceso a distancia Sobreinfección Tratamiento ATB
inadecuado Fiebre por drogas.
ETT/ETE /ECG Ecografía/ TAC Cultivo en valle del
ATB Niveles ATB; curvas
de muerte Suspender Atb 48 hs
Fiebre Persistente
Persistencia de la fiebre más de 7 días con tratamiento ATB útil.
Causa más frecuente: extensión de la infección cardíaca
Más frecuente en episodios complicados.
Fiebre Recurrente
Predomina en la 3º y 4º semana de tratamiento ATB
Causa más frecuente: hipersensibilidad a ß-lactámicos.
En una tercera parte la fiebre se asocia a exantema y/o neutroperia.
Reaparición de fiebre luego de 48 hs de apirexia
Complicacion del SNC yAnticoagulacion
Si se encuentra anticoagulado por otra causa distinta de la EI ; continuar
Infarto isquémico:suspender la anticoagulación y reinstituirla a las 24-48 hs
Infarto cerebral extenso: reinstituirla a los 7 días
Tratamiento ATB en Endocarditis Infecciosa
Objetivo Esterilizar las vegetaciones
Recomendaciones
Iniciar ATB por vía parenteral Utilizar ATB bactericidas y a dosis máximas
para superar la CIM de los organismos en el lugar de acción
Estudios de sensibilidad según microorganismo
Estreptococo viridans CIM penicilina
Enterococo CIM penicilina y vancomicina
Sensibilidad a AG
Estafilococo Sensibilidad a meticilina
Grupo HACEK Producción de B- lactamasa
BGN CIM a drogas útiles
Tratamiento de E.I estreptocóccica
Estreptococo viridans/bovis
(CIM menor: 0.1mg/ml) Penicilina G sódica por 4 semanas Penicilina G sódica+ gentamicina
ambas por 2 semanas. Ceftriazona por 4 semanas En alérgicos: vancomicina por 4
semanas.
Tratamiento de E.I estreptococcica
Estreptococo viridans/bovis.
(CIM: 0,1-0,5 mg/ml). Penicilina G sódica por 4 semanas +
gentamicina por 2 semanas. Vancomicina por 4 semanas.
Tratamiento de E.I por grupo HACEK
Ampicilina + gentamicina por 4 semanas.
Ceftriazona por 4 semanas.
Tratamiento de EI por Enterococo
Sensible a penicilina y aminoglucósidos:Ampicilina + gentamicina 4-6 semanas
Alérgicos a penicilina:
Vancomicina o teicoplanina + gentamicina 4-6 semanas.
Tratamiento de EI por Enterococo con alta resistencia a los aminoglucósidos
Ampicilina a altas dosis (400 mg/kg/día) por vía EV continua durante 8-12 semanas.
Alto índice de recaída (50%) Necesidad de tratamiento quirúrgico precoz.
Tratamiento de EI por Estafilococo en valvula nativa
Meticilino sensibleCefalotina 4-6 semanas + gentamicina 3-5 días
Meticilino resistenteVancomicina 4-6 semanas
Tratamiento de EI por Estafilococo en válvula protésica
Meticilino sensible:Cefalotina mayor o igual a 6 semanas +
rifampicina mayor o igual a 6 semanas + gentamicina 2 semanas.
Meticilino resistente:Vancomicina mayor o igual a 6 semanas +
rifampicina mayor o igual a 6 semanas + gentamicina 2 semanas.
Tratamiento de EI derecha por Estafilococo MS
Esquema de 4 semanas Cefalotina (4s) + gentamicina ( 3 a 5 días)
Esquema de 2 semanas Cefalotina + gentamicina durante 2 sem.
Esquema de 4 semanas por vía oral Ciprofloxacina + rifampicina por 4 sem.
Tratamiento empirico para EI con hemocultivos negativos
En valvula nativa:
Penicilina G o ampicilina por 6 semanas + gentamicina por 2 semanas. Alternativa: ceftriazona + gentamicina.
Cuando es probable S. aureus agregar cefalotina al primer esquema
En valvula protésica:
Precoz: Vancomicina (6 s) + gentamicina (2 s) + rifampicina( 6 s).
Tardía: ceftriazona (6 s) + gentamicina (2s) + vancomicina (6s)
Tratamiento de EI por Candida albicans
Tratamiento combinado médico quirúrgico. Anfotericina B preoperatoria (1-2 semanas)
y posoperatoria (6-8 semanas) Debridamiento amplio de la válvula y
reconstitución con tejido biológico Fluconazol para terapia supresiva a largo
plazo.
Endocarditis Infecciosa Requerimientos para el tratamiento ambulatorio Paciente hemodinámicamente estable Ausencia de vegetaciones o menores de
10 mm Ausencia de signos/ síntomas
neurológicos Adecuada contención familiar y condición
social.
La cuidadosa selección de los pacientes es vital para el éxito del programa
Cirugía en la EI en actividad
Absceso perivalvular (trastorno de la conducción de reciente aparición en una E.I aórtica, imagen por ETE) Especialmente si son producidos por S. aureus o bacilos gram negativos
EI fúngica
EI protésica precoz
Cirugía en la EI en actividad
Embolia recurrente (más de 2 ) luego de adecuado tratamiento ATB con visualización de vegetaciones residuales y habiendo descartado otras fuentes de embolias.
Vegetaciones móviles mayores de 10 mm, particularmente las producidas por S. aureus o gérmenes gram negativos
Absceso esplénico
Procedimientos quirúrgicos en E.I
Reparación y plástica valvular. Reemplazo con válvula biológica o
mecánica. Homoinjerto. Válvula pulmonar autóloga en posición
aórtica. Excisión valvular. Vegetectomía.
Tratamiento quirúrgico en EI
¿Cuándo operar?
Depende del estado hemodinámico del paciente.
La mortalidad es directamente proporcional a la gravedad de la insuficiencia cardíaca.
El tratamiento quirúrgico precoz optimiza los resultados (en valvula nativa y protésica)