endo linz 2018 ischämische colitis - gratzer.cc · verdacht auf gangrän • pseudomembranen wie...

Michael Gschwantler

Wilhelminenspital, 4. Medizinische Abteilung

Endo Linz 2018

Ischämische Colitis

Ischämische Colitis - Epidemiologie

• Inzidenz 16/100.000 Personen/Jahr

• Häufigste Form einer intestinalen Ischämie

• Tendenz zunehmend

• Betrifft meist ältere Patienten

• Etwas häufiger bei Frauen als bei Männern

• Diagnose oft schwierig (z.B. bei Patienten auf Intensivstation oder bei dementen Patienten)

• Krankheitsbild wahrscheinlich unterdiagnostiziert


• Anatomie der Blutversorgung des Colons

• Ätiologie und Risikofaktoren

• Klinik und prädiktive klinische Faktoren

• Diagnostik

• Differentialdiagnosen

• Therapie

„Watershed regions“: - Linke Flexur - Rektosigmoidaler Übergang





• Diagnostik


• Therapie

Ischämische Colitis – Ursachen

• Colon relativ anfällig für Ischämie, da Perfusion geringer als im übrigen GI-Trakt

• Drei Mechanismen: • Nonokklusive Ischämie: - bei 95% (bei Dünndarmischämie meist Okklusion) - meist transient - meist „watershed areas“ betroffen • Embolische bzw. thrombotische arterielle Okklusion: - spontan oder iatrogen • Mesenteriale Venenthrombose: - praktisch immer distales Ileum und proximales Colon betroffen

• Bedeutung von Hyperkoagulabilitätssyndromen unklar

• Das Krankheitsbild „ischämische Colitis“ ist Folge von Ischämie

(Mukosaschaden bereits nach einer Stunde) und folgender Reperfusion

Ischämische Colitis – Risikofaktoren

• Aortoiliakale Kathetermanipulationen bzw. Operationen

• Cardiopulmonaler Bypass • Myokardinfarkt • Hämodialyse • Angeborene oder erworbene

Hämophilie (z.B. Phospholipidsyndrom, Faktor V Leiden)

• Medikamente • Extremsport • Mesenteriale arteriovenöse Fisteln

oder Malformationen





• Diagnostik


• Therapie

Ischämische Colitis - Klinik

Schmerzen • rascher Beginn, krampfartig, meist mild • Druckschmerz über betroffenem Colonabschnitt (meist

links); (bei Dünndarmischämie ist der Schmerz meist heftiger und eher periumbilikal)

• Stuhldrang Hämatochezie • 83,8% bei linksseitiger, 36,4% bei rechtseitiger

Lokalisation [1] • meist innerhalb von 24 Stunden nach Schmerzbeginn • Blutung ohne Schmerzen möglich

[1] Montoro MA et al. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 236

Ischämische Colitis - Klinik

• Abdominelle Schmerzen und blutige Diarrhoe sind unspezifische Symptome

ABER:

• Wahrscheinlichkeit einer ischämischen Colitis steigt bei Vorliegen von Risikofaktoren

• In einer Studie war das Vorhandensein von ≥4 Risikofaktoren (Alter über 60 Jahre, Hämodialyse, Hypertonie, Hypoalbuminämie, DM, Obstipation-induzierende Medikamente) 100% prädiktiv für das Vorliegen einer ischämischen Colitis [1]

[1] Park CJ et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 232

Ischämische Colitis – Klinische Phasen

Hyperaktive Phase • Heftige abdominelle Schmerzen, häufiges Absetzen

blutiger, flüssiger Stühle; Blutverlust meist relativ gering, nicht transfusionspflichtig

Paralytische Phase • Schmerzintensität nimmt ab, Schmerz kontinuierlich

und diffus, Abdomen druckempfindlich und gebläht, keine Darmgeräusche

Schock-Phase (betrifft nur 10-20%) • Massiver Verlust von Flüssigkeit, Elektrolyten und

Proteinen durch die geschädigte/gangränöse Mukosa, • Dehydratation, Schock, metabolische Azidose

Ischämische Colitis – schwerer Verlauf

Schwere Hypoperfusion

Transmurale Nekrose der Colonwand

Perforation

Lokalisierte Peritonitis

Diffuse Peritonitis

Sepsis

Prädiktoren für Schwere des Krankheitsbildes

O´Neill S et al. Colorectal Dis 2012; 14: e751





• Diagnostik


• Therapie

Ischämische Colitis – Diagnostik

• Anamnese, Klinik, physikalische Untersuchung

• Labor

• Bildgebung

- Abdomen leer

- CT mit KM

- Angiographie

• Coloskopie

• Chirurgie

Ischämische Colitis - Labor

• Kein Test ist diagnostisch, aber Marker für Schweregrad • KBB • LDH, CPK, Amylase, Lipase, Laktat • Hinweise für Gangrän: - Albumin < 2,8 g/L - Leukozyten > 20.000/μL - Metabolische Azidose

• Stuhlkultur, Stuhl auf Parasiten und Wurmeier um

infektiöse Genese auszuschließen • Clostridium difficile Infektionen verlaufen selten mit

blutiger Diarrhoe aber können sekundär bei ischämischer Colitis vorkommen

Ischämische Colitis – Abdomen leer Röntgen

• Meist unspezifisch

• Bei schwerem Verlauf:

- Distension des Colons

- Pneumatosis

- „Thumbprinting“ (durch submukosales Ödem)

- Hämorrhagie

• Radiologische Zeichen deuten auf erhöhte Mortalität (78% vs. 29% [1])

[1] Ritz JP et al. Zentrlabl Chir 1997; 122: 332

Ischämische Colitis – CT mit KM

• Meist unspezifisch • Ödematöse Wandverdickung (segmental) • „Thumbprinting“ • „Target“ oder „Double-Halo“ durch Hyperdensität von

Mukosa und Muscularis • (Ursache meist Ischämie und anschließender

Reperfusionsschaden) • Inflammation des Mesenteriums • Freie Flüssigkeit in Peritonealhöhle • Pneumatosis coli • Hinweise auf Gangrän, Perforation • Hinweise auf arterielle oder venöse Verschlüsse

Ischämische Colitis – Katheter-Arteriographie

• Stellenwert gering, da bei ischämischer Colitis in den meisten Fällen eine „nonocclusive ischemia“ vorliegt

• Ausnahmen:

• nach aortoiliakaler Chirurgie bzw. nach Manipulationen mit Kathetern

• Wenn Dünndarmischämie nicht ausgeschlossen werden kann

• Zur Sicherung der Diagnose

• Möglichst geringe Luftinsufflation

• Nicht bei Patienten mit Peritonitis oder Verdacht auf Gangrän

• Pseudomembranen wie bei Clostridium difficile Infektionen wurden beschrieben

Ischämische Colitis – Coloskopie





• Diagnostik


• Therapie

• Dünndarmischämie

• Infektiöse Ursachen - Clostridium difficile (blutige Diarrhoen selten) - Klebsiella oxytoca (rechtsseitig lokalisierte hämorrhagische Colitis) • IBD • Divertikulitis • Strahlenenteritis • Colonkarzinom • NSAR-Colitis • usw.

Ischämische Colitis – Differentialdiagnose

NSAR und Nebenwirkungen auf GI-Trakt Pathologie und Klinik

Ösophagus: • „Pillen-Ösophagitis“, Erosionen, Ulcera • Prädilektionsstelle: mittlerer Ösophagus • Komplikationen: Blutung, Striktur, Perforation • Klinik: Retrosternale Schmerzen, Sodbrennen, Odynophagie, Dysphagie

Magen, Duodenum: • C-Gastritis, Erosionen, Ulcera • Komplikationen: Blutung, Peforation, Penetration • Klinik: Dyspepsie, OB-Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl

Dünndarm, Dickdarm: • „NSAID-Enteropathy“ • Klinik: meist asymptomatisch; häufigstes Symptom: Eisenmangelanämie • Erhöhte intestinale Permeabilität, erhöhtes fäkales Calprotectin • Rötung, Petechien, „denuded mucosa“ • Diaphragmen, Strikturen, Erosionen, Ulcera

PPI verstärken bei Ratten den Naproxen- bzw. Celecoxib-induzierten Mukosaschaden im Dünndarm PPI verstärken die Anämie Mechanismus: Veränderung der Darmflora (?) Restitution der Darmflora verhindert Schädigung Kapselstudien an jungen, gesunden Probanden: Unter PPI und NSAR entwickeln 55-75% einen Mukosaschaden im Dünndarm

Wallace JL et al. GE 2011; 141: 1314-22 Graham DY et al. CGH 2005; 3: 55-9 Goldstein JL et al. CGH 2005; 3: 133-41 Maiden L et al. GE 2005; 128: 1172-8 Fujimora S et al. EJCI 2010; 40: 504-10

Eine 71-jährige Frau wird wegen Melaena stationär aufgenommen.

Dialog bei der Visite:

• Arzt: Welche Medikamente haben Sie denn während der vergangenen 4 Wochen eingenommen?

• Pat.: Digimerck, Norvasc, Renitec,…(ein NSAR wird nicht angegeben)

• Arzt: Haben Sie Schmerzmittel eingenommen?

• Pat.: Nein

• Arzt: Haben Sie etwas gegen Kopfschmerzen genommen?

• Pat.: Nein

• Arzt: Haben Sie etwas gegen Kreuzschmerzen genommen?

• Pat.: Nein

• Arzt: Haben Sie vom Orthopäden Medikamente oder Infusionen bekommen?

• Pat.: Nein

• Arzt: Haben Sie etwas gegen Knieschmerzen eingenommen?

• Pat.: Ja, das schon (Voltaren)!





• Diagnostik


• Therapie

20% 80%

Doulberis M et al. Scand J Gastroenterol 2016; 51: 893-902

Keine Symptome: • „watch and wait“

Symptomatische Stenose: • Chirurgische Intervention • Endoskopische Dilatation oder endoskopisches Stenting

(schwache Datenlage)

• Manchmal entstehen Stenosen im Rahmen einer chronischen ischämischen Colitis

- Rezidivierende Schübe einer ischämischen Colitis - Sonderform: Phlebosklerotische Colitis

Langzeitkomplikation: Stenose

Take Home Messages

• Anatomie ist wichtig! – insbesondere was die viszerale Gefäßversorgung betrifft.

• Die ischämische Colitis ist die häufigste Form einer intestinalen Ischämie.

• Bei abdominellen Schmerzen plus Hämatochezie daran denken – insbesondere wenn Risikofaktoren vorliegen.

• Diagnose wird meist durch Coloskopie gesichert.

• Meist liegt eine nonokklusive Form vor.

• Bei etwa 80% ist das Krankheitsbild mit konservativer Therapie selbstlimitierend.

• Etwa 20% haben einen schweren Verlauf und benötigen eine chirurgische Intervention.

• Eine frühzeitige Risikostratifizierung ist zu empfehlen.

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