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Encuentro Nacional de Autoridades Provinciales, Directores y Equipos Técnicos de Hospitales Monovalentes del Sector Estatal 1

Encuentro Nacional de Autoridades Provinciales, Directores y Equipos Técnicos de Hospitales Monovalentes del Sector Estatal2

Provincias y hosPitales

ParticiPantes


El Encuentro Nacional “Hacia una Argentina libre de sistemas manico-miales” contó con la participación de autoridades institucionales y médicas –además de personal técnico- de las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Chubut, Corrientes, Entre Ríos, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Juan, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero, Tierra del Fuego y Tucumán.


Provincia institUcion

Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos Dr. Alejandro Korn.

Hospital Interzonal Especializado Neuropsiquiátrico Colonia Dr. Domingo Cabred.

Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón.

Hospital Interzonal General de Agudos Dr. José Penna.

Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Paroissien.

Hospital Interzonal General de Agudos San José.

Hospital Interzonal J. A. Esteves.

Hospital Subzonal Especializado Dr. Dardo Rocha.

Hospital Subzonal Especializado Dr. Ramos Mejía.

Hospital Subzonal Neuropsiquiátrico Dr. D. J. Taraborelli.

Hospital Zonal La Merced.

Hospital 4 de Junio Dr. Ramón Carrillo.

Hospital Subzonal Dr. Andrés Ísola.

Hospital Colonia Dr. Emilio Vidal Abal.

Hospital Colonia Santa María.

Hospital Neuropsiquiátrico Provincial.

Hospital Provincial de Sureste Florencio Díaz.

Hospital Regional Dr. José Antonio Ceballos.

Hospital de Salud Mental San Francisco de Asís.

Hospital Psiquiátrico Eugenio F. Ramírez.

Hospital Dr. Luis A. Ellerman.

Hospital Colonia Dr. Raúl A. Camino.

Hospital Colonia de Salud Mental.

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Buenos Aires

Catamarca

Chaco

Chubut

Córdoba

Córdoba

Córdoba

Córdoba

Córdoba

Corrientes

Corrientes

Entre Ríos

Entre Ríos

Entre Ríos


Entre Ríos

Jujuy

La Rioja

Mendoza

Mendoza

Misiones

Salta

San Juan

San Luis

Santa Cruz

Santa Fe

Santa Fe

Santa Fe

Santiago Del Estero

Tucumán

Tucumán

Nación

Nación

Hospital Escuela de Salud Mental.

Hospital Psiquiátrico Dr. Néstor Manuel Sequeiros.

Hospital Dr. Enrique V. Barros.

Hospital Dr. Carlos Pereyra.

Hospital Escuela de Salud Mental El Sauce.

Hospital de Rehabilitación en Salud Mental Dr. Ramón Carrillo.

Hospital Salud Mental Dr. Miguel Ragone.

Hospital Mental El Zonda.

Hospital Escuela de Salud Mental.

Centro De Rehabilitación Mental.

Centro Regional de Salud Mental Dr. Agudo Ávila.

Hospital Psiquiátrico Dr. Abelardo Irigoyen Freyre.

Hospital Psiquiátrico Dr. Emilio Mira y López.

Hospital Psiquiátrico Dr. Diego Alcorta.

Hospital Colonia Dr. Juan M. Obarrio.

Hospital Psiquiátrico Nuestra Señora del Carmen.

Colonia Nacional Dr. Manuel A. Montes de Oca.

Hospital Nacional en Red de Salud Mental.


i. introdUcción

Cuarenta y un hospitales monovalentes de salud mental del sector público se sumaron al proceso de adecuación institucional que establece el artículo 27 de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 (LNSM). En el marco del Encuentro Nacional “Hacia una Argentina libre de sistemas manicomiales”, organizado por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA), Secretaría de Determi-nantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, Ministerio de Salud de la Nación, unos 300 funcionarios, directivos y técnicos del sector trabajaron en torno al modelo de atención con base comunitaria y de externación con inclusión social, y analizaron cómo conjugar esas experiencias en base a los desafíos sanitarios de sus respectivas provincias y regiones.

A través de la presentación de casos testigos y de la puesta a disposición de herramientas socio-sanitarias del Estado nacional, autoridades provinciales y directores y personal técnico de esos establecimientos se comprometieron además al fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud Mental (RSSM). La creación de dispositivos intermedios y la optimización de las acciones de articulación institucional al interior de las provincias, entre éstas y con los municipios fueron incorporadas en la agenda de algunas de las 23 jurisdicciones presentes.

La DNSMyA informó que acompañará el diseño y aplicación de los proyectos la adecuación institucional a través de mecanismos de asesoramiento, cooperación técnica y de financiamiento. Priorizará aquellos que cuenten con el aval de la autoridad de aplicación local de la LNSM. Además, anticipó el lanzamiento del Proyecto IMA 26.657 –Identidad, Memoria y Adecuación-. A través del mismo, será provisto un kit tecnológico para el registro audiovisual del proceso de adecuación de los monovalentes. Será una estrategia de comunicación fundamental para que la comunidad sea testigo de esas transformaciones, contada por sus protagonistas.

A continuación, el documento que sintetiza las reflexiones de provincias y regiones participantes, y la devolución de la DNSMyA:


ii. consignas de trabajo

PrimEr momENto gruPAl

- Intercambiar y analizar información referente al diagnóstico preliminar de la RSSM, a nivel provincial y regional.

- Cuál es el rol del hospital monovalente de salud mental del sector público en las competencias actuales de esas RSSM.

- Cómo se articula el hospital monovalente de salud mental con los restantes efectores que integran las RSSM.

SEguNdo momENto gruPAl

- Análisis de los componentes estratégicos para la elaboración de un proyecto de adecuación del hospital monovalente de salud mental, en base a la realidad de cada establecimiento.

- Identificación de herramientas de gestión en todos los actores involucrados en el proceso de adecuación y/o desarrollo de la RSSM.

-Propuestas iniciales para el diseño y la implementación de los proyectos de adecuación.


iii. desafíos regionales y Provinciales

Para resolver las dificultades de articulación con el Poder Judicial es necesario promover y sostener espacios de diálogo.

Necesidad de aceptación de pacientes y apertura de camas en los hospitales generales. Unificación regional de criterios.

Se requiere apoyo regional de todas las provincias para la apertura de camas en hospitales generales.

Trabajo con/en/para la comunidad.

Ante el proceso de adecuación de los monovalentes, es preciso trabajar con el temor a la pérdida de empleo que manifiestan los trabajadores y trabajadoras de ese tipo de establecimientos.

Dificultad con la comunidad por las resistencias frente a las altas de los pacientes.

Es necesario mejorar la referencia-contrarreferencia entre provincias.

cUyo

RED DE SERvICIoS DE SALUD MENTAL


También fortalecer el trabajo intersectorial. Y el organo de Revisión y la comisión interministerial.

Psicofarmacología: inclusión de psicofármacos en el plan Remediar.

Desarrollo de capacitaciones y formación de los equipos.

Socializar el protocolo de atención de personas declaradas inimputables realizado por la Provincia del Chaco.

MendozaLa red provincial experimenta una complejidad creciente. Tiene presupuesto propio. Está integrada por 21 hospitales generales y regionales. 9 centros infanto-juveniles en diferentes departamentos. 9 CPA incorporados a la red. Y poca infraestrcutura privada.

Desde 2007, fueron incorporados 350 profesionales y trabajadores en los 27 equipos interdis-ciplinarios que actúan en los hospitales regionales y provinciales de toda la provincia. Los esta-blecimientos generales cuentan con camas para internaciones agudas. A la par de ello, existe el Programa de Prevención del Maltrato Infantil, orientado a niños de hasta 15 años.

Del área comunitaria de la Dirección provincial de Salud Mental depende el sector de Atención Primaria de la Salud (APS), que tiene un staff de 15 personas. Existen mesas de trabajo comuni-tario en 10 departamentos. En ellas, se promueve la participación de usuarios y familiares en los Centros Integradores Comunitarios (CICs). En articulación con la Nación y la provincia, también se encarga del acompañamiento a víctimas y familiares en los juicios por crímenes de lesa humanidad ocurridos durante la última dictadura cívico militar.

Las unidades de gestión territorial son equipos interdisciplinarios con un total de 15 profesionales que funcionan con modalidad de mesa de gestión.

Un observatorio de salud mental (epidemiología) tiene el objetivo de unificar los registros provinciales.

Una comisión interministerial trabaja en la actualidad con eje en las problemáticas de la niñez.

220 camas en total tienen el Hospital Escuela de Salud Mental El Sauce y el Hospital Escuela de Salud Mental Dr. Carlos Pereyra, los dos establecimientos monovalentes de la provincia. Hay entre 60 a 70 pacientes en condiciones de cronificación institucional (distribuidos también en dispositi-vos comunitarios).

Funciona un servicio penitenciario dentro del predio del Hospital Escuela de Salud Mental El Sauce.


san lUisFuncionan 23 hospitales nivel dos y 3 hospitales policlínicos grandes. Ninguno de ellos cuenta con servicio de salud mental. Hay además 40 centros de salud.

Existe un hospital monovalente que fue adecuado a hospital de agudos. Cuenta con 11 camas, 8 médicos generalistas, 2 psiquiatras, 7 psicólogos, 3 trabajadores sociales, 14 enfermeros y 2 farmacéuticos.

Tanto el Programa de Salud mental como el subprograma de adicciones dependen de Ministerio puntano de Salud.

En el vademécum Provincial se incorporó olanzapina, de modo gratuito.

Implementación del Programa de Uso Racional de Medicamentos.

A partir del 2006, con la Ley puntana de Desinstitucionalización (Ley Nº 0536-2006), se estableció que el único criterio de internación corresponde a salud mental, y no judicial. El mismo hospital fue convertido en “órgano de revisión” de esta instancia.

El subprograma Familia Solidaria, dependiente del Ministerio de Inclusión Social, brinda subsidios para alimentos, vestimenta y techo a personas vulneradas. El abordaje es domiciliario y hay un registro de beneficiarios, que en la llega a 12 personas.

Existe un sistema de Internación con acompañante.

Necesidad de fortalecer el trabajo interministerial.

san jUanCon anterioridad a la LNSM, fue sancionada la Ley provincial de Salud Mental Nº 6.976. A la par de ello, la provincia aprobó un plan de Salud Mental a partir de los preceptos de la norma nacional de 2010. Esta iniciativa involucra una serie de programas intersectoriales e interdisciplinarios.

Un equipo de fiscalización del sector privado se ocupa de la gestión de habilitaciones y el control de actividades, entre otras tareas.


Hay referentes de salud mental en las 5 zonas sanitarias provinciales; 2 servicios de psiquiatría; el Centro por la vida, que atiende de modo ambulatorio a personas con problemáticas de adicciones; residencias en psiquiatría y en psicología, que funcionan como apoyo hospitalario.

Cuenta con un psiquiatra descentralizado por zona sanitaria, que actúa de modo domiciliario.

El Hospital de Salud Mental El Zonda tiene 70 camas habilitadas. En cuanto a las internaciones, los criterios actuales de admisión dependen de juzgados penales. Además, recibe pacientes que los hospitales generales no quieren admitir.

Se realizaron jornadas de sensibilización con dos jueces.

Tiene una Comisión Especial de Salud, que es asimilada al Órgano de Revisión que prevé la normativa nacional. Dicho organismo provincial está conformado por una jueza de menores y una psicóloga del Poder Judicial. Falta conformar la comisión interministerial.

El servicio penitenciario no tiene equipos de salud mental, el cual deriva al hospital monovalente y éste al hospital general. No cuenta con asesoría legal en el monovalente.

También es preciso trabajar sobre la conformación del organo de Revisión provincial.

ProyEcto dE AdEcuAcióN iNStitucioNAl

Los representantes de las tres provincias eligen al Hospital Escuela de Salud Mental El Sauce, de Mendoza, a modo de modelo regional.

comPromiSo Político:

Es determinante el acompañamiento de otras áreas del Ministerio de Salud provincial.

Construir y acordar estrategias de trabajo, en conjunto con guardias y directores de hospitales generales, para efectivizar las internaciones en los mismos.

Lo mismo acontece con el Poder Judicial, con el que hay que avanzar en la institucionalización y fortalecimiento de modalidades de acción y responsabilidades.

Fortalecer las articulaciones intra e interministeriales para el próximo proceso de adecuación insti-tucional y el intercambio recíproco de recursos.


modElo dE AtENcióN:

Acuerdos de intercambio recíproco de recursos con otros sectores.

Reforzar y/o armar un programa de externación de pacientes, que incluya la apertura de casas de medio camino y casas de convivencia.

Crear un programa de rehabilitación.

Fomentar el acompañamiento y compromiso de los familiares/allegados durante la internación.

PrESuPuESto:

Se requiere financiamiento propio del Hospital y recursos externos para los dispositivos habitacio-nales en especial.

Utilización de recursos a disposición por parte de los ministerios, articulados a través de la intermi-nisterial.

gEStióN dE rEcurSoS HumANoS:

Desarrollo de capacitaciones sobre justicia y salud mental.

Establecimiento de un intercambio federal de información, a través de un boletín informativo. Foro regional virtual y presencial.

Se reitera la necesidad de contar con acuerdos de intercambio recíproco de recursos entre diver-sos sectores.

Descentralización de recursos de la institución.



Articular con las redes locales existentes.

Cerrar definitivamente las salas de contención en los hospitales monovalentes.

Adecuar teniendo en cuenta al grupo de adultos mayores reubicado en un dispositivo descentra-lizado.

Planificar en la descentralización de los servicios y la apertura de dispositivos intermedios.

Analizar las posibilidades de la transformación para luego descentralizar en otros dispositivos.

Abrir los hospitales monovalentes a la comunidad.

Conducir planificadamente la adecuación de los efectores involucrados.

Existen Municipios reticentes a la continuidad de acompañamiento.

Recursos Humanos. La importancia de contar equipo interdisciplinario en territorio.

Promover la Formalización de la dinámica de las redes: referencia y contrareferencia.

noreste


chacoNo cuenta con hospitales monovalentes en salud mental, pero sí dos hospitales generales -en Resistencia y Roque Sáenz Peña- que tienen servicio de internación por motivos de salud mental.

En Resistencia se externó la totalidad de los internos. Se trabaja dentro de los hospitales para dis-minuir las resistencias de los profesionales de otros servicios.

En el Hospital de Sáenz Peña, se está trabajando en el proceso de cierre. Quedan 20 pacientes en situación de cronificación institucional.

Al ser Sáenz Peña ciudad cabecera y estar ubicada en el centro del Chaco, se trabaja para habi-litar las internaciones agudas y breves en los hospitales generales locales. Funciona allí un equipo interdisciplinario móvil, apoyo del hospital (móvil y combustible).

Se trabaja caso por caso con el personal de los hospitales generales para que no sean realizadas derivaciones compulsivas.

Se trabaja con la directiva provincial de armado de equipos de salud mental para todos los hospi-tales de nivel de complejidad 2 en adelante. El proceso de incorporación es a través de concursos públicos (un sistema que adquiere complejidad en el Impenetrable por la no cobertura de puestos, por ausencia de postulantes). Se requiere mayor cantidad de móviles ya que cuentan con equipos para realizar tareas y actividades territoriales.

Se destaca la articulación fluida entre Chaco y Misiones para el trabajo conjunto y el enriquecimiento mutuo.

La población infanto-juvenil es atendida en interconsulta con los servicios de pediatría.

El consentimiento informado se implementa de manera regular.

Se cuenta con dispositivos residenciales, emprendimientos productivos y Casas de autogestión.

Se estableció una articulación con el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA). Un pro-yecto en curso con ese organismo es un taller de jardinería-desmalezamiento. Además, a través del programa Pro Huerta (iniciativa conjunta del INTA y el Ministerio de Desarrollo Social de la Na-ción), se fomenta la participación de los pacientes con orientación en jardinería.

Centro de día con talleres para productos de panificación.

Convenio con el Ministerio provincial de Educación.


corrientesLa provincia está dividida en cuatro regiones sanitarias. Cada una de ellas tiene su hospital de ca-becera. El hospital monovalente de salud mental no recibe pacientes que no hayan pasado previa-mente por el hospital de referencia. Esta medida busca favorecer el proceso de descentralización. Por otra parte, los casos derivados sólo están referidos a cuestiones específicas (en función de la psicopatología del paciente).

El armado de la RSSM provincial incluye la incorporación de equipos de salud mental en dichos establecimientos de cabecera.

Es necesario convocar en los espacios intersectoriales de trabajo a los hospitales generales para complementar así la planificación en curso.

La RSSM debe ser apuntalada a partir de definición de roles y competencias en los dispositivos no hospitalarios. Propiciar también a la comunidad a través del trabajo sobre las representaciones sociales existentes.

La provincia posee dos hospitales monovalentes.

Un proceso de descentralización fue iniciado aproximadamente en 2008.

Fue en el marco de un proceso de constitución de una RSSM, en la que se incorporaron equipos interdisciplinarios en todos los hospitales cabecera y en la mayoría de los hospitales generales (no cabecera).

Jueces, vecinos y medios de comunicación, entre otros actores, cuestionan la externación de usuarios. Desde el hospital se arma la red y se da ayuda material para que la persona vuelva a su comunidad.

El equipo médico del hospital general suele ser reticente a internar y deriva a espacios que tienen personal especializado.

Se realizó una experiencia de capacitación orientada a los recursos humanos del hospital general de Mercedes. A partir de ella, se logró modificar algunas actitudes. Hasta ahora sólo un estableci-miento de esas características accedió a tener la capacitación.

Resistencia de hospitales generales para incorporar tratamiento de problemáticas de salud mental. Lo perciben como una cuestión de resistencias a nivel de toda la población.


En cuanto al primer nivel de atención, los 15 CAPS existentes en la provincia tienen acceso a me-dicación farmacológica. Se proveen semanalmente de la medicación más demandada.

El Hospital Psiquiátrico Eugenio Ramírez, de San Luis del Palmar, es un ex cronicario de 40 camas y 20 enfermeros. Hoy brindan atención ambulatoria y trabajan fundamentalmente sobre adicciones. Concurren semanalmente a parajes de las cercanías. Articulan con el hospital general para aten-ción clínica. Están empezando a articular con el CIC cercano. Perciben disposición al proceso de adecuación por parte de los trabajadores del sistema local.

Es preciso seguir trabajando en la desestigmatización porque aún hay muchos prejuicios instala-dos. Se está evaluando la realización de jornadas de sensibilización para personal de las fuerzas de seguridad y de la justicia. vale aclarar que, desde hace por lo menos cuatro años, se llevan a cabo jornadas de capacitación en ese sentido, pero no se perciben grandes cambios en las deri-vaciones y en las actitudes de resistencia y prejuicio.

En el hospital monovalente conviven dos modelos de trabajo. Paulatinamente se van cerrando camas. El monovalente de Corrientes capital posee en la actualidad 35 camas de crónicos. El tra-bajo en externación de pacientes con muchos años de institucionalización viene siendo altamente positivo. Poseen casas de medio camino.

Atención en CAPS de problemáticas de salud mental (a cargo de recursos humanos que antes cumplían tareas en los hospitales).

Aún no se ha logrado modificar el uso de salas de contención y terapia de electroshock.

Consenso respecto al trabajo extramuros. Posibilidad de trasladar a la comunidad talleres que fun-cionan dentro de los hospitales

Es preciso trabajar en externación con inclusión social.

Integrar otro tipo de disciplinas dentro de los equipos interdisciplinarios.


MisionesSistematizar espacios de debate entre el personal hospitalario y entre éste y la Dirección Provincial de Salud Mental.

Trabajar en y con redes. Capacitar a los recursos humanos de mayor antigüedad, formados en el viejo paradigma, acerca del nuevo que instauró la LNSM.

Articular con otros efectores –ejemplo: los centros de noche- en procura de una comunicación más fluida.

Sacar las salas de contención de los hospitales monovalentes de salud mental.

Se requiere la capacitación del personal para poder avanzar en el cierre de las salas de conten-ción.

Externar al grupo de adultos mayores que han perdido sus vínculos afectivos por internaciones prolongadas, en un dispositivo residencial descentralizado.

El desafío es poder trabajar en RED.

La baja cantidad de pacientes podría facilitar el seguimiento de cada caso de haber una buena articulación.

El plan conjunto de los integrantes del equipo interdisciplinario debe ser plasmado en una pro-puesta escrita.

Se precisa una articulación formal entre los efectores. Entre ellos: CAPS, CICs, guardias de hospi-tales, hogares de noche, Consulado de la República del Paraguay y el de la República Federativa de Brasil, Hospital Dr. René Favaloro, Hospital Público Provincial de Pediatría Dr. Fernando Barreyro Hospital Nuestra Señora de Fátima.

Existe preocupación por el consumo problemático de alcohol y otras sutancias psicoactivas, por parte de los adolescentes. No se da una atención adecuada. Es importante fomentar la contención familiar.

Tendría que incluirse una propuesta para niños y adolescentes. La franja de 15 a 19 años no es adecuadamente atendida.

Es necesario acordar qué establecimientos y dispositivos recibirían a esos pacientes. Pensar es-trategias en red ya que existen diversas áreas competentes que no actúan de modo articulado. En este punto, hay que identificar la RSSM local.


El 100% de la cápita de PAMI lo tiene el hospital monovalente de salud mental más grande de Mi-siones, que es privado (tiene 150 internados permanentes).

Existen dificultades en la comunicación interna de las instituciones.

otro obstáculo adicional es la escasa comunicación entre la Dirección Provincial de Salud Mental y los efectores monovalentes. Hay necesidad de coordinar criterios (éticos e ideológicos) para trabajar de modo adecuado.

Como fortaleza, se señala buen nivel de concientización, apoyo legislativo y proyectos de imple-mentación en marcha.

El cambio va más allá de la existencia de presupuesto o no. Tiene que ver con una decisión toma-da, con claridad de objetivos, apoyo político y compromiso profesional.


Las provincias vienen trabajando en la adecuación de los hospitales monovalentes de salud mental del sector público y en la implementación de la LNSM, con diversos niveles de avances.

Es destacable el momento político del país ya que sin eso no estaríamos hablando de una Argen-tina sin manicomios.

Existe, y es reconocido, un mayor trabajo territorial con más trabajadores y en el marco de la estra-tegia de Atención Primaria de la Salud (APS).

Fue solicitado que en los próximos concursos de cargos para hospitales sea condición contratar profesionales con perfil comunitario. El objetivo: acompañar en el tratamiento a pacientes por fuera de la institución. Esto servirá para revertir la resistencia que presentan profesionales sin ese perfil que actualmente desempeñan tareas en hospitales.

NEcESidAdES y ProPuEStAS PArA El dESArrollo y lA AdEcuAcióN dE lA rSSm:

Aumento del número de recursos humanos: los hospitales Provinciales cuentan con el mismo personal desde hace más de 10 años, aun habiendo experimentado una mayor demanda de atención.

Con buenos elementos tecnológicos se ayuda a mejorar la comunicación y el funcionamiento en red.

noroeste



Recursos tecnológicos: es necesario ya que la mayoría de las provincias no cuenta –o es escaso- con registros referidos a salud mental. Esto permitiría tener un registro actualizado con información que circule entre los distintos puestos sanitarios (CAPS rurales y urbanos) y el hospital cabecera.

Fortalecimiento en aspectos de Salud Mental en hospitales generales: es muy difícil que acepten a pacientes con problemáticas de salud mental. Estos son derivados constantemente al hospital monovalente (ex monovalente en algunos casos).

ProyEcto dE AdEcuAcióN iNStitucioNAl

La política de Salud Mental debe ser incorporada a las políticas sanitarias provinciales. En el No-roeste Argentino excisten estrategias diferenciadas según la provincia que se trate.

Aspectos a incluir en la formulación de los proyectos: reconversión e incorporación de recursos humanos, desarrollo de las redes socio sanitarias, ampliar temáticas de capacitación, abordaje de pacientes en conflicto con la ley penal.

Buscar el consenso en todas las instancias institucionales de las provincias miembro.

La adecuación institucional debe estar en la agenda del Consejo Federal de Salud (CoFESA) para que brinde soporte técnico y financiero.

Es de suma importancia pensar cuál es el escenario que se busca alcanzar en 2018, horizonte de trabajo del Plan Nacional de Salud Mental (PNSM). Y poner plazos intermedios para la ejecución de la adecuación.

A nivel regional, Jujuy acompañará el proceso de adecuación de Catamarca, Tucumán y La Rioja.La apuesta es al trabajo conjunto y a la integración regional.

También es importante incluir las áreas provinciales de habilitación y/o fiscalización sanitaria res-pecto a la apertura de centros privados y oNGs orientadas a adicciones y salud mental.


PatagoniaRED DE SERvICIoS DE SALUD MENTAL

regionalSi bien en la región no hay establecimientos monovalentes de salud mental del sector público, cada provincia aporta a sostener espacios privados.

Se coincide en que el eje de trabajo más fuerte de la región es el armado de la red en pos de ade-cuación a la política pública de salud mental, es decir un proyecto para el desarrollo de la RSSM.

Se menciona la necesidad de reuniones provinciales a fin de terminar con los trabajos aislados, es decir, consolidad la red como respuesta efectiva del estado en pos de la accesibilidad de las personas.

Se sugiere construcción conjunta de respuestas en un mismo sentido con las herramientas (nor-mativas) de salud mental vigentes.

Se propone continuar reforzando los espacios de diálogo entre los poderes Ejecutivo y Judicial, este último también como parte de la RSSM.

La particularidad de esta región es la ausencia de instituciones monovalentes de salud mental en el sector público. Se propone subrayar y aportar experiencias en prácticas para pensar alternativas a la lógica manicomial.


la PaMPaDesde 2010, la provincia concentra en un único organismo -la Dirección de Salud Mental y Adic-ciones- la sustanciación de políticas en la materia cuya impronta es el empoderamiento comunitario y la inclusión social. También busca afianzarse la externación.

Al respecto, los participantes venidos de General Acha indican que en el Hospital General Pedro Boudo informan que el servicio de internación en ese establecimiento está asilado del resto de las prestaciones que brinda.

Hay coincidencia unánime acerca de la sobredemanda por parte del Poder Judicial de oficios de evaluación.

Se indica que los pacientes que son derivados al servicio de salud mental de los hospitales se les “deja de lado” su seguimiento clínico.

La RSSM experimenta dificultades en su armado desde octubre de 2013. Y, en este sentido, se advierte sobre la existencia de “resistencias” en el ámbito de la salud en general.

En cuanto al abordaje de las problemáticas de consumo excesivo de alcohol y adicciones a drogas –legales e ilegales-, los dispositivos pampeanos son Centros de Día en los que hay prestaciones ambulatorias. No existe articulación de trabajo con la clínica médica.

Se destaca la necesidad e importancia de dejar de trabajar en la urgencia para pensar en el trabajo preventivo e intersectorial. Se plantea que la internación es la primera opción y las dificultades al interior de los equipos para implementar un tratamiento ambulatorio.

santa crUzLa provincia cuenta con una Dirección de Salud Mental y Adicciones unificada, que realiza un buen trabajo en el nivel primario de la RSSM.

En Río Gallegos específicamente, la RSSM está a 300 metros del hospital polivalente. El servicio cuenta con 24 camas, divididas por igual para cada sexo. En el resto de los hospitales de la pro-vincia, el servicio se encuentra incluido.


Se trata de que no exista derivación al hospital de Río Gallegos, sino que cada persona sea aten-dida en el establecimiento local. Agregan que usualmente son convocados a intervenir por oficios del poder judicial ante evaluaciones o personas con situaciones de inimputabilidad.

En Santa Cruz hubo hasta ahora dos encuentros interministeriales para avanzar en la inclusión so-cial de usuarios a través de pasantías laborales.

No cuenta con clínicas psiquiátricas privadas. Se realizan las derivaciones a otras instituciones de Chubut. Como solución plantea la reconversión de fondos: dejar de pagar internaciones derivadas a otras provincias y generar dispositivos alternativos residenciales en la localidad/provincia de origen.

En lo que respecta a los equipos de salud mental, se subraya la necesidad de “cuidado profesio-nal”, supervisiones y capacitación. En cuanto a profesiones alternativas para la implementación de abordajes intersectoriales y con base comunitaria refieren que la Universidad Nacional de la Pata-gonia Austral ofrece la carrera de Acompañantes Terapéuticos.

Acerca de la conformación del organo de Revisión provincial, en marzo pasado se realizó la pri-mera reunión de cámara legislativa santacruceña donde se sancionó el organo de Aplicación y de Revisión.

chUbUtDesde diciembre de 2013 se encuentra unificada la Dirección de Salud Mental y Adicciones. En el proceso de reordenamiento de tareas y competencias, en la actualidad existen dispositivos de-dicados al abordaje de adicciones, tales como Centros de Día, separados de los orientados a la atención de la salud mental.

Se tiende a incluir adicciones como un dispositivo más de salud mental coordinado por el jefe de servicio de Salud Mental del hospital de cada localidad.

Se Indica que la impronta de trabajo postulada en la LNSM ya existe. Se subraya la importancia de incluir en la agenda política la temática de la salud mental y las adiciones y la inclusión del nuevo paradigma en los dispositivos técnicos, a fin de profundizar el sistema de intervención previsto por la normativa nacional. Poder tener la LNSM como instrumento de formalización de prácticas, sobre todo ante las demandas de oficios del Poder Judicial.


En lo que respecta a internaciones por adicciones existen derivaciones pagas por el Estado fuera de la provincia y en el ámbito privado.

Se trabaja mucho con la figura de acompañante socio terapéutico a partir del reconocimiento de la figura dentro de las obras Sociales.

neUQUÉnExiste la Jefatura de Salud Mental y Adicciones con el eje puesto en APS. En la práctica cuentan con dos servicios, uno por Salud Mental ( aún caracterizado con una fuerte impronta manicomial) y otro por adicciones (distintos tipos de dispositivos por internaciones). Además se mencionan otros dispositivos monovalentes como geriátricos y hogares para personas con discapacidad.

Se realizan derivaciones por adicciones pagas por el Estado fuera de la provincia en el ámbito privado.

Incorporaron el cargo de Acompñante Terapéutico (titulo privado; tienen un año para revalidar el título en la Universidad Nacional del Comahue) en centros de salud mental.

rio negroLa provincia cuenta con el área de Coordinación de Salud Mental, que incluye salud mental y adic-ciones.

Se relata que la experiencia interministerial más fuerte fue hace dos años bajo el titulo “Problemáti-cas sociales complejas”. Surgió para analizar el funcionamiento de uno de los más grandes y viejos institutos de menores a fin de analizar su funcionamiento y ver la responsabilidad de cada ministerio en ello.

En cuanto a adicciones se formó el Concejo de Adicciones. La idea fue tratar de reforzar en cada territorio el trabajo y las prácticas que ya se estaban implementando para luego poder llevar ade-lante un encuentro intersectorial en cada localidad.


Se está avanzando en el diseño de un protocolo de presentación de proyectos para que se trami-ten desde los concejos locales.

En 2013 se aprueba una ley que instruye la creación de un centro/s de tratamiento en adicciones que además contemple alojamiento voluntario y por períodos breves. Se plantea como residencia temporaria, no de internación.

Se indica que la dificultad mayor de la provincia en el área de Salud Mental es que toda la respon-sabilidad sigue recayendo en el área de Salud.

Se menciona la situación de Bariloche a raíz de la sucesión de prácticas contrarias al actual para-digma de salud mental.

En cuanto a la conformación del Órgano de Revisión, hubo una primera reunión hace 20 días aproxi-madamente convocada por el Ministerio Público de la Defensa. Se realizó jornada de trabajo sobre tres ejes, desarrollados en tres comisiones: 1) modificación o derogación de la Ley de Salud Mental Nº 2440 (para adherir a los lineamientos de la ley nacional); 2) capacitación sobre la LNSM y su apli-cación, incluido el Poder Judicial; 3) protocolo de actuación de la justicia en este marco. La comisión 2 luego se derogó, se decidió adherir a la LNSM. Finalmente para la organización del organo de Revisión se decide que lo tome la Procuraduría (en lugar del Ministerio Público de la Defensa).

tierra del fUego

Esta provincia cuenta con una Dirección de Salud Mental que concentra las temáticas de salud mental y adicciones.

Nunca tuvo establecimientos monovalentes de salud mental ni públicos ni privados. Hace tres años se viene trabajando en la conformación de una RSSM. Aparecen muchos obstáculos dada la dificultad local para que desde un servicio de internación se articule con un Centro de Salud Mental, algo que se replica en el resto de la provincia y la región. El trabajo es intrainstitucional. Por salud mental no se realizan derivaciones, los acuerdos para el sostenimiento de usuarios fuera del hospital son intrahospitalarios. Remarcan la ausencia de recurso humano comunitario para estas situaciones, como AT, enfermeros con formación comunitaria, entre otros.


Se refiere que con el nuevo paradigma, cambia el discurso y la práctica, pero subyacen inconve-nientes por el cambio de demanda y quién le da la respuesta.

Se refuerza la necesidad de la conformación de una RSSM patagónica. Se marca como un obstá-culo la dificultad para posicionarse a intervenir desde los derechos de la persona.

Al no existir una instancia manicomial, las cuestiones a resolver son mayores y más complejas, como la alimentación, residencia y vestimenta del paciente, entre otras necesidades. Todas cues-tiones que requieren un trabajo integral con instancias que trascienden a los equipos de salud.

Se indica que se está más abocado al organo de Aplicación a fin de articular luego con el área de Fiscalización Sanitaria (habilitación de establecimientos). Se piensa en el organo de Revisión como la posibilidad de ingresar en las comunidades terapéuticas (ubicadas en Ushuaia y Rio Grande), ambas privadas. La de Río Grande sería la más aggiornada al paradigma actual.

ProyEcto dE AdEcuAcióN iNStitucioNAlCOMPROMISO POLÍTICO:

viabilidad política y viabilidad social: se destaca la importancia de contar con el compromiso po-lítico de Nación, provincia y municipio. Asimismo, la política institucional de cada dispositivo. Se remarca la importancia del compromiso social ante la problemática de las adicciones.

viabilidad técnica y modalidad de intervención abordaje: se plantea redefinir y repensar relaciones entre profesionales del sistema de Salud Mental, yendo del modelo medico hegemónico al pa-radigma de salud mental y derechos humanos. Se entiende a este momento como un momento incipiente. Se valoran los instrumentos aportados por la DNSMyA, así como las capacitaciones realizadas en territorio. Esto, hay coincidencia, le da valor a la política pública de salud mental, la posiciona frente a quienes se oponen a su ejecución. Al respecto se plantea la viabilidad técnica- política en conjunto. Se agrega la importancia de la modalidad de trabajo grupal en la definición de las técnicas de trabajo y la necesidad de técnicos capacitados y convencidos de las nuevas prác-ticas a implementar. Se plantea la importancia de que las prácticas locales confluyan en un pro-yecto macro como el que se está llevando a cabo desde la DNSMyA. Se plantean los momentos grupales de confusión, reticencias, aceptación, flexibilización dentro del ámbito hospitalario hasta implementar prácticas en perspectiva de salud mental y derechos humanos. Se habla de protoco-lizar las nuevas herramientas de abordaje a fin de que también aporten a su fundamentación.

Se ubica en el nuevo paradigma al “profesional gestionador”, algo para lo que no ha recibido forma-ción desde el ámbito universitario. Surge el armado artesanal desde un posicionamiento técnico. Se plantea la presencia del Estado como ordenador del nuevo paradigma, siendo una opción y compromiso del profesional la elección de trabajar desde el espacio de lo público. Al respecto se menciona la posibilidad de acuerdos previos al ingreso del profesional a dicho espacio.


Desde la región se valora que las prácticas en perspectiva de derechos, si bien antes ya se venían implementando, hoy ya no se pueden discutir, hoy se encuentra avaladas por una política pública.Surgen las distintas modalidades de contratación como obstáculos en la intervención cotidiana, por ejemplo las plantas transitorias y convenios colectivos de trabajo.

Se plantea la existencia de un déficit en materia de asesoramiento legal (oficios e intervenciones del Poder Judicial). Se asesora al respecto, se continuará trabajando mediante la referencia de la DNSMyA en las provincias, fundamentalmente en Chubut.

Queda abierto como interrogante el control legal de las internaciones y de los tratamientos en las comunidades terapéuticas. ¿Cómo hacer? ¿Cómo ingresar?

Se concluye en aprovechar a sentar posiciones desde la región patagónica a fin de avanzar en el armado de la RSSM con la totalidad de las instituciones y actores, modificando los obstáculos que siguen al desarme de las instituciones monovalentes.


centro

córdoba, santa fe, entre ríosRespecto a la integración del hospital monovalente de salud mental a la RSSM, son compartidos los procesos de adecuación a las nuevas prácticas, se advierten las dificultades para dar cuenta de una clara integración a la RSSM, se pone de manifiesto las resistencias en relación al trabajo nuevo.

En cuanto a la encuesta de RSSM, todos los representantes de la región trabajaron sobre los as-pectos epidemiológicos y manifestaron información de tipo numérica, no referente al modelo pres-tacional, como se evidencia en el reclamo de más recursos humanos con formación psiquiátrica o especialistas de adicciones.

Todos los hospitales acordaban con la práctica desmanicomizadora en salud mental. La adecuación de recursos económicos o humanos se realiza con muchas dificultades, pero se va avanzando.

Se expuso sobre la condición de edificios centenarios de los hospitales monovalentes de salud mental, como un gran obstáculo en la adecuación.

Muchas de esas instituciones monovalentes ya cuenta con un plan de adecuación; otras, un pro-yecto; y algunas, con la intención política de los directores.

En cuanto a los cuatro ejes elegidos por la DNSMyA para pensar el plan de adecuación, se eviden-cia la necesidad de trabajar con la gestión presupuestaria. Muchos actores, además de la atención clínica, hacen trabajos de gestión o docencia y advierten sobre las dificultades que ello implica.


bUenos airesEn el grupo centro 2 participaron representantes de la Provincia de Bs. As.

Casa de medio camino: necesidad de contar con andamiaje administrativo, legal y técnico. Involu-cramiento de diversos actores de distintos sectores.

Programas para la externación de pacientes, como el “vuelta a casa” implementado por el Hospital Montes de oca: actualización y/o aumento del incremento y de la cápita, el número.

Mejorar el diálogo con el Poder Judicial utilizando, como antecedente los convenios del Montes de oca.

Medicamentos: gestión para agilizar el suministro con PAMI, Profe, IoMA, Remediar.

Situación de infancia en salud mental, dificultades en derivar niños ya que los hospitales generales no están capacitados para alojarlos.

Proponer gestión o una resolución donde en la tramitación de pensiones no contributivas de las personas que se encuentran institucionalizadas con un proyecto de externación sea contemplada y los mismos constituyan un grupo prioritario.

El contador de la Colonia Nacional Dr. Manuel Montes de oca comienza diciendo que la piedra fundamental para poder erigir un presupuesto es definiendo un modelo de atención. La importancia de contar con un presupuesto propio.

La falta de personal fue planteado en función de un fundamento concreto y real en el marco de un proyecto de adecuación.

Se destaca la importancia de un aumento en el presupuesto y recursos para sostener las acciones y actividades de continuidad de cuidados.

Urbanización de las tierras ociosas de los hospitales monovalentes y de los generales, con eje en la descentralización y en la integración comunitaria. Esto a través de la articulación con sindicatos, municipalidades, ANSES. Tomando como referencias al Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn y a la Colonia Nacional Dr. Manuel Montes de oca.

Reutilización y reconversión de algunos recursos humanos a fin de trabajar en dispositivos de externa-ción, comunitarios, etc. Sin embargo, se resalta la importancia de reforzar los sectores de pacientes en situación de cronificación institucional, ya que carece de personal de enfermería, por ejemplo, y


es una población altamente vulnerable. Asimismo, se afirma que en esta instancia se hace necesario sumar agentes de salud con una perspectiva socio sanitaria con base comunitaria.

En cuanto a formación: se propone la de los enfermeros pondere con puntaje la instrucción de los mismos en una orientación comunitaria y territorial. Asimismo se propone que aquellos profesio-nales recientemente recibidos -sea de la disciplina que fuere- obtengan puntaje por realización de prácticas pre profesionales y/o pasantías en centros comunitarios del mismo modo que se fomen-ten las residencias interdisciplinarias de salud mental en dispositivos extra hospitalarios, ya que se observa que se siguen formando profesionales en posgrados como en las residencias dentro de los monovalentes y estas no son tampoco de orientación interdisciplinaria, sino exclusivamente disciplinar y fragmentada.

Abrir la convocatoria de todas las actividades de formación e intercambio en salud mental a los hospitales generales.

En virtud de las dificultades plateadas con los municipios, se propone que la DNSMyA articule con ellos a fin de poder acompañar a los establecimientos monovalentes de salud mental de la provin-cia en las gestiones pertinentes para el diseño y la planificación de una internación sustentable, ya que es usual que los municipios presenten ciertas resistencias al momento de trabajar la temática de salud mental. A fin de lograr el apoyo de las intendencias, se propone que para el caso de aquellos comprendidos en el Programa Municipios Saludables, se puede gestionar una mesa de diálogo desde la DNSMyA.

Por otra parte la problemática habitacional, ocupa un lugar preponderante en las dificultades de proyectos de externación en el marco de la comunidad por lo cual se propone que se fortalezcan los programas de externación con inclusión social, como el Programa de Rehabilitación y Exter-nación Asistida y/o se cree un instrumento legal a fin de poder agilizar el trámite de garantías que exigen las inmobiliarias para que los profesionales de la salud, incluidos los directores de los hos-pitales dejen de responder con sus bienes personales al monto de alquilar una propiedad.

Se sugieren gestiones con la Procuración General a fin de acordar una resolución que le permita a los usuarios disponer de sus bienes ya que un obstáculo frecuente en el trabajo cotidiano son las exigencias de curaduría para la utilización de los ingresos por parte de los representados de las mismas.

Se propone la descentralización de servicios que funcionan en hospitales monovalentes en dispo-sitivos de la comunidad.

Se propone la presentación de proyectos colectivos, por ejemplo para la solicitud de la creación de dispositivos comunitarios tales como centros de día, a fin de que no sean propuestas aisladas, sino que tomen forma de política pública.


Establecer mediante el medio idóneo (gestión o resolución) al colectivo de las personas con pade-cimiento en salud mental que se encuentren institucionalizadas con proyecto de externación como grupo prioritario en la tramitación de pensiones no contributivas (implementación del RESAM).

Incorporar servicios de salud mental para niños/as y adolescentes que contemple sus particulari-dades.

Impulsar un diálogo con la Procuración General de la provincia, en especial en lo que respecta a la administración de dinero y de ejercicios de derecho.

Capitalización de capital humano a fin de trabajar en dispositivos de externación, comunitarios, etcétera y también de internación.

Fomento de las residencia interdisciplinarias de salud mental en dispositivos extra hospitalarios.

Se solicita que la DNSMyA articule con los municipios correspondientes a las áreas donde están localizados los establecimientos monovalentes de la provincia para el diseño y la planificación de una externación sustentable.


iv. devolUción de la dnsMya

La presente exposición final se ha basado en la síntesis aportada en los plenarios, a cargo de los coordinadores de grupos por región.

Uno de los aspectos que cabe constatar es cómo ha sido integrado el contenido expuesto por los referentes de las instituciones que han sido seleccionadas como “experiencias testigo” para identificar procesos de adecuación a los principios rectores de la Ley Nacional de Salud Mental.

Cabe destacar que dichas experiencias no han sido seleccionadas por haber resuelto todos los problemas, ni se presentan como experiencias ideales que nos señalan un único camino a transitar sino que plantean aspectos esclarecedores en torno a cómo caracterizar y desarrollar modalidades creativas para la resolución de problemas múltiples y complejos.

Pero aún cuando comparten fines comunes, cada una de las experiencias señalan distintos puntos de partida, e indican un proceso de atravesamiento singular de los cambios necesarios a ser adoptados para que el modelo de atención se adecue a lo formulado por la Ley N° 26.657y el Plan Nacional de Salud Mental.

Dado que tales experiencias se desarrollan en escenarios distintos y en ella intervienen relaciones distintas entre los actores intervinientes, las soluciones a adoptar no pueden ser homogéneas sino que deben ser elaboradas y ajustadas por los propios actores locales, otorgando particular atención a las restricciones pero también a las oportunidades que en cada caso específico se plantean.

Enseñan, por otra parte, muy interesantes aspectos que deben ser retomadas como un principio de cooperación, porque quien se halla en un estadio más avanzado del proceso de adecuación institucional puede constituirse en referente para quien decida emprender una reforma similar.

Por ejemplo, en algún caso el compromiso asumido (y que requiere de un tipo específico de asistencia técnica) es tan básico como cerrar las salas de internación en condiciones de reclusión institucional; mientras que en otro caso se pueden plantear demandas en torno a cómo asegurar la sustentabilidad de un proceso de externación con inclusión social, o cómo fortalecer la red asistencial cuando el hospital monovalente ya no está o ha dejado de ser la fuerza centrípeta que tracciona las prácticas de las restantes instituciones que configuran la red de atención.


A partir de lo expuesto en plenario, podemos aseverar que este encuentro ha permitido dar visibilidad y generar algunas condiciones favorecedoras para dar prioridad del tema en ámbitos de decisión pública que trasciendan al sector Salud/Salud Mental.

Por otro lado, ha sido un tema recurrente la necesidad de fortalecer y coordinar acciones con las instituciones del Poder judicial, en lo que respecta a temas tan actuales como la aplicación del nuevo régimen de protección de las internaciones, el seguimiento de las externaciones y las nuevas modalidades de evaluación de la capacidad jurídica.

Un tema importante que ha sido destacado es que la apertura de nuevos dispositivos sustitutivos a la institución monovalente no se limiten en su concepción a los aspectos de estructura física o dotación de recursos humanos sino que adopten prácticas institucionales creativas e innovadoras, en el marco del modelo de atención comunitaria.

Al mismo tiempo deben concebirse como herramientas de transformación que se planteen en directa vinculación con la resolución de las nuevas problemáticas en salud mental y se integren a las estrategias generales que establece la Ley Nacional Nº 26.657 y el Plan Nacional de Salud mental (ej: fortalecimiento de la red de servicios de salud mental y su integración con los servicios generales de salud).

Finalmente, se exponen aspectos fundamentales que definen el modo de acompañamiento de la Di-rección Nacional en Salud Mental y Adicciones en articulación con las autoridades jurisdiccionales:

a. Promover y acompañar el diseño y aplicación de los proyectos de adecuación, a través de Cooperación Técnica, Asesoramiento y/o Financiamiento.

b. Promover y sustentar diversas acciones de cooperación y asistencia técnica tanto desde la Dirección Nacional como cooperación horizontal entre las distintas jurisdicciones.

c. Tendrán prioridad de evaluación los proyectos y solicitudes presentados en el marco del proyecto de adecuación con el aval de la autoridad de aplicación local de la ley, y que respeten la caracterización de plazos y el alineamiento en programas o planes de carácter regional/nacional.

Se resalta la importancia de reconocer que cuando se habla de sector público se hace alusión tanto al subsector estatal como al privado.

Un gran desafio a corto plazo es la sistematización y planificación de las acciones concretas y el compro-miso de los actores y sectores involucrados en los procesos de adecuación en marcha.

CON TODOS, ENTRE TODOS, PARA TODOS


Participantes en el momento de la acreditación.

Momentos previos a la apertura.




Mesa de apertura: Comisión Nacional Interministerial en Políticas Públicas en Salud Mental.

Apertura a cargo de la Lic. María Matilde Massa. Directora Nacional de Salud Mental y Adicciones.


Apertura Comisión Nacional Interministerial en Políticas Públicas en Salud Mental.

Dr. Juan Carlos Nadalich del Ministerio de Desarrollo - Comisión Nacional Interministerial en Políti-cas Públicas en Salud Mental.

Grupos de trabajo Región Centro: Córdoba, Santa Fé, Entre Ríos.


Grupos de trabajajo Región Cuyo: San Juan, Mendoza, San Luis.

Grupos de trabajajo Región Patagonia: La Pampa, Neuquén, Chubut, Río Negro, Santa Cruz,Tierra del Fuego .

Grupos de trabajajo Región Centro - Provincia de Buenos Aires.


Grupos de trabajajo Región NoA: Santiago del Estero, La Rioja, Catamarca, Jujuy, Salta, Tucumán.

Grupos de trabajajo Región NEA: Misiones, Corrientes, Chaco.

Pausa Saludable.


Pausa Saludable.

Pausa Saludable.

Plenario.

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