encopresis - portal de la paidopsiquiatria ... · digestivo -movimientos propulsores (impulsan los...

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2007-2009

MASTER EN

PAIDOPSIQUIATRIA

TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN:ELIMINACIÓN:ELIMINACIÓN:ELIMINACIÓN:

EncopresisEncopresisEncopresisEncopresisCarolina Raheb

Centre Londres-94

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EncopresisEncopresisEncopresisEncopresis• Concepto • Concepto • Concepto • Concepto

• Fisiologia

• Etiologia

• Aspectos evolutivos

• Evaluación

• Tratamiento

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¿Qué es la encopresis?

• Es difícil establecer un acuerdo unánime sobre este concepto.

• Es un trastorno de la eliminación

• Consiste en la emisión fecal, voluntaria o no

• De forma regular

• Sobre lugares socialmente inapropiados

– Generalmente la ropa

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Encopresis y términos afines…Encopresis y términos afines…Encopresis y términos afines…Encopresis y términos afines…

- Ensuciamiento (“fecal soiling”) ➞Filtrado o tránsito involuntario de heces líquidas o semisólidas, normalmente

ocasionado por el rebosamiento de heces almacenadas en el recto. (Clayden y Agnarsson 1991).

- Incontinencia fecal ➞Imposibilidad de reconocer cuando la ampolla rectal está llena y de retener dicho contenido. Falta de control voluntario sobre la evacuación debida a una anomalía

médica o psicológica que interrumpe el proceso de continencia.

- Megacolon psicológico o funcional➞ sinónimo de encopresis retentiva (estreñimiento y retención) que puede provocar un ensanchamiento del colon y conllevar a una alteración de su tono muscular (megacolon). Se diferencia del MC neurógeno (Hirschprung – ausencia de celulas agangliónicas en algunos

segmentos del colon-) y MC anatómico.

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¿Qué tipos de encopresis hay?¿Qué tipos de encopresis hay?¿Qué tipos de encopresis hay?¿Qué tipos de encopresis hay?

• Según su etiología:

– Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica

• Según la aparición del problema:– Encopresis primaria o continua: Ausencia de control

desde que nació.

– Secundaria o discontinua: Presencia de control por un período de continencia de al menos un año.

• Según su fisiopatología:

– Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento

– No retentiva: Sin estreñimiento pero con ausencia de control de la expulsión.

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Encopresis funcional y orgánica…Encopresis funcional y orgánica…Encopresis funcional y orgánica…Encopresis funcional y orgánica…

- El término funcional hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiología no se pueden identificar causas

orgánicas conocidas.

- Esta connotación subraya la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial para la exclusión de otro tipo de

alteraciones endocrinas o neurológicas.

- Encopresis funcional es sinónimo de encopresis no orgánica.

- Encopresis funcional primaria-secundaria/retentiva- no retentiva

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Encopresis primaria Encopresis primaria Encopresis primaria Encopresis primaria /secundaria…/secundaria…/secundaria…/secundaria…

• La encopresis continua tiene mejor pronóstico que la discontinua, ya que el inicio de la secundaria suele coincidir con la ocurrencia

de ciertos sucesos estresantes (pérdida de uno de los padres, inicio escolaridad, nacimiento hermano, divorcio…)

• Conocer este dato proporciona al terapeuta una buena guía para saber que aspectos tiene que investigar en primer lugar.

• Anthony (1957), patrón de encopresis 2ª: niños sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente, con rasgos obsesivos, sentimientos de vergüenza, culpa o ansiedad.

Encopresis 1ª: niños desatendidos, regresivos, desinhibidos emocionalmente, sin sentimientos de vergüenza por la

encopresis y procedentes generalmente de clases sociales desfavorecidas .

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Encopresis retentiva /no retentiva…

Encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención

• Una expulsión dolorosa

• Otro periodo de retención

• Esta retención rectal ocasiona distensión y desensibilización de la pared rectal

– Se pierde la sensación de la necesidad de defecar

– Aparece un megacolon psicógeno

– Las heces se acumulan y finalmente se defeca por rebosamiento

No retentiva: No existe evidencia de estreñimiento. El problema puede ser consecuencia: entrenamiento inadecuado, reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas.

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Encopresis retentiva /no Encopresis retentiva /no Encopresis retentiva /no Encopresis retentiva /no retentiva…retentiva…retentiva…retentiva…

- Los encopréticos no estreñidos son predominantemente varones, padecen encopresis primaria en mayor grado y se ensucian en menor

proporción durante la noche.

- La clasificación de encopresis en las dimensiones de primaria-secundaria y retentiva-no retentiva se revelan

como la forma más útil para conocer la naturaleza del problema y derivar el tratamiento más adecuado.

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DSM-IV (APA, 1994) CIE-10 (OMS, 1992, 1993)

TERMINOLOGIA ENCORPESIS ENCOPRESIS NO ORGÁNICA

CONCEPTO: Emisión repetida de heces en lugares inadecuados, ya sea

in/voluntaria

Emisión repetida de heces… Incluye la incontinencia por rebosamieto secundaria a retención fecal funcional.

ACLARACION: Inv.: Asociada a estreñimiento, ventosidades y retención.

Las heces pueden ser de cualquier consistencia

EDAD: 4 años 4 años

FREC. Y DURA.: Un epis. al mes / 3 meses Un ep. al mes / 6 meses

TIPOS: •Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.

• Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

•Enc. fracaso en la adquisición C.E.

• Enc. con C.E normal

• Enc. con deposiciones líquidas por rebosamiento debido a la retención

DIAG. DIFER.: •No se debe a los aspectos fisiológicos de substancias (lax.)

• Descartar enfermedad orgánica (diarrea crónica),

• Descartar cuadros orgánicos que sean causa suficiente de la encopresis (megacolon agangliónico, espina bífida, fisura anal…)

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Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…• Descartar cuadros orgánicos

• Descartar la ingestión de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia.

• Diferenciar Encopresis del Ensuciamiento provocado por la expulsión de gases con pérdida de heces líquidas

• Diferenciar encopresis de la inhabilidad del niño para limpiarse adecuadamente después de ir al váter.

• Diferenciar las causas orgánicas de Encopresis retentiva – no retentiva

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Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico diferencial…diferencial…diferencial…diferencial…

• Encopresis orgánica sin retención fecal puede estar provocada por:

- Trastornos gastrointestinales que cursan con diarrea

- Intolerancia a la lactosa

- Insuficiencia pancreática

- Colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn)

- Lesiones postquirúrgicas

- Disrafismo espinal oculto

En estos casos, la incontinencia parece estar provocada por la fatiga de los músculos del suelo pélvico y del esfínter externo, después

de que el niño los haya contraído de forma continuada para preservar la continencia

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Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…Diagnóstico diferencial…- Entre el 80 % y el 90 % (Loening-Baucke, 1993) de

los niños encopréticos padecen encopresis retentiva, ya que aunque muchos de estos niños

suelen defecar a diario, la evacuación es incompleta y suele manifestarse con dolores abdominales

- La mayoría de niños con encopresis retentiva padecen estreñimiento de origen funcional (tránsito intestinal más lento, dilatación del recto, pérdida de

tono muscular y distensión rectal), el estreñimiento de origen orgánico es poco frecuente, difícilmente supera

el 5%.

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Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico diferencial…diferencial…diferencial…diferencial…

• Encopresis orgánica con estreñimiento puede estar provocada por:

- Anomalías anorrectales➞Localización anterior del ano, fístula o fisura anal, etc…

- Anomalías neurológicas➞Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito (ausencia de cel. ganglionares en un determinado segmento del colon y como consecuencia no se producen los reflejos de la defecación. Estos niños no sienten la necesidad de defecar pq las heces no contactan con los receptores sensoriales situados en el recto), Mielomeningocele (la forma más grave de espina bífida, dónde la médula espinal y las meninges sobresalen por un defecto óseo de la columna), parálisis cerebral y síndrome pseudoobstructivo (fallo progresivo de la motilidad intestinal que puede afectar a algunos segmentos del tracto intestinal –esófago-cólon- . Incluyen dolor abdominal intenso, estreñimiento grave con megacolon, vómitos, diarrea y distensión abdominal a consecuencia de los gases).

- Tr. endocrinos-metabólicos➞Hipotiroidismo, Acidosis renal, Diabetesy Hipercalcemi

- Agentes farmacológicos➞ Metilfenidato, Fenitoína, Imipramina, analgésicos con codeína, algunos fármacos quimioterapéuticos entre otros.

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¿Cuál es la epidemiología de la ¿Cuál es la epidemiología de la ¿Cuál es la epidemiología de la ¿Cuál es la epidemiología de la encopresis?encopresis?encopresis?encopresis?

• El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad.

• En culturas occidentales son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años

• A los 16 años no hay prácticamente ninguno, ya que la encopresis declina con la edad en un

porcentaje muy elevado (28%)

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Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…• Hay diferencias de género

– El riesgo relativo de los niños respecto de las niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad

• La encopresis no se asocia con la clase social, ya que afecta en una proporción similar a todos los grupos sociales (Bellman,

1966).

• Respecto al tipo de encopresis, la secundaria iguala o supera ligeramente la primaria

• Los episodios de encopresis son más frecuentes durante el día que por la noche.

• La encopresis retentiva es la más frecuente

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Problemas asociados y rasgos Problemas asociados y rasgos Problemas asociados y rasgos Problemas asociados y rasgos clínicosclínicosclínicosclínicos

• Suele ir acompañado de otros problemas psicológicos, que pueden ser previos, concomitantes o secundarios al

desarrollo de la incontinencia.

• En DSM-IV (APA, 1994) destaca sentimientos de vergüenza y conductas de evitación en aquellas situaciones de

interacción que puedan ser embarazosas.

• La importancia de la evitación social dependerá de la autoestima del niño, del comportamiento de los iguales y

del rechazo o castigo empleado por sus cuidadores.

• Cuando la incontinencia es deliberada se pueden observar rasgos negativistas desafiantes o del trastorno disocial.

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Problemas asociados y rasgos clínicos…

• Conflictos familiares de interés clínico se han detectado en el 82% de las familias de niños encopréticos (Lamb y Homer

1993). Percepción de niños desobedientes y que se ensucian encima porque son perezosos, descuidados o poco aseados.

• El mayor impacto se deriva del dolor y del impacto psicológico, (sentirse ridiculizado, avergonzado y

culpabilizado por una situación sobre la que tiene escaso o ningún control)

•Bellman (1966) perfil clínico: más propensos a reacciones de ansiedad, baja

tolerancia a la frustración, menos asertivos, ante los contratiempos

responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil. Tienen menos

contacto con sus padres, se muestran más pendientes de sus madres y les cuesta

entablar relaciones con sus compañeros.

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Problemas asociados y rasgos clínicos…

• Es muy relevante la relación madre-hijo

• El padre acostumbra a ser:– Tímido y reservado– Poco relevante– Interviene escasamente en la relación madre-hijo

• En cuanto a la madre:– Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras– Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente

rígida– En materia de educación de esfínteres – O tras una excesiva preocupación por las “evacuaciones”

del niño

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• Fisiologia• Fisiologia• Fisiologia• Fisiologia

• Etiologia


• Evaluación

• Tratamiento

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Nociones de fisiología…Nociones de fisiología…Nociones de fisiología…Nociones de fisiología…

• Para comprender cuáles son los factores relacionados causalmente con la encopresis, es conveniente revisar los

mecanismos fisiológicos que intervienen en la continencia y defecación.

• La defecación es el eslabón final de todo el proceso digestivo. Empieza con la ingestión de alimentos y continua por el tracto

digestivo, pasando por la faringe, el esófago, intestino delgado y acaba en el intestino grueso que se divide en: ciego, colon y recto.

• Colon y recto son los mecanismos responsables de la defecación y la continencia.

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Nociones de fisiología…

• Existen dos tipos fundamentales de movimientos en el tracto digestivo - Movimientos propulsores (impulsan los alimentos hacia delante –digestión-)

- Movimientos de mezcla (se encarga de que los alimentos se mezclen adecuadamente).

• El movimiento propulsor por excelencia es el peristaltismo➞

- Impulsa el bolo alimenticio en dirección anal

- Consiste en contracciones musculares involuntarias y rítmicas

- Los músculos se relajan por delante del alimento y se contraen

por detrás para obligarlo a pasar al tramo siguiente.

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• Colon➞➞➞➞Sus principales funciones consisten en:

- Absorber agua y los electrólitos del quimo

- formar heces

- almacenarlas hasta su expulsión (Smith, 1995).

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Nociones de fisiología…Consiste en contracciones circulares, que originan las dilataciones del colon (haustras), favorecen la reabsorción del agua y de que las heces queden como una masa triturada.

El colon se extiende desde la Válvula ileocecal (punto de unión del intestino delgado con el colon que evita el reflujo del contenido fecal hacia el intestino delgado) hasta el colon sigmoideo (a nivel de la tercera vértebra sacra), donde se une al recto. Las heces se almacenan en el colon sigmoideo hasta que se

vacían en el recto.

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• Recto➞Porción terminal del intestino grueso y se extiende desde el colon sigmoideo, situándose en la parte posterior e izquierda de

la pelvis. En su trayecto pueden distinguirse dos partes: el recto pélvico y el recto perineal o canal anal.

• Al menos dos factores contribuyen a la continencia➞

la distribución anatómica de la parte terminal del intestino grueso (ángulo anorectal) y la contracción tónica del músculo puborectal

y del esfínter externo.

• Dichas condiciones anatómicas intervienen para evitar el flujo fecal cuando la presión intraabdominal se eleva súbitamente, como

sucede con los estornudos, la risa o cambios posturales bruscos.

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• El llenado del recto se debe al vaciamiento del colon sigmoideo, producido por contracciones de masa. Cuando cierta cantidad de heces entra en el recto y se llena, se origina un reflejo que inhibe la contracción tónica del esfínter interno, que se relaja, la presión

del canal anal disminuye y las heces pueden descender.

• Ante la distensión rectal, el sujeto experimenta una sensación de plenitud que se acompaña del deseo de defecar.

• Hay que recordar que este reflejo no se produce en los sujetos afectados por la enfermedad de Hirschsprung, debido a la

ausencia congénita de células nerviosas en algunos segmentos del colon, lo que provoca estreñimiento y obstrucción intestinal.

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• La contracción (relajación) del esfínter externo ante la distensión del recto es una respuesta voluntaria que se aprende durante el

segundo año de vida, ligado al desarrollo neuromuscular y al entrenamiento del niño en hábitos de eliminación.

• Por tanto, la mayoría de los individuos con incontinencia fecal muestran anomalías en algunos de estos mecanismos.

- Capacidad para percibir la distensión rectal (sensibilidad anorectal)

- Capacidad del recto para almacenar heces (acomodación y adaptación al bolo fecal): función de depósito.

- Habilidad de contracción del esfínter externo.

- Motivación para ejecutar las respuestas adecuadas.

• En los bebés la defecación es un proceso automático (relajación de los esfínteres de forma refleja cuando el recto está lleno).

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EncopresisEncopresisEncopresisEncopresis• Concepto

• Fisiologia

• Etiologia• Etiologia• Etiologia• Etiologia


• Evaluación

• Tratamiento

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Explicación multicausal

• Como en la mayor parte de los trastornos infantiles, resulta muy complicado identificar con claridad la etiología primaria de la

encop.

• La intervención de diferentes factores conlleva a una explicación multicausal sobre su origen y mantenimiento.

• Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio individualizado para cada niño sin consideraciones etiológicas predeterminadas.

• Se debe realizar un análisis funcional, ya que los factores que están manteniendo el problema pueden ser diferentes a las

circunstancias que lo provocaron.

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Etiología…• Muchas de las respuestas implicadas en el funcionamiento

intestinal, se centran en adiestrar las conductas requisito para el C.E:

- Discriminar las señales corporales que conducen a la defecación

- Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar

- Saber desvestirse para evacuar

- Sentarse en el orinal o retrete y adoptar la postura más apropiada

- Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y

- Conductas de higiene.

• Se supone que la encopresis se produce cuando la cadena anterior se interrumpe en algún eslabón.

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Etiología…• La encopresis primaria no retentiva puede deberse a que el

niño:

1) No ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integración de los reflejos defecatorios o

2) A que los hábitos de aseo no han sido suficientemente reforzados para garantizar su mantenimiento.

• La encopresis primaria retentiva se suele explicar basándose:

1) En los principios del aprendizaje de evitación.

2) El niño aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, miedo o ansiedad.

3) Ante la necesidad de defecar, el niño contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico.

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Etiología…

• En cambio, en la encopresis secundaria contribuyen factores como:

1) La separación de los padres2) El nacimiento de un hermano3) El cambio de domicilio 4) El inicio de la escuela5) Cualquier factor estresante para el niño

• También se ha sugerido que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un proceso de reforzamiento positivo que opera a través de la atención paterna.

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Etiología…

• Entres los múltiples factores, se han considerado:

1) Los factores fisiológicos asociados al estreñimiento

2) Factores de aprendizaje relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con hábitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar

3) Experiencias o sucesos estresantes.

4) Anomalías dietéticas

5) Factores de predisposición

6) Problemas de desarrollo; etc.

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1) Ciclo de estreñimiento…

• La presencia de estreñimiento contribuye de modo importante a la encopresis, por lo que un estreñimiento prolongado en el tiempo incrementa significativamente el riesgo de encopresis.

• El estreñimiento sería la dificultad o la demora en el tránsito de las heces en algún tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los siguientes criterios:

- Menos de tres deposiciones por semana

- Defecaciones dolorosas y presencia de heces duras

- Expulsión periódica de gran cantidad de heces (una vez cada 7-30 días)

- Masa fecal palpable en recto o abdomen y cualquier otro indicio que revele retención intestinal.

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Etiología…

• Según señala Wald (1989) en la mayoría de los pacientes con estreñimiento funcional se puede identificar una o más de las siguientes condiciones:

1) Una alteración subyacente de la motilidad o de la absorción intestinal en el colon

2) Anomalías en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio

3) Una percepción distorsionada de los hábitos intestinales

4) Problema de comportamiento subyacente.

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Etiología…• Schaefer (1979) describe tres formas de estreñimiento funcional:

1) Estreñimiento rectal: El niño no obedece al deseo de defecar y lo inhibe voluntariamente, porque está inmerso en otras actividades más atractivas (juego), o también porque trata de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el acto de defecar. Con la resistencia a la evacuación el recto se acomoda a la presión existente y el deseo de defecar disminuye.

2)Estreñimiento atónico: es consecuencia de que la musculatura del colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que, paradójicamente, pueden generar estreñimiento, ya que la motilidad intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estímulos artificiales.

3) Estreñimiento espástico: suele estar provocado por factores emocionales, como el estrés prolongado. Se acompaña de dolor abdominal, ocasionado por

espasmos musculares del colon.

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Etiología…

• Los trastornos funcionales del anorecto consisten principalmente en una disfunción de

los músculos estriados del suelo pélvico.

• La debilidad de estos músculos o un tono contráctil disminuido contribuye a la

incontinencia, mientras que un tono excesivo o la dificultad para relajarlos voluntariamente

contribuye al estreñimiento (contracción paradójica) y secundariamente a la

incontinencia.

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Etiología…

• Respecto al estreñimiento, la retención de heces puede llevar a la encopresis porque:

1) La distensión del recto por encima de cierto umbral puede alterar el grado de contracción del esfínter interno, lo que dará lugar a la pérdida de heces.

2) Como resultado de la retención crónica el recto se dilata y la información sensorial se deteriora. El niño no es capaz de percibir la llegada de nuevas heces al recto y el deseo de defecar disminuye al igual que la sensibilidad discriminativa también.

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Etiología…

• Se ha puesto mucho énfasis en el papel que juega el dolor en la adquisición de la respuesta de escape-

evitación a la hora de defecar en niños con estreñimiento.

• Se supone que el niño ha aprendido a contraer su esfínter para impedir (evitación) o poner fin (escape) al dolor experimentado.

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Etiología…

• Los factores con una relación causal con el estreñimiento son:

1) Una dieta pobre en fibra o abuso de dieta blanda, centrada en productos lácteos y quesos que reducen la motilidad del colon.

2) Insuficiente ingestión de líquidos

3) Realizar ciertos ejercicios físicos aumenta la pérdida de líquido a través de la sudoración

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Etiología…• Los factores con una relación causal con el

estreñimiento son:

4) Pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares (juego, baños de la escuela, vergüenza, dolor..)

5) Retención secundaria a la ingestión de ciertos fármacos (analgésicos o antipiréticos) y el estado emocional del niño.

6) La causa más frecuente de estreñimiento en los bebés está relacionada con la dieta. Otros problemas son la irritación de la piel perianal o la presencia de fisuras superficiales que suelen dar lugar a deposiciones dolorosas.

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2) Entrenamiento defectuoso…

• Algunas prácticas parentales utilizadas en el proceso de entrenamiento pueden repercutir en

el aprendizaje del control intestinal.

• Una enseñanza excesivamente rígida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada puede ocasionar

experiencias desagradables que el niño puede tratar de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que

pueden ocasionar estreñimiento.

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Etiología…

• Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminación y la integración de

los reflejos fisiológicos, retrasando el aprendizaje.

• La ausencia de una rutina cotidiana para defecar.

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Etiología…• Los padres tienden a levantar a

sus hijos con el tiempo justo para arreglarse y salir de

casa o presionar al niño para que se vista y desayune

rápidamente.

• Estas circunstancia no son las más apropiadas para

establecer una pauta regular de defecación, ya que el momento idóneo para entrenar el intestino es

precisamente después de

desayunar que es cuando el reflejo gastrocólico es más

intenso.

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3) Sucesos estresantes…

• Los estados de ansiedad, el estrés situacional o lapresencia de depresión, por ejemplo, provocanalteraciones (carácter psicosomático) en elfuncionamiento intestinal y vesical

• El intestino grueso es uno de los órganos del cuerpo mássensibles a la tensión nerviosa. Un estado de tensiónprolongada puede dar lugar a un colon espástico(contracción constante de la musculatura del colon –espasmos-), generando estreñimiento y posterioresepisodios de diarrea.

• De todos modos, esta asociación no debería interpretarsecomo una relación de causalidad entre ambos hechos.

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4) Factores de riesgo (Levine, 1982) …

• Levine (1982) analiza tres períodos evolutivos que consideracríticos en la génesis de la encopresis:

1) 1r estadio: Experiencia temprana y predisposición (0-2 a)➞

- Estreñimiento simple

- Inercia cólica

- Problemas congénitos anorrectales

- Reacción excesiva de los padres (enemas, supositorios, etc.)

- Intervenciones médicas coercitiva o invasivas.

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Etiología…2) Segundo estadio: Entrenamiento y autonomía (2-5a) ➞

- Estrés psicosocial durante el entrenamiento

- Entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo

- Miedos idiosincrásicos relativos al inodoro

- Defecaciones difíciles y dolorosas

3) Tercer estadio: Funcionamiento extramural (Escolaridad) ➞

- Evitación de los baños escolares

- Gastroenteritis aguda o duradera

- Déficit de atención con inconsistencia en las tareas

- Intolerancia alimenticia

- Estilo de vida agitado

- Estrés psicosocial

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• La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo:

– Fácil distractibilidad– Dificultades para mantener la atención– Baja tolerancia a la frustración– Hiperactividad– Pobre coordinación – Con la enuresis

Otros factores…Otros factores…Otros factores…Otros factores…

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• Fisiologia

• Etiologia

• Aspectos evolutivos• Aspectos evolutivos• Aspectos evolutivos• Aspectos evolutivos

• Evaluación

• Tratamiento

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Adquisición de control intestinal

• En la adquisición del control de esfínteres interviene tanto el desarrollo neuromuscular como el entrenamiento en hábitos de eliminación.

• La secuencia evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno;

casi de inmediato surge el control diurno de orina y cierto tiempo más tarde el control nocturno.

• Hasta aprox los 12 m el niño no ejerce control sobre el esfínter externo o los músculos pélvicos, de modo, que la defecación ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el

esfínter interno.

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Aspectos evolutivos…

• Los recién nacidos experimentan el reflejo

gastrocólico prácticamente después de cada toma de

alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces

poco consist.

• Durante la primera semana de vida los bebés suelen defecar una media de 4-7 veces al día, dependiendo del número de

tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye

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• A los 12 meses la norma es una o dos defecaciones diarias (Weaver y y Steiner, 1984).

• La dieta juega un papel importante respecto a la frecuencia y consistencia de las heces

• Se ha observado que los niños alimentados con leche materna tienden a tener deposiciones más sueltas y frecuentes que los alimentados con leche artificial

(Gabel, 1981).

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• La incorporación de alimentos sólidos en el régimen alimentario alrededor de los 5-7 meses, contribuye a

incrementar el tiempo de tránsito intestinal, reduciendo el número de defecaciones y mejorando su estructura.

• La emergencia de pautas regulares de defecación, alrededor del año, coincide con el hecho de que la alimentación infantil se va ajustando a un horario

diurno.

• Por lo que los movimientos intestinales nocturnos son menos frecuentes y el hecho de que el niño permanezca

limpio durante la noche aumenta.

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• Gradualmente comienza a ser consciente de los estímulos rectales que señalan la necesidad de defecar.

• El inicio de la marcha marca un nuevo avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la

musculatura estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfínter externo y los músculos del suelo pélvico, lo

que le permite retener las heces y posponer la defecación.

• Alrededor de los 18 meses la mayoría de los niños posee ya estas habilidades, por lo que sería un buen momento para empezar el

entrenamiento diurno de hábitos sociales de eliminación

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• Según el país de referencia, se observa una gran variabilidad en la edad en que los padres comienzan a

entrenar a sus hijos en los hábitos sociales de eliminación.

• Debido a esta diversidad, parece más útil determinar cuáles son las condiciones adecuadas para comenzar con

éxito el entrenamiento.

• Los centros corticales que regulan las funciones de eliminación no comienzan a funcionar antes de los 6 m,

por lo que tratar de enseñar al niño a controlar voluntariamente la defecación antes de esa edad es una

tarea inútil.

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• Acorde con las pautas evolutivas, se considera que el niño está preparado cuando ocurren los

siguientes requisitos básicos:

- Las deposiciones siguen un curso relativamente regular

- El pequeño permanece continente durante la noche

- Es capaz de controlar voluntariamente los músculos del esfínter externo.

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• Para que el niño coopere con el proceso educativo es preciso atender también a los criterios que

hacen referencia a:

- Poder sentarse con firmeza y seguridad en el orinal

- Ser capaz de retener heces hasta llegar al recipiente

- Poder comunicar de algún modo la necesidad de defecar

- Poseer cierta comprensión verbal para seguir instrucciones (Rapoff, 1992).

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• Aunque existen diferencias individuales, el pensamiento más generalizado es que alrededor de los 18-24 meses, la mayoría de

los niños reúne éstos requisitos.

• Se ha comprobado que cuando los padres inician el proceso a una edad demasiado temprana (antes de los 6 meses), el tiempo invertido es el doble que cuando lo inician más tarde (20-24

meses).

• De modo que no por empezar antes se concluye más pronto, sino que incluso puede ser contraproducente.

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• La actitud parental es fundamental para el entrenamiento; la paciencia y una buena disposición emocional son dos

aspectos claves.

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• Es necesario promover una rutina regular.

• El reflejo gastrocólico y los movimientos de masa son más intensos después de desayunar,

por lo que éste es el momento propicio para establecer una pauta de defecación saludable.

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• El tiempo que debe permanecer sentado no debería exceder los 10-15 minutos

• Una duración mayor no garantiza la defecación y puede provocar malestar y aburrimiento, es mejor intentarlo

después de la próxima comida o esperar al día siguiente.

• Es aconsejable buscar un adaptador apropiado al tamaño del niño y procurar que esté entretenido y

tranquilo, por ejemplo, mirando un cuento con la madre.

• Permanecer con el niño mientras se realiza el entrenamiento es fundamental.

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• La atención y el reforzamiento social es primordial, una sonrisa, un abrazo, unas palabras de halago… y además

garantizan su mantenimiento, hasta conseguir el grado de autonomía requerido.

• La regularidad ayuda a esta autonomía aunque no es aconsejable ser extremadamente rígido o imperativo a la hora

de enseñar estas pautas.

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• La primera semana del entrenamiento se dedica a que el niño se familiarice con la presencia del orinal y con el

hecho de permanecer sentado. Con ello, se pretende establecer una rutina diaria. Durante este período el

niño permanece sentado totalmente vestido.

• Durante la segunda semana, se recomienda que se siente en él un momento determinado (se recomienda

después del desayuno), pero ya sin pañales ni pantalones

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Aspectos evolutivos…• Los primeros días no se le

presiona para que haga caca dentro del orinal se pretende simplemente que permanezca

sentado con tranquilidad, evitando así posibles temores.

• Cuando ya se ha establecido la rutina de sentarse en el orinal una vez por día, se aprovecha

una situación en la que se haya manchado para sentarle

alguna vez.

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• Durante la siguiente fase se coloca la “silla-orinal” en el lugar donde el niño suele jugar, animándole y

preguntándole no de modo excesivo si desea hacer pis o caca, con el propósito de que aprenda a reconocer sus

necesidades fisiológicas.

• Esta etapa tiene como finalidad promover la autonomía (quitarse la ropa y sentarse en el orinal cuando sea

preciso).

• Conseguir que el niño adquiera pautas regulares de defecación evitará muchos problemas gastrointestinales

en el futuro.

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• Fisiologia

• Etiologia


• Evaluación

• Tratamiento

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Evaluación…• El proceso de evaluación está destinado a obtener toda

la información que permita clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el

origen y mantenimiento del problema.

• Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiológico y multicausado, conllevará la realización de una

exploración médica y psicológica

• El principal objetivo es descartar la existencia de cuadros orgánicos que puedan ser responsables de la

incontinencia.

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Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación médica…médica…médica…médica…

• En general, el protocolo de evaluación es:

1) Historia médica

2) Exploración física ➞Exploración Abdominal, inspección perianal y tacto anorrectal.

3) Análisis de sangre específicos

4) Cultivo de orina

5) Estudio radiológicos

6) Manometría anorrectal

7) Estudios histológicos o histoquímicos (biopsia rectal)

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Evaluación médica…• Historia médica se centra en:

1) Hábitos de defecación (tipo y tamaño de las heces, maniobras retentivas, defecaciones dolorosas, etc.).

2) Sintomatología de estreñimiento

3) Problemas utinarios

4) Hábitos dietéticos

5) Intolerancia a ciertos alimentos

6) Ingestión de fármacos

7) Presencia de otros síntomas que indiquen organicidad (vómitos, distensión y dolor abdominal).

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Evaluación médica…• Exploración física : Detecta la presencia de fisuras o

excoriaciones que contribuyen al ensuciamiento indirectamente. Proporciona información sobre:

1) Tono del esfínter interno (inferido de la resistencia que encuentra el médico al introducir el dedo).

2) Fuerza del músculo puborrectal (se infiere del tirón que se nota cuando se introduce el dedo por encima del borde posterior del recto y se instruye al niño para contraer el músculo como si tratara de evitar la defecación).

3) Fuerza del esfínter externo (inferido de la presión sobre el dedo al solicitar una contracción).

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Evaluación médica…

4) Retención de heces en el recto y abdomen y consistencia

5) Emplazamiento del ano

6) Aspectos reflejos de la región sacra

7) Estado neurológico (miembros inferiores, glúteos, etc.)

8) Estado mental (alteraciones neurológicas)

• Analítica se centra en:

1) Alteraciones metabólicas

2) Alteraciones endocrinas

3) Infecciones del tracto urinario

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• Pruebas radiológicas se reservan en casos de:

1) Estreñimiento grave y duradero

2) Existir alguna sospecha de lesiones orgánicas

3) Diagnóstico está dudoso

• Los métodos de diagnóstico radiológicos mas utilizados son:

1) Radiografía abdominal

2) Enema de bario

3) Estudio con marcadores radiopacos

4) Defecografía o proctografía

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• Radiografía Abdominal ofrece información sobre:1) El grado y extensión de la retención 2) Anomalías en parte baja de columna vert.

(lumbosacras)

• Enema de Bario:1) Es una radiografía de contraste 2) Permite observar todo el colon3) Eficaz para evaluar la enfermedad de Hirschsprung

(ofrece la posibilidad de identificar el segmento intestinal afectado por la agangliosis)

4) Eficaz para detectar pólipos o tumores 5) Confirmar la presencia de megarrecto

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• Marcadores radiopacos :

1) Es una radiografía seriada (pastillas de politeno impregnadas de bario)

2) Permite saber el tiempo de tránsito intestinal por el tiempo invertido por los marcadores en recorrer el tracto intest.

3) Saber si existen problemas de motilidad en algún segmento del colon.

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• Defecografía o proctografía :

1) Explora el aspecto morfológico de la ampolla rectal

2) Explora el funcionamiento anorrectal (conducto anal), en condiciones de reposo, empuje y retención.

3) Evalúa el estreñimiento por “obstrucción de salida” y permite apreciar la angulación anorrectal.

4) Inconveniente: se requiere total cooperación entre médico –paciente y situación embarazosa de la prueba.

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• Manometría anorrectal debería restringirse en casos de:

1) Presencia de estreñimiento grave

2) Indicios de lesiones neuromusculares (H.C o expl. Físic.)

3) Fracaso del tratamiento médico convencional

• Aparato manométrico registra :

1) Umbral de sensación rectal

2) La acomodación o distensibilidad rectal

3) Las respuestas de los esfínteres ante distensión

4) La fuerza de contracción del esfínter externo

5) La presión abdominal (umbral del reflejo anorectal inhibidor).

6) Dinámica de defecación

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Evaluación médica…• Electromiografía debería restringirse en casos de:

1) Prueba complementaria de la manometría que suele realizarse a la vez que aquella.

2) Permite obtener una medida más pura de la fuerza de contracción del externo y puborrectal

3) Para captar la actividad del esfínter se utilizan una serie de electrodos (situados en la zona anal)

• Biopsia rectal :

1) Estudia la composición química y estructura anatómica de tejidos

2) Es el método definitivo para diagnosticar Hirschsprung

3) Se realiza a través de análisis histológicos o histoquímicos de los tejidos que revelan diferente alteraciones nurólógicas (falta de células ganglionares, etc).

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Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación conductual…conductual…conductual…conductual…• El objetivo de la evaluación conductual reside en:

1) Averiguar si se han adquirido buenos hábitos de higiene y defecación

2) Determinar factores ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo

3) Establecer relaciones funcionales entre éstos.

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Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación conductual…conductual…conductual…conductual…

• Para conseguir esta información se utiliza:

• La entrevista

• Los registros de observación

• Las escalas de conducta.

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Evaluación conductual…

• En la entrevista clínica :

1) Busca crear un clima emocional positivo

2) Obtener información relevante

3) Motivar a las partes a participar activamente en el proceso

4) Propiciar expectativas favorables para el cambio.

5) Entrevistar por separado a padres y niños.

6) La entrevista con el niño es especialmente delicada por el tema que aborda y por la resistencia de los niños a hablar sobre un problema que les genera vergüenza y que desean ocultar.

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Evaluación conductual…• Áreas de exploración de la entrevista clínica :

1) Historia de la ecopresis

a) Identificar el tipo de encopresis• Primaria / Secundaria:- Inicio encopresis- Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene- Conductas requisitos que el niño es capaz de hacer- Retraso en otras áreas del desarrollo (caminar, lenguaje…)- Métodos utilizados para entrenar al niño (patrones paternos de

cond)- Eventos precipitantes y factores de mantenimiento (nacimiento

de un hermano, separación de los padres, escolaridad, etc…)

• Retentiva / No retentiva:- Frecuencia deposiciones y dificultad para expulsar- Condiciones estimulares que generan pautas de retención- Dieta y ejercicio físico

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1) Historia de la encopresis

b) Delimitar la conducta problema- Frecuencia episodios de encopresis- Consistencia, cantidad y tamaño de las heces- Episodios diurnos o nocturnos- Ensuciamiento fuera de la ropa interior- Dónde se producen los accidentes- Conciencia del ensuciamiento- Circunstancias que modifican la frecuencia- Duración del problema

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1) Historia de la encopresis• Episodios nocturnos poco frecuentes ➞ cuando aparecen

sugieren patología orgánica ➞ peor pronóstico que los diurnos.

• Conocer circunstancias particulares que modifican el problema (si los episodios incrementan ante situaciones estresantes mientras que disminuyen en los periodos estivales o cuando el niño está fuera de casa una temporada).

• Preguntar sobre las consecuencias sociales del problema (relación funcional con su mantenimiento), ya que muchos padres emplean las riñas y el castigo de modo frecuente, sin darse cuenta de que esta actitud tiene poco efecto.

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2) Hábitos higiénico: repertorio conductual y condiciones ambient

• Defecación espontánea en el retrete:- Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de heces.- Tiempo que dedica a esta actividad.

• Evitación total o parcial del uso del retrete• Condiciones ambientales para acceder al baño• Rutinas y costumbres matinales antes de ir al colegio• Hábitos de aseo personal y grado de autonomía

3) Problemas concurrentes

• Enuresis• Signos de ansiedad o depresión (tristeza, aislamiento)• Déficit de atención y dificultades en el rendimineto

académico• Conductas de oposición y desobediencia

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4) Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento

• Reacción parental ante el problema ➞ Ambiente familiar conflictivo, grado de concordancia entre padres, cuales son

sus sentimientos haci el niño (deterioro relación) y soluciones intent.

• Reacción del niño: oculta ropa sucia, desafiante, coopera…• reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación…

5) Tratamientos anteriores

• Reacción parental ante el problema ➞ la prescripción de laxantes o enemas rectales, así como otras pruebas médicas desagradables pueden haber contribuido a la resistencia para cooperar con el tratamiento

6) Factores motivacionales ➞ identificar los posibles reforzadores positivos para promover las conductas objetivo.

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Evaluación conductual…

• Registros de observación:

1) Obtener datos objetivos sobre las pautas de defecación para interpretar y comparar los efectos del tratamiento sobre las conductas objetivo (2 semanas).

2) Recoger información sobre :

- Frecuencia de deposiciones apropiadas e inadecuadas

- Consistencia y tamaño de las heces

- Cuando y donde tienen lugar

- Presencia de sensaciones de distensión rectal, molestias al defecar y las consecuencias sociales

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Evaluación conductual…• Escalas de conducta:

1) Evaluar de un modo más preciso los problemas concurrentes2) CBCL (Child Behaivour Check List) de Achenbach. No se han

elaborado cuestionarios específicos sobre encopresis.

3) Excepciones de EES (Encopresis Evaluation Sistem) desarrollado por Levine y Barr (1980) para los padres.

4) Se divide en dos secciones: historia de encopresis (descripción completa sobre el origen y curso del problema) y conductas asociadas: - Actividad-atención (rasgos de hiperactividad y déficit de atención)- Antisocial-agresiva- Afectivo-dependiente (ansiedad, depresión y dependencia)- Somatización y aislamiento social.

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• Fisiologia

• Etiologia


• Evaluación

• Tratamiento

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Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento médico…médico…médico…médico…

• Se combinan:1) Tratamiento médico:

- Tratamiento consta de 2 fases:- Fase inicial de limpieza fecal o

desimpactación (enemas)- Fase de matenimiento (laxantes)

- Modificaciones dietéticas ➞ Dieta rica en fibra- Ingestión de líquidos- Protocolo de Levine (1982) incluía una combinación de tratamiento médico y conductual.- Respuesta no significativa a fármacos (imipramina)

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Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento conductual…conductual…conductual…conductual…

2) Tratamiento conductual:

- Identificar las conductas objeto de modificación fecal

- Enseñar conductas requisito para la defecación

- Instaurar hábitos rutinarios

- Técnicas empleadas:

- reforzamiento positivo

- reforzamiento negativo

- castigo

- psicoterapia

- entrenamiento en hábitos de defecación

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Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento conductual…conductual…conductual…conductual…

2) Tratamiento conductual:

- Reforzamiento positivo:

- Incrementar tres tipos de conducta ➞ sentarse en el lavabo en momentos predefinidos, defecar en el retrete y permanecer

limpio-

- Utilizar algún sistema de economía de fichas con reforzadores de segundo orden (estrellas, puntos, cupones, elogios contingentes a la conducta deseada, pegatinas, etc.)

- Y canjearlos por reforzadores de apoyo (juguetes, tiempo con los padres, privilegios, chucherías, etc.).

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Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento conductual…conductual…conductual…conductual…2) Tratamiento conductual:

- Reforzamiento negativo:

- Poder eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia.

- Castigo:

- Entrenamiento en limpieza (método de sobrecorrección restitutiva)

- Retirada de privilegios

- Expresión verbal de disgusto

- La pérdida de fichas (sistema de economía de fichas)

- El tiempo fuera de reforzamiento.

- El castigo puede suscitar reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tiendan a agravar el ensuciamiento y provocar respuestas de evitación ➞NO utilizar como método único

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- Psicoterapia:

- Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno

- Entrenamiento en HHSS

- Incluir a la familia: pautas a los padres

- Juegos de ensuciarse: pintura de dedos, barro, etc…

- Entrenamiento en hábitos de defecación:

- Técnica de control de estímulos consistente en sentar al niño después de cada comida 5-10 minutos, defecación (reforzamiento), no defecación (ausencia de reforzamiento).

- Entrenamiento gradual, el niño se siente en el retrete una vez al día

- Manejar el contexto con el fin de inhibir la ansiedad condicionada (leer, escuchar música, darle una golosina en el

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- Psicoterapia:

- Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno

- Entrenamiento en HHSS

- Incluir a la familia: pautas a los padres

- Juegos de ensuciarse: pintura de dedos, barro, etc…

- Entrenamiento en hábitos de defecación:

- Técnica de control de estímulos consistente en sentar al niño después de cada comida 5-10 minutos, defecación (reforzamiento), no defecación (ausencia de reforzamiento).

- Entrenamiento gradual, el niño se siente en el retrete una vez al día

- Manejar el contexto con el fin de inhibir la ansiedad condicionada (leer, escuchar música, darle una golosina en el

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Tratamiento …Tratamiento …Tratamiento …Tratamiento …Otras variables implicadas:

- Seleccionar cuidadosamente la persona que se hará cargo del entrenamiento en casa

- Asegurarse de que se ha realizado una exploración médica previa

- Explicar cada parte del tratamiento, procurar que las partes involucradas en el proceso comprendan la lógica del procedimiento

- Aumentar la confianza que depositen en él

- Dar importancia al registro de las conductas objetivo, potenciar el refuerzo positivo y minimizar el castigo

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¿…????

encopresis - portal de la paidopsiquiatria ... · digestivo -movimientos propulsores (impulsan los...

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