Enam Sesi Terapi Manual Meningkatkan Fleksi Lutut dan

Mengembangkan Aktivitas Orang dengan Nyeri Lutut

Anterior : Uji Coba Acak Terkontrol

Paul A van den Dolder dan David L Roberts

Justice Health Concord Repatriation General Hospital Australia

Pertanyaan : Apa saja pengaruh terapi manual pada rasa nyeri, Range of Motion,

dan Aktivitas pada pasien dengan nyeri lutut anterior?

Jenis Penelitian : Uji coba acak terkontrol

Partisipan : 38 pasien rawat jalan dengan nyeri lutut inferior

Intervensi : Intervensi ekperimental terdiri dari enam sesi terapi manual,

sementara intervensi kontrol tetap berada di daftar tunggu selama dua minggu.

Hasil Pengukuran : Rasa nyeri diukur menggunakan Patellofemoral Pain

Severity Questionnaire. Lutut yang aktif melakukan fleksi dan ekstensi diukur

melalui poto / gambar. Aktivitas diukur dengan melakukan naik dan turun anak

tangga setinggi 15 cm, diikuti dengan nyeri pada kaki sebanyak mungkin yang

mereka rasakan selama periode 60 detik. Pengukuran diambil sebelum dan

sesudah intervensi oleh penilai lain.

Hasil : Kelompok eksperimental menurunkan rasa nyeri mereka dengan -8 mm

(95% CI -17 to 1, p= 0.08) dan rasa nyeri di anak tangga sebesar -10 mm (95% CI

-22 to 2,p=0.10) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mereka meningkatkan

aktivitas fleksi lutut mereka sebesar 100 (95% CI 4 to 16, p= 0.004) dan jumlah

langkah dalam 60 detik sebesar 5 (95% CI 2 to 8, p=0.001) dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Ada kecenderungan peningkatan atau perkembangan dari rasa

nyeri.

Kata Kunci : Sindrom nyeri patellofemoral, Pijatan, tehnik terapi fisik

1

Pendahuluan

Nyeri lutut merupakan salah satu dari banyak kelainan muskoloskeletal yang

diperkirakan akan menyerang 30 – 40 % dari populasi pada usia 65 tahun (van

Saase et al 1989). Nyeri lutut anterior merupakan salah satu dari banyak kelainan

musculoskeletal yang paling umum melibatkan lutut, dengan prevalensi sebesar

7% pada dewasa muda aktif (Witvrouw et al 2000). Kelainan ini biasanya terletak

di region retropatella atau peripatellar yang digambarkan sebagai nyeri / rasa sakit

yang sifatnya tumpul atau hanya terasa berdenyut (Fulkerson 1983, Fulkerson dan

Arendt 2000). Nyeri ini biasanya diperburuk dengan aktivitas yang melibatkan

penekanan yang dipaksa seperti naik turun anak tangga, duduk dengan lutut

ditekuk, berlutut dan jongkok. (Fulkerson 1983, Fulkerson dan Arendt 2000,

Sanchis-Alfonso dan Rosello-Sastre 2000). Meskipun mekanisme nyeri lutut

anterior belum jelas, namun diperkirakan penyebabnya multifaktorial. Faktor

mekanikal seperti penarikan lateral dari patella mengacu kepada proses

biomekanikal yang buruk di ekstrimitas bawah, onset tertunda dari otot vastus

medialis oblique selama aktivitas lutut dan penegangan struktur lateral sekitar ruas

patellofemorral (Juhn 1999, Cowan et al 2003).

Telah dibuktikan bahwa intervensi fisioterapi efektif dalam mengurangi nyeri dan

meningkatkan aktivitas orang yang terkena nyeri lutut anterior (Crossley et al

2002; Cowan et al 2003; Harrison et al 1999). Penelitian – penelitian ini termasuk

kombinasi antara pengetukan patellofemoral, peregangan otot, latihan penguatan

dan koordinasi, sehubungan dengan teknik yang bertujuan untuk mengurangi

ketegangan struktur lateral seperti mobilisasi patellofemoral dan masase friksi ke

dalam jaringan lunak lateral di lutut. Belum diketahui pasti komponen mana yang

terbaik untuk peningkatan aktivitas orang dengan nyeri lutut anterior. Teknik

terapi manual yang termasuk mobilisasi, peregangan dan masase jaringan lunak

digunakan dalam penatalaksanaan nyeri lutut anterior yang bertujuan untuk

mengurangi ketegangan dari struktur lateral (Cyriax 1977). Tujuan dari penelitian

ini ialah untuk menilai keberhasilan terapi manual untuk nyeri lutut anterior.

2

Metode Penelitian

Jenis uji coba acak terkontrol dilakukan. Dengan adanya wawancara diawal,

pasien diskrining oleh penilai independen (Magge 1992) untuk mengetahui

kelayakan mereka dan penilai melanjutkan mengumpulkan dasar pengukuran

nyeri, range of motion, dan pembatasan aktivitas. Partisipan kemudian diacak dan

dialokasikan ke kelompok eksperimental atau kontrol dengan memilih amplop

bersegel dari satu kotak derisi amplop yang sama oleh seorang penilai

independen. Hal ini dimaksudkan untuk memastikan pengacakan bersifat rahasia

dan penilai bersifat independen kemudian dialokasikan. Intervensi eksperimental

terdiri dari enam sisa terapi manual, dimana intervensi kontrol ditujuakn untuk

data tunggu dua minggu kedepan. Pengukuran setelah intervensi diambil dua hari

setelah penyelesaian penatalaksanaan, hal ini dilakukan untuk mengurangi

kemungkinan yang mungkin hanya pengaruh dari pengukuran sebelumnya.

Partisipan diberikan respon dasar mereka kepada pengisian kuesioner segera

untuk mengutamakan mereka mengisi kembali untuk meningkatkan reabilitas dari

respon (Guyatt et al 1985). Penelitian ini disetujui oleh Central Sydney Area

Health Service dan the Western Sydney Area Health Service Human Ethics

Committees.

Partisipan Partisipan direkrut dari pasien rujukan ke departemen rehabilitasi dan

fisioterapi di Auburn Hospital atau Concord Repatriation General Hospital,

Sydney, Australia, untuk penatalaksanaan nyeri lutut anterior. Pasien yang masuk

criteria inklusi jika mereka berusia antara 18 sampai 80 tahun, dan dapat

berbahasa Inggris. Mereka masuk criteria ekslusi bila nyeri lutut mereka

disebabkan oleh trauma dalam jangka waktu empat minggu, dihasilkan oleh

kombinasi ektensi/fleksi dan sisi fleksi pada tulang belakang ke bagian sisi

ipsilateral atau pada kuadran pinggang dengan penekanan berlebihan, dicurigai

menderita infeksi atau kelainan neoplastik, murni inflamasi akut, atau jika mereka

menjalani operasi lutut dalam kurun waktu enam minggu. Mereka juga masuk

criteria ekslusi jika pada palpasi nyeri tekan disekitar lateral pattelofemoral tidak

3

terasa, sejak tipe terapi manual ini tidak normal digunakan dalam kondisi seperti

ini (Cyriax 1984).

Intervensi kelompok eksperimental menerima enam sesi terapi manual yang

terdiri dari friksi transversal ke lateral retinaculum seperti yang dideksripsikan

oleh Cyriax (1984) dilakukan dalam keadaan ekstensi penuh dan fleksi penuh,

peregangan patellofemoral bersudut seperti yang didekripsikan oleh Brukner et al

(2001), dan aplikasi dari luncuran medial selama fleksi dan ekstensi di lutut yang

diulang – ulang. Tiap sesi berlangsung selama 15-20 menit dan dilakukan ketika

terapis melihat kondisinya sudah cocok. Tidak ada intervensi (seperti saran

maupun latihan) diberikan kepada kelompok eksperimental selama percobaan.

Kelompok kontrol tetap pada daftar tunggu.

Hasil Pengukuran nyeri diukur menggunakan Patellofemoral Pain Severity

Questionnaire (Laprade dan Culham 2001). Kuesioner terdiri dari 100 mm skala

visual analog dari nyeri untuk 10 macam aktivitas umum yang sering

menyebabkan nyeri lutut anterior. Hal ini berjarak dari aktivitas sedentary seperti

duduk dan istirahat hingga aktivitas berat seperti berlari/berlari cepat dan

mengikuti kegiatan olahraga. Partisipan diinstruksikan untuk menandai level nyeri

rata-rata yang mereka pernah alami di minggu sebelumnya untuk kegiatan di skala

yang berlabelkan “tidak ada’ dan ‘buruk’. Hal ini kemudian diukur dalam

millimeter dari batas ‘tidak ada’ di skala tersebut. Jika partisipan tidak mencoba

aktivitas yang sibuk, mereka dianggap ‘tidak mencoba’. Untuk menghadirkan

perbandingan yang bermakna, nilai individual dirata-rata supaya tercipta nilai

tersendiri. Patellofermoal Pain Severity Questionnaire telah menunjukkan

realibilitas test-retest yang menakjubkan (rs=0.95) dan validitas tingkat tinggi

ketika dibandingkan dengan Western Ontario MacMaster and Hughston

Scales(Laprade dan Culham 2001). Saat nyeri naik dan turun anak tangga umum

diderita pada setiap pasien dengan nyeri lutut anterior, nilai untuk aktivitas ini

dipisahkan dengan hasil rata-rata.

4

Fleksi dan ekstensi lutut aktif dinilai dari tulang belakang pasien. titik temple

telah dipasangkan di trochanter pinggang, ligament lateral kolaterat dari lutut dan

malleolus lateral dari pergelangan kaki (norkin 1995). Partisipan kemudia

diperintahkan untuk memindahkan kaki mereka baik dalam posisi fleksi atau

ekstensi sejauh yang mereka dapat lakukan (dibatasi oleh nyeri, kelemahan dan

kemampuan bergerak). Gambar diambil perpendicular ke pergerakan di

permukaan lurus pada lutut. Sudut lutut dihitung pada garis yang dibagi diantara

trocanter atas dan ligament lateral kontralateral, dan mallelous lateral serta

ligament kontralateral. Walaupun ada dua penilai independen yang berbeda,

realibilitas mereka dapat dihitung. Penelitian realibilitas dari 10 pasien dengan

nyeri lutut anterior dengan dua penilai menilai mereka berjarak waktu 10 menit

menghasilkan ICC untuk fleksi sebesar 0.95 dan untuk ekstensi sebesar 0.39.

Aktivitas diukur menggunakan tes melangkah. Partisipan diinstruksikan untuk

melangkah naik dan turun anak tangga setinggi 15cm, mengarah kepada nyeri

pada kaki mereka sebanyak mungkin yang mereka dapat lakukan selama 60 detik.

Penelitian reliabilitas ini menghasilkan ICC sebesar 0.96 untuk pengukuran ini.

Akhirnya,partisipan dalam kelompok eksperimental diminta untuk mengisi tingkat

kepuasan mereka terhadap penelitian ini dengan kata ‘ sangat puas’ , ‘cukup puas’

, ‘cukup mengecewakan’ atau ‘ sangat mengecewakan’.

Analisis data besar sampel dihitung dalam perbandingan pre-determinan dalam

perubahan nilai antara kelompok eksperimental dan kontrol sebesar 20mm dalam

Patellofemoral Pain Severity Questionnaire. Hal ini didasari atas kepercayaan

pada pengaruh klinis yang cukup. Perhitungan besar sampel, diasumsikan standar

deviasinya 20% dan nilai keluarnya 10% mengindikasikan butuh 19 partisipan

pada setiap kelompok.

Two tailed independent sample t-tests digunakan untuk menghitung 95% CI untuk

antara kelompok untuk perubahan dalam nyeri, rang of motion, dan skor tes

melangkah.

5

6

Hasil

Aliran pasien yang melewato percobaan. 86 pasien (usia rata0taya 54 tahun)

diajakan untuk penelitian. Karakteristik dari kedua kelompok ditunjukkan dalam

tabel 1 dan prosese mereka ditunjukkann dalam gambar 1. Alokasi aca

menempatkan kelompok yang dapat dibandingkan dalam usia berapapun, laporan

ketidakmampuan, dan range of motion. Tingkat kronis lebih besar pada kelompok

kontrol tatapi pada kedua kelompok menunjukkan level yang sama. Salah satu

dari partisipan keluar dari uji coba karena alas an pribadi, menghasilakn rerata

follow up sebesar 97%.

Penelitian dengan metode uji coba partisipan dialokasikan ke kelompok

eksperimental menerima rata-rata 5.8 sesi yang berakih kira-kira 2 minggu (jarak

antara 14 hingga 24 hari).

Pengaruh intervensi kelompok eksperimental mengurangi nyeri mereka sebesar

-8mm (95% CI -17 ke 1,p=0,08) dan nyeri pada anak tangga sebesar -10mm (95%

CI -22 ke 2, p=0,10) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mereka

meningkatkan fleksi lutut mereka 100 (95% CI 4 ke 16, p=0.004) tetapi ekstensi

lutut tidak dapat berubah (0 deg, 95% CI -2 ke 3, p=0.001) dibandingkan dengan

kelompok kontrol (pada tabel 2, lihat tabel 3 untuk agenda dari data yang lengkap)

Sebanyak 21 partisipan dalam kelompok eksperimental, enam dilaporkan mereka

sangat puas dengan pengobatan, 13 mengindikasikan mereka cukup puas, dan 2

mengatakan mereka sangat tidak puas dengan pengobatan ini.

Diskusi

Penelitian acak ini menggambarkan bahwa enam sesi terapi manual ke aspek

lateral dari sendi patellofemoral menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam

fleksi aktif lutut dan kemampuan melangkah naik turun pada anak tangga pada

orang dengan nyeri lutut anterior tanpa intervensi.Kemudian juga ada

kemungkinan menurunkan rasa nyeri. Penelitian ini mungkin kurang begitu kuat

dalam merubah nyeri , jumlah intervensi yang cukup mungkin tidak tersedia, atau

mungkin tidak ada perbedaan antara kedua kelompok. Partisipan dalam percobaan

7

ini rata-rata orang tua dan lebih mungkin akan mendapat hasil lebih baik jika

orang dewasa muda yang melakukannya. Penelitian berikutnya di daerah ini perlu

studi kasus yang lebih besar untuk melihat apakah terapi manual menurunkan

nyeri pada orang dengan nyeri lutut anterior.

Penelitian lain menunjukkan bahwa terdapat penurunan rasa nyeri dan disabilitas

dengan orang menderita nyeri lutut anterior menggunakan kombinasi intervensi

seperti latihan quadriceps, mobilisasi patelofemoral, dan penekanan patella

dibandingkan dengan placebonya (Bennel et al 2005, Crossley et al 2002), dimana

penelitian kita meneliti efektivitas terapi manual dalam area yang terisolasi.

Karena murni intervensi, bukan tidak mungkin untuk dapat hasil bias pada peliti

maupun pada partisipan dalam alokasi. Satu batasan di penelitian ini adalah

kelompok kontrol tetap di daftar tunggu daripada menerima berbagai intervensi.

Hal ini menunjukkan bahwa, setidak nya dalam satu bagian, hasil ini dapat

dijelaskan dengan placebo atau efek Hawthore. Bagaimanapun juga, tidak ada

peningkatan signifikan dari pengukuran manapun pada kelompok kontrol diantara

batas dasar dan setelah menunggu pengukuran (tabel 2). Hal ini menunjukkan

dalam satu populasi, ada penyembuhan spontan dalam waktu dua minggu.

Sebagai tambahan, pengaruh terapi manual diukur hanya dua hari setelah akhir

intervensi dan pengaruh jangka panjang belum diketahui, kesimpulan kelompok

placebo dan follow up jangka panjang akan berguna pada penelitian yang akan

datang.

Informasi ilmu ada untuk menjelaskan fungsi secara morfologis dan fungsional

pengaruh dari mobilisasi, masase jaringan lunak, dan peregangan secara in vivo

dalam jaringan manusia. Penelitian hewan secara In vitro menunjukkan bahwa

masase jaringan lunak dapat menghasilkan proliferasi fibroblast dalam tendon di

tikus dibandingkan yang tidak mendapat perawatan (Davidson et al 1997).

Peneliti lain mempunyai teori bahwa kerusakan mekanikal terhadap masase

jaringan lunak dapat berpengaruh pada remodeling jaringan fibrosa yang lemah

8

dalam semua arah dan beberapa permukaan datar yang diselimuti oleh jaringan

ikat (Hardy 1989). Hal ini bias mengakibatkan peningkatan mobilitas dan

kemudian menjelaskan tentang perkembangan dari fleksi lutut. Penelitian

neuroanatomi pada retinaculum lateral delama operasi pada pasien nyeri lutut

anterior menunjukkan distribusi yang lebih besar dari saraf fibrosa dan faktor

pertumbuhan neural daripada pasien tanpa nyeri lutut anterior (Sanchis-Alfonso et

al 2000). Hal ini mengindikasikan kemungkinan dasar neuroanatomi dalam

meningkatkan nyeri ditemukan di region patellofemoral lateral dengan pasien

penderita nyeri lutut anterior, penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk

mengklarifikasi hipotesa ini.

Sebagai kesimpulan, enam sesi terapi manual ke aspek lateral dari sendi

patellofemoral di pasien dengan nyeri lutut anterior secara sugnifikan menghasilka

aktivitas yang lebih baik pada fleksi lutut dan meningkatkan kemampuan naik

turun tangga dibandingkan yang tidak menerima intervensi.

9