Démarche palliative en réanimation en contexte d’accident médical ou

de iatrogénie

Journée PALIPED, 22 Mars 2016 Odile Noizet-Yverneau

ERRSPP Champagne-Ardenne PédiaCAP

Introduction

Pubmed : Iatrogeny/adverse event/medical mistake/ error Palliative medicine/decision/end-of-life/withholding withdrawing Intensive Care Unit

Réanimation

Démarche pallaiiive

Iatrogénie, accident médical

…????

Illustration

S…., syndrome de Pierre Robin sévère - Trachéotomie - Iatrogénie de la trachéotomie : sténose trachéale - Intervention trachéale pour enlever la trachéotomie : → Intubation de calibrage, tête en flexion, sédation - Extubation accidentelle, arrêt cardiorespiratoire → Réanimation prolongée (+ prolongée?) - Survie avec séquelles anoxo-ischémiques sévères - Abandon parental

Comment penser le projet de prise en soin dans ce contexte?

Définitions

→ EIG : EI grave

Écart entre ce qui est et ce qui devrait être Ex : administration d’un traitement à 21h au lieu de 20 heures

Ecart de procédure ou de résultat attendu dans une situation habituelle Ex : extubation accidentelle versus prescrite

Définition juridique : accident lié à un risque qui ne peut pas être maîtrisé Ex: Paracétamol et Sd Lyell

Définitions

Définitions

• IATROGENE IATROS = médecin : c’est la maladie donnée par le médecin « toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence » CNS 1 crach d’avion « jumbo » tous les 2 jours Faut-il drainer un pneumothorax iatrogène chez un patient ayant fait l’objet d’une décision de LAT au motif qu’il est iatrogène (VNI par exemple)? ↔ notion de réparation • NOSOCOMIAL =HOPITAL : c’est la maladie donnée par l’hôpital

La réanimation La réanimation = un secteur à risque -environnement complexe et technique, intervenants mutliples, flux de patients, ruptures de tâches, -stress, charge mentale, burn-out, rythme, turnover personnel

La pédiatrie = un secteur à risque (400g-90 kg, formes galéniques, …)

Réanimation pédiatrique =secteur à ts haut risque Floret Réanimation 2005 ; Devictoir D, Réanimation 2008

Les erreurs sont fréquentes, graves et souvent évitables

Les EI résultent souvent de défaillances/erreurs successives : → Implication fréquente de plusieurs soignants → Risque de perte d’objectivité collective +++

De l’aéronautique à la médecine : la gestion des risques

• IATROGENIE SANS ERREUR –reconnue- : Par action/Par omission (oubli administration médicamenteuse, défaut de surveillance) 2nd ttt médicamenteux /non médicamenteux -Pose d’un cathéter veineux →thrombose sur cathéter → embolie pulmonaire → décès

-Leucémie → allogreffe de moëlle osseuse → GVH cutanée et digestive

• ERREUR MEDICALE :

-De routine Erreur de posologie (anticoagulant X 10) → hémorragie cérébrale →séquelles lourdes certaines/décès →

questionnement de LAT -De règle/raisonnement : Par action (réhydratation trop rapide d’une acidocétose diabétique : engagement cérébral) Par omission (septicémie traitée trop tard) -Par manque de connaissance

Reason, J. Human error: models and management. Bmj 2000;320:768-70.

L’impact de la iatrogénie sur les soignants et le prendre

soin de patients sera différent selon qu’il y a eu ou non

erreur et selon ses caractéristiques

Décision

Décision : acte volontaire et raisonné Biais de raisonnement dans la décision: -déni de l’impasse thérapeutique (mécanisme de défense) : → action à tout prix : obstination déraisonnable

-surévaluation d’un risque (médico-légal par ex) → inaction au nom d’un principe de précaution

-sentiment erroné d’agir selon les recommandations (déformation, méconnaissance, …)

-refus d’appliquer une procédure, considérant que le patient est une exception (contexte de iatrogénie par ex)

-décision basée sur des « heuristiques faillibles » (court-circuits habituels)

Bonnet F. Impact de la RMM sur le préocessus décisionnel en réanimation, in Puybasset enjeux éthiques en réanimation

De quoi pourrait dépendre l’impact de l’erreur/iatrogénie sur la décision en réanimation ? -du parcours de soin du patient (objectivité/attention à la subjectivité) -de l’histoire de la iatrogénie : en amont de la réanimation/durant le séjour en réanimation -du caractère de la iatrogénie : erreur ou non, évitable ou non, partagée ou non -des conséquences : séquelles ou non, incertitude/certitude -de la temporalité : récente/ancienne -de la qualité de la communication avec les patients/proches (lien rompu ou non, menace judiciaire ou non) et entre soignants

Conséquences de l’erreur/EI

• Pour ce patient -directes -en cascade : décision, projet de prise en soin • Pour les proches du patient • Mais aussi pour les soignants : « secondes victimes » Wu, BMJ 2000

• Et peut-être aussi pour d’autres patients?

→ Globalité et singularité → Nécessité d’un travail de fond sur l’erreur/les EI

Les soignants : « secondes victimes » Wu, BMJ 2000

Clinique de syndrome de stress post-traumatique Impact sur vie professionnelle, qualité de soins Impact personnel Impact familial Besoin de comprendre : impact positif (estime de soi, réassurance) Ullström BMK Qual Saf 2014

+ peur des conséquences médicolégales HAS 2011 dommage lié aux soins, Nash et al. Austr Famil Pract 2009

+ perte de la cohérence de groupe

Conséquences sur le soignant …et peut-être encore plus le réanimateur

N’est pas réanimateur qui veut? Illusion de maitrise, et toute puissance, « rescucitation » Fantasme de réparation

ERREUR/EIG

→ Failles narcissiques → culpabilité forte → renforcement du fantasme de réparation (de

l’erreur) /objectivité brouillée

→ à la iatrogénie risque de s’ajouter une autre iatrogénie :

l’OBSTINATION DERAISONNABLE

Erreur médicale et décision de LAT

En cas de complication chez un patient liée à une erreur chirurgicale, les chirurgiens sont moins enclins à arrêter un traitement qu’en l’absence d’erreur chirurgicale (p=0,008)

Penser la décision et la démarche palliative dans un contexte de

iatrogénie/erreur est complexe

Une autre logique de pensée Culpabilité qui fait écran

Intérêts personnels/réparation = PERTE DE REPERES

… Alors comment s’en sortir?

1- Partage de préoccupations communes : réflexion éthique, évolution loi (9/6/99, 22/4/5 : LAT LAT-MAV, droit aux SP)

2- Coté SP : extension du champ des SP aux patients ayant des maladies chroniques évolutives

3- Côté réanimation : Elargissement des admissions en réanimation : patients porteurs d’affections chroniques évoluées Démarche qualité des soins qui rejoint la démarche palliative : Curtis CCM 2006

- Mieux vivre la réanimation 2008 - FAMIREA : projet centré sur le patient et la famille - Guidelines : task-force 2004, SRLF 2010 - Programmes nationaux Promoting Palliative Care Excellence in Intensive Care 2002

Démarche palliative et réanimation : deux mondes qui se sont rencontrés

DEMARCHE PALLIATIVE : Soins Palliatifs « pour tous »

REANIMATION

La démarche palliative, cette médecine de la globalité et du détail à la fois qui concerne maintenant tout

patient, son entourage et les soignants, pour :

Prendre soin du patient : Recommandations de sociétés savantes (LAT, mieux vivre la réanimation) Prendre soin de ses proches : Recommandations de sociétés savantes (révélation de l’erreur, LAT, mieux vivre la réanimation), groupe FAMIREA Prendre soin des soignants : prévention du burn-out → comment prend-t-on soin de tous et de chacun de façon ajustée dans le contexte de l’erreur/la iatrogénie?

1- les recommandations de société savantes sur les décisions de LAT

→ Temporalité pour les soignants

Mieux vivre la réanimation, 2008

• Etre en réanimation, en soi, est un événement iatrogène pour le patient (nuisances sonores, lumineuses, rupture d’environnement, menace vitale, …

• Tous sur le même bateau :

I- DISPOSITIONS GENERALES DANS LE SERVICE

1- Disposer de référentiels :

- Textes de loi (SP, droit des patients, sédation, procédures décisionnelles)

- Recommandations de sociétés savantes (SP, soins de confort, douleur, symptômes de fin de vie, …)

2- Disposer de protocoles (prise en charge de la douleur et des symptômes de fin de vie, …) et d’outils

de communication (livret de deuil pour les proches, brochure concernant les SP)

3- Nommer des référents douleur/soins palliatifs dans l’unité

4- Développer une culture palliative pluridisciplinaire et anticiper des demandes ou non demandes

d’admission en réanimation : par exemple, staffs communs avec d’autres unités (hématooncologie, …)

5- Disposer d’un plan de formation pour les soignants

6- Evaluer les pratiques : EPP/RMM/audits de dossiers/indices de qualité des soins

2- La démarche palliative, proposition de canevas par le commission d’éthique de la SRLF

II- PRISE EN CHARGE INDIVIDUALISEE D’UN PATIENT de réanimation relevant de SP

1- Connaître et actualiser la situation médicale du patient et sa trajectoire

2- Décider ou non de LAT :

-Patient majeur hors d’état de consentir pour lui-même : procédure collégiale dans le cadre de la loi Léonetti ; recherche des directives anticipées, identification de la personne de confiance -Patient mineur : procédure collégiale dans le cadre de la loi Léonetti : recueil du consentement du mineur dans la mesure du possible et de ses compétences ; information des représentants légaux de l’enfant - Clarifier le rôle des soignants du patient : médecin en charge du patient en réanimation, médecin référent du patient/de la maladie ; contact avec les médecins d’amont - Détermination du niveau de prise en charge palliative du patient - Situations complexes : envisager un avis spécialisé en SP (EMSP/ERRSPP), en éthique ; solliciter un tiers conciliateur - Déterminer la trajectoire à venir du patient : poursuite du séjour en réanimation/lit d’aval/retour à domicile/non réadmission en réanimation, …. 3- Déterminer les besoins actuels/à venir du patient Objectif principal : qualité de (fin de) vie optimale Physiques : - Douleur : mesures de prévention, évaluation, ± avis équipe douleur ou EMSP/ERRSPP si douleur réfractaire; traitements médicamenteux et non médicamenteux - Confort : *Souhaits du patient* *Nuisances sonores et/ou lumineuses, respect du sommeil, repères temporels (date et heure), groupement des soins, confort thermique, positionnement, éviction de la contention *Prévention des complications de décubitus *Prévention de l’altération de l’image de soi *Respect de l’intimité et des habitudes *Personnalisation de la chambre (photographies, objets personnels), musique - Quelle place pour des demandes inhabituelles ? - Quelle place pour le plaisir (gustatif, toucher-massages, odorat)? Psychiques : - Proposer un soutien psychologique* - Prendre en charge l’anxiété : évaluer systématiquement ± traiter - Prendre en charge la dépression : évaluer systématiquement, ± traiter - Thérapies comportementales : musicothérapie, art-thérapie, … Familiaux et sociaux : - Recueillir les souhaits de visites - Ouvrir les visites y compris aux enfants, avec accompagnement psychologique adéquat et accord du psychologue - Connaître la situation sociale du patient - Solliciter l’assistante sociale : point sur les aides sociales effectives ou à solliciter - Proposer au patient conscient une ouverture : télévision, internet, jeux**, passage d’un enseignant** Spirituels : - Connaître et respecter les croyances, religieuses ou non - Respecter le souhait de passage d’un représentant du culte, d’un rite particulier, religieux ou non Accompagner la fin de vie : - Souhaits du patient* - Sédation (voir texte) - Gestion des symptômes de fin de vie (voir texte) Utiliser des outils de communication adaptés (Journal de bord pour le patient et ses proches, …) Evaluer la qualité de vie du patient

!!! Tentation de passage à l’acte ou au contraire, de nier le besoin d’une sédation profonde

Fait-on davantage ou moins?

III- Ecrire et valider en équipe un protocole individualisé pour le patient comportant : - la conduite à tenir médicale (LAT en particulier) : traitements médicamenteux et non médicamenteux, examens complémentaires, modalités de surveillance, … - les mesures de confort répondant aux besoins du patient ci-dessus IV- Informer le patient/les proches du projet individualisé - Communiquer avec clarté dans un langage accessible et cohérent - Vérifier le niveau de compréhension, reformuler, communiquer sur les émotions ressenties, laisser de la place aux questions ouvertes

Transparence?

IV- Prendre soin de l’entourage et déterminer leurs besoins Objectifs : donner leur place aux familles, prévenir les conflits, prévenir le stress post-traumatique, faciliter le deuil Connaître l’entourage du patient et ses interactions avec lui, les aidants : étudier les possibilités d’aide à l’aidant ; connaitre la systémique familiale, identifier les problématiques, faire un génogramme familial Communiquer Permettre les visites (voir supra) Proposer de participer aux soins (lavage de bouche, aide à la toilette, massages, hydratation du corps, …) Soutenir : - Proposer un soutien psychologique/spirituel - Contacter le médecin traitant - Solliciter une EMSP/ERRSPP** pour accompagner les proches si nécessaire Accompagner la fin de vie : - Faciliter l’émergence des souhaits des proches (intimité, prendre dans les bras** …) - Renforcer l’accompagnement - Remettre un livret d’accompagnement de fin de vie

Accompagner le deuil (non abandon) : - Donner la possibilité de se recueillir avec son proche défunt dans un lieu dédié - Proposer des traces mémorielles (coffret de souvenirs**) - Proposer de participer à la toilette mortuaire, à l’habillage - Accompagner des proches à l’état civil - Contacter le médecin traitant - Remettre un livret pour les proches endeuillés - Proposer une consultation de suivi de deuil - Envoyer une lettre de condoléances

!!! Comment l’erreur modifie-t-elle notre relation à l’entourage?

!!! Charge émotionnelle : déceler une situation insupportable pour un/des soignants : discuter du changement de soignant en charge du patient : importance de la communication +++

V- Prendre soin de l’équipe soignante et des bénévoles Objectif principal : prévenir le burn-out et l’épuisement émotionnel - Développer des stratégies de communication et de compréhension après un décès/EIG - Communiquer sur les prises en charge de patients : rôle du psychologue+++ • écoute informelle, écoute et recueil des cauchemars en lien avec la réanimation • groupes de parole, jeux de rôle, …. • debriefing après un décès, un EIG • reprise des entretiens familiaux De St Blanquat, expérience en réanimation pédiatrique Necker APHP

• Travailler sur les mécanismes de défense (déni, dépersonnalisation, projections, …)

→ Mise à distance

→ Travail sur soi pour se réparer

→ Travail de renonciation/deuil

Traumatisme et temporalité : rapport au temps modifié → Se donner du temps pour PENSER et PANSER, pour ne pas agir de façon archaïque, animale, défensive (passages à l’acte, hyperactivité pour étouffer la pensée)

3- Intérêt de intervention d’un tiers neutre bienveillant

Qui peut-il être? Médecin d’ERRSPP, d’EMSP, … Pour quoi faire? N’être ni juge ni partie, mais avoir un regard extérieur Ne pas être englué dans une subjectivité aveugle Lieu de parole : circulation libre et équitable de la parole, respect des bonnes règles de communication

« On ne peut pas résoudre un problème avec le même type de pensée que celle qui l'a créé. »

Albert Einstein

Pas d’expérience rapportée ….

4- Développer la culture de sécurité et de qualité des soins

« Analyse collective, rétrospective er systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient » : Objectifs : améliorer la qualité des soins, sans rechercher la culpabilité d’un individu ou d’une équipe » HAS ; Bonnet F. Impact de la RMM sur le préocessus décisionnel en réanimation, in Puybasset enjeux éthiques en réanimation

-Prise de recul par rapport aux processus cognitifs -Participation d’un investigateur neutre -Action structurante pour les équipes

« Une démarche collective constructive aux vertus curatives et pédagogiques » [HAS dommage associé aux soins 2011], non sanctionnante, pour une culture de la qualité et de la sécurité : les RMM :

Galam E

Conclusion REMETTRE NOTRE SUBJECTIVITE ET NOS EMOTIONS EN FACE DE NOS REPERES

OBJECTIFS Le lien erreur/démarche palliative/décisions n’est pas facile à appréhender L’erreur est à envisager comme un processus qui va impacter sur les patients à court/moyen/long terme mais aussi les proches et les soignants Ces situations complexes nous apprennent (rappellent) l’importance de se fier aux fondamentaux : -Recommandations de sociétés savantes (LAT, communication) -Importance d’un tiers neutre et bienveillant -Considérer la globalité : patient/entourage/soignants -Reconnaître le besoin du respect des temporalités + Travail de fond : RMM

Maladie évoluée Démarche

palliative

Réanimation

Ethique

Projet Communication

2012