en emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
TRANSCRIPT
1
KRYTYCZNY KRWOTOK SROacuteDOPERACYJNY KRYTYCZNY KRWOTOK SROacuteDOPERACYJNY PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA
I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM CZYNNIKA rVIIaCZYNNIKA rVIIa
ELŻBIETA NOWACKA EWA MAYZNER-ZAWADZKAELŻBIETA NOWACKA EWA MAYZNER-ZAWADZKA
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
2
WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM
Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy
Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy
MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji
Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)
ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85
2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
3
WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM
Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy
Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy
MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji
Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)
ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85
2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
4
OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu
Czynnik vWfCzynnik vWf
GP IbGP Ib
FibrynogenFibrynogen
GP IIbIIIaGP IIbIIIa
ADHEZJAADHEZJA
AGREGACJAAGREGACJA
AKTYWACJAAKTYWACJA
GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY
FIBRYNOGENFIBRYNOGEN
FIBRYNAFIBRYNA
Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X
Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT
Uwolnienie Uwolnienie
TFTF
TFTF
VII - VIIaVII - VIIa
11
22
5
DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml
Utrata 25 objętości krwi krążącej
Utrata 50 objętości krwi krążącej3h
Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h
gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej
Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl
Transfuzja ge 4 j ME
Transfuzja 10 j ME24 h
WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
2
WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM
Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy
Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy
MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji
Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)
ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85
2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
3
WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM
Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy
Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy
MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji
Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)
ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85
2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
4
OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu
Czynnik vWfCzynnik vWf
GP IbGP Ib
FibrynogenFibrynogen
GP IIbIIIaGP IIbIIIa
ADHEZJAADHEZJA
AGREGACJAAGREGACJA
AKTYWACJAAKTYWACJA
GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY
FIBRYNOGENFIBRYNOGEN
FIBRYNAFIBRYNA
Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X
Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT
Uwolnienie Uwolnienie
TFTF
TFTF
VII - VIIaVII - VIIa
11
22
5
DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml
Utrata 25 objętości krwi krążącej
Utrata 50 objętości krwi krążącej3h
Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h
gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej
Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl
Transfuzja ge 4 j ME
Transfuzja 10 j ME24 h
WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
3
WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM
Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy
Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy
MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji
Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)
ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85
2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
4
OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu
Czynnik vWfCzynnik vWf
GP IbGP Ib
FibrynogenFibrynogen
GP IIbIIIaGP IIbIIIa
ADHEZJAADHEZJA
AGREGACJAAGREGACJA
AKTYWACJAAKTYWACJA
GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY
FIBRYNOGENFIBRYNOGEN
FIBRYNAFIBRYNA
Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X
Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT
Uwolnienie Uwolnienie
TFTF
TFTF
VII - VIIaVII - VIIa
11
22
5
DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml
Utrata 25 objętości krwi krążącej
Utrata 50 objętości krwi krążącej3h
Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h
gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej
Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl
Transfuzja ge 4 j ME
Transfuzja 10 j ME24 h
WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
4
OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu
Czynnik vWfCzynnik vWf
GP IbGP Ib
FibrynogenFibrynogen
GP IIbIIIaGP IIbIIIa
ADHEZJAADHEZJA
AGREGACJAAGREGACJA
AKTYWACJAAKTYWACJA
GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY
FIBRYNOGENFIBRYNOGEN
FIBRYNAFIBRYNA
Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X
Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT
Uwolnienie Uwolnienie
TFTF
TFTF
VII - VIIaVII - VIIa
11
22
5
DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml
Utrata 25 objętości krwi krążącej
Utrata 50 objętości krwi krążącej3h
Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h
gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej
Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl
Transfuzja ge 4 j ME
Transfuzja 10 j ME24 h
WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
5
DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml
Utrata 25 objętości krwi krążącej
Utrata 50 objętości krwi krążącej3h
Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h
gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej
Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl
Transfuzja ge 4 j ME
Transfuzja 10 j ME24 h
WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
6
RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO
Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311
Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266
Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522
Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455
Poroacuted indukowany 22
Nacięcie krocza 21
Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
7
KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH
(u uprzednio zdrowej ciężarnej)
UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA
OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE
WSTRZĄSUWSTRZĄSU
10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE
WYROacuteWNANY
15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR
rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr
TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA
NIEZNACZNYNIEZNACZNY
25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~
70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg
BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI
POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE
OLIGURIAOLIGURIA
ŚREDNIŚREDNI
35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~
50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg
SENNOŚĆ
SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIAANURIA
CIĘŻKICIĘŻKI
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
8
UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh
ujemnaujemna
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT
Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT
Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową
KREWKREWPEŁNAPEŁNA
MEME
KKPKKP
FFPFFP
KPKPPreparaty Preparaty
białokrwinkowwebiałokrwinkowwe
AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia
ImmunoglobulinyImmunoglobuliny
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
9
NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE
Masywny krwotok Masywny krwotok
darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia
Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia
Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
10
KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY
Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu
Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe
poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym
(33 gL v 44 gL)
Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok
Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży
Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)
Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
11
ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne
Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja
Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
12
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU
PACJENTKIPACJENTKI
ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG
I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
POŁOŻNIKPOŁOŻNIK
TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++
PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++
TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++
AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE
FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE
ILUBILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
CHIRURGICZNECHIRURGICZNE
ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE
ILUB ILUB
OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA
++ ++
++ ++
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
13
ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA
Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia
Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek
Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)
Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa
HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll
CVP = 6 - 10 mmHg
Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg
Sposoby alternatywne
Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
14
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
Przemieszczenie skrzepoacutew
Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia
Obrzęki obwodowe
Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)
Wychłodzenie organizmu
Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r
Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
15
STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI
STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem
Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej
Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11
WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna
STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin
Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)
OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18
OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803
SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367
POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
16
FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY
++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA
Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne
Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188
Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG
Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
17
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc
KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik
VIII XIII vWF fibronektynę
Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU
FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC
ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna
TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80
CZYNNIK V 1 Uml 12-24
CZYNNIK VII 1 Uml 6
CZYNNIK VIII 1 Uml 12
CZYNNIK IX 1 Uml 24
CZYNNIK X 1 Uml 30-60
CZYNNIK XI 1 Uml 40-80
CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
18
11
Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację
czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi
22
ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)
TrombinaTrombinaTrombinaTrombina
AktywowanaAktywowanapłytkapłytka
TrombinaTrombina
ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina
FibrynaFibryna
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
19
DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE
Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie
Hipoksji Kwasicy MOF MODS
ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE
40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki
60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)
90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte
Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179
1048576
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
20
KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII
RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ
Brak hemostazyBrak hemostazy
W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym
W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy
Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
21
TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa
3333
2828CCCC
55POOPPOOP
99ŁprzodująceŁprzodujące
33Odklejenie łOdklejenie ł
1313InneInne
33przedwprzedw
histerektomiihisterektomii
6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy
Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
22
rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo
rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka
Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243
Mediana 2564 mcgkgmc
Min 1411 min Max 1333 min
Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji
Średnia 5875 min plusmn 6432
Mediana 40 min
Min 15 min Max 360 min
Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7
Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2
Średnia = 3027535
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
0
10
20
30
40
50
60
VAR3
Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -
Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4
Średnia = 5875
Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
VAR7
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
23
rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe
DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)
ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)
20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)
40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22
120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
24
Ł przodująceŁ przodujące
2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)
InneInne
2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)
Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie
2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe55
MacicaMacica44
MiąższoweMiąższowe88
MacicaMacica22
MiąższoweMiąższowe88
ŁożyskoŁożysko33
HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)
7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
25
WNIOSKIWNIOSKI
Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne
40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc
90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc
Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ