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SHOCKEN EL
PACIENTE TRAUMATIZADO
Dr. Pablo PratesiInstructor ATLS
Profesor de EmergenciasJefe de Servicio de Emergencias
Coordinador de UCIHospital Universitario AUSTRAL
Buenos Aires, Argentina
I Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasBuenos Aires – 19 al 21 de Abril, 2006
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Hospital Universitario AUSTRALPilar, Buenos Aires, Argentina
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SHOCK EN TRAUMA
DefinicionClasificacionManejo inicialDiagnosticos diferencialesManejo definitivoUso de hemoderivadosToracotomia de Emergencia
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DEFINICION
Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada función y estructura celular
Shock NO es sinónimo de hipotensión arterial
TA normal NO excluye la presencia de hipoperfusión
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DEFINICION
Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado:
A: Vía Aérea (con control de la columna cervical)B: Respiración (oxigenación y ventilación)C: Circulación (con control del sangrado externo)D: Examen NeurológicoE: Exposición completa (prevención de Hipotermia)
Lo mas importante para tratar el Shock es Reconocerlo !
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SHOCK
3 Prioridades
DiagnosticarloParar el SangradoRestituir la Volemia
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SHOCK
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CLASIFICACION
Hipovolémico(Hemorrágico)
80 %
Sangrado Externo
Sangrado Interno
No Hipovolémico(No Hemorrágico)
20 %Obstructivo NeumotNeumotóórax HTrax HT
Taponamiento CardTaponamiento Cardííacoaco
Cardiogénico ContusiContusióón Miocn MiocáárdicardicaEnfermedad Enfermedad CardCardííacaaca
Distributivo NeurogNeurogééniconicoSSééptico (tardptico (tardíío)o)
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CLASIFICACION
Evaluacion de los sitios de SangradoSegmento Corporal Volumen Hemático
Tórax 1500 ml c/lado
Abdomen Toda la volemia
Pelvis 3000 ml
Muslo 1200 - 1500 ml
Pierna 750 ml
Brazo / Antebrazo 500 ml
Costillas 150 ml c/una
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CLASIFICACIONEstratificacion del SHOCK HIPOVOLEMICO(ATLS – COT / ACS)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Sangrado
% Volemia
FC (l x min)
TA
Pr. Pulso
FR (r x min)
Diuresis (ml/h)
Estado mental
Fluidoterapia
< 750 ml
< 15 %
< 100
Normal
Normal o ⇑
14 – 20
> 30
Ansioso
Cristaloides
750 – 1500 ml
15 – 30 %
100 – 120
Normal
⇓ Baja
20 – 30
20 – 30
+ Ansioso
Cristaloides
1500 – 2000 ml
30 – 40 %
120 – 140
⇓ Baja
⇓ Baja
30 – 40
5 – 15
Confuso
Crist / Sangre
> 2000 ml
> 40 %
> 140
⇓ ⇓Muy Baja
⇓ ⇓Muy Baja
> 35
Anuria
Estupor/coma
Crist / Sangre
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DIAGNOSTICO
Uso de los Estudios Complementarios
Signos Clínicos Estudios Complementarios
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DIAGNOSTICO
Signos Clínicos
Mecanismo lesionalInspeccionSospecha de lesiones asociadas
1
23
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DIAGNOSTICO
Signos ClínicosHipovolemia•Taquicardia•Taquipnea•Hipoperfusión
•Vasoconstricción•Piloerección•Palidez
•Alt. Relleno Capilar•Alt. Conciencia
•Hipotensión Arterial (Tardía, > 30% volemia)
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DIAGNOSTICO
Signos Clínicos •Ritmo Diurético:•Tardío
Ideal para monitorear la respuesta al Tto
• Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h• Niños: 1 ml/k/h• Quemados ++
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DIAGNOSTICO
Confundidores
Neurogénico
Contusión ♥Taponamiento ♥Neumotórax HT
CONFUNDIDORES
Siempre sospecharHIPOVOLEMIA, y
TRATARLA
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DIAGNOSTICO
Edades extremas
Atletas
Embarazo
Medicamentos
CONFUNDIDORESpor Cambios en
la Reserva Funcional
Confundidores
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DIAGNOSTICO
•Lavado Peritoneal
•FAST (Ecografía)
•TC de Abdomen
•Rx Especiales
•Angiografía
•Resonancia MN
El paciente debe estar ESTABLE
Estudios Complementarios
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DIAGNOSTICO
Signos Clínicos
En el Examen 1°:descartar entre la B y la C
Hemotórax, NMTx HT, Taponamiento♥ ?
Sangrado ExternoInestabilidad de la Pélvis ? (C)
NO
Hemorragia Abdominal
Sospecha de Shock
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DIAGNOSTICO
Utilidad del FAST
En el DENo interfiere
con otrosprocedimientos
EnUCI / Qx Varias veces
Cualquier personal
1
23
45
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DIAGNOSTICO
Un 2o FAST realizado en forma precoz aumento significativamente la sensibilidad del metodo para deteccion de hemorragia intrabdominal
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neumotórax HT:
Lesión torácica (+ C)Mecanismo valvulado (aire entra y no sale)Dificultad respiratoria y ↓ Retorno VenosoClínica (shock, cianosis, yug ++, traquea desviada, hipersonoridad)
Catéter 2° EIC, línea 1/2 clavicularTubo de TóraxRx de Tórax
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Taponamiento Cardíaco:
Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ P)Sangrado: escasoAumento de Presión IntrapericárdicaColapso de cavidades derechas / Shock /
Pulso ParadojalMonitoreo ECG: MicrovoltajePericardiocentesisVentana PericárdicaUtilidad del FAST
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Contusión Miocárdica:
Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ C)Sangrado: escasoLesión miocárdicaCaída del Volumen MinutoArritmias (¿Antiarrítmicos?)Aumento de enzimas cardíacas (?)EcocardiogramaAutolimitada
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neurogénico:
Lesión Medular (Cervical o Torácica alta)
Pérdida del Tono Simpático
Piel Caliente
Shock + Bradicardia
Síndrome neurológico asociado
1° Expansión / 2° Drogas Vasopresoras
Autolimitado: 24 a 48 hs.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neurogénico:
Lesión Medular (Cervical o Torácica alta)Parálisis fláccidaPriapismoRespiración diafragmáticaEsfínter anal hipotónico20 a 31% con Shock al ingreso5 a 12% Hemorragia abdominal
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TRATAMIENTO
La PRECOCIDAD del Tratamiento previene el desarrollo delTRIANGULO DE LA MUERTE
HIPOTERMIA
ACIDOSISMTB COAGULOPATIA
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TRATAMIENTO
Tratamiento precoz y vigoroso
Accesos vasculares: cortos y gruesosReposicion de fluidos: cristaloidesTransfusión ?Cirugía ?
Reevaluar los diagnósticos diferenciales
Manejo Inicial
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TRATAMIENTO
Tratamiento precozManejo Inicial
Al colocar la Vía, tomar muestra de sangre para:
1) Grupo ABO y rH2) Minirutina / Coagulograma3) Test de Embarazo (mujeres en edad fértil)
Cristaloides o Coloides ? (1/20)
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TRATAMIENTO
Tratamiento precoz
Manejo Inicial
EXPANSION:CRISTALOIDES (Sol. ClNa o Ringer Lactato)
1000 a 2000 ml en boloNiños: 20 ml/kg
Con Prevencion de la HIPOTERMIA
CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNOMEDIANTE COMPRESION MANUAL HASTA LA RESOLUCION DEFINITIVA
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TRATAMIENTO
Prevencion de la HipotermiaAmbiente calido – MantasCalentar los fluidos
Manejo Inicial
REWARMER(Hot line) MICROONDAS
(sólo cristaloides)
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TRATAMIENTO
Fluidos: Tipos de Respuesta (ATLS – COT / ACS)
Rapida Transitoria
Necesidad de2o Bolo CristNecesidad deTransfusion
Sin Respuesta
Signos Vitales
% Volemia
Tipo de Sangre
Cirugia ?
Cirujano ?
Normales
Minima (< 20%)
Baja
Baja
Tipo y crossmatch
Posible
Si
Mejoria inicialLuego empeoran
Moderada(20 – 40 %)
Alta
Moderada/Alta
Tipo especifica
Mas probable
Si
Nunca mejoran
Severa(> 40 %)
Alta
Inmediata
Emergencia
Altamenteprobable
Si
TRENDS are your FRIENDS !
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TRATAMIENTO: ENDPOINTS
Como evaluamos hacia donde va nuestro paciente ?
Signos clinicosSignos vitales
Diuresis
Anion GAPExceso de Bases
Lactato
Monitoreo InvasivoPVC, PAP, PCP
Sat VcO2
DO2 / VO2IC / Eficiencia Cardiaca
Tonometria GastricaNIRO
Nast-Kolb- JOT 1997, Rivers- NEJM 2001, Levraut- CCM 2003,J Trauma 1993/1996, Scalea- CCM 1994, Kirton OC- New Horiz
CCM 1993, Durham- J Trauma 1996, Gattinoni L- NEJM 1995Gracias, McGonigal- SCNA 2000
Scalea- 1997, Bishop,Shoemaker-
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Resucitacion - Endpoints• Examen fisico
• Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema• Signos vitales
• Frecuencia Cardiaca: dolor, ansiedad, farmacos• Presion arterial: compensacion, edad
• Ritmo diuretico• Diureticos, agentes osmoticos• DI, SIADH• Diuresis “Fria” (Hipotermia)
TRATAMIENTO: ENDPOINTS
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Acido Lactico
00.5
11.5
22.5
33.5
44.5
Lactato
0 24 48HORAS POST ADMISION
SobrevivientesNo Sobrevivientes
**
p<.05
Scalea - J Trauma 1993/1996
TRATAMIENTO: ENDPOINTS
-5-4-3-2-1012345
Excesode
Bases
0 24 48HORAS POST ADMISION
SobrevivientesNo Sobrevivientes
Exceso de Bases
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TRATAMIENTO
Manejo Definitivo
Diagnostico Complejo
Tratamiento Especifico
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TRATAMIENTO
Manejo Definitivo
Diagnostico Complejo• Heridas de Organos Solidos
• Fracturas graves de Pelvis
• Lesiones de Aorta / grandes vasos
• Lesiones multiples o asociadas
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TRATAMIENTO
Manejo Definitivo
Diagnostico Complejo• Ecocardiograma Transesofagico
• Angiografia
• Tomografia
• Rx especiales
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TRATAMIENTO
Manejo Definitivo
Tratamiento Especifico• Uso de la Radiologia Intervencionista
• Tto: Embolizacion, Endoprotesis vasculares
• Control del Daño
• Fijacion de pelvis
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TRATAMIENTO
Ecocardiograma Transesofagico
Ventajas: En la cama del paciente. Poco invasivoDesventaja: Solo Diagnostico
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TRATAMIENTO
Radiologia Intervencionista
Ventaja: Diagnostico y TratamientoDesventajas: se debe trasladar al paciente. Invasivo
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TRATAMIENTO
Hipotension permisiva www.trauma.orgEditorial: Ken Mattox, MD
Principios:Mantener perfusion tisular sin generar sangrado adicionalTAS: entre 80 y 90. Control: pulso perifericoReposicon: alicuotas (25 a 50 ml)De utilidad desde el ambito PrehospitalarioBasicamente para pacientes con Trauma ContusoNo indicada en pacientes con TEC o estado mental dudoso
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SHOCK EN TRAUMA
En Resumen:DefinicionClasificacionManejo inicialDiagnosticos diferencialesManejo definitivo
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QUE MAS ?
NO OLVIDE LA HIPOTERMIA ...
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CASO # 11
Mujer de 42 añosMecanismo: Auto/Tren70 minutos de extricaciónTA: 120/90 FC:106 l/min
Ingreso al DE:A: Via Aérea permeable. Paciente hablandoB: Buena entrada de aire bilateralC: TA:70/45 FC:90 l/minD: Lúcida, colaboradora. Pupilas isocóricas, reactivasE: T° normal. Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:85/50 FC:80 l/min
Examen físico:Escoriaciones múltiples. Deformidad en pierna izquierdaPelvis estableAbdomen: indoloro, con leve aumento de la tensión
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CASO # 12
FAST:Abundante líquido libre en cavidad abdominalBazo heterogéneo, con hematoma periesplénicoHígado: pequeño hematoma subcapsular
Laparotomía exploradoraEsplenectomía por ruptura con compromiso vascular (AAST 4)Aprox 2000 ml de sangre en cavidad abdominalHipotensión arterial persistente. Se inició Noradranelina 0,15 ug/k/minluego de lo cual la paciente se estabilizó
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CASO # 13
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CASO # 21
Varón de 27 añosMecanismo: Bicicleta/AutoTA: 90/55 FC:120 l/min
Ingreso al DE:A: Via Aérea permeable B: Buena entrada de aire bilateral con secreciones. TaquipneicoC: TA:65/30 FC:140 l/minD: Estuporoso. Pupilas isocóricas, reactivas. Dificultad para mover MM.IIE: Hematoma en región pubianaLuego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:80/50 FC:126 l/min
Examen físico:Escoriaciones múltiples. TEC con lesión de CCPelvis dolorosa a la palpaciónAbdomen:doloroso
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CASO # 22
Fractura de Pelvis (open book)Quirofano: Estabilizacion inicial con tutores externosSangrado persistente ⇒ Angio: Embolizacion de Art. Hipogastrica
FAST: Negativo
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CASO # 3
Lesiones asociadastoraco-abdominales
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CASO # 4
Las lesiones de cuero cabelludo:Pueden causar shock ?