en ehpad, comment prévenir la transmission croisée? risque_infec_ehpad/4... · cette fluctuation...
TRANSCRIPT
2010 - 1
Clostridium difficile en EHPAD, comment prévenir la
transmission croisée?
2e journée interrégionale de prévention du risque infectieux en EHPAD -Rennes
Dr Karine BLANCKAERT ARLIN Nord Pas de Calais
2010 - 2
Spores bactériennes
Sporulation :– certaines espèces, dans des conditions défavorables /
spores bactériennes = formes de résistance– résistance plus grande à la chaleur, uv, dessication,
agents chimiques...
Particularité de Clostridium difficile
2010 - 3
From SunenshineRH, McDonald LC. Clostridium difficile–associated disease: new challenges from an established pathogen. Cleveland Clin J Med 2006;73:187-97.
2010 - 4
Modes de transmission du Clostridium difficile
• Voie oro-fécale• Mains du personnel soignant• Environnement (contamination par les spores
des sanitaires, barre de lits adaptables…)• Résistance des spores dans l’environnement
+++ (plusieurs semaines)• Présence d’un patient diarrhéique dans l’unité,
promiscuité des patients (chambre à deux lits…)– Patient dépendant, déambulant
• Facteurs de risque : age +++ et les ATB!
2010 - 5
• NAP1 (PFGE) = 027 (PCR-ribotypage)• Résistant aux fluoroquinolones (moxiflo, gatiflo,
levofloxacine) et à l’érythromycine• Hyperproducteur de toxines A et B• Toxine binaire +• Prédominant aux Etats-Unis (50%) et Québec (80%)• Rare (<0.3%) avant 1990
La souche épidémique 2006
Source : McDonald LC 2006, Warny M 2006
2010 - 6
Distribution du Clostridium difficile ribotype 027 en Europe
Kuijper and all eurosurv juin 2007
Kuijper and all eurosurv juillet 2008
2010 - 7
La souche épidémique en 2009
Données Invs-CNR anaérobies (n = 134 souches entre janvier et juin 2009)
2010 - 8
Épidémie Régionale
Données issues du signalement des INCCLIN Paris Nord - CNR anaérobie -Invs
2010 - 9
Une chronologie: défavorable?
SignalementJanvier 06
Cluster 6 casPas de Calais
SignalementAvril 0631 casNord027
28 établissements
touchéssouche
Épidémique
Réseau de laboExperts(CNR)
Avis du CTINILS les principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium
difficile
MAI 2006JANVIER 2006JUIN 2005 AOUT 2006 DECEMBRE 2007
40 établissements
touchéssouche
Épidémique
2010 - 10
Courbe épidémique 2006-2007
• 639 cas entre janvier 2006 et novembre 2007
• 48 ES du Nord / Pas-de-Calais et de Picardie
Courbe épidémique 2006-2007
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Semaine de diagnostic (résultat de toxine positive)
Nom
bre
de c
as
cas non 027cas 027 possiblescas 027 probablescas 027 certains
1ère campagne de prévention
2ème campagne de prévention
Source: ARLIN, 2007
2010 - 11
Localisation géographique des cas, avril 2007 (n=48)
EHPAD K04/06 – 10/06
8 cas
ES B08/06 – 09/066 cas
ES H05/06 – 11/06
25 cas
ES E04/06 – 10/06
8 cas
ES AK11/061 cas
ES F05/061 cas
ES J06/062 cas ES N
06/06 – 11/0621 cas
MR O06/061 cas
ES M06/06 – 10/06
9 casES L05/06 – 10/0625 cas
ES D11/05 – 03/066 cas
ES C01/06 – 11/06
118 cas
Légende
Données InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine / CNR Anaérobies
LensES I
03/06 – 09/0631 cas
ES G04/06 – 09/06
6 casPour chaque épisode :• Type d’établissement & identifiant
• ES = établissement de santé• MR = maison de retraite• EHPAD = Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
• Période de survenue des cas• Nombre total de cas
souches 027 isolées
souches non typées
souches non 027 isolées
ES P08/06 – 09/067 cas
ES Q08/06 – 11/06
39 cas
ES R09/06 – 11/065 cas
ES S09/06 – 10/06
7 cas
ES T09/061 cas
ES U09/06-11/062 cas
ES V09/061 casES W
09/061 cas
ES X09/065 cas
ES Y09/061 cas ES AA
09/063 cas
MR Z09/064 cas
ES AC09/06 – 10/06
2 cas
ES AB08/06 – 09/063 cas
ES AE10/061 cas
ES AD10/061 cas
ES AF09/06 – 10/06
2 cas
ES AG09/061 cas
ES AH10/06 -
1 cas
ES AI11/062 cas
ES AJ11/06 -
1 casES A
01/06 – 11/0678 cas
ES 01/07 30 cas
MR 02/07 2 cas
2010 - 12
Courbe épidémiologique des ICD en EHPA Nord-Pas-de-Calais – 2006/2007
0
2
4
6
8
10
12
14
2006
-1
2006
-3
2006
-5
2006
-7
2006
-9
2006
-11
2006
-13
2006
-15
2006
-17
2006
-19
2006
-21
2006
-23
2006
-25
2007
-01
2007
-03
2007
-05
2007
-07
2007
-09
2007
-11
2007
-13
2007
-15
2007
-17
Numéro de quinzaine
Nom
bre
de c
as
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50ICD en EHPAD
Souche O27 en EHPAD
Nombre d'ICD hospitalisées dans larégion
2010 - 14
Cas clinique
•Mme DUP, âgée de 78 ans, a été admise en maison de retraite … depuis la mort de son mari il y a un an, elle présente un début de démence…•Depuis 8 jours, elle présente une altération de son état général et un tableau évoquant une infection respiratoire non résolutive. Son médecin traitant a prescrit une quinolone depuis 4 jours.
2010 - 15
Le diagnostic :Infection à Clostridium difficile associée aux soins….
-diarrhées-antibiotique
Cas clinique• Depuis hier, elle présente des diarrhées
profuses (5 selles liquides par jour).
Recherche de toxine A et B
2010 - 16
Diagnostic de l’infection à Clostridium difficile
Source : Miller MA 2002, Olson MM 1994
• recherche non systématique au laboratoire : évoquer le diagnostic et prescrire la recherche
• tests immuno-enzymatiques : détection des toxines A et B
• culture sur milieux sélectifs en anaérobiose pour permettre le typage des souches – laboratoires experts organisés autour du Centre National de
Référence des bactéries anaérobies et du botulisme (Institut Pasteur)
– méthodes standardisées (PCR ribotypage, détection des gènes codant pour la toxine binaire, toxynotypage)
2010 - 17
Les mesures de prévention :Précautions complémentaires spécifiquesICD (mesures barrières, …) + bionettoyage
Cas clinique• Depuis hier, elle présente des diarrhées
profuses (5 selles liquides par jour).
2010 - 18
Cas clinique Précautions « contact ICD » (1)
Dès l’alerte du laboratoire :
Informer l’équipes et le médecin coordonnateur
Afficher la mise en place des précautions «complémentaires spécifiques Clostridium difficile » en plus des précautions standard
Identifier : logo sur la planification,le dossier de transmission?
Informer le résident, sa famille
2010 - 20
Cas clinique Précautions « contact ICD » (2)
• Maintien en chambre seule – Si possible …. si voisin de chambre ….
• Limitation des déplacements du résident infectés– Mais il est déambule……
• Port d’équipements de protection individuelle à usage unique – surblouse à manches longues et gants
• dès l’entrée dans la chambre • à retirer avant la sortie de la chambre• Pour tous les soins directs (change, pansement…) et l’entretien de
l’environnement
Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
2010 - 21
Cas clinique Précautions « contact ICD» (3)
• Hygiène des mains– à l’entrée de la chambre
• désinfection des mains (PHA)– à la sortie de la chambre
• lavage des mains avec un savon doux, suivi d’une application de PHA sur mains sèches
• les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de Clostridium difficile– l’effet mécanique de la détergence est essentiel
Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
2010 - 22
Cas clinique Précautions « contact ICD » (4)
• Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour, en insistant sur– Les surfaces horizontales (adaptables, paillasses, …)– Les surfaces fréquemment touchées (poignée de porte, barrière de lit,
dispositifs pour appel des soignants, téléphone, …) – Les surfaces visiblement souillées et les sanitaires
– Séquence en 3 temps• Nettoyage avec un produit détergent neutre• Rinçage à l’eau• Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6%
diluée au 1/5ème à 0,5% de chlore actif
– Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn– Rincer obligatoirement les surfaces en inox après
javellisationSource : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
2010 - 23
Cas clinique Précautions « contact ICD » (4 suite )
En pratique …
Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
2010 - 24
Cas clinique Précautions « contact ICD » (5)
• Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméableÉlimination selon la filière de Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux
(DASRI)
• Evacuation rapide des selles : WC individuel de la chambre , privilégier l’utilisation de bassinette (sac collecteur adapté à forme du bassin (éliminer filière DASRI)
• Gestion du linge: port de tablier plastique et gants vinyle, évacuer dans des sacs hermétiquement clos, puis circuit classique….
– Entretien du linge fragile….?
• Gestion du matériel : privilégier l’usage unique (limiter les stocks), dédier le matériel à usage multiple, procédure de nettoyage et désinfection à l’eau de javel (même concentration) s’assurer de la compatibilité
• Repas : en chambre, pas de traitement particulier pour les couverts
• Maintien de ces précautions complémentaires jusqu’à…... la disparition de la diarrhée
Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
2010 - 26
CIRCULAIREN°DGAS/SD2C/DHOS/E2/DGS/5C/5D/20 06/404 du 15 septembre 2006 relative aux
recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les EHPAD et
dans les ULSD• Nous demandons aux directeurs des
établissements hébergeant des personnes âgées et des USLD de prendre contact rapidement avec la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour toute difficulté rencontrée :– dans l’application des mesures de contrôle
recommandées ci-dessus,– en présence d’une forme sévère d’ICD, notamment
si elle entraîne le décès,– lors de diagnostic de plusieurs cas d’ICD
2010 - 28
Les CCLIN / les antennes régionales de LIN
Arrêté du 17 mai 2006• Composition :médecin ou pharmacien formé en hygièneun infirmier ou cadre de santé formé en hygiène
• Mission principale :relais de proximité des CCLIN, assure le conseil et l ’assistance auprès des établissements de santé et les EHPAD..Financement MIGAC 2.155 M euros entre 2007 et 2009 pour Les CCLIN et ARLIN
2010 - 29
Dans un Ehpad dépendant d’un établissement de santé
• Le signalement de cas groupés de GEA relève du signalement des infections nosocomiales (Articles R6111 et R6112 du code de la santé publique)
le praticien de l’Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) :
-recueille les premières informations avec l’aide du médecin coordonnateur : nombre de malades, d’hospitalisations ou transferts et de décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel, … ;
-propose ou met en place les mesures de contrôle de l’épidémie et des recherches étiologiques ;
- décide si des investigations sont nécessaires
2010 - 30
Dans un Ehpad ne dépendant pas d’un établissement de santé
Le signalement est fait par le médecin coordonnateur après information du responsable de l’établissement:
2010 - 31
Pour les Ets de santé circuit du Signalement des IN
ETABLISSEMENT
Professionnels de santé
Praticien en hygiène
REPONSE LOCALE
SERVICE
EOH
Responsable du signalement
CLIN Directeur
C.CLIN
- expertise- investigation
DDASS
- coordination- contrôle
InVS- analyse- expertise- investigation
REPONSE REGIONALE, NATIONALE
Autres agences
Autres organismes / actions : CNRs, …
- AFSSAPS- Biomédecine
DGSDUSCTINILS
2010 - 33
Mise en place d’unités dédiées
Accompagner la mise en placedes recommandations
Du matériel à disposition..
2010 - 35
• Difficultés d’application des recommandations dans les établissements de santé :– technique de recherche des toxines (A+B) non
encore disponible partout – culture partiellement abandonnée par les
laboratoire (pas disponible pour les labo privé)
– blouses pour l’isolement en nombre insuffisant– mélange des antiseptiques (PVPiodée, SHA)– …
Leçons de la gestion des ICD dans le Nord / Pas-de-Calais (1)
2010 - 36
• Difficultés d’application des recommandations dans les établissements de santé :– …– utilisation du javel sans détergence préalable
(surtout pour la désinfection du petit matériel)
– Utilisation inadéquate de l’eau de Javel (pulvérisation ; dilution…)
– manque de support spécifique (isolement, sac à déchets, ….)
Leçons de la gestion des ICD dans le Nord / Pas-de-Calais (2)
2010 - 37
Les difficultés propres aux EHPAD (1)• Difficultés d’application des recommandations :
– manque de formation de base à l’hygiène– manque de moyens humains et matériels – interlocuteurs multiples (Médecins Généraux et IDE
libéraux)
– médecins coordonnateurs d’EHPAD peu disponibles– structures en charge du bionettoyage
(externalisation)
– financement complexe (familles, sécu, département)
– Patient dément déambulant
2010 - 38
Les difficultés propres aux EHPAD (2)
• Évènement difficile à gérer « humainement»:• caractéristiques des malades (âgés) et des
récidives • structures de long séjour (parfois chambre 3 lits)• temps dédié à la gestion de cet événement• L’arrêt des activités sociales pendant la phase
symptomatique…. • les familles…
2010 - 40
disposer des recommandations nationalesGuide Raisin, surveillance et signalement (mai 2006)
Saisine du CTINILS (3 mars 2006)
•avis du CTINILS du 21 août 2006 : Conduite à tenir sur le diagnostic, l’investigation, la surveillance, et les principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile.
•avis du HCSP du 20 juin 2008 : aspects thérapeutiques.
2010 - 41
Conclusion (1)• Évolution de l’épidémie dans le NPdC
mesures de contrôle déployées par les
établissements = efficaces.
• Forte mobilisation de l’ensemble des professionnels (soignants, personnels médico-techniques et responsables administratifs), mais :– durable désorganisation– impact négatif sur l’activité des établissements concernés :
nécessité d’anticiper des modalités de financement des crises sanitaires
• La médiatisation: obstacle au signalement ?
2010 - 42
Conclusion (2)• Restent des questions :
– Quel traitement pour les récidives d’ICD ? – Place des mesures d’hygiène
• récidives « endogène » vs réinfection d’origine exogène ?
• durée de maintien de mesures spécifiques ?• unités dédiées ?• moyens des EHPAD pour faire face ?
2010 - 43
Pour en savoir plus …
• Mc Farland LV,Mulligan ME,Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;26:204-10.
• Barbut F, Gariazzo B, Bonné L, Lalande V, Burghoffer B, Luiuz, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated infections and molecular characterization of strains: results of a retrospective study, 2000–2004. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:131–9.
• Blanckaert K, Coignard B, Grandbastien B, Astagneau P, Barbut F. Actualités sur les infections à Clostridium difficile. Rev Med Interne 2008;29:209-14.