Model Konseptual : Empat Fase Terapi Cairan

Intravena.E. A. Hoste1,2, K. Maitland3,4, C. S. Brudney5, R. Mehta6, J.-L. Vincent7, D. Yates8, J. A. Kellum9, M. G.

Mythen10 and A. D. Shaw11 for the ADQI XII Investigators Group

Poin penting editor :

Editor mengeksplorasi resiko terapi cairan iv, dan menemukan lebih dari

20% pasien menerima terapi cairan yang tidak tepat.

Editor mengajukan model terapi cairan yang mempertimbangkan peran

terapi cairan iv sebagai terapi obat, dengan hubungan respon-dosis dan

efek samping.

Editor mengajukan bahwa terapi cairan yang diindividualisasi memiliki

potensi untuk menurunkan resiko pasien.

Terapi cairan I.V. memainkan peranan penting dalam pengelolaan pasien

yang dirawat di rumah sakit. Penggunaan dari cairan i.v. yang benar memang

telah terbukti dapat menyelamatkan nyawa, namun literatur terbaru menunjukkan

bahwa terapi cairan bukannya tanpa risiko. Memang, penggunaan jenis dan

volume cairan tertentu dapat meningkatkan risiko bahaya, dan bahkan kematian,

pada beberapa kelompok pasien. Data dari audit baru-baru ini menunjukkan

kepada kita bahwa penggunaan cairan yang tidak tepat dapat terjadi pada hampir

20% dari pasien yang menerima terapi cairan. Para delegasi dari konferensi Acute

Dialysis Quality Initiative (ADQI) berusaha untuk mendapatkan konsensus

tentang penggunaan cairan i.v. dengan tujuan menghasilkan pedoman untuk

mereka gunakan. Pada artikel ini, kami meninjau model terbaru yang diusulkan

untuk terapi cairan pada sepsis berat dan mengusulkan kerangka kerja yang dapat

diadopsi oleh banyak pihak untuk digunakan dalam berbagai situasi di mana

manajemen cairan sangat diperlukan. Mengingat hubungan dosis-efek dan efek

samping dari cairan, terapi cairan harus dianggap setara dengan terapi obat lain

yang memerlukan indikasi spesifik dan rekomendasi yang disesuaikan dengan

jenis dan dosis cairan dalam hal pemberiannya. Dengan menekankan perlunya

untuk individualisasi terapi cairan, kami berharap hal ini dapat mengurangi risiko

untuk pasien kami dan meningkatkan hasil perawatan mereka.

Kata kunci : dewasa ; perawatan kritis; terapi cairan; resusitasi.

Terapi cairan I.V. memainkan peran penting dalam membangun dan

mempertahankan homeostasis seluler pada pasien rawat inap. Pemberian cairan

IV merupakan salah satu terapi yang paling sering digunakan dan tersedia di

rumah sakit. Indikasi yang paling umum adalah untuk terapi bolus cairan pada

pasien sakit kritis meliputi pengelolaan hipovolemia berat, sepsis, koreksi

perioperatif kehilangan cairan dalam volume besar, dan perubahan hemodinamik,

oliguria, atau keduanya yang diyakini responsif terhdap cairan.

Ketika digunakan dengan tepat, cairan i.v. jelas dapat meningkatkan hasil

perawatan. Namun, dalam pandangan kompleksitas fisiologis dari pertimbangan

yang mendasari penggunaan resusitasi cairan, tampaknya banyak dokter yang

meresepkan terapi cairan justru tidak memiliki keahlian yang sesuai atau tidak

mempertimbangkan potensi cairan untuk menyebabkan kerusakan. Kekhawatiran

ini disorot dalam sebuah laporan berjudul 'Mengetahui Risiko, review perawatan

perioperatif pasien bedah', dilaporkan pada tahun 2011 oleh National Confidential

Enquiry into Patient Outcome and Death di Inggris (http://www.ncepod.org.uk/

2011report2 / download / POC_fullreport.pdf). Laporan ini menemukan terapi

cairan yang tidak pantas, meskipun jarang dilaporkan, hal ini dapat terjadi pada

sebanyak satu dari lima pasien. Penggunaan cairan i.v. yang tidak tepat berkisar

dari resusitasi yang tidak memadai atau rehidrasi yang mengarah ke hipoperfusi

jaringan hingga infus cairan yang berlebihan yang menyebabkan edema jaringan

dan gangguan elektrolit berat. Hal ini menyebabkan morbiditas tingkat tinggi,

perpanjangan rawat inap, dan bahkan mortalitas. Efek samping dari i.v. infus

meliputi kelebihan cairan, kerusakan organ atau kegagalan (ke paru-paru, otak,

dan ginjal), hiponatremia dan hipernatremia, asidosis metabolik hiperkloremik

karena administrasi klorida berlebih, kelainan koagulasi, peningkatan kebutuhan

transfusi dengan produk darah, dan peningkatan fatalitas terhadap larutan

tertentu . Untuk alasan ini, kami telah merekomendasikan bahwa penggunaan

terapi cairan harus diberikan status yang sama seperti resep obat. Bukti saat ini

mengajarkan pada kita bahwa cairan mirip dengan obat lain, efek samping dari

cairan tergantung pada jenis dan dosis cairan infus dan konteks tertentu di mana

mereka diberikan. Misalnya,pada studi 6S menemukan angka kematian dan

insiden cedera ginjal akut (AKI) yang lebih tinggi pada pasien dengan sepsis berat

yang menerima larutan hydroxyethylstarch dibandingkan dengan larutan

pembawa asetat Ringer. Juga, dalam sub-analisis dari penelitian SAFE, ada

tingkat kematian yang lebih tinggi pada pasien dengan cedera otak traumatis yang

diobati dengan larutan albumin. Dengan demikian, cairan harus dianggap

sebagaimana obat lainnya, dengan indikasi dan kontraindikasi yang spesifik. Jenis

cairan, tingkat pemberian cairan, dan dosis juga harus dipertimbangkan dengan

cermat.

Mengingat pertimbangan-pertimbangan ini, komite pengarah dari

konferensi ke-12 Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) mendedikasikan

sebuah kelompok kerja dengan tugas mempertimbangkan kapan dan bagaimana

cairan harus diberikan untuk resusitasi pada pasien yang sakit kritis. Lebih khusus

lagi, kelompok kerja diminta untuk menjawab tiga pertanyaan:

(I) Untuk menentukan tujuan i.v. terapi cairan.

(Ii) Untuk mengidentifikasi monitoring kebutuhan cairan dan efek (termasuk

dengan menggunakan perangkat tradisional dan perangkat baru).

(Iii) Untuk mengidentifikasi terapi cairan dalam konteks yang berbeda, untuk

misalnya, setting-an pra-rumah sakit atau UGD, di ruang operasi, dan di unit

perawatan intensif.

Pertanyaan-pertanyaan ini berfungsi sebagai titik awal untuk membentuk sebuah

pernyataan konsensus.

Metode.

Untuk metodologi khusus yang digunakan dalam konferensi ADQI ini, kita

merujuk para pembaca ke artikel pengantar yang menyertai tulisan ini dalam edisi

terbaru dari Journal.12 Sebelum awal konferensi, kelompok kerja membahas

pertanyaan yang diajukan melalui surat elektronik dan kemudian diidentifikasi

dan berbagi literatur yang relevan yang kemudian menjadi dasar diskusi dan

konsensus pada akhirnya. Sebuah tinjauan sistematis formal tidak dilakukan.

Hasil.

Penggunaan terapi resusitasi cairan tidak tergantung pada lokasi tertentu dari

pasien apakah di dalam atau di luar rumah sakit, tetapi lebih menekankan pada

indikasi untuk memberikan terapi cairan [misalnya, pasien dengan syok septik

akan diberikan rezim resusitasi cairan serupa di ruang gawat darurat dan di unit

perawatan intensif (ICU)]. Juga telah dijelaskan berbagai endpoint dan metode

mencapai endpoint tersebut, meski sering menggambarkan terapi yang berbeda

namun pada dasarnya masih menggunakan terminologi yang sama.

Kelompok kerja ini sangat memahami bahwa jawaban untuk pertanyaan –

pertanyaan yang diajukan akan bergantung kepada konteks klinis, lingkungan, dan

titik akhir yang digunakan dalam studi penelitian individual. Hal Ini ,baru-baru ini

ditunjukkan dalam studi Ekspansi Cairan sebagai Terapi suportif, di mana anak-

anak yang masuk ke rumah sakit di Afrika dengan infeksi berat diacak untuk tidak

menerima bolus cairan (kontrol, standar perawatan), atau untuk menerima bolus

cairan dengan saline (NaCl 0,9 %) atau albumin. Pada 1 jam, pasien yang

menerima bolus cairan menunjukkan pembalikan shock yang lebih besar

dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima bolus cairan. Namun, ketika

kematian per 48 jam dievaluasi, pasien yang menerima bolus cairan memiliki

angka kematian lebih tinggi dibandingkan dengan pasien kontrol (risiko relatif

1,45, 95% confidence interval 1,13-1,86, P1/40.003). Percobaan ini dilakukan di

rumah sakit yang kekurangan sumber daya dan tanpa akses terhadap ventilator

untuk mengoptimalkan pengelolaan kondisi sepsis dan mirip dalam pengaturan

ini.