EMERGENCIAS HTA DEL EMERGENCIAS HTA DEL EMBARAZOEMBARAZO

IIII

Preeclampsia SeveraPreeclampsia Severa

La presencia de uno o más de los siguientes parámetrosLa presencia de uno o más de los siguientes parámetros• • TA > 160-180 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica Proteinuria > 5 g/24 TA > 160-180 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica Proteinuria > 5 g/24

horashoras• • Aumento de la creatinina o deterioro significativo de la función renalAumento de la creatinina o deterioro significativo de la función renal• • Convulsiones (eclampsia)Convulsiones (eclampsia)• • Edema PulmonarEdema Pulmonar• • Oliguria < 400 ml/24 hsOliguria < 400 ml/24 hs• • Hemólisis microangiopática ( Síndrome HELLP)Hemólisis microangiopática ( Síndrome HELLP)• • Plaquetopenia Severa (< 100.000/ mm3)Plaquetopenia Severa (< 100.000/ mm3)• • Aumento de enzimas hepáticasAumento de enzimas hepáticas• • RCIURCIU• • Síntomas de daño de órgano blanco (cefalea, disturbios visuales y/o Síntomas de daño de órgano blanco (cefalea, disturbios visuales y/o

epigastralgia)epigastralgia)

RECORDEMOS QUE:RECORDEMOS QUE:

CUALQUIER TERAPIA PARA LA CUALQUIER TERAPIA PARA LA PREECLAMPSIA QUE NO SEA EL PARTO DEBE PREECLAMPSIA QUE NO SEA EL PARTO DEBE TENER COMO OBJETIVO LA REDUCCIÓN DE TENER COMO OBJETIVO LA REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD PERINATAL.LA MORBI-MORTALIDAD PERINATAL.

EL MANEJO OBSTÉTRICO DE LA EL MANEJO OBSTÉTRICO DE LA PREECLAMPSIA DESCANSA PREECLAMPSIA DESCANSA FUNDAMENTALMENTE EN EL BALANCE FUNDAMENTALMENTE EN EL BALANCE ENTRE LA SEGURIDAD MATERNA Y LA ENTRE LA SEGURIDAD MATERNA Y LA SUPERVIVENCIA FETAL INTRA O SUPERVIVENCIA FETAL INTRA O EXTRAUTERINAEXTRAUTERINA

Criterios de InternaciónCriterios de Internación

Internación en área de Cuidados Intensivos o en Cuidados Internación en área de Cuidados Intensivos o en Cuidados Especiales, de acuerdo a los Especiales, de acuerdo a los requerimientos necesarios para la madre y requerimientos necesarios para la madre y el feto: esto es básico para evitar complicaciones secundarias o el feto: esto es básico para evitar complicaciones secundarias o terciarias y poder efectuar el control clínico materno-fetal estricto por terciarias y poder efectuar el control clínico materno-fetal estricto por profesionales especializados en el manejo clínico/obstétrico de estas profesionales especializados en el manejo clínico/obstétrico de estas pacientespacientes

Laboratorio y radiología deben estar disponibles las 24 hs (nivel III)Laboratorio y radiología deben estar disponibles las 24 hs (nivel III) Si el embarazo es Si el embarazo es pretérmino la infraestructura neonatal debe ser la pretérmino la infraestructura neonatal debe ser la

adecuada para estos casos adecuada para estos casos (UTIN (UTIN : unidad de Terapia Intensiva : unidad de Terapia Intensiva Neonatal)Neonatal)

De no ser posible estas condiciones recordar que mientras comenzamos De no ser posible estas condiciones recordar que mientras comenzamos el tratamiento de soporte, debemos solicitar la el tratamiento de soporte, debemos solicitar la DERIVACIÓN de la DERIVACIÓN de la paciente.paciente.

La internación será indicada ante :La internación será indicada ante :

TA mayor o igual a 160/110 mmHg.TA mayor o igual a 160/110 mmHg.• • Fracaso del tratamiento farmacológico o ambulatorioFracaso del tratamiento farmacológico o ambulatorio• • Paciente sintomática (cefalea, náuseas, epigastralgia, Paciente sintomática (cefalea, náuseas, epigastralgia,

alteraciones visuales).alteraciones visuales).• • RCIU. Oligoamnios.RCIU. Oligoamnios.• • Signos de sufrimiento fetal.Signos de sufrimiento fetal.• • Proteinuria >3 g/lProteinuria >3 g/l• • Incumplimiento del tratamiento. Imposibilidad de Incumplimiento del tratamiento. Imposibilidad de

cumplimentar estudios y/o tratamientocumplimentar estudios y/o tratamiento(paciente indigente frecuente en el ámbito hospitalario)(paciente indigente frecuente en el ámbito hospitalario)• • Preclampsia Grave – EclampsiaPreclampsia Grave – Eclampsia

LABORATORIOLABORATORIO Estudios hematológicosEstudios hematológicos Hematocrito: valora hemoconcentración o hemólisis.Hematocrito: valora hemoconcentración o hemólisis. Hemoglobina.Hemoglobina. Recuento plaquetario: si bien puede haber disminución de las plaquetas durante el Recuento plaquetario: si bien puede haber disminución de las plaquetas durante el

embarazo embarazo normal, la plaquetopenia (por debajo de 100.000/ mm3) indica activación normal, la plaquetopenia (por debajo de 100.000/ mm3) indica activación plaquetaria por daño endotelial de la microvasculatura en la preeclampsia o agravamiento plaquetaria por daño endotelial de la microvasculatura en la preeclampsia o agravamiento de la mismade la misma

Coagulograma (con fibrinógeno en las pacientes más comprometidas)Coagulograma (con fibrinógeno en las pacientes más comprometidas) Frotis de sangre periférica: pueden aparecer esquistocitos que indican la magnitud de Frotis de sangre periférica: pueden aparecer esquistocitos que indican la magnitud de

daño daño endotelial por la presencia de hemólisis (síndrome Hellp)endotelial por la presencia de hemólisis (síndrome Hellp) Función hepáticaFunción hepática GOAT y GPT.- Su aumento sugiere PE con compromiso hepáticoGOAT y GPT.- Su aumento sugiere PE con compromiso hepático LDH: se asocia a hemólisis y daño hepáticoLDH: se asocia a hemólisis y daño hepático Evaluación cardiovascularEvaluación cardiovascular ECG (importante por hallazgos que sugieran hipertensión crónica como por ejemplo ECG (importante por hallazgos que sugieran hipertensión crónica como por ejemplo

hipertrofia hipertrofia ventricular izquierda)ventricular izquierda) Examen clínico cardiológicoExamen clínico cardiológico Fondo de ojo.- Cambios en el fondo de ojo permiten diferenciar la PE de HTA crónica Fondo de ojo.- Cambios en el fondo de ojo permiten diferenciar la PE de HTA crónica

de larga de larga datadata

IMPORTANTEIMPORTANTE

Trabajo interdisciplinario: La comunicación Trabajo interdisciplinario: La comunicación entre los especialistas es sumamente entre los especialistas es sumamente necesaria y necesaria y mejora los resultados perinatales mejora los resultados perinatales ( ej :nefrólogo, cardiólogo, hematólogo, ( ej :nefrólogo, cardiólogo, hematólogo, neonatólogo)neonatólogo)

Diagnóstico diferencial HELLPDiagnóstico diferencial HELLP

EpilepsiaEpilepsia Hepatitis viralHepatitis viral Hígado Graso Agudo del EmbarazoHígado Graso Agudo del Embarazo Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda Colelitiásis vesicularColelitiásis vesicular ApendicitisApendicitis Litiasis renalLitiasis renal GlomerulonefritisGlomerulonefritis Síndrome Urémico-hemolíticoSíndrome Urémico-hemolítico Púrpura Trombocitopénica autoinmunePúrpura Trombocitopénica autoinmune Púrpura Trombocitopénica trombóticaPúrpura Trombocitopénica trombótica Trombosis Venosa CerebralTrombosis Venosa Cerebral EncefalitisEncefalitis Hemorragia CerebralHemorragia Cerebral TirotoxicosisTirotoxicosis FeocromocitomaFeocromocitoma MicroangiopatíasMicroangiopatías

Tratamiento Farmacológico de los Tratamiento Farmacológico de los trastornos Hipertensivos gravestrastornos Hipertensivos graves

Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva y la Hipertensión Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva y la Hipertensión severa:severa:

Las drogas antihipertensivas para la emergencia deben ser utilizadas Las drogas antihipertensivas para la emergencia deben ser utilizadas bajo estricto control hemodinámico, con el criterio de mínima bajo estricto control hemodinámico, con el criterio de mínima exposición al riesgo de hipotensión, o de cambios hemodinámicos exposición al riesgo de hipotensión, o de cambios hemodinámicos bruscos, perjudiciales tanto para ella como para el feto.bruscos, perjudiciales tanto para ella como para el feto.

Debe recordarse que al administrar cualquier medicación Debe recordarse que al administrar cualquier medicación hipotensora, la reducción del flujo úteroplacentario que acompaña hipotensora, la reducción del flujo úteroplacentario que acompaña a la disminución de la TA puede producir alteraciones en la salud a la disminución de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal (la perfusión fetal es a veces asegurada por la hipertensión fetal (la perfusión fetal es a veces asegurada por la hipertensión materna)materna)

Por lo tanto, la TA diastólica no debe ser NUNCA menor a 80 Por lo tanto, la TA diastólica no debe ser NUNCA menor a 80 mmHg. mmHg.

DROGAS RECOMENDADAS PARA LA DROGAS RECOMENDADAS PARA LA CRISIS (de acción rápida)CRISIS (de acción rápida)

Labetalol: y B bloqueantes. Dosis: comenzar con 20 mg Labetalol: y B bloqueantes. Dosis: comenzar con 20 mg IV en bolo lento, Efecto máximo: a los IV en bolo lento, Efecto máximo: a los 5’, Repetir de ser 5’, Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15’, Dosis máxima: 300 necesario, duplicando la dosis cada 15’, Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolomg en total u 80 mg por bolo

Hidralazina: 5 mg IV, luego continuar con 5 a 10 mg IV Hidralazina: 5 mg IV, luego continuar con 5 a 10 mg IV cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hsmg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs..

Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solución dextrosada al 5% a 7 solución dextrosada al 5% a 7 Gotas/min o 21 microgotas.Gotas/min o 21 microgotas.

Nifedipina: con paciente consciente 10 mg. VO cada 30 Nifedipina: con paciente consciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis máxima 40 mg.minutos, dosis máxima 40 mg.

DROGAS RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DROGAS RECOMENDADAS PARA EL MANEJO ORAL y de mantenimientoORAL y de mantenimiento

• • Alfa metildopa: agonista alfa adrenérgico, que disminuye Alfa metildopa: agonista alfa adrenérgico, que disminuye la resistencia periférica. El más la resistencia periférica. El más probado en el mundo con probado en el mundo con seguimiento de los RN hasta el séptimo año de vidaseguimiento de los RN hasta el séptimo año de vida

• • Labetalol: Disminución de la resistencia periférica por Labetalol: Disminución de la resistencia periférica por bloqueo adrenorreceptores de los vasos bloqueo adrenorreceptores de los vasos periféricos. 200 periféricos. 200 mg 2 a 3veces por díamg 2 a 3veces por día

• • Atenolol: beta bloqueante cardioselectivo. Dosis: 50-200 Atenolol: beta bloqueante cardioselectivo. Dosis: 50-200 mg/día. Algunos lo han asociado con mg/día. Algunos lo han asociado con restricción del restricción del crecimiento intrauterinocrecimiento intrauterino

Amlodipina :bloqueante de los canales de calcio. Dosis: Amlodipina :bloqueante de los canales de calcio. Dosis: 10-40 mg/día.10-40 mg/día.

RecomendaciónRecomendación

Las drogas antihipertensivas contraindicadas en las Las drogas antihipertensivas contraindicadas en las etapas avanzadas del embarazo son :etapas avanzadas del embarazo son :

nitroprusiato (debido a el posible nitroprusiato (debido a el posible envenenamiento por cianuro del feto si se usa envenenamiento por cianuro del feto si se usa durante más de cuatro horas) durante más de cuatro horas)

inhibidores de enzima convertidota de la inhibidores de enzima convertidota de la angiotensina angiotensina

bloqueantes de los receptores de angiotensina II, bloqueantes de los receptores de angiotensina II, que pueden agravar la isquemia uterina y causar que pueden agravar la isquemia uterina y causar disfunción renal al feto.disfunción renal al feto.

Tratamiento definitivo:Tratamiento definitivo:interrupción del embarazointerrupción del embarazo

EclampsiaEclampsia

SINTOMAS PREMONITORIOSSINTOMAS PREMONITORIOS• • Cefalea intensa persistente 50- 70 %Cefalea intensa persistente 50- 70 %• • Alteraciones visuales 20- 30 %Alteraciones visuales 20- 30 %• • Dolor epigástrico 20 %Dolor epigástrico 20 %• • Nauseas – Vómitos 10- 15 %Nauseas – Vómitos 10- 15 %• • Desorientación , alteraciones mentales Desorientación , alteraciones mentales

transitorias 5- 10 %transitorias 5- 10 %LOS SÍNTOMAS PREMONITORIOS ESTÁN LOS SÍNTOMAS PREMONITORIOS ESTÁN

PRESENTES EN SÓLO EL 50% DE LAS PRESENTES EN SÓLO EL 50% DE LAS ECLAMPSIASECLAMPSIAS

Sitios de Hemorragia CerebralSitios de Hemorragia Cerebral

CONDUCTACONDUCTA

Ante la presencia de Ante la presencia de síntomas de eclampsia inminente, y preeclampsia grave se debesíntomas de eclampsia inminente, y preeclampsia grave se debe administrar SO4Mg durante el embarazo, parto, o puerperio:administrar SO4Mg durante el embarazo, parto, o puerperio: Forma de administración: bolo IV lento de 4 a 6 gr diluido en 10 cc de dextrosa al 5% y Forma de administración: bolo IV lento de 4 a 6 gr diluido en 10 cc de dextrosa al 5% y

continuar con un goteo de 20 gr en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas/min o 21 continuar con un goteo de 20 gr en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas/min o 21 microg/min. microg/min.

Ante la presencia de Ante la presencia de eclampsia propiamente dicha:eclampsia propiamente dicha:

• • Proteger a la paciente:Proteger a la paciente:

o sostenerla.o sostenerla.

o aspirar faringe.o aspirar faringe.

o administrar oxigeno.o administrar oxigeno.

• • Extraer sangre y muestra de orina:Extraer sangre y muestra de orina:

o para estudios de laboratorio.o para estudios de laboratorio.

o efectuar proteinuria.o efectuar proteinuria.

• • Colocar sonda de Foley para medir diuresis de 24 hs.Colocar sonda de Foley para medir diuresis de 24 hs.

• • Administrar anticonvulsivantesAdministrar anticonvulsivantes

Tratamiento Alternativo de las Tratamiento Alternativo de las convulsiones:convulsiones:

Diazepam: 10 MG IV en bolo y continuar con Diazepam: 10 MG IV en bolo y continuar con 40 MG en 500 CC de Dextrosa AL 5% sin 40 MG en 500 CC de Dextrosa AL 5% sin dormir a la paciente. A las 24 hs reducir a la dormir a la paciente. A las 24 hs reducir a la mitad 20 mg. mitad 20 mg. Sólo deberá usarse si se carece Sólo deberá usarse si se carece de SO4 Mg o si la paciente presenta de SO4 Mg o si la paciente presenta convulsiones convulsiones reiteradas con el mismo. reiteradas con el mismo.

Muchas gracias!Muchas gracias!