EMBRIORREDUCCIONy

FETICIDIOSELECTIVO

Dr.EnriqueTormosServiciodeObstetricia

HospitalLaFE

EMBARAZOMULTIPLE

TRA ESPONTANEOS

Gemelar1/80àTrillizo1/802Cuatrillizo1/803QuinQllizo1/804

Aumentan5veces

NEONATALES

GESTACION

PARTO

PUERPERIO

RELIGIOSOS

ETICOS

FAMILIARES

SOCIALES

SISTEMADESALUD

LEGALES

EMBARAZOMULTIPLE

GESTACION

PARTO

PUERPERIO

•  DURACIONGESTACION:semanas–  Unicas:38.7sem–  Gemelos:35.3sem–  Triples:31.9sem–  Cuadruples:29.5sem–  Quíntuples:26.6sem

0

5

10

15

20

25

30

35

40

gestaciones

unicas

gemelos

triple

cuadruple

quintuple

MarQnJA,HamiltonBE,VenturaSJ,etal.Births:FinalDatafor2009.NatlVitalStatRep2011;60:1

GESTACION PARTO

COMPLICACIONESMATERNASASOCIADASALNºDEFETOS

UNICAS MULTIPLES RR(ICdel95%)

Muerteintrahospitalaria 9(0,005) 5(0,0011) 2,05(0,69—6,13)

Preeclampsia 5.873(3,56) 4.407(9,87) 2,78(2,67—2,88)

Diabetesgestacional 5.387(3,26) 1.633(3,66) 1,12(1,06—1.18)

Fallocardiaco 2(0,001) 7(0,016) 12,94(2,69—62,30)

Tromboembolismovenoso 131(0,008) 94(0,21) 2,65(2,04—3,46)

Hemorragiaposparto 7.680(4,65) 3.903(8,74) 1,88(1,81—1,95)

Edemapulmonar 28(0,017) 54(0,12) 7,13(4,52—11,25)

Cesárea 34.383(20,81) 20.106(45,006) 2,16(2,13—2,19)

Histerectomía 97(0,059) 60(0,13) 2,29(1,66—3,16)

Ingreso(>4d) 41.242(24,97) 22.279(61,062) 2,45(2,42—2,47)

AdaptadodeWalkerMCetal.ObstetGynaecol.2004;III:1294-6.

GESTACION PARTO PUERPERIO

NEONATALES

•  MORTALIDADPERINATALII+POST-NEONATAL:(22semal1erañovida)

–  304.466gemelosà4.8%–  16.068trillizosà8.6%–  1.448cuatrillizosà10.8%–  180quinQllizosà28.9%

SalihuHM,AliyuMH,RouseDj,etal.PotenQallypreventableexcessmortalityamonghigher-ordermulQples.ObstetGynecol2003;102:679

NEONATALES

•  MORBILIDADNEONATAL:Parálisiscerebral

–  Gestacionesúnicasà1.6-2.30/00–  Gemelaresà7-120/00–  Triplesà28-450/00

NEONATALES

Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307:1239.!

0/00

Complicacionesneonatalesasociadasalnºdefetos

UNICAS DOBLES TRIPLES

Nacimientos(n) 7.448 4.822 1.176

Prematuridad(%) 9,3 42,9 92

<32semanas(%) 1,2 5,1 23,6

peso<1.500g(%) 1,6 6,2 27

peso<2.500g(%) 10,7 56,9 94,6

Apgar<7(%) 4,4 9,6 21,5

Mortalidad(%)

Intrautero 6,2 13,5 30,2

Neonatalprecoz(<7d) 5,2 18,9 26,7

Neonatal(7-28d) 0,8 2,4 6,2

Complicaciones(%) 2 4 11.6

DatosobtenidosdeFIVNAT(1996),RichiardiL,AkreO,Montgo-merySM,LambeM,KvistU,EkbomA.FecundityandTwinningRatesasMeasuresofFerQlityBeforeDiagnosisofGerm-CellTes-QcularCancer.HumReprod.2000;15:1856—64.

NEONATALES

FAMILIARES

SOCIALES

SISTEMADESALUD

•  Sonpadresnuevos,darcuidadosquenecesitanlosniños

•  EstrésemocionalqueocurrecongestacionesmulQples.

•  Costesanitario:RequierencuidadosmédicoslosmulQpleshijosymassihayprematuridad.

•  Un25%depadresexperimentandepresiónotranstornosdeansiedadduranteperiodoperinatal.

•  Precisanayudadefamiliaresodepersonalqueocasionacosteeconomico.

FAMILIARES SOCIALES SISTEMADESALUD

RELIGIOSOS

ETICOS

LEGALES

Losembarazosgemelaresodemayorordenrepresentanunpeligroparalasgestantesyparasusfetosloscualesprobablementenazcanprematurososufransecuelasimportantes.

LaprioridadclinicadebedeserhechaatravesdeplanificacioncuidadosaymonitorizaciondelostratamientosdeinferQlidadparadisminuiroevitarlosembarazosmulQples.SinembargocuandoseproducenembarazosmulFpleseseFcamentepreferiblereducirelnumerodefetosquenohacernada.

1

2

ETICOS

LareduccionmulQfetalnoestaconsideradaanivelmédicocomounainterrupcióndelembarazosinomasbienunprocedimientoparaasegurarunbuenfindelagestación.

Lainformacióndadaalospadresdebedeincluirlosriesgosdelasmadresydelosfetosconosinlaembriorreduccion,incluyendoabortos.TantosilaparejadecidemanteneroreducirsugestaciónmulQpleselesdebeasegurarygaranQzarlosmejorescuidadosmedicos.

3

4

ETICOS

Plantearestasopcionesalospadres:1-Nohacernada2-Abortar3-PracQcarunareducciónembrionaria

ETICOS

RELIGIOSOS

LEGALES

ArFculo15.Interrupciónporcausasmédicasa)Quenosesuperenlas22semyexistagraveriesgoparalavidaolasaluddelaembarazada.b)Quenosesuperenlas22semysiemprequeexistariesgodegravesanomalias

enelfeto.c)CuandosedetectenanomalíasfetalesincompaQblesconlavida,ocuandosedetecteenelfetounaenfermedadextremadamentegraveeincurableenel

momentodeldiagnosQcoyasíloconfirmeuncomitéclínico.

NEONATALES

GESTACION

PARTO

PUERPERIO

RELIGIOSOS

ETICOS

FAMILIARES

SOCIALES

SISTEMADESALUD

NOHACERNADA

ABORTAR

REDUCCIONEMBRIONARIA

EMBARAZOMULTIPLE

INFORMACIONCONSENTIMIENTO

DECISIÓN

LEGALES

EMBRIORREDUCCION:Indicaciones:

•  Embriorreduccióna:

–  Gestacionestriplesomas.–  GestacionestriplesBicorialestriamnioQcas–  Noindicaremosreducirembriónengestacionesgemelares.

EMBRIORREDUCCION:Procedimiento:

•  Serealizaentrela10-13sem:–  Sevisualizanbienporecoabdominal.–  Laevanescenciaembrionariaocurriráantesdela10sem.–  SepuederealizardiagnosQcoprenatalprevio(Cribado1erT)ysilo

precisaBiopsiaCorial.(SeconvierteunaembriorreducciónenFeQcidioselecQvo).

•  Hayqueconocerlacorionicidadporecografiaduranteel1erT.–  AlinyectarCLK,nosedebesospecharanastómosisvasculares

placentarias.–  NorealizarenMonocoriónicos.

EMBRIORREDUCCION:Técnica:

•  Sereducenlosembrionesmasaccesibles,seevitanlosembrionesen1/3inferior.

•  SialgúnembriónQenemarcadoresdeaneuploidias,retrasoosacopequeño,seelije.

•  Mejorporaccesotransabdominalquetcotv.

•  Inyecciónde1-2mldeCLK[1ml=2mEq],entoraxfetal(intracardiaco),conaguja22gespinaldirigidoporecograxa.Laasistoliaocurrealos1-5min.

•  NoprecisaprofilaxisanQbioQca.

•  El/losembrionesreducidossedejanysetranformanenpapiráceosformandopartedemembranasyplacenta.

EMBRIORREDUCCIONDEGEMELOS.

•  Espolémicoenausenciadeindicaciónmédicauobstetrica:–  Enf.Cardíacamaterna–  Historiadepartospretérminos,insuf.cervicalypérdidasfetales.

•  AlgunasgestanteseligenreducirlosgemelosaúnicosporqueQeneneldoblederiesgodemorbilidadymortalidad.

•  DebedarseunainformaciónobjeQvaalospadresynoinfluenciadaporvaloreséQcosomoralesdelmédicoconsultor.

1. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1.

EMBRIORREDUCCION:Resultados

1. Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM. Reducing the incidence of twins and triplets. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:309.

Reducido Triple RR(ICdel95%)

Aborto<24sem 5.1 11.5 0.45(IC0.3-0.6)

Parto<28sem 2.9 8.4 0.35(IC0.2-0.6)

Parto<32sem 10.1 20.3 0.5(IC0.37-0.66)

IndicedemortalidadPerinatalporembarazo

26.6/1000 92/1000 0.3(0.2-0.5)

PorcentajedeRNquelleganacasa

93 79 0.3(0.2-0.7)

Metanálisisdegestaciones:-triplesreducidasagemelos:n=2240-triplesevoluciónespontanea:n=604

EMBRIORREDUCCION:Resultados

LaSeriepublicadamasampliatrasembriorreducciónmulQcentrica:n=3.513casos,11Centrosde5paises:

Pérdidafetal<24sem=9.6%

LaseriedeunsoloCentrode1000embriorreducciones:

NºdeparFda Pérdiidafetal%

2(30) 2.5

3(549) 5.3

4(294) 5.4

5(86) 4.7

≥6(41) 12.9

Pérdidafetal<24sem:5.4%

Nºfinal Pérdiidafetal%

1(118) 3.4

2(864) 5.5

3(18) 16.7

Reproducedwithpermissionfrom:Stone,J,Eddleman,K,Lynch,L,Berkowitz,RL.Asinglecenterexperiencewith1000consecuEvecasesofmulEfetalpregnancyreducEon.AmJObstetGynecol2002;187:1163.Copyright©2002Elsevier.

-  Protocolosbienestablecidos

-  Experienciadelosoperadores

RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012

Gestación N resultado

trillizo 1 Rnsano

trillizo 1 Rnsano

Trillizo 2 Gemelossanos

Trillizo 2 Gemelossanos

Cuatrillizo 2 Gemelossanos

Trillizo 1 Aborto

EMBRIORREDUCCIONESn=6

Perdidafetal:16,6%

EMBRIORREDUCCION:CONCLUSIONES:1-LareduccióndelembarazomúlQpleesunprocedimientoquereduceelnúmerodefetosparaquetenganmejorsupervivencialosfetosrestantes.

2-Lareduccióndetrillizosomasagemeloscausamenosabortos(<24sem),ymenospartosprematuros(<32sem),quelasgestacionesnoreducidas.

3-LareducciónaúnicosesunprocedimientorelaQvamenteseguro,conmenortasadepérdidafetal(2-4%vs4-6%)ymenortasadepartospretérminoquelareducciónagemelos.

4-RealizarunabiopsiacorialenlosembarazosmúlQplesantesdelaembriorreducciónnoincrementalatasadeabortodespuésdelprocedimientoyasegurafetoscromosómicamentenormales.

1-NohaydatosdisponiblessuficientescomoparaapoyarunapolíQcadeprocedimientosdereduccióndeembarazoparamujerescontrillizosoconunembarazomúlQpledemayororden.

2-Mientrasquelosensayoscontroladosaleatoriosaportaránlaspruebasmásconfiablesacercadelosriesgosybeneficiosdelosprocedimientosdereducciónfetal,elreclutamientoparaunensayocomoéstepuederesultarexcepcionalmentedixcil.

FETICIDIOSELECTIVO

FeQcidioselecQvo:Indicaciones:

• EselprocedimientoporelcualsereducenunoovariosfetosenunembarazomulQple,porqueelfetoofetosQenenunaanormalidadestructuralocromosomicaidenQficadaporestudiogenéQcooecografia.

• Proponera:

SerealizaenfetoscondefectoscongénitosgravesincompaQbleconlavidaoqueviviráncongrandesdificultades,ysumuertepuedeopQmizarelresultadodelfetonormal.

•  Fetoconanencefaliaqueproducepolihidramnios.

FeQcidioselecQvo:Procedimiento:

LoprimeroesidenQficarperfectamentealfetomalformadooconalt.GenéQcaareducir.Esfundamentalconocerlacorionicidad.GESTACIONESBICORIALES:

SeinyectaCLKintracardíaco,dirigidoporecograxa

FeQcidioselecQvo:Resultados:

GESTACIONESBICORIALES:Laevolucióndelembarazosueleserfavorable,conbajastasasdepartoprematuroypocascomplicacionesmaternas.

-Parto:35.7-37.1sem -Aborto<24sem: Uncentro,n=200à4.0% MulQcentrico:n=402à7.5%

1. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1168.

FeQcidioselecQvo:Resultados:

GESTACIONESBICORIALES:¿Aquéedadgestacional?CONCLUSIÓN:EnmanosexpertaselFeQcidioselecQvoesseguroencualquieredadgestacional.HacerlodespuésdeldiagnosQcoseguroydecisióndelospadres.

Edadgestacional Tasadeaborto

9-12sem 5.4

13-18sem 8.7

19-24sem 6.8

>25sem 9.1

NOESSIGNIFICATIVO

• Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:893.

Lynch L, Berkowitz RL, Stone J, et al. Preterm delivery after selective termination in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1996; 87:366.!

FeQcidioselecQvo:

GESTACIONESMONOCORIALES: • MascomplicadodebidoalosvasosfetoplacentarioscomparQdos.Usaremostécnicasparaevitarelpasodelastoxinasdeunfetoalotro.

• Elmétodomascomúneslaoclusióndecordón:–  Coagulaciónbipolar–  Laser–  Fotocoagulación–  Ablaciónporradiofrecuenciaàpreferido–  Ligaduraconsutura

1. Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396.

1. Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327.

FeQcidioselecQvo:Resultados

GESTACIONESMONOCORIALES: Resultados:(Unarevisiónden=345;entre14-35sem;periodo2000-2008).• Mejorsupervivenciadelgemelosupervivientesiserealizabadespuésdela18sem.(89vs69%).• Lasupervivenciadespuésde:

–  Ablaciónconradiofrecuencia:86%–  Coagulaciónconbipolar:82%–  Coagulacióncordónconlaser:72%–  Ligaduracordón:70%–  Latasademuerteneonatalfuedel4%

• 3%delosprocedimientosfracasaronporcomplicacionestécnicasohemorragias.• RPMenel22%• Partopretérmino(≤34sem)enel33%.• 7%demorbilidadneonatal,comolesionesneurológicasasociadasalaprematuridad.

1. Rossi AC, D'Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:123.

FeQcidioselecQvo:Resultados:

GESTACIONESBICORIALES:Eneltercertrimestre• EnEspañaeslegal.• Unaseriedescribe36feQcidiosengestacionesgemelaresde>24sem:

–  Poranomalíasestructurales:64%–  Poranomalíascromosómicas:36%–  MediadeedaddeParto:36.9sem.(13.8%<34sem)

• Concluyen:CuandosediagnosQcaunaanomalíagrave>24sem,debedeinformarsequeelFeQcidioselecQvoesunaopciónseguraconunrazonableresultadoperinatalyeslegal.

1. Lipitz S, Shalev E, Meizner I, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicentre report. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1212.

RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012

Gestación N Patologíafetal

trillizosagemelo 3 2porSdreTurner1porFibromaquisQco

Gemelosaunicos 26 7porSdreDown4porSdreTurner1porSdreEdwars2porotrasaltCr12pormalformaciones

FETICIDIOSSELECTIVOS(n=29)

-8malf.Tuboneural-3anhidramnios-1cardiopa~a-1MAQ-1FibromaquisQco

6abortaron=20,68%

RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012

Gestación patología

29sem HerniadiafragmáQca

34sem Cardiopa~a+SdreEdwars

FETICIDIOENELTERCERTRIMESTRE(n=2)

FeQcidioselecQvo:Conclusiones:

3-LastécnicastradicionalesparalaEmbriorreducciónenembarazosmulQplesyFeQcidioselecQvosólosonadecuadasengestacionesmulQcoriónicas.

1-ElfeQcidioselecQvoesunprocedimientoseguroyeficazparareducirunoomasfetosanormalesenlasgestacionesmúlQples.

2-LatasadepérdidafetaldespuésdelFeQcidioselecQvoesdel4-11%,perobajaal2-7.5%siserealizaengemelos.Laspérdidasfetalesnoseincrementanconlaedadgestacional,aumentanconelnºdefetosreducidosyconelnºfinal.

4-EngestacionesmúlQplesmonocoriónicasseemplearántécnicasespecializadas(oclusióndecordónporcoagulaciónoablación)yseasocianatasadepérdidasfetalesmasaltas.

ElPrincipiodeBeneficenciaimponeeldeberdepromoverelbienalamadreylosdemásfetos;detalmaneraquesilaúnicaalternaQvaparanoinducirdañoounadiscapacidadevitableeslaaplicacióndelareducciónembrionaria(PrincipiodeNoMaleficencia),estaseráéQcamenteaceptable,siemprequeseaconsenQdaporlosprogenitores(Principiodeautonomía).Sinembargo,ellonoimplicaríaenningúncasoadmiQrlareducciónembrionariacuandonoestéenriesgolavidaolacalidaddevidadelamadreydelosdemásfetos.