embolia polmonare definizionedefinizione epidemiologiaepidemiologia fattori di rischiofattori di...
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Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Definizione
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata
dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema
venoso profondo (tromboembolia)
Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare
autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie
polmonari non trombotiche)
Embolia polmonareEmbolia polmonare
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Epidemiologia
• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno
• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno
• 50.000 morti all’anno negli US
• Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è
rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni
• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi
• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica
Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905
Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2): 161-199
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
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• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
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• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Fattori di rischio
• ipercoagulabilità
• stasi
• danno endoteliale
Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236
Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C
attivata
Secondari Resistenza alla proteina C attivata
è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza
caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)
Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C attivata
• deficit di proteina C
• deficit di proteina S
• deficit di antitrombina III
• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno
• iperomocisteinemia
Secondari
• immobilizzazione• interventi chirurgici• neoplasie
• per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII
e X con liberazione di trombina; produzione di e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumoralisostanze procoagulanti dalle cellule tumorali
• per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di
trombosi trombosi
• CVCCVC
Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata patologia tromboembolica cancro-correlata
Fattori di rischioFattori di rischio
PrimitiviPrimitivi
• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C attivata attivata
• deficit di proteinadeficit di proteina C C
• deficit di proteina Sdeficit di proteina S
• deficit di antitrombina IIIdeficit di antitrombina III
• deficit di attivatore tissutale deficit di attivatore tissutale del fibrinogenodel fibrinogeno
• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia
SecondariSecondari
• immobilizzazioneimmobilizzazione• interventi chirurgiciinterventi chirurgici• neoplasie neoplasie • traumi e fratture traumi e fratture • contraccettivi oralicontraccettivi orali• fumo di sigarettafumo di sigaretta• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio• flogosi croniche flogosi croniche • iperviscosità ematicaiperviscosità ematica• obesitàobesità• ictusictus• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo
Embolia polmonareEmbolia polmonare
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• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Classificazione
in base all’insorgenza degli eventi• acuta
• cronica
in base alla compromissione emodinamica• massiva
• non-massiva
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
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• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
• PROGNOSIPROGNOSI
Eziologia: origine del trombo
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)
nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore
le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine
Eziologia: oEziologia: origine del tromborigine del trombo
• TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
• BOLLE D’ ARIABOLLE D’ ARIA
• CELLULE NEOPLASTICHE CELLULE NEOPLASTICHE
• CATETERI VENOSICATETERI VENOSI
• EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI
• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI
• LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO
• SEPSISEPSI
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
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• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Fisiopatologia
Modificazione dell’ emodinamica polmonare:
• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)
• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)
• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)
• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
Fisiopatologia
Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:
• ipotensione arteriosa
• tachicardia
• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro
• aumento della pressione venosa centrale
• sofferenza ischemica del miocardio
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSIDIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Diagnosi: sintomiDiagnosi: sintomi
• dispnea dispnea
• tachipnea tachipnea
• sincope sincope
• ipotensioneipotensione
• dolore toracicodolore toracico
• tosse tosse
• emottisi emottisi
Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva
Embolia polmonare non massivaEmbolia polmonare non massiva
(INFARTO POLMONARE)(INFARTO POLMONARE)
Diagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo
• spesso negativospesso negativo
• segni più comuni: tachipnea e tachicardiasegni più comuni: tachipnea e tachicardia
• febbricolafebbricola
• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleuricitorace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici
• precordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene polmonare del II tono, distensione vene
giugularigiugulari
• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneodolorabilità, edema, arrossamento cutaneo
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
• polmonitepolmonite
• asmaasma
• BPCO riacutizzataBPCO riacutizzata
• infarto miocardico acutoinfarto miocardico acuto
• edema polmonare edema polmonare
• crisi d’ansia crisi d’ansia
• dissecazione aorticadissecazione aortica
• frattura costalefrattura costale
• PNXPNX
• dolore muscolo-scheletricodolore muscolo-scheletrico
Diagnosi: ECG
• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
• T negativa V1-V4
• blocco di branca destra di nuova insorgenza
• deviazione assiale destra
• P polmonare
• fibrillazione atriale
• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici
• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare
• utile per escludere altre cause di dolore toracico
Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81
Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)
Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8
Segno di PallaSegno di Palla Segno di WestermarkSegno di Westermark
Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)• Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari • Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale• Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale • Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)
Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8
segno di Hamptonsegno di Hampton
versamento pleuricoversamento pleurico
innalzamento emidiaframmainnalzamento emidiaframma
Diagnosi: EGADiagnosi: EGA
• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)compenso funzionale)
• ipocapniaipocapnia
• alcalosi respiratoriaalcalosi respiratoria
• D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casiD(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi
• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonaredell’ embolia polmonare
Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med
2000;162:2105-82000;162:2105-8
Diagnosi: D-dimeroDiagnosi: D-dimero
• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina
• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA
• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVPAlta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP
• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti
anziani e in gravidanzaanziani e in gravidanza
• Valore predittivo negativo del 100%Valore predittivo negativo del 100%
• Valore soglia di 500 ng/mLValore soglia di 500 ng/mL
Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144
Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria
valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-
tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” cioè poco o non perfusecioè poco o non perfuse
le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore
sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destrasinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra
The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis
(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9
Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria
quadri scintigrafici per embolia polmonare:quadri scintigrafici per embolia polmonare:
• probabilità alta probabilità alta
• probabilità intermedia probabilità intermedia
• probabilità bassaprobabilità bassa
sensibilità della tecnica 92%sensibilità della tecnica 92%specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)
The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis
(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9
Diagnosi: TC spiraleDiagnosi: TC spirale
visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue
opacizzato dal mezzo di contrastoopacizzato dal mezzo di contrasto
visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastinichemediastiniche
ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentariesegmentarie
limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie
subsegmentariesubsegmentarie
sensibilità 53-100%sensibilità 53-100%specificità 78-100%specificità 78-100%
Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97
Diagnosi: Angiografia polmonareDiagnosi: Angiografia polmonare
• GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare
• prevede l’introduzione nell’albero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando
segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi
segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito
• tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%)
• controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie
Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8 angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8
Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogramma
tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazionitecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni
reperti ECO:reperti ECO:
• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)(7%)
• segni indiretti di cuore destro acutosegni indiretti di cuore destro acuto
Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700Ann Intern Med 2002;136: 691-700
dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destro
sbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del setto
alterazioni diastoliche del ventricolo sxalterazioni diastoliche del ventricolo sx
ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare
rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale
Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogramma
Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700Ann Intern Med 2002;136: 691-700
Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina
• elevata in diverse patologie: infarto miocardico elevata in diverse patologie: infarto miocardico
acuto, scompenso cardiaco, miocardite, acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA EMBOLIA
POLMONAREPOLMONARE
• i livelli di troponina correlano con la dilatazione i livelli di troponina correlano con la dilatazione
del ventricolo destrodel ventricolo destro
• alti livelli di troponina sono associati a embolia alti livelli di troponina sono associati a embolia
polmonare complicata e a maggiore mortalitàpolmonare complicata e a maggiore mortalità
Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation
2002;106:1263-72002;106:1263-7
Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale
• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta
allo stiramento del miocitaallo stiramento del miocita
• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare
destradestra
• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale alti livelli di peptide natriuretico cerebrale
correlano con la gravità dell’ embolia polmonarecorrelano con la gravità dell’ embolia polmonare
Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7
Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%
il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento
anticoagulanteanticoagulante
esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferioriEco-doppler degli arti inferiori
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84
positiva nel 50% delle embolie polmonari,positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomaticaper le vene distali e in caso di TVP asintomatica
Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%
il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento
anticoagulanteanticoagulante
esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferioriEco-doppler degli arti inferiori
• Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)
• Pletismografia ad impedenzaPletismografia ad impedenza
• VenografiaVenografia
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84
Score di Wells Score di Wells
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98
VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
Clinical signs and symptomsClinical signs and symptoms 3.03.0Alternative diagnosis is less likely than PEAlternative diagnosis is less likely than PE 3.03.0Heart Rate > 100 beats/minHeart Rate > 100 beats/min 1.51.5Immolization/surgeryImmolization/surgery 1.51.5Previous DVT/PEPrevious DVT/PE 1.51.5HemoptysisHemoptysis 1.01.0MalignancyMalignancy 1.01.0
The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 pointsScore < 4.0 are associated with <8% PEScore < 4.0 are associated with <8% PE
Diagnosi: Score di Wells Diagnosi: Score di Wells
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98
VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP
SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP
SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP
anamnesiesame obiettivo
Flow chart per la diagnosi di EP
ECG RX torace
D-dimero normale
altra diagnosi
aumentato
TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale
negativa positiva
altra diagnosi
dubbia
TRATTAMENTO
ECO doppler
positivo
negativo
Considerare angiografia polmonare
Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent
assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; PA gram, pulmonary arteriogram. PA gram, pulmonary arteriogram.
Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
Terapia anticoagulante: razionale
inibizione della crescita del trombo
prevenire le recidive
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE
ACUTAACUTA
• eparina non frazionata eparina non frazionata (UFH)(UFH)
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203SHeparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S
promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina IIIparte dell’antitrombina III
è somministrata per via endovenosaè somministrata per via endovenosa
il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) tromboplastina parziale attivato)
dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora
antidoto: solfato di protaminaantidoto: solfato di protamina
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA
• eparina non frazionataeparina non frazionata (UFH) (UFH)
• eparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (LMWH) (LMWH)
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203SHeparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S
inattivano il fattore Xainattivano il fattore Xa
sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea
hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionatahanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata
non necessitano di monitoraggio dell’ aPTTnon necessitano di monitoraggio dell’ aPTT
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute: grave emorragia in atto, : grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave
diatesi emorragicadiatesi emorragica
• controindicazioni relativecontroindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado : ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, severo non controllata, trauma cranico recente,
sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3
• complicanzecomplicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, : reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia,
osteoporosi, rialzo transaminasi, alopeciaosteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203SHeparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI• warfarin, acenocumarolowarfarin, acenocumarolo
• via di somministrazione: oralevia di somministrazione: orale
• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività
proteina C e Sproteina C e S
• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)normalized ratio)
• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giornil’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni
• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata
• l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (terapeutico (INR tra 2 e 3INR tra 2 e 3))
• le dosi successive verranno corrette in base all’ INRle dosi successive verranno corrette in base all’ INR
The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI
• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di
rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)episodi ricorrenti)
• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutaneacutanea
• controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza
• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelatoantidoto: vitamina K o plasma fresco congelato
The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S
Terapia tromboliticaTerapia trombolitica
streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA)ricombinante (r-TPA)
farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrinageneralizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina
indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensionecardiogeno/ipotensione
controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente intracranica spontanea recente
complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
embolectomia chirurgicaembolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) (a cielo aperto o percutanea)
indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico
da trombi in arteria polmonareda trombi in arteria polmonare
filtri venosi cavalifiltri venosi cavali (permanenti o temporanei) (permanenti o temporanei)
indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante
trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteemorragie in corso di terapia anticoagulante
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84Thorax 2003;58: 470-84
Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4
Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, right ventricular; IVC, inferior vena cava. right ventricular; IVC, inferior vena cava.
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
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Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th EditionHarrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Edition
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guidelines for the managemenent of suspected acute guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84
Task Force sull’ Embolia Polmonare, Società Europea di Task Force sull’ Embolia Polmonare, Società Europea di cardiologia. Linee guida per la diagnosi ed il trattamento cardiologia. Linee guida per la diagnosi ed il trattamento dell’ embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 dell’ embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2
(2): 161-199 (2): 161-199
www.pneumologia.unimo.it
16 Maggio 2005
Corso Integrato di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia
Toracica
Embolia polmonare
Prof. Leonardo M. Fabbri