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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 33 - Nº 3Julio - Agosto - Septiembre 2007 / Pag. 143-154

Key words Aesthetic facial surgery. Remodeling

mandible surgery. Endoscopic surgery.

Numeral Code 26, 264, 281

Palabras clave Cirugía estética facial. Cirugía de remo-delación mandibular. Cirugía endoscópi-ca.

Código numérico 26, 264, 281

Uno de los problemas estéticos mas frecuentes y de difícil corrección que afec-tan el tercio inferior facial, es la disarmonía entre los tejidos blandos y las estructu-ras óseas subyacentes. Las limitaciones de las técnicas convencionales y los escasosresultados estéticos motivaron al autor a desarrollar un sistema de implantes y unatécnica de remodelación tridimensional del maxilar inferior, denominada SistemaMatriz de Implante Mandibular.

El sistema Matriz de Implante Mandibular se compone de dos unidades biendefinidas: un implante genio-mandibular articulado formado por dos segmentos y unimplante de ángulo gonial para cada lado. Esta constituido por material biocompati-ble poroso de alta densidad que permite su remodelación y adaptación a las necesi-dades estéticas de cada paciente, además de un ensamblaje perfecto a la superficieósea. Está indicado especialmente para el embellecimiento del contorno facial ypuede realizarse conjuntamente con un lifting o como procedimiento único. Tambiénse utiliza en pacientes edéntulos o con micrognatia. El abordaje se realiza a través deuna pequeña incisión submentoniana que permite introducir los implantes previadisección subperióstica, bajo visión endoscópica del lecho receptor. La elección finaldel tamaño, proyección y contorno de los implantes se determina después de colocarimplantes de prueba y de tallar los implantes definitivos. Una vez implantado el Sis-tema Matriz Mandibular, se estabiliza con tornillos de fijación en el tercio anteriorde los componentes del implante geniomandibular y además por la superposición delborde posterior de éstos con el borde anterior del implante de ángulo gonial. Esteúltimo no necesita fijación, ya que queda contenido entre la cincha ptérigo-maseté-rica y el maxilar inferior (ángulo gonial).

En publicaciones previas se estudiaron las complicaciones en 50 casos, inclu-yendo: un desplazamiento (corregido con reposicionamiento del implante), unainfección (tratada con irrigación antibiótica y succión, sin necesidad de cambiar elimplante) y un paciente que precisó remodelación del tamaño del implante.

Aunque inicialmente este método se publicó en el año 2000 como técnicamediante abordaje abierto con incisiones intraorales, actualmente recomendamos elmétodo endoscópico, con el cual hemos realizado más de 100 intervenciones, por sermás ventajoso en términos de riesgo de infección. El Sistema Matriz de ImplanteMandibular es altamente exitoso por el nivel de satisfacción de los pacientes, la evo-lución postoperatoria favorable y las expectativas estéticas logradas.

Embellecimiento facial con el«sistema matriz de implante

mandibular»: abordaje endoscópico

Resumen Abstract

Facial beauty «mandibular matrix implant system»:endoscopic access

Ramírez, O. M.*, Wertmüller, V. S.**, Novo Torres, A.***

* Cirujano Plástico. Profesor de Cirugía, John Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA. Director de Esthétique Internationale,Baltimore, Maryland USA.

** Cirujana Plástica. Práctica Privada, Buenos Aires, Argentina. Aesthetic Fellow, Esthétique Internationale, Baltimore, Maryland, USA.*** Cirujano Plástico. Hospital General Universitario de Alicante. España. Aesthetic Fellow, Esthétique Internationale, Baltimore, Maryland, USA.

One of the most frequent aesthetic problems and of a difficult correction thataffects the lower third of the face is the disharmony between the soft tissues and theunderlying skeletal support. A loss of volume or a genetically small mandible affectsthe aesthetics and function of the mouth, chin, and neck. The limitations of the con-ventional techniques and the limited aesthetic results obtained with those motivatedthe author to develop a system of implants and a technique of three-dimensionalremodeling of the mandible. This system is called Mandibular Matrix ImplantSystem.

The Mandibular Matrix Implant System consists of several units, an articulatedwraparound geniomandibular implant and two wraparound gonial angle implants,one for each side. A prejowl implant can be integrated in the system as an additionalimplant as overlay or as a replacement for the chin implant. The implants are madeof biocompatible high density porous polyethylene that allows his reshaping andadaptation to the aesthetic needs of every patient. In addition they assemble perfectlyto the bony surface of the mandible. It is indicated primarily for the beautification ofthe facial framework. It can be performed as a separated procedure or in combina-tion with a facial rejuvenation. It is also used in edentulous patients or in those withmicrognatia. The surgical access is through a small submental incision that allows awide subperiosteal dissection, and introduction of each of the components of thematrix system under endoscopic assistance. The final selection of size, projectionand outline of the implants is decided after placing specially made silicone sizors.These serve as test-implants to help carve the permanent implants. The gonial angleimplants are fixated in place first. This is done with sutures that holds the implantsagainst small bone tunnels made on the border of the mandible in front of the ante-rior border of the implant. Each half of the geniomandibular implant is stabilizedwith a titanium screw. The superposition of the chin implant over the gonial angle isanother additional stabilizing element. The pterigo-masseteric sling help to provideadditional stabilization to the gonial implant.

The endoscopic technique for the Mandibular Matrix Implant System has beenused in over 100 patients. Compared with the open technique published in the year2000 this approach is superior in terms of risk of infection. Otherwise the rest of thepositive effects of the Matrix System particularly the aesthetic results are reempha-sized in this review

Ramírez, O. M.

Ramírez, O. M., Wertmüller, V. S., Novo Torres, A.

Introducción

La belleza facial esta determinada por la armonía enlas proporciones del componente óseo y la definición delas formas que producen los tejidos que lo recubren.

En el tercio inferior de la cara, la pérdida de volu-men o la ausencia genética de un adecuado contornomandibular; producen una alteración estética y fun-cional muy importante, que además en ocasionesafecta a la funcionalidad y apariencia de la boca, delmentón y del cuello.

El Sistema Matriz de Implante Mandibular quepresentamos en este trabajo, realizado bajo visiónendoscópica, nos ha permitido desarrollar un métodoeficaz para mejorar el soporte esquelético de formatridimensional y solucionar importantes problemasestéticos, difíciles de resolver totalmente con las téc-nicas convencionales, con la ventaja añadida de unabordaje mediante pequeña incisión.

SISTEMA MATRIZ MANDIBULAREl Sistema Matriz de Implante Mandibular (SMIM)

está compuesto de una serie de implantes: uno gonio-mandibular articulado y otros dos de ángulo gonial,uno para cada lado, hechos de polietileno poroso ybiocompatibles que ya se han empleado en cirugía deaumento del esqueleto facial durante muchos años (1-9). Su porosidad interconectada en forma multidirec-cional permite una rápida vascularización y creci-miento de tejido en su interior (10), una mínima ero-sión y migración ósea y ausencia de contractura cap-sular (10). Estos implantes pueden realizarse imitan-do el contorno normal del esqueleto facial y el tejidoque se desarrolla a su través estabilizará el implanteen el sitio colocado; a diferencia de los implantes desilicona, se crea a su alrededor una excelente vascula-rización, lo que minimiza el potencial de infección.Como por su forma son estables por sí mismos,requieren mínima o ninguna fijación con tornillos(11). Este Sistema puede emplearse asociado a unrejuvenecimiento facial o como procedimiento único.

La versatilidad del acople de sus piezas permiteaumentar toda la mandíbula o segmentos individualesde la misma. La forma envolvente de cada implanteproduce un relleno anatómico de los tres bordes de lamandíbula, lo que produce una restauración tridimen-sional y /o un embellecimiento del volumen del men-tón, mandíbula y ángulo gonial, que resulta ser una delas principales ventajas de este método en compara-ción con los implantes bidimensionales.

Implante Geniomandibular: También llamadoimplante de mentón o implante geniomandibular envol-vente. Se presenta en dos formas, cuadrada y redonda, y

en tres tamaños para cada forma, pequeño, mediano ygrande, que corresponden a 3, 5 y 7 mm de proyecciónanteroposterior respectivamente. Los tamaños de estosimplantes, considerando su proyección solamente, nopueden compararse con los de los implantes de mentónstandard por el hecho de ser envolventes y ligeramentemás largos (Fig. 1); su volumen total es casi el doble delde los implantes tradicionales de mentón Medpor® dedos piezas (Porex Surgical Inc., College Park, Ga.), paracada proyección correspondiente. Por esta razón, losimplantes de nuestro sistema han sido diseñados con unmáximo de 7 mm de proyección.

Cada implante consta de dos componentes unidosen el medio por un segmento de alineación, el cual sibien permite unir ambas mitades del implante, habi-tualmente no es utilizado ya que las piezas se fijansegún su adaptación a la superficie ósea subyacente.Los ajustes de tamaño y forma se realizan cortando omoldeando los extremos laterales del implante des-pués de haberlos sumergido en solución salina a 100ºC. Esto es posible porque los extremos son relativa-mente maleables, incluso sin calor. También se pue-den reducir de tamaño tallando las diferentes porcio-nes del implante con hoja de bisturí Nº 10 al tiempoque se irrigan con solución antibiótica. Recomenda-mos usar implantes de prueba como guía antes dehacer los ajustes de los implantes definitivos.

El implante provee un aumento tridimensionaldando una protección anterior, lateral e inferior. Laprolongación lateral se extiende mas allá de la depre-sión mandibular y presenta una pequeña concavidadpara evitar el nervio mentoniano; esta concavidadpuede ser ampliada con bisturí hoja Nº 10 si es nece-sario. El diseño gradual de mayor a menor en su pro-yección vertical evita un ángulo mentolabial agudo,comúnmente observado con implantes bidimensiona-les o genioplastias de avance del maxilar inferior.

Implante de Angulo Gonial o Mandibular: Eldiseño particular de este implante permite un ensam-blaje o acoplamiento perfecto que rodea el borde infe-rior y posterior del ángulo mandibular o gonion delmaxilar inferior (Fig. 2 ); el encastramiento del ángu-lo gonial sobre el implante evita la basculación delmismo. Estos implantes se presentan para amboslados (derecho e izquierdo) y en tres tamaños (peque-ño, mediano y grande) cuyas medidas son 3, 7 y 11mm de proyección lateral respectivamente con lamayor proyección a nivel del nuevo ángulo (Fig. 3).

CONCEPTO DE SISTEMAMATRIZ MANDIBULAR

La necesidad de realizar un implante constituidopor varios segmentos surge a partir de la idea de

CCiirruuggííaa PPlláássttiiccaa IIbbeerroo--LLaattiinnooaammeerriiccaannaa -- VVooll.. 3333 -- NNºº 33 ddee 22000077

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obtener un aumento mandibular completo a través deincisiones escondidas y pequeñas. Debido a la natu-raleza rígida de los implantes tradicionales y a que laintroducción de piezas únicas o hemipiezas deimplante mandibular a través de pequeñas incisionesresulta dificultosa, se requiere la separación dedichos implantes en varios componentes de formaadecuada, para lograr una completa y apropiadaremodelación del contorno mandibular. Usando lacombinación del implante geniomandibular oimplante de mentón y el implante de ángulo gonial,se logra un aumento total de la mandíbula, desde lasínfisis hasta el gónion. Puesto que el borde poste-rior del implante geniomandibular se superpone alborde anterior del implante del ángulo gonial, la fija-ción anterior de cada componente del implantegeniomandibular provee indirectamente suficientepresión como para estabilizar el implante posterior ode ángulo gonial (Fig. 4).

INDICACIONESDurante el proceso de envejecimiento se produce

una desproporción progresiva entre el esqueleto man-dibular y los tejidos blandos que lo recubren, que cre-emos es debida a una sobrerreducción del volumendel soporte esquelético y a un aumento de la laxitudde todas las estructuras blandas suprayacentes, con laconsecuente pérdida del soporte de las mismas. Lapérdida de dentición acelera este proceso, porque hayuna rápida absorción del proceso gingival y una dis-minución gradual del volumen en el hueso por debajodel agujero mentoniano. Algunos pacientes tambiénpresentan un desarrollo congénito deficiente del men-tón y de la mandíbula, rasgo que se acentúa con elenvejecimiento. La reducción del volumen esqueléti-co, con o sin asimetrías, también se puede presentardespués de un traumatismo. Durante la planificaciónde un rejuvenecimiento facial es muy importante unestricto análisis de la relación entre el esqueleto man-

Embellecimiento facial con el «sistema matriz de implante mandibular»: abordaje endoscópico


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Fig. 2: El diseño particular de este implante permite un acoplamientoperfecto que rodea el borde inferior y posterior del ángulo mandibu-lar o gónion del maxilar inferior. El encastramiento del ángulo gonialal implante evita la basculación del mismo. Se presentan para amboslados derecho e izquierdo y en tres tamaños: pequeño,mediano ygrande; cuyas medidas son 3, 7 y 11 mm de proyección lateral.

Fig. 3: La mayor proyección del implante está a nivel del nuevo ángulo.

Fig. 4: La fijación anterior de cada componente del implante genio-mandibular (A) provee indirectamente suficiente presión como paraestabilizar el implante posterior o de ángulo gonial (B).

Fig. 1: Implantes de mentón Medpor ® de dos piezas (Porex SurgicalInc., College Park, Ga.); Estos tamaños corresponden a 3, 5, y 7 mmde proyección anteroposterior respectivamente.

dibular y los tejidos blandos. Si el problema es unsoporte esquelético pobre, la manipulación de los teji-dos blandos por sí misma no resolverá el problema.

Nuestro objetivo quirúrgico es obtener una transi-ción gradual entre el mentón y el reborde mandibular

y entre éste último y el gónion o ángulo gonial. Otroobjetivo, que no suele estar bien definido en nuestraapreciación estética, es el desarrollo de un punto detransición agudo entre el plano lateral de la cara y elcervical, creando de este modo una buena definición



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Fig. 5: Varón de 25 años con moderada microgmatia, nótese la readaptación de los tejidos blandos cervicales, así como el aumento del diá-metro antero-posterior y la dimensión vertical del mentón. Implante de mentón 7 mm y 11 mm. de ángulo. También se realizó un rejuveneci-miento endoscópico de la frente y del tercio medio facial y una rinoplastia.

Fig. 6: Varón de 33 años con buena definición ósea que desea mejorar el contorno de la línea mandibular. Sistema matriz de 7mm para el men-tón y 7 mm. para el ángulo. En este caso destaca la mejoría del contorno así como el aumento volumétrico de los tejidos cervicofaciales.

de la línea mandibular. Un ángulo gonial bien defini-do también interrumpe el plano entre la línea mandi-bular posterior y el músculo esternocleidomastoideo,creando un ángulo agudo de 15- 20º. Es una verdadconocida por todos que un aumento de mentón mejo-ra la definición del ángulo submentoniano. El aumen-to de proyección vertical de toda la mandíbula y elmentón crea un mejor balance entre las unidades esté-ticas de la cara, lo que se aprecia mejor en una vistalateral del paciente.

Existen tres grupos de pacientes en los que estáindicado el Sistema Matriz de Implante Mandibular:los que desean realzar sus rasgos naturales, los deescaso desarrollo mandibular congénito (Fig.5) y lospacientes desdentados.

Embellecimiento facial: Existe un grupo depacientes que pueden presentar un tamaño y proyec-ción adecuados o una proyección marginal de mentóny mandíbula. Estos pacientes deben ser entrevistadoscon extrema precaución, ya que sus puntos de vistaestéticos son muy críticos y están buscando la perfec-ción en los resultados quirúrgicos (Fig.6) Más quecualquier otro paciente, éstos deberían tener suficien-te solvencia económica en caso de ser necesaria unarevisión quirúrgica, si es que los resultados no satis-facen sus expectativas y exigencias. Ocasionalmenteson aprensivos y esperan resultados inmediatos. Muy



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Fig. 7: Mujer de 37 años con micrognatia e importante acumulo graso cervical. Se realiza implante del sistema matiz y desgrasamiento cervi-cal. Los implantes fueron de 7 mm. para el ángulo y de 7 mm. para el mentón.

Fig. 8: Varón de 27 años que desea una ángulo mandibular marcado.Implante del sistema matriz de 7 y 11 mm. Nótese en las fotografíaspostoperatorias el importante cambio estético y el aspecto más juve-nil y masculino.

frecuentemente exigen una revisión quirúrgica tem-prana si los cambios no cumplieron sus expectativas.Por ello, antes de la cirugía, se debe firmar un acuer-do para prevenir una decisión precipitada, porque lamayoría de estos pacientes se sienten felices con losresultados cuando el edema se ha disipado, lo cualpuede requerir de 4 a 8 semanas o más. Un aumentodel tamaño del implante es mucho mas fácil de reali-zar; no obstante, una extracción completa del mismopuede modificar el resultado estético final ya que ladesproporción entre esqueleto y tejidos blandos sepuede ver acentuada. Por esta razón, en estos casos, esmejor realizar una disminución o remodelación deltamaño del implante en vez de una explantación.

Desarrollo mandibular congénito escaso: Unaverdadera micrognatia con mala oclusión se benefi-ciaría de una osteotomía sagital, con o sin genioplas-tia. Sin embargo, los pacientes con una oclusión nor-mal no son candidatos para este procedimiento amenos que exista concomitantemente una retrusiónmaxilar; en tal caso la indicación sería una cirugíabimaxilar. Aquellos pacientes con una mandíbulapequeña y oclusión normal se pueden beneficiar conun Sistema Matriz de Implante Mandibular. La únicacontraindicación se produce en pacientes con unaaltura vertical anterior excesiva, que requieren unagenioplastia de avance con rotación del segmentoanterior; en estos casos, la genioplastia de rotación secombina con un implante de ángulo gonial (Fig. 7y 8).

Pacientes edéntulos: La pérdida parcial o total delos dientes afecta significativamente al volumen de lamandíbula que tiende a reabsorberse, con una pérdidade altura del cuerpo mandibular, una pérdida de laproyección del mentón y cambios en el eje del ángu-lo mandibular. Esta pérdida generalizada de soportecrea una enorme desproporción entre el esqueletomandibular y los tejidos blandos, que se manifiesta

por la flacidez de los tejidos situados alrededor de lalínea mandibular, redundancia del labio inferior, pér-dida de definición entre el plano lateral de la cara y elcuello, ausencia de ángulo cérvico-facial y presenciade papada con o sin mentón de bruja.

Los procedimientos quirúrgicos de rejuvenecimien-to que tensan los tejidos blandos alrededor de estepobre soporte óseo, producen habitualmente unainadecuada mejoría estética y funcional. El SistemaMatriz de Implante Mandibular fue diseñado específi-camente para resolver este difícil problema.

TECNICA QUIRURGICARealizamos este tipo de cirugía preferentemente

bajo anestesia general. Si el Sistema Matriz se combi-na con otro procedimiento, los implantes se colocanen primer término durante la cirugía y las incisionesde acceso se cierran inmediatamente para evitar elriesgo de contaminación.

Disección: la incisión en el área submentoniana esaproximadamente de 3 cm. de largo y la disección serealiza a través del tejido celular subcutáneo hasta laidentificación del músculo platisma (Fig. 9). A conti-nuación se procede a realizar una disección de media-no espesor, subcutánea 2 cm. anterior y 2 cm. poste-rior a la incisión submentoniana. El platisma, el mús-culo borla del mentón y el periostio se divididen en lalínea media perpendicular a la incisión submentonia-na; a continuación se procede a realizar una disecciónsubperióstica, primero hacia el borde superior delmentón hasta el nivel del pliegue mento-labial y cercade la proyección del surco gingivo-bucal, con cuida-do de no lesionar la mucosa oral. La disección se con-tinúa lateralmente para exponer todo el borde inferiory la superficie anterior mandibular, desde el mentónhasta el origen del músculo masetero, que se disecadel cuerpo mandibular y de la rama ascendente delmaxilar.



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Fig. 9: La incisión en el área submentoniana es de aproximadamente3 cm de largo.

Fig. 10: Apertura muscular y disección subperióstica.

El borde inferior mandibular se trabaja mejor usan-do el elevador Nº 4 Ramírez de Snowden-Pencer(GSP, Tucker,Ga.). Estos elevadores se adaptan muybien a la forma del borde inferior mandibular y facili-tan una disección relativamente fácil y atraumatica.Debido al espacio necesario para la colocación delimplante, el nervio mentoniano debe ser disecado delas estructuras adyacentes, conservando a su alrede-dor parte del periostio. Durante la cirugía se debetener especial cuidado con estas estructuras: una trac-ción indebida del nervio mentoniano producirá hipe-restesia, disestesia, sangrado, etc. La disección poste-rior, más caudal, se realiza bajo control endoscópico yusando elevadores periosticos angulados y curvos(Lombardozi ®, Buenos Aires, Argentina), para libe-rar todas las adherencias del periostio al cuerpo man-dibular y a la rama ascendente del maxilar y para dise-car el borde posterior del ángulo gonial (Fig. 10).

Irrigación y Hemostasia: una vez completada ladisección, se irriga el lecho con solución antibiótica y serellena con gasas neuroquirúrgicas embebidas en solu-ción de Betadine ® diluido con solución de epinefrina,diluida 1:30000. Esto controla el sangrado capilar ymantiene un lecho exangüe que facilita la visualización.

Colocación de implantes de prueba: por cadaimplante geniomandibular e implante de ángulo

gonial existe un implante de prueba, cada uno de loscuales tiene similar proyección, longitud y profundi-dad en la depresión del implante. Para lograr el talla-do adecuado del implante definitivo, el cirujano debedisponer de implantes probadores con diferentes lar-gos y alturas. Nosotros recomendamos al menos tresprobadores de diferentes largos y alturas por cada pro-yección de implante a colocar.



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Fig. 11: 11 a): La anchura y la profundidad de la depresión del implante pueden aumentarse con una fresa eléctrica de alta frecuencia. Los bor-des internos y externos pueden disminuirse si es necesario. 11 b): Para introducir el implante, se coloca a su alrededor un papel de plástico trans-parente estéril que facilita el desplazamiento hacia el lecho receptor.

Fig. 12: Se controla bajo visión endoscópica la posición y el acopla-miento de la superposición de implantes (borde posterior del implan-te geniomandibular - borde anterior del implante de ángulo gonial).

Inicialmente se colocan ambos implantes probado-res, el de ángulo gonial y cada componente delimplante geniomandibular. Se controla con el endos-copio si hay una adecuada disección de los tejidosblandos y una superposición de ambos implantes ensu parte posterior. Los tejidos blandos también sedeben inspeccionar desde fuera, para cerciorarse deque existe buena movilidad de los mismos alrededorde los implantes de prueba. Una vez que éstos estáncolocados, se mide con un compás la posición del ner-vio mentoniano y se calcula la altura deseada delimplante.

Tallado de los implantes: se procede a medir ladistancia desde la línea media al nervio mentonianocon un compás de Snowden-Pencer ® y se documen-tan las medidas obtenidas de ambos lados así como laaltura deseada en la línea media. Estas medidas sontrasladadas a los implantes y éstos se tallan según lasnecesidades. Generalmente es necesario disminuir laaltura y ensanchar y profundizar la concavidad para elnervio mentoniano. El tallado se realiza con hoja debisturí No 10. La anchura y la profundidad de ladepresión del implante pueden aumentarse con unafresa eléctrica de alta frecuencia. Los bordes internosy externos también se pueden disminuir si es necesa-rio (Fig. 11a).

A continuación, los implantes se sumergen en solu-ción antibiótica y se preparan para ser introducidos enuna hoja de plástico transparente.

Colocación de los implantes: extraemos losimplantes e irrigamos el lecho quirúrgico con solu-ción antibiótica. Debido a su superficie rugosa, losimplantes Medpor ® tienden a adherirse a los tejidosblandos, lo que dificulta su desplazamiento; por elloel bolsillo disecado debe ser un poco mas grande queel tamaño del implante. Para introducir el implante, secoloca a su alrededor un papel de plástico transparen-

te estéril que facilita el desplazamiento hacia el lechoreceptor y que posteriormente se retira (Fig.11b y 12).Se controla bajo visión endoscópica la posición y elensamblaje de la superposición de implantes: bordeposterior del implante geniomandibular con bordeanterior del implante de ángulo gonial. En caso de sernecesario los bordes se pueden remodelar in situ condesperiostizadores (Fig. 13).

Fijación: El diseño del implante de ángulo gonialpermite un encaje perfecto al borde posterior e infe-rior del maxilar, de modo que se evita toda posibilidadde basculación. Cuando se combina la colocación deun implante de ángulo gonial y un implante de men-tón o geniomandibular, el borde posterior de este últi-mo se debe superponer al borde anterior del implantede ángulo gonial. Mientras el asistente controla laposición y tensión de ambos implantes superpuestos,el segmento correspondiente al implante de mentón ogeniomandibular se fija con tornillos de titanio (10mm. de largo y 2 mm. de diámetro). Esta fijación pro-duce suficiente tensión y estabilidad para mantener enposición ambos implantes (Fig. 14). Solo hemos rea-lizado la fijación del implante de ángulo gonial en uncaso y debe hacerse lo más cerca posible del gónion ylejos del trayecto del nervio mentoniano. Nuestra opi-nión es que si se realiza una buena disección y éstapermite una buena colocación del implante, no haynecesidad de fijación con tornillos.

Cierre: se procede a irrigar la cavidad con soluciónantibiótica. Se cierran los planos periostio-muscularesdisecados con puntos separados invertidos de Prolene® 4-0 en región mentoniana y submentoniana. Antes



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Fig. 13: En caso de ser necesario los bordes se pueden remodelar insitu con desperiostizadores bajo visión endoscópica.

Fig. 14: El segmento correspondiente al implante de mentón o genio-mandibular se fija con tornillos de titanio (10 mm. de largo y 2 mm. dediámetro). Esta fijación produce suficiente tensión y estabilidad paramantener en posición ambos implantes.

de la última sutura, se colocan dos drenajes de mari-posa aspirativos por contrabertura. Estos se desplazanpor el borde inferior del implante geniomandibularhacia el gónion, se irriga nuevamente el lecho confuerza y se aspira el líquido remanente para extraer lasburbujas de aire que se puedan haber introducido enlos poros del implante. Los drenajes se fijan con Pro-lene ® 4-0 y se retiran a las 48-72 horas. Es imperati-vo colocar cinta adhesiva (Micropore®) y un vendajecompresivo para evitar el edema y controlar el espa-cio muerto.

Cuidados postoperatorios: empleamos antibióti-cos por vía oral durante 7 a 10 días, cinta adhesivadurante 5 a 7 días y vendaje del cuello y mentóndurante 10 a 14 días; dieta líquida durante una sema-na y después, una progresión de dieta blanda a nor-mal. Es recomendable evitar la flexión del cuello.

EXPERIENCIA CLINICAEl metodo endoscópico del SMIM ha sido usado en

más de 80 casos. El análisis está basado en los prime-ros 80 casos realizados entre los años 1999 y 2006; nose incluyen los casos en lo que se empleó la técnicaabierta que se usaba previamente. En 38 pacientesempleamos el SMIM aislado; en 17 empleamos elSMIM asociado a otros implantes en la cara; en 9pacientes se empleó asociado a ritidectomías biplana-res y en 16 más, asociado a rejuvenecimiento endos-cópico puro sin resección de piel.

Las complicaciones han sido mínimas. No ha habidocasos de infección, lo que contrasta con el riesgo deinfección de los casos intervenidos mediante técnicaabierta por vía intraoral, en los que tuvimos un 3 % deinfecciones. Hubo dos casos de desplazamientos delimplante gonial que requirieron reoperación. Alrededorde un tercio de los pacientes se quejaron en estadíostempranos de que los implantes eran muy grandes, perocuando el edema y la cicatriz se estabilizaron, sola-mente 4 pidieron que se les redujeran o cambiaran losimplantes por otros más pequeños. Esto nos enseñó aser mas cautos en la elección del tamaño de los implan-tes y a adoptar una conducta más conservadora.

Resultados

El Sistema Matriz de Implante Mandibular propor-ciona un modo de embellecer y aumentar el volumendel soporte estructural del tercio inferior de la cara.Ofrece un excelente cimiento sobre el cual se puederealizar un rejuvenecimiento facial quirúrgico, espe-cialmente con referencia al ángulo mandibular, pro-yección del mentón y líneas submentoniana y sub-mandibular. También brinda una mejor definición en

los resultados de la cervicoplastia. Todos estos resul-tados son particularmente ciertos en pacientes edéntu-los y en aquellos con una marcada disminución delmentón y de la mandíbula.

Discusión

La vía de abordaje del SMIM fue originalmente laendobucal (surco oral y retromolar), lo que propor-cionaba una amplia exposición del campo quirúrgico,facilitando la disección y la colocación de los implan-tes (12). También se lograba una mayor coaptación delos componentes del Sistema Matriz al reborde man-dibular. No obstante las desventajas analizadas duran-te su aplicación fueron las siguientes: demora en lacicatrización de las incisiones intraorales, sensacionesparestésicas en la mucosa intraoral, riesgo potencialde infección, no permite la introducción de drenajes yfinalmente, puede haber una elongación del nerviomentoniano al introducir el implante

Considerando las mismas y también nuestra ampliaexperiencia en cirugía endoscópica, adaptamos estemétodo para introducir los implantes a través de unaincisión pequeña submentoniana (3 cm.). Esta nuevametodología presentó las ventajas y desventajas querelatamos a continuación.

Ventajas del Método:– Menor riesgo de infección– Permite una exposición directa y más segura del

reborde mandibular inferior.– Conservación de una cobertura de periostio alrede-

dor del nervio, evitando el potencial elongamientodel mismo.

– Con el uso del endoscopio se logra una mayorvisualización del campo operatorio.

– Menor traumatismo en la disección– Menor tiempo de cicatrización– Fácil abordaje para la introducción de drenajes para

succión del lecho, lo cual favorece una mayor coap-tación del implante, menor edema, menor equímo-sis y rápida recuperación.

Desventajas del método:– Altamente técnico.– Requiere experiencia en cirugía endoscópica, no

obstante con un entrenamiento adecuado se logranlos objetivos de su aplicación.

– Es importante la realización de ciertas maniobrasingeniosas (ver sección de técnica quirúrgica).

Un adecuado soporte esquelético es crítico para labelleza de un rostro. Las personas con un esqueletofacial fuerte tienden a lucir mejor cuando envejecen si



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las comparamos con aquellas que tienen un inadecua-do soporte óseo. Esto es particularmente notorio alre-dedor de la mandíbula: los pacientes con mandíbulapequeña tienden a desarrollar exceso de los tejidosblandos en el tercio inferior de la cara y en el cuello,con una gran tendencia a desarrollar pérdida de defi-nición del borde mandibular, un ángulo cervicomentalobtuso, cuello grueso, mentón de bruja, etc., dada ladesproporción entre el soporte esquelético y los teji-dos blandos que lo recubren. Dicha disproporción seacentúa en pacientes obesos y envejecidos.

Por otro lado, la pérdida de la dentición produce uncolapso de las cavidades dentarias y una disminucióndel volumen del proceso alveolar de la mandíbula. Laausencia de efecto trófico de los dientes en la mandí-bula favorece la disminución del volumen de la mismaen todas las direcciones: esta atrofia generalizada tam-bién afecta a la rama ascendente y al ángulo gonial.

Los intentos por rejuvenecer los rostros que presentanestas características obtienen resultados habitualmentelimitados y a veces frustrantes. Muchos cirujanos hantratado de mejorar estas condiciones empleando implan-tes pequeños, como los de mentón. (13-14). Los implan-tes ampliados y los de ángulo mandibular hechos de sili-cona fueron un avance en este área (15-17).

Debido a que hemos extraído muchos implantes desilicona por variadas complicaciones, nuestra prefe-rencia se ha dirigido a utilizar implantes de polietile-no poroso de alta densidad. Sin embargo, los implan-tes de polietileno existentes eran bidimensionales y, acausa de su rigidez, tamaño y forma, su colocaciónresultaba más dificultosa y no resolvían la necesidadde una restauración de volumen tridimensional demandíbulas pequeñas o atróficas. Todo esto nos moti-vó a buscar un sistema que pudiera realzar el soporteesquelético en este grupo de pacientes.

El método ideal sería aquel que empleara injertoóseo vascularizado o no, sin embargo la dificultad deobtener este material y su morbilidad asociada tantoestética como funcional, prohíben esta opción. El usode materiales aloplásticos es una excelente alternativay han sido usados para embellecimiento estético delrostro durante décadas.

La elección del material del implante es a nuestrojuicio muy importante, especialmente para el área dela mandíbula. La superioridad del polietileno porosode alta densidad sobre otros materiales, especialmen-te la silicona, ha sido descrita por otros investigado-res. Este material de implante presenta un riesgomínimo de producir erosión ósea y contractura capsu-lar, el tejido adherente y de crecimiento permite man-tener el implante estable y en su posición definitiva,factor más importante en la mandíbula inferior que encualquier otra zona de la cara. El riesgo mínimo de

producir erosión ósea y atrofia si comparamos con losimplantes de silicona, es particularmente importantecuando se colocan sobre superficies óseas que yaestán atróficas o disminuidas de tamaño.

Si bien la naturaleza rígida de este tipo de material sepuede considerar como una dificultad añadida,nosotros la resolvimos mediante el diseño de un Siste-ma Matriz compuesto por múltiples piezas que seensamblan entre sí y a la superficie ósea, produciendouna configuración superior respecto a los implantesbidimensionales. Una de nuestras preocupaciones ini-ciales fue la potencial atrofia del masetero provocadapor la elevación de la rama ascendente; no hemos detec-tado este problema clínicamente, probablemente pormuchos factores, como pueden ser: la elevación limpiay atraumatica del músculo que realizamos bajo visión ymagnificación endoscópica, la pronta readaptación delmúsculo a la superficie del implante y la elevación par-cial del músculo (solo de la mitad inferior de su origen).

La mayoría de los pacientes masculinos no requie-ren mucho tallado de los implantes, excepto alrededordel nervio mentoniano; sin embargo, la mayoría de laspacientes femeninas requieren un ajuste de susimplantes, sobre todo para disminuirlos en menor omayor grado. Es por ello que los implantes de pruebason muy importantes.

La cirugía endoscópica es técnicamente compleja;mucho más difícil que la técnica abierta previamentedescrita (12). Requiere buena visualización e instru-mentación. Aunque los cirujanos plásticos con entre-namiento en Cirugía Máxilofacial pueden realizarlacon facilidad, los novatos no deben tratar de realizareste procedimiento a menos que hayan realizado elaprendizaje adecuado.

Conclusiones

El Sistema Matriz de Implante Mandibular deberíaser considerado parte de la planificación preoperato-ria en una cirugía de rejuvenecimiento facial. Este sis-tema puede crear una línea mandibular lisa y limpia,con mejor definición de los planos cervical y facial.También permite al cirujano obtener un mejor balan-ce y una armonía en las proporciones faciales, inclu-so en aquellos pacientes en los que no tiene indicaciónun rejuvenecimiento facial.

Dirección del autor

Dr. Oscar M. Ramírez.Esthéthique Internationale, P.A. 2219 York Road, Suite 100, Timonium, Maryland

MD 21093 USAe- mail: [email protected]



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Key words Rich platelet plasma. Autologous growth

factors. Wound healing.

Numeral Code 1530, 1526

Palabras clave Plasma rico en plaquetas. Factores autó-logos de crecimiento. Reparación deheridas.

Código numérico 1530, 1526

El presente artículo pretende exponer el estado actualdel conocimiento en relación con el empleo del plasmarico en plaquetas autólogo en diversas indicacionesencuadradas en el marco de la Cirugía Plástica, Estéticay Reparadora así como la experiencia clínica acumula-da en nuestro Servicio en relación con el uso de este tra-tamiento durante el periodo comprendido entre el 1 deEnero de 2005 y el 30 de Junio de 2007 (30 meses). Lasevidencias clínicas acumuladas hasta el momento indi-can que el empleo de esta terapia en la promoción de losfenómenos reparativos asociados a distintos procedi-mientos quirúrgicos plásticos, estéticos y reparadoresinduce los siguientes efectos: incremento de los proce-sos de reparación tisular de tejidos blandos y óseos, dis-minución de las tasas de infección postoperatoria, deldolor y de las pérdidas hemáticas. Basándonos en dichainformación exponemos nuestra experiencia sobre untotal de 151 casos que comprenden casos de úlceras vas-culares, pies diabéticos, radiopatías, pérdidas de sustan-cia postraumáticas, casos complejos y reconstrucciónmamaria. La evidencia clínica, no cuantificada, nosmuestra una evolución claramente satisfactoria, com-probando desde una perspectiva clínica una clara mejo-ría de los fenómenos reparativos.

Experiencia clínica en el empleo defactores de crecimiento autólogos

obtenidos de plasma rico en plaquetas

Resumen Abstract

Clinical experience related to the use ofautologous platelet rich plasma

Montón Echeverría, J.*, Pérez Redondo, S.**, Gómez Bajo, G. J.***

* Facultativo Especialista de Área (FEA) / Adjunto Servicio. Profesor Asociado Facultad de Medicina. Universidad Castilla-La Mancha.** FEA/Adjunto Servicio.*** Jefe de Servicio.Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.

This article intends to expose the state of the art rela-ted to the clinical use of autologous rich platelet plasmain different procedures which belong to the field of Plas-tic and Reconstructive Surgery. It is also referred ourclinical experience related to this practice during a 30month period (January 2005 – June 2007). Clinical evi-dence shows that this therapy has been able to promoteboth soft and bone tissue regeneration with a decrease inpostoperative infection rates, pain and bleeding. Basedupon this knowledge, our experience is related to 151cases of vascular ulcers, diabetic feet, radiopathy, post-traumatic loss of substance, complex situations andmammary reconstruction. Though not quantified, ourclinical experience shows a clear improvement inwound healing after having used rich platelet plasma.

Montón Echeverría, J.

Introducción

El conocimiento de los factores de crecimiento en lapráctica clínica no es un hecho nuevo. Ya desde los tra-bajos de Cohen y Levi-Montalcini (1) en la década delos 50 en relación con factores de crecimiento nervio-so, que les condujo a la concesión del Premio Nobel en1986, así como la descripción del factor de crecimien-to epidérmico por Cohen en 1962 (2), suponen doshitos básicos en el desarrollo de este tipo de trata-miento clave en los fenómenos reparativos. Específi-camente en relación con los factores de crecimientoderivados de plaquetas son destacables los trabajos deRaines y Ross (3) y de Bowen-Pope y Ross (4), en losque se analiza de forma detallada tanto la definición delos mismos como su capacidad de unión a células cul-tivadas. Desde entonces, han sido múltiples las expe-riencias en la clínica en relación con el empleo de plas-ma autólogo rico en plaquetas (PRP) en el ámbito dela Cirugía Plástica y Reparadora, e incluso en el capí-tulo de la Cirugía Estética, como elemento coadyu-vante en la infiltración de grasa autóloga en rellenosfaciales (5), en la realización de estiramientos faciales(6-8) o en el tratamiento de heridas crónicas (9-11).

Pero, ¿cuál es el mecanismo de acción de los fac-tores de crecimiento contenidos en el plasma rico enplaquetas y de qué tipo de sustancias estamos hablan-do? En una reciente publicación Eppley y colabora-dores(12) realizaban un minucioso estudio sobre labiología y las aplicaciones del plasma rico en pla-quetas en el ámbito de la Cirugía Plástica. Referíanque las proteínas contenidas en los gránulos alfa delas plaquetas poseen una fuerte influencia sobre losfenómenos reparativos de las heridas. Entre dichasproteínas se encuentran los factores de crecimientoderivados de plaquetas (FCDP platelet derivedgrowth factor o PDGF), el factor de crecimientotransformante beta (FCT-β transforming growth fac-tor o TGF-ß), el factor plaquetario 4 (FP4), interleu-quina 1 (IL-1), el factor angiogénico derivado de pla-quetas (FADP platelet derived angiogenic factor oPDAF), el factor de crecimiento endotelial vascular(FCEV vascular endotelial growth factor o VEGF),el factor de crecimiento epidérmico (FCE epidermalgrowth factor o EGF), el factor de crecimiento endo-telial derivado de plaquetas (FCEDP platelet derivedendotelial growth factor o PDEGF), el factor de cre-cimiento celular epitelial (FCCE epitelial cell growthfactor o ECGF), el factor de crecimiento tipo insuli-na (FCIL insulin-like growth factor o IGF), osteocal-cina, osteonectina, fibrinógeno, fibronectina y trom-bospondina (TSP). Las plaquetas comienzan a secre-tar activamente estas sustancias 10 minutos despuésde la formación del coágulo, liberándose más del

95% de los factores de crecimiento presintetizados enel lapso de 1 hora. Tras esta liberación proteica masi-va, las plaquetas sintetizan y secretan proteínas deforma adicional durante 5 a 10 días más. Cuando lainfluencia de las plaquetas comienza a remitir, losmacrófagos que han llegado al foco merced al creci-miento vascular promovido por las plaquetas asumenla regulación de la reparación tisular mediante lasecreción de sus propios factores.

Las proteínas secretadas por las plaquetas ejercenmúltiples acciones sobre diferentes aspectos de lareparación tisular. Así, PDGF es quimiotáctico paramacrófagos, PDGF, TGF-β e IGF también ejercenuna acción quimiotáctica y mitogénica sobre célulasprogenitoras y osteoblastos así como un efecto angio-génico; inducen la formación de matriz ósea y la sín-tesis de colágeno. Por su parte, TGF-β y PDGF coad-yuvan en la mineralización ósea. Algunas de las pro-teínas liberadas por las plaquetas se encuentran ausen-tes en heridas crónicas que no curan adecuadamente,lo cual viene a aportar una evidencia más del papel deestas sustancias en la reparación tisular.

El plasma rico en plaquetas se define como unaporción del plasma propio con una concentración pla-quetaria superior a la basal obtenida mediante centri-fugación. Esta fracción plasmática contiene no sóloun mayor volumen de plaquetas sino también los fac-tores responsables de la coagulación. La concentra-ción plaquetaria obtenida en nuestra experiencia seestablece en torno a 8 veces la fisiológica, lo cual estáen concordancia con experiencias publicadas previa-mente(13). Todo este tipo de actuaciones tiene efectosen la clínica que de modo general se pueden estable-cer en: incremento de los procesos de reparación tisu-lar de tejidos blandos y óseos y disminución de lastasas de infección postoperatoria, del dolor y de laspérdidas hemáticas

Material y Método

Exponemos nuestra experiencia mediante el análi-sis retrospectivo de la práctica clínica llevada a cabodurante un periodo de 30 meses en los que hemosempleado PRP en el tratamiento de diversas patologí-as en las que podrían estar comprometidos los fenó-menos reparativos. Durante dicho periodo de tiempofueron intervenidos un total de 151 pacientes conheridas crónicas (más de 6 meses de evolución); deeste total de pacientes, a un subgrupo de 47 previa-mente sometidos a otro tipo de terapias para sus pato-logías (tratamiento tópico mediante apósitos, curas ointervenciones quirúrgicas sin el empleo de PRP) seles entregó un cuestionario simple para que evaluarancomparativamente la eficacia de este tratamiento con


Montón Echeverría, J., Pérez Redondo, S., Gómez Bajo, G. J.

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los anteriormente recibidos. Asimismo en este sub-grupo se realizó la evaluación “a ciegas” de las expec-tativas; los tres cirujanos implicados en la elaboraciónde este trabajo evaluaron las expectativas terapéuticasasí como de los resultados obtenidos por parte de tresobservadores. Se tomaron fotografías seriadas de laslesiones anotando sus características e incluyendo unsistema de referencia que permitiera su exacta cuanti-ficación en posteriores estudios. Se compararon lostiempos empleados en tratamientos previos con malresultado frente al tratamiento con PRP. Como crite-rio de mejoría evidente se eligió el alta del segui-miento del paciente por nuestra parte, bien completa ocontrolada en Atención Primaria.

Resultados

Las indicaciones de uso del PRP quedan recogidasen el Gráfico 1 y comprenden: úlceras vasculares (n =60) (Fig. 1 y 2), pies diabéticoso (n = 32), radiopatías(n = 18), pérdidas de sustancia postraumáticas (n =24), casos complejos y reconstrucción mamaria (n =17) (Fig. 3 y 4). Por lo que respecta a la forma de uti-lización, en 16 casos se utilizó simplemente medianteaplicación del concentrado, en 70 asociado a la aposi-ción de injertos, en 14 como procedimiento coadyu-vante a la realización de colgajos y en 51 casos deforma concomitante al empleo de sustitutos cutáneos,fundamentalmente dermis artificales y dermis liofili-zada de cadáver.

Se produjo una reducción importante en magnitud,aunque no significativa, del tiempo transcurrido hastala curación en los pacientes tratados mediante PRP(media 2,6 meses) frente al tiempo previo (11,9meses). Esta mejoría se logró en el 72% de los pacien-tes (n=108) mediante una única aplicación de PRP,solo o combinado.

En cuanto a la valoración de la efectividad subjeti-va del resultado, Desde el punto de vista de la efica-

cia la medición de la misma se basa en la observaciónclínica de la favorable evolución del proceso. Envarios casos en los que los fenómenos reparativos seencontraban ausentes o enlentecidos durante periodosmuy prolongados de tiempo (23 años en el caso 1) yen los que múltiples procedimientos reparativos habí-an fracasado, el empleo de forma concomitante haresultado muy favorecedor obteniéndose curacionestras simples procedimientos de aplicación. Desde el

Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas


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Gráfico 1. Distribución por patologías de los pacientes incluidos en elestudio

Gráfico 2. Tipo de procedimientos asociados al empleo de PRP

Fig. 1: Ulcera venosa crónica de 2 años de evolución. Fig. 2: Evidencia de fenómenos angiogénicos a los 14 días de la apli-cación de PRP.

punto de vista del control del dolor y el sangrado, elseguimiento postoperatorio de estos pacientes tam-bién ha permitido establecer un adecuado efecto delPRP sobre estos parámetros.

Como forma de evaluar aunque sea subjetivamenteel resultado se entregó un cuestionario simple a unsubgrupo de 47 pacientes previamente sometidos aotro tipo de actuaciones terapéuticas (tratamientotópico mediante apósitos, curas o intervenciones qui-rúrgicas sin el empleo de PRP). Los resultados obte-nidos quedan recogidos en las Tablas I y II y muestrande forma evidente la excelente aceptación y valora-ción de esta terapia por parte de los pacientes ya quemás del 75% considera esta opción como mejor o

mucho mejor que las previamente recibidas. Por loque respecta a si se someterían nuevamente a estaterapia, casi el 80% repetirían, lo que es una muestraclara del excelente grado de aceptación.

En cuanto a la valoración de los resultados llevadaa cabo por los cirujanos (Tabla III), en un 61.7% delos casos los resultados superan las expectativas tera-péuticas; considerando la complejidad y mala evolu-ción de una proporción considerable de los pacientes,este dato es indicativo de una más que aceptable tasade eficacia.

Finalmente, desde el punto de vista de la seguridaddel preparado, la tolerancia del mismo ha resultadoexcelente, no habiendo tenido ninguna complicación



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Tabla III. Valoración de los cirujanos con respecto a las expectativas terapéuticas

Valoración Número de pacientes Porcentaje

Mejor de lo esperado para este tipo de patología con tratamiento estándar sin PRP 29 61.7%Igual que sin PRP 16 34.04%Peor que sin PRP 0 0%No sabe/No contesta 2 4.25%

Tabla I. Respuestas de los pacientes (n = 47) a la pregunta:¿Cómo juzga Vd el tratamiento con PRP con respecto a las

terapias previamente recibidas?


Mucho mejor 13 27.66%Mejor 23 48.93%Igual 11 23.40%Peor 0 0%Mucho peor 0 0%

Tabla II. Respuestas de los pacientes (n = 47) a la pregunta:¿Se sometería nuevamente Vd a este tratamiento?


Sí, sin duda alguna 25 53.19%Quizás sí 12 25.53%No 2 4.25%No sabe/No contesta 8 17.02%

Fig. 3: Calota expuesta; lesión de 5 meses de evolución. Fig. 4: Uso combinado de PRP más Injerto; imagen a los 5 días de laintervención.

en los 151 casos analizados.muy buena. Las compli-caciones se han reducido a hematomas en el lugar devenopunción (n=12) y en el lecho intervenido (n=2)que se resolvieron satisfactoriamente con medidashabituales de drenaje, compresión y curas tópicas. Noha habido efectos secundarios derivados de la obten-ción ni de la aplicación del PRP en ningún paciente.

Discusión

La aplicación del plasma rico en plaquetas es cadadía más utilizada en la práctica clínica en diversasespecialidades para lograr una aceleración en los pro-cesos de regeneración tisular (15). En las heridas cró-nicas se produce un desequilibrio entre los mecanis-mos de regeneración y los proinflamatorios; este des-equilibrio se puede deber a la presencia de contami-nación importante-infección, enfermedades subya-centes (conectivopatías, diabetes mellitus) o tejidosnecrosados, entre otros (16). El PRP se emplea, comotratamiento coadyuvante y siempre después de habereliminado o corregido los demás problemas, para“desequilibrar la balanza” de la cronicidad, insertan-do un punto de inflexión en la evolución de la herida.

La metodología del presente trabajo (restrospecti-vo, observacional, no aleatorio) implica inevitable-mente ciertas limitaciones a la hora de interpretar losdatos. Sin embargo, es evidente una reducción impor-tante en el tiempo de curación del paciente; tengamosen cuenta que muchos de ellos han sido tratados pre-viamente sin lograr dicha curación. Los pacientes, trasrecibir una o varias aplicaciones del PRP han sidodados de alta por nuestra parte en un tiempo mediomenor de tres meses, muchos de ellos con simple tra-tamiento ambulatorio y sin intervención quirúrgica.No disponemos, por el momento, de datos relativos acoste/efectividad, pero es una línea en la que segui-mos trabajando.

En este trabajo se realiza una evaluación retrospec-tiva de 151 casos en los que la impresión clínica y elanálisis realizado son preferentemente cualitativos.Para ello hemos valorado la impresión subjetiva depacientes y cirujanos así como la documentación grá-fica de los casos.La satisfacción por parte del pacien-te es igualmente notoria, a pesar de que se trata de un



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Fig. 6: Tratamiento combinado PRP más Autoinjerto; imagen al mesde la intervención.

Fig. 5: Ulcera radiopática de 23 años de evolución. No evidencia ana-tomopatológica de malignidad.

Fig. 8: Uso combinado de PRP más Dermis Artificial; imagen tras reti-rada de la lámina protectora de la dermis artificial a las 8 semanas dela aplicación

Fig. 7: Tendón de Aquiles expuesto en pierna con secuelas de que-maduras de 7 meses de evolución.

procedimiento mínimamente invasivo. En este senti-do, la posibilidad de aplicar factores obtenidos deforma recombinante en lugar del PRP autólogo abrenuevas vías de investigación y tratamiento (17), espe-cialmente en aquellos pacientes a los que se deberepetir varias veces el procedimiento.

La mera observación debe ser apoyada en el futuropor dos vías de estudio: en primer lugar, mediante elanálisis del efecto del PRP sobre la reducción cuantita-tiva de la superficie lesional a través de sistemas de aná-lisis de superificies(17); en segundo lugar, mediante laconstatación histopatológica de los fenómenos reparati-vos inducidos. La segunda vía es más difícil por evi-dentes motivos: son pocos los pacientes que aceptan labiopsia de unas úlceras que tanto tiempo han debido tra-tar hasta lograr su epitelización.

Estas dos vías de análisis apoyarían la evidenciaclínica acumulada y que hasta el momento actualsólo constituye un punto de partida sobre el que ela-borar ensayos clínicos más amplios y ambiciosos.Cierto es que esta evidencia viene apoyada por múl-tiples estudios previos y análisis minuciosos de losmecanismos intrínsecos de actuación de los factoresde crecimiento contenidos en las plaquetas, pero enla mayoría de los trabajos la información se basamás en datos de carácter descriptivo que en análisisprofundos de lo acontecido, tal y como sucede ennuestro estudio.

Desde el punto de vista de la eficacia, la mediciónde la misma se basa en la observación clínica de lafavorable evolución del proceso. En varios casos enlos que los fenómenos reparativos se encontrabanausentes o enlentecidos durante periodos muy pro-longados de tiempo (23 años en el caso que presen-tamos en las Fig. 5 y 6) y en los que múltiples pro-cedimientos reparativos habían fracasado, el empleode forma concomitante ha resultado muy favorece-dor obteniéndose curaciones tras simples procedi-mientos de aplicación (Fig. 7-10). Desde el punto de

vista del control del dolor y el sangrado, el segui-miento postoperatorio de estos pacientes también hapermitido establecer un adecuado efecto del PRPsobre estos parámetros.

Conclusiones

El empleo de plasma autólogo rico en plaquetas esuna práctica inocua, avalada por un soporte científicoimportante y por una base conceptual sólida, perocarente de estudios a gran escala donde los beneficiosde este tratamiento queden constatados de forma feha-ciente. Este trabajo representa un abordaje inicialbasado en la valoración por parte de pacientes y ciru-janos, así como en la documentación gráfica de loscasos, en el que los resultados obtenidos hablan deunas expectativas terapéuticas más que halagüeñas.Sería pues necesario realizar ensayos clínicos másprofundos en los que se evalúe comparativamente estaterapia en cuanto a su eficacia cronológica, medianteanálisis tipo Kaplan-Meier, así como la constataciónhistopatológica de la evidencia clínica apreciada conel uso de PRP(18).


Dr. Javier Montón Echeverría.Plaza del Altozano, 3 - 6º planta.02001 Albacete. Españae-mail: [email protected]

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Ante todo felicitar a los autores por el trabajo presentado, asícomo el esfuerzo realizado en la revisión de su casuística. El trabajode Javier Montón y col. presenta un análisis retrospectivo del uso clí-nico del plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) en heridas cróni-cas. Un total de 150 pacientes fueron tratados con PRP y a un sub-grupo de 47 pacientes se le solicitó que llenaran cuestionarios dondecompararon su satisfacción con el tratamiento con PRP versus el tra-tamiento conservador previamente recibido. En el subgrupo de 47pacientes se tomaron fotografías seriadas, se compararon los tiemposrequeridos para tratamiento y se obtuvo la valoración de los ciruja-nos con respecto a las expectativas terapéuticas.

El uso del PRP en cirugía plástica ha estado basado en informa-ción teórica, sin el beneficio de buenos estudios clínicos con ungrupo control adecuado. Este nuevo trabajo que nos presenta el Dr.Montón, no es prospectivo y las variables en el tratamiento previa-mente recibido por los pacientes no fueron controladas. En el mane-jo de heridas crónicas, el cuidado local de la herida y atención alpaciente deben ser iguales en ambos grupos, del tal manera que sola-mente difiere el grupo de estudio en que se ha usado el medicamen-to ha ser evaluado (en este caso PRP).

Otra variable ha ser controlada en estudios sobre el efecto delPRP es la preparación del gel de plaquetas. Las plaquetas al ser acti-vadas liberan los gránulos alfa, que contienen varias proteínas confactores de crecimiento, los cuales incrementan los procesos de repa-ración tisular de tejidos blandos y óseos (1). La activación prematu-ra de las plaquetas o una concentración disminuida de éstas puedealterar los resultados. El método utilizado para separar los compo-nentes de la muestra de sangre ya sea centrifugación (especificando

tiempo, temperatura y revoluciones por minuto) u otros, deben serdescritos en detalle.

El mejor estudio reciente en el manejo de úlceras cutáneas cró-nicas tratadas con PRP es el de Anitua (2), quien reporta que 73%del área de superficie de la úlcera había sanado en el grupo de estu-dio versus 21% en el grupo control a las 8 semanas. Aunque la evi-dencia tipo 1 de estudios (3) prospectivos, aleatorios, con contro-les, no está disponibles al presente, los resultados de éste y otrosestudios clínicos con controles (4-5) sugieren sin embargo que eluso del PRP es beneficioso en incrementar los procesos de repara-ción tisular.

Bibliografía

1. Eppey BL, Pietrzak WS, Blanton, M. “Platelet-rich plasma: areview of biology and applications in plastic surgery”. PlastReconstr Surg. 2006, 118(6):147e.

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5. Margolis, DJ, Kantor J, Santanna J, et al. “Effectiveness of pla-telet releasate for the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers”.Diabetes Care. 2001, 24(3):483.

Comentario al trabajo «Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimientoautólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas»Dra. Norma I. Cruz. Directora de la División de Cirugía Plástica. Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

Respuesta al comentario de la Dra. Norma I. Cruz

Dr. Javier Montón Echeverría

Agradecer, de antemano, a la Dra. Norma Cruz sus felicitacionesy los comentarios al artículo. Nos satisface comprobar que mantene-mos puntos de vista totalmente similares en cuanto a la metodologíadel estudio, en concreto a la dificultad de interpretación que puedesuponer la heterogeneidad en la muestra y la idoneidad de un ensayoclínico en lugar de simples estudios observacionales. Partiendo deesta premisa, las alusiones al control de variables previas al trata-miento simplemente no han lugar.

Recordemos que la, no tan reciente ya, “medicina basada en evi-dencia” no supone limitarse a aplicar sólo lo apoyado por ensayos clí-nicos aleatorizados o meta-análisis de estos ensayos, ni restringirse alo publicado, ni tratar de aplicar acríticamente lo último que se lee. Eneste mismo sentido, la reciente publicación de un estudio piloto abier-to, aunque totalmente esperanzador y que goza de un diseño metodo-lógico sin parangón, no puede sentar cátedra, ni puede ni debe califi-carse como “el mejor” de forma ligera, máxime teniendo en cuenta elbajo rendimiento del sistema de recolección de sus autores en compa-ración con otros sistemas más antiguos (1) en lo que respecta a la con-centración de los factores obtenidos y la celularidad. Entendemosoportuno recordar que los estudios clínicos pueden ser de muy diversaíndole y diseño: no sólo los ya citados prospectivos (de cohortes) yretrospectivos sino también transversales, cross-over y ensayos clíni-cos controlados, y en todos estos casos la metodología varía, no resul-tando unos excluyentes con respecto a los otros, obteniéndose en todosellos información relevante. La medicina basada en evidencia suponeun planteamiento cuantitativo y probabilístico: “la frecuencia de unacontecimiento en una serie de pacientes previamente observados seconsidera la mejora estimación de la probabilidad que tiene un futuropaciente individual de presentar ese acontecimiento” (2). Por otro lado,la calidad metodológica se basa en varios parámetros, no sólo en eltipo de estudio realizado, sino en la magnitud de la asociación, el tama-

ño muestral, el factor de justificación y otra serie de parámetros (queen sí mismos también pueden ser arbitrarios). Por poner un símil, nues-tro Sol es el astro más brillante del firmamento, pero durante el día nosimpide ver otros varios millones de estrellas de una magnitud lumíni-ca aún mayor. No hay que cegarse por el apellido del estudio, sinotenerlo todo en cuenta.

En nuestro caso, el método de elaboración de PRP se ha manteni-do a lo largo del tiempo del estudio (obtención de 55 cc de sangre delpaciente, adición de 5 cc de citrato como anticoagulante y centrifu-gación durante 12 minutos a 3200 rpm). El resultado es una fracciónde plasma con concentraciones plaquetarias entre 7 y 8 veces el valorbasal, con una recuperación que incluso supera el 80% de los trom-bocitos recolectados(3). Todo el proceso se realiza en ambiente qui-rúrgico estéril, siendo éste quizá uno de los inconvenientes del trata-miento, responsable de la dificultad que encuentran los pacientespara acceder a él y, volviendo al punto anterior, factor limitante en elcamino hacia el ensayo clínico cuando la presión asistencial es alta ylos recursos reducidos.

Bibliografía

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Key words Burns. Morbi-mortality. Antibiotheraphy.


Palabras clave Quemaduras. Morbi-mortalidad. Anti-

bioterapia.


En la unidad de quemados del Hospital de Niños“Baca Ortiz” de la ciudad de Quito (Ecuador) se harealizado un estudio de la morbimortalidad de pacien-tes pediátricos ingresados durante el año 2005.

La principal causa de quemaduras en nuestromedio son los líquidos hirvientes, con una mayormortalidad en varones que en mujeres: 2,55% frente a1,7%.

La mortalidad global fue de 4,25% durante el año2005, notablemente inferior al 17 % que teníamoscomo media hace 5 años.

Existen muchos factores que agravan el pronósticoevolutivo de estos pacientes como son: la edad, super-ficie corporal quemada, estado nutricional y antece-dentes personales.

El proceso infeccioso se detecta mediante la clíni-ca; realizamos cultivos de biopsias de piel con un altoporcentaje de positividad de 67,64%. Detectamosresistencia bacteriana y empezamos a utilizar Quino-lonas (Ciprofloxacina).

Manejo de morbimortalidad del pacientepediátrico quemado en el hospital

«Baca Ortiz» de Quito, Ecuador

Resumen Abstract

Handling of morbi-mortality of pediatric burnedpatient at «Baca Ortiz» hospital, Quito, Ecuador

Dávalos Dávalos, P.*, Lorena Dávila, J.**, Alexandra Meléndez, S.***

* Jefe de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados Hospital Baca Ortiz. Profesor de Postgrado de Cirugía Plástica, Universidad San Francisco deQuito. Profesor Postgrado Cirugía Universidad Internacional de Ecuador.

** Especialista en Pediatría.*** Médico Interno Residente de Cirugía Plástica.Unidad de Quemados del Hospital de niños «Baca Ortiz», Quito. Ecuador.

We present a study of morbi-mortality of burnedchildren who entered in Burned Unit at “Baca Ortiz”Children Hospital in Quito (Ecuador) during 2005.

Burns main cause are boiling liquids and mortalityis higher in men than in women: 2,55% vs 1,7%.

Global mortality during 2005 was of 4,25% with anoted decrease than the one obtained five years ago,which was 17%.

There are many factors aggravating patients’ evo-lutional prognosis, such as: age, burned body surface,nutritional status and personal backgrounds.

Infectious process is detected by the clinic and tis-sue biopsies cultivations are made, with a highly posi-tive percentage (67,64%).

Antibacterial resistance was detected and we beganto use Quinolones (Ciprofloxacin).

Dávalos Dávalos, P.

Introducción

En Salud Pública, las quemaduras en la poblacióninfantil constituyen un serio problema (1,2) debidoal alto riesgo de mortalidad que presentan en rela-ción al adulto, así como por acarrear lesiones invali-dantes, funcionales y estéticas que causan desajustespsíquicos, sociales y laborales durante toda la vida.A pesar de los avances científicos y tecnológicosdesarrollados, las quemaduras siguen provocando latercera parte de las defunciones en niños en los paí-ses industrializados y en los llamados del tercermundo (1); en EEUU constituyen la segunda causamás común de muerte accidental en niños menoresde 5 años (3). Si nos centramos en países del árealatinoamericana podemos presentar estadísticascomo las de Chile, donde las quemaduras constitu-yen la primera causa de muerte entre niños de 1 a 4años (4), o las de la República Dominicana, dondetambién son la causa más importante de morbimor-talidad por trauma, solamente superadas por losaccidentes de tráfico, con una mortalidad del 18 al26% en el 2002 (5).

Preocupados por esta realidad hemos realizado unestudio para determinar la morbimortalidad delpaciente pediátrico quemado en nuestro medio en elHospital “Baca Ortiz” de Quito, Ecuador, ciudad ubi-cada a una altitud de 2834 m. sobre el nivel del mar;se trata de un hospital de especialidades médicas quea su vez es centro de referencia a nivel nacional.

La Unidad de Quemados de este hospital consta de12 camas, con un área quirúrgica para realizar losbaños y curas-limpieza quirúrgicas y otro para lascirugías; está atendido por 5 médicos especialistas enCirugía Plástica, una pediatra, médicos residentes ypersonal de enfermería.

Recibimos un alto número de ingresos de pacientesprovenientes del área de Urgencias; para decidir elingreso de un paciente quemado valoramos la profun-didad, extensión (1, 6) y etiología de la quemadura. Elpronóstico de cada paciente dependerá de los factoresantes mencionados además de la localización de laquemadura y del manejo clínico previo que el pacien-te haya recibido (7). Toda quemadura eléctrica esingresada independiente del porcentaje de superficiecorporal quemada; de la misma manera actuamos conquemaduras que comprometen áreas de flexión,extensión, periné y cara. Debemos pensar no solo enla reanimación y la vida del paciente sino también enlas secuelas posteriores. En general, las lesionesextensas son de pronóstico reservado, así como lasquemaduras profundas que afectan a más del 30% desuperficie corporal y las quemaduras eléctricas poralta tensión (7).

En nuestro Servicio programamos las cirugías tantode los pacientes hospitalizados en la Unidad de Que-mados como las de pacientes procedentes de otrosservicios o de la consulta externa (ambulatorios).

El tratamiento antibiótico de los pacientes ingre-sados en la Unidad dependerá del agente etiológico,de la profundidad de la quemadura y de su estadoclínico.

El presente trabajo tiene como objetivo determinarla morbimortalidad en los niños quemados ingresadosen la Unidad de Quemados del Hospital Pediátrico“Baca Ortiz”, así como además determinar el germenmás frecuentemente y los antibióticos de elecciónpara su tratamiento.

Material y Método

El presente estudio está basado en 117 pacientespediátricos que ingresaron en la Unidad de Quemadosde nuestro Hospital de Enero a Diciembre de 2005.Han sido considerados para el estudio aquellospacientes que permanecieron hospitalizados para reci-bir tratamiento clínico y/o quirúrgico.

Todos los pacientes estuvieron ingresados en lamisma área, e inicialmente fueron sometidos almismo tipo de tratamiento; luego, éste se fue modifi-cando de acuerdo a la evolución de la quemadura ydel estado clínico individual.

En los últimos años hemos realizado cambios en elmanejo clínico de este tipo de pacientes. El trata-miento relativo a la reanimación hídrica se realiza ini-cialmente mediante la fórmula de Galveston (modifi-cada HBO) [primer día (5000 x SCQ) + (2000 x SC)],[segundo día (3750 x SCQ) + (1500 x SC)] con solu-ción de Lactato de Ringer (1); de acuerdo a la evolu-ción de los resultados de laboratorio, se administraráncoloides a partir de las 16 horas posquemadura si sonnecesarios. No utilizamos Albúmina, según lo reco-mendado en la fórmula original.

Se programan baños-limpieza quirúrgicos cada 48horas con jabón antiséptico y aplicaciones tópicas conSulfadiazina de Plata (5,14); las lesiones se cubrencon cura oclusiva con vendaje algodonado (7-9).Cuando el área de la quemadura se encuentra en etapade granulación, se programa al paciente para trata-miento quirúrgico mediante la colocación de autoin-jertos cutáneos expandidos (10-12).

La utilización de antibióticos depende de determi-nados parámetros; en nuestro país, la población aúnmantiene algunas creencias tradicionales para la cura-ción de las quemaduras, por lo que muchas veces a lospacientes se les han aplicado antes de acudir al hospi-tal sustancias tales como pasta dental, papa rallada, oemplastos de hierbas y lodo, entre otros, por lo que se


Dávalos Dávalos, P., Lorena Dávila, J., Alexandra Meléndez, S.

164

encuentran expuestos a contaminantes como basura ytierra. Cuando ingresan en el hospital se les realizanbiopsias-cultivo de las áreas quemadas (13-15). Con-siderando todos estos antecedentes, desde el ingresohospitalario a éste grupo de pacientes se les adminis-tran antibióticos tipo Cefalosporinas de tercera gene-ración (16,17).

A los pacientes supuestamente no contaminados,no se les administran antibióticos desde el inicio, sinoque de acuerdo a la evolución clínica de las áreas que-madas y a la valoración clínica sistémica, se realizancultivos-biopsia del área quemada y se inicia trata-miento antibiótico específico de acuerdo a los resulta-dos microbiológicos. Aquellos pacientes que presen-tan un deterioro sistémico violento, se les inicia trata-miento antibiótico a base de Cefalosporinas de terce-ra generación y Aminoglucósidos. Tenemos tambiénpacientes en estado crítico que requieren apoyomediante ventilación mecánica.

Para la realización de este estudio establecimos unabase de datos de pacientes en la que se han incluidovariables como edad, sexo, antecedentes personales,porcentaje de superficie corporal total quemada (% deSCTQ), estado nutricional, mecanismo de la quema-dura, tratamientos, cultivos, resistencia bacteriana ycomplicaciones, entre otras.

Resultados

De los 117 pacientes ingresados, 66 (54,41%) fue-ron varones y 51 (43,58%) mujeres (Tabla I).

En cuanto al porcentaje de quemadura que presenta-ban (%SCTQ), los resultados fueron muy variables.Los pacientes con una superficie corporal quemada(SCTQ) entre el 11- 20% alcanzaron el mayor porcen-taje (36,75%). Además, fue posible destacar la relaciónexistente entre el porcentaje de SCTQ y el número defallecidos: cuanto mayor fue el porcentaje SCTQ, lamortalidad aumentó progresivamente. Así, pudimosobservar que con porcentajes de SCTQ del 31 al 60%,la mortalidad fue del 2,55%. (Tabla II, Gráfico 1).

La mortalidad global de nuestra Unidad de Quema-dos durante el año 2005 fue de 4,25%, con un porcen-taje mayor de mortalidad masculina (2,55%) que demortalidad femenina (1,7%) (Tabla III, Gráfico 2).

La etiología principal de las quemaduras en losniños fue el líquido hirviente en un 60,68% (Tabla IV,Gráfico 3) debido a que los niños se quedan solos encasa y en ocasiones ellos mismos tienen que prepararsu alimentación, o bien por descuido de sus padres.

En un 29,05% de los casos las quemaduras fueronproducidas por fuego debido a que hay un fácil acceso almaterial inflamable en los hogares. En lo referente a que-maduras por electricidad, el porcentaje es del 9,40%, congraves secuelas que conllevan amputaciones de miem-bros en un 50% de los casos. El porcentaje de quemadu-ras por sustancias químicas fue bajo, del 0,85%.

Estableciendo una relación entre las causas de laquemadura y la mortalidad, encontramos que la mor-talidad es mayor entre las quemaduras producidas porfuego, ya que son más profundas y extensas, provo-cando daños en los sistemas cardiovascular, nerviosocentral, renal y gastrointestinal (18,19).

El mayor porcentaje de niños ingresados en la Uni-dad está comprendido entre los 1 ay 5 años de edad(59,82%) y desciende según avanza la edad de 6 a 10años (23,01%) y de 11 a 15 años (11,11%). Entre losniños menores de 1 año el porcentaje es menor(5,98%), son niños que todavía no caminan y no debe-

Manejo de morbimortalidad del paciente pediátrico quemado en el hospital «Baca Ortiz» de Quito, Ecuador


165

Tabla I. Número y porcentaje de pacientes ingresados y fallecidos según sexo.

Unidad de Quemados. H.B.O

HOMBRES MUJERES TOTAL

INGRESOS: 66 51 117% INGRESOS: 54.41 43.58 100

EXITUS: 3 2 5% EXITUS: 60 40 100

Tabla II. Número y porcentaje de pacientes ingresadosy fallecidos según valores de SCTQ.

%SCTQ INGRESOS %INGRESADOS EXITUS %EXITUS

1 – 10 27 23.07 0 011 – 20 43 36.75 2 1.721 – 30 26 22.22 0 031 – 40 11 9.40 1 0.8541 – 50 4 3.41 1 0.8551 – 60 4 3.41 1 0.8561 – 70 2 1.70 0 0TOTAL: 117 100 5 4.25

Gráfico 1

rían estar expuestos a este tipo de peligros (Tabla V,Gráfico 4).

Es importante indicar que el 38,4 % de los niños denuestro estudio se encuentran por debajo del percen-til 10 en la curva de crecimiento en relación al peso,lo que implica un grado de desnutrición importante;solo el 28,25 % tienen un estado nutricional adecua-do, es decir sobre el percentil 50 y el 33,35% corres-ponde a niños en el percentil 25.

La causa de muerte más frecuente correspondió ashock séptico en un 80% de los casos y en el 20% (uncaso), la muerte se debió a una cardiopatía congénita,por estenosis tricuspídea severa asociada.

Cuando se presentan signos de infección, se reali-zan cultivos de biopsia de piel; este procedimiento sepracticó al 58,11% de pacientes (Tabla VI, Gráfico 5);



166

Tabla VI. Detección de infección: cultivos.

CULTIVO: # CASOS: %

SI 68 58.11NO 49 41.88TOTAL: 117 100

Gráfico 5

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 4

Tabla III. Causa de éxitus.

% SCTQ EDAD: CAUSA:

45 4 años 3 m Shock séptico.32.5 1 año 1 m Shock séptico12 2 años 2 m Estenosis tricuspídea severa54 5 años Shock séptico18 1 año 8 m Shock séptico

Tabla IV. Etiología de las quemaduras en niños ingresadosU. Quemados de H.B.O.

ETIOLOGÍA: # CASOS: %

Líquido hirviente: 71 60.68Fuego: 34 29.05Electricidad: 11 9.40Químicos: 1 0.85TOTAL: 117 100

Tabla V. Ingresos de casos según edad.

EDAD: # CASOS: %

< 1 año 7 5.981 -5 70 59.826 -10 27 23.07

11 – 15 13 11.11TOTAL: 117 100.0



167

Tabla VII. Resultados de cultivos.

CULTIVO: # CASOS: %

POSITIVOS 46 67.64NEGATIVOS 22 32.35TOTAL: 68 100

Tabla VIII. Gérmenes más frecuentes en pacientes ingresados U. Quemados.

GERMENES: # CASOS: %

Pseudomona Aeruginosa. 29 40.27Staphylococus Aureus. 22 30.55Klepsiella Neumoniae. 6 8.33Acinetobacter Calcoaceticus. 4 5.55Enterococus Faecalis. 3 4.16Staphylococus Coagulasa Negativo 2 2.77Eschericha Coli. 2 2.77Staphylococus Epidermidis. 2 2.77Aspergillus. 1 1.38Acinetobacter Baumanni. 1 1.38TOTAL: 72 100

Tabla IX. Poliinfección en cultivos de biopsia de piel.

# GERMENES: # CASOS: % % CASOSTOTAL

2 11 68.75 9.403 5 31.25 4.2TOTAL: 16 100 13.6

GERMENES: # CASOS %

MONO INFECCION 72 81.81POLI INFECCION 16 18.18TOTAL: 88 100.0

Gráfico 6

Gráfico 7

Gráfico 8

los cultivos fueron positivos en el 67,74% (Tabla VII,Gráfico 6).

De los resultados obtenidos en los cultivos, elgermen encontrado con mayor frecuencia fuePseudomona aeruginosa (40,27%) y en segundolugar Staphylococo aureus (30,55%); se detectarontambién otras bacterias con bajo porcentaje comoson: Klebsiella pneumoniae (8,33%), Acinetobac-ter calcoacéticus (5,55%) y otros. Se cultivóAspergillus en un caso (1,38%) (Tabla VIII, Gráfi-co 7).

Evidenciamos también que los pacientes estabaninfectados por varios gérmenes: en un 9,40% por dos

gérmenes y en un 4,2% por tres bacterias, lo que difi-cultó aún más el manejo clínico (Tabla IX, Gráfico 8).

Una vez obtenidos los resultados de Microbiolo-gía, se practica antibiograma que indica la sensibili-dad y resistencia de los gérmenes cultivados frentea diferentes antibióticos. En ciertos casos fue facti-ble utilizar Cefalosporinas de tercera generacióntales como Ceftazidima (10,76%) y Oxacilina(9,23%) (Tabla X, Gráfico 9).

Se encontraron resistencias de Pseudomona aerugi-nosa y de Staphylococo aureus, que fueron sensiblesa la Piperacilina – tazobactam (12,30%), Meropenen(15,38%) y Vancomicina (12,30%).

En un porcentaje alto de casos hemos observadomultiresistencia de Pseudomona aeruginosa y el anti-biótico de elección en estos casos fue la Ciprofloxaci-na (21,53%): recalcamos este punto porque en nues-tro país todavía no está difundido el uso de Quinolo-nas en niños.

El 26,50% de los pacientes no ameritó el uso deningún tipo de antibióticos, pero sí fueron necesariosen un 73,50% (Tabla XI). En ciertos pacientes, depen-diendo del estado clínico, etiología de la quemadura ymanejo inicial de la misma, fue necesario desde suingreso el uso de antibióticos, que elegimos basándo-nos en la epidemiología bacteriológica de la Unidadde Quemados, modificándolos después, una vez quese obtuvo el resultado del cultivo.

Del total de los pacientes ingresados en la Unidadde Quemados (Tabla XII, Gráfico 10), el 75,21% pro-vienen de las provincias de la sierra, el 16,23% de lacosta y el 8,54% del oriente en nuestro medio geográ-fico; es importante recalcar el lugar de procedencia delos pacientes, ya que esto modificará su evolución clí-nica. Los pacientes de la costa se encuentran a niveldel mar y nuestro Hospital se ubica a una altitud de2.830 m. sobre el nivel del mar, lo que puede ocasio-nar complicaciones añadidas tipo edema pulmonar(mal de altura). En cambio, entre los pacientes que setrasladan desde el oriente, existe gran dificultad para

acceder al Hospital por la distancia y la falta demedios de transporte, lo que retarda su atención médi-ca inmediata, sobre todo la reanimación hídrica.

Discusión

En la Unidad de Quemados del Hospital de Niños“Baca Ortiz” de la ciudad de Quito, Ecuador, hemosinstaurado modificaciones en el tratamiento de lospacientes quemados, fundamentalmente en lo referen-te a la reanimación hídrica, optimización del trata-miento antibiótico y cobertura cutánea de las áreascruentas en tiempos más cortos de los empleados tra-dicionalmente, lo que se ha traducido en la disminu-ción de la mortalidad y el tiempo de hospitalización

En los últimos cinco años hemos obtenido tambiénun avance importante en relación al manejo delpaciente quemado, con la utilización de anestesiainhalatoria durante los baños de limpieza quirúrgicaque se realizan cada 48 horas (20). Esto ha permitidoun manejo adecuado del dolor y del equilibrio en elestado psicológico del niño, evitando el sufrimientodel paciente mediante un control efectivo del dolor,disminuyendo la incidencia de complicaciones respi-ratorias, facilitando la movilización y fisioterapia,atenuando la respuesta de estrés y mejorando el balan-ce nitrogenado (21).El tratamiento del dolor se reali-zó con Paracetamol, Metamizol y en algunas ocasio-nes Morfina, de acuerdo a la intensidad del mismo.



168

Gráfico 9

Gráfico 10

Tabla X. Antibióticos más usados según cultivos.

ANTIBIÓTICOS: # %

CIPROFLOXACINA. 14 21.53MEROPENEN. 10 15.38PIPERACILINA -TAZOBACTAM 8 12.30VANCOMICINA. 8 12.30AMIKACINA 7 10.76CEFTAZIDIMA. 7 10.76OXACILINA 6 9.23AMPICILINA-SULBACTAM 5 7.69TOTAL: 65 100.0

Tabla XI. Uso de antibióticos en pacientes quemados.

ANTIBIÓTICOS: # %

SI 86 73.50NO 31 26.50TOTAL: 117 100.0

Tabla XII. Procedencia de los pacientes.

REGION: # %

SIERRA: 88 75.21COSTA: 19 16.23ORIENTE: 10 8.54TOTAL: 117 100.0

La causa más frecuente de quemaduras en nuestromedio resultó ser el líquido hirviente, con un 60,68%de los casos y por fuego en un 29,05%, en niños cuyasedades van desde 1 a 10 años.

El mayor número de pacientes ingresados corres-pondió a los que sufrieron quemaduras que afectabandel 11 al 20% de SCTQ, con una mortalidad de 1,7%,que se incrementó hasta el 2,55% en relación almayor porcentaje de quemadura. El riesgo de morta-lidad es alta dependiendo de la extensión y profundi-dad de la quemadura, pero además se incrementa porel mal estado nutricional de nuestros pacientes, ya queel 66,65% tienen desnutrición grado I – II, que ade-más se ve afectado por el elevado metabolismo basalpropio de los pacientes quemados y que repercutesobre el sistema inmunitario, la curación de las heri-das y la alteración sistémica generalizada (22,23).

En cuanto al uso de antibióticos, los administramosde acuerdo a los antecedentes en que se produjo laquemadura y la manipulación a la que fue sometida.Para elegir el antibiótico, nos orientamos de acuerdoa los resultados microbiológicos de los cultivos-biop-sia obtenidos de las áreas cruentas (24,25).

La quemadura produce profundas alteraciones en losmecanismos sistémicos de defensa del huésped, dismi-nuyendo la inmunidad celular - humoral, anergia y losantígenos cutáneos de hipersensibilidad retardada. Lasepsis constituye la complicación más seria y la primeracausa de morbilidad y mortalidad entre estos pacientes(8,26). En los casos que presentaron shock séptico fuenecesario el uso de drogas vasoactivas y empleamosDopamina a dosis inotrópicas (19,27).

Una vez que la condición clínica del paciente que-mado se ha estabilizado y las zonas de quemaduraestán en etapa de granulación, se programa la inter-vención quirúrgica para la cobertura del área cruentacon autoinjertos cutáneos (21,28).

La mortalidad en la Unidad de Quemados en el Hos-pital de Niños “Baca Ortiz” de Quito ha disminuido enlos últimos cinco años; así podemos indicar que en el año2000 con un ingreso de 115 pacientes la mortalidad fuedel 17% , en 2001 con 136 pacientes la mortalidad fue14,6%, en 2002 con 139 pacientes la mortalidad fue del7,3%, en 2003 con 145 pacientes la mortalidad fue del7,6%, en 2004 con 104 pacientes fue del 2,8%, en 2005con 117 fue del 4,25% y en un informe de 2006 con 156ingresos se ha logrado una disminución de la mortalidadal 2% debido al énfasis en el cuidado y tratamiento clíni-co quirúrgico precoz de los pacientes quemadados.

Conclusiones

Está demostrado que el manejo oportuno y adecua-do de un paciente quemado disminuye su mortalidad.

Es importante el uso racional de los antibióticos enlos pacientes quemados, orientado por los resultadosde Microbiología obtenidos a partir de las biopsiastomadas de las áreas cruentas y sometidas a cultivo yantibiograma.

El uso e indicación del tratamiento antibiótico ennuestros pacientes dependió del mecanismo de la que-madura, así como de la etiología, profundidad yextensión de la misma.

Determinamos la alta resistencia bacteriana a losantibióticos que se demostró mediante la realizaciónde cultivos y antibiogramas de biopsia de piel.

La prevalencia principal de la etiología de las que-maduras en nuestro medio está en el hogar, siendo elagente etiológico más frecuente los líquidos hirvientes.

Gracias a la aplicación de esta sistemática de traba-jo frente a los pacientes quemados en nuestro medio,hemos logrado un importante y progresivo descensode la morbimortalidad en pacientes quemados pediá-tricos en nuestra Unidad de Quemados.

Agradecimientos

Agradecemos a todo el personal médico, paramédicoy de apoyo que trabajan en la Unidad de Quemados delHospital “Baca Ortiz” de Quito, Ecuador, por su aporteen el manejo y tratamiento de nuestros pacientes.


Dr. Pablo Dávalos Dávalos.Hospital de Niños “Baca Ortiz”. Unidad de Que-

mados. Quito – Ecuador.e- mail: [email protected]

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170



Key words Thrombophlebitis. Lower limb. Implants.

Numeral Code 460

Palabras clave Tromboflebitis. Miembro inferior.

Implantes.

Código numérico 460

La colocación de implantes de silicona en losmiembros inferiores con el objetivo de embelleci-miento es una práctica no exenta de complicaciones.La mayoría de ellas se describen en el postoperatorioinmediato y están relacionadas con procesos infeccio-sos. Las complicaciones de tipo fibrosis capsular noson motivo frecuente de queja, como acontece en laregión mamaria, ya que dicho endurecimiento no pre-ocupa al paciente. Por lo tanto, las complicacionestardías de este procedimiento no son descritas congran frecuencia.

Presentamos un caso de una paciente de 44 añosque se había sometido a una cirugía de colocación deimplantes de gel de silicona para corrección de lazona de los gastrocnemios 8 años antes y que debutacon tromboflebitis de miembro inferior y roturaespontánea del implante. Se describe el caso clínico,los estudios efectuados y el tratamiento instituido enesta complicación.

Tromboflebitis del miembro inferiorpostruptura de implante de silicona

para aumento de pantorrillas

Resumen Abstract

Lower limb trombophlebitis post-rupture of siliconecalf augmentation implant

Moretti, E. A.*, Gallo, S.**

* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica.** Médico Residente.Servicio de Cirugía Plástica, Sanatorio Los Arroyos. Rosario, República Argentina

Correction of lower limbs for cosmetic purposewith silicone implants is not a practice free of com-plications. Most of them are described in the inme-diate postoperative and are related to infections. Thecapsular contraction is not a frecuent cause of com-plaint because the hardness does not worry thepatients. That is the reason why later complicatonesare not frecuently described.

We present a 44 years old female patient with sili-cone calf implants that had been operated 8 years ago.She consulted because of lower limb trombophlebitisand spontaneous rupture of the implant. We describedthe clinical case, study procedures and treatment toresolve this complication.

Moretti, E. A.

Moretti, E. A., Gallo, S.

172


Introducción

Las aplasias y mioatrofias de los miembros inferio-res, que traen aparejado el problema de piernas delga-das que aqueja a un gran porcentaje de mujeres, pue-den ser corregidas con la colocación de implantes desilicona con el fin de producir un aumento estético devolumen. Aiache (1-2) y Carlsen (3-4) sostienen que,habitualmente se trata de un procedimiento seguro,eficaz y satisfactorio. Los implantes son generalmen-te de tipo fusiforme premoldeados, de gel de silicona(1-7) o goma de silicona (3,8), de diverso tamaño,suficiente para corregir la deformación. La técnicaquirúrgica fue descrita por Glitzenstein (9) en 1979utilizando implantes de gel, y el mismo año, Carlsen(3) describió una técnica similar utilizando implantesde silicona sólida (elastómero).

La mayoría de los implantes de pantorrilla se colo-can después de realizar una incisión horizontal a tra-vés del pliegue poplíteo, por debajo de la fascia. Serealizan bolsillos separados por la porción cefálica decada gastrocnemio a fin de permitir aceptar uno o másimplantes. Aiache (1) afirma que “el grado de implan-tación es limitado en volumen por la falta de expan-sión de la fascia profunda”. Este simple procedimien-to puede ser realizado bajo anestesia local, y se cono-ce la ausencia (7), o relativamente mínima (1,3,6,8)presencia de complicaciones, dentro de las cuales seincluyen: infección, formación de seromas o hemato-mas, retraso de la curación de la herida y cicatrizaciónhipertrófica, que pueden ser consecuencias adversasde casi cualquier cirugía. Los riesgos inherentes a lautilización de implantes de silicona como contracturacapsular, ruptura y desintegración (1,3,6), así comolas lesiones iatrogénicas de las estructuras localescomo nervios cutáneos que puedan causar parestesias

transitorias (8,10), han sido también descritas en laliteratura. Otros errores técnicos como la irrupción dela fascia profunda, o la disección de un bolsillo dema-siado extenso, conllevan malposiciones del implante,desplazamientos a largo plazo del mismo o visualiza-ción externa de su contorno (6,8,11). Sin embargo,todas estas complicaciones son consideradas comomuy poco frecuentes.

Los serios problemas anecdóticos observados conimplantes mamarios como puede ser el caso de enfer-medades autoinmunes, no han sido aún citados conlos implantes de gastrocnemios.

De todos modos es importante conocer que tambiénexiste la posibilidad de complicaciones serias en estetipo de cirugía frecuentemente realizada y de técnicasencilla; tal es el caso del ejemplo de mionecrosismasiva del compartimiento posterior en una cirugíade aumento estético de pantorrilla (12-13).

El motivo del presente trabajo es informar sobreuna complicación muy poco frecuente, la trombofle-bitis del miembro inferior, sufrida por la rotura de unimplante de gel de silicona ubicado en la zona de lapantorrilla.

CASO CLÍNICO

Primer Procedimiento Quirúrgico (año 1996)Paciente de 36 años que consultó para mejorar el

aspecto estético de sus piernas (Fig 1). Se planificó lacolocación de 2 implantes de gel de silicona subfas-ciales en región de los gastrocnemios (pantorrillas),con predominio del bolsillo hacia la región media conel objeto de atenuar el defecto estético.

La operación se realizó con la paciente en posiciónprona, bajo anestesia peridural, infiltrándose la regiónpoplítea en el sitio de la incisión. Los implantes fue-

Fig. 1: Preoperatorio de la paciente. Fig. 2: Postoperatorio a los 6 meses.

ron colocados a través de una incisión horizontal de 5cm. sobre el pliegue poplíteo, disecando el celularsubcutáneo hasta llegar a la fascia cruris del gastroc-nemio interno, donde se lleva a cabo una incisión delas mismas dimensiones de la piel y disección sub-aponeurótica (subfascial) y supramuscular. La eleva-ción de la fascia de los gastrocnemios con disecciónroma se realizó utilizando un disector de Montellanoy un separador romo. Se colocaron 2 implantes de gelde silicona (modelo Montellano) en los espacios efec-tuados. El cierre se efectuó en forma biplanar sincomplicaciones. En el postoperatorio, la pacientemantuvo vendaje elástico compresivo por una sema-na, antibiótico (Cefalexina 500 mg/6 hs) y antinfla-matorio (Diclofenac 75 mg). A partir de la primera

semana la paciente comenzó una deambulación nor-mal y actividad física a los 45 días.

Los controles se hicieron a los 3 y 6 meses, no evi-denciando complicaciones (Fig. 2).

Segundo Procedimiento Quirúrgico (año 2004)La paciente ingresó en la institución por padecer

clínica médica y flebología con diagnóstico de trom-boflebitis de miembro inferior derecho. Al momentode la exploración presentaba edema difuso de terciodistal de miembro inferior, aumento franco de la tem-peratura (fiebre de 38 grados), decaimiento generali-zado y enrojecimiento de la zona (Fig. 3). El labora-torio informa de leucocitosis de 16.000 con francadesviación izquierda, 90% de polimorfonucleares y

Tromboflebitis del miembro inferior postruptura de implante de silicona para aumento de pantorrillas


173

Fig. 3: Paciente a los 9 años del implante de pantorrillas con tromboflebitis del miembro inferior (edema, enrojecimiento, flictenas, distorsión,fiebre, leucocitosis).

Fig. 4: Resonancia Magnética Nuclear (RMN) donde se observa la rotura del implante y la extravasación de silicona a partes blandas.

10% de cayados. Se efectuaron hemocultivos, quedieron positivo para Estreptococo B hemolítico. Seinició tratamiento con Penicilina G (20.000.000U/día) indicado por infectología, heparina profilácticay compresas frías en la zona. Se nos efectuó intercon-sulta a las 48 hs. del ingreso y se constató en la Reso-nancia Magnética Nuclear (RMN) solicitada, la rotu-ra del implante con extravasación del gel de siliconahacia los tejidos blandos. Se constató indemnidad delimplante contralateral (Fig. 4-5).

La paciente fue llevada al quirófano donde se pro-cedió a la retirada del implante con lavado abundantede la zona y colocación de 2 drenajes (Fig. 6). Lapaciente continuó el tratamiento instituido por Infec-

tología durante 10 días, respondiendo satisfactoria-mente y otorgándosele el alta institucional a los 11días de su ingreso. Debido a la asimetría, la pacienteprefirió la retirada del implante contralateral a la colo-cación de un nuevo implante en la zona, motivo por elcual se efectuó bajo anestesia local la extracción delmismo a los 90 días de su hospitalización (Fig 7).

Discusión

El aumento de pantorrillas no intenta reforzar lafunción, sino exclusivamente mejorar la aparienciainestética de la región, especialmente solicitada por


Moretti, E. A., Gallo, S.

174

Fig. 5: Imagen de rotura de implante en miembro derecho e indemni-dad del implante contralateral.

Fig. 6: Pieza intraoperatoria.

Fig. 7: Resultado tras explantación de la prótesis.

físico-culturistas profesionales o pacientes con apla-sia muscular o mioatrofias de los miembros inferio-res. Aiache en su vasta experiencia, describe 14 com-plicaciones sobre 121 pacientes (11%), todos resuel-tos sin defectos residuales a larga plazo (1).

Entre las complicaciones descritas se encuentran eldolor muscular, presente en casi todos los postopera-torios y debido a la compresión que sufre el músculohasta que la fascia se adapta, cicatrización hipertrófi-ca, dehiscente o hiperpigmentada en el hueco poplí-teo, infecciones, hematomas, rotura del implante,contractura capsular y la más grave de las complica-ciones descritas, la mionecrosis. Hallock presentó lamionecrosis de gastrocnemios, soleo y compartimien-to muscular profundo como una seria complicacióndel aumento de volumen de la pantorrilla. La mione-crosis se produce por obliteración capilar, con la con-siguiente isquemia por presión directa (12-13).

Conclusiones

El caso descrito informa sobre una complicaciónsevera acontecida por tromboflebitis del miembroinferior a consecuencia de la extravasación y conta-minación del gel de silicona a partir de un implante degastrocnemio colocado 9 años antes sin registro deproblemas durante ese período. Si bien la posibilidadde que ocurran complicaciones serias como la descri-

ta es baja, no debe ser subestimada, y consideramosde utilidad que los colegas conozcan nuestro caso ycómo fue resuelto.


Dr. Ernesto A. MorettiItalia 14602000 Rosario, República Argentina

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Tromboflebitis del miembro inferior postruptura de implante de silicona para aumento de pantorrillas


175



Key words Finger tip. Flaps. Coverage.


Palabras clave Punta de dedo. Colgajos. Cobertura.


Las amputaciones de punta de dedo son lesionesmuy comunes para las que se han descrito numerosastécnicas reconstructivas. El manejo de estas heridassupone, con frecuencia, un problema difícil para elcirujano que no dispone de medios para la realizaciónde intervenciones microquirúrgicas. En estos casos,las técnicas convencionales de cobertura, que hanprobado su eficacia y sencillez, pueden aportar solu-ciones adecuadas a cada paciente si son correctamen-te empleadas. Los injertos de piel, colgajos de avanceV-Y, las diferentes modalidades de colgajos de dedoscruzados, los colgajos inguinales, colgajos homodigi-tales de pedículo retrógrado y anterógrado, son algu-nas de las técnicas desarrolladas en este estudio. Elcorrecto manejo de las técnicas tradicionales, cuyoempleo sigue hoy vigente en muchos Servicios deUrgencias del mundo, se presenta como un recursoeficaz para resolver las más diversas lesiones depunta de dedo.

Revisión clínica de diez técnicastradicionales para cobertura de

lesiones en punta de dedo

Resumen Abstract

Clinical review of ten traditional techniques forfinger tip injuries coverage

Fernández García, A.*, Soria Cogollos, T.**, Alonso Rosa, S.***, Santoyo Gil-López, F.****,García Contreras, J.****, Fernández Pascual, C.****

* Médico Interno Residente de Cirugía Plástica.** Cirujano General.*** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica**** Cirujano Plástico.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar. Murcia. España.

Fingertip amputations are very common injuriesand a lot of reconstructive methods have been descri-bed to treat them. The management of these woundsfrequently supposes a complex problem for surgeonswithout resources for microsurgical applications.

In these cases, conventional coverage techniques,that have proven their effectiveness and simplicity,can be appropriate solutions to each patient if they arecorrectly employed. Skin grafts, advancement V-Yflaps, different modalities of cross-finger flaps, groinflaps, homodigital direct and reverse pedicle flaps,are some of the techniques developed in this study.Correct management of these traditional techniques,are today effective in many Emergency Services allover the world, and represent an effective resource tosolve most of finger tip injuries.

Fernández García, A.

Fernández García, A., Soria Cogollos, T., Alonso Rosa, S., Santoyo Gil-López, F., García Contreras, J., Fernández Pascual, C.

Introducción

La punta de los dedos en la zona I (distal a la inser-ción del tendón flexor superficial en la falange media)es la parte de la mano más frecuentemente lesionada,tal vez por estar adaptada al contacto íntimo con obje-tos o por ser la última en escapar durante el reflejo deretirada.

Las actuales técnicas microquirúrgicas, ofrecen alcirujano plástico herramientas capaces de resolver losmás diversos problemas de cobertura con mínimamorbilidad y con los mejores resultados. Sin embar-go, muchos países no cuentan con los medios necesa-rios para el desarollo de estas intervenciones. Estohace que la literatura científica actual deba continuarestudiando aquellos métodos tradicionales que, sibien aparentan ser menos brillantes, son frecuente-mente empleados en la práctica clínica de infinidad dehospitales.

El presente estudio va dedicado a los cirujanosque precisan de soluciones asequibles y eficacespara las lesiones de punta de dedo que se presentanen su puerta de urgencias y no disponen de mediosfísicos o humanos para el desarrollo de técnicasmicroquirúrgicas. Hemos hecho especial énfasis enlos criterios empleados para la elección del métodoreconstructivo más apropiado en cada caso. Reseña-mos al final de cada discusión otros métodos quehubieran sido válidos en caso de contar con losmedios suficientes.

En las pequeñas lesiones en las que no existe expo-sición ósea, puede plantearse un tratamiento conser-vador mediante una cicatrización guiada por segundaintención. No obstante, este método parece tan sóloapropiado en algunos pacientes pediátricos. En eladulto se han comunicado pérdidas de volumen, ines-tabilidad del pulpejo, hipersensibilidad e intoleranciaal frío con métodos conservadores.

Aquellos casos en los que no existe exposición óseapueden solucionarse con un injerto de piel (1), siendode elección los injertos obtenidos del fragmento deamputación cuando éstos son viables.

Si en las zonas adyacentes a la herida existierantejidos vascularizados suficientes, éstos serán preferi-bles para la cobertura frente a los injertos (2). Los col-gajos perilesionales pueden ser empleados diseñandoun despegamiento a favor de los ejes neurovasculares.Aquellos colgajos avulsionados o pediculados distal-mente deben ser sacrificados o en su caso empleadospara la obtención de injertos de piel. Serán preferiblescolgajos de piel palmar para la cobertura, tratando deevitar cicatrices en la cara radial del segundo dedo,tercero y cuarto; y la cubital del primero y del quinto.

En cuanto a las partes óseas será necesario un des-

bridamiento adecuado que elimine esquirlas punzan-tes o inestables, así como preservación de cartílagosarticulares que puedan aportar almohadillado. Lostendones flexores profundos no deben suturarse sobreel muñón de amputación ya que esto podría abocar enun “síndrome de la cuadriga”. El tendón extensorpuede aportar un acolchado extra sobre el muñón deamputación, mientras que la fijación del flexor super-ficial al sistema de poleas en un nivel apropiadopuede mejorar la motilidad del muñón. Los remanen-tes nerviosos deben ser disecados y seccionados pro-curando su enterramiento en los tejidos blandos fuerade la cicatriz.

En pequeñas pérdidas periarticulares o de pulpejossin exposición ósea, el empleo de un injerto de piel deespesor total es una medida que puede evitar la con-tracción de la herida. El área donante de injerto debeser carente de vello, siendo el surco palmar de lamuñeca un área capaz de donar piel de mejor calidadque la inguinal, por su menor tendencia a la pigmen-tación. En defectos dorsales, el empleo de colgajoscomo el fasciograso volteado (3), el de dedos cruza-dos invertido o el colgajo lateral arterializado sonalternativas que se reservaran para casos con exposi-ción de estructuras profundas.

Las amputaciones distales en guillotina con pérdi-da de predominio dorsal pueden resolverse con uncolgajo palmar de avance V-Y (4). Las lesiones dedirección más neutral pueden cubrirse con dos colga-jos de avance V-Y a expensas de los costados del pul-pejo lesionado (5). En ocasiones una cobertura de estetipo necesita un acortamiento óseo adicional para per-mitir la sutura borde a borde o un cierre bajo tensiónque podría propiciar la necrosis de los colgajos. Parasolventar este problema puede garantizarse la cober-tura ósea con los colgajos grasos y aportar un peque-ño injerto en la punta, a demanda, hasta lograr unaaproximación relajada de los bordes.

Los defectos del pulgar pueden resolverse con ungran colgajo de avance volar que incluiría ambospedículos neurovasculares y se cerraría por avancecon el dedo en flexión (6). Puede ampliarse la zonadadora incluyendo piel de la eminencia tenar o colo-cando un injerto en la zona donante.

En defectos menores, pueden diseñarse colgajosdel dorso del segundo dedo basados en el eje vasculo-nervioso de la primera intermetacarpiana dorsal (7),aunque es necesaria reorientación cortical. El mismoproblema sucede con los colgajos neurovasculares enisla tomados de la cara cubital del tercer dedo, (8)añadiendo que en este tipo de intervención es necesa-rio el sacrificio de la arteria y del nervio colateralescubitales del tercer dedo y la ligadura de la arteriacolateral radial del cuarto. Para el pulpejo del pulgar


178

son útiles los colgajos en isla que trasponen la piel deldorso de la articulación metacarpofalángica (9).

En grandes defectos con exposición de estructurasnobles es útil el empleo de colgajos digitales cruzados(10), pudiendo usarse en varios dedos en una mismamano con pedículo lateral o distal. Presentan el pro-blema de la inmovilización articular transitoria y unsegundo tiempo quirúrgico, aunque pueden aportaruna aceptable sensibilidad. Variantes de esta técnicason los colgajos digitales laterales cruzados y los col-gajos tenares, prácticamente reservados para losdedos segundo y tercero.

En grandes pérdidas circunferenciales puedenplantearse colgajos en dos tiempos a expensas de teji-dos alejados del área receptora. La región inguinalprovee de excelente piel para cobertura de defectos dela mano (11), incluso como colgajo libre. Otras áreas

a valorar serían la región deltopectoral (12) o la carainterna del brazo opuesto (13).

Más elaborados son los colgajos homodigitalesen isla de flujo retrógrado (14). Estos colgajos mini-mizan la zona donante empleando la piel lateral dela falange proximal del dedo afecto. Aportan tejidode buena calidad pero requieren la ligadura de unaarteria colateral digital. Los colgajos neurovascula-res homodigitales a flujo anterógrado (15) permitenun avance a expensas de la disección proximal delpedículo.

Material y Método

El presente estudio revisa una serie de 10 casosclínicos de lesión de punta de dedo en la zona I deambas manos que acudieron al Servicio de Urgen-

Revisión clínica de diez técnicas tradicionales para cobertura de lesiones en punta de dedo


179

Gráfico 1: Algoritmo Diagnóstico - Terapéutico en lesiones de punta de dedo.

cias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixa-ca de Murcia, España, entre enero de 2004 y juniode 2006. En todos los pacientes se realizó una pri-mera intervención de urgencia, precisando algunosde ellos intervenciones ulteriores. En ningún caso seemplearon técnicas anestésicas que no fueran blo-queos tronculares o anestesia local. No se emplea-ron medios de magnificación ni suturas microqui-rúrgicas en los procedimientos primarios ni secun-darios.

Presentamos los pacientes como modelo de losdiferentes tipos de lesiones de punta de dedo másfrecuentes en la práctica clínica. Se ha elaborado unalgoritmo diagnóstico-terapéutico (Gráfico 1) capazde ilustrar con los citados ejemplos las diferentestécnicas reconstructivas elegidas en cada tipo delesión en particular, discutiendo sus ventajas einconvenientes.

Caso Nº1 (Fig. 1). Paciente varón en la cuartadécada de la vida que presenta lesión en guillotina depunta de pulpejo de tercer dedo de mano izquierda, nodominante. Pérdida cutánea de espesor total queexpone grasa subcutánea de 10 mm. de diámetro sinexposición ósea. De profesión transportista, sufre lalesión mientras cortaba pescado con un cuchillo. Muypreocupado por las posibles secuelas, aporta en unaservilleta el pulpejo amputado que incluye epidermis,dermis y grasa subcutánea. Se realizó desgrasado departe amputada y se empleó como injerto de piel deespesor total.

Caso Nº 2 (Fig. 2). Paciente varón en la cuartadécada de la vida que refiere accidente mientras tra-



180Fig. 1. Caso nº 1. A) Lesión en guillotina de tercer dedo mano izquierda sin exposiciónósea. Aporta fragmento de amputación.B) Empleo del pulpejo desgrasado como injerto de piel de espesortotal.C) Resultado

Fig. 2. Caso nº 2. A) Fracturas y colgajos avulsivos en segundo, tercero y cuarto dedosde mano izquierda. B) Resultado tras empleo de colgajos locales para la cobertura.

1A

1B

2A

2B

1C

bajaba como carpintero con máquina trituradora demadera. Presenta amputaciones a nivel de segundodedo de mano izquierda en 1/3 distal de tercerafalange con pérdida de partes blandas a nivel dehemipulpejo radial hasta nivel de interfalángica dis-tal (IFD). Pérdida completa de matriz y tablaungueal. En el tercer dedo se halla amputación com-pleta de falange distal y de 1/3 distal de falangemedia con pérdida de partes blandas hasta ese nivelen lado cubital conservándose algunos colgajos dehemipulpejo radial. En cuarto dedo amputación

completa de falange distal y de 1/3 distal de falangemedia. Sección de tendón extensor y flexor profun-do en tercer y cuarto dedos.

Los colgajos remanentes de tejidos adyacentes conbuena vascularización fueron empleados en la cober-tura de los defectos de la punta.

Caso Nº3 (Fig.3).Paciente varón en la quintadécada de la vida, trabajador manual como recoge-dor de limones, soporte de su economía familiar.Refiere accidente casual con azulejo roto que pro-voca pérdida cutánea de 10mm. de diámetro en caradorsal de (IFD) de cuarto dedo de mano izquierda,no dominante, quedando expuesto paratendónextensor con vaina tendinosa íntegra. Se empleó uninjerto de piel de espesor total tomado del plieguevolar del carpo en la cobertura de este defecto dor-sal periarticular.

Caso Nº4 (Fig.4).Paciente varón en la sextadécada de la vida. De profesión carpintero, refiereaccidente laboral con sierra de disco. Antecedentede lesión con sierra en quinto y cuarto dedo demano derecha hace cinco años, precisando remode-lación quirúrgica e injertos de piel. Presenta enmano izquierda pérdida de 1/3 distal de falangesdistales de segundo y tercer dedo conservandomatriz ungular, siendo la pérdida de muy leve pre-dominio radial y volar. Inserción de tendones exten-sores y flexores profundos conservados. A nivel decuarto dedo presenta pérdida cutánea en pulpejo de10x6mm con restos desvitalizados, sin exposiciónósea ni tendinosa subyacente. No aporta partesamputadas. El pulpejo del cuarto dedo fue cubiertocon un injerto de espesor total tomado del pliegueanterior del carpo. En los dedos segundo y tercerose emplearon colgajos bilaterales de avance V-Y,cubriendo con injerto sobrante las áreas cruentasrestantes.

Caso Nº 5 (Fig.5).Paciente varón en la quintadécada de la vida, de profesión comerciante; refieretraumatismo accidental con el remolque del puestodel mercado en el que trabaja. Presenta pérdida departes blandas en pulpejo radial y punta de falangedistal de quinto dedo de mano derecha, dominante.Exposición de punta y cara radial de falange distalcon traumatismo ungueal parcial y equímosis. Con-servación de inserciones del extensores propio ycomún para el quinto dedo, así como del flexor pro-fundo. Evidencia de fisura ósea sagital no desplazada.En la cobertura se empleó un colgajo digital cruzadodel dorso de la falange media del cuarto dedo. El pedí-culo se diseñó en la cara radial de ésta y la zona



181

Fig. 3. Caso nº 3.A Exposición paratendón extensor interfalángica distal cuarto dedomano izquierda.B) Obtención de injerto libre de piel total de cara volar del carpo.C) Resultado

3A

3B

3C

donante se cubrió con un injerto de espesor totaltomado del pliegue anterior del carpo.

Caso Nº: 6 (Fig.6).Paciente varón en la sextadécada que refiere accidente casual con máquinapanificadora. De profesión panadero, con fábricapropia y venta cara al público presenta amputacióncompleta de tercera falange y de distal de falangemedia de segundo dedo de mano izquierda, nodominante. La sección es biselada con predominio

de pérdida radial y volar. Se preserva la inserciónde tendón flexor superficial, hallándose secciona-dos los tendones extensores común y propio delíndice y flexor profundo. No aporta fragmentos deamputación.

Se diseñó un colgajo digital cruzado de la caradorsal de la falange media del tercer dedo con pedí-culo distal. La zona donante se cubrió con un injertode espesor total tomado del pliegue anterior delcarpo.



182Fig. 5. Caso nº5. A) Exposición ósea cara radial de falange distal quinto dedo manoderecha.B) Colgajo de dedos cruzados de pedículo lateral, dorso de falangemedia de cuarto dedo.C) Resultado.

5A

5B

5C

Fig. 4. Caso nº4. A) Amputación en guillotina de falange distal de segundo y tercerdedo de mano izquierda, con pérdida de pulpejo en cuarto dedo.B y C) Colgajos de avance en V-Y bilaterales en segundo y tercerdedo con injerto de piel en cuarto.

4A

4B

4C

Caso Nº 7: (Fig.7). Paciente varón en la cuartadécada de la vida, de profesión transportista, que refie-re agresión con vidrio roto de botella. Presenta pérdidade partes blandas a nivel de pulpejo de primer dedo demano izquierda hasta la mitad distal de falange proxi-mal. Existe exposición de falange distal quedando par-cialmente expuesta vaina tendinosa flexora. Sección depedículo neurovascular palmar cubital a nivel de inter-falángica distal quedando íntegro el del lado radialhasta el nivel distal del pulpejo. La pérdida es oblicua

en sentido axial, llegando hasta el paroniquio del ladocubital y hasta el pulpejo del lado radial. No aportafragmentos de amputación. En la cobertura fue emple-ado un colgajo digital cruzado del área dorsal de lafalange proximal del segundo dedo con un pedículoradial. El área donante se cubrió con un injerto de pielde espesor total tomado del pliegue anterior del carpo.

Caso Nº8 (Fig.8).Paciente varón en la cuarta déca-da de la vida, trabajador en taller metálico; refiere



183

Fig. 6. Caso nº6. A) Amputación de falange distal y tercio distal de falange media ensegundo dedo de mano izquierda.B) Colgajo de dedos cruzados de pedículo distal, dorso de falangemedia de tercer dedo.C) Resultado.

6A

6B

6C

Fig. 7. Caso nº7.A) Pérdida de sustancia volar en primer dedo de mano izquierda.B) Colgajo de dedos cruzados pedículo lateral, dorso de falange pro-ximal de segundo dedo.C) Resultado.

7A

7B

7C

traumatismo de gran energía en el quinto dedo de lamano izquierda, no dominante, con una máquina paradoblar metales. Presenta avulsión circunferencial tipodeguantamiento de partes blandas en falange distal dequinto dedo con pérdida de partes blandas que intere-sa a 1/3 distal de falange media en la cara dorsal y alos 2/3 distales en cara volar. Existe pérdida completade tabla ungueal, quedando algunos remanentes dematriz y lecho. Indemnidad de aparato ósteo-articular,con preservación de estructuras tendinosas. No se

aportan fragmentos avulsionados. En la cobertura selevantó un colgajo inguinal pediculado en dos tiem-pos. La zona donante se cerró directamente.

Caso Nº9 (Fig.9).Paciente Varón en la sexta déca-da de la vida, ganadero de profesión, con anteceden-tes de diabetes mellitus tipo II en tratamiento con anti-diabéticos orales y fumador de 3 puros a la semana.Cicatriz por antigua lesión incisa en cara dorso-radialde articulación metacarpo falángica de tercer dedo demano izquierda. Refiere accidente con máquina pica-



184Fig. 8. Caso nº 8.A) Deguantamiento de falange distal y media de quinto dedo de manoizquierda.B) Colgajo inguinal pediculado.C) Resultado.

8A

8B

8C

Fig. 9. Caso nº 9.A) Amputación en guillotina falange distal de tercer dedo manoizquierda.B) Colgajo homodigital en isla de flujo retrógrado.C) Resultado.

9A

9B

9C

dora de carne que produce amputación de tercio distalde tercera falange de tercer dedo de mano izquierdano dominante. Exposición ósea con pequeño frag-mento inestable cubital. El test de Allen demuestraflujo satisfactorio de ambas arterias colaterales deldedo. No aporta fragmentos de amputación.

Se empleó un colgajo homodigital en isla a flujoretrógrado de la cara latero-cubital de la primerafalange del dedo afecto. La zona donante se cerródirectamente.

Caso Nº10 (Fig.10).Paciente varón en la terceradécada, trabajador en taller de estructuras que refiereaccidente con plancha de metal. Presenta amputaciónen guillotina de tercio distal de tercera falange de ter-cer dedo de mano izquierda, no dominante, con expo-sición ósea acompañada de pequeño fragmento ines-table radial. Pérdida de tercio distal de lecho unguealy partes blandas acompañantes sin dominancia angu-lar en ningún eje. Avulsión completa de tabla unguealcon vértice distal del lecho lesionado. El test de Allendemuestra flujo satisfactorio de ambas arterias colate-rales del dedo. Inserciones extensora y flexora preser-vadas. No aporta fragmentos de amputación.

Se empleó un colgajo homodigital en isla a flujoanterógrado basado en la cara latero-cubital del dedoafecto. La zona donante se cerró en V-Y.

Resultados

La serie de pacientes presentada consta de 10varones con edades comprendidas entre la tercera yla sexta décadas de la vida, siendo más frecuenteslos accidentes producidos en la cuarta (40%) y lasexta décadas (30%). Las lesiones se hallan relacio-nadas con actividades laborales manuales en el 70%de los pacientes, lo que puede traducir una mayorsiniestralidad en las edades de iniciación en un ofi-cio y a las no infrecuentes maniobras temerarias delos trabajadores experimentados. La mano más fre-cuentemente lesionada es la no dominante (90%),tal vez porque la mano dominante es la que dirige lamáquina lesiva mientras que la otra sujeta el mate-rial sobre el que se trabaja. El dedo más lesionadoes el tercero (40%), seguramente por ser el de máslongitud. En la reconstrucción de las lesiones seemplearon 10 técnicas quirúrgicas diferentes cuyasventajas e inconvenientes principales se exponen enla Tabla I.

Discusión

Caso Nº1: Dadas las dimensiones del defecto uncierre directo de esta lesión no sería posible sin una

deformidad evidente del pulpejo. El cierre por segun-da intención acarrearía una cicatriz en la zona deapoyo que podría resultar molesta. Tratándose de unalesión en un paciente joven, estas secuelas podrían serinaceptables. Dado el buen estado en que se aporta elfragmento amputado, éste es el injerto de elección. Elresultado funcional es bueno observándose una rei-nervación progresiva del injerto que permite el des-arrollo de las actividades diarias con normalidad. Noexisten deformidades estéticas significativas conser-vándose un aspecto aceptable del dedo.



185

Fig. 10. Caso nº 10A) Amputación en guillotina falange distal de tercer dedo manoizquierda.B) Colgajo neurovascular en isla de flujo anterógrado.C) Resultado.

10A

10B

10C

Caso Nº 2: En este paciente, lo prioritario es lograrun cierre estable sin acortamientos óseos adicionales.El avance de los colgajos remanentes, seleccionandolos volares en la medida de lo posible, permite unexcelente almohadillado. En el tercer y cuarto dedoslos tendones extensores pueden emplearse como acol-chado extra. Los flexores superficiales conservan suinserción, pero los flexores profundos deben quedarliberados de toda adherencia. Las estructuras vásculo-nerviosas quedarán protegidas de cicatrices y compre-siones.

Caso Nº 3: Esta lesión es subsidiaria de tratamien-to mediante cicatrización dirigida para no exponerestructuras nobles osteo-tendinosas. Sin embargo estepaciente, de cuyo trabajo depende la economía fami-liar, precisa de una reconstrucción duradera y en lamedida de lo posible de rápida resolución. Un injertode piel tomado del pliegue volar del carpo es un recur-

so eficaz en estos casos. Por otro lado, la cicatrizacióndirigida podría desencadenar una contracción impor-tante y una limitación de la flexión en la articulacióninterfalángica distal.

Caso Nº 4: Este paciente presenta lesiones queinteresan a tres dedos sin que existan remanentescutáneos viables para cobertura. El cuarto dedo pre-senta una lesión que podría ser subsidiaria de cicatri-zación dirigida, pero un injerto de piel gruesa mejora-rá los resultados. Los dedos segundo y tercero, nece-sitarán un desbridamiento óseo adecuado y Friedrichde las partes blandas, eliminando los tejidos inviables.Dos colgajos de avance V-Y permiten un cierre ade-cuado y estable, injertando las áreas cuyo cierre direc-to implique tensión. Los colgajos de dedos cruzadosson engorrosos en casos con lesiones múltiples comoéste. Deben evitarse colgajos a flujo retrógrado quesacrifiquen un eje vascular, ya que este trabajador



186

Tabla I: Resultados

Deguantamiento

manual ha sufrido otros accidentes en sus manos ypodría lesionarse la única arteria colateral que queda-ría en su dedo.

Caso Nº5: En este paciente es importante lograr nosólo una cobertura de buena calidad, sino un resulta-do estético que le permita ofrecer una mano dominan-te de apariencia normal al público. En un quinto dedoexiste menos longitud para el avance de tejidos homo-digitales. Por otro lado deben evitarse grandes cicatri-ces en ese dedo cuya rigidez es poco aceptable. Uncolgajo de dedos cruzados permite un buen resultadoestético y funcional.

Caso Nº6: Cuando la funcionalidad del dedo índi-ce no es buena, o existe un nivel de amputación exce-sivamente proximal, el tercer dedo toma el relevo dela pinza con el pulgar, convirtiéndose el segundo enun impedimento mecánico. En un índice, un nivel deamputación inmediatamente proximal a la articula-ción interfalángica distal sería funcional en presenciadel resto de los dedos sanos. Debe brindarse alpaciente un periodo de prueba en el que compruebe lafuncionalidad del dedo y la estabilidad del muñón. Sipasado dicho periodo el muñón no fuese funcionante,podría estar indicada la amputación a nivel de la basedel segundo metacarpiano o la desarticulación meta-carpofalángica, ya que de otro modo el impedimentomecánico que supone el muñón podría mermar la fun-ción, cuando no provocar nuevas lesiones en losdedos sanos. Resulta por tanto imperativo ofrecer unacobertura a esta lesión que preserve tanta longitud enel dedo como sea posible y cree un muñón estable,pues de lo contrario, todo el rayo podría ser sacrifica-do en el futuro. El mejor modo para aportar un tejidoextra, sin añadir cicatrices en este valioso dedo, es elempleo de un colgajo de dedos cruzados de falangemedia del cuarto dedo.

En presencia de medios adecuados puede mejorar-se la sensibilidad de este colgajo de dedos cruzadosmediante una neurorrafia entre el nervio colateralcubital del segundo dedo seccionado y una rama sen-sitiva dorsal del dedo donante. También podría pro-barse un colgajo a expensas de la segunda arteriaintermetacarpiana dorsal, o si el paciente lo demanda-ra, podría realizarse una transferencia libre microqui-rúrgica del segundo dedo del pie al muñón de ampu-tación, restaurando así la función y la estética.

Caso Nº7: El empleo de un colgajo de dedos cru-zados ha demostrado ser una solución confiable enlesiones del pulgar con predominio de pérdida delpulpejo. La cara dorsal de la falange media del segun-do o tercer dedos pediculada en el borde cubital,

puede cubrir pequeños defectos de la punta del primerdedo. Sin embargo, los grandes defectos volares comoel presente, necesitan la cara dorsal de la falange pro-ximal del segundo dedo pediculada sobre el borderadial. Un injerto de piel de espesor total tomado delpliegue volar de la muñeca podría cubrir la zonadonante.

En presencia de medios adecuados puede mejorar-se su sensibilidad mediante neurorrafia entre el nerviocolateral radial del primer dedo y una rama sensitivadorsal cubital del segundo. También podría traslocar-se una de las ramas nerviosas sensitivas dorsoradialesdel segundo dedo a la hora de levantar el colgajo o alseccionar el pedículo, aunque esto precisaría de unareorientación cortical por parte del paciente y el retor-no de la sensibilidad no suele ser manifiestamentemejorado. Un colgajo neurovascular en isla tomadode la cara cubital del tercer dedo, o de la falange pro-ximal del segundo es asequible como procedimientosecundario si el paciente refiere una sensibilidad insu-ficiente en el pulpejo tras una cobertura inicial. Unúltimo procedimiento a plantear sería la transferencialibre de un pulpejo vascularizado e inervado desde laprimera comisura del pie.

Caso Nº 8: Una lesión de este tipo podría cerrarsepor aproximación de sus bordes a nivel proximal volar,pero requeriría una amputación de la falange distal y dela mitad distal de la falange media para un cierre direc-to estable e indoloro de la punta. Tal situación seríaindeseable ya que este paciente necesita para trabajaruna firme prensión y un fracaso funcional de este tipode amputación facultativa podría necesitar una resec-ción oblicua del metacarpiano en un futuro. Se imponepor tanto un intento reconstructivo capaz de dar cober-tura funcional y estética con conservación de la longi-tud del dedo. Tras la exéresis marginal de los bordescutáneos es necesaria una eliminación completa de losremanentes de matriz ungueal para evitar globos cór-neos dolorosos en el futuro. En este caso, selecciona-mos el área próxima a las espinas ilíacas superiorescomo zona donante de un colgajo en dos tiempos. Allílas ramas terminales de los vasos circunflejos iliacossuperficiales permiten nutrir un colgajo relativamenteangosto y delgado con seguridad, capaz de aportargrasa que evite atrapamientos tendinosos. En un segun-do tiempo el colgajo puede ser liberado y remodeladaslas zonas donante y receptora.

Otras opciones de cobertura valorables hubieransido un colgajo hipotenar ulnar a flujo retrógradobasado en las perforantes de la colateral cubital delquinto dedo para la eminencia hipotenar; y una trans-ferencia libre microquirúrgica de primera comisuradel pie.



187

Caso Nº 9: El paciente que presentamos en estecaso es fumador y diabético. El riesgo de microangio-patía diabética, la precaria microcirculación y el retar-do cicatricial de estos pacientes hace que sea más ade-cuado el empleo de colgajos axiales basados en pedí-culos de buen calibre. Una buena opción en estoscasos es un colgajo homodigital en isla de flujo retró-grado basado en las anastomosis volares existentesentre las dos arterias colaterales, proximales y distalesa la interfalángica distal. Se trata de un colgajo conbuena sensibilidad, aunque requiere de una permeabi-lidad adecuada de las dos arterias colaterales demos-trable con un test de Allen. Evitando cicatrices en ellado radial dominante, debería diseñarse el colgajo enel lado cubital. Sin embargo, la antigua cicatriz en elborde radial del dedo condiciona el levantamiento delcolgajo en ese lado, manteniendo la arteria colateralcontralateral intacta. El retorno venoso de este colga-jo puede resultar precario si no se levanta grasa peri-vascular en el pedículo que aporte vénulas de retorno.Un pedículo así engrosado puede no admitir un cierredirecto de los bordes cutáneos sobre el mismo una vezdoblado, lo que obliga a la cobertura del puente vas-cular con un injerto de piel.

Caso Nº 10: Esta amputación transversal que noalcanza la interfalángica distal, en un paciente jovencon adecuada microcirculación, puede beneficiarse deun colgajo de avance axial basado en una disecciónproximal del pedículo neurovascular radial del dedo.Esta opción aporta tejido bien vascularizado e inerva-do sin sacrificio de la arteria colateral digital. Unaleve flexión del dedo permite el cierre, procediéndosea una extensión paulatina del mismo. Cuando estáindicado, este colgajo permite un resultado estético yfuncional satisfactorio.

Conclusiones

En las lesiones de punta de dedo los remanentestisulares locales deben ser empleados siempre que seaposible.

En pérdidas sin exposición ósea o tendinosa, esdeseable el empleo de injertos libres de piel de espe-sor total.

Los defectos grandes pueden beneficiarse de colga-jos de dedos cruzados, siendo la piel volar del carpouna buena zona para tomar injertos de espesor totalque cubran la zona donante del colgajo.

En defectos circunferenciales tipo deguantamientolos colgajos distantes como el inguinal pueden pro-porcionar buenos resultados.

Los colgajos axiales homodigitales de flujo retró-grado pueden ser útiles en pacientes con microangio-patía.

Los colgajos neurovasculares de avance puedeaportar excelentes resultados en lesiones distales.

Agradecimientos

Agradecemos a todo el equipo del Servicio de Ciru-gía Plástica y Quemados del Hospital UniversitarioVirgen de la Arrixaca y a Valeant PharmaceuticalsIbérica S.A. su indispensable colaboración en este tra-bajo.


Dr. Álvaro Fernández GarcíaC/ Mariano Estrada Lorca nº 15, Ptal 2, 1ºD. El Palmar, Murcia. 30120. España.e-mail: [email protected]

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188



Key words Hand. Pyogenic flexor tenosynovitis.

Ultrasonography.

Numeral Code 330, 3301, 140

Palabras clave Mano. Tenosinovitis flexora supurada.

Ecografía.

Código numérico 330, 3301, 140

Los autores describen los hallazgos ecográficos entres pacientes con tenosinovitis flexora piógena (TFP)de la mano. Los hallazgos patológicos encontrados enel Eco-Doppler Color fueron un halo hipoecogénicoperitendinoso y una hipervascularización de la vainasinovial. La Ecografía es un procedimiento no invasi-vo que permite diagnosticar de manera eficiente yprecoz la TFP y permite además realizar un estadiajepreoperatorio siendo una guía útil para planificar lacirugía en función de la cantidad y localización de lacolección purulenta y de la integridad tendinosa.

Tenosinovitis flexora piógena de lamano: hallazgos ecográficos

Resumen Abstract

Pyogenic flexor tenosynovitis of the hand:sonographic findings

Rodríguez, A.*, Pérez-Fontán, F. J.**, Fernández, P.***, Álvarez, A.****,Midón, J.****, Martelo, F.*****

* Médico Residente de Cirugía Plástica.** Médico Adjunto de Radiología.*** Médico Residente de Radiología.**** Médico Adjunto de Cirugía Plástica.***** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados y Servicio de Radiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.

The authours describe the sonographic findings inthree cases of pyogenic flexor tenosynovitis of thehand. Hipoechogenic peritendinous area and hiper-vascularization of the synovial sheath revealed as thepathologic findings. In Color Doppler US Ultrasoundis a non-invasive procedure that allows to make anaccurate and early diagnosis of pyogenic flexor tenos-ynovitis, it is an useful guide for planning surgerytaking account the amount and localization of thepurulence and the integrity of the tendons.

Rodríguez Lorenzo, A.

190


Introducción

Las consecuencias de un manejo inadecuado delas infecciones agudas de la mano son importantes,especialmente la tenosinovitis flexora piógena(TFP), ya que la colección de pus en el interior de lavaina flexora destruye el mecanismo deslizante y elaporte vascular del tendón, produciendo una impor-tante pérdida de movilidad y ocasionalmente necro-sis tendinosa (1).

La detección precoz del proceso y un tratamientoadecuado (drenaje del pus, irrigación de la vaina,ferulización y antibioterapia intravenosa) disminuyenel riesgo de secuelas.

La Ecografía ha sido previamente publicada comométodo diagnóstico en TFP (2,3), y ampliante entenosinovitis de etiología no infecciosa (4-6) siendoun procedimiento eficiente. En este trabajo presenta-mos en detalle los hallazgos ecográficos en 3 casosconfirmados de TFP.

Material y Método

Realizamos un estudio prospectivo ecográfico pre-operatorio a los pacientes con sospecha clínica deTFP, entre Enero de 2005 y Febrero de 2006.

Se recoge el número de signos de Kanavel (7), pre-sencia o no de líquido en la vaina sinovial y vascula-rización de la misma mediante Ecografía (Ecodopplercolor tipo General Electric P700, USA) en los casosde TFP confirmados por los hallazgos quirúrgicos ymicrobiológicos.

Resultados

Durante el periodo de estudio, fueron remitidos anuestro Servicio 4 pacientes con sospecha de TFP (2o más signos de Kanavel), de los cuales 3 presentaronconfirmación diagnóstica de TFP mediante la presen-cia de pus en el interior de la vaina sinovial en la revi-sión quirúrgica y un cultivo microbiológico positivo.

Un cuarto paciente presentó clínica compatible conTFP (dolor a la extensión del dedo índice y edema cir-cunferencial tras punción traumática), por lo que se lerealizó una Ecografía en la que no se objetivaron alte-raciones. En la revisión quirúrgica (apertura de poleaA1) no se evidenció contenido purulento en la vainaflexora y el cultivo microbiológico del contenido sino-vial resultó negativo. Fue diagnosticado como celulitis,por lo que no se incluye en el presente estudio, y evo-lucionó satisfactoriamente con tratamiento antimicro-biano empírico (Amoxicilina y Clavulánico).

Centramos la presentación de resultados en los 3casos objeto de nuestro estudio. La edad de los

pacientes fue de 62, 72 y 20 años y en todos los casosel antecedente traumático fue una lesión punzante enla mano. Dos casos presentaban un estadío avanzadode TFP (estadio 2 y 3 de Michon (8)) y se realizó dre-naje abierto; un caso se trataba de un estadío inicial(estadío 1 de Michon) y se realizó un drenaje conabordaje limitado distal y proximal y un sistema delavado por irrgación. El germen aislado en el cultivode pus extraído fue Staphylococcus aureus meticilinsensible en los 3 casos.

Caso 1 Varón de 62 años con antecedentes médicos de

hepatopatía crónica, artritis reumatoide y enfisemacrónico, presenta dolor y tumefacción en la manoderecha de 10 días de evolución tras pincharse conuna astilla de palo. Fue tratado inicialmente en su cen-tro de atención primaria mediante Ciprofloxacino oralsin mejoría. En el examen físico presenta dolor con laextensión pasiva de los dedos y un absceso subcutá-neo palmar (Fig. 1a).

En la ecografía de la mano presenta un área hipoeco-génica rodeando los tendones flexores a lo largo de todala bursa cubital que se continúa hacia el espacio palmarmedial y la piel ( Fig. 1b). En la imagen doppler-colorse confirma la hipervascularización de la sinovial.

El tratamiento quirúrgico realizado fue drenajeabierto y evacuación de gran cantidad de pus trasapertura del ligamento anular del carpo y de la bursacubital (Fig. 1c).

Caso 2Mujer de 72 años con artritis reumatoide de larga

evolución en tratamiento con corticoides que presen-ta tumefacción y dolor a lo largo del 2º y 3er. radiosde la mano izquierda de dos días de evolución traspunción con una aguja en la palma de la mano. A laexploración física se objetiva dolor a la palpación enel trayecto flexor del 2º y 3er. radios y una actitud delos dedos en hiperextensión (Fig. 2a), por probablerotura tendinosa.

Los hallazgos ecográficos revelaron un área hipoe-cogénica rodeando los tendones flexores a lo largo del2º y 3er. radio (Fig.2b) desde la articulación metacar-pofalángica hasta la falange distal, una desestructura-ción del flexor profundo y una sinovial engrosadahipervascularizada en el doppler color. Se realizó dre-naje abierto de gran cantidad de pus mediante incisio-nes volares tipo Brunner (Fig.2c).

Caso 3Varón de 20 años, pescador, sin antecedentes médi-

cos de interés que presenta dolor y tumefacción en eldedo índice de 2 días de evolución, tras punción con

Rodríguez, A., Pérez-Fontán, F. J., Fernández, P., Álvarez, A., Midón, J., Martelo, F.

una espina de pescado. A la exploración se objetivanlos cuatro signos de Kanavel (hinchazón simétrica yactitud en semiflexión del dedo, dolor a la palpaciónsobre el trayecto tendinoso flexor del segundo dedo ydolor con la extensión pasiva del dedo (Fig. 3a).

Ecográficamente se observó un área hipoecogénicaalrededor del tendón flexor del dedo índice y una mar-cada hipervascularización sinovial ( Fig. 3b-3c). En laexploración quirúrgica se evacuó una pequeña canti-dad de pus dentro de la vaina sinovial mediante undrenaje con apertura de las poleas A1 y A5 y sistemade irrigación.

Discusión

El pronóstico de la TFP está directamente relaciona-do con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecua-do mediante drenaje quirúrgico, irrigación de la vaina,antibioterapia y rehabilitación de la mano (1).

Generalmente, el diagnóstico de TFP es un diagnós-tico clínico siguiendo los cuatro signos de Kanavel(dolor a la palpación siguiendo el trayecto de la vainatendinosa, hinchazón simétrica del dedo, posición ensemiflexión y dolor a la extensión pasiva del dedo) yuna historia previa de herida penetrante en la mano.

Tenosinovitis flexora piógena de la mano: hallazgos ecográficos


191

Caso 1. Figura 1a. Absceso subcutáneo palmar y actitud antiálgica en flexión. 1b.Tendones flexores rodeados de un área hipoecogénica (pus).1c. Drenaje quirúrgico objetivándose la vía de entrada de la infección en la bursa cubital.

Caso 2. Figura 2a. Actitud antiálgica atípica en hiperextensión de 2º y3er. dedos. 2b.Halo hipoecogénico peritendinoso (pus) y afectacióndel flexor profundo del 3er. dedo (flecha) por la infección. 2b.Confir-mación quirúrgica de la existencia de pus intrasinovial.

Sin embargo, a veces es difícil obtener un diagnósticodiferencial frente a otros procesos (pioartrosis, celulitis,artritis gotosa o panadizo herpético) y en ocasiones, exis-te una sintomatología atípica, como sucede en el caso 2de nuestro estudio, donde la actitud antiálgica de lapaciente es en hiperextensión (no en semiflexión) enrelación con una rotura tendinosa en el contexto de unaartritis reumatoide. En estos casos, la ecografía suponeuna herramienta complementaria muy útil en el diagnós-tico diferencial entre patología inflamatoria tendinosa,ósea, articular o de tejido celular subcutáneo.

El papel de la Ecografía en la evaluación de tras-tornos musculoesqueléticos ha crecido significativa-mente en los últimos años a través de los avances enimagen ecográfica en escala de grises y en color. En1985, Fornage et al (9,10) describieron por primeravez el uso de la Ecografía en patología de la mano yJeffrey et al (2) la aplicaron por primera vez en eldiagnóstico de TFP en 1987.

Jeffrey describió los hallazgos ecográficos en 6 casosconfirmados de TFP: un aumento del 25% o más deltendón afecto en comparación con el tendón contralate-ral normal y la presencia de un área hipoecogénica rode-ando al tendón flexor. Desde entonces, se han publica-do pocos estudios sobre la utilización de la Ecografía enel diagnóstico de TFP. En 1989, Schecter y Jeffrey (3),publicaron una serie de 18 pacientes con TFP en los queusaron la Ecografía como método diagnóstico preope-

ratorio, comparando los hallazgos clínicos, ecográficosy quirúrgicos. Concluyen que la presencia de un aumen-to de tamaño en el tendón y la presencia de líquido den-tro de la vaina tendinosa en la ecografía, se correlacio-na con pacientes con un mayor número de signos deKanavel y con el diagnóstico de TFP.

En nuestro estudio, los pacientes presentaban 2 omás signos de Kanavel, por lo que existía una impor-tante sospecha clínica de TFP. La ecografía en los 3casos reveló un área hipoecogénica peritendinosa dediferente tamaño, correspondiente a la cantidad de pusobservada posteriormente en le exploración quirúrgica.

La exploración ecográfica de la mano permite com-probar la integridad estructural de los tendones; asívemos como en el caso 2 existe una desestructuracióndel flexor profundo producida por la infección.

La presencia de estos hallazgos ecográficos preope-ratorios es muy útil ya que permite realizar un estadia-je preoperatorio de la infección, siguiendo los criteriosde Michon (8) (cantidad de pus e integridad de los ten-dones) y además permite planificar las incisiones y eltipo de drenaje: abierto con desbridamiento en casosde necrosis tendinosa o gran cantidad de pus (Casos 1y 2) o con abordaje limitado y sistema de irrigación encaso de pequeña cantidad de pus (Caso 3).

El Eco-Doppler color ha sido publicado previa-mente como prueba diagnóstica en patología inflama-toria tendinosa flexora (11) y en infecciones del dorsode la mano (tenosinovitis extensora) por García Tria-na et al (12) demostrando una alteración en el flujovascular (aumento difuso de la vascularización) de lasinovial de los tendones afectos. Los 3 pacientes denuestro estudio (con tenosinovitis flexora) presenta-ron una vaina sinovial engrosada y con una marcadahipervacularización, del mismo modo que se ha vistoen la tenosinovitis extensora.



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Caso 3. figura 3a. Actitud antiálgica típica del dedo índice en semi-flexión. 3b. Halo hipoecogénico peritendinoso en zona 2 flexora (fle-cha). 3c. Hipervascularización de la vaina sinovial en el doppler color.

Conclusiones

La ecografía es un procedimiento barato, inocuo yno invasivo que permite diagnosticar de manera efi-ciente y precoz la TFP. La presencia de un halo hipo-ecogénico peritendinoso en la ecografía y una hiper-vascularización de la vaina sinovial en el dopplercolor son los hallazgos patológicos de la enfermedad.Permite realizar un estadiaje preoperatorio y es unaguía útil para planificar la cirugía en función de lacantidad y localización del pus y de la integridad ten-dinosa.


Dr. Andrés Rodríguez Lorenzo Plaza de Varsovia nº 2, Bajo C (A Zapateira)15008 A Coruña, España.e-mail: [email protected]

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Tenosinovitis flexora piógena de la mano: hallazgos ecográficos


193



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En primer lugar felicitar al Dr. Rodríguez Lorenzo por su trabajoy por la elección del tema. La ecografía, en la actualidad juega unpapel fundamental en el diagnóstico de lesiones de partes blandas enmano. Su uso en la consulta, con la posibilidad de dirigir al ecogra-fista con nuestra sospecha diagnóstica (identificación de lesiones,localización de cuerpos extraños o masas, etc.) es de gran ayuda. Asi-mismo, no hay que olvidar la posibilidad de emplearla con fines tera-péuticos, como por ejemplo en punciones dirigidas para drenaje deabscesos o toma de biopsias.

Respecto al trabajo en sí me gustaría realizar unos comentarios. En referencia a la descripción de los hallazgos ecográficos, hay

que reseñar que tanto la existencia de un halo hipoecogénico peri-tendinoso como la hipervascularización de la vaina sinovial sonhallazgos comunes a cualquier tenosinovitis (la propia artritis reu-matoide como es el caso de 2 de los 3 pacientes citados). Serán elcontexto clínico, los hallazgos intraoperatorios y el resultado delaboratorio los que confirmen el diagnóstico de infección.

También quisiera destacar la importancia del correcto tratamientode estas lesiones, cuya secuela puede oscilar desde la rigidez e impo-tencia funcional en mayor o menor grado, hasta la amputación. Eldiagnóstico y tratamiento precoz constituyen unos de los factoresmás determinantes del pronóstico funcional. Tras el diagnóstico hayque realizar un drenaje adecuado evitando un abordaje extendido,fuente de desecación de estructuras, de fibrosis y de rigideces secun-darias, y que van a empeorar más aún el pronóstico funcional deestas infecciones. Los drenajes con sistema de lavado por catéter conmínimas incisiones evitan estos abordajes y sus complicaciones. Y eltratamiento no acaba al controlar la infección; hay que recuperar la

función de ese dedo. Para ello es necesario una movilización precozy una rehabilitación agresiva. Los autores recomiendan como partedel tratamiento la ferulización; considero que hacen referencia a lasmedidas rehabilitadoras posteriores dirigidas a evitar las contracturasen flexión.

Como conclusión, coincido con los autores en destacar la utilidadde la ecografía como elemento diagnóstico en este tipo de lesiones.Nosotros como cirujanos, no debemos olvidar que una vez diagnos-ticada la lesión, el tratamiento agresivo y multidisciplinario (quirúr-gico, antibiótico y rehabilitador) debe buscar como objetivo la recu-peración funcional del dedo.

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Comentario al trabajo «Tenosinovitis flexora piógena de la mano: hallazgos ecográficos»

Dr. Francisco J. García Bernal. Cirujano Plástico. Instituto de Cirugía Plástica y de la mano Dr. Piñal y Asociados. MutuaMontañesa. Santander. España

Respuesta al comentario del Dr. F. J. García Bernal

Dr. A. Rodríguez Lorenzo

Agradezco al Dr. F. J. García Bernal sus comentarios así como susaportaciones bibliográficas al artículo.

Me gustaría resaltar que el diagnóstico de la Tenosinovitis Fle-xora Supurada es un diagnóstico clínico: se basa en los cuatro sig-nos descritos por Kanavel en 1925 asociados a una herida pene-trante volar. Por ello, las pruebas de imagen aportan informaciónque debe ser valorada siempre en ese contexto donde quien mandaes la clínica.

El valor de la ecografía a mi juicio en esta patología está funda-mentalmente en dos aspectos:

1. Permite realizar un diagnóstico diferencial en presentacionesatípicas de la TFP. Un ejemplo claro es el caso 2, donde la actituddigital no es en semiflexión, sino en hiperextensión debido a una des-estructuración tendinosa en una paciente afecta de artritis reumatoi-de donde es difícil diferencial sin una prueba de imagen entre unaartritis de la metacarpofalángica o una TFP.

2. Permite realizar un estadiaje clínico preoperatorio en funciónde la cantidad de purulencia (halo hipoecogénico) y la integridad ten-dinosa, lo cual sirve para decidir qué abordaje utilizar para la eva-cuación del pus.



Key words Tissular regeneration. Biomaterials.

Body contour defects.


Palabras clave Reparación tisular. Biomateriales. Con-

torno corporal.


En el tratamiento de los defectos de contorno cor-poral se usan múltiples productos biológicos y/o sin-téticos. Cuando el volumen no es grande, los autoresplantean el uso del regenerador dérmico Integra® eli-minando previamente su capa superficial de siliconafrente a los inconvenientes que presenta el uso deotros materiales de relleno en Cirugía Plástica (reab-sorción variable, intolerancia, infección, granulomas,calcificación, etc). Dicho producto acaba transfor-mándose en neodermis del propio paciente, bien tole-rada. Presentamos dos casos con defectos a nivelfrontal (postraumático) y en tórax anterior (secuelasde reconstrucción tras mastectomía) respectivamente,en los que se colocó Integra ® en bolsillos profundosy doblado sobre sí mismo para aumentar su volumen.Los resultados son previsibles, con mínima reabsor-ción y además son duraderos, con seguimiento a los 6y 12 meses. Los autores recomiendan el uso del rege-nerador dérmico en volúmenes moderados y/o peque-ños, considerando que en grandes volúmenes es pre-ferible el uso del colgajos autólogos y/o colgajos másprótesis.

Uso del regenerador dérmico Integra® comomaterial de relleno para el tratamiento de

defectos del contorno corporal

Resumen Abstract

Use of Integra® dermal regeneration template indeep tissue planes for contour defects treatment

Gómez Morell, P. A.*, Palao Doménech, R.*

* Cirujanos Plásticos.Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Valle de Hebrón. Barcelona. España.

In the treatment of body contour defects we can usemany biological and synthetic products. They havemany inconvenient effects as variable reabsortion,intolerance, infection, granulomas, calcification, etc.In moderate defects, the authors propose the use ofmodificated Integra® dermal regeneration templatewithout the superficial silicone layer. Two patients arereported, one with a traumatic frontal defect and ano-ther with a depression in the anterior thorax after pos-tmastectomy breast reconstruction post mastectomy.In both we put Integra ® into a subcutaneous pocketand we bent it to increase lamina volume. Results arepredictable, permanent, with minimal reabsortionafter 6 and 12 months follow up. Integra ® will beautologous neodermis. The authors recommend thedermal regeneration template for small or mediumdefects; in large defects they prefer autologous flapswith or without prosthesis.

Gómez Morell, P. A.

Gómez Morell, P. A., Palao Doménech, R.

196


Introducción

El uso de materiales sintéticos de relleno en Ciru-gía Plástica genera habitualmente el riesgo de que seproduzcan una serie de reacciones de intolerancia porparte del huésped, que acaban la mayoría de las vecescon la retirada del material. Por ello, para la repara-ción de grandes volúmenes, es preferible el uso demateriales autólogos que evitan la reacción de intole-rancia mencionada anteriormente. Sin embargo,cuando el volumen a reparar es pequeño o mediano,el cirujano plástico vuelve a valorar el uso de dichosmateriales sintéticos y generalmente, previo consenti-miento informado del paciente, los utiliza.

En la actualidad, además de los materiales sintéti-cos de relleno disponemos de biomateriales cuyo usoestá plenamente avalado por la bibliografía médica ypor nuestra propia experiencia (1). Nos estamos refi-riendo al uso de regeneradores dérmicos como Inte-gra®. Se trata de un regenerador dérmico, elaboradopor Integra Life Corporation, formado por 2 capas: laprofunda es una matriz de colágeno bovino y glicosa-min-glicanos y la capa externa es una membrana desilicona. Su misión es guiar al organismo del huéspeden la formación de una neodermis similar a la dermisoriginal, aunque sin anexos cutáneos (2-5). AunqueIntegra ® es un material sintético, no es una endopró-tesis, pues en un periodo de 6-12 meses se reabsorbetotalmente y es sustituida por neodermis autóloga a laque ha guiado en su regeneración. Por lo tanto no hayproblema de intolerancia. Además los resultados sonestables y predecibles en base a la experiencia acu-mulada en la literatura científica cuando el regenera-dor dérmico se ha usado como cobertura de heridas(1, 6-8).

Nuestra hipótesis de trabajo ha sido que Integra®pueda ser usado como material de relleno si previa-mente hemos retirado su capa superficial de silicona.Ayudará a regenerar una neo-dermis autóloga, bientolerada que será un excelente material de relleno. Lacapa superficial de silicona está pensada para actuarcomo una epidermis impidiendo la infección y laspérdidas hidroelectrolíticas cuando empleamos elproducto para cubrir heridas; sin embargo, cuando elproducto se usa como material de relleno, debe elimi-narse esta capa, pues no son necesarias sus funcionesy se comportaría como un cuerpo extraño.

Material y Método

Nuestra experiencia desde 1997 con el uso de Inte-gra® tanto en quemados agudos como en el trata-miento de sus secuelas como regenerador de neoder-mis nos hizo plantearnos la hipótesis de que la neo- Fig. 1, 2 y 3: Caso 1, Preoperatorio.

dermis regenerada a nivel del defecto podría ser unexcelente material de relleno.

Caso 1:Paciente de 38 años a la que tras sufrir un acciden-

te de tráfico 10 años antes, con hundimiento del senofrontal derecho, le fue colocada una plastia de meta-crilato a nivel frontal para corrección estética de lassecuelas del accidente. Ocho años más tarde presentóuna intolerancia al material que se acompañó de unasinusitis frontal derecha. Este cuadro obligó a la reti-rada de dicho material y a la limpieza quirúrgica detoda la zona.

La paciente presentaba en su primera visita a nues-tro Servicio un defecto estético importante a nivelfrontal derecho, consistente en un hundimiento supra-ciliar, ausencia de la pared externa del seno frontal yparálisis frontal derecha. No existía cuadro inflamato-rio ni infeccioso (Fig.1-3 ).

Las posibilidades de relleno con materiales sintéti-cos fueron descartadas ante la posibilidad de que exis-

tiera una comunicación (fisura de la pared posteriordel seno frontal) con la cavidad craneal y ante la posi-bilidad de una nueva intolerancia al material emplea-do, acompañada de la consiguiente infección. Ademáscomo Integra® queda transformada en neodermis delpropio paciente, en el supuesto de la existencia de unapequeña comunicación con el área meníngea tampocose comportaría como un material extraño, sino comouna neodermis autóloga en contacto con las menin-ges. Esta última situación no tendría porqué producirefectos indeseados.

Como la paciente era portadora de una cicatrizbicoronal (vía de abordaje de anteriores intervencio-nes), se decidió utilizar la misma vía para acceder aldefecto. Al desperiostizar la pared ósea a nivel deldefecto se observó una fisura mínima de la misma quepermitía una pequeña comunicación con la zonameníngea. Una vez expuesto ampliamente la totalidaddel defecto se procedió a la introducción de Integra®en el plano subperióstico. Previamente se eliminó lacapa de silicona mediante bisturí y se dobló el mate-rial varias veces sobre si mismo, a modo de servilleta,para obtener el volumen más apropiado. Se tuvo espe-cial atención en evitar maniobras que comprimieran ycolapsaran la estructura de la matriz, ya que estoimpediría la infiltración de la misma por los fibro-blastos y por las yemas neovasculares.

No se colocaron puntos de fijación al hueso ni alperiostio para evitar el colapso de la matriz; el bolsi-llo del tamaño adecuado la inmovilizó en su posiciónadecuada.

Se administró antibioterapia profiláctica con Amo-xicilina-Clavulánico durante las primeras 72 horas.La paciente fue dada de alta hospitalaria a los cuatrodías de la intervención. No presentó ningún tipo decomplicación postoperatoria; había sido informadapreviamente de la posibilidad de que la consistencia

Uso del regenerador dérmico Integra® como material de relleno para el tratamiento de defectos del contorno corporal


197

Fig. 4: Caso 1, Resonancia Magnética a los 12 meses.

Fig. 5 y 6: Caso 1, Postoperatorio a los 12 meses.

de la neodermis que cubre el defecto fuera más blan-da que el resto de la zona frontal, sin embargo la con-sistencia lograda, sin llegar a la dureza del hueso, fuebastante más firme de lo esperado.

A los 12 meses del postoperatorio se realizó unaResonancia Magnética Nuclear (RMN) donde sepudo observar, el defecto y su relleno por neodermis,que permanecía estable y sin signos clínicos de into-lerancia y/o reabsorción (Fig. 4). Los resultados alaño permanecían estables, con un alto grado de satis-facción por parte de la paciente (Fig. 5 y 6).

Caso 2:Paciente de 33 años, con secuelas de mastectomía

derecha por adenocarcinoma practicada 18 mesesantes y con tratamiento complementario de radiotera-pia local. La paciente rechazó el tratamiento recons-tructivo con colgajos TRAM y DIEP, decidiéndose poruna reconstrucción con colgajo de dorsal ancho másprótesis anatómica de silicona. En el postoperatorioinmediato se observó la presencia de una depresión enel cuadrante ínfero-interno y a nivel de la cicatriz, alno conseguir su correcto relleno con el colgajo (Fig. 7,8). Dado el antecedente de irradiación de la zona y la

presencia de una prótesis, se desestimaron técnicascomo el uso de colgajos locales, el avance de una islacutánea del dorsal ancho o la colocación de materialessintéticos o biológicos para el relleno de la zona depri-mida. Nos decidimos finalmente por el relleno localcon el regenerador dérmico Integra®, eliminando pre-viamente la capa superficial de silicona.

Nueve meses más tarde, bajo anestesia general,se procedió a resecar la zona de cicatriz deprimida,a través de la cual se disecó un bolsillo subcutáneode 10 x 7 cm., por encima de la prótesis, dondecolocar el regenerador dérmico. Se dobló el pro-ducto sobre sí mismo repetidas veces (3 capas) yse fijó en el bolsillo con puntos anudados externa-mente que se retiraron a las 48 horas. La pacienteno presentó ningún tipo de complicación postope-ratoria. A los 6 meses de la intervención presenta-ba una buena remodelación del contorno de lamama en el cuadrante interno, habiendo desapare-cido la depresión inicial. A la palpación, el tacto yla consistencia de la zona eran similares a los de lavecindad (Fig.9 y 10). Los resultados han perma-necido estables, con gran satisfacción por parte dela paciente.


Gómez Morell, P. A., Palao Doménech, R.

198

Fig. 7 y 8: Caso 2, Preoperatorio.

Fig. 9 y 10: Caso 2, Postoperatorio a los 6 meses.

Discusión

El regenerador dérmico Integra ®, eliminandopreviamente su capa superficial de silicona, puedeusarse con éxito como material de relleno si eldefecto no es grande. Hay autores que parecenrecomendar su uso en grandes volúmenes (9), sinembargo creemos que en esos casos está más indi-cado el uso de colgajos como material de relleno(musculares, dermograsos, libres, etc.) acompaña-dos de prótesis de silicona si fuera necesario.

Creemos también que, frente a otros materiales sin-téticos presenta ventajas, pues se reabsorbe totalmen-te al ser sustituido por la neodermis autóloga que élmismo ayuda a regenerar. Esto evita los inconvenien-tes de la intolerancia, la infección y/o la reabsorcióndel material.

Al acabar convertido en dermis autóloga, no actúacomo una endoprótesis y no es un cuerpo extraño;además puede usarse tras el fracaso de otros materia-les o en zonas donde el riesgo de intolerancia e infec-ción es elevado (relleno de zonas muy superficiales,zonas irradiadas, etc).

Como se sustituye por neodermis, su volumen per-manece y los resultados son previsibles, estables yduraderos en el tiempo; mucho más que con el empleode otros materiales biológicos, como la grasa autólo-ga o el colágeno.

Debemos ser muy cuidadosos en el manejo y colo-cación del material, evitando maniobras que por com-presión colapsen la porosidad de la matriz impidiendola formación de neodermis.

Conclusiones

Después de los resultados que hemos obtenido enlos casos presentados, con seguimiento de 6 y 12meses, tras las series publicadas por otros autores y

después de los casos que hemos seguido realizandoaunque no tengamos el suficiente seguimiento, cree-mos que el uso de Integra® como material de relleno,sin su capa de silicona, puede aportar a los pacientesy a sus médicos muchas más satisfacciones que losproductos sintéticos y biológicos usados actualmente,fundamentalmente si no es grande el volumen deldefecto a rellenar.


Dr. Pablo A. Gómez MorellC/ Angel Guimera 14 D08960 Sant Just Desvern. Barcelona. España.e-mail: pgomez @vhebron.net

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embellecimiento facial con el «sistema matriz de implante ...matriz de implante mandibular. el...

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