ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠBỘ MÔN HUYẾT HỌC

--------

TÀI LIỆU HUYẾT HỌCDÀNH CHO BS CK 1

(Lưu hành nội bộ)2012

MỤC LỤC

STT TÊN BÀI GIẢNG TRANG GHI

CHÚ

1 Thiếu máu 1

2 Bạch cầu cấp - mạn 11

3 Hội chứng hạch to 19

4 Xuất huyết do rối lọan đông cầm máu 26

5 An toàn truyền máu 32

1

THIẾU MÁU(ANEMIA)

Mục tiêu:Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Kiến thức:1. Nêu định nghĩa TM theo Tổ chức Y tế thế giới.2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học TM ở trẻ em.3. Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TM.4. Nêu được 3 nhóm TM và các nguyên nhân gây TM.5. Trình bày các xét nghiệm thường được xử dụng cho chẩn đoán TM.6. Trình bày phác đồ điều trị TMTS, TM tán huyết.Mục tiêu thái độ:Nhận thức được: TM là hội chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân gây bệnh. Cần tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân.TM thiếu sắt là bệnh thường gặp trong cộng đồng.Mục tiêu kỹ năng: Ứng dụng các kiến thức đã học chẩn đoán và xử lý ban đầu các tình huống. Thực hành giáo dục các biện pháp phòng bệnh

Nội dung:I. GIỚI THIỆU:

TM là tình trạng rất hay gặp, gây những ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, lao động và học tập, có thể gây tử vong hoặc di chứng suốt đời.

Để việc tạo hồng cầu được bình thường cần: chức năng thận bình thường, tủy bình thường, chất dinh dưỡng được cung cấp đầy đủ, đặc biệt là sắt. Thiếu hụt một trong các thành phần tạo máu sẽ dẫn đến TM.II. ĐỊNH NGHĨATM là tình trạng giảm lượng hemoglobin (Hb) trong một đơn vị thể tích máu xuống dưới mức bình thường.

Phụ nữ mang thai : Hb < 11 g/dLPhụ nữ không có thai: Hb < 12 g/dLNam trưởng thành: Hb < 13 g/dL

III. PHÂN LOẠI: TM do mất máu, tán huyết hoặc giảm sản xuất hồng cầu và thường được

phân loại hồng cầu nhỏ, hồng cầu to và hồng cầu kích thước bình thường. 3.1. Phân loại TM theo hình thái (Morphologic classification)3.1.1. Hồng cầu nhỏ Thiếu sắt; thalassemia nhẹ, TM nguyên bào sắt3.1.2. Hồng cầu to

Nghiện rượu, bệnh gan mạn, huyết tán (do tăng hồng cầu lưới), thiếu B12, thiếu Acid folic.

3.1.3. Hồng cầu kích thước bình thường

2

- TM trong Suy tủy, Bạch cầu cấp.3.2. Phân loại theo số lượng hồng cầu lưới: Bình thường hồng cầu lưới (HCL) 0,5% đến 2%.

- HCL tăng tủy xương tăng sinh sản xuất hồng cầu.- HCL giảm tủy xương giảm sản xuất hồng cầu.

Tính trị tuyệt đối của HCL: - Nếu > 100 k/uL tăng- Nếu < 20 k/uL giảm.

3.3. Phân loại TM thiếu máu theo nguyên nhân:3.3.1. Do sản xuất hồng cầu - Thiếu các yếu tố tạo hồng cầu: sắt, B12, folat, đồng hoặc vitamin C- Khiếm khuyết tổng hợp porphyrin: ngộ độc chì, TM nguyên bào sắt.- Rối loạn tổng hợp Hb: thalassemia, bệnh lý hemoglobin- Suy tủy: Thực sự; ST tiêu hao (nhiễm trùng mạn, suy thận, suy gan, BC cấp.)3.3.2. TM do tăng phá hủy hồng cầu hoặc do mất hồngcầu Xuất huyết- Cấp: chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, phẫu thuật, chảy máu.- Mạn: giun móc, loét dạ dày tá tràng, trĩ, ung thư đường tiêu hóa, rong kinh.Huyết tán: TM huyết tán do sự vỡ hồng cầu do rối loạn gây ra huyết tán trong mạch hoặc huyết tán ngoài mạch.

IV. THIẾU MÁU THIẾU SẮT:4.1.Nhu cầu: Hằng ngày, nhu cầu sắt cho một người lớn bình thường là 1mg đối với nam và 1.5 mg đối với nữ. Chế độ ăn bình thường chứa 10-15 mg sắt/ngày, nhưng chỉ 10-15% được hấp thụ. Khoảng 25-35mg sắt được giải phóng hằng ngày bởi hệ lưới nội mô từ các hồng cầu bị vỡ. Vì ion sắt ít tan, được vận chuyển trong máu nhờ liên kết với transferrin, là protein vận chuyển. Sắt dự trữ gắn với ferritin. Sắt huyết thanh và lượng transferrin phản ánh vận chuyển sắt và ferritin phản ánh dự trữ sắt. Khi tình trạng thiếu sắt tăng dần, trước tiên dự trữ sắt giảm, tiếp theo sắt huyết thanh giảm, cuối cùng giảm lượng Hb. Khi thiếu sắt, cytochrom, myoglobin và các enzym chứa sắt giảm.

Nam NữFerritin huyết thanh (µg/l) 20-250 10 – 150Sắt huyết thanh (µmol/l) 8-35 8 -27Transferrin huyết thanh (µmol/l) 25-50 25 – 50Độ bão hoà transferrin (%) 10-50 10 – 35

Giá trị sắt huyết thanh ở người lớn bình thường

3

4.2. Nguyên nhân thiếu sắt: gây ra do nhu cầu tăng (thường gặp nhất là do mất máu), do cung cấp không đủ, hoặc cả hai.- Tăng nhu cầu: + Sinh lý: có thai, dậy thì + Mất máu: loét đường tiêu hóa, Ung thư, nhiễm ký sinh trùng, giun móc…- Cung cấp không đủ hoặc đường tiêu hóa hấp thu kém: + Cắt dạ dày, thiếu acid dịch vị, ruột kém hấp thu, chế độ ăn kiêng…4.3. Lâm sàng

TM mạn thường không có các triệu chứng, trừ khi Hb < 7-8 g/dl. BN sẽ mệt mỏi, buồn nôn, suy nhược, khó nuốt, chán ăn, rong kinh, đau ngực.Các dấu hiệu của TM gồm: xanh xao, lưỡi mất gai, móng lõm, thường chỉ 18% ở bệnh nhân TM thiếu sắt. Móng dễ gãy với khía dọc thường gặp hơn. 4.4. Cận lâm sàng- Xét nghiệm tìm máu ẩn: Nguyên nhân thường gặp nhất của TM thiếu sắt ở nam hay ở phụ nữ sau mãn kinh là máu ẩn mạn tính và vị trí thường gặp là dạ dày ruột (loét dạ dày, ung thư đại tràng). Chọn 2-5g phân/ 3 ngày liên tiếp và tìm hemoglobin trong phân. Nội soi, chụp X quang có cản quang (radiological contrast) và nghiên cứu hồng cầu đánh dấu.- Công thức máu đầy đủ: về kinh điển, thiếu sắt lâu ngày gây TM hồng cầu nhỏ. Mất máu cấp gây TM hồng cầu vừa.- Định lượng ferritin, sắt và transferrin huyết thanh, sắt huyết thanh thấp và transferrin tăng là đặc trưng của thiếu sắt. Ferritin huyết thanh < 100 µg/l ở BN TM cho thấy dự trữ sắt giảm nặng.4.5. Điều trị (người lớn)4.5.1. Điều trị nguyên nhân- Tấn công: Ferrous sunlfat 300 mg, 1 viên x 3 uống, lúc đói Liên tục đến khi Hb trở về bình thường,- Duy trì: bằng nửa liều tấn công, thời gian 3 hoặc 4 tháng. Hoặc tư vấn chế độ ăn giàu chất sắt.Trường hợp đầy đủ folat và B12, thường sau 4 ngày sẽ tăng hồng cầu lưới, Hb sẽ tăng mỗi tuần # 1 g/dl

V. THIẾU MÁU DO THIẾU VITAMINE B12 VÀ ACID FOLIC:TM hồng cầu to: nguyên nhân thường gặp nhất của hồng cầu to nhưng không TM; không thiếu B12 hoặc folat là nghiện rượu mạn tính. TM nguyên hồng cầu khổng lồ: do tổng hợp ADN giảm vì thiếu folat hay B12 5.1. Thiếu Vitamin B12: Nhu cầu hằng ngày tối thiểu của cơ thể đối với vitamin B12 là 2,5µg. Sự hấp thu vitamin B12 qua trung gian các vị trí receptor ở hồi tràng, cần cobalamin để được nối bởi yếu tố nội glycoprotein đặc hiệu cao, yếu tố nội tại được tiết bởi tế bào thành của niêm mạc dạ dày. 2 mg được dự trữ

4

trong gan và 2mg được dự trữ nơi khác trong cơ thể, nếu hấp thu B12 ngừng đột ngột, dự trữ này có thể cung cấp từ 3-6 năm.5.2. Folic acid: Nhu cầu hàng ngày tối thiểu 50µg, có thể tăng khi có thai hoặc bệnh lý: 300-500 µg/ngày. Mặc dù bình thường, dự trữ toàn cơ thể gồm 5-20 mg cung cấp folat cho cơ thể trong vòng 3 tháng, nhưng ở những bệnh nhân bệnh nặng thiếu cung cấp sẽ biểu hiện giảm tiểu cầu, bạch cầu chia làm nhiều múi trong vòng 3-4 ngày.5.3. Nguyên nhân- TM ác tính: Do thiếu hoặc kém hấp thụ B12, thứ phát sau teo màng nhầy dạ dày nên không có yếu tố nội, có thể xảy ra sau cắt dạ dày.- Thiếu folat: Do ăn uống không đầy đủ (người già, nghiện rượu hoặc tâm thần), kém hấp thụ (phân có mỡ) hoặc nhu cầu cao (có thai, TM huyết tán).5.4. Lâm sàng: các triệu chứng TM nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu B12

hoặc folat gồm: mệt mỏi, teo lưỡi họng, viêm khoé miệng và tiêu chảy.Bệnh thần kinh ngoại biên có thể có dị cảm, mệt mỏi và rung giật. Tâm thần phân liệt cũng được mô tả. Đôi khi, các triệu chứng thần kinh có thể xảy ra trong khi không có bất thường về huyết học và mức vitamin B12 ở giới hạn dưới của bình thường (200-350 ng/l hay 150-250 pmol/L).5.5. Cận lâm sàng- Công thức máu: TM hồng cầu to (MCV>100 fl), giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt có nhiều nhân, đôi khi có tình trạng mất bạch cầu hạt.- Tủy xương: cho thấy tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ.- Định lượng folat và B12: Bình thường, folat: 3,0-15 µg/l hay 6,8-34 µmol/l. B12: 200-1000 ng/l hay 150-750 pmol/l. Trong TM ác tính, giá trị của B12 hầu như luôn thấp dưới 100 ng/l, mặc dù mức huyết thanh đầy đủ là trên 258 pmol/l trong khi bằng chứng về lâm sàng thiếu B12 có thể có khi mức này thấp hơn. Trong khi những người ăn chay thường có mức B12 thấp nhưng thường không có tình trạng thiếu B12

- Kháng thể kháng yếu tố nội: bệnh nhân có kháng thể kháng yếu tố nội tại có mức B12 thấp biểu hiện TM ác tính và xét nghiệm hấp thu.5.6. Điều trịHydroxocobalamin: Đối với trường hợp thiếu vitamin B12 1000 µg tiêm hàng tháng và nên cân nhắc cho thêm folat ở người già. Liều cao cobalamin bằng đường uống (1000 µg hàng ngày) cũng cho kết quả thành công về lâu dài ở bệnh nhân TM ác tính do hệ thống vận chuyển vitamin B12 không phụ thuộc vào yếu tố nội tại và đoạn cuối hồi tràng. Hiếm có bệnh biểu hiện dị ứng với hydroxycobalamin (sẩn ngứa, co thắt khí quản, phù mạch) Folic acid: 5-15mg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 30-60mg/ngày khi chất ức chế folat là nguyên nhân của thiếu folat.Hồng cầu lưới thường tăng tối đa 10-20% vào ngày thứ 10 của điều trị thay thế.

5

VI. THIẾU MÁU TÁN HUYẾT:TM huyết tán được gây ra bởi phá huỷ sớm hồng cầu do rối loạn gây ra hoặc trong lòng mạch hoặc ngoài mạch.6.1. Tán huyết cấp:

- TM cấp (đột nhiên cảm giác khó chịu, ớn lạnh, mệt mỏi, bứt rứt, sau đó da xanh xao, mạch nhanh).

- Lách có thể to (hết tán huyết lách nhỏ lại bình thường)- Gan có thể to- Vàng da (+/-).

6.2. Tán huyết mạn- Bệnh lý kinh niên biểu hiện bằng những đợt tán huyết cấp.- Lách to nhưng ngoài đợt cấp không về bình thường.- Gan có thể to tùy nguyên nhân.- Những biến chứng: Vàng da tắc mật do sỏi Bilirubin Loét chân kinh niên. Cơn suy tủy.

6.3. Nguyên nhân:6.3.1. Tán huyết nội mạch

- Tự kháng thể (IgM).- Bất đồng nhóm máu ABO.- Bất thường men hồng cầu (thiếu G6PD).- Côn trùng cắn.- Van tim nhân tạo.

6.3.2. Tán huyết nội mô- Hồng cầu hình bầu dục- Bất thường Hb- Bất đồng nhóm máu Rh- Siêu vi.- Cường lách.

6.3.3. Tán huyết nội mô và nội mạch- Hóa chất: Arsenic, Pb, Cu++.- KST sốt rét.- Nhiễm trùng huyết

6

VII. BETA – THALASSEMIA:- β Thalassemia đồng hợp tử và bệnh HbE/ β thalasemia- Thalasemia là hội chứng bệnh di truyền về Hb, do thiếu hụt tổng hợp

chuổi polypeptit trong globin của Hb- β Thalassemia : thiếu tổng hợp chuổi β- Bệnh β / HbE Thalassemia : thiếu tổng hợp chuổi β và có HbE

7.1. Chẩn đoán : Lâm sàng : TM tan máu mạn tính : da xanh, vàng da, lách to. Xét nghiệm :

- Huyết đồ: Hb giảm, HCL tăng, HC nhược sắc, hình bia và giọt nước - Sức bền thẩm thấu HC tăng - Sinh hóa : Bilirubin tự do tăng > 6 mg/l , Urobilirubin niệu ( + ) - Điện di có Hb bất thường : * Thalassemia đồng hợp tử : HbF > 10 % với trẻ > 1 tuổi; HbF > 25 % với trẻ từ 6 tháng – 1 tuổi. * β - Thalassemia / HbE : HbF > 10% HbE ( + )

7.2. Điều trị * Điều trị TM

- Truyền máu định kỳ 6-8 tuần, duy trì Hb # 10g/dl - Loại máu truyền : khối hồng cầu (hồng cầu lắng)- Liều lượng truyền : 10 – 20 ml/kg - Thời gian truyền : trong vòng 4 giờ (Trường hợp TM quá nặng, có suy tim : nên truyền liều lượng thấp, tốc độ từ từ, kèm theo lợi tiểu Lasix 0.5 – 1 mg/kg ).

* Điều trị dư sắt : - Khi ferritin huyết thanh > 1,000 mg/l - Thuốc : gồm 2 loại : tiêm và uống

Loại tiêm : Desferal (Deferrioxamin B ) * Chế phẩm : ống 0.5 g, dạng bột trắng. * Liều lượng : 30 – 50 mg/kg/8h, tuần 5 lần , tiêm dưới da 50 – 100 mg/kg/8h, TM nếu suy tim cấp do nhiễm độc sắt. * Tác dụng phụ : đau tại chỗ tiêm, sưng nề , ít khi gặp phản ứng dị ứng, chậm nhịp tim, tăng hoặc giảm huyết áp… Nếu dùng lâu dài có thể giảm thị lực và thính lực. * Theo dõi : định lương ferritine 3 tháng/lần Loại uống : Kelfer * Chế phẩm : viên nang 0,25g và 0,5 g * Liều lượng : 25- 75 mg/kg/ngày, uống chia 2- 3 lần * Tác dụng phụ : hiếm gặp : buồn nôn, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm, có thể đau khớp đặc biệt khi dùng liều cao kéo dài

7

* Theo dõi : định lượng ferritine 3 tháng /lần để điều chỉnh liều. Thuốc phụ trợ khác :

- Vitamin E : viên 400 đơn vị, liều dùng : ngày 1 viên/ ngày Tác dụng : bảo vệ tế bào thaslasemia chống stress Oxy hóa

- Acide folic : viên nén 5 mg, ngày 2- 3 viên - Kẽm : 1- 2 mg/ ngày - Vitamin C: chỉ dùng trong trường hợp được thải sắt theo đúng phác đồ:

Liều dùng : 150 – 250 mg/ngày, cho quá liều này sẽ gây ngộ độc cơ tim Tác dụng : bổ sung tình trạng thiếu vitamin C cuả cơ thể Thalasemia, tăng tác dụng thải sắt của desferal và kelfer.

- Hydroxyurea: Viên nén 0,5 g, liều dùng : 15 – 20 mg/kg ngày, uống Tác dụng : giảm tổng hợp HbF, được chỉ định ở Beta Thalasemia/HbE nhằm kéo dài đời sống hồng cầu Tác dụng phụ : rối loạn tiêu hóa , ức chế tủy gây giảm BC hạt và tiểu cầu

Phẫu thuật cắt lách : - Khi có biểu hiện cường lách làm tăng TM (nhu cầu truyền máu tăng >

200 ml/kg/năm) - Trẻ trên 5 tuổi - Lách quá to

VIII. TM TÁN HUYẾT TỰ MIỄNTM tan máu tự miễn là TM do cơ thể tự sinh ra kháng thể kháng lại trực

tiếp với kháng nguyên hồng cầu. Bệnh thường xảy ra phối hợp với một số bệnh nhiễm khuẩn như viêm gan,

viêm phổi do vius, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc trên cơ sở bị một số bệnh như U lympho, Hodgkin, Lupus ban đỏ, HC suy giảm miễn dịch.8.1. Nguyên nhân:

- Kháng thể nóng: thường do IgG, đôi khi IgA, kháng thể hồng cầu có thể vô căn hoặc kết hợp với u lympho, lupus ban đỏ rải rác hoặc do thuốc. Thuốc gây tán huyết có thể 1 trong 3 loại:

+ α methyldopa: gây ra kháng thể IgG đối với bề mặt hồng cầu. + Penicillin gây ra kháng thể IgG chống lại phức hợp hồng cầu.+ Quinidin tạo thành phức hợp với protein huyết tương, dạng IgG hay IgM.- Kháng thể lạnh: là các kháng thể IgM hồng cầu có thể kết hợp với các

bệnh cấp tính hoặc mạn tính. Ngưng kết hồng cầu bởi ngưng kết kháng thể lạnh IgM xảy ra ở nhiệt độ thấp (< 32οC), hết ngưng kết khi làm ấm lại.8.2. Lâm sàng: tương tự đặc điểm lâm sàng của TM tán huyết mạn tính.8.3. Xét nghiệm :

+ Máu ngoại biên: - Hb giảm- SLBC bình thường hoặc giảm- SL tiểu cầu bình thường (đôi khi giảm, gặp trong hội chứng Evans).- Hồng cầu lưới tăng

8

+ Bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng + Nước tiểu: urobilinogen dương tính, Hb niệu có thể dương tính nếu tan

máu trong mạch. + Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính, đôi khi nghiệm pháp

Coombs gián tiếp cũng dương tính. Kháng thể tự miễn phần lớn thuộc nhóm IgG (85%), ngoài ra có thể thuộc nhóm IgM, C3, do đó cần tiến hành nghiệm pháp Coombs đơn giá với các loại kháng thể trên.

+ Cần xét nghiệm Ure, Creatinin máu: có thể bình thường, hoặc tăng trong hội chứng huyết tán - ure huyết cao, để phát hiện biến chứng thận do tan máu trong mạch. 8.4. Điều trị : 8.4.1. Điều trị ức chế miễn dịch : + TM huyết tán tự miễn kháng thể ấm: được điều trị bằng can thiệp các yếu tố gây ngưng kết (ví dụ ngừng thuốc, cắt bỏ tuyến ức hoặc u buồng trứng).*. Corticosteroid cải thiện sự sống của những hồng cầu bị phủ kháng thể mà không làm thay đổi nhiều việc sản xuất kháng thể.Prednisolon 1-2mg/kg/ngày (60-120 mg/ngày), có hiệu quả # 60% BN. *. Thuốc ức chế miễn dịch thành công khoảng 70% BN đề kháng với steroid.*. Cắt lách hoặc immunoglobin được cân nhắc đối với BN đề kháng với steroid và ức chế miễn dịch.8.4.2. TM huyết tán tự kháng thể lạnh: điều trị bằng cách điều trị bệnh căn nguyên (u lympho, bạch cầu kinh dòng lympho); mặt khác điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ như tránh lạnh, acid folic, truyền hồng cầu khối được làm ấm và hồng cầu rửa.Điều trị hỗ trợ : + Truyền máu: hạn chế truyền máu. Truyền khi Hb (5g/dl) hoặc khi có biến chứng do TM gây ra. Truyền khối hồng cầu: 10-15 ml/kg Trường hợp không định được nhóm máu do máu bệnh nhân tự ngưng kết, chỉ định truyền hồng cầu nhóm "O". + Trường hợp tan máu cấp có biểu hiện thận, Hb niệu: - Truyền dịch: Natri clorua 0,9% hay Ringer lactat 50-100 ml/kg/ngày. - Lasix 2 mg/kg/ngày: 2-3 ngày + Cắt lách chỉ định khi + Bệnh kéo dài mãn tính, xuất hiện nhiều đợt cấp nặng, + Điều trị nội khoa không kết quả + Lách to.

IX. THIẾU MÁU THỨ PHÁT TRONG NỘI KHOA:

9

9.1. TM kết hợp nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm mạn tínhTM (Hb 90-110g/l) thường kết hợp với quá trình viêm (lupus ban đỏ rải

rác, viêm đa khớp, viêm khớp dạng thấp) hoặc nhiễm trùng kéo dài hơn 1 tháng. Nếu Hb < 80 g/l có lẽ chắc là có tình trạng khác kèm theo ví dụ mất máu.Hồng cầu lưới bình thường, sắt và transferrin huyết thanh giảm, độ bão hoà bình thường và ferritin huyết thanh tăng. 9.2. TM trong suy thận mạn

Do độc tính của urê máu cao, cường cận giáp, cường lách, thiếu folat và thiếu sắt đóng vai trò trong TM ở bệnh thận giai đoạn cuối, TM phần lớn do huyết tán nhẹ kéo dài và erythropoietin giảm.Hình thái hồng cầu thường biến dạng ( mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu hình gai, hình giọt nước, hình nón sắt). Nồng độ Hb thường giảm 50 - 80 g/l, trong đó có sự tương quan tuyến tính giữa Hct và độ thanh thải creatinin.Erythropoietin tái tổ hợp điều chỉnh được TM trong suy thận mạn ở BN được chạy thận nhân tạo dài hạn, làm cải thiện tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân9.3. Cường láchX. DỰ PHÒNG THIẾU MÁU

- Chống ô nhiễm môi trường.- Triển khai chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở cơ sở.- Kế hoạch hóa gia đình.- Tránh dùng thuốc chữa bệnh một cách tràn lan.- Nâng cao chế độ dinh dưỡng, phổ biến kiến thức về DD trong toàn dân.- Tư vấn về di truyền đối với những gia đình có nhười mắc bệnh di truyền như thalassemia, thiếu men G6PD… hạn chế tỷ lệ mắc bệnh.

10

BẠCH CẦU CẤP (ACUTE LEUKEMIA)Mục tiêu: Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Kiến thức:1. Trình bày được những biện pháp dùng phát hiện sớm BC cấp tuyến cơ sở.2. Mô tả biện pháp điều trị và chăm sóc BN BCC tuyến cơ sở3. Thực hiện tư vấn phòng ngừa bệnh BCC.Thái độ:4. Hiểu được BCC là bệnh lý ác tính điều trị tốn kém và tham gia chăm sóc và

điều trị BCC trong điêu kiện của tuyến cơ sở.5. Nhận thức được môi trường ô nhiễm, hóa chất, thuốc trừ sâu là một trong

những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh BCC.Kỹ năng:6. Khám phát hiện các triệu chứng. Đọc thành thạo CTM của BN BCC7. Tham gia chăm sóc và điều trị ít nhất 3 BN BCC.8. Kiến tập chọc tủy xương (tủy đồ)

Nội dungI. ĐỊNH NGHĨA:Bệnh BCC là một bệnh lý máu ác tính , có hiện tượng tăng sinh quá độ của cáctế bào máu chưa phân hóa hoặc phân hóa kém và diễn tiến tới tử vong nhanh chóng nếu không điều trị hữu hiệu .Tổn thương thường thấy tại các tế bào máu đầu dòng BC

Myeloblast : Nguyên tủy bào.Monoblast : Nguyên BC đơn nhân.Lymphoblast: Nguyên bào Lympho

Tổn thương dòng hồng cầu và tiểu cầu hiếm gặp hơn.II. DỊCH TỂ HỌC:BCC là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý ác tính trẻ em chiếm (30%). Trẻ < 15 tuổi bị BCC dòng Lympho (74 %) (ALL:Acute LymphoblasticLeukemia)Người lớn thường gặp BCC dòng hạt (70 %) (AML: Acute MyeloblasticLeukemia.III. NGUYÊN NHÂN: Không rõ nguyên nhân.Yếu tố thuận lợi:Nhiễm đồng vị phóng xạ liều cao (> 100rads)Nhiễm độc hóa chất (Benzen, Phenylbutazone, Chloramphenycole, thuốc diệt sâu rầy, DDT, thuốc điều trị ung thư ,....Di truyền (những người mắc bệnh Down (có 3 nhiễm sắc thể 21) tỷ lệ xuất hiện bệnh cao gấp 20 lần so với người bình thường.

11

Thứ phát sau các bệnh như : ung thư buồng trứng, K hạch, rối loạn tăng trưởng của tủy xương , tiểu huyết sắc tố về đêm, đa u tuỷ,..IV. TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC:4.1. Sự tăng sinh quá độ của tế bào máu đầu dòng : Sự điều hành sản xuất các tế bào máu bị rối loạn kèm theo sự tăng sinh của

một quần thể tế bào non tại tủy, quần thể tế bào ác tính nầy sẽ tràn ra máu ngoại biên xâm nhập các cơ quan như phổi, thận, gan, lách,..

4.2. Ức chế sự tạo máu bình thường: Tế bào máu ác tính tràn ngập trong tủy gây rối loạn môi trường tủy ức chế

sự sản xuất các tế bào máu bình thường. Biểu hiện trên lâm sàng bằng HCsuy tủy.

V. PHÂN LOẠI BỆNH HỌC: Phân loại tế bào học theo FAB 5.1. BCC dòng Lympho:ALL có 3 loại L1, L2, L3. 5.2. BCC dòng hạt: AML chia làm 7 loại: M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7. Trong đó M1,M2,M3 thuộc dòng hạt (Myeloblast) M4, M5 : có liên quan đến dòng đơn nhân (Monoblast) M6 : dòng hồng cầu M7: dòng tiểu cầuVI. LÂM SÀNG:Rất thay đổi: 25 % BN BCC khởi bệnh với triệu chứng của giai đoạn “tiềnBCC” như thiếu máu , sốt kéo dài, xuất huyết da niêm.Đứng trước BN có sốt kéo dài hoặc thiếu máu không tìm thấy nguyênnhân, phải làm tủy đồ để phát hiện sớm BCC.Giai đoạn toàn phát thường có 2 hội chứng sau:6.1. Hội chứng suy tuỷ: (tủy bị ức chế): Thiếu máu; Xuất huyết; Nhiễm trùng 6.2. Hội chứng U:(do sự xâm nhập của tế bào ác tính) Gan, lách, hạch to; Đaunhức xương; Tổn thương thần kinh trung ương gây liệt;U bướu trên da, hốcmắt hay ở xương ...VII. CẬN LÂM SÀNG7.1. Công thức máu Thiếu máu: tỷ lệ hồng cầu lưới giảm Giảm tiểu cầu: thường gặp và trên 50% BN có số tiểu cầu < 50 k/uL. BC: # 50% BN có BC < 5 k/uL; > 50% BN có BC hạt < 1 k/uL.- BC thường mất khả năng thực bào hoặc diệt khuẩn.- Thường gặp blast trong máu ngoại trừ BN giảm BC. Tỷ lệ BC non trong

máu từ 3 – 95%. BC non thường không hạt và có thể thấy que Auer trong ¼ trường hợp.

7.2. Tuỷ Tế bào non đầu dòng 30 -95% tế bào tuỷ vào lúc chẩn đoán hoặc tái phát.

12

Nhuộm Myeloperoxidase (+), que Auer và dấu ấn miễn dịch TB CD11, CD13.

Dòng HC, mẫu TC và BC hạt thường giảm trong tủy7.4. Di truyền tế bào- 75% các trường hợp có bất thường về số lượng hoặc cấu trúc NST hoặc

phối hợp cả hai.- Các bất thường thường gặp nhất là 3 NST 8, 1 NST 7, 1 NST 21, 3 NST 21

và mất 1 NST X hoặc Y.7.5. Các XN bổ sung khác:Nồng độ Uric acid trong máu tăngB12 trong máu tăng Tìm nhiễm sắc thể Philadelphia: nếu (+) tiên lượng xấu , (-) tiên lượng tốt.VIII. CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT8.1. Thể tăng BC

Khoảng 5% BN AML có BC > 100 k/uL. Hệ thần kinh trung ương, phổi và dương vật thường nhạy cảm với tình trạng ứ trệ BC.

8.2. BCC nghèo BC: Khoảng 10% BN AML có hội chứng giảm 3 dòng và thường không có blast trong máu cũng như không biểu hiện gan, lách và hạch lớn. 75% trường hợp gặp ở người > 50 tuổi.

8.3. BCC lai và hỗn hợp: BCC hai kiểu hình: tủy và lympho.IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: * Tăng BC phản ứng .

* Tủy hồi phục sau suy tủy.X . TIẾN TRIỂN: Nếu không điều trị:

ALL: chết trong vòng 3 tháng. AML: trong vòng 1-2 tháng.

Nguyên nhân chết: Suy kiệt, nhiễm trùng, ứ trệ BC, xuất huyết.Những yếu tố tiên lượng bệnh ALL:Tiên lương xấu nếu có 1 trong các dấu hiệu sau : Tuổi càng lớn càng nặng Số lượng BC càng nhiều càng nặng Phân loại tế bào học càng lớn càng nặng M7 nặng hơn M6...XI. ĐIỀU TRỊ :10.1. Mục tiêu của trị liệu- Mục đích tạo nên và duy trì sự lui bệnh.- Điều trị bao gồm điều trị: tấn công (cảm ứng), điều trị củng cố, duy trì với

hóa học liệu pháp, các phương pháp điều trị khác như kích thích miễn dịch, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị đích…

- Ngoài ra còn điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng như truyền máu, kháng

13

sinh, vitamin, thuốc chống acid uric…10.2. Chuẩn bị BN - Tất cả BN AML được khuyên bắt đầu điều trị ngay sau khi chẩn đoán,

mặc dù tỷ lệ lui bệnh thấp hơn ở người lớn tuổi.- Nên giải thích về bệnh tật, kế hoạch điều trị và tác dụng phụ của liệu pháp

cho BN và gia đình.- Xét nghiệm máu: công thức máu, hoá học tế bào, di truyền tế bào, sinh hóa,

X quang ngực, điện tâm đồ và xét nghiệm đông máu - Đặt catheter tĩnh mạch trung ương.- Điều trị tăng acid uric máu nếu mức acid uric > 7mg/dl và số lượng BC >

20.000/mm3: Allopurinol 300mg/ngày đường uống. Ngừng sử dụng Allopurinol sau khi hết nguy cơ tăng acid uric niệu cấp hoặc tình trạng tiêu khối u đã qua (thường sau 4-7 ngày)

- Bù đủ nước và điện giải.- BN cần được cách ly nhất là khi số lượng BC hạt <0.5 k/uL (0,5 x 109/lít).Điều trị tăng BC BN có BC > 100.000/mm3 cần phải điều trị ngay để giảm các biến chứng. Liệu pháp giảm tế bào bằng hydroxyurea 1,5 đến 2,5g uống mỗi 6 giờ (tổng

liều 6 – 10g/ ngày) trong khoảng 36 giờ. Đồng thời tách BC bằng máy có thể làm giảm tế bào blast trong vài giờ nhưng không làm giảm acid uric. Mỗi lần chạy máy tách BC sẽ làm giảm khoảng 30% các tế bào blast.

Trong vài ngày đầu cần bù nước để duy trì lượng nước tiểu 100 ml/giờ. Có thể dùng furosemid để làm tăng lượng nước tiểu.

Liệu pháp kháng sinh Giảm 3 dòng bị nặng nề: BC < 200 /mm3 rất dễ nhiễm trùng. BN thường sốt > 38oC và kết hợp với run lạnh. Vì mất khả năng đáp ứng

miễn dịch nên sau khi nuôi cấy vi khuẩn cần sử dụng ngay KS liều cao. Một số trung tâm điều trị dự phòng bằng kháng sinh chống vi khuẩn, nấm

và có thể cả Acyclovir. Cotrimoxazol và Itraconazol đường uống cho đến khi số lượng BC hạt > 1

k/uL và sử dụng truyền tiểu cầu 2 ngày 1 lần cho đến khi tiểu cầu >20 k/uL là phương pháp mới được áp dụng

Liệu pháp truyền chế phẩm máu- Hồng cầu khối nên được sử dụng để duy trì Hct >25% ở một số trường hợp

đặc biệt (bệnh động mạch vành).- Truyền tiểu cầu để điều trị và dự phòng xuất huyết do giảm tiểu cầu, duy trì

số lượng tiểu cầu từ 5.000 – 10.000/ mm3 nếu BN không có biến chứng về đông máu, sử dụng chất chống đông, nhiễm khuẩn hoặc biến chứng khác.

14

XI. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊCách đây 40 năm trước khi đưa vào điều trị hoá trị liệu với AML, thời gian sống trung bình khoảng 6 tuần, thời gian sống 1 năm khoảng 3% và thời gian sống dài hơn < 1%. Hiện nay, tỷ lệ lui bệnh ban đầu đạt đến 90% ở trẻ em và 70% ở người lớn, 50% ở tuổi trung niên và 25% ở người già. Thời gian sống trung bình tăng lên khoảng 12 tháng, 30% sống 24 tháng và 10% sống đến 60 tháng sau khi lui bệnh. Đối với BN được ghép tuỷ, thời gian sống có phần kéo dài hơn.

XII. TỰ LUI BỆNHSự biến mất tự nhiên của AML đã được báo cáo, các trường hợp thật sự của AML đã lui bệnh hoàn toàn bình thường sau khi hoặc đồng thời với nhiễm khuẩn, trên thực tế đã xảy ra nhưng rất hiếm. Sự lui bệnh tự nhiên thường có thời gian sống ngắn nhưng có những người lớn sống đến 3 năm và trên 9 năm đối với trẻ em.

XIII. DỰ PHÒNG:Giáo dục vệ sinh ăn uống và giữ gìn sức khỏe cho toàn dân.Bảo quản kỹ các chất phóng xạ, các thuốc trừ sâu, các hoá chất, thuốc.Bảo hộ lao động cho những đối tượng làm việc trong môi trường có độc chất.Khám thai định kỳ phát hiện sớm dị dạng bẩm sinh,các bệnh lý di truyền .Chẩn đoán sớm bệnh BCC gởi đến các trung tâm điều trị đặc hiệu.Giải thích cho người nhà BN để họ hiểu và hợp tác điều trị.

BẠCH CẦU KINH DÒNG HẠT(Chronic Myelogenous Leukemia: CML)

Mục tiêu:Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Kiến thức:1. Trình bày được những biện pháp phát hiện sớm bệnh BCK tuyến cơ sở.2. Mô tả biện pháp điều trị và chăm sóc bệnh nhân BCK tuyến cơ sởKỹ năng:3. Khám phát hiện các triệu chứng BCK4. Tham gia chăm sóc và điều trị ít nhất 3 BN BCK.5. Đọc thành thạo công thức máu của BN BCKThái độ: Hiểu được BCK là bệnh lý ác tính, việc điều trị giai đoạn mãn đơn

giản ít tốn kém, có thể điều trị tại tuyến cơ sở.Nội dung:

15

I. ĐỊNH NGHĨA:Bệnh bạch cầu kinh niên (Leucémie chronique ,Chronic leukemia) là một ác tính về máu .Có sự tăng sinh quá độ của các bạch cầu đã phân hóa nhiều và cũng diễn tiến tới tử vong nhưng chậm hơn so với bệnh bạch cầu cấp.

II. PHÂN LỌAI BỆNH HỌC:Chia làm 3 loại:2.1. Bạch cầu kinh niên thể tủy: Thường gặp : Nam > nữ ; Tuổi: 50 - 60 .2.2. BCK thể Lympho: (Chronic Lymphocytic Leukemia viết tắt là CLL) - Thường xảy ra :Tuổi > 60; Nam > nữ 2 - 3 lần. - 95 % Nguồn gốc tế bào B. Còn lại 5% nguồn gốc tế bào T.2.3. Bạch cầu kinh niên dạng tế bào tóc: (hairy cell leukemia) hiếm gặp2.4. Bạch cầu kinh niên thể bạch cầu đơn nhân: Rất hiếm III. NGUYÊN NHÂN: Chưa rõ nguyên nhân.Yếu tố thuận lợi:+ Tiếp xúc với hóa chất (sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki tỉ

lệ bệnh bạch cầu kinh gia tăng .+ Tiếp xúc với Benzen, các hóa chất, phóng xạ liều thấp + Di truyền : Những người thân trực hệ bị CLL tỉ lệ bệnh gấp 16 lần.IV. BẠCH CẦU KINH DÒNG TỦY:4.1. Lâm sàng- Thường gặp trên BN lớn tuổi ( > 30 tuổi)- Lách to (> 90 %)- Thiếu máu nhẹ hoặc vừa4.2. Cận lâm sàng- CTM: BC tăng cao, tiểu cầu bình thường hoặc tăng, thiếu máu nhẹ hoặc vừa.- Phết máu ngoại biên: bạch cầu dòng hạt đầy đủ các giai đoạn từ non đến già.- Tủy đồ hoặc sinh thiết tủy: chỉ làm khi cần thiết.- Di truyền tế bào: có sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia.Cận lâm sàng hỗ trợ- Sinh hóa: AST, ALT, LDH, acid uric, phospatase kiềm, ion đồ.- Chẩn đoán giai đoạn (theo Hội nghị quốc tế về ghép tủy 1990)

Giai đoạn bệnh Các triệu chứng

Giai đoạn mạn

- Chưa có triệu chứng- Không có đặc điểm của giai đoạn tăng tốc- CTM: BC tăng có BC thể trung gian như tủy

bào, hậu tủy bào, bach cầu đũa

Giai đoạn tăng tốc - Hóa chất không ngăn nổi tăng Blast và tăng nhanh số lượng BC.- Tăng BC ưa acid và BC ưa base

16

- Tăng tiểu cầu.- Thiếu máu, xuất huyết- Có Ph1 (+)- Lách to, có biểu hiện tắc mạch

Giai đoạn chuyển cấp

- Sốt, suy sụp, nhiễm trùng, xuất huyết như BC cấp

- Blast > 30% ở máu hoặc ở tủy

Chẩn đoán phân biệt- Tăng BC phản ứng: SL BC không cao quá 50 k/uL- Lách to sinh tủy: Thường kèm gan to, số lương BC < 50-60 k/uL.4.3. Điều trị :4.3.1. Hydrea: viên 500mg.

Số lượng BC / mm 3 Liều Hydrea (mg/kg/ngày)

XN máu

> 100, 000 50 – 100 3 ngày / lần50,000 - 100,000 50 1 tuần / lần10,000 - 50,000 20 2-4 tuần/ lần3,000 - 10,000 Tạm ngưng thuốc 4 tuần/ lần

4.3.2. Allopurinol ( Zyloric) . sử dụng khi số lượng BC > 20 k/uLLiều 300 – 600 mg/ ngày. Ngưng thuốc khi BC < 20 k/uL4.3.3. Khi BC > 100 k/uL (Có nguy cơ tắc nghẽn mạch) + Cho nhập viện: Đa truyền dịch 3 lít /m2da /24h; Lợi tiểu furosemide 20mg. Nếu có tăng tiểu cầu >1,000 k/uL+ Phối hợp aspirin liều thấp 325mg/ngày hay thấp hơn+ Hoặc dùng Anagrelide 1 – 2mg/ngày+ Hoặc dùng máy chiết tách tiểu cầu4.3.4. Các phương pháp điều trị mới: Dùng Interferon; Imatinib mesylate

(Glivec, Gleevec);Ghép tủy: có thể chữa khỏi bệnh. 4.3.5. Giai đoạn chuyển cấp: Nhập viện điều trị như bệnh BC cấp.

V. BẠCH CẦU KINH DÒNG LYMPHO (CLL):5.1. Triệu chứng lâm sàng : Khởi phát: Thường khởi phát âm thầm, không triệu chứng gì cả, phát hiện tình cờ nhờ đi xét nghiệm máu.

17

Thời kỳ toàn phát:Mệt mỏi, xanh xao, ăn kém, sốt nhẹ, đổ mồ hôi về đêm.Khám: chủ yếu hạch to: (65-90 % các trường hợp)Lách to (50-70 % các trường hợp) Gan ít khi to 50% gan mấp mé bờ sườn.Da: 10-20 % trường hợp có mẩn đỏ,viêm da.Thiếu máu: 20% có tán huyết tự miễn.Xuất huyết dưới da: do giảm tiểu cầu.

5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:5.2.1. Công thức máu:

Hồng cầu: lúc đầu bình thường sau giảm .Tiểu cầu: lúc đầu bình thường sau giảm .Bạch cầu: Số lượng tăng từ 20-100 K/ uL đa số là lympho.

5.2.2. Tủy đồ: Lympho bào tràn ngập trong tủy, chiếm tỉ lệ >70 % số lượng tế bào tủy.Nguyên bào lympho chiếm dưới 5%.

5.2.3. Hạch đồ và sinh thiết hạch:Đa số tế bào trong hạch là Lympho bào , chỉ có 5-10 % là nguyên bào lympho,

cấu trúc hạch bị phá hủy nhưng phần võ hạch vẫn còn nguyên vẹn.VI. TIẾN TRIỂN BỆNH BẠCH CẦU KINH: 6.1. Bạch cầu kinh thể tủy: Nếu không điều trị sẽ chết từ 2 - 4 năm , nếu đã

chuyển cấp có thể chết trong vòng 2 tháng. 6.2. Bạch cầu kinh thể lympho: Tiến triển chậm trung bình 8 -10 năm nếu

bệnh nhân chỉ có hạch to < 3 nhóm hạch, trung bình 5 năm nếu bệnh nhân chỉ có hạch to > 3 nhóm hạch to. Nếu bệnh nhân có thêm thiếu máu, xuất huyết kém theo tổ thương hạch sống trung bình 2 năm.

6.3. Biến chứng: Bệnh bạch cầu kinh thường chết vì các biến chứng :Suy kiệt, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, xuất huyết nặng, nhồi máu lách.

18

UNG THƯ HẠCH(LYMPHOMA)

Mục tiêu: Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Mục tiêu kiến thức:1. Trình bày định nghĩa thế nào là hạch ác tính.2. Kể 5 yếu tố thuận lợi gây k.hạch.3. Trình bày 3 nhóm triệu chứng thường gặp trong Hodgkin.4. Nêu xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán.5. Mô tả 4 giai đoạn của bệnh và Liệt kê 4 biện pháp dự phòng.Mục tiêu thái độ:6. Hỏi và làm BA k hạch. Đề xuất các XN. Biện luận chẩn đoán.7. Chăm sóc ban đầu và theo dõi BN k hạch tuyến cơ sở.Mục tiêu thái độ: Luôn cảnh giác với BN có hạch to

Nội dung bàiI. U LYMPHO HODGKIN (HODGKIN LYMPHOMA) Bệnh u lympho Hodgkin được bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả lần đầu tiên

năm 1832. Bệnh Hodgkin là một trong các loại lymphoma (ung thư hạch bạch huyết), là ung thư có nguồn gốc từ hệ bạch huyết.

Ung thư hạch bạch huyết gồm hai loại chính: Hodgkin và Không-Hodgkin. Hệ thống bạch huyết là một phần trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Hệ

thống miễn dịch này có nhiệm vụ chống lại các bệnh lý nhiễm trùng cùng các loại bệnh lý khác.

Ngoài các hạch bạch huyết, lá lách, tuyến hung (thymus), amidan và tủy xương là những thành phần khác của hệ bạch huyết. Dạ dày, hỗng tràng và da cũng có những tế bào và mô bạch huyết.

Tế bào lymphô nằm trong hạch bạch huyết, nếu sự phát triển bị rối loạn và trở thành ung thư, thì gọi là ung thư nguyên phát tại hạch. Phân biệt với hạch do ung thư di căn.

Khi bị ung thư Hodgkin, các tế bào trong hệ bạch huyết trở nên bất thường, chúng sinh sôi nảy nở rất nhanh và sinh sản vô trật tự. Hệ bạch huyết hiện diện ở nhiều cơ quan, bộ phận của cơ thể, do đó khi ung thư bạch huyết xuất hiện, nó có thể xuất hiện tại bất cứ vị trí nào của cơ thể.

Bệnh Hodgkin có thể khởi phát từ một hay nhiều hạch bạch huyết, hoặc từ một bộ phận chứa hạch bạch huyết như lá lách hoặc tủy xương. Loại ung thư này thường phát triển từ nhóm hạch bạch huyết này sang nhóm hạch kế cận. Ví dụ, bệnh Hodgkin khởi phát từ hạch bạch huyết ở cổ sẽ lan đến những hạch bạch huyết ở vùng lân cận như vùng xương đòn, sau đó lan đến những hạch bạch huyết dưới nách và lồng ngực. Cuối cùng, bệnh sẽ lan rộng đến khắp cơ thể.

19

1.2. Các yếu tố gia tăng nguy cơ bị bệnh Hodgkin: Tuy nguyên nhân gây bệnh Hodgkin chưa biết rõ, cũng đã xác định được mộtsố yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh: Tuổi và giới tính: Bệnh Hodgkin thường gặp ở những người tuổi từ 15-34

và trên 55 tuổi, nam nhiều gấp đôi nữ Người có thân nhân bị Hodgkin có nguy cơ bị ung thư Hodgkin cao hơn

những người khác Nhiễm trùng: Virus Epstein-Barr (EBV) có thể gia tăng nguy cơ mắc bệnh Người bị suy yếu hệ miễn dịch do bất kỳ nguyên nhân nào (HIV/AIDS, do

sử dụng thuốc, sau đợt điều trị ung thư, do mẹ truyền sang con...) Tuy nhiên, cũng có những trường hợp bệnh Hodgkin mà không thấy các yếu tố nguy cơ trên.

II. TRIỆU CHỨNG: Hạch thường xuất hiện đầu tiên ở hố thượng đòn bên trái (gấp 6 lần nhiều

hơn bên phải), kích thước có thể nhỏ như hạt táo nhưng cũng có thể to bằng quả cam. Lúc đầu các hạch mọc riêng rẽ nên dễ nắn, giới hạn rõ rệt. Về sau các hạch có thể dính vào thành từng đám. Hạch ít khi bị loét gây nên lỗ rò ngoài da. Hạch thường không đau và khá chắc.

Bệnh thường gặp ở người lớn, tiến triển thành từng đợt. Mỗi đợt người bệnh thường bị sốt, ngứa và có số lượng hạch tăng nhiều hơn. XN máu có thể thấy tăng bạch cầu ái toan.

Cần chú ý tìm hạch ở nội tạng như trung thất , mạc treo. Trường hợp bệnh khởi đầu bằng các hạch to ở trung thất thì rất khó chẩn đoán, vì có khi cần phải chờ đến những đợt tiến triển kế tiếp để hạch xuất hiện ở ngoại vi.Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch, thấy có hình thái đa dạng tế bào và nhất là tìm thấy tế bào Sternberg.

Ung thư hạch loại không Hodgkin nhiều gấp 5 lần loại Hodgkin. Phì đại (nhưng không đau) các hạch bạch huyết ở cổ, nách, háng Sốt hồi quy không rõ nguyên nhân; Ra mồ hôi ban đêm Sút cân Ngứa ngáy Các triệu chứng này không nhất thiết phải do bệnh Hodgkin gây ra, nhưng nênđi khám để tìm nguyên nhân. Đừng đợi đến khi hạch bạch huyết trở nên đau.Bệnh Hodgkin lúc khởi đầu thường không gây đau.III. CẬN LÂM SÀNG:Ngoài việc hỏi bệnh sử, cần khám tổng quát để phát hiện tình trạng phì đại các

hạch bạch huyết. Có thể dùng thêm một số xét nghiệm để chẩn đoán như: Xquang phổi, xương Siêu âm bụng CT scan nhiều bộ phận của cơ thể MRI nhiều bộ phận của cơ thể

20

PET (Positron Emission Tomography) scan Chụp mạch bạch huyết (lymphangiogram): Tiêm một loại hóa chất cản

quang vào tĩnh mạch, rồi chụp Xquang để có được hình ảnh của hạch và mạch bạch huyết

Sinh thiết hạch bạch huyết để xét nghiệm, tìm dấu vết các tế bào Reed-Sternberg, là những tế bào bất thường, rất lớn thường gặp trong bệnh Hodgkin. Số lượng tế bào càng cao, ung thư càng nặng.

Xét nghiệm tuỷ đồIV. XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ: Sau khi chẩn đoán bệnh Hodgkin, cần xác định giai đoạn của ung thư, xem ungthư đã di căn chưa, và nếu có, đã di căn đến đâu, trước khi quyết định điều trị. Có bao nhiêu vị trí hạch bạch huyết đã bị ung thư? Các hạch bạch huyết đã ungthư hoá này nằm ở vị trí nào của cơ thể? Các khối hạch nằm ở một bên hay cảhai bên cơ hoành? Ung thư đã di căn đến tủy xương, lách? Đã di căn đến nhữngbộ phận khác (ngoài các bộ phận chính của hệ bạch huyết) như gan? Giai đoạn I: Một nhóm các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng nhưng u lympho

chỉ ở một phía của cơ hoành. Giai đoạn II: Hai hoặc nhiều hơn các nhóm hạch bạch huyết bị ảnh hưởng

và u lympho chỉ bị ở một phía của cơ hoành. Giai đoạn III: Có các tế bào u lympho trong các hạch bạch huyết ở trên và

dưới cơ hoành. Lách cũng có thể bị tổn thương. Giai đoạn IV: U lympho đã lan tràn ra ngoài các hạch bạch huyết, ví dụ

như đến gan, phổi hoặc tuỷ xương.

H1- Các giai đoạn của bệnh Hodgkin

V. ĐIỀU TRỊ:5.1. Chuẩn bị cho việc chữa trị.

Người bị bệnh Hodgkin nên tiêm phòng cúm, viêm phổi, viêm màng não.5.2. Các phương thức điều trị: Xạ trị và hóa trị là hai phương thức điều trị

thông thường nhất. Các phương pháp điều trị khác như cấy ghép tủy xương, ghép tế bào gốc, và trị liệu sinh học (biological therapy), điều trị trúng mục

21

tiêu (target therapy) còn đang trong vòng thử nghiệm lâm sàng (clinical trial).

5.3. Xạ Trị: Dùng tia xạ để thiêu huỷ tế bào ung thư. Tùy theo giai đoạn của bệnh, có thể dùng xạ trị đơn độc hoặc kết hợp với hoá trị liệu. Tia xạ dùng điều trị bệnh Hodgkin là tia ngoài. Dùng máy chiếu tia xạ nhắm tới một bộ phận của cơ thể để điều trị tại chỗ khối u (local therapy)

5.4. Hóa trị: Phối hợp nhiều loại hóa chất (combination chemotherapy) để điều trị bệnh Hodgkin theo từng đợt. Đa số các hóa chất đều được dùng tiêm truyền tĩnh mạch, một vài loại thuốc dùng đường uống. Thuốc theo máu luân lưu khắp cơ thể, nên được xem là điều trị toàn thân (systemic therapy).Sau đây là một số phác đồ điều trị đầu tay bệnh Hodgkin:Phác đồ MOPP (Mechlorethamine, Vincristine, Procarbazine, Prednisone), Phác đồ ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine); Phác đồ Stanford V (Doxorubicin, Vinblastine, Mustard, Bleomycin, Vincristine, Etoposide, Prednisone); Phác đồ BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone)

VI. BIẾN CHỨNG: Khi điều trị bệnh Hodgkin, thường dùng các liệu pháp đủ mạnh để diệt tế bào ung thư, nhưng cũng gây tổn thương cả những tế bào bình thường, do đó sẽ gây ra nhiều biến chứng. Các biến chứng thường tùy thuộc vào loại hóa chất, liều lượng, cùng với lượng tia xạ sử dụng. Có thể phối hợp thêm các loại thuốc giảm đau, chống nôn v.v. để giúp BN chịu đựng được việc điều trị.

6.1. Xạ Trị: Biến chứng tùy thuộc vào vị trí cơ thể được điều trị, BN thường yếu sức và mệt mỏi rụng tóc, rụng lông, viêm đỏ, khô rát, thẫm màu nơi vùng da chiếu tia

6.2. Hóa Trị Liệu: Tùy theo loại hóa chất và liều lượng thuốc sử dụng. Nhìn chung, các loại hóa chất điều trị bệnh Hodgkin thường ảnh hưởng đến những tế bào có tốc độ tăng trưởng nhanh của cơ thể như:

Tế bào máu: bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu. Các tế bào máu bị hủy hoại khiến BN thường dễ bị nhiễm trùng, xuất huyết, và cảm thấy yếu sức, mệt mỏi.

Tế bào ở chân tóc bị hủy hoại gây rụng tóc. Tóc có thể mọc trở lại nhưng màu tóc và sợi tóc có thể thay đổi.

Niêm mạc hệ tiêu hóa (từ miệng đến hậu môn): BN bị lở miệng, môi, tiêu chảy, biếng ăn.

6.3. Ghép tủy xương (bone marrow transplantation): Khi phải điều trị với một lượng hóa chất và tia xạ quá cao, các BN thường bị nhiễm trùng, xuất huyết và kiệt sức. Ngoài ra, tế bào tủy dùng cho ghép có thể phản ứng lại với cơ thể (graft-versus-host disease, GVHD), nhất là trong trường hợp dị ghép (tế bào ghép đến từ người hiến tặng).

6.4. Phẫu Thuật: Biến chứng tùy thuộc vào vị trí mổ, phương pháp phẫu thuật và tình trạng sức khoẻ chung của bệnh nhân. Biến chứng thường gặp là mất sức, mệt mỏi nhiều ngày sau phẫu thuật.

VII. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ MUỘN

22

Một số ít trẻ em có thể gặp những tác dụng phụ sau nhiều năm. Bao gồm sự giảm phát triển xương, thay đổi chức năng của tim và phổi, tăng nguy cơ phát triển các bệnh ung thư khác trong thời gian sau của cuộc đời.

Sau khi điều trị bằng hoá chất, một số trẻ em (đặc biệt là các bé trai) có thể bị vô sinh. Cha mẹ của các cậu bé lứa tuổi thanh thiếu niên có thể tính đến việc sử dụng ngân hàng tinh trùng trước khi việc điều trị bắt đầu. Khi đó, tinh trùng sẽ được lưu giữ, bảo quản để có thể sử dụng sau này.

VIII. THEO DÕI: Khoảng 9/10 trẻ em bị u lympho Hodgkin được chữa khỏi. Nếu ung thư tái

phát, cần phải điều trị với liều cao hơn hoặc sử dụng các loại thuốc khác. BN chỉ được phép có thai khi bệnh đã được điều trị khỏi hoàn toàn và

không cần sử dụng bất kỳ phương thức điều trị nào khác trong khoảng thời gian tối thiểu là 3 năm.

Hóa trị & xạ trị đều gây suy yếu hệ thống miễn dịch. Do đó, song song với việc điều trị, BN nhất thiết phải được nghỉ ngơi hoàn toàn để phòng tránh các bệnh cơ hội khác như cảm lạnh, cúm hoặc các viêm nhiễm hô hấp, tiêu chảy,

Nên phòng tránh các vết cắt, trầy xước hoặc chấn thương có thể xảy ra trong quá trình tập thể dục. Nên tích cực vận động sớm, sau mỗi đợt điều trị .

Một vài bệnh nhân bị suy sụp tinh thần sau những đợt điều trị, lúc đó vai trò của các BS tâm lý là rất cần thiết.

Người bệnh nên tham gia vào các hoạt động xã hội, hiệp hội hoặc các nhóm bệnh nhân cùng cảnh ngộ để cùng trao đổi với nhau tất cả những kinh nghiệm về bệnh và tâm tư tình cảm của mình.

Việc tái khám định kỳ rất quan trọng. Hầu hết lymphôm Hodgkin không tái phát sau điều trị. Tuy nhiên cũng có một số ít trường hợp bị tái phát. Sau khi điều trị, hầu hết các bệnh nhân Hodgkin đều trở về cuộc sống bình thường, vẫn có thể lập gia đình và sinh sản như những người khác.

IX. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN (Non Hodgkin Lymphoma)

U lymphô không Hodgkin nguyên phát là loại bệnh ung thư của hệ tạo huyết.Tại Mỹ, năm 2006 có 58.870 trường hợp mới và 18.840 ca tử vong.Tại TP.HCM năm 2003, tỷ lệ bệnh ở nam giới là 4,6/100.000 dân và ở nữ giới là 3,2/100.000 dân. Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM mỗi năm tiếp nhận khoảng 500 trường hợp bệnh mới. Được hình thành từ những rối loạn của dòng tế bào lymphô, bệnh thường hay xuất phát đầu tiên tại hạch. Ung thư hạch được xếp thành 2 nhóm lớn: nhóm có diễn tiến chậm, thời gian sống sót hơn 10 năm và nhóm có diễn tiến nhanh nên thời gian sống sót ngắn hơn. Hiện vẫn chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho thấy có một số yếu tố nguy cơ:- Suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, do dùng thuốc chống thải ghép...

23

- Nhiễm trùng (HIV, Helicobacter pylori, HCV...).- Tuổi trên 60.- Các yếu tố khác như béo phì, ngộ độc thuốc diệt cỏ, dioxin v.v. Về triệu chứng: nổi hạch, sụt cân, sốt kéo dài, ho, khó thở , đau ngực, mệt mỏi, suy kiệt kéo dài, đau trướng bụng, đầy bụng. Khi các triệu chứng kéo dài quá 2 tuần thì phải đi khám để tìm nguyên nhân.

Xác định bệnhLymphô không Hodgkin là một bệnh toàn thân rất khó chẩn đoán, cần phải khám lâm sàng (cổ, nách, bẹn, bụng), làm xét nghiệm máu, chụp X-quang ngực, siêu âm bụng và làm sinh thiết hạch.Điều trị: Các phương pháp điều trị Lymphô không Hodgkin có đến 35 thể bệnh khác nhau, phương pháp điều trị cũng khác nhau. Một số trường hợp chỉ bắt đầu điều trị khi có triệu chứng. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào diễn tiến và giai đoạn bệnh.Xạ trị: có vai trò trong một số ca bệnh ở giai đoạn 1.Hóa trị: là liệu pháp chủ yếu. Phương pháp điều trị đúng mục tiêu: là liệu pháp tiên tiến với các dược phẩm mới hữu hiệu, lại ít gây tác dụng phụ như rituximab (Mab-Thera). Tuy nhiên giá thuốc rất cao (khoảng 30 triệu đồng/lần điều trị).

Ghép tế bào gốc (ghép tủy): được dùng trong các trường hợp có tiên lượng rất xấu, hoặc tái phát, hoặc không đáp ứng với điều trị.Tại sao cần phân biệt lymphoma Hodgkin và non-Hodgkin mặc dù các bệnh cảnh lâm sàng và phương thức điều trị gần như giống nhau? Nếu BN được chẩn đoán là non-Hodgkin và được điều trị triệt để, tỷ lệ điều trị dứt bệnh > 70%. Ngay khi ung thư đã di căn thì vẫn còn đến 40% khả năng đáp ứng điều trị lâu dài.

24

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾTMục tiêu: Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Kiến thức:

1. Trình bày được nguyên nhân gây xuất huyết2. Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tuyến cơ sở3. Nêu các biện pháp điều trị xuất huyết tuyến cơ sở

Mục tiêu thực hành:4. Hỏi và làm 3 BA. Đề xuất và biện luận các XN cho chẩn đoán5. Chăm sóc ban đầu và theo dõi BN XH tuyến cơ sở

Mục tiêu thái độ :Nhận thức được: Hội chứng XH có nhiều nguyên nhân. Do vậy, việc tìm nguyên nhân rất quan trọng. XH giảm tiểu cầu do miễn dịch là bệnh thường gặp, trên người lớn điều trị khó khăn

Nội dungI. NGUYÊN NHÂN THÀNH MẠCH1.1. Bẩm sinh: U mạch máu xuất huyết có tính cách gia đình kiểu Rendu Osler: Xảy ra ở tuổi nhỏ, trước tuổi dậy thì: chảy máu mũi nặng nề, gia đình có người bị.Tới tuổi dậy thì có sang thương kiểu dãn mạch cho hình ảnh sao mạch (giống như trường hợp tăng áp lực TM cửa).1.2. Mắc phải: Nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, thuốc- Nhiễm siêu vi nặng: nhiều người cùng bị (lây thành dịch:virus Dengue).- Nhiễm trùng nặng: Nhiễm trùng huyết (Gram (–); Nhiễm não mô cầu).- Do thuốc: Do thuốc: Aspirin, Quinin, Penicillin liều cao. - Thiếu Vitamin C:

Nhẹ: thường là sưng nướu răng, chảy máu răng hoặc xuất huyết quanh lổ chân lông (phân biệt với chảy máu từ lổ chân lông là do ngộ độc Arsenic).Nặng: có thể ảnh hưởng đến tủy xương.

1.3. Nguyên nhân khác:- Hội chứng Cushing:- Henoch Scholein:

Xảy ra ở trẻ em, có thể ở thanh thiếu niên Ban xuất huyết nổi gờ trên mặt da, đa số liên quan miễn dịch, ngứa (sau

khi tắm ngứa nhiều hơn). Đối xứng ở các chi. Thường là chấm xuất huyết, xuất hiện từng đợt, nhiều ban xuất huyết ở chi không có ở thân mình, thường thấy ở 2 chi dưới do trọng lực.

- Biến chứng: Đau nhức xương khớp; Đau bụng; Tiểu máu vi thể.- Ban xuất huyết ở người già: Do chất lượng thành mạch kém, lỏng lẻo nên chỗ nào tiếp xúc với mặt phăng xương thì dễ xuất huyết XH dạng mảng.- Rối loạn thành mạch trong bệnh lý tạo keo (Collagenose): Viêm mạch máu nhỏ,viêm không nhiễm, Lupus.

25

II. XUẤT HUYẾT DO NGUYÊN NHÂN TIỂU CẦU2.1. Giảm chất lượng tiểu cầu2.1.1. Giảm chất lượng tiểu cầu bẩm sinh (thường xảy ra trên trẻ < 7 tuổi)Bệnh Von Willerbrand (thường gặp thứ 2)- Von Willerbrand là yếu tố chuyên chở yếu tố VIII, do TC tiết ra làm cho

TC dính vào thành mạch.- Nếu không có V.W thì yếu tố VIII dễ bị phá hủy (do đó bệnh cảnh giống

thiếu yếu tố VIII đó là RL đông máu huyết tương, có TS↑)- Bệnh di truyền kiểu trội trên NST thường (bẩm sinh)Bệnh Bernard Soulier (hiếm gặp)Bệnh Glanzmann (suy nhược tiểu cầu) 2.1.2. Giảm chất lượng tiểu cầu mắc phải- Nhiễm siêu vi, nhiễm trùng- Do thuốc: Aspirin; Quinine; Sulfamide; Kháng viêm Non- Steroides- Suy gan – suy thận nặng- CML giai đoạn kinh niên (giai đoạn tăng sinh tủy ↑ sinh BC và kéo theo

TC, TC sản xuất không chất lượng)2.2. Giảm số lượng tiểu cầu2.2.1. Giảm số lượng tiểu cầu do nguyên nhân tại tủy: suy tủy thực sự và tiêu hao2.2.2. Giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên *. Tăng bắt giữ ( Cường lách) *. Cơ hoc: Van tim nhân tạo: do dòng máu chảy xoáy đập vào van tim không được mềm mại tạo huyết khối. *. Miễn Dịch - Collagenose: Lupus: cũng có thể khởi đầu bởi XH giảm TC - Truyền TC nhiều lần. - HC Evans: xuất hiện kháng thể kháng HC, TC gây XH, tán huyết.

III. BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH3.1. Định nghĩa

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là bệnh giảm số lượng tiểu cầu lưu hành do phá hủy sớm ở ngoại vi do một tự kháng thể.

3.2. Chẩn đoán: Chẩn đoán XH giảm TC miễn dịch là một chẩn đoán loại trừ.Khai thác bệnh sử chú ý:Chảy máu lâu cầm; Truyền máu trước đó; Sốt; sụt cân; đau đầu; đau khớp; hồng ban; rụng tóc; huyết khối tĩnh mạch; Nguy cơ nhiễm HIV; Sử dụng thuốc trong vòng 2 tuần lễKhám lâm sàng- Dạng xuất huyết; Mức độ xuất huyết; Nhiễm trùng, nhiễm HIV- Gan, lách, hạch, vàng da; Đau khớp; Bướu giáp; Huyết khốiCận lâm sàng

26

- Công thức máu; Phết máu; Tủy đồ; Siêu âm bụng; XQ tim phổi- Bilan đông máu; LE cells, ANA; IgM, IgG chẩn đoán SXH Dengue- Anti HIV, HbsAg, anti HCV; Chức năng tuyến giáp; Tổng phân tích

nước tiểu; SGOT, SGPT3.3. Điều trị ITP giai đoạn cấp 3.3.1. Chỉ định nhập viện và điều trị khẩn cấp khi:

- Chảy máu nặng, đe dọa tính mạng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết tiết niệu, xuất huyết não – màng não.

- Số lượng tiểu cầu < 5 k/L 3.3.2. Nhập viện điều trị nếu:

- (1) Số lượng tiểu cầu (SLTC) < 20k/L- (2) SLTC < 20 – 30k/L + xuất huyết da, niêm mạc

Thuốc điều trị:- Prednisone 1mg/kg/ ngày x 3-4 tuần, giảm liều dần.- Dexamethasone 40mg/kg/ngày x 1-6 chu kỳ, mỗi chu kỳ 28 ngày.

3.4. Điều trị ITP tái phát hoặc không đáp ứng corticoides3.4.1. SLTC giảm khi đang giảm liều corticoides

- Tiếp tục giảm liều, nếu SLTC > 20 k/L, không xuất huyết.- Mục tiêu điều trị: duy trì SLTC > 30 k/L - Chỉ định điều trị: khi SLTC < 20 k/L + xuất huyết niêm mạc- Điều trị:

Prednisone 1mg/kg/ ngày x 3-4 tuần, giảm liều dần và giữ prednisone 10mg/ngày, ít tác dụng phụ của thuốc.

Dexamethasone 40mg/kg/ngày x 1-6 chu kỳ, mỗi chu kỳ 28 ngày. Anti-D: 50 - 75g/kg/ngày

3.4.2. SLTC giảm sau khi ngưng corticoides một thời gian Lặp lại liều Corticoides hoặc Dexamethasone như ban đầu. Anti-D: 50 - 75g/kg/ngày

3.4.3. Không đáp ứng sau 4 tuần điều trị corticoides- Bắt buộc giảm liều và ngưng ở tuần thứ 6.- Mục tiêu điều trị: duy trì SLTC 20 – 30 k/L- Thuốc điều trị:

Methylprednisone: 1g/ngày x 3 ngày từng đợt nếu có xuất huyết Giảm liều Prednisone, giữ liều trung bình 5 – 10mg/kg/ngày, duy

trì SLTC >20 k/L, không xuất huyết. Huyết thanh chẩn đoán Helicobacter pylori (IgM và IgG), nếu kết

quả (+), điều trị diệt Helicobacter pylori. Anti –D: 50 - 75g/kg/ngày Cắt lách nóng được xem xét sau 4 tuần điều trị thất bại, SLTC <

20k/L + xuất huyết nặng đe dọa tính mạng.3.4.4. Điều trị ITP mạn tính

Định nghĩa: ITP mạn tính là tình trạng SLTC < 100k/L kéo dài > 6 tháng dù có điều trị hay không.Chỉ định điều trị

o SLTC < 20 k/Lo SLTC 20 – 30 k/L + xuất huyết

27

Điều trị: Nếu không có biến chứng của corticoides: Methylprednisone: 1g/ngày x 3 ngày từng đợt nếu có xuất huyết. Giảm liều Prednisone, giữ liều trung bình 5 – 10 mg/kg/ngày, duy

trì SLTC > 30 k/L, hoặc SLTC > 20 k/L không xuất huyết. Cắt lách: Chỉ định:

Không thể duy trì SLTC ở mức an toàn với các điều trị trên. Không có điều kiện điều trị hoặc nhiều biến chứng của thuốc.

Chuẩn bị trước cắt lách: Đánh giá lại các xét nghiệm như ban đầu Chủng ngừa: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae

type b và Meningococcus tốt nhất trước cắt lách 6 tuần, ít nhất trước 2 tuần. Trường hợp cắt lách nóng, có thể chủng ngừa Meningococcus sau cắt lách 2 tháng.

Thuốc phòng ngừa sau cắt lách Peniciline V 400.000 UI: 1v x 3 lần/ngày x 1 năm Erythromycine 500mg: 1v x 2 lần/ngày x 1 năm

Theo dõi sau cắt lách: Mỗi tuần trong tháng đầu Mỗi tháng trong 3 tháng tiếp theo Mỗi 3 tháng trong 1 năm kế tiếp Mỗi 6 tháng cho đủ 5 năm

Thuốc ức chế miễn dịch o Chỉ định: bệnh nhân XHGTCMD kháng trị (thất bại với các điều

trị trên kể cả cắt lách). Cần cân nhắc điều trị vì nguy cơ biến chứng của thuốc cao hơn nguy cơ giảm tiểu cầu.

Thuốc điều trị:o Cyclophosphamide: Uống: 1 – 2mg/kg/ngày. Đáp ứng sau 1 – 3

tháng, nếu có đáp ứng dùng tối thiểu 3 tháng và giảm liều dần.o Azathioprin 150mg/ngày x 3 – 6 tháng. o Cyclosporin A: 1,25 – 2.5 mg/kg x 2 lần/ ngày

IV. HEMOPHILIA:4.1. ĐỊNH NGHĨA: Hemophilia là bệnh chảy máu do thiếu yếu tố (YT) đông máu VIII (hemophilia A) hoặc IX (hemophilia A). Bệnh có tính chất di tryền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X (gặp ở trẻ trai).

4.2. Chẩn đoán : Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cầm máu. Lâm sàng : Biểu hiện chủ yếu là xuất huyết. - Xuất huyết có thể xảy ra sớm từ thời sơ sinh, thường tụ máu dưới da

đầu, chảy máu nội sọ, xuất huyết khớp. - Đa số biểu hiện xuất huyết khi trẻ vận động nhiều, lúc biết bò, đi. - Xuất huyết có thể tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ. - Đặc điểm xuất huyết là mảng bầm máu dưới da, tụ máu trong cơ, chảy

máu ở khớp, đôi khi có tiểu máu. - Xảy ra ở trẻ trai, khai thác TS gia đình có thể thấy có anh em trai, các

cậu bác bên ngoại hoặc con trai của chị em gái của mẹ bị bệnh giống. Xét nghiệm cầm máu :

28

- aPTT dài (TCK kéo dài)- Thời gian đông máu kéo dài (TC). - Thời gian máu chảy, tiểu cầu, PT bình thường - Định lượng YT VIII hoặc IX giảm. - Thiếu YT VIII là hemophilia A , thiếu YT IX là hemophilia B

Phân loại thể bệnh : - YT VIII/ IX < 1% : thể nặng - YT VIII/ IX 1-5% : thể vừa - YT VIII/ IX 5-30%: thể nhẹ

4.3. Điều trị : 4.3.1. Điều trị thay thế :

Nếu có xuất huyết: Truyền YT VIII, cho Hemophilia A và YT IX cho Hemophilia B. Khi đang có xuất huyết.

4.3.2. Điều trị hỗ trợ : - Prednison 2mg/kg/ngày ´3-5 ngày cho chảy máu khớp. - EACA (e-aminocaproic acid) 50mg/kg/6giờ x 7 ngày cho trẻ có chảy

máu mũi - miệng. - DDAVP (1-Deamino-D-Arginin-Vasopressin): điều trị thay thế cho

hemophilia A thể nhẹ: 0,3-0,4mg/kg trong 30-50ml NaCL 0.9% trong 15-20 phút, dùng cách ngày.

4.3.3. Chăm sóc, phòng chảy máu tái diễn : - Chăm sóc để tránh mọi chấn thương. - Tránh dùng các thuốc Aspirin, kháng Histamin, thuốc tiêm bắp. - Giữ khớp ở tư thế dễ vận động, phối hợp điều trị phục hồi chức năng

vận động khớp. - Điều trị dự phòng xuất huyết tái diễn bằng cách bổ xung định kỳ YT

VIII hoặc IX. - Theo dõi và dự phòng các bệnh lây truyền theo đường máu, như viêm

gan B, C, HIV, nên cho trẻ tiêm phòng viêm gan. - Tư vấn hôn nhân gia đình

V. THIẾU VITAMINE K:5.1. Giới thiệu:

Thiếu Vitamine K sẽ gây nên một hội chứng chảy máu do trong huyết tương thiếu 4 yếu tố phụ thuộc Vitamine K đó là: Prothrombin (II), Proconvertine (VII), yếu tố chống Hemophilie B (IX), Stuart (X).

Ngoài ra, thiếu Vitamine K cũng làm hạ thấp tỉ lệ các Proteine C và S: là những chất ức chế sinh lý quá trình đông máu.

Tần suất mắc bệnh: Mắc bệnh cao ở các nước chưa sử dụng Vit. K cho trẻ sơ sinh. Tại Việt nam có 1410 trường trẻ sơ sinh bị XHNMN muộn do thiếu Vit. K tử vong 10-50 %, di chứng 30-50 % (GS.Tạ thị Ánh Hoa).

5.2. Nguyên nhân: Trẻ con: sơ sinh, trẻ đẻ non, sanh đôi hay sanh ba, có sang chấn sản

khoa. Người lớn: thường gặp trên BN có bệnh lý gây kém hấp thu Vit K

như: bệnh lý đường tiêu hóa chủ yếu bệnh lý gan mật (Tắc mật) những

29

BN dùng kháng sinh kéo dài, hội chứng kém hấp thu, cắt đoạn ruột non , thiếu dinh dưỡng gây thiếu cung cấp Vit. K

Dùng thuốc kháng Vit.K: BN tim mạch 5.3. Chẩn đoán:

Lâm sàng: Chủ yếu là HC chảy máu, nhiều nhất ở trẻ sơ sinh và những người được dùng quá liều kháng Vit K.

HC chảy máu : Thường xảy ra một thời gian yên lặng trong 48 giờ ở một trẻ chỉ được nuôi bằng sữa mẹ và không được dùng thêm Vit K, chảy máu lan tràn ở niêm mạc mũi rốn, bộ phận tiêu hóa, nguy hiểm nhất là chảy máu màng não hay não rất hay gặp.

HC thiếu máu: Các trường hợp chảy máu nhiều gây thiếu máu . Triệu chứng của bệnh: Tùy nguyên nhân gây bệnh sẽ có các triệu

chứng lâm sàng kèm theo như: Bệnh lý gan mật, rối loạn hấp thu hoặc suy dinh dưỡng,..

Cận lâm sàng:Thời gian Quick : (TQ) Thời gian Cephaline Kaolin (TCK) kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu , Fibrinogene và thời gian Thrombin bình thường.Giảm các yếu tố: II, VII, IX, X, còn yếu tố V bình thường.Sự trở lại bình thường của TP trong những giờ sau khi dùng Vit K là 1 test điều trị quan trọng để xác định chẩn đoán thiếu Vit K.

5.4. Điều trị: Trẻ sơ sinh: Tiêm tĩnh mạch chậm Vit. K với liều 1mg/kg. Nếu chảy

máu đe dọa tính mạng: truyền huyết tương đông lạnh.Truyền khối hồng cầu nếu thiếu máu nhiều.

Người lớn: Điều trị nguyên nhân; Hồi phục lượng Vit.K (Tiêm TM chậm 20mg Vit. K1 )

30

AN TOÀN TRUYỀN MÁUMục tiêu: Sau khi học xong bài nầy học viên phải:Kiến thức:1. Trình bày được 4 sản phẩm máu thường dùng2. Nêu các bệnh lây qua truyền máu và biện pháp phòng ngừa3. Liệt kê các tiêu chuẩn tuyển chọn người cho máuThái độ:4. Nhận thức được máu tốt sẽ cứu sống được BN5. Thực hiện tuyên truyền hiến máu nhân đạo6. Thực hiện các biện pháp phát hiện và điều trị sớm thiếu máu tại cộng đồng nhằm hạn chế truyền máuKỹ năng: Tuyên truyền hiến máu nhân đạoNội dung bàiI. MÁU VÀ SẢN PHẨM MÁU:1.1. Máu toàn phần: Phần lớn tiểu cầu và bạch cầu và yếu tố đông máu trong đơn vị máu toàn

phần sẽ không còn tồn tại sau vài ngày lưu trữ. Có 3 loại thể tích chứa trong 1 bọc máu toàn phần 250, 350, 450 ml máu.

Truyền máu toàn phần có nhiều nguy cơ cho nên hiện nay, chỉ định truyền máu toàn phần rất hạn chế . Máu toàn phần còn được sử dụng trong quy trình truyền thay máu.

1.2. Khối hồng cầu: Khối HC được sản xuất bằng phương pháp tách chiết huyết tương ra khỏi

máu toàn phần. Thể tích một đơn vị khối HC khoảng 150-200 ml với hematocrit khoảng 55-65%. Khối HC cũng có thể được sản xuất bằng phương pháp gạn HC bằng máy tách tế bào.

Truyền khối HC được chỉ định với mục đích làm tăng khả năng vận chuyển ô- xy của máu, tăng nồng độ hemoglobin trong máu. Mỗi đơn vị khối HC chuẩn có khả năng làm tăng nồng độ Hb lên thêm 1g/dl hoặc tăng Hct lên 3%.

Chỉ định truyền khối HC còn phụ thuộc vào một yếu tố khác như nguyên nhân của thiếu máu, thiếu máu cấp tính hay mãn tính, khả năng bù trừ của BN đối với tình trạng thiếu máu.

Cùng với các nguyên tắc chung cần nắm vững khi chỉ định truyền máu, chỉ định truyền khối HC còn có một số các nguyên tắc khác như sau:- Phải xác định được nguyên nhân thiếu máu- Không có một mức Hb chuẩn cho chỉ định truyền khối HC cho tất cả các BN thiếu máu. Bên cạnh thông số về nồng độ Hb, việc đánh giá tình trạng lâm sàng BN đóng vai trò quyết định trong chỉ định truyền khối HC.- Trong trường hợp khẩn cấp có thể sử dụng khối HC nhóm O để truyền.

31

Thực tế lâm sàng cho thấy, cơ thể được cung cấp đầy đủ ô xy khi lượng Hb 7g/dl, vậy nên khối HC được chỉ định khi Hb < 7 g/dL (hoặc < 8g/dL nếu BN trên 65 tuổi), BN có bệnh tim mạch hoặc hô hấp, hoặc BN điều trị hoá chất có thể chỉ định truyền khối HC khi lượng Hb < 8 hoặc < 9 g/dl

1.3. Tiểu cầu đậm đặc. Liều lượng: 4-6 đv TC có khả năng tăng TC lên thêm 20-40 k/uL đối với

một người nặng 60-70 kg. Đối với trẻ em: liều lượng thường 1đv/10 kg cân nặng.

Đối với khối TC gạn từ một người cho bằng máy tách tế bào: khối TC loại này tương đương với 4-5 đv TC thường.

Chỉ định truyền khối TC “máy” khi BN không đáp ứng với khối TC lấy từ nhiều người (thường do bất đồng miễn dịch hệ HLA).

Khối tiểu cầu cần được truyền ngay sau khi lĩnh về bệnh phòng.1.4. Huyết tuơng tươi đông lạnh: Không chỉ định truyền HTTĐL khi các rối loạn đông máu có thể điều trị

hiệu quả hơn bằng các phương pháp điều trị đặc hiệu như vitamin K, tủa lạnh yếu tố VIII, dung dịch cô đặc yếu tố VIII, IX …

Không dùng HTTĐL với mục đích chống tình trạng giảm thể tích tuần hoàn khi có các dung dịch truyền khác dạng dung dịch điện giải (crystalloid) hoặc dung dịch cao phân tử (colliod).

Lượng HTTĐL được chỉ định phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN, và có thể điều chỉnh theo kết qủa của các XN đông máu như tỷ lệ prothrombin hoặc aPTT.

Liều khởi đầu có thể khoảng 10-20ml/kg cân nặng. HTTĐL sau khi làm tan đông ở nhiệt độ 30-370C cần được truyền càng

sớm càng tốt. Tuy nhiên có thể bảo quản ở 1-60C trong vòng 6-8 giờ. 1.5. Tủa lạnh (YT VIII): Tủa lạnh được sản xuất từ HTTĐL được làm tan đông ở 4-60C. Mỗi đơn vị tủa lạnh yếu tố VIII (15-20 ml) chứa 150-200mg Fibrinogen,

80-120 UI yếu tố VIII, 40-70 % yếu tố VIII và 20-40% yếu tố XIII. Chỉ định điều trị: Các bệnh Hemophili A, bệnh Willebrand khi không có

các dung dịch cô đặc các yếu tố này. Các trường hợp thiếu hụt sợi huyết như tình trạng tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch…

Tủa lạnh YT VIII được làm tan ở nhiệt độ 30-37 0C và cần được truyền càng sớm càng tốt.

1.6. Albumin và Globulin miễn dịch: Albumin có hai dạng dung dịch 5% (50g protein) và 20% (200g).

Albumin được sử dụng trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, giảm protein máu.

Globulin miễn dịch thường dưới dạng dung dịch để truyền tĩnh mạch cho các BNthiếu hụt Gammaglobulin, thiếu hụt miễn dịch, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

32

II. NGUYÊN TẮC VÀ CÁC CHÚ Ý KHI THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU: 2.1. Nguyên tắc: Quy tắc cơ bản : không để cho kháng nguyên và kháng thể tương ứng

gặp nhau. ví dụ nhóm máu A không truyền cho nhóm máu B. Nguyên tắc tối thiểu dành cho việc truyền máu khác nhóm : Nhóm

máu O không có kháng nguyên, nếu truyền số lượng ít, có thể cho các nhóm khác mà không gây tai biến.Nhóm máu AB không có kháng thể, có thể nhận máu các nhóm khác.

2.2. Nhiệt độ bảo quản máu: Hồng cầu bảo quản 2-6 độ C Tiểu cầu bảo quản 20 – 24 độ C Huyết tương tươi đông lạnh – 20 độ C

III. CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU:Truyền máu luôn tiềm ẩn nguy cơ xảy ra tai biến, có thể ngay từ đầu hoặc ở

những lần sau. Những tai biến truyền máu bao gồm:- Tán huyết cấp (có thể chết người)- Sốt không do tán huyết- Dị ứng – quá mẫn- Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) - Quá tải tuần hoàn- Nhiễm trùng do máu bị nhiễm khuẩn- Thuyên tắc khí- Tán huyết muộn - Xuất huyết giảm tiểu cầu- Bệnh ghép chống kí chủ (GVHD)- Các bệnh lây qua đường máu: HIV, viêm gan B, C…- Ứ sắt

IV. VẬN ĐỘNG HIẾN MÁU NHÂN ĐẠO:4.1. Vai trò của BS trong tuyển chon người cho máu

Vận động hiến máu là một công việc, nghĩa vụ của tất cả mọi người trong xã hội chứ không phải là công việc riêng của ngành truyền máu.Muốn vận động có hiệu quả, nói chung, phải giải quyết 3 vấn đề cơ bản:

- Thay đổi nhận thức của mọi người về việc hiến máu- Khuyến khích mọi người sẵn sàng hiến máu- Làm cho mọi người hiểu rõ lợi ích cũng như hạn chế hiến máu.4.1. Thay đổi nhận thức: - Máu không phải do thượng đế tặng và vĩnh cửu mà được tạo ra từ cơ quan

tạo máu trong cơ thể, có thời gian sống hữu hạn, sau thời gian này cũng chết đi để được bổ sung bằng lượng máu mới.

- Có nhiều người muốn hiến máu nhưng ngại vì cho rằng máu tạo ra từ tinh túy của thức ăn, “ăn 3 chén cơm mới được 1 giọt máu”, do đó khó bù đắp

33

được lượng máu hiến, nhất là trong hoàn cảnh kinh tế chưa cao lắm của nước ta.

4.2. Khuyến khích hiến máu

- Cho máu không có hại nếu theo đúng những hướng dẫn, yêu cầu của các cơ sở truyền máu: (từ 18 tuổi, khỏe mạnh, # 50 kg, không mắc các bệnh truyền nhiễm). Lượng máu hiến sẽ được cơ thể bù đắp sau vài ngày. Đã có rất nhiều người tham gia cho máu > 50 lần.

- Khơi dậy niềm tin của người hiến máu khi biết máu mình hiến đã cứu sống được một hay nhiều người. Có rất nhiều hình thức: Khen thưởng, giao lưu, tôn vinh…

- Khi HM hoàn toàn an tâm không sợ lây nhiễm qua dụng cụ lấy máu vì tất cả các dụng cụ đều được tiệt trùng, chỉ dùng một lần cho một người rồi hủy bỏ, do đó loại được nguy cơ lây nhiễm.

- HM tình nguyện là nguồn máu an toàn nhất, tốt nhất, hơn cả nguồn máu từ người nhà BNvà hiến máu tình nguyện là xu thế hiện nay trên gần khắp thế giới và trong tương lai chỉ còn người hiến máu tình nguyện.

- HM có lợi cho sức khỏe người hiến máu: Tạo lượng máu mới khiến cơ thể hoạt động tốt hơn; chịu đựng được tình trạng mất máu do tai nạn, chấn thương… tốt hơn người không hiến máu…

4.3. Giúp người HM hiểu rõ lợi ích của HMTN đối với người bệnh, Các BS có thể giúp mọi người hiểu rõ máu của người hiến tình nguyện an toàn hơn của người nhà BN cũng như máu của người HM chuyên nghiệp (còn gọi là bán máu). Do đó càng hiểu rõ lợi ích của tinh thần “Một người vì mọi người”.

4.4. Kỹ năng của BS trong việc vận động hiến máu- Nắm vững kiến thức chuyên môn y học về máu, về hiến máu, về an toàn

truyền máu… và dưới mắt mọi người, lời nói của các BS có khi còn có giá trị hơn các nhân viên truyền máu vì khách quan hơn.

- Nhiệt tình và sẵn sàng tận dụng mọi cơ hội để tuyên truyền. Với trình độ của mình, có thể nghĩ ra các hình thức thích hợp hơn để vận động.

- Hiểu các phong tục, tập quán để vận động thích hợp, đạt hiệu quả cao.- Kiên trì khéo léo và sẵn lòng thông cảm với mọi đối tượng.V. PHÒNG NGỪA TAI BIẾN TRUYỀN MÁU: Các biện pháp phòng ngừa

Giáo dục vệ sinh ăn uống , rèn luyện cơ thể phòng ngừa bệnh tật. Tránh các chấn thương gây chảy máu, nhất là những BN có rối loạn

đông cầm máu. Khám và điều trị sớm cho những BN bị thiếu máu. Vận động hiến máu

nhân đạo, đảm bảo chất lượng máu. Có thể tổ chức tất cả mọi nơi trên cả nước. Cần tổ chức lập ngân hàng máu cho từng người bệnh trước khi mỗ.

Vận động người thân của bệnh nhân cho máu.

34

Chích ngừa viêm gan cho các đối tượng truyền máu nhiều lần.

Tài liệu tham khảo1. Trần Ngọc Thu- Bệnh học nội khoa, năm 1993.2. Trần văn Bé - Huyết học lâm sàng , năm 1998 .3. An toàn truyền máu - Tài liệu tấp huấn của TT truyền máu Trung ương

2003.4. Trần Văn Bé – Lâm sàng huyết học, NXB Y học 1998.5. Đỗ Trung Phấn- bệnh lý tế bào nguồn gốc tạo máu, NXB Y học 2003.6. Phạm Quang Vinh - Bài giảng huyết học-Truyền máu –ĐH Y Hà Nội, NXB

Y học 2004. 7. Nguyễn Hà Thanh - Bài giảng huyết học-Truyền máu –ĐH Y Hà Nội, NXB

Y học 2004. 8. Nguyễn Ngọc Minh- Bài giảng huyết học truyền máu – ĐH Y khoa Huế,

NXB Y học 2007.9. Thái Qúy – Máu-Truyền máu các bệnh máu thường gặp, NXB Y học, 2006.10. Oxford handbook of clinical Haematology, 2004

35