12

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 96, NÚM. 1 2013

IntroduccióLa cardiopatia isquèmica és la principal causa de mort al món amb 7,25 milions de morts en un any i representa el 12,8% de les causes de defunció. A més, la seva incidència segueix augmentant any rere any als països occidentals1,2. A Catalunya, les malalties isquèmiques del cor han estat la causa més freqüent de defunció amb un 7,5% de les de-funcions de l’any 20093. Comparat amb la mortalitat per accident de trànsit en carretera, la cardiopatia isquèmica és la responsable de 10 vegades més mortalitat que els ac-cidents. A més es considera que un de cada quatre morts per cardiopatia isquèmica es podria evitar ja que incideix en població entre 35 i 74 anys, essent aquesta la segona causa de mort evitable4. La seva alta incidència, el fet que afecta principalment gent sana i la seva presentació sobtada la converteixen en un important problema de salut pública de difícil solució.

Què hem de fer davant una aturada cardíaca? RecomanacionsL’European Resuscitation Council, organització fundada el 1992, s’encarrega d’adaptar a les característiques geogrà-fiques i econòmiques europees les recomanacions difoses per l’ILCOR (International Liaison Committee on Resus-citation), pel que fa al tractament de l’aturada cardíaca5. Un dels punts claus d’aquestes guies és la recomanació d’acti-var el més aviat possible la cadena de la supervivència, ja que una reanimació cardiopulmonar (RCP) precoç i efec-tiva disminueix la morbiditat i la mortalitat6. Com es pot veure a la Figura 1, extreta dels protocols del Consell Ca-talà de Ressuscitació (CCR), les primeres anelles d’aques-ta cadena són: l’avís del sistema d’emergències mèdiques, l’inici de les maniobres d’RCP i la desfibril·lació precoç. La reanimació cardiopulmonar fa referència a la capaci-

tat per mantenir la via aèria permeable i donar un suport ventilatori i circulatori, i comprèn els següents elements: valoració inicial de la persona, comprovació de la venti-lació i realització de massatge cardíac extern. Pel que fa a la desfibril·lació precoç, la creació d’espais cardioprotegits on hi ha a disposició un desfibril·lador extern automàtic (DEA) i personal entrenat per fer-lo servir, pretén optimit-zar l’execució de la cadena.

Estem preparats per fer-ho?

Una reflexió que sorgeix de manera immediata tractant aquest argument és que qualsevol metge durant la seva vida quotidiana, fora del temps assistencial, pot ser testimoni d’una aturada cardiorespiratòria (ACR) que requereixi, tal i com recomanen les guies internacionals, de l’inici imme-diat de la cadena de la supervivència. Davant d’una ACR sempre hi ha algú que crida «un metge, un metge!». Ales-hores sentim un calfred interior i una veu que ens diu: «va, ets metge, apropa-t’hi, ves-hi». I tot seguit la mateixa veu diu: «i què faig jo, no sé ni per on començar, que truquin a una ambulància...». És ben segur que aquesta experiència és freqüent entre els metges que llegeixen aquestes línies.

La pregunta que de manera espontània apareix davant d’aquesta reflexió és: Què has de fer en una situació com aquesta? Estàs suficientment preparat/da per afrontar-ho? A més, en alguns centres comercials, aeroports i altres llocs públics hi ha aparells anomenats DEA (desfibril·lador ex-tern automàtic), que apareixen senyalitzats amb un quadrat verd i un cor i un llamp blancs al seu interior, i que són per a ús de personal no sanitari que hagin fet un petit curs de for-mació de 8 hores. El personal mèdic sap com funcionen? Aquesta pregunta no és trivial. A més, està demostrat que la formació en suport vital bàsic i desfibril·lació precoç a la població general salva vides. Però algú ha previst que quan

Correspondència: Dr. Xavier JuliàAjuntament de Pineda de MarRegidoria de Salut PúblicaPlaça de Catalunya, 108397 Pineda de MarTel. 937 671 560Adreça electrònica: 32206fjb@comb.cat

Annals de Medicina 2013;96: 12-14.

Roda contínua de formació i consens

Els nostres futurs metges estan preparats per actuar davant una aturada cardiorespiratòria?

Xavier Julià1-2, Judith Perona1-3

1Instructors-directors de suport vital bàsic amb ús de DEA acreditats pel Consell Català de Ressuscitació i l’Institut d’Estudis de la Salut; 2Membre del Comitè de Prova de l’ACOE; 3Anestesiòloga.

FIGURA 1. Cadena de supervivència

13

un metge surt al carrer es pot trobar amb una escena com la d’abans i hauria de saber respondre?

Ens trobem davant una clara llacuna de coneixement i de capacitació. Veient tots els programes de formació en RCP i de creació d’espais cardioprotegits per a la societat civil, què s’ha fet per millorar els coneixements en RCP a les facultats de Medicina? Podem pretendre que la socie-tat civil estigui formada i reciclada en tècniques d’RCP i nosaltres, els referents sanitaris, desconèixer sovint l’exis-tència d’unes guies clíniques d’actuació? És doncs evident que aquestes habilitats en reanimació cardiopulmonar són un element important en la formació dels estudiants de me-dicina i d’altres professionals sanitaris7-12.

Els estudis acadèmics i l’avaluació de les competències clíniquesLa formació dels professionals sanitaris, igual que la majo-ria de les formacions d’altres professionals, ha estat tradi-cionalment basada en una adquisició de coneixements teò-rics, que s’aprenen de forma més o menys passiva i vertical (del docent cap als estudiants). L’avaluació de l’adquisi-ció d’aquests coneixements es realitza mitjançant proves d’avaluació sobretot de caire memorístic.

Des de fa uns anys s’han introduït noves formes d’en-senyament que busquen una formació més integral de l’es-tudiant i, paral·lelament, ha calgut la creació de noves for-mes d’avaluació. Una d’elles, ben consolidada en països de l’àmbit anglosaxó i amb una experiència de gairebé dues dècades a Catalunya, és l’avaluació de les competències professionals.

L’avaluació de les competències professionals es rea-litza mitjançant les proves conegudes com ACOE (Avalu-ació Clínica Objectiva i Estructurada)13. Cal recordar que segons va definir Kane l’any 1992 la competència és «el grau d’utilització dels coneixements, les habilitats i el bon judici associats a la professió, en totes les situacions que es poden confrontar en l’exercici de la pràctica professional».

En el cas concret dels alumnes de 6è de Medicina de les universitats catalanes, tot l’alumnat de les diferents unitats docents ha de realitzar aquesta prova per tal d’avaluar llurs competències professionals.

El participant, de forma individual, passa per diferents escenaris on ha de resoldre situacions clíniques semblants a les que es pot trobar en la pràctica diària de la seva pro-fessió; no es plantegen malalties estranyes, d’aquelles que potser no es veuen mai, ni hi ha situacions enganyoses.

L’objectivitat s’assegura en el fet que tothom ha de fer exactament les mateixes proves; això sí, de forma separada i individual.

Les situacions clíniques han estat dissenyades i consen-suades per experts, i el seu objectiu no és posar a prova els coneixements teòrics, sinó les habilitats pràctiques. Per exemple, en el cas d’un estudiant de 6è curs es compro-ven les seves habilitats corresponents a l’anamnesi, l’ex-ploració física, la comunicació metge-pacient, les habilitats tècniques, el maneig diagnòstic i terapèutic, i les activitats preventives.

Els escenaris que han de superar els estudiants de me-dicina són 20 en total i com a tals escenaris es modifiquen cada any. Per a l’avaluació de les habilitats tècniques, els escenaris habituals –dels quals se’n trien entre 3 i 4– són la sutura, l’embenatge funcional, la mesura de pressió arte-rial, l’administració de vacunes, les determinacions de gli-cèmia, l’ús de nebulitzadors, el tacte rectal i la reanimació cardiopulmonar.

L’ensenyament i l’avaluació de la competència en RCP

Pel que fa a l’ensenyament i avaluació de les competèn-cies relatives a l’RCP, hem pogut constatar que no hi ha un model uniforme. No hi ha un quadre de competències bàsiques consensuat, no s’ha establert en quin moment de la formació cal introduir aquests continguts ni tampoc la forma d’introduir-los ni d’avaluar-los.

Això no obstant, l’European Resuscitation Council es-tableix en les seves directrius un programa de formació amb objectius i continguts ben definits que qualsevol professio-nal de la salut hauria de dominar. Es tracta de tècniques de reanimació que fins i tot han d’estar a l’abast de ciutadans amb una mínima capacitat d’intervenció: policies, mestres, ferroviaris, personal de seguretat, etc.

A continuació mostrem els resultats observats en la pro-va d’RCP a les ACOE dels darrers anys de les facultats de Medicina de Catalunya (agraïm a l’Institut d’Estudis de la Salut la cessió de les dades).

En aquests escenari els alumnes han de realitzar una RCP sense instrumentalització seguint les recomanacions actuals en Suport Vital Bàsic reconegudes pel Consell Ca-talà de Ressuscitació i proposades per l’ERC. Són guiats per un observador que va omplint un full de correcció es-tandarditzat on es valoren onze ítems i es realitzen algunes preguntes directes relacionades amb el tema i que es mo-difiquen cada any, com per exemple: quina és la posició

XAVIER JULIà, JUDITH PERONA - ELS NOSTRES FUTURS METGES ESTAN PREPARATS PER ACTUAR DAVANT UNA ATURADA CARDIORESPIRATòRIA?

TAULA 1. Ensenyament sobre RCP a diferents facultats

– Bases teòriques (3r i 4t)

– Laboratori d’habilitats

– RCP avançada (optativa)

- A 4t i 6è – Seminaris específics d’RCP i malalt crític dins de Pràctica Clínica o Rotatori (6è)

– Medicina d’Urgències (optativa)

– Anestèsia (optativa) – Fonaments de Cirurgia (3r)

14

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 96, NÚM. 1 2013

lateral de seguretat, quina és la freqüència recomanada per la RCP pediàtrica.

TAULA 2. Percentatge de respostes correctes en la prova d’RCP, durant els anys 2010 i 2012

ANY 2010 2012NOMBRE D’ALUMNES 383 489Aproximació segura (nou del 2012) 23,92Avalua l’estat de consciència 89,81 92,22Obre la via aèria 65,27 61,55Comprova la respiració espontània 94,77 96,31Demana ajuda externa 81,72 69,73Compressions toràciques 75,45 66,87Freqüència de les compressions 58,74 69,122 insuflacions 52,74 62,78Alternança compressions/insuflacions 88,77 92,63Posició lateral de seguretat 89,55 94,47RCP pediàtrica (no es va fer el 2012) 58,48Pregunta sobre ús DEA 79,63 80,16

Destaquen els percentatges baixos en obrir correctament la via aèria (essencial per assegurar-se de si la víctima res-pira o no), en sol·licitar ajuda externa (necessari per com-pletar les anelles de la cadena de supervivència vistes a la Figura 1), en fer correctament les compressions toràciques, en saber la freqüència que han de tenir les compressions i en fer correctament les 2 insuflacions. L’avaluació, com hem comentat, es realitza per ítems individuals, però la re-alitat és que pocs alumnes fan una RCP correcta global. Cal destacar també el baix percentatge de coneixements sobre les característiques d’una RCP pediàtrica i sobre una apro-ximació segura, aquest darrer segurament explicable per la dificultat inicial de situar-se en un escenari de simulació.

Elements bàsics en suport vital bàsic i DEA

En el pla formatiu en suport vital bàsic i DEA s’haurien de considerar centrals els elements següents14:– Valorar els riscos personals i ambientals abans d’iniciar

l’RCP – Reconèixer l’aturada cardíaca avaluant la capacitat de

resposta, obrint la via aèria i avaluant la respiració– Reconèixer la presència de boquejades o de respiració

anòmala com a signe d’aturada cardíaca en individus in-conscients i que no responen

– Efectuar compressions toràciques de bona qualitat (in-closa l’observança de mantenir el ritme, profunditat, re-trocés complet i minimització del temps d’inactivitat) i respiració de rescat.

Conclusions. Què hem de fer per millorar els nostres coneixements i habilitats?La capacitació dels estudiants de Medicina en les maniobres de reanimació cardiopulmonar ha de ser una competència imprescindible per tal de poder respondre a la demanda so-cial a què tot metge ha de fer front davant d’una aturada cardiorespiratòria extrahospitalària. L’adquisició d’uns co-

neixements i unes habilitats en RCP abans de finalitzar els estudis sovint respon a la demanda subjectiva de l’estudiant per pal·liar l’angoixa de poder-se trobar davant una situació d’aturada essent metge. En el cas dels estudiants de les uni-versitats catalanes, de manera irregular, aquesta necessitat es cobreix amb alguna lliçó teòrica magistral o algun semi-nari pràctic de durada inferior a la recomanada per les guies de l’European Ressuscitation Council.

Són necessaris programes de formació en Suport Vital Bàsic (SVB) per als professionals de la salut15, ja que actu-alment la formació és no-específica i poc reglada, malgrat l’existència d’unes guies internacionals d’RCP que es revi-sen cada 5 anys per un comitè d’experts i que recomanen uns cursos de contingut específic.

Entenem que cal que a les facultats de Medicina es ca-paciti els futurs sanitaris per tal d’afrontar situacions quoti-dianes de risc davant d’aquest important problema de salut pública com és la mortalitat per cardiopatia isquèmica.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. World Health Statistics. The top ten causes of death. Factsheet N°310.

Updated June 2011. Disponible a: http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs310/en/index.html.

2. European Public Health Alliance (EPHA). What are the leading causes of death in the EU? Brussels, 2006.

3. Informe de salut de Catalunya 2011. Departament de Salut. Generalitat de Cataunya. www.observatorisalut.gencat.cat

4. Dirección General de Tráfico. Cifras de siniestralidad 2011 5. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al.

ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guide-lines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitati-on. 2010;81(10):1219-76.

6. Kudenchuk PJ, Redshaw JD, Stubbs BA, Fahrenbruch CE, Dumas F, Phelps R, et al. Impact of changes in resuscitation practice on survival and neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest resulting from nonshockable arrythmias. Circulation. 2012;125:1787-1794.

7. Bucknall V, Sobic EM, Wood HL, Howlett SC, Taylor R, Perkins GD. Peer assessment of resuscitation skills. Resuscitation. 2008;77:211-215.

8. Perkins GD, Barret H, Bullock I, Gabbott DA, Nolan JP, Mitchell S, et al. The Acute Care Undergraduate Teaching (ACUTE) initiative: consen-sus development of competencies in acute care for undergraduates in the United Kingdom, Intens Care Med. 2005;31:1627-33.

9. General Medical Council. Tomorrow’s doctors: recommendations for un-dergraduate education, 2nd ed. London: General Medical Council; 2003.

10. Graham CA, Scollon D. Cardiopulmonary resuscitation training for un-dergraduate medical students; a five- years study. Medical Education. 2002;36(3):296-298.

11. Severien I, Tan EC, Metz JC, Biert J, Berden HJ. The level of first aid and basic life support for the next generation of physicians. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(31);1756-1757.

12. Tan EC, Severien I, Metz JC, Berden HJ, Biert J. First aid and basic life support of junior doctors: A prospective study in Nijmegen, the Nether-lands. Med Teach. 2006;28(2):189-92.

13. E. Kronfly Rubiano, José I. Ricarte Díez, Sebastián Juncosa, José María Martínez Carretero. Evaluación de la competencia clínica de las facul-tades de medicina de Cataluña, 1994-2006: evolución de los formatos de examen hasta la evaluación clínica objetiva y estructurada (ECOE). Medicina clínica, ISSN 0025-7753, Vol. 129, Nº. 20, 2007, pags. 777-784

14. Mancini ME, Soar J, Bhanji F, Billi JE, Dennett J, Finn J, et al. 2010 In-ternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 12: Education, Implemention, and Teams Chapter Collaborators. Resuscita-tion. 2010;81 Suppl 1:e288-330. Sayre MR, Koster RW, Botha M, Cave DM, Cudnik MT, Handley AJ, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Sci-ence with Treatment Recommendations. Part 5: Adult Basic Life Support. Resuscitation. Resuscitation. 2010;81 Suppl 1:e48-70.

15. Durak HI, Çertug A, Cali,skan A, van Dalen J. Basic life support skills training in a first year medical curriculum: six years’ experience with two cognitive-constructivist designs. Medical Teach. 2006;2(28):e49-e58.