ELEKTRONISKACIGARETTEREnkunskapssammanställningomanvändning,

attityder,ochpotentiellahälsoeffekter

SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR NEUROVETENSKAP OCH FYSIOLOGI

2

LänsstyrelsenVästraGötalandslän

Rapportnr2018:16

ISSN1403-168X

SahlgrenskaAkademin

GöteborgsUniversitet

InstitutionenförNeurovetenskapochfysiologi

Beroendemedicinvidsektionenförpsykiatriochneurokemi

ISBN:978-91-639-7168-6(print)

ISBN:978-91-639-7169-3(PDF)

3

FörordavLänsstyrelsen

Länsstyrelsen har ett regionalt uppdrag att samordna det alkohol- och

drogförebyggande arbetet i länet samt att verka för att de nationella målen i

ANDT-strategingenomförs.DessutomutövarLänsstyrelsen tillsynenligtalkohol-

och tobakslagen, samt för elektroniska cigaretter och påfyllningsbehållare. En

annan viktig uppgift är att stödja kommunernamed informationoch att främja

samverkanmellanolikatillsynsmyndigheter.

Det finns ett stort behovavökad kunskapnärdet gäller elektroniska cigaretter

och dess hälsoeffekter. Vi har därför gett Institutionen för neurovetenskap och

fysiologi vid Göteborgs universitet i uppdrag att ta fram en

kunskapssammanställningavsvenskochinternationellforskningomhälsoeffekter

av e-cigaretter. Syftet är att sammanställningen ska bidra med kunskap till

beslutsfattare,tjänstemänochhandläggarepålokal,regionalochnationellnivå.

Ett stort tack riktas till docent Louise Adermark och biträdande forskare Klara

Danielsson vid sektionen för psykiatri och neurokemi vid Göteborgs universitet

somansvaratförkunskapssammanställningen.

Göteborg,april2018

TaliehAshjari

Enhetschef

Enhetenförsocialhållbarhet

LänsstyrelsenVästraGötalandslän

4

Detta är en kunskapssammanställning om elektroniska cigaretter utförd av

GöteborgsuniversitetpåuppdragavLänsstyrelseniVästraGötalandsLän.

Visomutförtkunskapssammanställning

DocentLouiseAdermark

Medicinedoktorochdocent,verksamvidsektionenförPsykiatriochNeurokemi

vid Göteborgs Universitet. Louise Adermark doktorerade vid institutionen för

kliniskneurovetenskapochförsvarade2003enavhandlingomalkoholenseffekter

på hjärnans celler. Efter sin disputation arbetade hon vid National Institutes of

Health (NIH) i Maryland, USA, där hon bland annat definierade neuronala

processerochmekanismerkoppladetillminneoch inlärning. IdagforskarLouise

Adermarkframföralltomberoendeframkallandesubstanserslångsiktigapåverkan

påhjärnan,ochhur legaladrogersåsomalkoholochnikotinförändrarhjärnans

kommunikationochdärmedhurvitänkerochagerar.LouiseAdermarkharäven

gjortrapportensillustrationer.

BiträdandeforskareKlaraDanielsson

Klara Danielsson är utbildad inom experimentell biomedicin vid Linköpings

UniversitetocharbetarigruppenförBeroendemedicinvidSahlgrenskaakademin,

Göteborgs Universitet. Klara Danielsson studerar underliggande mekanismer

kopplade till alkoholkonsumtion, där målet är att finna nya läkemedel mot

alkoholism.Klarastuderarävenhurbeteendenkanförändrasefterupprepatintag

avberoendeframkallandesubstanser.

5

InnehållsförteckningDELETT:VADÄRENELEKTRONISKCIGARETT?......................................................................71.1E-CIGARETTENSBESTÅNDSDELAR..........................................................................................71.2E-CIGARETTERNASE-VÄTSKOR...............................................................................................91.3OLIKATYPERAVE-CIGARETTER............................................................................................11DELTVÅ:RISKERMEDTOBAK,NIKOTINOCHE-CIGARETTER...............................................142.1RISKERMEDKONVENTIONELLACIGARETTER.......................................................................142.2NIKOTIN:MEKANISMEROCHRISKER....................................................................................142.2.1Nikotinaktiverarspecifikareceptorer...............................................................................142.2.2Nikotinaktiverarhjärnansbelöningssystem.....................................................................152.2.3Prekliniskforskningkringnikotinetsskadeeffekter...........................................................172.3RISKERMEDE-CIGARETTANVÄNDNING...............................................................................172.3.1Direktariskermede-cigaretternasapparatur...................................................................192.3.2Riskermede-cigaretternasbärarvätskor..........................................................................192.3.3Riskermede-cigaretternassmaksättningar......................................................................232.4CELLSKADORORSAKADEAVE-VÄTSKAOCH/ELLERAEROSOL..............................................252.4.1Toxikologiskatesterpåceller............................................................................................252.4.2Toxikologiskatesterutfördapådjur..................................................................................262.5FÖRGIFTNING.......................................................................................................................27DELTRE:UNGDOMAROCHE-CIGARETTER..........................................................................293.1TONÅRSHJÄRNAN.................................................................................................................293.2UNGDOMARSE-CIGARETTVANOR........................................................................................303.3E-CIGARETTANVÄNDNINGOCHRISKATTÖVERGÅTILLKONVENTIONELLACIGARETTERELLERANDRADROGER...............................................................................................................313.3.1E-cigarettanvändningökarsannolikhetenattbörjamedkonventionellacigaretter.........313.3.2E-cigaretteranvändningochriskförandramissbruk.........................................................32DELFYRA:VUXNAOCHE-CIGARETTER................................................................................344.1 ÄR E-CIGARETTER ETT MER HÄLSOSAMT ALTERNATIV TILL KONVENTIONELLACIGARETTER?..............................................................................................................................344.2ÄRRISKERNAMEDPASSIVRÖKNINGMINDREMEDE-CIGARETTER?...................................354.3ÄRE-CIGARETTERETTLÄMPLIGTALTERNATIVOMMANVILLSLUTARÖKA?......................37DELFEM:REGLERINGAVE-CIGARETTER.............................................................................395.1LAGSTIFTNING.....................................................................................................................395.1.1Lagstiftning-försäljning......................................................................................................395.1.2E-cigarettlagstiftningiandraländer..................................................................................415.2EXPONERINGAVREKLAMOCHMARKNADSFÖRING............................................................415.2.1Hurhögärexponeringave-cigarettreklam?.....................................................................415.2.2Hurreagerarvipåe-cigarettreklam?................................................................................43DELSEX:DEMOGRAFIOCHTRENDER..................................................................................446.1DEMOGRAFI..........................................................................................................................446.1.1Demografi–tobaksanvändning.........................................................................................446.1.2Demografi–e-cigarettanvändning....................................................................................446.2SUBKULTURERINOME-CIGARETTANVÄNDNING.................................................................466.2.1Cloudchasing.....................................................................................................................466.2.2Cannabisoche-cigaretter..................................................................................................47SLUTSATSER........................................................................................................................49REFERENSER........................................................................................................................51

6

INLEDNING

Sedanelektroniskacigaretter(e-cigaretter)introduceradespåmarknadenibörjan

på 2000-talet har deras popularitet ökat stadigt, särskilt bland unga. Bland

användarna finns de som kombinerar vanliga cigaretter med e-cigaretter, men

ävenmångasomaldrigtidigareanvänttobak.Tillskillnadfrånvanligacigaretter

brännsintetobaknärmanrökere-cigaretter,utanångankommerfrånenvätska

(e-vätska, även kallad e-juice) som förångas via ett värme-element. E-vätskan

innehåller vanligtvis en blandning av bärarvätskor (glycerin och/eller

propylenglykol),smakämnenochnikotin,mendetfinnsävennikotinfriavarianter.

Även om e-cigaretter kan innebära en reducerad exponering av de gifter som

vanligtvis kopplas till användandet av konventionella cigaretter har den ökade

utbredningen väckt frågor kring e-cigaretternas potentiella toxiska egenskaper,

och eventuella hälsoeffekter av regelbunden användning.Denna rapport ämnar

geenövergripandesammanställningavdevetenskapligastudiersomutvärderat

direkta hälsoeffekter av e-cigaretterna, sammansättningen av den aerosol som

bildasnäre-vätskanförångas,samtävenlongitudinellastudiersomundersöktom

e-cigaretteräreffektivavidrökavvänjningelleromdekanvaraeninkörsporttill

användningavkonventionellacigaretter.

7

DELETT:

VADÄRENELEKTRONISKCIGARETT?

Det förstapatentetpåenelektronisk cigarett (e-cigarett) lämnades in1963 (1),

men det var först 2003 somdenmoderna e-cigaretten patenterades i Kina (2),

med ett internationellt patent 2007 (3). I nuläget finns runt 500 olika e-

cigarettmärkensomsäljersinaprodukteronline,ochnärmare7000olikatyperav

e-vätskormedsmaktillsatser.Till skillnad frånnärde först lanserades likställse-

cigaretteralltmer sällanmedkonventionellacigaretter,ochdagense-cigaretter

varken smakareller liknar konventionella cigaretter.Användarnaave-cigaretter

kallasiblandvejpareefterengelskansvapour(ånga)(4).

Enligt lagen om elektroniska cigaretter (se mer 5.1) ska alla tillverkare och

importörer anmäla de e-cigaretter och e-vätskor som de tänker sälja på den

svenska marknaden till Folkhälsomyndigheten, som i sin tur avser att

offentliggörainkomnaanmälningar.Någraanmälningarhardockintepublicerats,

vilketinnebärattdetförnärvarandesaknasinformationomhurmångaprodukter

somsäljsellerfårsäljaspådensvenskamarknaden.

1.1E-CIGARETTENSBESTÅNDSDELAR

E-cigaretter finns iolikautföranden,menbestårgenerellt avettmunstycke,ett

batteri, en förångare (atomizer) samt en behållare för rökvätskan (e-vätska, e-

juice)(Figur1).Förenvanrökarekane-cigaretternaiblandupplevasliteovantdå

deharettkalltmetallskalochoftavägerbetydligtmeränentobakscigarett.Till

skillnad från en konventionell cigarett, där tobak antänds, så förekommer det

ingenförbränningienelektroniskcigarett.Batterietöverförströmtillförångaren

som värmer upp den finfördelade e-vätskan till mellan 100-300 grader Celsius.

Den ånga som bildas i processen andas sedan in via munstycket. E-vätska

8

förekommerbådemedochutannikotin,ochkanävenanvändasmedandratyper

avdroger(semer6.2.2).

E-cigarettensförångare(atomizer)innehålleren”coil”somärenellerfleraspolar

av metall, vanligtvis rostfritt stål eller kanthal (en legering av krom och

aluminium).Coilen,iblandkalladvärmespole,äridirektkontaktmedveken,som

oftastbeståravbomull(Figur2).Vekenfinfördelare-vätskansomsedanförångas

(vaporiseras) när coilen upphettas. Coilen finns i olika typer och har varierande

motstånd (resistans), vilket påverkar e-cigarettens effekt. Viss risk föreligger att

coilen blir för varm och därmed bränner veken. Detta kan till exempel ske om

veken inte hinner leda e-vätska tillräckligt fort i förhållande till

vaporiseringshasigheten och därmed blir för torr. Om coilen blir bränd smakar

Figur1E-cigarettensdelarSchematisk bild över första generationens e-cigaretter. Batterietöverförströmtill förångarensomvärmeruppochförångare-vätskansom sedan andas in via munstycket. E-cigaretten kan vara engångs,eller innehållaenpåfyllningsbar tanksomfyllsmede-vätska.Vissae-cigaretterharettLED-ljussomlysernäranvändarentarettbloss.

9

röken illaochgerenobehaglighalsbränna.Dettakallasave-cigarettanvändaren

för en ”dry hit”. En förproducerad coil har ett spann på hur många watt

konstruktionen tål, men även e-vätskans viskositet och innehåll påverkar hur

coilen presterar. Även om man inte bränner sin coil måste den bytas ut

regelbundet,iblandfleragångerimånaden.

Imångameninteallae-cigarettersåfyllerbrukarensjälvpåe-vätskaientank(e-

vätskebehållare; Figur 1). Tanken levererar e-vätska till coilen via ett så kallat

juiceflödeshål.Varje typav tankhar special-designade förångare förändamålet,

och för en del tankar kan brukaren sätta ihop sin egna förångare, en så kallad

Rebuildable Tank Atomizer (RTA). E-cigarettentusiaster kan även bygga egna

hemgjordacoilsförattökasmakupplevelsen,ellerförattskapamerånga.Coilen

kyls ned genom tankens luftflöde, och ju större luftflöde en tank producerar,

destomerångakanbildas.Vidaregerettlägremotståndicoilenupphovtillstörre

ångutveckling,vilketävenäreftertraktatvidcloudchasing (sesektion6.2.1) (5).

Mankanävendroppae-vätskadirektpåcoilenochröka,vilketkallasdripping(6).

Figur2FörångarensbeståndsdelarI förångaren överförs strömfrånbatterier till coliensombestår av en eller fleraspolar av metalltråd. Colienhettar upp den finfördeladee-vätskan i veken.Denångasom bildas andas sedan inviamunstycket.

10

1.2E-CIGARETTERNASE-VÄTSKOR

E-vätskanbeståravenbärarvätska,smakämnenochivissafallnikotin.E-vätskaär

vanligtvisbaseratpåpropyleneglykolellervegetabilisktglycerin,ochdetärdessa

ingrediensersomgörattdenrökliknandeångankanbildas.Förattfåenoptimal

sammansättning på ångan blandas vanligtvis glycerinet med propylenglykolen i

relation 70/30, eller 50/50. De smakämnen som tillsätts är klassade som

livsmedel, och godkända för smaksättning av godis, läsk, saft, och bakverk. E-

vätskorkanköpasfärdigblandade,menoftaväljerkonsumentensjälvomnikotin

skatillsättas.Mångaåterförsäljareproducerarsinaegnae-vätskortillförsäljning,

och vissa erbjuder även gör-det-själv kurser därman lär sig blanda sin egen e-

vätska. Det finns även gott om recept på internet. Om man använder nikotin

tillsättsdetsomettsistastegiprocessen.

E-cigaretternassmaksättningarhar lyftssomenavdeprimäraanledningarnatill

att ungdomar vill testa e-cigaretter, och smaken är en avgörande komponent i

valet av e-cigarett (7).Över 7000olika smakeruppskattas finnas tillgängliga för

inköp(8),ochenåterförsäljarerefererartillsinae-vätskorsom”blandningarsom

verkligenförförochkittlardinanerver”.Mankanväljatraditionellatobakssmaker

(cigarr,tobak),alkoholsmaker(brandy,cognac,vodkalime),odefinieradesmaker

merkoppladetillattityd(cowboy,elchico,manbacco,philosopher,vamp-vape),

frukt- och godissmaker (mintlakrits, jordgubbsmilkshake, blåbär, bubbelgum,

Tabell1.Exempelpåe-vätskornassmaksättningar

Bakverk/desserter

Drycker Fruktsmak Godis/sötsaker

Mat/råvaror

Tobak

Vaniljglass Cola Vinbär Sockervadd Biffstek CigarrDonut Mojito Körsbär Lakrits Vitamin-A PiptobakTiramisu IrishCream Apelsin Fudge Wasabi TurkisktobakCitrontårta Fantagrape Päron Choklad Grillad

kycklingAmericanblend

Kanelbulle Whiskey Granatäpple Gelebjörnar Mynta Mentol

11

cappuccino,popcorn,polkagris,kanel)ellersmakkombinationersåsomäpplepaj,

bananasplit,ochkaffemeddonut.Detfinnsävene-vätskormedvitamintillskott.

Överlag har fruktsmaker varit de mest gångbara smaksättningarna, men

preferensen för olika typer av smaker varierar mellan yngre och äldre e-

cigarettanvändare (9). Enligt Europakommissionens rapport Attitues of

Europeans Towards Tobacco and Electronic Cigarettes från 2017, föredrar äldre

konsumenter framförallt tobakssmak,medanöver70%avdeyngreanvändarna

föredrare-vätskormedfruktsmak(10).Mångaåterförsäljaresatsarpåattlansera

egnasmaker,ochoftaäre-vätskanlokaltproducerad.Dettakandockinnebäraen

större hälsorisk då företagen sällan har de avancerade kemikunskaper som kan

krävas för att fullt förstå de reaktioner som kan ske när ämnena blandas och

upphettasvidförångningsprocessen(Semeromriskerideltvå).

1.3OLIKATYPERAVE-CIGARETTER

Den första generationens e-cigaretter ser i stort sett ut som konventionella

cigaretterochkallasdärföriblandcigalikes(seFigur1).E-vätskanbefinnersigofta

ienförsegladkapsel,ochäriblandförengångsbruk.Användarentryckerantingen

påenknappellertarettbloss,varpåvärmespolenhettaruppdenfinfördeladee-

vätskan,somdåblirenångasomkanandas in.Vissaavförstagenerationense-

cigaretterharävenettLED-ljuslängstutsomlyservarjegånganvändarentarett

bloss(4).Destartpaketsomsäljsäroftaallt-i-ett,därförångareoche-cigaretttank

byggtsihoptillettsystem.Dessakallasoftacartomiser,enkombinationavorden

cartridge(kassettellerpatron),ochatomizer(sprayellersprayflaska)(4).Studier

pårökareharvisatattnikotin-halteniblodetökarlångsammareochnårenlägre

nivånärman rökerdenna typav förstagenerationense-cigaretter jämförtmed

konventionellacigaretter,ellersenaregenerationerse-cigaretter(11).

Denandragenerationense-cigaretterliknarsällankonventionellacigaretter(Figur

3) med påfyllningsbar behållare för e-vätska, vilket ger brukaren möjlighet att

styra över såväl smak som nikotininnehåll. Användaren kan även i större

12

utsträckning bestämma utseende och funktion på sin enhet,medmöjlighet att

byta ut delar för att bättre anpassa sin rökupplevelse (4). Den tredje

generationens e-cigaretter liknar den andra generationens i stor utsträckning,

men ger brukaren större möjlighet att bland annat justera strömstyrkan i

förångarenochmotståndetivärmespolen/coil.DessakallasoftastModdar,efter

engelskansmodify (förändra). Den enklaste varianten kallasmekaniskmod, där

man har en av/på knapp för att stänga och öppna kretsen, och sedan styr e-

cigarettens effekt (uttryckt i watt) genom att justera motståndet i coilen och

batterietsspänning.Detfinnsävendigitaliseradevarianteravdessamoddar,där

e-cigarettanvändaren kan ställa in e-cigarettens effekt via ett datachip.

Datachippet styr strömmen och levererar en konstant strömstyrka oavsett

batteriernas laddning. Effekten påmoddarna kan ofta varieras från 5 watt och

upptillnärmare250watt.

Oftafinnsstyrchipävenienklaree-cigaretterförattökabatterisäkerheten,men

dessa saknar inställningsmöjligheter. Digitaliserade moddar kan ofta förse

användarenmed ett digitalt räkneverk som bland annat visar hurmånga bloss

brukaren tagit. Det är också möjligt att ladda ned mjukvara till enheten som

kontrollerarströmstyrkaochloggaranvändarmönster.Olikatyperavmobilappar

Figur3Dagens e-cigaretter liknar intekonventionellacigaretterDet finns inte så många likhetermellan den nya generationens e-cigaretter och en konventionellcigarett. Dagens produkter har ettdatachip som låter användarenkontrollera temperatur och effekt,kan ha en självroterande display,och är oftast utrustade med ettchassiavanodiseradaluminium.

13

kan också användas för att beräkna optimala inställningar, och för att förse

brukarenmeddetaljeradinformationomsine-cigarettanvändning(4,12).

Sammanfattningdel1:E-cigaretten

• E-cigaretterförbrännerintetobakutanförångarenvätskasominnehållerbärarvätskor,smakämneochiblandnikotin

• E-cigaretterkanvaraengångs,ellerförupprepatbruk• Dagense-cigaretterliknarintekonventionellacigaretter• E-cigaretternasbärarvätskorinnehållerpropylenglykoloch/ellervegetabilisk

glycerol• Detfinnstusentalssmaksättningarattväljamellan

14

DELTVÅ:

RISKERMEDTOBAK,NIKOTINOCHE-CIGARETTER

2.1RISKERMEDKONVENTIONELLACIGARETTER

Rökning utgör ett stort samhällsproblem. Det hamnar på andraplats när WHO

rankarde faktorersomskaparmesthälsoproblem ivärlden,ochärnummerett

när man listar orsaker till för tidig död som kan förhindras. I Sverige står

rökningenförmeränvarttiondedödsfall,ochmeränvarannanpersonsomröker

döravsinrökning.Rökningtarfaktisktflerlivänvadtrafikolyckor,narkotikaoch

självmord skördar tillsammans. Som ungdom kan det vara svårt att förstå den

hälsorisk man utsätter sig för genom sin tobaksanvändning, och på grund av

nikotinetsberoendeframkallandeegenskaperkandetvaraväldigt svårtatt sluta

rökanärmanvälbörjat.Manuppskattaratt runt95%avdesomförsöker sluta

röka återfaller (13). Att begränsa antalet personer som börjar röka innebär

därmedenstorhälsovinstbådeförindividenochsamhället.

2.2NIKOTIN:MEKANISMEROCHRISKER

2.2.1Nikotinaktiverarspecifikareceptorer

De belönande och beroendeframkallande effekterna av tobak har kopplats till

alkaloidennikotin,ochnikotinärocksådenaktivaingrediensenie-cigaretter.När

man röker tasnikotinetuppavblodetvia lungornaochmankan seeffekterpå

hjärnan inom några sekunder (14). Nikotin binder till receptorer (nikotinerga

acetylkolinreceptorer,härförenklat”nikotinreceptorer”)somvanligtvisaktiveras

av den kroppsegna signalsubstansen acetylkolin.Nikotinreceptorn, som var den

första receptorn att bli identifierad, byggs upp av femolika enheter, så kallade

subenheter (Figur 4). Dessa subenheter bildar en kanal/por via vilken positivt

laddade joner kan transporteras in i celler. Det finns för närvarande 12 kända

15

subenhetersomkanbildaennikotinreceptor.Effektenavnikotinberordelvispå

vilka subenheter sombildat receptorn,vilken typavcell receptorn finnspå, var

dennacellärlokaliseradochhurmångareceptorercellenhar.Nikotinreceptorer

uttrycks av nästan alla typer av celler, och djurstudier har visat att nikotin kan

påverkafrisättningenavmerellermindreallatyperavsignalsubstanserihjärnan.

Vidarefinnsnikotinreceptorerpåmångaavcellensolikadelar,vilket innebäratt

nikotinförändrarnervcellernaskommunikationpåettkomplextsätt(Figur5)(15).

2.2.2Nikotinaktiverarhjärnansbelöningssystem

När man röker absorberas nikotinet i blodet via lungorna och stimulerar

binjurarna.Detta leder till en frisättning av adrenalin vilket i sin tur resulterar i

ökatblodtryck,ökadandning,ochökadhjärtfrekvens.Nikotinetnårävensnabbt

hjärnan, och demekanismer som kopplats till nikotinets beroendeframkallande

effekt tros framförallt bero på aktiveringen av hjärnans belöningssystem.

Belöningssystemetshuvudkomponentbeståravdopamininnehållandenervceller

somharsinacellkropparietthjärnområdesomkallasventralategmentalaarean

(VTA) (Figur 5). I detta område finns ett stort antal nikotinreceptorer. Vid

administrering av nikotin aktiveras de dopamininnehållande nervcellerna och

dopaminfrisättningen i belöningsystemet ökar. Denna dopaminfrisättning ger

användarenenbelönandekänsla,vilketkanstimulera fortsattanvändning.Efter

Figur4NikotinreceptornNikotinreceptornbyggsuppav5olikaenhetersomtillsammanbildarenporicellmembranet.Närnikotinaktiverarreceptornkanpositivtladdadejoner,såsomcalciumochnatrium,kommainicellenochökanervcellsaktiviteten.

16

enlängretidsintagavnikotinökarvissatyperavnikotinreceptoreriantal.Detta

kanmedföra att man får en kraftigare stimulerande effekt av nikotin när man

exponerats för substansen flera gånger. Samtidigt utvecklas snabbt en tolerans

mot de aversiva effekterna av nikotin så som illamående och yrsel. Funktionell

magnetresonanstomografi (fMRI), som är en röntgenologisk metod där den

hemodynamiska responsen vid neurologisk aktivitet mäts, har visat att e-

cigaretter förändrar hjärnans kommunikation på ett liknande sätt som

konventionellatobaksprodukter(16).

Figur5NikotinaktiverarhjärnansbelöningssystemSchematisk bild visar hur dopamin-innehållande (DA) nervceller frånventrala tegmentala arean sträcker sig till områden av betydelse förbelöning (ventrala striatum), exekutiv-funktion (cortex), minne(hippocampus) och emotioner (amygdala). När nikotin kommer in ihjärnanviablodetökaraktivitetenhosdedopaminergacellernavilketgenererarenkänslaavvälbehag,ochstimulerar fortsatt användande.Många olika typer av hjärnceller uttrycker nikotinreceptorer, ochnikotinpåverkardärmedaktivitetenihjärnanpåettkomplextsätt.

17

2.2.3Prekliniskforskningkringnikotinetsskadeeffekter

Prekliniskastudier(ejutfördapåmänniska)harundersenaretidvisatattnikotin

har en kraftigpåverkanpåorganismenoch kan skapaen radolika förändringar

som kvarstår lång tid efter avslutad exponering (17-19). Nikotinintag under

fosterstadietpåverkarävenutvecklingenavenradolikaorgan,vilketkanledatill

ökadsjukdomsrisk.Nikotinpåverkarsignaleringenifleraolikaområdenihjärnan,

ochprekliniskastudierindikerarattintagavnikotinpålångsiktkanledatillenrad

olikabeteendeförändringarsomindirektkanökariskenattfastnaiettberoende

(19).Manserävenattdjursomexponeratsförnikotin ihögregradkonsumerar

alkoholochandradroger(20-23).

Vidare har forskare varnat för så kallade ”epigenetiska förändringar”. Dessa

studier indikerar att nikotin påverkar DNA på ett sätt som kan leda till

beteendemässiga och genetiska förändringar, vilka kan leva kvar i flera

generationer. Detta innebär att inte bara individen som utsatts för nikotin

uppvisar förändringarna, utan även avkomman, även om den aldrig exponerats

för nikotin. De fynd som gjort inom den prekliniska forskningen tyder på att

resultatenäroberoendeomdetärhanenellerhonansomexponeratsförnikotin

(24). Några av de kvarstående förändringar som observerats i avkomman är

koppladetill lungvävnaden,menmanharävendetekteratbeteendeförändringar

somhyperaktivitet ochökat intag avberoendeframkallande substanser (23, 25-

27).

2.3RISKERMEDE-CIGARETTANVÄNDNING

På grund av att e-cigaretterna är nya påmarknaden saknas i nuläget en tydlig

reglering;bådeavproduktensomsådan,menframföralltave-vätskornasinnehåll

samt den aerosol som bildas vid upphettning. Det finns i nuläget inga

bestämmelser sombegränsar e-cigaretternasutsläppav toxiska substanser.Det

finns inte heller reglering kopplad till hur e-cigaretternas aerosol påverkar

18

biologiska system. Detta är framförallt viktigt med tanke på e-cigaretternas

säkerhetpålångsikt.

När man jämför toxiciteten och hälsoeffekterna av e-cigaretter och

konventionella cigaretter fokuserar man ofta på de ämnen som finns i

cigarettröken, och sjukdomar som associerats med rökning så som cancer,

bronkit, och hjärt-kärlsjukdomar. Men, en potentiell risk, som inte gäller

konventionella cigaretter, är e-cigaretternas unika smakkomponenter, och

bärarvätskor. Det går i dagsläget inte att säkerställa vilkahälsoriskerden här

typen av exponering kan innebära på lång sikt. Vidare andas stora volymer av

luftburna partiklar, lättflyktiga organiska ämnen, nikotin och tungmetaller in

under e-cigarettanvändning, och rapporter har visat på toxiska effekter och

minskadlungfunktionhose-cigarettanvändare(28,29).Mede-cigaretterfinnsdet

ävenen risk föröverdoseringavnikotin,ochdet förekommer rapporteromatt

nikotinhalten är felrapporterad, samt att nikotinfria e-vätskor kan innehålla

nikotin(30-32).Samtidigtharflerastudiervisatpåattcytotoxiciteten(giftigt för

kroppens celler) i e-cigaretterna inte alltid orsakas av nikotin, utan står i direkt

proportion till antalet och koncentrationen av ämnen som tillsats för att

smaksättavätskan(33-35).

Tabell2:Allmännariskermede-cigaretter

• E-cigaretternalevererasmedbegränsadesäkerhetsföreskrifter

• Avsaknadavdetaljeradinnehållsförteckningföre-vätska;trotslagakrav

• Begränsadregleringave-cigaretternasvätskaochproduceradånga

• Riskföreliggerattminderårigaköperprodukterna

• Bristanderegelefterlevnad

19

2.3.1Direktariskermede-cigaretternasapparatur

Någraavdeallmännariskernamede-cigarettensomproduktärkoppladtillattde

levererasmedbegränsadesäkerhetsföreskrifter.Detfinnsenriskatte-cigaretten

används felaktigt, vilket kan leda till högproduktionavohälsosammagifteroch

förgiftning. Rapporter har även inkommit om risker med e-cigaretternas

brandsäkerhet. Problemet tros vara att många e-cigaretter inte har

överspänningsskydd,vilketmedförattdekanbörjabrinnaomdeladdasmedfel

utrustning. Vid överbelastning av batteriet finns även en risk för explosion.

Fallbeskrivningar rapporterar om att exploderande e-cigaretter orsakat skador i

munhåla,ansikteochryggradhosanvändare(36-39).Ävenomdettaärovanligtär

det på grund av denna typ av händelser förbjudet att ha sin e-cigarett i det

incheckadebagagetomman reser iUSA (40).Andra riskermedapparaturenär

koppladetilldemetaller,blandannatbly,somkanfrisättasnärmananvändere-

cigaretten(41).Detärävenviktigtattregelbundet(fleragångerimånaden)byta

e-cigaretternascoilochvekeförattbegränsaproduktionenavgiftigakarbonyler

(sestyckennedan)(42).Förbrukadee-cigaretterskasorterassomelavfall.

2.3.2Riskermede-cigaretternasbärarvätskor

E-cigaretterinnehållerenrökvätska(e-vätska,e-juice),sombeståravbärarvätska

innehållande propylenglykol och/eller vegetabilisk glycerin, smakämne samt

eventuellt nikotin. Propylenglykol och glycerol är småmolekyler som är vanligt

förekommande som tillsatser imat och olika farmakologiska applikationer (43).

Dockäre-cigaretterrelativtnyapåmarknadenochävenomdeämnensomingåri

e-vätskan ska vara kontrollerade och lämpliga för förtäring så finns det få

longitudinella studierpåe-vätskornaseffekterpåhälsan (44).Framföralltärdet

oklarthurmänniskolungornapåverkasav längre tidse-cigarettanvändning.Man

vetdärmedinteomlångvarige-cigarettkonsumtionkangeupphovtillsjukdomar,

ellerisådantfallvilkentypavsjukdomar.Prekliniskforskningutfördicellkulturer

elleriolikatyperavdjurmodeller,ärdentypavstudiersomidagslägetgenererat

majoriteten av den kunskap vi har idag om e-cigaretternas potentiella toxiska

egenskaper. Även om prekliniska studier ofta kritiseras för att de inte till fullo

återspeglar vad som händer i människan, eller förutspår responsen i en

20

människokropp,ärdegrundläggandeförtoxikologiskatester.Manbördockvara

medveten om att avvikelser kan förekomma, och att man ska betrakta fynden

medförsiktighet.

Vätskorna som förångas i e-cigaretter består framförallt av propylenglykol

och/ellerglycerol,vatten,nikotinochsmakämnen(45).Ävenome-vätskornaska

innehållagodkändaämnensåfinnsflerarapporterattdekanvaratoxiskanärde

studerats in vitro (utanför kroppen) (46, 47). Andra giftiga och potentiellt

cancerogena ämnen somvanligtvis inte återfinns i e-vätskorna kanocksåbildas

vid upphettning, och därigenom detekteras i aerosolen (48-51). Utöver dessa

ämnen kan andra ämnen, så sommetaller och partiklar, frisättas från själva e-

cigaretten(51,52).

Bland de giftiga ämnen som kan bildas vid upphettning finns tobakspecifika

nitrosaminer,polycykliskaaromatiskavätekarbonaterochgiftigakarbonyler (49,

53,54).Karbonylernakanbildasgenomoxideringave-vätskannärdenkommeri

kontakt med förångaren och innebär ett stort bekymmer då de har negativa

effekterpåhälsanvid inandning(55).Aldehyder ingår igruppenkarbonyler,och

aldehyder med låg molekylvikt uppskattas vara en av de mest toxiska

beståndsdelarna i konventionella cigaretter och tobaksrök (56, 57). Framförallt

har treolikaaldehyder,1) formaldehyd,2)acetaldehydoch3)akrolein,klassats

som de primära kardiovaskulära (hjärta och kärl) gifterna i tobaksrök. Dessa

aldehyder återfinns i tobaksröken från konventionella cigaretter, cigarrer, och

vattenpipor, men kan även påvisas i e-cigaretternas aerosol (48-50, 58). E-

cigaretternasbärarvätskorproducerarolikatyperavaldehydernärdehettasupp

ochhalternasomproducerasberorpåbatteri-inställningenochvidvilkeneffekt

some-cigarettenanvänts (42,50,55). Frisättningenavaldehyderökarävenvid

upprepadeanvändningarave-cigaretten(42).

Formaldehyd är klassad somcancerogen förmänniskorav InternationalAgency

forResearchonCancer (IARC) (59), samtär allergiframkallande vidhudkontakt.

Formaldehyd kan bildas av både propylenglykol och vegetabilisk glycerol (42).

21

Haltenformaldehydie-cigaretternasaerosolvarierkraftigtmellanolikarapporter

(setabell3).Detärdockviktigtattuppmärksammavidvilketwatt-talsomstudien

utförts då halten karbonyler som frisätts från e-cigaretterna står i direkt

proportion till den effekt som använts och den temperatur som genererats av

förångaren (45, 50). Vissa återförsäljare rekommenderar att e-cigaretterna

användspå eneffekt sommotsvarar 4-9Wmedenbatteristyrkauppmot5V,

men många studier är utförda med en effekt på runt 25W. Samtidigt är den

möjligaeffektenkraftigtberoendepådentypave-cigarettochcoilsomanvänds,

där den tredje generationens e-cigaretter är utformade för att kunna användas

vidbetydligt högrewatt-tal (uppemot200W).Det är dock tveksamtomene-

cigarettanvändareöverskriderderekommenderadenivåernadådettroligtvisinte

optimerarrökupplevelsenochdessutomriskerarattsnabbttömmabatteriet.Att

analyser utförts vid allt för kraftigawatt-tal har använts somett argument från

återförsäljarna för att hävda att e-cigaretter är giftfria och inte bildar

formaldehyd.Dockkvarstårdetfaktumattformaldehyduppstårredanvidrelativt

låga watt-tal. En studie, utförd med tredje generationens e-cigarett, som är

utformadförattkunnarökaspåhögrewatt-tal,visadeattdengenererademellan

500-1500 g/m3 formaldehyd när den användes på mellan 5 och 10 watt (60).

Dessa siffror kan jämföras med 100 g/m3 som tagits fram av

världshälsoorganisationen (WHO) som en officiell riktlinje vad beträffar

inomhusluft(definieradför30minkorttidsexponering)(61).

Acetaldehyd bildas framförallt av propylenglykol. Förutom att vara möjligt

cancerogentäracetaldehyd-innehållandeångaävenirriterandeförögon,hudoch

luftvägar (62,63).Enstudiesomundersökteacetaldehydnivåerna ie-cigaretters

ångafannattettblossvidinställningen5,10eller15Wgenererade264g/m3,500

g/m3och1986g/m3,vilketöverskriderdetrekommenderadevärdetpå48g/m3

(64).Dockbörmanvaramedvetenomattdessarekommendationerärkopplade

till inomhusmiljöer där man vistas under längre tid, och kontinuerligt andas in

ångan,vilketintekanjämförasmednormale-cigarettanvändning.

22

Den sista aldehyden som är vanligt förekommande i e-cigaretternas aerosol är

akrolein.Akrolein tros framförallt bildas av upphettad glycerol (42), och är ett

ämne som klassas som giftigt förmänniskor (65, 66). Akrolein kan bland annat

orsaka irritation i näsans slemhinnor, cytotoxicitet i luftvägarna och ökad

slemproduktion (67, 68), och exponeringen rekommenderas ej överstiga0.25

mg/m3 sett över en 8 timmars period (69). Akrolein bildas framförallt vid lite

högre temperatur (250-300 °C) och e-cigarett-effekt (60), men kan även

detekteras vid lägre watt-tal (70). Även om nivåerna generellt sett är avsevärt

lägre än de nivåer som återfinns i röken från konventionella cigaretter (70-72),

ochriskernavidkorttidsexponeringansesvararelativt låga,ärkunskapernaom

effekternavidlängretidsanvändningave-cigaretternaokänd.Manvetinteheller

vilkenexponeringsgradsomkanklassassom“riskfri”.Vidareärettstortproblem

attproduktionenavdessa föreningar står i direktproportion till e-cigaretternas

effekt,ochdentemperatursome-vätskanhettasupptill.Dennyagenerationens

e-cigaretter,somharenmycketkraftigareeffektjämförtmedtidigareprodukter,

kan därmed utgöra en ökad risk. Även om utsläppet av aldehyder från e-

cigaretternaärlägreändetsomdetekterasfrånkonventionellacigaretterkande

utgöraenhälsoriskbådevidaktivochpassivexponering.

Figur6Giftigaaldehyderkanbildasnäre-vätskanhettasuppTreolikaaldehyderärvanligtförekommandeicigarettrökochie-cigaretternasaerosol.Dessaaldehyderärgiftigaochkanorsakaskadorpåblandannatluftvägarna.Ävenomhalternafråne-cigaretternasaerosolärlägreänommanjämförmedkonventionellacigarettervetmanintevilkenexponeringsgradsomkanklassassomsäker.(H=väteatom,C=kolatom,O=syreatom)

23

2.3.3Riskermede-cigaretternassmaksättningar

E-cigaretternas smaksättningar är till en stor del oreglerade, och en rad olika

studier har uppmärksammat komplexiteten och riskerna med dessa

sammansättningar av molekyler. Analysen av effekten av e-cigaretternas

smaksättningar försvåras dock av det stora antalet företag som erbjuder dessa

tillsatser. Upp emot 7000 olika e-vätskor kan köpas kommersiellt, och många

återförsäljare har sina egna sammansättningar. I många fall är kvaliteten på

produktionen och processen av komponenterna inte tillräckligt

väldokumenterade. Detaljerade innehållsförteckningar saknas vilket gör att

konsumenten inte vet vad hen exponerar sina lungor för. Till exempel visar

analyserave-vätskorattchokladsmakofta innehållerkoffein,ochattalkoholär

vanligt förekommande i de flesta e-vätskor (74, 75). Vidare råder det viss

osäkerhetkringhuruvidasmaksättningarnaie-vätskornaärsäkraöverlängretid.

Tabell3:Exempelpåstudiersommättkarbonylhaltenie-cigaretternasaerosol

Typave-cigaretttestade Karbonylemission Referens

Tredjegenerationense-cigarettmedvariabelspänning/wattal(5-25W)

Formaldehyd:24-1559ng/blossAcetaldehyd:13-350ng/blossAkrolein:2.5ng/blossvid20W

(60)

Engångse-cigaretter,samtåterladdningsbarae-cigaretter

Totalmängdkarbonyler<900ng/blossAcetaldehyd:320ng/blossAkrolein:150ng/blossPropionaldehyd:110ng/bloss

(72)

Andragenerationense-cigarettmedvariabelspänning,3.2V/4.3W-4.8V/9.6W

Formaldehyd:3.2-3.9ng/blossAcetaldehyd:1.3-7.1ng/blossAceton:3.9-19.7ng/blossAkrolein:ejdetekterbart

(50)

13olikajapanskae-cigaretter Formaldehyd:660-3400ng/blossAcetaldehyd:20-2600ng/blossAkrolein:110-2000ng/blossPropionaldehyd:40-1500ng/bloss

(55)

11olikapolskae-cigaretter Formaldehyd:21-374ng/blossAcetaldehyd:13-91ng/blossAkrolein:4.6-201ng/bloss

(49)

4olika traditionellae-cigaretteravtypenblue,4.6W

Formaldehyd:18-62ng/blossAcetaldehyd:15-57ng/blossAceton:12.9-59ng/blossAkrolein:0.2-24ng/bloss

(70)

Traditionella e-cigaretter och avtypenvelvet

Formaldehyd:19.6-23.5ng/blossAcetaldehyd:8.1-39.9ng/blossAceton:2.7-8.8ng/blossAkrolein:0.5-13.5ng/bloss

(73)

24

Flertalet studier har visat på direkta cellskador efter exponering för vissa

smaksättningar. Bland annat har direkta studier på e-vätskor visat att

smaktillsatsernaaktiveraproinflammatoriska cytokiner (76),ochdet verkar som

om vissa smaker till och med utgör en ännu större hälsorisk än det giftiga

nikotinet(77,78).

Innehålletivätskornaskavaragodkändaförförtäring,såkallat”GRAS”(Generally

Recognized As Safe for oral consumption). Att ett ämne är godkänt som

smaktillsatsimatärdockingengarantiförattdetävenärofarligtvidinandning.

Manhar identifieratöver tusengodkända smaksättningar somutgören risk vid

inandning, och vissa av dessa kan till och med orsaka permanenta skador på

lungorna (79). För att illustrera riskerna kan man nämna diacetylinnehållande

smaksättningar som tillexempel är vanligt förekommande i smörsmakande

popcorn.Ävenomdeärofarligavidförtäringkandevidinandningskapaallvarliga

ochlångvarigainflammationeri lungorna(80).Vidareföreliggerytterligarerisker

när fleraolikaGRASkemikalierblandas ihop tillensmakkombinationochsedan

upphettas.Redanvid relativt låga temperaturerkannyahälsovådliga föreningar

bildas.Därförräckerdet inteattanalyseravätskan,ochdesseffekter,utanäven

ånganmåste studeras.Vidarekankonstaterasatt företagensexperimenterande

förattproduceraunikasmaktillsatserkaninnebäravissarisker.Somexempelkan

nämnas e-vätskor innehållande A-vitamin, som är ett ämne som inte bör

överdoseras.Detfinnsocksåutrymmeförprivatpersonerattsjälvakonstruerasin

egen e-vätska. Med tanke på de nya föreningar som kan bildas då kemikalier

blandasochupphettas,ochdetfaktumattsubstansergodkändaförförtäringkan

varaskadligavid inandningfinnsdetdärmedstorariskermede-vätskornavilket

konsumentenbörvaramedvetenom.Ommansedan tillsätternikotin till sine-

vätskabörmanpåminnasomattnikotinärettpotentgift,somalltidbörhanteras

varsamt.

25

2.4CELLSKADORORSAKADEAVE-VÄTSKAOCH/ELLERAEROSOL

2.4.1Toxikologiskatesterpåceller

De vetenskapliga studier somutvärderat cellulära effekter av e-cigaretternas e-

vätskorochaerosol harbaseratspåen radolika teknikeroch cellsystem. Fokus

har framförallt varit på cellöverlevnad, produktion av inflammationsrelaterade

substanser, minskning av antimikrobiellt motstånd och precancerogena

förändringar. I fleraavdessastudierharmanvisatattdet intebaraärnikotinet

som orsakar skada, utan att effekterna till stor del härstammade ifrån e-

vätskorna,ochoftaäroberoendeavnikotinkoncentration(33,34,44,77,81,82).

Framförallt är det smaktillsatserna somorsakar cellskada (78). Dock är det stor

variabilitetmellandeolikatyperavcellsystemsomstuderats,ochdetfinnsäven

en rad e-cigarett märken vilket vidare kan påverka utfallet. Det är också stor

skillnad i hur man har arbetat experimentellt för att ta fram e-cigarettångan,

vilketytterligarekanpåverkaresultatenistudierna(48).

Vissa studier fokuserar på celler somär i direkt kontaktmedden inhalerade e-

cigarett ångan, som till exempel luftvägarnas epitelceller. Detta är relevant

forskningdåluftvägarnasepitelcellerutgördenförstaochstörstakroppsytansom

exponeras av röken från e-cigaretterna. Oxidativ toxicitet och inflammation i

dennatypavcellerärstarktsammankopplatmedökadriskförlungsjukdomaroch

har i upprepade studier fastställts vid vanlig tobaksrökning (26). När det gäller

studierave-cigaretterharblandannatBritishAmericanTobacco,somärvärldens

näst största tobaksbolag,visatatte-cigaretternasaerosolvarkengerupphov till

cytotoxicitet eller minskning av epitelcellernas barriärkapacitet (72). Dock har

flertaletandrastudier,sominteärsponsradeavtobaksbolag,visatbådeminskad

cellöverlevnad,oxidativstress,skadorpåDNA,ochökadproduktionavcytokiner

vilket indikerar en inflammatorisk respons (82, 83). Andra analyser rapporterar

även en ökad kolonisering av bakterier (84). Framförallt e-vätskor som är söta

ellersomsmakarfruktharvisatsvaraoxidativa(78).

26

Förutom att skada luftvägarnas epitelceller rapporter flera studier om negativa

effekter på munhålan orsakade av e-cigaretter. Förutom fallbeskrivningar som

rapporteratallvarligamunskadororsakadeavexploderandee-cigaretter (36), så

kandenoralahälsanpåverkasnegativtave-cigaretternasånga.Munnens celler

kanreagerapåe-vätskanpåettsättsomisinturkanledatillskadorpåtandkött,

tandlossning och muncancer (85). Som nämnts tidigare innehåller ofta e-

cigarettvätskorna socker vilket ytterligare kan ha en negativ påverkan på den

oralahälsan(86),oche-cigarettbrukhostonåringarharocksåvisatsökariskenför

skadorpåtänder,ochmun(87).

2.4.2Toxikologiskatesterutfördapådjur

Effektenave-vätskaharävenstuderats i levandedjur.Härharmanblandannat

funnitatte-cigarettånganminskarlungtillväxt,utvecklingenavvissacelltyperoch

den totala kroppsvikten (88). Ångan från e-cigaretter rapporteras bland annat

stimulera mutationer och cancer-relaterade enzymer, öka antalet fria radikaler

ochskadaDNA i råttlungan (84).Manharocksåvisatatte-cigaretterkanskapa

inflammation och förvärra allergiska reaktioner (89). De inre organen, så som

Tabell4:Negativahälsoeffekterkoppladetille-cigaretter

• E-cigarettanvändningkanökariskenförluftvägsinflammationer

• Aerosolen från e-cigaretter innehåller en mängd partiklar och olika toxiska

substanser

• Den kemiska sammansättningen av aerosolen kan skilja sig från e-vätskans

sammansättning

• De komplexa smakkombinationerna kan vara mer toxiska än e-vätska som

endastinnehållernikotin

• Sötae-vätskorärsärskiltreaktivasamtkangeoralaskador

• E-vätskorsommarknadsförssomnikotinfriakaninnehållanikotin

• E-vätskorsominnehållernikotinkanresulteraiförgiftning

• Potentiellinkörsporttillkonventionellacigaretter

27

lever och njurar, kan också påverkas av e-vätska, även om den inte innehåller

nikotin(90-92).

E-vätskanpåverkarävenhjärnansfunktion,ochdjursomexponeratsförnikotin-

frie-vätskaharvisatshanersattaminnesfunktionerochförsämradkognition(93).

Dessa effekter härledde forskargruppen tillbaka till celldöd orsakad av

cytotoxicitet i hjärnregionen hippocampus (93), en struktur som är viktigt för

minneochinlärning(seocksåfigur5).E-vätskasominnehållernikotinkanvidare

geupphovtillneurokemiska,fysiologiskaochbeteendemässigaförändringarsom

kan kopplas till beroende (94).Manhar även visat att avkomman från dräktiga

möss som exponerats för nikotininnehållande e-vätska uppvisar signifikanta

beteendeförändringar (95). Dessa fynd indikerar att exponering för e-cigaretter

underentidsperioddåhjärnanutvecklaskangeupphovtillkroniskaneurologiska

förändringar, vilket är i linje med tidigare studier där effekterna av nikotin

studerats(23,25,27).Ävenome-cigaretternasångaärmindreskadligänvanlig

cigarettrök (96), framgår av dessa studier att e-cigaretter kan utgöra en viss

hälsofara,kanskeframföralltförunga.

2.5FÖRGIFTNING

Om nikotininnehållande e-vätskor förtärs eller på annat sätt förs in i kroppen

föreliggerdetenriskförakutförgiftning.Nikotinhaltigae-vätskorochbasvätskor

fårendastsäljasiförpackningarom10mlmedenmaximalnikotinhaltpå20mg,

och ska förses med varningstext om eventuella skadeverkningar. Den dödliga

dosen för en vuxen människa har uppskattats till 1-13 mg/kg (97, 98). Detta

innebäratt200mg,somärdenmaximalamängdennikotinperförpackning,kan

vara dödligt för ett barn. De förpackningar som innehåller nikotin ska vara

barnsäkra enligt lag, men ändå är runt hälften av de som drabbas av

nikotinförgiftningbarn,ochunder5år(99-102).

28

Endastettfåtalavförgiftningsfallenharansettssomallvarliga,mendetfinnsäven

exempelmeddödligutgång(99).Viddessafallhardetoftarörtsigomavsiktlig

förgiftning, där personer intagit eller injicerat flera enheter e-vätska (103).

Dödsorsaken, somoftast inträder fleradagarefterdetattnikotin intagits,ärdå

vanligtvissyrebristihjärnantillföljdavcellsvullnad(103-106).

Sammanfattningdel2:Hälsorisker

Hälsoriskerrökning

• Rökningärettstorthälsoproblemochmeränvarannanrökaredöravsinrökning

Hälsoriskernikotin

• Nikotinärdenaktivaingrediensenitobak,ochnikotinaktiverarnikotin-receptorersomfinnspånästanallacellltyperihjärnan

• Nikotinaktiverarhjärnansbelöningssystem,vilketstimulerarupprepadanvändning

• Prekliniskastudierharvisatattnikotinkanhaenradolikahälsoeffekter,somkankvarståifleragenerationer

• Nikotintrospåverkaintagetavandradroger,framföralltalkohol

Hälsoriskere-cigaretter

• E-cigaretterärintetillräckligtreglerademedavseendepåapparaturochproduceradaerosol

• Rapporterharinkommitomatte-cigaretterintealltidärbrandsäkra,ochkanexploderaomdeladdatselleranväntsfelaktigt

• E-cigaretternasbärarvätskorkanproduceragiftigakarbonyler(formaldehyd,acetaldehyd,akrolein),menhalternaärlägreänvadsomuppmättsfrånkonventionellacigaretter

• Ävenome-vätskornaärgodkändaförförtäringinnebärdetinteattdeärofarligaattandasin

• Nyamolekylerochföreningarkanbildasnäre-vätskornaförångas• Detfinnsrapporteromattkomplexaochsötasmaksättningarnautgören

störrehälsoriskäne-vätskorsombarainnehållernikotin• E-vätskornasaknaroftainnehållsförteckningochnikotinhalten

överensstämmersällanmeddetsomrapporteratspåförpackningen• E-vätskornaoch/ellerderasaerosolkangecellskadoriblandannatlungor

ochmunhåla• Nikotinärettgift,ochförgiftningsfallkoppladetille-vätskaharrapporterats

29

DELTRE:

UNGDOMAROCHE-CIGARETTER

3.1TONÅRSHJÄRNAN

Tonåren är en kritisk period för hjärnans utveckling. Hjärnanmognar långsamt,

och pannloberna, somhar en betydande roll vid impulskontroll, utvecklas fram

tills man är 20 år. Detta medför att unga individer ofta har svårt att planera

framåt,ärmerimpulsiva,ochattdeiblandtarstörreriskeränvuxna.Vidarehar

forskningvisatattbelöningssystemaktiverasmycketstarkareitonårshjärnanvid

belöning, än vad det gör i barn och vuxna (107). Denna kraftiga aktivering i

kombination med mindre utvecklade pannlober kan innebära att tonåringen i

högreutsträckningsökersigtillsnabbabelöningar,ochtarstörreriskerförattfå

enbelöning.Dettakanisinturledatillenökadriskattfastnaiettberoende.

Närdetgällerriskenförattutvecklanikotinberoendetrosdenberopågenetiska

faktorer,socialaochpsykosocialafaktorer,menåldernärmanbörjarrökaspelar

också en betydande roll (108-110). Unga upplevermer positiva effekter när de

röker, och nikotinkonsumenter som startar tidigt utvecklar ett mycket starkare

beroende med lägre prognos vad beträffar framtida avhållsamhet än om man

jämförmeddesomstartarsenareilivet(111,112).Andrariskersomassocierats

med tobaksintagärnikotinets effekterpå kretsar somstyruppmärksamhetoch

inlärning.Manhar spekulerat i attnikotinkanminska impulskontrollenochöka

risken för depression. Det finns även studier som hävdar i att nikotin orsakar

kroniska förändringar i hjärnansbelöningssystem somkanpåverka känsligheten

förandradroger(23).

30

3.2UNGDOMARSE-CIGARETTVANOR

Konsumtionenave-cigaretterharökatstadigtsedanlanseringenibörjanpå2000-

talet, och e-cigaretter är i dag vanligare bland tonåringar som röker än

konventionella tobakscigaretter (113). En amerikansk studie som följde 700

studenters tobaksvanor under 14 månader under 2014-2015 fann att

användningen av e-cigaretter ökademed 50% under denna tidsperioden (114).

Liknande fynd har gjorts i Sverige, och här ser man också att pojkar är

överrepresenterade bland e-cigarettanvändarna. I Centralförbundet för alkohol-

och narkotikaupplysnings (CAN) årliga utvärdering av skolelevers drogvanor

rapporterade år 2016 42% av pojkarna att de provat e-cigaretter, vilket kan

jämföras med tidigare års resultat på 36% år 2015, och 26% år 2014 (113).

Samtidigtharandelenpojkarsomregelbundetanvänderkonventionellacigaretter

legatstabiltrunt10%desenaste4åren(113).Desvenskasiffrornaärilinjemed

vadmanseriandraländer.EnundersökningutfördavNationalInstituteonDrug

Abuse(NIDA),somärendelavAmerikanskaNational InstitutesofHealth(NIH),

visadeattenavtretillfrågadeungdomarhadeprovate-cigaretter.E-vätskanhade

innehållit allt ifrån rena smaksättningar, till nikotin och cannabis (115). Dock

svarademångaattdeintevisstevade-cigaretternaderöktinnehöll.Dettafyndär

i linjemedenannanstudie,utfördpå513ungae-cigarettsanvändareiUSA.Här

svaradeöver30%avanvändarnaattdeintevissteome-cigaretternadeanvände

innehöll nikotin, eller vilken koncentration (116), vilket tyder på att ungdomar

användere-cigaretterpåettovarsamtsätt.

För ungdomarna är smaksättningarna en viktig faktor. Åtta av tio amerikanska

highschool-ungdomaranvändere-cigaretterpågrundavsmaksättningarna,och

sjuavtionikotinanvändareväljersmaksattaprodukteriförstahand(6).Deolika

smaksättningarna stimulerar även önskan att experimentera, vilket ofta anges

somdenprimäraanledningtillvarförtonåringarprovare-cigaretter(117).Andra

anledningarsom;”föratthakul”,”förattjaghartråkigt”,och”förattslappnaav”

kommereftermedenjämnsvarsfrekvens(117).Anledningarnaskiljersigväldigt

lite mellan olika årskurser, kön och socioekonomisk klass, och relativt få

31

ungdomar röker e-cigaretter för att försöka slutamedkonventionella cigaretter

(117). Studier av ungdomar i USA har funnit att en av tre e-cigarettanvändare

aldrig rökt konventionella tobakscigaretter, vilket överensstämmer väl med

statistikfrånSverigeutfördavCAN(113).Användandeave-cigaretterärävenofta

kopplattillföräldrarsellervårdnadshavarestobaksanvändande(118).

3.3 E-CIGARETTANVÄNDNING OCH RISK ATT ÖVERGÅ TILL KONVENTIONELLA

CIGARETTERELLERANDRADROGER

3.3.1 E-cigarettanvändning ökar sannolikheten att börja med konventionella

cigaretter

Sannolikheten att fastna i ett beroende är ofta relaterat till den initiala

upplevelsenmanfårnärmantardrogenförförstagången.Närmanjämförmed

vanliga konventionella cigaretter så upplever ungdomar som testar e-cigaretter

mycket mildare aversiva effekter, som illamående och yrsel, vilket kan öka

sannolikhetenattmanfortsätterattrökae-cigaretter(119).Men,förutomenrisk

attfortsättaanvändae-cigaretterharettantalundersökningarävenetableratett

Figur7Mångatonåringarhartestate-cigaretterDetärframföralltdeunikasmakernasomlockarungdomaratttestae-cigaretter.Ungdomarnaanvänderbåderenasmaksättningaroche-vätskorsominnehållernikotin.Dockärmångaoaktsamma,ochvetinteomdene-vätskadeanvänderinnehållernikotinellerinte.

32

sambandmellane-cigarettanvändningochsenarekonsumtionavkonventionella

cigaretter(120-126).Longitudinellastudiersomföljtnikotinfriatonåringarunder

en längre period visar entydigt att de som börjar röka e-cigaretter i betydligt

högre grad börjar röka konventionella cigaretter (Figur 8) (120, 122, 124-126).

Dock kan olika subgrupper identifieras bland e-cigarett användarna. De flesta

ungdomar röker för att det smakar gott, andra vill enbart experimentera, och

vissa röker av nikotinrelaterade orsaker. Risken att börja med konventionella

cigaretterellerandradrogerverkarocksåkunnavarieramellandessasubgrupper

(127).

3.3.2E-cigaretteranvändningochriskförandramissbruk

Alkoholmissbruk har vid upprepade studier länkats samman med nikotin-

användning. Rökning är betydligt vanligare bland alkoholister, och rökare

konsumerar mer alkohol än icke-rökare (128, 129). Det finns också ett starkt

sambandmellan ålder för rökdebut ochmissbruk av alkohol eller andra droger

senareilivet.Enliknanderelationverkargällaföre-cigaretter.Härharmanbland

annat funnit att de ungdomar som dricker mycket alkohol också i större

utsträckning använder sig av e-cigaretter (118). E-cigarettanvändande bland

ungdomar är också ofta kopplat till användande av andra, ibland olagliga,

substanser (130).Dennakopplingverkarvaraännustarkareblanddeungdomar

som använder konventionella cigaretter i kombination med e-cigaretter (131,

Figur8Vanligtatte-cigarettanvändareävenanvänderkonventionellacigaretterLongitudinellastudiersomföljttonåringarstobaksvanorfinneratttidigaree-cigarettanvändaretillhögregradprovarkonventionellacigaretter.

33

132). En isländsk studie fann bland annat att de som kombinerade e-cigaretter

medkonventionellacigaretterocksåhadeanväntandrapreparatellerrusmedel,

såsomsömntabletter, limellermarijuana ihögreutsträckningändesomenbart

använte-cigaretter(131).

Sammanfattningdel3:Ungdomar

• Tonårshjärnanärintefulltutvecklad,ochextrakänsligförbelöningar• E-cigaretterärpopulärablandtonåringarna,och40%avpojkarpågymnasiet

hartestat• Attexperimenteraochsmaksättningarnaangessomhuvudanledningarför

atttestae-cigaretter• Fåungdomaranvändere-cigaretterförattslutaröka• Mångaungdomaranvändere-cigaretteroaktsamtochvetintevade-vätskan

innehåller• Longitudinellastudiervisarattsannolikhetenattmanbörjaranvända

konventionellatobakscigaretterärstörreblande-cigarettanvändare• Vissastudierindikeraratte-cigarettanvändareocksåistörregradanvänder

andrarusmedeländesominteanvändere-cigaretter

34

DELFYRA:

VUXNAOCHE-CIGARETTER

4.1 ÄR E-CIGARETTER ETT MER HÄLSOSAMT ALTERNATIV TILL

KONVENTIONELLACIGARETTER?

Ett bloss på en vanlig cigarett innehåller ungefär 1015 fria radikaler (133), och

oxidativstresstrosliggabakomenradnikotinrelateradesjukdomar(134).Vidare

återfinnsett 70-tal olika cancerogenaämnen, giftiga gaserochnanopartiklar av

tungmetallersåsomkrom,koppar,magnesium,zink,bly,manganochnickel(52).

Dessa små partiklar kan i sin tur också orsaka ytterligare oxidativ stress och

inflammation i lungorna (135, 136). På grund av den mer varsamma

uppvärmningen,samtdetfaktumattnikotinetisoleratsfråntobaksplantan,utgör

e-cigaretter intesammahälsorisksomkonventionellacigaretter.E-cigaretterhar

lägrehalterav tjäraochpartiklar,ochhaltenavdemestvanligt förekommande

toxinernaärkraftigtminskadnärmanstuderaraerosolenfrånene-cigarett(96).

Men, som användare bör man vara medveten om att e-cigaretter inte bara

genererar ofarlig vattenånga, utan kan ge ifrån sig många olika ämnen och

partiklarsomkanpåverkahälsanochinomhusmiljön(54).

Studier somanalyserat prover från rökare och e-cigarettanvändare har visat på

lägrehalteravgiftigakemikalierie-cigarettsanvändare,trotsattnikotinhalternai

kroppenvarit likvärdig (137).Framföralltärnivåernaavettämnesomförkortas

NNAL,ochsomtidigarekopplatstilllungcancer,uppemot97procentlägrehose-

cigarettanvändareäntraditionellarökare.Ävenandracancerframkallandeämnen

harvisatsvarasignifikantlägrehose-cigarettanvändarna(137).Dockkvarstården

negativa påverkan på blodkärlen, och man tror att e-cigarettanvändning ökar

risken för hjärt- och kärlsjukdomar via sammamekanismer som konventionella

tobakscigaretter (138). Man ser också att blodkärlens elasticitet minskar vilket

kan öka risken för hjärtinfarkt och stroke. En studie som undersökte patienter

35

med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), en sjukdom som ofta orsakats av

rökning,visadeattsymtomensnarareförvärradesnärpatienternagickövertille-

cigaretter(139).

4.2ÄRRISKERNAMEDPASSIVRÖKNINGMINDREMEDE-CIGARETTER?

När en konventionell cigarett röks bildas närmare 7 000kemiska ämnen

varav ett 50-tal är, eller misstänks vara, cancerframkallande. Aldehyden

akrolein(seFigur6)harvidupprepadetillfällenkopplatstilltoxiskaeffekter

påcellernaochenökadriskförlungcancer(140),ochmängdensomfrisätts

beror på vilken typ av cigarettman röker. Halten akrolein som inandas av

rökare kan begränsas genom cigarrettfiltret,mendetta harminimal effekt

för den som utsätts för passiv rök. Vidare har studier visat att det är

framförallt i den passiva röken, när cigaretten glöder utan att rökas, som

akrolein bildas. Eftersom e-cigaretter inte förbränns på samma sätt, är

ocksådegiftersomspridsiaerosolenmindre(53).Förutsattattdeanvänds

på en relativt låg effekt har e-cigaretter en betydligt lägre produktion av

Figur9E-cigaretterkanvaraetthälsosammarealternativtillkonventionellacigaretterE-cigaretterharlägrehalteravtjäraochpartiklar,ochproducerarlägrenivåeravcancerframkallandeämnen.Dockkvarstårsammanegativaeffekterpåhjärta-kärlsommanservidrökningavkonventionellacigaretter.Detfinnsävenriskatte-cigarettanvändareutsätterlungornaförandraodefinieradeämnensomkanbildasave-vätskan.

36

giftigakarbonyler,ochävenkolmonixidutsöndringenärkraftigtreducerad(32,

72).

Ommanbefinnersig isammarumsomenrökareutsättsmanintebaraförden

passiva röken, utan även för indirekta skadeverkningar av kvarvarandepartiklar

sombildasnärman röker.Påengelskapratarmanoftaom”thirdhand smoke”.

Man syftar då till den blandning av olika ämnen och partiklar som fastnar på

möblerochytorochsomkanstannakvarimånaderefterdetattenpersonrökti

rummet. Dessa substanser kan andas in, absorberas genom huden eller intas

indirektpåannatsätt.Ävenommängdenpartiklarie-cigaretternasaerosolärupp

emot en femtondel av det som uppmätts från konventionella cigaretter är

nivåerna ändå ofta över WHOs rekommenderade riktlinjer. Vidare innebär

användandet av e-cigaretter att inomhusluften exponeras för helt nya typer av

kemikalier(54).Förattverkligenkunnautvärderariskernamedpassivrökningoch

effektenave-cigaretterpåinomhusluftenskvalité,krävsmerinformationomvilka

kemikalier e-vätskorna innehåller och vilka föreningar somkanbildas när dessa

upphettasochförångas(51).

Tabell5:Fördelarmede-cigaretterjämförtmedkonventionellacigaretter

• Kraftigtreduceradenivåeravkarbonyleriaerosolen

• Mindrenegativaeffekterpåluftvägarochlungfunktion

• Minskadenivåeravkarbonylerochandrakolmonoxididenpassivaröken

fråne-cigaretter

• Ökade kolmonoxidnivåer återfinns i blodet hos rökare men ej hos e-

cigarettanvändare

• E-cigarettkonsumtion kan bidra till ett minskat intag av konventionella

cigaretter

37

4.3 ÄR E-CIGARETTER ETT LÄMPLIGT ALTERNATIV OMMAN VILL SLUTA

RÖKA?

När man slutar röka drabbas man ofta av fysiska abstinenssymptom så som

rastlöshet, irritabilitet, sänkt psykomotorisk förmåga, aggressivitet, och

huvudvärk. Dessa symptom håller ofta i sig 2-3 veckor, men suget efter att

röka/snusa finnskvarbetydligt längre.Förattminskaabstinenssymtomochöka

chansernaattfortsättasinavhållsamhetrekommenderasoftanikotinsubstitutså

som nikotinplåster eller tuggummi, eller farmakologiska preparat som Champix

(partiell nikotinreceptor agonist), eller Zyban (påverkar bland annat cellernas

upptagavdopamin).E-cigaretter,somlanserassometthälsosammarealternativ

till konventionella cigaretter, har avmånga återförsäljare också föreslagits som

ettlämpligtalternativfördesomvilldranerpåsinrökning.Dockföreliggerdeten

visskontroversvadbeträffare-cigaretterspotentialnärdetgällerattunderlätta

avhållsamhettillkonventionellacigaretter(141-143).

Närdetgällervuxnasanvändningave-cigaretterärmåletimångafallattdraned

på, eller helt avsluta, sitt användande av tobak. Enligt Europakommissionens

rapport anser två av tre att minskat tobaksanvändande är viktigt för dem,

framföralltblandäldreanvändare. I åldersgruppen40-54år svarade74%attde

användee-cigaretterförattminskasitttobaksbruk,medan38%avdetillfrågadei

gruppen15till24årinteanserattdettaärrelevantförderasanvändande(7,10).

Äveniandrastudierangesönskanomattreducerasitttobaksbruksomenviktig

anledning till att använda e-cigaretter (144-146).Men, att använda e-cigaretter

förrökavvänjningärintekonstateradsomeneffektivmetod,ochflerarapporter

visar till och med på en ökad nikotinanvändning vid övergång från vanliga

cigarettertille-cigaretter(147).

Även om det finns rapporter som visar på att e-cigaretter kan hjälpa vissa

personer att minska sin tobaksanvändning så verkar det till och med ha en

motsatt effekt på andra (10, 149). En longitudinell studie fann att även om

rökavvänjningvarmålet för85%avdetillfrågadee-cigarettsanvändarna,såvar

38

deintemerframgångsrikaändesominteröktee-cigaretter(148).Vidarefannen

amerikansk studie att e-cigarettanvändare i större utsträckning fortsatte med

tobak än de som inte kombinerade konventionella cigaretter med e-cigaretter

(149). Enligt Europakommissionen rapport från 2017 uppgav över 50 % av de

tillfrågade e-cigarettanvändarna att de inte lyckats reducerat sin tobaksrökning

allsmedhjälpave-cigaretterna(10).Detärävenvanligtatte-cigarettanvändare

fortsätter som så kallade ”dual users”, det vill säga att de använder både

konventionellacigaretteroche-cigaretter(144,150,151).

Sammanfattningdel4:Vuxna

• E-cigaretterutgörintesammahälsoriskersomkonventionellatobaks-cigaretter,ochmångagiftigaämnensomsesiblodetfrånrökareärminskadeie-cigarettanvändare

• Möjligtatte-cigarettanvändareexponerasförnyatyperavkemikaliersomkangeupphovtillännuokändahälsorisker

• Minskatutsläppavkarbonylervidpassivrökning,menidagslägetoklartomnyahälsovådligaämnenbildas

• E-cigaretterkanhjälpavissapersonerattdranerpåsitttobaksintag,mendetkanvarabådebättreochsäkrareattanvändaandranikotin-ersättningsprodukter,ellerläkemedelommanvillslutaröka

39

DELFEM:

REGLERINGAVE-CIGARETTER

5.1LAGSTIFTNING

E-cigaretterblevtillgängligapådeneuropeiskamarknadenruntår2004,ochEU

beslutade att medlemsländerna skulle genomföra lagstiftande åtgärder för en

enhetlig europamarknad. I Sverige trädde lagen om e-cigaretter och

påfyllningsbehållare (lag2017:425) i kraft juli 2017. Lagenbehandlar framförallt

försäljningochreklamföre-cigaretter,ochavsere-cigarettersomkananvändas

för bruk av nikotin, påfyllningsbehållare som innehåller nikotin, samt enskilda

delarave-cigaretten.Behållareföre-vätskautannikotinomfattas inteav lagen,

vilket innebär att de inte omfattas av vare sig åldersgränser eller

försäljningsregler. E-cigaretter och påfyllningsbehållare som innehåller tobak

omfattasemellertidavtobakslagenochdereglersombeskrivsdär.

Till skillnad från den rådande tobakslagstiftning talar lagen om elektroniska

cigaretter inte om var rökning är tillåten. Det är upp till varje enskild aktör att

besluta om e-cigaretter får användas på deras egendom. Många, däribland

Västtrafik, Skånetrafiken, SJochSwedavia, tillämpardock samma regler somde

harförkonventionellacigaretter;totalförbud.Regeringenharävenaviseratattde

planerar ändra lagen på så sätt att e-cigarettanvändning blir förbjudet där

tobaksrökningärförbjuden.

5.1.1Lagstiftning-försäljning

Föratt fåsäljae-cigaretter,måsteförstenanmälanomförsäljningskickas intill

denkommundär försäljningenkommerske,ocholovlig försäljningkan fåböter

ellerfängelsestraffsompåföljd.Försäljarenansvararsjälvförsinförsäljningenligt

ett så kallat egenkontrollprogram vilketmåste bifogas i sambandmed anmälan

omförsäljning.Programmetkanomfatta informationomutbildningavpersonal

40

ochtillvägagångssättvidålderskontroll.Omförsäljningenskerviainternetmåste

denocksåanmälasochettegenkontrollprogramupprättas.

E-cigaretterfårenbartsäljastillpersoneröver18år,oavsettomdesäljsihopmed

påfyllningsbehållare med nikotin eller ej. Precis som för andra produkter med

åldersgräns föreligger det ett förvissningskrav på försäljaren, som alltså bär

ansvaret för att försäkra sig omatt köparen är över 18 år. Försäljaren är också

skyldigatt förhindraattprodukten lämnasut tillpersonerunder18år,ochkan

därförhindraävenpersoneröveråldersgränsenfrånattköpae-cigaretter,omdet

finnsanledningatttroattproduktenkommerlämnasvidaretillminderåriga.

Lagen om elektroniska cigaretter ställer också krav på hur förpackningen av e-

cigaretterochpåfyllningsbehållarefårutformasochpresenteras.Dessakravvilar

påtillverkarnaoch importörerna,menförsäljarenansvararförattsetillatt inga

felaktigavarorsaluförs.Förpackningarnaskavaraförseddamedenhälsovarning

som lyder ”denna produkt innehåller nikotin som är ett mycket

beroendeframkallande ämne”. De ska även ha en innehållsförteckning med

rekommendationomattförvaraproduktenutomräckhållförbarn.Detärviktigt

att förpackningen inte antyder att en e-cigarett skulle varamindre hälso- eller

miljöfarlig jämfört med en annan. Man får därmed inte skriva hur mycket

kolmonoxid eller tjära som produkten innehåller, eller framföra den som

miljövänlig.Detärintehellertillåtetattutformaproduktenellerförpackningenså

attdenliknarettlivsmedelellerenkosmetiskprodukt.Detärocksåförbjudetatt

uppmuntra till merköp, till exempel genom att placera rabattkuponger och

erbjudandeniförpackningen.

Kommunen och polismyndigheten ansvarar för att kontrollera

försäljningsverksamheten, med Folkhälsomyndigheten som central

tillsynsmyndighet. Kommunen och polisen har rätt att kräva ut varuprover,

försäljningsuppgifter och liknande av försäljaren för att kunna genomföra sina

kontroller. De har också rätt att på plats inspektera lokalerna kopplade till

försäljningen,såsombutiken,lagerochkontor.Ominteförsäljningenleverupptill

41

kravenkanförsäljarenåläggasmedföreläggandeellerförbud,ombristernaanses

varatillräckligtallvarliga.

5.1.2E-cigarettlagstiftningiandraländer

E-cigaretterhanteraspåolikasättiolikaländer.IThailand,ettpopulärtresmålför

svenska turister, råder det totalförbud av elektroniska cigaretter, och bruk,

innehavochförsäljningkanfåpåföljdersåsomböterochfängelse(152). INorge

var det ursprungligen olagligt att sälja och tillverka e-cigaretter innehållande

nikotin, och även produkter utan nikotin förlades med reklamförbud. År 2016

beslutadeemellertidStortingetatthävaförbudet,ettbeslutsomskaträdaikraft

2018. Enligt norsk lagstiftning omfattas e-cigaretter av deras tobakslagstiftning,

och faller således under samma förbud mot reklam för produkten som

konventionellacigaretter(153).Ävenifinsklagstiftningomfattasallae-cigaretter

avtobakslagstiftningen,enlagvarsmålärattheltelimineratobaksanvändandeti

Finland. I Finland får e-cigaretter endast säljas om de kan försäkra en jämn

frisättningavnikotinunder,vad lagtextenkallar,normalaandningsförhållanden.

Produkternamåsteockså vara barn- ochmanipulationssäkra ochutformade för

attförhindraläckageochskador.Vidareärallreklamförtobaksprodukteroche-

cigaretter förbjuden och förpackningenmåste till 65 % täckas av avskräckande

bilderochtext,påfinska,såvälsompåsvenska(154).

5.2EXPONERINGAVREKLAMOCHMARKNADSFÖRING

5.2.1Hurhögärexponeringave-cigarettreklam?

E-cigarettreklamen är ofta riktad mot ungdomar, med glada färger, söta

godissmaker,ochiblandmedutlovadeöverraskningaripaketet.IUSArapporterar

sjuavtioungdomarattdeexponeratsföre-cigarettreklam(155).ISverigeärdet

dockförbjudetattmarknadsförae-cigaretterochpåfyllningsbehållarepåinternet,

tidningar, tidskrifter i radio, tv och beställ-tv. Förbudet omfattar även e-

postreklam. Det finns inga särskilda regler för hur e-cigaretter och

42

påfyllningsbehållare fårmarknadsföras i butik eller utomhus.Marknadsföringen

måste dock följa de generella reglerna i marknadsföringslagen. I Sverige är

därmedexponeringenföre-cigarettreklamförhållandevislåg.Endast1%sägeratt

deoftasettreklam,vilketkanjämförasmedEuropasnittetpå7%(Figur10)(10,

156).Men,ävenomdetär förbjudetmed reklam före-cigaretterpånätet, kan

manändåmanexponerasfördetviat.ex.socialamedier.Detkandåocksåvara

svårt att avgöra vad som är reklam, och vad som är en personlig åsikt eller

rekommendation.

Enligt Internetstiftelsen iSverige, IIS,använderenstordelavsvenskarnasociala

mediersåsomTwitter,InstagramochFacebookpåendagligbasis,inteminstunga

personer.Mellan20och30%avungdomar iåldrarna12-15åranvändernågon

gång Twitter, och i kategorin 16-25 år har siffran ökat till 45-50 %. En klar

majoritet av ungdomarna mellan 12 och 25 år använder även Facebook eller

Instagram(157).EnstudiepåskolungdomarfrånTexasfannattöverhälftenavde

tillfrågadenågongångunderdensenastemånadenhadekommit ikontaktmed

tobaks-ellere-cigarettrelateradeinläggpåsocialamedier.Manfannocksåattde

som kategoriserades som en riskgrupp för framtida tobaksbruk också i större

utsträckningdeladevidareden typenav inlägg (158).Brukareavkonventionella

cigaretter som kommer i kontakt med e-cigarettrelaterade inlägg på sociala

medierbörjarocksåihögreutsträckninganvändae-cigaretteränommanjämför

medrökaresomintesettdentypenavinlägg(159).Detärintebarareklamföre-

cigaretter som påverkar, utan också inlägg från andra, privata användare. En

kartläggning av e-cigarettanvändandet bland amerikanska universitetsstudenter,

Figur10Relativtfåsvenskarexponerasföre-cigarettreklamAvdetillfrågadesvenskarnasvarade35%attdesette-cigarettreklamunderdetsenasteåret.Endast1%uppgavattdeoftaexponerats.

43

utfördon-line,visarattpersonersomtogdelave-cigarettrelaterade inlägg från

privatpersonerocksåistörreutsträckningtestadee-cigaretter(160).

Ommansökerinformationome-cigaretterpånätetkandetvarasvårtattsevilka

hemsidor som är vetenskapligt förankrade. Även om hemsidan verkar vara

objektivärmångakoppladetill internetåterförsäljare.Påvissasvenskahemsidor

somsaluföre-cigaretterfinnsdettillexempelinformationomatte-cigaretternaär

giftfriaochattdetmanandasinärofarligvattenånga,vilketär informationsom

kan ifrågasättas. Några av försäljarnas hemsidor kräver att man är över 18 år

gammalförattfåfortsättasurfa,menintealla.

5.2.2Hurreagerarvipåe-cigarettreklam?

Reklam och marknadsföring påverkar vår attityd till produkter och kan öka

användandet av produkten, och e-cigaretter är inget undantag. Unga personer

somexponerasförannonserföre-cigaretteruttryckerettstörreintressefördem,

menstudiervisarocksåattdeharensämreuppfattningomriskernakoppladetill

användande av e-cigaretter (161, 162). Analys av ungdomars hjärnaktivitet i

kombinationmed självskattningsskalor visar att exponering för e-cigarettreklam

aktiverarhjärnanpåettsättsomfårpersonenattviljaröka(155).Manserockså

att personer som exponeras för e-cigarettreklam löper en högre risk att någon

gångbörjaanvändadem(162-165).Riskenattbörjamede-cigaretterökarävenju

flertyperavreklammanexponerasför(163).Dockfinnsävennågrastudiersom

intesernågratydligakopplingarmellanexponeringförreklamochanvändandeav

e-cigaretter(158,166).

Sammanfattningdel5:Lagarochattityder

• E-cigaretteroche-vätskainnehållandenikotinfallerunderLagenomelektroniskacigaretter,mene-vätskautannikotininkluderasej

• Detärinulägetupptillvarjeenskildaktörattbestämmavare-cigaretterfåranvändas,menlagenkankommaattändras

• E-cigarettreklamfårendastförekommaisambandmedförsäljning• Relativtfåsvenskarexponerasregelbundetföre-cigarettreklam

44

DELSEX:

DEMOGRAFIOCHTRENDER

6.1DEMOGRAFI

6.1.1Demografi–tobaksanvändning

Konventionell tobaksrökningharminskatkraftigtbåde iSverigeochglobalt,och

dentotalaårskonsumtionenavcigaretteriSverigeharhalveratsunder2000-talet

(167).Framförallthardendagligarökningenavkonventionellacigaretterminskat,

ochenligtEuropakommissionensrapportAttituesofEuropeansTowardsTobacco

and Electronic Cigarettes från 2017 är det bara 7 % av svenskarna som röker

regelbundet (7, 10). De svenska rökarna konsumerar också allt färre cigaretter

dagligen, med ett genomsnitt på 10,4 cigaretter/dag (10). Den genomsnittliga

europeiskarökarenbörjarrökarunt18årsålder,ochdensiffranharinteändrats

sedan2012(7,10).Endastettfåtal(5%avdettotalaantaletrökare)börjarröka

konventionellacigaretterefter25årsålder(10).

6.1.2Demografi–e-cigarettanvändning

Sedan e-cigaretten introducerades i början på 2000-talet har dess popularitet

ökatstadigt.IEuropakommissionensenasterapportuppgav15%avdetillfrågade

attdenågongånghadeanvänte-cigaretter(10),vilketärenökningfrån2015(7).

Ennederländskstudievisadeenliknandestadiguppgångsedan2010,ochfannatt

upp till40%avde tillfrågadenågongångprovate-cigaretter (146). I Sverigeär

siffrornanågot lägre.Här svarade89%avde tillfrågadeattdealdrig använte-

cigaretter.Många studier pekar på att användande av e-cigaretter är vanligare

hos yngremän, samt hos personer som tidigare haft en hög tobakskonsumtion

(10, 118, 130, 146, 168, 169).Många av de sombörjar använda e-cigaretter är

tidigare rökare somvill försökadranedpå sitt tobaksbrukellerhelt sluta (144-

146),ochdettagällerframföralltäldrerökare(10).

45

Bland yngre personer är användandet av e-cigarettermer utbrett jämförtmed

den övriga populationen, även i Sverige. Enligt svenska Centralförbundet för

Alkohol och Narkotikaupplysning (CAN) har 30 % av pojkarna i högstadieålder

någon gång använt e-cigaretter, vilket kan jämföras med att andelen som

använderkonventionellacigaretterlegatstabiltrunt10%desenaste4åren(113).

Blandgymnasieungdomar är siffrorna ännuhögre (Figur 11) (170).Dessa siffror

överensstämmer välmed statistik frånövriga Europa (10, 131).Anledningen till

attyngrepersonervilltestae-cigaretterärframföralltnyfikenhet,bådeblandde

somtidigareröktkonventionellacigaretter,ochblanddesomtidigarealdrigrökt.

En tiondel avde tillfrågadeangerockså smaken somenbidragande faktor, och

likamångauppgerattde testate-cigaretter i syfteatt reducera sitt tobaksintag

(170).

Detråderdeladeuppfattningome-cigaretternaseventuellahälsorisker.ISverige

anser 65 % av de tillfrågade att e-cigaretter är skadliga, vilket är högre än

europagenomsnittetpådrygt50% (10).Uppemoten tredjedelavde tillfrågade

européerna (10), ochöverhälftenavamerikanerna (168), ansågdäremotatt e-

cigaretterärheltellernästanriskfria.

Figur11Högkonsumtionave-cigaretterblandungaStatistikfrånsvenskaCANvisarattnärmare42%avpojkarnaoch29%avflickornaiårskurs2pågymnasiettestate-cigaretter.Avdesomröktekonventionellacigaretterhade87,respektive75%äventestate-cigaretter.Deolikasmakernaharangettssomenavanledningarnatillattviljatestae-cigaretter.

46

6.2SUBKULTURERINOME-CIGARETTANVÄNDNING

6.2.1Cloudchasing

Ävenommångaanvändere-cigaretterförattminskasittintagavkonventionella

cigaretter, så har även andra intressegrupper växt fram. Cloud chasing är en

hobby somuppstått somen subkultur inom vejping-kulturen, och går ut på att

skapastora,tjockamolnavångan.Dettagörsmedhjälpavene-vätskamedhög

haltavglycerol,denkomponentie-vätskansombildarsjälvaångan(fördetaljer

se del ett) (5, 171). Det förekommer också att personer somhar cloud chasing

som hobby, så kallade cloud chasers, justerar sina enheter genom att använda

värmespolarmedlågtmotstånd,någotsomärförlagtmedvissrisk,dåbatteriet

intealltidäranpassattilldenhärtypenavpåfrestningar(172).

Cloud chasing förekommer även som tävlingsform, där individer tävlar om vem

som kan skapa det största ellermest avancerade ångmolnet, iblandmed stora

summor i prispengar (5, 173). Tävlingarna anordnas ibland av företag som

tillverkar eller säljer e-cigaretter, men också av e-cigarettsentusiaster och

föreningar (5, 173). Vanligtvis används inte e-vätska med nikotin i de här

sammanhangen,ejhellerblandcloudchasingpåhobby-nivå(5,171,172).Desom

tittarpåcloudchasing-tävlingarkallasiblandförcloudgazers(173).

Figur12Subkulturerinome-cigarettanvändningMöjlighetenattproducerastorarökmolnharletttillensubkulturinome-cigarett-användningensomkallascloudchasing.Härkanmantävlaiolikakategorierförattskapamassivarökmoln.

47

6.2.2Cannabisoche-cigaretter

Flertaletstudierbaseradepåe-cigarettanvändareiUSArapporterarattenrelativt

hög andel använder andra beroendeframkallande preparat än nikotin i sina e-

cigaretter,framföralltnågonformavcannabis(174,175).Cannabisprodukterkan

användas i e-cigaretter i form av malt växtmaterial, cannabisvax, cannabisolja

eller som en e-vätska, likt den som används för nikotin (176-178). Det är

emellertid komplicerat att tillverka e-vätskor med cannabis som bas, eftersom

lösligheten hos de aktiva substanserna är dålig i konventionella bärarvätskor,

såsomglycerol.Vidare tenderardeemulsionersomkangörasavpropylenglykol

ochcannabisvaxatt skikta sig,och innehållerofta fastapartiklar somkanskada

apparaturen.Såledesärtillverkningenavcannabis-e-vätskormycketkomplicerad

och kräver avancerad utrustning för att framställa (177). Det finns dock

möjligheterattbyggaomsine-cigarettförattdelviskringgådessaproblem(176,

177,179).

Detärocksåmöjligtattanvändasyntetiskacannabinoidersåsomspice,K2,joker,

black mamba, kush, kronic. Dessa substanser aktivera samma receptorer

(cannabinoidreceptorer)somaktiverasavdeverksammasubstansernaicannabis.

Syntetiska cannabinoider kan tillsättas direkt i e-vätskan, eller sprayas på

finfördelat växtmaterial som sedan ”röks” i enmodifierad e-cigarett (177). Det

finnsävenstudiersomrapporteratförekomstavnyapsykoaktivasubstansersom

aktiverarcannabinoidreceptornochsomkanköpaskommersielltföre-cigaretter

(180). Cannabis är vidare en smaksättning som förekommer på flera svenska

återförsäljares hemsidor. Dessa smaksättningar innehåller dock inte den aktiva

ingrediensenicannabis.

Precissomvissanikotinanvändarehartagitstegetfrånkonventionellacigaretter

tille-cigaretter, finnsdetcannabisanvändaresomvelatfrångåsinvanliga”joint”

ochbytatillenelektroniskförångare.E-jointsuppfattassommindrehälsovådliga

ochmindreirriterandeföromgivningen, inteminstpågrundavdentypiskadoft

som förknippas med cannabisrökning (179, 181). Bland personer som fått

medicinsk cannabis förskriven i en kanadensisk studie, användemajoriteten av

48

brukarna någon form av elektronisk förångare för sitt användande, främst på

grundavattdeupplevdemindrenegativahälsoeffekter (182).Men,precis som

med e-vätskor innehållande nikotin finns risken att hälsovådliga ämnen bildas.

Denna risk ökar med temperaturen, och då cannabisbaserade preparat ofta

förångasvidenhögretemperaturänkonventionellae-vätskor,ärdetnågotsom

bör tas i beaktande. Vidare används ofta polyetylenglykol som bärarvätska i

cannabis innehållande produkter, vilket kan utgöra en ytterligare ökad risk. En

studiesomtittadepåbärarvätskorsomoftaanvändsie-vätskormedcannabisolja

fann att stora mängder giftiga karbonyler bildades vid upphettning, och att

mängden frisatt formaldehyd kunde hamna på liknande nivåer som

konventionella cigaretter (183). SvenskaTullverket gjorde år 2013ett tillslagpå

tvåe-cigarettersominnehöllcannabis,ochdetärmöjligtattdentypenavtillslag

kommeröka(184).

Sammanfattningdel6:DemografiochTrender

• E-cigarettanvändandetharökatstadigt,intebaraiSverige.• Mångauppfattare-cigarettersomriskfria• Subkulturerharbildatsinomvejping-rörelsenblandannatcloudchasing;där

mangörstora/avanceraderökmoln• E-cigarettersominnehållercannabisärvanligtförekommandeiUSA• Tillslagave-cigarettermedcannabiskankommaattökaiSverige

49

SLUTSATSER

E-cigaretterharökatkraftigt ipopularitetunderdesenasteårenochtvåavfem

pojkar på gymnasiet har provat. På grund av att e-cigaretterna är nya på

marknaden är regleringen fortfarande begränsad, och de smaksättningar som

säljsutannikotinomfattasejavLagenomelektroniskacigaretter.

Ävenome-cigaretterpåmångaåterförsäljareshemsidorbeskrivssomofarligabör

mansomkonsumentvaramedvetenomattdet finnspotentiella riskermedatt

andas in förångad e-cigarettvätska. Även om kemikalierna i e-vätskorna är

godkändaförförtäringinnebärdetinteattdeärofarligavidinandning.Vidarekan

nyaföreningarbildasnäre-vätskornaförångas.

De studier som i dagsläget analyserat e-cigaretternas aerosol har framförallt

fokuseratpågiftiga karbonylerochandraämnen somär vanligt förekommande

vidtobaksrökning.Dessahalterärlägreänikonventionellatobakscigaretter,men

detärosäkertvilkennivåavexponeringsomkanklassassomsäker.

E-vätskornassmaksättningar,ochdeämnensomkanåterfinnasie-cigaretternas

aerosol, kan innebära andra typer av hälsorisker än de man förknippar med

konventionella cigaretter. E-vätskorna är dock svårstuderade då det finns

tusentals varianter att köpa kommersiellt samtidigt som många konsumenter

blandaregnae-vätskorhemma.

Nikotin, somåterfinns i vissa e-vätskor,men även kan tillsättas separat, är inte

bara beroendeframkallande utan även giftigt. Hundratals förgiftningsfall har

rapporterats,ochdeflestagällerbarnunder5år.Vidarerapporterarflerastudier

att den nikotinhalt som anges på förpackningen inte överensstämmer med

innehållet,ochattnikotinfriae-vätskorkaninnehållanikotin.

50

Inte bara nikotininnehållande e-vätskor kan vara skadliga för hälsan.Många e-

vätskor innehåller socker, vilket både är oxidativt och kan skadamunhälsan vid

kontinuerliganvändning.

Longitudinella studier visar att ungdomar som använder e-cigaretter i större

utsträckningbörjarrökakonventionellatobakscigaretter.Samtidigtindikerarflera

undersökningaratte-cigaretterinteäreffektivavidrökavvänjning.

Förattminimerahälsoriskernamede-cigaretterbehövsentydligareregleringav

e-vätskornasinnehåll,samtavdenaerosolsombildasvidförångning.Användarna

behöverockså fåmer information av vade-vätskorna innehåller ocheventuella

riskermeddessakomponenter.

51

REFERENSER1. GilbertHA(1965)Smokelessnon-tobaccocigarette.(GooglePatents).2. HonL(2004)Non-combustibleelectronicspraycigarette.(GooglePatents).3. HonL(2007)Non-combustibleelectronicsprayingcigarette.(GooglePatents).4. McRobbieH(2014)ElectronicCigarettes.edMcEwenA(NationalCentreforSmokingCessationand

Training),p48.5. SottileL(October8)TheRighttoVape.TheAtlantic.6. VillantiAC,etal.(2017)FlavoredTobaccoProductUseinYouthandAdults:FindingsFromtheFirst

WaveofthePATHStudy(2013-2014).AmJPrevMed53(2):139-151.7. EuropeanCommission (2015)SpecialEurobarometer429AttitudesofEuropeans towardsTobacco

andElectronicCigarettes.(EuropeanCommissionDirectorate-GeneralforHealthandFoodsafety),p37.

8. Zhu SH, et al. (2014) Fourhundredand sixtybrandsof e-cigarettes and counting: implications forproductregulation.Tobaccocontrol23Suppl3:iii3-9.

9. Morean ME, et al. (2018) Preferring more e-cigarette flavors is associated with e-cigarette usefrequencyamongadolescentsbutnotadults.PLoSOne13(1):e0189015.

10. EuropeanCommission (2017)SpecialEurobarometer458:AttitudesofEuropeans towards tobaccoandelectroniccigarettes.(EuropeanCommissionDirectorate-GeneralforHealthandFoodsafety),p205.

11. RutherT,etal.(2017)Nicotinedeliveryefficiencyoffirst-andsecond-generatione-cigarettesanditsimpactonreliefofcravingduringtheacutephaseofuse.IntJHygEnvironHealth.

12. Vaping360(2017)5vapeappsworthconsideringforyourmobiledevices.(BradB,).13. KandelD,ChenK,WarnerLA,KesslerRC,&GrantB(1997)Prevalenceanddemographiccorrelates

of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S.population.DrugAlcoholDepend44(1):11-29.

14. Benowitz NL, Hukkanen J, & Jacob P, 3rd (2009) Nicotine chemistry, metabolism, kinetics andbiomarkers.HandbExpPharmacol(192):29-60.

15. SubramaniyanM&Dani JA (2015)Dopaminergic and cholinergic learningmechanisms in nicotineaddiction.AnnNYAcadSci1349(1):46-63.

16. Hobkirk AL, et al. (2017) Changes in resting state functional brain connectivity and withdrawalsymptomsareassociatedwithacuteelectroniccigaretteuse.BrainResBull.

17. Adermark L, et al. (2016) Temporal Rewiring of Striatal Circuits Initiated by Nicotine.Neuropsychopharmacology : official publication of the American College ofNeuropsychopharmacology41(13):3051-3059.

18. MorudJ,AdermarkL,Perez-AlcazarM,EricsonM,&SoderpalmB(2016)Nicotineproduceschronicbehavioralsensitizationwithchangesinaccumbalneurotransmissionandincreasedsensitivitytore-exposure.Addictionbiology21(2):397-406.

19. Morud J, et al. (2018) Progressive modulation of accumbal neurotransmission and anxiety-likebehaviorfollowingprotractednicotinewithdrawal.Neuropharmacology128:86-95.

20. AlajajiM,etal. (2016)Earlyadolescentnicotineexposureaffects later-lifecocainereward inmice.Neuropharmacology105:308-317.

21. BlomqvistO,EricsonM,JohnsonDH,EngelJA,&SoderpalmB(1996)Voluntaryethanolintakeintherat: effects of nicotinic acetylcholine receptor blockade or subchronic nicotine treatment. Eur JPharmacol314(3):257-267.

22. LarragaA,BelluzziJD,&LeslieFM(2017)NicotineIncreasesAlcoholIntakeinAdolescentMaleRats.FrontBehavNeurosci11:25.

23. Volkow ND (2011) Epigenetics of nicotine: another nail in the coughing. Sci Transl Med3(107):107ps143.

24. Dai J,etal. (2017)Paternalnicotineexposuredefinesdifferentbehavior insubsequentgenerationviahyper-methylationofmmu-miR-15b.SciRep7(1):7286.

25. LeslieFM(2013)Multigenerationalepigeneticeffectsofnicotineonlungfunction.BMCMed11:27.26. Yao H & Rahman I (2011) Current concepts on oxidative/carbonyl stress, inflammation and

epigenetics in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Toxicol Appl Pharmacol254(2):72-85.

27. Pagani LS (2014) Environmental tobacco smoke exposure and brain development: the case ofattentiondeficit/hyperactivitydisorder.NeurosciBiobehavRev44:195-205.

52

28. Flower M, et al. (2017) Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease secondary toelectronic nicotine delivery system use confirmed with open lung biopsy. Respirol Case Rep5(3):e00230.

29. ClappPW&JaspersI(2017)ElectronicCigarettes:TheirConstituentsandPotentialLinkstoAsthma.CurrAllergyAsthmaRep17(11):79.

30. Goniewicz ML, et al. (2015) Nicotine levels in electronic cigarette refill solutions: A comparativeanalysisofproductsfromtheU.S.,Korea,andPoland.IntJDrugPolicy26(6):583-588.

31. Han S, Chen H, Zhang X, Liu T, & Fu Y (2016) Levels of Selected Groups of Compounds in RefillSolutionsforElectronicCigarettes.NicotineTobRes18(5):708-714.

32. HutzlerC,etal.(2014)Chemicalhazardspresentinliquidsandvaporsofelectroniccigarettes.ArchToxicol88(7):1295-1308.

33. Cervellati F, et al. (2014) Comparative effects between electronic and cigarette smoke in humankeratinocytesandepitheliallungcells.ToxicolInVitro28(5):999-1005.

34. FlourisAD,etal. (2013)Acute impactofactiveandpassiveelectroniccigarettesmokingonserumcotinineandlungfunction.InhalToxicol25(2):91-101.

35. SoussyS,etal.(2016)Detectionof5-hydroxymethylfurfuralandfurfuralintheaerosolofelectroniccigarettes.TobControl25(Suppl2):ii88-ii93.

36. HarrisonR&HicklinD,Jr.(2016)Electroniccigaretteexplosionsinvolvingtheoralcavity.JAmDentAssoc147(11):891-896.

37. Harshman J, VojvodicM, & Rogers AD (2017) Burns associated with e-cigarette batteries: A caseseriesandliteraturereview.CJEM:1-9.

38. Vaught B, Spellman J, Shah A, Stewart A, & Mullin D (2017) Facial trauma caused by electroniccigaretteexplosion.EarNoseThroatJ96(3):139-142.

39. Norii T & Plate A (2017) Electronic Cigarette Explosion Resulting in a C1 and C2 Fracture: A CaseReport.JEmergMed52(1):86-88.

40. Roger JM, Abayon M, Elad S, & Kolokythas A (2016) Oral Trauma and Tooth Avulsion FollowingExplosionofE-Cigarette.JOralMaxillofacSurg74(6):1181-1185.

41. DunbarZR,etal.(2018)BriefReport:LeadLevelsinSelectedElectronicCigarettesfromCanadaandtheUnitedStates.IntJEnvironResPublicHealth15(1).

42. SleimanM,etal.(2016)EmissionsfromElectronicCigarettes:KeyParametersAffectingtheReleaseofHarmfulChemicals.EnvironSciTechnol50(17):9644-9651.

43. GranaR,BenowitzN,&GlantzSA(2014)E-cigarettes:ascientificreview.Circulation129(19):1972-1986.

44. SchefflerS,etal.(2015)EvaluationofE-cigaretteliquidvaporandmainstreamcigarettesmokeafterdirect exposure of primary human bronchial epithelial cells. Int J Environ Res Public Health12(4):3915-3925.

45. FarsalinosKE,VoudrisV,&PoulasK(2015)E-cigarettesgeneratehighlevelsofaldehydesonlyin'drypuff'conditions.Addiction110(8):1352-1356.

46. BahlV,etal. (2012)Comparisonofelectroniccigaretterefill fluidcytotoxicityusingembryonicandadultmodels.ReprodToxicol34(4):529-537.

47. FarsalinosKE,etal.(2013)Comparisonofthecytotoxicpotentialofcigarettesmokeandelectroniccigarette vapour extract on culturedmyocardial cells. Int J EnvironRes PublicHealth 10(10):5146-5162.

48. ChengT(2014)Chemicalevaluationofelectroniccigarettes.TobControl23Suppl2:ii11-17.49. GoniewiczML,etal. (2014)Levelsofselectedcarcinogensandtoxicants invapour fromelectronic

cigarettes.TobControl23(2):133-139.50. Kosmider L, et al. (2014) Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine

solventandbatteryoutputvoltage.NicotineTobRes16(10):1319-1326.51. SchrippT,MarkewitzD,UhdeE,&SalthammerT(2013)Doese-cigaretteconsumptioncausepassive

vaping?IndoorAir23(1):25-31.52. WilliamsM,Villarreal A, Bozhilov K, Lin S,& Talbot P (2013)Metal and silicate particles including

nanoparticlesarepresentinelectroniccigarettecartomizerfluidandaerosol.PLoSOne8(3):e57987.53. McAuleyTR,HopkePK,Zhao J,&BabaianS (2012)Comparisonof theeffectsofe-cigarettevapor

andcigarettesmokeonindoorairquality.InhalToxicol24(12):850-857.54. SchoberW, et al. (2014) Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and

increasesFeNOlevelsofe-cigaretteconsumers.IntJHygEnvironHealth217(6):628-637.

53

55. Bekki K, et al. (2014) Carbonyl compounds generated fromelectronic cigarettes. Int J EnvironResPublicHealth11(11):11192-11200.

56. BeheraSN,XianH,&BalasubramanianR(2014)Humanhealthriskassociatedwithexposuretotoxicelementsinmainstreamandsidestreamcigarettesmoke.SciTotalEnviron472:947-956.

57. Haussmann HJ (2012) Use of hazard indices for a theoretical evaluation of cigarette smokecomposition.ChemResToxicol25(4):794-810.

58. Bertholon JF, BecqueminMH, Annesi-Maesano I, & Dautzenberg B (2013) Electronic cigarettes: ashortreview.Respiration86(5):433-438.

59. WHOPress(2006)IARCMonographsontheEvaluationofCarcinogenicRiskstoHumansVolume88,Formaldehyde, 2-Butoxyethanol and 1-tert-Butoxypropan-2-ol. in IARC Monographs on theEvaluationofCarcinogenicRiskstoHumans(Lyon,France).

60. GeissO,Bianchi I,&Barrero-Moreno J (2016)Correlationof volatile carbonyl yieldsemittedbye-cigarettes with the temperature of the heating coil and the perceived sensorial quality of thegeneratedvapours.IntJHygEnvironHealth219(3):268-277.

61. KadenDA,MandinC,NielsenGD,&WolkoffP(2010)Formaldehyde.WHOGuidelinesforIndoorAirQuality: Selected Pollutants, WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee,Geneva).

62. Kawano T, et al. (2012) Acetaldehyde at a low concentration synergistically exacerbates allergicairway inflammation as an endocrine-disrupting chemical and as a volatile organic compound.Respiration84(2):135-141.

63. Matsuse H, Fukushima C, Shimoda T, Sadahiro A, & Kohno S (2007) Effects of acetaldehyde onhumanairwayconstrictionandinflammation.NovartisFoundSymp285:97-106;discussion106-109,198-109.

64. Anonymous(2013)[Indoorairguidevaluesforacetaldehyde.AnnouncementoftheGermanAd-hocWorking Group on Indoor Guidelines of the Indoor Air Hygiene Committee and of the States'Supreme Health Authorities]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz56(10):1434-1447.

65. AgencyUSEP(2003)IRISToxicologicalReviewofAcrolein.(Washington,DC).66. WHO Press (2014) Report of the Advisory Group to Recommend Priorities for IARCMonographs

during2015-2019.(Lyon,France).67. BeinK&LeikaufGD(2011)Acrolein-apulmonaryhazard.MolNutrFoodRes55(9):1342-1360.68. MorettoN,VolpiG,PastoreF,&FacchinettiF(2012)Acroleineffectsinpulmonarycells:relevance

tochronicobstructivepulmonarydisease.AnnNYAcadSci1259:39-46.69. https://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0011.html(70. Ogunwale MA, et al. (2017) Aldehyde Detection in Electronic Cigarette Aerosols. ACS Omega

2(3):1207-1214.71. BeauvalN, et al. (2017) Chemical Evaluation of Electronic Cigarettes:Multicomponent Analysis of

LiquidRefillsandtheirCorrespondingAerosols.JAnalToxicol41(8):670-678.72. TayyarahR&LongGA(2014)Comparisonofselectanalytesinaerosolfrome-cigaretteswithsmoke

fromconventional cigarettesandwithambientair.Regulatory toxicologyandpharmacology :RTP70(3):704-710.

73. Geiss O, Bianchi I, Barahona F, & Barrero-Moreno J (2015) Characterisation of mainstream andpassivevapoursemittedbyselectedelectroniccigarettes.IntJHygEnvironHealth218(1):169-180.

74. LiskoJG,etal.(2017)CaffeineConcentrationsinCoffee,Tea,Chocolate,andEnergyDrinkFlavoredE-liquids.NicotineTobRes19(4):484-492.

75. Poklis JL, Wolf CE, 2nd, & Peace MR (2017) Ethanol concentration in 56 refillable electroniccigarettes liquid formulationsdeterminedbyheadspacegaschromatographywith flame ionizationdetector(HS-GC-FID).DrugTestAnal9(10):1637-1640.

76. HighamA, et al. (2016) Electronic cigarette exposure triggers neutrophil inflammatory responses.RespirRes17(1):56.

77. KhlystovA&SamburovaV(2016)FlavoringCompoundsDominateToxicAldehydeProductionduringE-CigaretteVaping.EnvironSciTechnol50(23):13080-13085.

78. LeslieLJ,etal. (2017)Acomparativestudyofelectroniccigarettevaporextractsonairway-relatedcelllinesinvitro.InhalToxicol29(3):126-136.

79. ClappPW, et al. (2017) Flavorede-cigarette liquids and cinnamaldehyde impair respiratory innateimmunecellfunction.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol313(2):L278-L292.

54

80. EgilmanDS&SchillingJH(2012)Bronchiolitisobliteransandconsumerexposuretobutter-flavoredmicrowavepopcorn:acaseseries.IntJOccupEnvironHealth18(1):29-42.

81. WuQ, JiangD,MinorM,&ChuHW (2014) Electronic cigarette liquid increases inflammationandvirusinfectioninprimaryhumanairwayepithelialcells.PLoSOne9(9):e108342.

82. YuV,etal. (2016)Electroniccigarettes induceDNAstrandbreaksandcelldeath independentlyofnicotineincelllines.OralOncol52:58-65.

83. ShivalingappaPC,HoleR,WestphalCV,&VijN(2015)AirwayExposuretoE-CigaretteVaporsImpairsAutophagyandInducesAggresomeFormation.AntioxidRedoxSignal.

84. CanistroD,etal.(2017)E-cigarettesinducetoxicologicaleffectsthatcanraisethecancerrisk.SciRep7(1):2028.

85. SundarIK,JavedF,RomanosGE,&RahmanI(2016)E-cigarettesandflavoringsinduceinflammatoryand pro-senescence responses in oral epithelial cells and periodontal fibroblasts. Oncotarget7(47):77196-77204.

86. FaganP,etal.(2017)SugarandAldehydeContentinFlavoredElectronicCigaretteLiquids.NicotineTobRes.

87. Cho JH (2017) The association between electronic-cigarette use and self-reported oral symptomsincludingcrackedorbrokenteethandtongueand/orinside-cheekpainamongadolescents:Across-sectionalstudy.PLoSOne12(7):e0180506.

88. McGrath-MorrowSA,etal.(2015)Theeffectsofelectroniccigaretteemissionsonsystemiccotininelevels,weightandpostnatallunggrowthinneonatalmice.PLoSOne10(2):e0118344.

89. LarcombeAN,etal.(2017)Theeffectsofelectroniccigaretteaerosolexposureoninflammationandlungfunctioninmice.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol313(1):L67-L79.

90. El Golli N, et al. (2016) Comparison between electronic cigarette refill liquid and nicotine onmetabolicparametersinrats.LifeSci146:131-138.

91. ElGolliN,etal.(2016)Impactofe-cigaretterefillliquidwithorwithoutnicotineonliverfunctioninadultrats.ToxicolMechMethods26(6):419-426.

92. Golli NE, et al. (2016) Impact of e-cigarette refill liquid exposure on rat kidney. Regul ToxicolPharmacol77:109-116.

93. Golli NE, Dallagi Y, Rahali D, Rejeb I, & Fazaa SE (2016) Neurobehavioral assessment following e-cigaretterefillliquidexposureinadultrats.ToxicolMechMethods26(6):435-442.

94. Ponzoni L, et al. (2015) Different physiological and behavioural effects of e-cigarette vapour andcigarettesmokeinmice.EurNeuropsychopharmacol25(10):1775-1786.

95. SmithD, et al. (2015)AdultBehavior inMaleMiceExposed toE-CigaretteNicotineVaporsduringLatePrenatalandEarlyPostnatalLife.PLoSOne10(9):e0137953.

96. HusariA,etal.(2016)AcuteExposuretoElectronicandCombustibleCigaretteAerosols:EffectsinanAnimalModelandinHumanAlveolarCells.NicotineTobRes18(5):613-619.

97. deLandoniH(1991)Nicotine.inInternationalprogrammeonchemicalsafety.98. MayerB(2014)Howmuchnicotinekillsahuman?Tracingbackthegenerallyacceptedlethaldoseto

dubiousself-experimentsinthenineteenthcentury.Archivesoftoxicology88(1):5-7.99. BiomedicalResearchFoundationof theAcademyofAthens&EuropeanNetworkonSmokingand

TobaccoPrevention(2016)PRECISE(PotentialRisksfromElectronicCigarettes&PotentialRisksfromElectronicCigarettes).edsVardavasC&BehrakisP.

100. Chatham-Stephens K, et al. (2014) Notes from the field: calls to poison centers for exposures toelectroniccigarettes--UnitedStates,September2010-February2014.MMWRMorbMortalWklyRep63(13):292-293.

101. OrdonezJE,KleinschmidtKC,&ForresterMB(2015)ElectroniccigaretteexposuresreportedtoTexaspoisoncenters.NicotineTobRes17(2):209-211.

102. VakkalankaJP,HardisonLS,Jr.,&HolstegeCP(2014)Epidemiologicaltrends inelectroniccigaretteexposuresreportedtoU.S.PoisonCenters.ClinToxicol(Phila)52(5):542-548.

103. vanderMeerDH,etal.(2017)[Fatalintoxicationwithnicotinefore-cigarette].Nederlandstijdschriftvoorgeneeskunde161(0):D1591.

104. ChenBC,BrightSB,TrivediAR,&ValentoM(2015)Deathfollowingintentionalingestionofe-liquid.ClinToxicol(Phila)53(9):914-916.

105. Bartschat S, Mercer-Chalmers-Bender K, Beike J, Rothschild MA, & Jubner M (2015) Not onlysmoking is deadly: fatal ingestion of e-juice-a case report. International journal of legalmedicine129(3):481-486.

55

106. RasanenM,etal. (2017)ACaseReportofSuccessfulKidneyDonationAfterBrainDeathFollowingNicotineIntoxication.Transplantationproceedings49(1):229-231.

107. CaseyBJ,GetzS,&GalvanA(2008)Theadolescentbrain.DevRev28(1):62-77.108. Adermark L, et al. (2015) Age-contingent influence over accumbal neurotransmission and the

locomotor stimulatory response to acute and repeated administration of nicotine inWistar rats.Neuropharmacology97:104-112.

109. Breslau N & Peterson EL (1996) Smoking cessation in young adults: age at initiation of cigarettesmokingandothersuspectedinfluences.Americanjournalofpublichealth86(2):214-220.

110. PlaczekAN,ZhangTA,&DaniJA(2009)Agedependentnicotinic influencesoverdopamineneuronsynapticplasticity.Biochemicalpharmacology78(7):686-692.

111. ChenJ&MillarWJ(1998)Ageofsmokinginitiation:implicationsforquitting.Healthreports9(4):39-46(Eng);39-48(Fre).

112. KendlerKS,MyersJ,DamajMI,&ChenX(2013)Earlysmokingonsetandriskforsubsequentnicotinedependence:amonozygotic co-twin control study.TheAmerican journalofpsychiatry 170(4):408-413.

113. http://www.can.se/undersokningar/skolelevers-drogvanor1/(114. Loukas A, BatanovaM, Fernandez A, & Agarwal D (2015) Changes in use of cigarettes and non-

cigarettealternativeproductsamongcollegestudents.AddictBehav49:46-51.115. NIDA.(2017DVpatomahlRfhwdgn-en-rv-p-(116. MoreanME,KongG,CavalloDA,CamengaDR,&Krishnan-SarinS(2016)Nicotineconcentrationof

e-cigarettesusedbyadolescents.DrugAlcoholDepend167:224-227.117. PatrickME,etal.(2016)Self-reportedreasonsforvapingamong8th,10th,and12thgradersinthe

US:Nationally-representativeresults.DrugAlcoholDepend165:275-278.118. Hughes K, et al. (2015) Associations between e-cigarette access and smoking and drinking

behavioursinteenagers.BMCpublichealth15:244.119. ChenMS,etal.(2017)SymptomsduringAdolescents'FirstUseofCigarettesandE-Cigarettes:APilot

Study.IntJEnvironResPublicHealth14(10).120. Leventhal AM, et al. (2015) Association of Electronic CigaretteUseWith Initiation of Combustible

TobaccoProductSmokinginEarlyAdolescence.JAMA314(7):700-707.121. Penzes M, et al. (2018) Bidirectional associations of e-cigarette, conventional cigarette and

waterpipeexperimentationamongadolescents:Across-laggedmodel.AddictBehav80:59-64.122. Primack BA, et al. (2017) Initiation of Traditional Cigarette Smoking after Electronic CigaretteUse

amongTobacco-NaiveU.S.YoungAdults.AmJMed.123. WatkinsSL,GlantzSA,&ChaffeeBW(2018)AssociationofNoncigaretteTobaccoProductUseWith

FutureCigaretteSmokingAmongYouthinthePopulationAssessmentofTobaccoandHealth(PATH)Study,2013-2015.JAMAPediatr.

124. Hammond D, Reid JL, Cole AG, & Leatherdale ST (2017) Electronic cigarette use and smokinginitiationamongyouth:alongitudinalcohortstudy.CMAJ189(43):E1328-E1336.

125. Barrington-TrimisJL,etal.(2016)E-CigarettesandFutureCigaretteUse.Pediatrics138(1).126. Soneji S, et al. (2017) Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette

Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMAPediatr171(8):788-797.

127. Evans-PolceRJ,etal.(2017)ReasonsforVapingamongU.S.12thGraders.JAdolescHealth.128. DiFranzaJR&GuerreraMP(1990)Alcoholismandsmoking.JStudAlcohol51(2):130-135.129. FalkDE, YiHY,&Hiller-Sturmhofel S (2006)Anepidemiologic analysis of co-occurring alcohol and

tobaccouseanddisorders:findingsfromtheNationalEpidemiologicSurveyonAlcoholandRelatedConditions.AlcoholResHealth29(3):162-171.

130. Temple JR, et al. (2017) E-cigarette use of young adults motivations and associations withcombustiblecigarettealcohol,marijuana,andotherillicitdrugs.TheAmericanjournalonaddictions26(4):343-348.

131. KristjanssonAL,MannMJ,&Sigfusdottir ID (2015) Licit and Illicit SubstanceUsebyAdolescent E-Cigarette Users Compared with Conventional Cigarette Smokers, Dual Users, and Nonusers. TheJournalofadolescenthealth :officialpublicationof theSociety forAdolescentMedicine57(5):562-564.

132. KristjanssonAL,MannMJ,& SmithML (2017)Prevalenceof substanceuseamongmiddle school-agede-cigaretteuserscomparedwithcigarettesmokers,nonusers,anddualusers:Implicationsforprimaryprevention.Substanceabuse38(4):473-476.

56

133. PryorWA&StoneK(1993)Oxidantsincigarettesmoke.Radicals,hydrogenperoxide,peroxynitrate,andperoxynitrite.AnnNYAcadSci686:12-27;discussion27-18.

134. Sundar IK, Yao H, & Rahman I (2013) Oxidative stress and chromatin remodeling in chronicobstructive pulmonary disease and smoking-related diseases. Antioxid Redox Signal 18(15):1956-1971.

135. Bakand S, Hayes A, & Dechsakulthorn F (2012) Nanoparticles: a review of particle toxicologyfollowinginhalationexposure.InhalToxicol24(2):125-135.

136. MankeA,WangL,&RojanasakulY(2013)Mechanismsofnanoparticle-inducedoxidativestressandtoxicity.BiomedResInt2013:942916.

137. Shahab L, et al. (2017) Nicotine, Carcinogen, and Toxin Exposure in Long-Term E-Cigarette andNicotineReplacementTherapyUsers:ACross-sectionalStudy.AnnInternMed166(6):390-400.

138. MoheimaniRS,etal.(2017)IncreasedCardiacSympatheticActivityandOxidativeStressinHabitualElectronicCigaretteUsers:ImplicationsforCardiovascularRisk.JAMACardiol2(3):278-284.

139. BowlerRP,etal.(2017)ElectronicCigaretteUseinUSAdultsatRiskfororwithCOPD:AnalysisfromTwoObservationalCohorts.JGenInternMed32(12):1315-1322.

140. Bahl V, et al. (2016) Cytotoxicity of Thirdhand Smoke and Identification of Acrolein as a VolatileThirdhandSmokeChemicalThatInhibitsCellProliferation.ToxicolSci150(1):234-246.

141. AdriaensK,VanGuchtD,DeclerckP,&BaeyensF(2014)Effectivenessoftheelectroniccigarette:Aneight-weekFlemishstudywithsix-monthfollow-uponsmokingreduction,cravingandexperiencedbenefitsandcomplaints.IntJEnvironResPublicHealth11(11):11220-11248.

142. Bullen C, et al. (2013) Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial.Lancet382(9905):1629-1637.

143. Caponnetto P, et al. (2013) EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobaccocigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS One8(6):e66317.

144. Farsalinos KE, Romagna G, & Voudris V (2015) Factors associated with dual use of tobacco andelectroniccigarettes:Acasecontrolstudy.TheInternationaljournalondrugpolicy26(6):595-600.

145. Brown J, etal. (2014)Prevalenceand characteristicsof e-cigaretteusers inGreatBritain: Findingsfromageneralpopulationsurveyofsmokers.Addictivebehaviors39(6):1120-1125.

146. Hummel K, et al. (2015) Prevalence and reasons for use of electronic cigarettes among smokers:FindingsfromtheInternationalTobaccoControl(ITC)NetherlandsSurvey.TheInternationaljournalondrugpolicy26(6):601-608.

147. GranaRA,PopovaL,&LingPM(2014)Alongitudinalanalysisofelectroniccigaretteuseandsmokingcessation.JAMAInternMed174(5):812-813.

148. Adkison SE, et al. (2013) Electronic nicotine delivery systems: international tobacco control four-countrysurvey.AmJPrevMed44(3):207-215.

149. Vickerman KA, Carpenter KM, Altman T, Nash CM, & Zbikowski SM (2013) Use of electroniccigarettesamongstatetobaccocessationquitlinecallers.NicotineTobRes15(10):1787-1791.

150. Chou SP, et al. (2017) Prevalence, correlates, comorbidity and treatment of electronic nicotinedeliverysystemuseintheUnitedStates.Drugandalcoholdependence178:296-301.

151. HarrellPT,etal.(2015)E-cigarettesandexpectancies:whydosomeuserskeepsmoking?Addiction110(11):1833-1843.

152. RoyalThaiEmbassy(2017)ElectroniccigarettesareillegalinThailand.(Bangkok).153. Lovdata(1973,2017)Lovomvernmottobakksskader.154. Finlex(2016)Tobakslag.155. SinghT,etal.(2016)ExposuretoAdvertisementsandElectronicCigaretteUseAmongUSMiddleand

HighSchoolStudents.Pediatrics137(5).156. EuropeanCommission(2017)SpecialEurobarometer458,AttitudesofEuropeanstowardstobacco,

Sweden.(EuropeanCommissionDirectorate-GeneralforHealthandFoodsafety).157. Internetstiftelsen i Sverige & Davidsson P, Thoresson, A. (2017) Svenskarna och Internet 2017. in

SvenskarnaochInternet,edPalmM(InternetstiftelseniSverige).158. Hebert ET, et al. (2017) Exposure and EngagementWith Tobacco- and E-Cigarette-Related Social

Media.TheJournalofadolescenthealth:officialpublicationoftheSocietyforAdolescentMedicine61(3):371-377.

159. Pokhrel P, et al. (2017) Social media e-cigarette exposure and e-cigarette expectancies and useamongyoungadults.Addictivebehaviors78:51-58.

57

160. SawdeyMD,HancockL,MessnerM,&Prom-WormleyEC(2017)AssessingtheAssociationBetweenE-Cigarette Use and Exposure to Social Media in College Students: A Cross-Sectional Study.Substanceuse&misuse52(14):1910-1917.

161. Margolis KA,NguyenAB, SlavitWI,& King BA (2016) E-cigarette curiosity amongU.S.middle andhigh school students: Findings from the 2014 national youth tobacco survey.Preventivemedicine89:1-6.

162. Farrelly MC, et al. (2015) A Randomized Trial of the Effect of E-cigarette TV Advertisements onIntentionstoUseE-cigarettes.Americanjournalofpreventivemedicine49(5):686-693.

163. ManteyDS,CooperMR,ClendennenSL,PaschKE,&PerryCL(2016)E-CigaretteMarketingExposureIs Associated With E-Cigarette Use Among US Youth. The Journal of adolescent health : officialpublicationoftheSocietyforAdolescentMedicine58(6):686-690.

164. Agaku IT, et al. (2017) A longitudinal study of the relationship between receptivity to e-cigaretteadvertisementsande-cigaretteuseamongbaselinenon-usersofcigarettesande-cigarettes,UnitedStates.Tobaccoinduceddiseases15:42.

165. Dai H & Hao J (2016) Exposure to Advertisements and Susceptibility to Electronic Cigarette UseAmong Youth. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for AdolescentMedicine59(6):620-626.

166. Li J,NewcombeR,&WaltonD (2014)Theuseof,andattitudes towards,electroniccigarettesandself-reported exposure to advertising and the product in general. Australian and New Zealandjournalofpublichealth38(6):524-528.

167. http://www.can.se/contentassets/89ab1e5397d741a8be7b79d981400023/tobaksvanor-i-sverige.pdf(

168. Pericot-Valverde I, Gaalema DE, Priest JS, & Higgins ST (2017) E-cigarette awareness, perceivedharmfulness,andeveruseamongU.S.adults.Preventivemedicine.

169. LanzaST,RussellMA,&BraymillerJL(2017)EmergenceofelectroniccigaretteuseinUSadolescentsandthelinktotraditionalcigaretteuse.Addictivebehaviors67:38-43.

170. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2016) Skolelevers drogvanor 2016.(Stockholm).

171. Burn-CallanderR(May5)Areyouavanillacustardcloudchaser?TheTelegraph.172. MerrillL(April1)E-cigarettesmokersarechasingclouds.AZCentral.173. Info Tech Staff (April 27)VapingCompetitionsHeatUpwith theHelpof Sponsors and LargeCash

Prizes.InfoTech.174. KenneDR, FischbeinRL, TanAS,&BanksM (2017)TheUseof SubstancesOtherThanNicotine in

Electronic Cigarettes Among College Students. Substance abuse : research and treatment11:1178221817733736.

175. Miech R, Patrick ME, O'Malley PM, & Johnston LD (2017) What are kids vaping? Results from anationalsurveyofUSadolescents.TobControl26(4):386-391.

176. AbramsDI,etal.(2007)Vaporizationasasmokelesscannabisdeliverysystem:apilotstudy.Clinicalpharmacologyandtherapeutics82(5):572-578.

177. GiroudC,etal.(2015)E-Cigarettes:AReviewofNewTrendsinCannabisUse.Internationaljournalofenvironmentalresearchandpublichealth12(8):9988-10008.

178. PeaceMR,StoneJW,Poklis JL,TurnerJB,&PoklisA(2016)AnalysisofaCommercialMarijuanae-CigaretteFormulation.JAnalToxicol40(5):374-378.

179. EtterJF(2015)Electroniccigarettesandcannabis:anexploratorystudy.Europeanaddictionresearch21(3):124-130.

180. PeaceMR,KrakowiakRI,WolfCE,PoklisA,&PoklisJL(2017)IdentificationofMDMB-FUBINACAincommercially available e-liquid formulations sold for use in electronic cigarettes. Forensic Sci Int271:92-97.

181. Malouff JM, Rooke SE, & Copeland J (2014) Experiences of marijuana-vaporizer users. Substanceabuse35(2):127-128.

182. Shiplo S, Asbridge M, Leatherdale ST, & Hammond D (2016) Medical cannabis use in Canada:vapourizationandmodesofdelivery.Harmreductionjournal13(1):30.

183. Troutt WD & DiDonato MD (2017) Carbonyl Compounds Produced by Vaporizing Cannabis OilThinningAgents.JAlternComplementMed23(11):879-884.

184. MårtenssonJ(2014-01-22)Tullverketvarnarföre-cigarettermedcannabis.Metro.