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Electroestimulación para promover la recuperación del movimientoo la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular

Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................11

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................18

Characteristics of included studies.....................................................................................................................18

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................37

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................38

Table 01 Description of types of electrostimulation.............................................................................................39

Table 02 Quality Assessment: A = adequate; B = unclear; C = inadequate; D = not possible............................39

CARÁTULA................................................................................................................................................................40

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................42

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................44

01 Electroestimulación versus ningún tratamiento ............................................................................................44

01 Deterioro motor - tono muscular.............................................................................................................44

02 Deterioro motor - función muscular........................................................................................................45

03 Deterioro motor - rango articular de movimiento activo..........................................................................45

04 Deterioro motor - índice de costo fisiológico..........................................................................................46

05 Deterioro motor - Evaluación de Fugl Meyer..........................................................................................46

06 Normalidad de movimiento.....................................................................................................................47

07 Capacidad motora funcional...................................................................................................................48

08 ADL general............................................................................................................................................48

02 Electroestimulación versus placebo...............................................................................................................49

01 Deterioro motor - función muscular........................................................................................................49




Electroestimulación para promover la recuperación del movimiento o la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

05 ADL general............................................................................................................................................51

03 Electroestimulación versus tratamiento convencional...................................................................................51

01 Deterioro motor - tono muscular.............................................................................................................51

02 Deterioro motor - índice de costo fisiológico..........................................................................................51




06 ADL general............................................................................................................................................53

04 Aceptabilidad de la electroestimulación.........................................................................................................54

01 Electroestimulación versus ningún tratamiento Número de retiros (eventos adversos alternativos)......54

02 Electroestimulación versus placebo Número de retiros (eventos adversos alternativos).......................54

03 ES versus convencional. Número de retiros (eventos adversos alternativos) - supone retiros en grupocontrol de Francisco....................................................................................................................................55

04 ES versus convencional. Número de retiros (eventos adversos alternativos) - supone retiros en grupotratamiento de Francisco.............................................................................................................................55

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Electroestimulación para promover la recuperación del movimiento o la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular


Electroestimulación para promover la recuperación del movimientoo la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular

Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P

Esta revisión debería citarse como:Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P. Electroestimulación para promover la recuperación delmovimiento o la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 25 de enero de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 25 de enero de 2006

RESUMEN

AntecedentesLa electroestimulación puede mejorar la recuperación motora después del accidente cerebrovascular al proporcionar reentrenamientoneuromuscular.

ObjetivosAveriguar si la electroestimulación mejora la capacidad motora funcional y la capacidad para llevar a cabo actividades de la vidadiaria.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane StrokeGroup) (última búsqueda en agosto de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Registerof Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 1, 2004), en MEDLINE (desde 1966 hasta enero de 2004),EMBASE (desde 1980 hasta enero de 2004), CINAHL (desde 1982 hasta enero de 2004), AMED (Allied and ComplementaryMedicine Database) (desde 1985 hasta enero de 2004), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), REHABDATA y el ISIScience Citation Index (desde 1981 hasta 2003). Se colocó una solicitud en la lista de discusión por correo electrónico de PHYSIOy se estableció contacto con los autores de los estudios relevantes para evidenciar cualquier estudio no publicado o en curso; serealizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos incluidos y se estableció contacto con los investigadores.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios acerca de la electroestimulación del sistema neuromuscular periférico, diseñada para mejorar elcontrol del movimiento voluntario, la capacidad motora funcional y las actividades de la vida diaria.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron su calidad y extrajeronlos datos.

Resultados principalesDe las 2077 referencias identificadas, se incluyeron 24 ensayos en la revisión. Esta revisión halló que la electroestimulación,comparada con ningún tratamiento, mejoró algunos aspectos de la capacidad motora funcional, del deterioro motor y la normalidaddel movimiento. Además, hubo una diferencia significativa a favor de la ausencia de tratamiento en comparación con laelectroestimulación para un aspecto de la capacidad motora funcional. La electroestimulación comparada con placebo, en estarevisión, mejoró un aspecto de la capacidad motora funcional. Esta revisión halló que la electroestimulación, comparada con lafisioterapia convencional, mejoró un aspecto del deterioro motor. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entrela electroestimulación y el tratamiento de control para todos los otros resultados. Sin embargo, estos resultados se deben interpretaren consideración de lo siguiente: (1) la mayoría de los análisis sólo incluyó un ensayo; (2) se encontró variación entre los ensayosincluidos en el tiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular, el grado de déficit funcional y la dosis de electroestimulación;y (3) la posibilidad de sesgos de selección y de detección en la mayoría de los ensayos incluidos.

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Conclusiones de los autoresActualmente, no hay suficientes datos sólidos para recomendar el uso clínico de la electroestimulación para el reentrenamientoneuromuscular. Se necesita más investigación para abordar preguntas específicas acerca del tipo de electroestimulación que podríaser más eficaz, la dosis y el tiempo de aplicación después del accidente cerebrovascular.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La electroestimulación es un tratamiento potencial para mejorar la recuperación del control del movimiento y la capacidadfuncional después del accidente cerebrovascular, pero los resultados de esta revisión no son concluyentes

Después de un accidente cerebrovascular muchas personas son incapaces de utilizar sus extremidades afectadas en actividadesdiarias, como caminar, subir y bajar escaleras, lavarse el cabello o abrir un frasco de café. Una manera de mejorar la recuperaciónpodría consistir en el entrenamiento de los músculos afectados mediante el uso de electroestimulación. Esta revisión examinó loshallazgos de 24 ensayos controlados aleatorios acerca de la electroestimulación administrada para mejorar la capacidad de movervoluntariamente la extremidad afectada o utilizarla en las actividades de la vida diaria. La evidencia disponible indica que cuandola electroestimulación se compara con ningún tratamiento podría haber un efecto pequeño sobre algunos aspectos de la funcióna favor de la electroestimulación. Sin embargo, la mayoría de los resultados a favor de la electroestimulación se encontraroncuando se la comparó con un grupo de pacientes con accidente cerebrovascular que no recibían ningún tratamiento y ninguno,excepto dos, de los resultados examinados mostró diferencias entre la electroestimulación y un placebo o entre la electroestimulacióny otro tipo de fisioterapia. Esta revisión también halló que había muchas diferencias entre los ensayos controlados aleatorios enlos tipos de pacientes con accidente cerebrovascular incluidos, las dosis de electroestimulación y las medidas de resultadoutilizadas. Este hecho significó que muchas de las comparaciones realizadas en la revisión correspondieran a un solo ensayoaleatorio, en lugar de dos o más. Además, el número de participantes en los ensayos fue relativamente pequeño. Por lo tanto, losresultados de esta revisión deben ser interpretados con cautela.

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ANTECEDENTES

Un gran número de pacientes con un accidente cerebrovascularpermanece moderada o gravemente discapacitados (Andrews2000; Bonita 1997; Brown 1999), a pesar de los considerablesbeneficios en la atención organizada del accidentecerebrovascular, que salva vidas y reduce la discapacidad(SUTC 2001). La magnitud de la discapacidad física resultantese ejemplifica mediante el hallazgo que los pacientes capacesde realizar movimientos voluntarios poco después del accidentecerebrovascular pueden poseer sólo el 45% de la fuerza normalde las extremidades inferiores al momento del alta de larehabilitación para enfermos hospitalizados (Andrews 2000).Incluso para los pacientes con deterioro inicialmente leve, elresultado puede ser desalentador y existen importantesimplicaciones económicas de la salud (Beech 1996).

Hasta la fecha no existe evidencia de que un enfoque defisioterapia sea mejor que cualquier otro (Ashburn 1993; Ernst1990; Pollock 2003). Algunos estudios han indicado que lafisioterapia en su totalidad puede ser beneficiosa (Ashburn1993; Dean 1997; Ernst 1990; Feys 1998; Kwakkel 1999). Laintervención temprana puede ser mejor que la tardía (Cifu 1999),pero incluso la administración tardía de fisioterapia despuésdel accidente cerebrovascular puede ser beneficiosa (Dean 1997;Wade 1992; Yekutiel 1993). Como es de esperar, el contenido

de la fisioterapia podría también influir en el resultado (Parry1999) pero, actualmente, la elección del tratamiento por losfisioterapeutas parece estar principalmente determinada por elenfoque prevalente durante su adiestramiento (Carr 1994;Nilsson 1992).

Por consiguiente, la atención se ha centrado en examinar laefectividad de las intervenciones contenidas dentro del periodode formación (Pollock 2003; Pomeroy 2000a) utilizado por losfisioterapeutas, con el objetivo de producir un paquete defisioterapia basado en la evidencia, que reduzca la discapacidadresultante para los pacientes con accidente cerebrovascular. Sinembargo, el gran número de intervenciones que existen parauna parte bastante pequeña de la rehabilitación del accidentecerebrovascular, el dolor de hombro después del accidentecerebrovascular (Pomeroy 2001), sugiere que la revisiónsistemática de todas las intervenciones sería una tarea inmensa(Pomeroy 2000b). Es lógico comenzar con la evaluación deaquellas intervenciones que tienen un fundamento biológico.

Los recientes adelantos en las neurociencias han confirmadoque el cerebro tiene la capacidad de reorganizarse después deun accidente cerebrovascular. Varios estudios han asociadoelementos de la estimulación aferente con un cambiobeneficioso en la actividad cerebral, incluidos: la repetición(Hallet 1998), la actividad dirigida hacia una meta funcional

Electroestimulación para promover la recuperación del movimiento o la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular

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(Nudo 1996) y la electroestimulación (Golaszeski 2004; Hamdy1998). Estos indicios de las neurociencias coinciden conobservaciones menos sistemáticas de la bibliografía defisioterapia que indican que la repetición e intensidad, laactividad funcional y la electroestimulación podrían promoverla recuperación del movimiento y la capacidad funcionaldespués del accidente cerebrovascular (Pomeroy 2000a). Porconsiguiente, la evidencia científica indica que la recuperaciónmotora puede mejorar con la administración de una dosisapropiada de estimulación aferente, que surgiría normalmentede las actividades funcionales. Sin embargo, muchas personascon parálisis o incluso con paresia después del accidentecerebrovascular no podrían participar en el entrenamientofuncional. En los casos en que la parálisis o la paresiaimpidieran la activación voluntaria suficiente del músculo paraproducir actividad funcional, la electroestimulación podría serbeneficiosa. Además, podría esperarse que la falta de usoprodujera cambios en las propiedades del músculo esqueléticodespués del accidente cerebrovascular debido a la alteración dela transmisión neuromuscular descendente. En efecto, estasexpectativas están apoyadas por los hallazgos de una reduccióngeneral de la capacidad funcional de los músculos esqueléticosdespués del accidente cerebrovascular (Potempa 1996) norelacionada con el tiempo transcurrido desde el ictus ni con lagravedad de la paresia, pero sí con la ausencia de ejercicio físicodiario (Hachisuka 1997). Las expectativas también estánavaladas por el hallazgo que los comandos descendentes desdela corteza dañada hacia el lado parético no logran activar a lasneuronas motoras alfa de umbral alto que estimulan las fibrasTipo II (Tanaka 1998). La posibilidad que la electroestimulaciónmejore la capacidad para contraer el músculo esqueléticodespués del accidente cerebrovascular se ejemplifica en unestudio en el cual la fuerza máxima de dorsiflexión del tobillodespués de la estimulación eléctrica del nervio peroneo comúnfue igual en los lados parético y no parético, aunque ladorsiflexión voluntaria máxima en el lado parético fue muchomenor con respecto al lado no parético (Landau 2002). Porconsiguiente, los hallazgos de la investigación indican que laelectroestimulación, proporcionada en la dosis apropiada, puedepromover la recuperación del movimiento o la capacidadfuncional después del accidente cerebrovascular en mayormedida que el paquete de fisioterapia convencional.

La electroestimulación ya ha sido el foco de revisionessistemáticas (Bolton 2004; de Kroon 2002; Glanz 1996; Handy2003) pero no utilizaron la estrategia exhaustiva de búsquedaCochrane. Una revisión sistemática reciente de intervencionesfisioterapéuticas específicas para mejorar la realización delmovimiento o la capacidad funcional (Pomeroy 2000a) estuvolimitada por el uso de un solo autor de revisión y la inclusiónde los datos de los estudios publicados solo en idioma inglés.

OBJETIVOS

Determinar si existe alguna diferencia en la recuperación delmovimiento o la capacidad funcional en los pacientes conaccidente cerebrovascular entre la administración de:(1) electroestimulación y ningún tratamiento;(2) electroestimulación y electroestimulación placebo;(3) electroestimulación e intervenciones de fisioterapiaconvencional;(4) diferentes tipos de electroestimulación, por ejemplo,estimulación eléctrica transcutánea (TENS, del ingléstranscutaneous electrical stimulation), estimulación eléctricafuncional (FES, del inglés functional electrical stimulation).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados, en los cuales los participantes fueronasignados de forma aleatoria o cuasialeatoria a uno de dos omás grupos de tratamiento. Se incluyeron los ensayos con o sincegamiento de los participantes, fisioterapeutas y evaluadores.

Tipos de participantes

Los participantes de los estudios eran adultos (mayores de 18años) con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular(definición de la OMS) (Hatano 1976). Se incluyeron losparticipantes con diagnóstico de accidente cerebrovascularisquémico o hemorrágico, en cualquier estadio posterior almismo, sin el requisito de la confirmación del diagnósticoclínico mediante imágenes. Sin embargo, se documentó lainformación relacionada con el tipo de accidente cerebrovasculary la disponibilidad de la confirmación del diagnóstico con ladescripción de los estudios.

Tipos de intervención

La electroestimulación, aplicada al sistema neuromuscularperiférico a través de electrodos externos o internos y diseñadapara mejorar el control del movimiento voluntario (deterioromotor y normalidad del movimiento), la capacidad motorafuncional y las actividades de la vida diaria (AVD). Estaaplicación de la electroestimulación se ha denominado"reentrenamiento neuromuscular" (Alon 2003). Se excluyeronde esta revisión los ensayos que investigaron una condiciónexperimental que fuera diferente de la de control al combinarla electroestimulación con otras intervenciones (por ejemplo,férulas). Se esperaba describir la electroestimulación delsiguiente modo.Tipo de electrodo(1) Externo(2) Interno

Tipo de electroestimulación(1) Canal único(2) Canales múltiples(3) Canales múltiples con patrón


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(4) Estimulación eléctrica funcional (FES; activada por EMG)(5) Estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea (TENS)

La revisión de los estudios identificados, sin embargo, revelóque los términos para describir el tipo de electroestimulaciónse utilizaron de diferentes maneras por los distintos autores.Por ejemplo, se encontró que el término TENS se utilizó paradescribir la electroestimulación que producía una contracciónmuscular así como aquella que no la producía. Claramente, losdistintos autores utilizaron diferentes definiciones de los tiposde electroestimulación. Por consiguiente, para aclarar los tiposde electroestimulación, se modificó la descripción de la mismade manera que incluyera las siguientes características:

• si la extremidad parética estaba activa o inactiva cuandose proporcionó la estimulación, si la electroestimulaciónera constante o con gatillo / intermitente, si el electrodoera externo o interno, si la electroestimulación producíao no una contracción muscular.

Los grupos descriptivos clínicos resultantes se utilizaron paraespecificar los tipos de electroestimulación, evaluada en unamuestra de cinco ensayos por tres autores de la revisión, deforma independiente (dos investigadores y un fisioterapeutaclínico profesor, independiente de otros alcances de estarevisión). Se realizaron las modificaciones apropiadas, quedieron lugar a la descripción final de 16 tipos posibles deelectroestimulación; los mismos se muestran en la TablaAdicional 01 (Tabla 01).

También se había propuesto incluir la electroestimulaciónaplicada al sistema nervioso central. Esta información se omitiódespués de considerar la complejidad de esta revisión, que sehizo evidente cuando se identificaron los ensayos potenciales.

Tipos de medidas de resultado

Esta revisión consideró las medidas de resultado evaluadas alfinal del período de tratamiento en los ensayos identificados.También se planificó considerar las medidas de resultadodurante el seguimiento, pero éstas se realizaron en diferentespuntos temporales en los distintos ensayos y, por lo tanto,presentaron dificultades para la comparación de los datos. Enconsecuencia, las medidas de seguimiento no se incluyeron enla presente revisión y no se recopilaron ni se evaluaron los datossobre la posible atenuación de los efectos de tratamiento.

Medidas de resultados primariasLos análisis primarios se centraron en la capacidad motorafuncional y en la capacidad para realizar actividades de la vidadiaria (AVD). Los datos se dividieron en valores reales y valoresde cambio.

Las medidas de la capacidad motora funcional utilizadas en losensayos incluidos fueron:

• Rivermead Mobility Index (Índice de movilidad deRivermead) (la puntuación alta indica buen resultado);

• Walking Endurance (Resistencia para caminar) (lapuntuación alta indica buen resultado);

• Timed Up and Go test (Prueba cronometrada de levantarsey caminar) (una puntuación baja indica buen resultado);

• Motor Assessment Scale (Escala de evaluación motora)(la puntuación alta indica buen resultado);

• Box and Blocks Test (Prueba de la caja y los bloques)(una puntuación alta indica buen resultado);

• Upper Extremity Drawing Test (Prueba del dibujo para laextremidad superior) (una puntuación alta indica buenresultado);

• Action Research Arm Test (Prueba de investigación deacción de la extremidad superior) (la puntuación alta indicabuen resultado);

• Jebsen Hand Function Test (Prueba de la función manualde Jebsen) (una puntuación baja indica buen resultado);

• Nine Hole Peg Test (Prueba de los nueve hoyos y clavijas)(una puntuación alta indica buen resultado).

Las medidas de las AVD utilizadas en los ensayos incluidosfueron:

• Barthel Index (Índice de Barthel) (una puntuación altaindica buen resultado);

• Functional Independent Measure - FIM (Medida de laindependencia funcional) (la puntuación alta indica buenresultado).

Medidas de resultado secundarioLos análisis secundarios se centraron en el deterioro motor yla normalidad del movimiento (control de los movimientosvoluntarios). Las medidas del deterioro motor utilizadas en losensayos incluidos se subdividieron en mediciones de:

• tono muscular - puntuación de espasticidad de Ashworth(una puntuación baja indica buen resultado); tono muscular- resistencia al movimiento pasivo (una puntuación bajaindica buen resultado); tono muscular - índice de relajaciónde la prueba del péndulo de Wartenberg (una puntuaciónalta indica buen resultado); función muscular - movimientoarticular (la puntuación alta indica buen resultado);

• función muscular - contracción muscular sostenida(puntuación alta indica buen resultado);

• función muscular - tiempo de reacción premotora (unapuntuación baja indica buen resultado);

• función muscular - tiempo de reacción motora (lapuntuación baja indica buen resultado);

• función muscular - fuerza de torque isométrico (unapuntuación alta indica buen resultado);

• función muscular - cociente de co-contracción de losmúsculos agonistas y antagonistas (una puntuación bajaindica buen resultado);

• función muscular - fuerza de prensión (la puntuación altaindica buen resultado);

• rango articular de movimiento activo (una puntuación altaindica buen resultado);

• índice de costo fisiológico (una puntuación baja indicabuen resultado);

• Evaluación de Fugl-Meyer (una puntuación alta indicabuen resultado).


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Las medidas de normalidad del movimiento utilizadas en losensayos incluidos se subdividieron en mediciones de:

• velocidad de la marcha (una puntuación alta indica buenresultado);

• cadencia (una puntuación alta indica buen resultado);• tiempo del ciclo de la marcha (puntuación baja indica buen

resultado);• extensión del paso (la puntuación alta indica buen

resultado);• ángulo mínimo de la rodilla durante la fase de balanceo

(la puntuación baja indica buen resultado);• ángulo mínimo del tobillo durante la fase de balanceo (la

puntuación baja indica buen resultado);• ángulo máximo de la cadera durante la fase de balanceo

(la puntuación alta indica buen resultado);• ángulo máximo de la rodilla durante la fase de balanceo

(la puntuación alta indica buen resultado);• ángulo máximo del tobillo durante la fase de balanceo (la

puntuación alta indica buen resultado);• adecuación temporal del ángulo máximo de la cadera -

porcentaje del ciclo de la marcha (la puntuación alta indicabuen resultado);

• adecuación temporal del ángulo máximo de la rodilla -porcentaje del ciclo de la marcha (la puntuación alta indicabuen resultado);

• adecuación temporal del ángulo máximo del tobillo -porcentaje del ciclo de la marcha (la puntuación alta indicabuen resultado);

• Motor Activity Log (Registro de actividad motora) - cuánbien (una puntuación alta indica buen resultado).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

(1) Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del GrupoCochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (CochraneStroke Group Trials Register), cuya última actualización realizóel coordinador del Grupo de Revisión en agosto de 2005.

(2) Además, se hicieron búsquedas en las siguientes bases dedatos electrónicas: el Registro Cochrane Central de EnsayosControlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL) (The Cochrane Library Número 1, 2004),MEDLINE (desde 1966 hasta enero de 2004), EMBASE (desde1980 hasta enero de 2004), CINAHL (desde 1982 hasta enerode 2004), AMED: Allied and Complementary MedicineDatabase (desde 1985 hasta enero de 2004), y el ISI ScienceCitation Index (desde 1981 hasta 2003). Las estrategias debúsqueda se desarrollaron en colaboración con el Coordinadorde Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de AccidentesCerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials SearchCo-ordinator) para evitar la duplicación de esfuerzos. Lasiguiente estrategia de búsqueda, que utiliza una combinaciónde vocabulario controlado (MeSH) y palabras de texto, se utilizó

en MEDLINE y CENTRAL, y se modificó para adaptarla aotras bases de datos.

Estrategia de búsqueda en MEDLINE (Ovid) y CENTRAL

1. exp cerebrovascular disorders/2. (stroke$ or cva or poststroke or post-stroke).tw.3. (cerebrovasc$ or cerebral vascular).tw.4. (cerebral or cerebellar or brain$ or vertebrobasilar).tw.5. (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$ orapoplexy).tw.6. 4 and 57. (cerebral or brain or subarachnoid).tw.8. (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma orbleed$).tw.9. 7 and 810. exp hemiplegia/11. (hempar$ or hemipleg$).tw.12. 1 or 2 or 3 or 6 or 9 or 10 or 1113. electric stimulation therapy/14. electroacupuncture/15. transcutaneous electric nerve stimulation/16. electric stimulation/17. electrostimulation.tw.18. electrotherapy.tw.19. (tens or fes).tw.20. (neuromuscular adj5 stimulat$).tw.21. transcutaneous nerve stimulation.tw.22. electroacupuncture.tw.23. (peroneal adj5 stimulat$).tw.24. (electric$ adj5 stimulat$).tw.25. or/13-2426. 12 and 2527. limit 26 to human28. (migrain$ or epilep$ or myocard$ or cardiol$ or headache$or heart$ or parkinson$).ti.29. 27 not 28

(3) Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todoslos trabajos relevantes para identificar estudios adicionales.

(4) Se planificó la realización de búsquedas manuales encualquier publicación periódica en las cuales se hubieranpublicado los ensayos identificados si no estaba incluida enMEDLINE, EMBASE, CINAHL o AMED, o en aquellas enlas cuales se realizaron búsquedas para el Registro de Ensayosdel Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares o elRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados. Sinembargo, esta medida no se realizó ya que la ColaboraciónCochrane había realizado búsquedas en todas las publicacionesperiódicas en las cuales se habían publicado los ensayosidentificados.

(5) Se estableció contacto con los autores de los estudiospertinentes para obtener cualquier estudio no publicado o encurso que se hubiera realizado.


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(6) Se consultó con el Registro de Investigadores en Fisioterapiacompilado por la Sociedad Acreditada de Fisioterapia (CharteredSociety of Physiotherapy) para identificar y luego establecercomunicación escrita con fisioterapeutas con interés en lainvestigación en la rehabilitación de accidentescerebrovasculares, a fin de obtener cualquier estudio realizadono publicado o en curso.

(7) Se realizaron búsquedas en la Physiotherapy EvidenceDatabase (PEDro, una base de datos de ensayos clínicos enfi s i o t e r a p i a b a s a d a e n I n t e r n e t )(http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html) para identificarensayos adicionales.

(8) También se realizaron búsquedas en REHABDATA, unabase de datos de rehabilitación compilada por el CentroNacional de Información de Rehabilitación (NationalR e h a b i l i t a t i o n I n f o r m a t i o n C e n t r e )(http://www.naric.com/research/).

(9) Se colocó una solicitud en la lista de discusión por correoelectrónico de PHYSIO, que preguntaba a los integrantes de lalista si conocían cualquier ensayo no publicado o en curso.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Después de las búsquedas, dos de los autores de la revisiónevaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes y,según la descripción de los criterios de inclusión, clasificaroncada título como "posiblemente relevante" o "definitivamenteirrelevante". Se excluyeron de la lista los ensayos que ambosautores de la revisión clasificaron como "definitivamenteirrelevantes". Se obtuvieron los informes completos de losartículos restantes y dos revisores clasificaron los ensayos como"relevante", "irrelevante" o "inseguro". Cualquier ensayocalificado como "irrelevante" por ambos autores de la revisiónfue excluido. Cualquier ensayo calificado como "relevante" porambos autores de la revisión fue incluido. Cuando hubo algúndesacuerdo entre los autores de la revisión o cuando los mismosestaban "inseguros", el desacuerdo o la incertidumbre seresolvieron mediante discusión entre los revisores. Si nollegaban a un acuerdo o ambos tenían dudas sobre la relevanciade algún ensayo, dicho ensayo se incluyó en este estadio.

Clasificación de los tipos de electroestimulaciónDe acuerdo con la clasificación de los tipos deelectroestimulación (Tabla 01), los autores de la revisióndefinieron de forma independiente las intervencionesadministradas en cada ensayo. Si los revisores presentabanalgún desacuerdo sobre la clasificación, el mismo se resolvíamediante referencia al documento original. Este proceso resultóen acuerdo y, por consiguiente, no fue necesario el contactocon los autores de los estudios para obtener aclaración ni laconsulta con el profesor fisioterapeuta clínico, quien fueindependiente de esta revisión.

Documentación de la calidad metodológica

Ambos revisores independientes documentaron la calidadmetodológica de los estudios incluidos. Se documentaron:(1) la generación de la secuencia de asignación, ya que dichasecuencia no puede influir sobre el orden de reclutamiento delos participantes del ensayo (sesgo de selección);(2) el ocultamiento real de la asignación al azar hasta elmomento de la asignación (sesgo de selección);(3) el cegamiento de los participantes al grupo de tratamiento(sesgo de ejecución);(4) el cegamiento de los prestadores de la atención al grupo detratamiento (sesgo de desempeño);(5) las diferencias en los tratamientos de control o de base, esdecir, las diferencias en la atención proporcionada más allá dela intervención evaluada (sesgo de desempeño);(6) las desviaciones del protocolo, específicamente, elincumplimiento de los criterios de elegibilidad de losparticipantes o la divergencia de los tratamientos prescritos(sesgo de deserción);(7) las desviaciones en el análisis, específicamente, la ausenciadel principio de intención de tratar (intention-to-treat) en elanálisis de los datos o la falta de notificación de los retiros ysus motivos (sesgo de deserción);(8) el cegamiento de los evaluadores a las intervencionesadministradas (sesgo de detección);(9) la notificación selectiva de los resultados, por ejemplo, laespecificación de los resultados y análisis primarios predefinidos(sesgo de detección).

El sistema de evaluación consistió en la clasificación estándarCochrane:

• A = adecuado;• B = incierto;• C = inadecuado;• D = no utilizado.

Un aspecto del diseño estándar que no siempre es posible aplicaren la investigación en rehabilitación es el cegamiento de losparticipantes y los prestadores de la atención. Por consiguiente,para juzgar el sesgo de desempeño en esta revisión se otorgóla categoría C al "cegamiento de los participantes" cuando seconsideró que era posible proporcionar una electroestimulaciónplacebo y, no obstante, la misma no se realizó; si laadministración de electroestimulación placebo no era posible,entonces se asignaba la categoría D. Para el "cegamiento de losprestadores" se otorgó la categoría C cuando se consideró queera posible proporcionar un placebo y que el prestadordesconociera la forma de intervención administrada. Desdeluego, si la electroestimulación estaba diseñada para produciruna contracción muscular, el prestador se daría cuenta de suausencia y podría inferir que se proporcionaba la intervenciónde placebo. En estas circunstancias se asignó la categoría D.

Dos autores de la revisión evaluaron independientemente lacalidad metodológica de cada estudio incluido. Cualquierdesacuerdo se resolvió mediante referencia al documentooriginal. Hubo acuerdo durante este proceso y, por consiguiente,no fue necesario el contacto con los autores de los estudios para


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obtener aclaración ni la consulta con el profesor fisioterapeutaclínico, quien fue independiente de esta revisión.

Extracción de los datosDos revisores extrajeron los datos de forma independiente yestablecieron contacto con los autores de los estudios paraobtener aclaración sobre los datos o información faltantes,cuando fue posible. Siempre que fue posible se documentaron:(1) las características de los participantes en los gruposexperimental y de control;(2) los criterios de inclusión y exclusión del ensayo;(3) todos los resultados evaluados.Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión entre losrevisores.

Análisis de los resultadosSe planificó comparar:(1) electroestimulación y ningún tratamiento;(2) electroestimulación y electroestimulación de placebo;(3) electroestimulación y tratamiento convencional;(4) diferentes tipos de electroestimulación.

Los estudios se encuadraron en la comparación deelectroestimulación versus ningún tratamiento si proporcionabanelectroestimulación al grupo experimental y ningunaintervención al grupo de control. A fin de evitar el factor deconfusión potencial de la intensidad del tratamiento, los estudiostambién se encuadraron en esta comparación si ambos gruposrecibían tratamiento convencional y la única diferencia era queel grupo experimental recibía además electroestimulación.

En cada comparación se examinaron los resultados de losestudios sobre las medidas de la capacidad motora y de lasAVD, del deterioro motor del movimiento. Se utilizó elprograma informático Review Manager de la ColaboraciónCochrane (RevMan 4.2) para calcular el efecto del tratamientoponderado y los intervalos de confianza del 95% entre losensayos. Los diferentes ensayos usaron distintas medidas deresultado. Cuando los ensayos utilizaron resultados diferentespero fue posible combinarlos, se presentó la diferencia demedias estandarizada (DME). Se determinó la DME según elmodelo de efectos aleatorios.

Para determinar la aceptabilidad de la intervención deelectroestimulación se calculó el riesgo relativo para los eventosadversos, evaluado a través de un marcador alternativo: el retirode los participantes durante la fase de tratamiento de todos losensayos incluidos (Moseley 2003). A fin de aclarar este análisis,se examinaron los motivos del retiro de los participantes.

La homogeneidad entre los ensayos se evaluó mediante la

estadística de I2, y se consideró que un valor mayor al 50%indicaba heterogeneidad sustancial. También se planificóinvestigar las posibles razones de la heterogeneidad en análisisde sensibilidad para el ocultamiento de la asignación encomparación con la falta de ocultamiento, la evaluación de losresultados con cegamiento en comparación con la falta decegamiento y el efecto de incluir los datos de los ensayos que

omitieran información sobre los participantes que no finalizaronla fase de tratamiento (sin análisis del tipo intención de tratar[intention-to-treat analysis]).

La interpretación del análisis se realizó con referencia a lacalidad metodológica de los estudios examinados.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda identificó 2077 referenciaspotencialmente relevantes. Durante el cribaje (screening) delos títulos y los resúmenes realizado por los dos revisoresindependientes se eliminó la gran mayoría de los mismos yquedaron 56 referencias potencialmente pertinentes. De lasmismas, 29 referencias (seis de las cuales utilizaron los mismosparticipantes) no cumplieron con los criterios de inclusión y seenumeraron en la tabla "Características de los estudiosexcluidos" junto con los motivos de su exclusión. Un documento(Mokrusch 1997) describió un estudio en curso que se detallaen la tabla "Características de los estudios en curso". Unareferencia correspondió a un resumen que no estaba disponibleen OVID en agosto de 2005 y que, por consiguiente, se colocóentre los "Estudios en espera de evaluación". De las 25referencias restantes, dos utilizaron el mismo grupo departicipantes, de modo que se incluyeron 24 ensayos en lapresente revisión (Bogataj 1995; Burridge 1997; Cauraugh2000; Cauraugh 2002; Cauraugh 2003; Chae 1998; Cozean1988; Daly 2004; Francisco 1998; Gosman-Hedstrom 1998;Heckman 1997; Johansson 2001; Kimberley 2004; King 1996;Linn 1999; Macdonell 1994; Merletti 1978; Pei 2001; Popovic2003; Powell 1999; Sonde 1998; Tekeoolu 1998; Wright 2004;Yan 2005).

ParticipantesLos 24 ensayos incluyeron 888 participantes (mediana: 30;rango 11 a 102) que completaron las mediciones iniciales. Ochoensayos (Chae 1998; Cozean 1988; Daly 2004; Francisco 1998;Gosman-Hedstrom 1998; Johansson 2001; Powell 1999; Yan2005) informaron los retiros de los participantes antes que seevaluaran las medidas de resultado (n = 53). De este modo, 835participantes realizaron las mediciones de los resultados al finalde la intervención. Los motivos de los retiros se detallan en lasección "Resultados".

Dos de los 24 ensayos no proporcionaron ningún dato sobre laedad de los participantes (Cauraugh 2003; Wright 2004). Laedad media de los participantes en los 22 ensayos restantesvarió de 52,05 a 76,50 años. Otra información acerca de losparticipantes se reveló de manera inconsistente en los ensayosy, por consiguiente, no es posible proporcionar una descripcióndefinitiva de los participantes. Sólo 17 ensayos proporcionaronel tiempo medio transcurrido desde el accidente cerebrovascular,que varió de 9,4 días (Yan 2005) a 4,29 años (Burridge 1997).Sólo 14 ensayos proporcionaron información acerca del ladode la hemiparesia en los participantes de los grupos experimentaly de control incluidos en esta revisión. En estos ensayos,


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aproximadamente el 54% de los participantes presentó unahemiparesia izquierda. Apenas ocho de los 24 ensayosproporcionaron datos sobre el tipo de accidente cerebrovascularo la lesión Daly 2004; Heckman 1997; Johansson 2001;Kimberley 2004; Linn 1999; Pei 2001; Popovic 2003; Powell1999), lo que resulta en información insuficiente para describira los participantes en esta revisión.

IntervencionesNo se utilizaron todas las categorías de intervención (Tabla 01)en los 24 ensayos. Las categorías utilizadas fueron:

• Categoría 4 (extremidad parética inactiva, electrodoexterno, estímulo constante, ninguna contracciónproducida) - un ensayo (Tekeoolu 1998);

• Categoría 5 (extremidad parética activa, electrodo externo,estímulo con gatillo o intermitente, producción decontracción) - diez ensayos (Bogataj 1995; Cauraugh 2000;Cauraugh 2002; Cauraugh 2003; Cozean 1988; Francisco1998; Heckman 1997; Kimberley 2004; Popovic 2003;Wright 2004);

• Categoría 7 (extremidad parética inactiva, electrodoexterno, estímulo con gatillo o intermitente, producciónde contracción) - siete ensayos (Burridge 1997; Chae 1998;King 1996; Linn 1999; Powell 1999; Sonde 1998; Yan2005);

• Categoría 8 (extremidad parética inactiva, electrodoexterno, estímulo constante, producción de contracción)- un ensayo (Johansson 2001);

• Categoría 12 (extremidad parética inactiva, electrodointerno, estímulo constante, ninguna contracciónproducida) - un ensayo (Pei 2001);

• Categoría 13 (extremidad parética activa, electrodo interno,estímulo con gatillo o intermitente, producción decontracción) - un ensayo (Daly 2004);

• Categoría 15 (extremidad parética inactiva, electrodointerno, estímulo con gatillo o intermitente, producciónde contracción) - un ensayo (Gosman-Hedstrom 1998);

• Categorías 5 y 7 combinadas (extremidad parética activa,electrodo externo, estímulo con gatillo o intermitente,producción de contracción y extremidad parética inactiva,electrodo externo, estímulo con gatillo o intermitente,producción de contracción) - dos ensayos (Macdonell1994, Merletti 1978).

Por lo tanto, la mayoría de los ensayos utilizó laelectroestimulación administrada por electrodos externos, paraproducir o aumentar la contracción del músculo parético.

La dosis de electroestimulación combinó aspectos temporalesglobales de la intensidad (período de tiempo por día), lafrecuencia (número de sesiones de intervención por semana) yla duración (cantidad de semanas) del tratamiento junto con lamagnitud específica de la electroestimulación en cuanto a losparámetros de amplitud, frecuencia, duración del impulso ypendiente ascendente o descendente. Por lo tanto, la dosis deelectroestimulación es compleja y existe un considerable rangode variación. En efecto, la dosis de electroestimulación varió

entre los ensayos en cuanto a ambos aspectos de su prescripción.Con respecto a los aspectos temporales globales en estos 24ensayos, la duración del tratamiento varió de un día a tres meses,aunque un ensayo informó que la intervención continuó durantela permanencia en rehabilitación. La frecuencia de laintervención varió entre una y cinco veces a la semana. Laintensidad también varió entre los ensayos y osciló desde 10minutos hasta seis horas al día. Los detalles de la magnitudespecífica de la dosis de electroestimulación son más difícilesde resumir. En algunos ensayos, la magnitud específica de laelectroestimulación dependió del efecto de la misma sobre losparticipantes individuales. Por ejemplo, la amplitud se fijó enel 80% de la necesaria para producir el movimiento involuntariode la articulación de interés (Bogataj 1995) y la frecuencia delimpulso se controló para proporcionar la máxima contraccióndentro de los niveles tolerables de malestar (Cozean 1988). Demanera interesante, hubo poca evidencia en los ensayos acercade que cualquiera de los aspectos de la dosis deelectroestimulación se basara en estudios experimentales deeficacia, una impresión subjetiva que no se limita a esta revisión(Alon 2003). Por consiguiente, no fue posible extraer los detallesespecíficos temporales globales y de la magnitud particular dela dosis de electroestimulación de todos los ensayos.

Quince de los 24 ensayos compararon un grupo experimental,que recibió una intervención de electroestimulación combinadacon una forma de tratamiento convencional (sinelectroestimulación), con un grupo de control que recibió lamisma forma de tratamiento convencional (sinelectroestimulación). Estos 15 ensayos se asignaron al grupode comparación de electroestimulación versus ningúntratamiento ya que todos los participantes recibieron tratamientoconvencional. Cinco ensayos compararon formas deelectroestimulación placebo con electroestimulación activa, yotros cuatro compararon la electroestimulación con eltratamiento convencional sin la misma. Ninguno de los 24ensayos incluidos comparó diferentes formas deelectroestimulación entre sí. La comparación de lasintervenciones de cada ensayo se detalla en la tabla de"Características de los estudios incluidos".

Medidas de resultadoSe incluyeron muchas medidas de resultado diferentes en los24 ensayos; sin embargo, fue posible agruparlas según las cuatrocategorías descritas (ver la sección "Tipos de medidas deresultado").

CALIDAD METODOLÓGICA

Los resultados de la evaluación metodológica de los 24 ensayosincluidos en esta revisión se proporcionan en la Tabla 2 (Tabla02). Los detalles de la posibilidad de sesgo se proporcionan enlas secciones secundarias a continuación y también en la Tabla2. Esencialmente:

• el sesgo de selección pudo haber estado presente en lamayoría de los ensayos ya que los procedimientos para la


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generación de la secuencia de asignación y el ocultamientode dicha secuencia fueron inciertos o inadecuados en lamayoría de los estudios; la posibilidad de sesgo dedesempeño es difícil de juzgar en la presente revisión yaque, aunque la mayoría de los ensayos no utilizó elcegamiento de los participantes ni de los prestadores dela atención, este hecho pudo deberse a que su realizaciónno fue posible debido a las características de laelectroestimulación y de las intervenciones decomparación. Por este motivo, y porque la prevención delas diferencias en la atención de base se evaluó comoinadecuado en solo cuatro ensayos, los revisoresconsideraron como mínima la posibilidad de sesgo dedesempeño en esta revisión. La posibilidad de sesgo dedeserción se consideró mínima en la mayoría de losensayos incluidos y la presencia de sesgo de detección esuna posibilidad en la mayoría de los mismos,principalmente debido a la falta de claridad o al usoinadecuado de la evaluación cegada.

Sesgo de selecciónEl sesgo de selección se evaluó a través de los métodos degeneración de la secuencia de asignación y el ocultamiento dela misma. El método de generación de la asignación aleatoriay el ocultamiento de la asignación fueron inciertos a partir delas descripciones proporcionadas por los documentos publicadosde la mayoría de los ensayos incluidos en esta revisión. Lageneración de la asignación se evaluó como adecuada en sólocinco ensayos (Cauraugh 2003; Gosman-Hedstrom 1998;Johansson 2001; Powell 1999; Yan 2005) y el ocultamiento dela misma, en sólo cinco ensayos (Cauraugh 2003; Francisco1998; Gosman-Hedstrom 1998; Johansson 2001; Powell 1999).La generación de la asignación se consideró inadecuada en tresensayos (Bogataj 1995; Burridge 1997; Chae 1998) y elocultamiento de la misma fue inadecuado en cinco ensayos(Bogataj 1995; Burridge 1997; Chae 1998; Heckman 1997;Popovic 2003).

Sesgo de ejecuciónEl sesgo de desempeño se evaluó según el cegamiento de losparticipantes a la intervención que recibieron, de los prestadoresa la intervención que proporcionaron y según hubiera o noalguna diferencia en la atención entre los grupos experimentaly de control más allá de la intervención evaluada. Losprocedimientos utilizados para el cegamiento de losparticipantes se evaluaron como adecuados en sólo cincoensayos (Chae 1998; Cozean 1988; Kimberley 2004; Tekeoolu1998; Yan 2005) y aquellos utilizados para el cegamiento delos prestadores se consideraron adecuados en dos ensayos(Cozean 1988; Kimberley 2004) e inadecuados en sólo cuatroensayos (Popovic 2003; Powell 1999; Sonde 1998; Tekeoolu1998). Sin embargo, debe apreciarse que es discutible que nofuera posible cegar a los participantes o prestadores a laintervención experimental o de "control" porque en la mayoríade los ensayos la electroestimulación experimental se diseñópara producir una contracción muscular y, en comparación conel tratamiento convencional, resultaría obvio cuál se

administraba (ver las secciones "Descripción de los estudios"- intervenciones y de detalle de la calidad metodológica). Laprevención de las diferencias en la atención de base para losdos grupos se consideró inadecuada en solo tres ensayos(Bogataj 1995; Burridge 1997; Pei 2001). En conjunto, si setoman en cuenta la dificultad para proporcionar el cegamientoa los participantes y prestadores, junto con la ausencia dediferencias en la atención de base entre los grupos decomparación de los ensayos incluidos, se considera que laposibilidad de sesgo de desempeño es mínima en esta revisión.

Sesgo de deserciónEl sesgo de deserción se evaluó a través de la presencia decualquier desviación de los protocolos (por ejemplo, elincumplimiento de los criterios de elegibilidad de losparticipantes o la desviación de los tratamientos prescritos) yla presencia de desviaciones del análisis (por ejemplo, laausencia del principio de intención de tratar [intention-to-treat]en el análisis de los datos o la falta de notificación de losretiros). El sesgo de deserción estuvo ausente en la mayoría delos ensayos, 20 de los cuales se consideraron sin desviacionesdel protocolo preestablecido y 14 sin desviaciones del análisis.Sin embargo, se requiere cautela ya que el sesgo de deserciónse ha evaluado a partir de los informes publicados de los ensayosy, por consiguiente, de la información notificada en los trabajoscientíficos que a menudo deben adherirse a límites específicosde recuento de palabras.

Sesgo de detecciónEl sesgo de detección se evaluó de acuerdo con la presencia oausencia de cegamiento de los evaluadores a las intervencionesadministradas y de notificación selectiva de los resultados (porejemplo, desviación de los resultados y del análisispredefinidos). De acuerdo con la información proporcionadaen los documentos publicados, el cegamiento de los evaluadoresse consideró adecuado en 11 ensayos, incierto en diez einadecuado en otro tres. La evitación de la presentación selectivade los resultados se calificó como adecuada en 14 ensayos,incierta en uno e inadecuada en otros nueve.

RESULTADOS

Comparación 01: Electroestimulación versus ningúntratamientoQuince ensayos se encuadraron dentro de esta comparación(Burridge 1997; Cauraugh 2000; Cauraugh 2002; Cauraugh2003; Daly 2004; Gosman-Hedstrom 1998; Heckman 1997;King 1996; Linn 1999; Macdonell 1994; Merletti 1978; Pei2001; Popovic 2003; Powell 1999; Sonde 1998).

Dado que la mayoría de los estudios midió más de un aspectodel deterioro motor (tono muscular, función muscular, rangode movimiento articular activo), la normalidad del movimientoy la capacidad motora funcional, algunos pacientes asignadosal azar aparecieron en más de una sección. Por consiguiente,no se sumaron los subtotales independientes.


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Sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativasentre la electroestimulación y ningún tratamiento para lassiguientes medidas de deterioro motor:

• función muscular: valores reales del tiempo de reacciónmotora, DME 1,18 (IC del 95%: 0,00 a 2,37) a favor dela electroestimulación; valores de cambio del torqueisométrico, DME 1,02 (IC del 95%: 0,46 a 1,59) a favorde la electroestimulación; rango articular de movimientoactivo: valores reales de la extremidad inferior, DME 0,84(IC del 95%: 0,07 a 1,62) a favor de la electroestimulación;para la capacidad motora funcional: valores reales de laprueba de la caja y los bloques, DME 1,28 (IC del 95%:0,00 a 2,56) a favor de la electroestimulación; valoresreales de la prueba del dibujo para la extremidad superior,DME -1,40 (IC del 95%: -2,25 a -0,65) a favor de ningúntratamiento.

Todos los hallazgos estadísticamente significativos, exceptoaquellos de la capacidad motora funcional según los valoresreales de la prueba de la caja y los bloques, provinieron deanálisis que contenían sólo un ensayo.

Comparación 02: Electroestimulación versus placeboCinco ensayos se encuadraron dentro de esta comparación (Chae1998; Johansson 2001; Kimberley 2004; Tekeoolu 1998; Yan2005). Dado que la mayoría de los estudios midió más de unaspecto de la capacidad motora funcional, algunos pacientesasignados al azar aparecieron en más de un análisis. Porconsiguiente, no se sumaron los subtotales independientes.

Esta revisión encontró una diferencia estadísticamentesignificativa entre los participantes que recibíanelectroestimulación y los que recibían un placebo para lasmedidas de

• función muscular: cociente de co-contracción de losmúsculos agonistas y antagonistas, DME 0,93 (IC del95%: 0,14 a 1,72), y de capacidad motora funcional:valores reales para la alimentación en la prueba de lafunción manual de Jebsen, DME 1,36 (IC del 95%: 0,24a 2,48).

Sin embargo, ambas diferencias a favor de laelectroestimulación resultaron del análisis de un solo estudio.

Comparación 03: Electroestimulación versus intervencionesde tratamiento convencionalesHabía cuatro ensayos en esta comparación (Bogataj 1995;Cozean 1988; Francisco 1998; Wright 2004). Como la mayoríade los estudios midió más de un aspecto de la normalidad delmovimiento y la capacidad motora funcional, algunos pacientesasignados al azar aparecieron en más de una sección. Porconsiguiente, no se sumaron los subtotales independientes.

Sólo se encontró una diferencia estadísticamente significativapara una medida del deterioro motor: la Evaluación de FuglMeyer, y la misma fue a favor de la electroestimulación encomparación con el tratamiento convencional, DME 1,06 (ICdel 95%: 0,25 a 1,88).

Comparación 04: Aceptabilidad de la electroestimulaciónUn total de 53 participantes se retiraron antes de la mediciónde los resultados debido a: dolor o malestar por la estimulaciónsuperficial (experimental = 7, control = 1), reacción adversa(experimental = 1, control = 0), problemas médicos(experimental = 5, control = 5), muerte de los participantes(experimental = 3, control = 6), trastornos cognitivos(experimental = 0, control = 1), problemas del sistema de apoyosocial (experimental = 0, control = 1), negativa a finalizar eltratamiento (experimental = 5, control = 2), imposibilidad deestimular sin activación motora (experimental = 0, control =1), imposibilidad de realizar la evaluación (experimental = 1,control = 0), alta temprana (experimental = 0, control = 1) ycausa desconocida (experimental = 1, control = 0). Un estudioinformó cinco retiros (grupo experimental = 3, control = 2) perono están claros cuáles fueron los motivos para estos participantesparticulares (Powell 1999). Un estudio notificó siete retirosdebidos a inestabilidad clínica pero no proporcionó ningunainformación acerca de la asignación experimental de dichosparticipantes (Francisco 1998).

De los 53 participantes que se retiraron, sólo nueve informaronhaber experimentado dolor, malestar o eventos adversos. Sieteparticipantes adicionales se negaron a finalizar el tratamiento,pero no se proporcionaron los motivos específicos de estadecisión. Esencialmente, se retiraron 53 de los 888 participantes(6%) y sólo nueve del total (1%) lo hicieron debido a un eventoadverso que podía esperarse que estuviera directamenterelacionado con la electroestimulación. Esta cantidad de retirosno indica una falta de aceptación de la electroestimulación porlas personas que han padecido un accidente cerebrovascular.

Los análisis estadísticos apoyan la conclusión que laelectroestimulación fue aceptable para los participantes en losensayos incluidos (medido según los retiros antes de la mediciónde los resultados). No se encontró ninguna diferenciaestadísticamente significativa en el número de retiros entre losgrupos de electroestimulación y ningún tratamiento, ni entrelos grupos de electroestimulación y placebo. Dos de los cuatroestudios que compararon la electroestimulación con eltratamiento convencional notificaron los retiros del ensayodurante la fase de tratamiento (Cozean 1988; Francisco 1998).Sin embargo, uno de estos ensayos no proporcionó informaciónacerca de la asignación aleatoria de los participantes que seretiraron (Francisco 1998). Por consiguiente, se calculó el riesgorelativo de retiro de los grupos de comparación con y sin(análisis de sensibilidad) la presuposición que todos los retirosdel ensayo de Francisco y colegas (Francisco 1998)correspondían al grupo de electroestimulación en lugar delgrupo de tratamiento convencional. Este análisis mostró que elriesgo relativo de retiro del grupo de electroestimulaciónaumentó de 0,48 (IC del 95%: 0,05 a 4,65) a 3,21 (IC del 95%:0,58 a 17,85) con la presuposición de que todos los retiros enel ensayo de Francisco ocurrieron en el grupo deelectroestimulación. Sin embargo, ningún análisis hallódiferencias estadísticamente significativas entre la


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electroestimulación y el tratamiento convencional. Estemetanálisis no detectó heterogeneidad en el número de retirosen los ensayos incluidos.

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión fue determinar si la recuperacióndel movimiento y la capacidad funcional después del accidentecerebrovascular podían mejorar con la electroestimulación. Estarevisión consideró los datos de los resultados finales, pero nose incluyeron los de seguimiento. Los hallazgos se dividen entres secciones: electroestimulación en comparación con ningúntratamiento, electroestimulación en comparación con placeboy electroestimulación en comparación con el tratamientoconvencional.

Cuando la electroestimulación se comparó con ningúntratamiento, esta revisión encontró una diferenciaestadísticamente significativa a favor de ningún tratamientosegún los valores reales de la prueba del dibujo para laextremidad superior (medida de la capacidad motora funcional)pero la electroestimulación mejoró las medidas de:(1) deterioro motor: función muscular,

• tiempo de reacción motora,• torque isométrico,• rango articular de movimiento activo, y de

(2) capacidad motora funcional:• Prueba de la caja y los bloques

Sin embargo, estas diferencias estadísticamente significativasa favor de la electroestimulación para aspectos del deterioromotor y la capacidad motora funcional provinieron de los datosde estudios únicos. Por consiguiente, existe preocupación porsu bajo poder, que representa una amenaza para la validez deestos resultados. Es, por lo tanto, importante ser cauteloso acercade estos hallazgos. Esta revisión también halló que laelectroestimulación fue aceptable para los participantes segúnse evalúa mediante el resultado de ninguna diferenciaestadísticamente significativa entre los grupos para retiro departicipantes durante la fase de tratamiento. Sin embargo, podríaser importante que hubiera una tendencia a que se retiraran másparticipantes de los grupos de electroestimulación,especialmente debido a que el número de participantes incluidosen los ensayos fue relativamente bajo. También es posible quealgunos participantes no recibieran el ciclo de tratamientocompleto debido a problemas relacionados con la intervención.No fue posible examinar esta posibilidad en la presente revisión.

Cuando la electroestimulación se comparó con algunaintervención de placebo, esta revisión encontró diferenciasestadísticamente significativas entre los grupos a favor de laelectroestimulación según las medidas de la capacidad motorafuncional: alimentación en la Prueba de la función manual deJebsen, y de la función muscular: co-contracción de losmúsculos agonistas y antagonistas. Sin embargo, ambosresultados se basaron en los datos de un solo estudio. Por

consiguiente, se requiere la interpretación cautelosa de estadiferencia a favor de la electroestimulación. Esta revisióntambién halló que la electroestimulación fue aceptable para losparticipantes según se evalúa mediante el resultado de ningunadiferencia estadísticamente significativa entre los grupos pararetiro de participantes durante la fase de tratamiento.

Cuando la electroestimulación se comparó con el tratamientoconvencional, esta revisión halló que la electroestimulaciónprobablemente mejora el deterioro motor según la Evaluaciónde Fugl-Meyer. No se encontró ninguna diferencia significativaentre los grupos en la normalidad del movimiento, la capacidadmotora funcional o las AVD generales. Se halló que laelectroestimulación era aceptable para los participantes ya queno se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativaentre los grupos para los retiros de participantes durante la fasede tratamiento.

En resumen, esta revisión encontró la mayor parte de losbeneficios de la electroestimulación al compararla con ningúntratamiento. No es sorprendente que la mayoría de los beneficiosse encontrara en la comparación de la electroestimulación conningún tratamiento ya que se considera que la intensidad deltratamiento es importante para el resultado (Kwakkel 2004).Podría argumentarse entonces que los beneficios encontradoscon la electroestimulación en esta revisión podrían deberseprincipalmente a la mayor intensidad del tratamiento, más alládel apoyo del resultado de la mejoría del deterioro motor(Evaluación de Fugl-Meyer) cuando la electroestimulación secomparó con el tratamiento convencional. Esta interpretaciónestá apoyada por el hallazgo de la ausencia de diferencias enla puntuación motora informada como parte de los resultadosde una revisión Cochrane anterior, que investigó principalmentesi la electroestimulación prevenía o reducía el dolor de hombrodespués del accidente cerebrovascular (Price 2001). Por otraparte, otras cuatro revisiones sistemáticas concluyeron que laelectroestimulación sí tiene un efecto beneficioso sobre aspectosde la función motora después del accidente cerebrovascular(Bolton 2004; de Kroon 2002; Glanz 1996; Handy 2003).Existen, sin embargo, limitaciones de estas cuatro revisionessistemáticas, ya que incluyeron estudios no aleatorios (Bolton2004; Glanz 1996); incluyó estudios que combinaron laelectroestimulación con otras intervenciones como laretroalimentación (feedback) visual (de Kroon 2002; Glanz1996); incluyó datos de seguimiento así como de resultado (deKroon 2002); incluyó un estudio con una muestra que conteníatanto personas con un traumatismo craneoencefálico como conun accidente cerebrovascular (Handy 2003); e incluyó estudiosde los cuales no fue posible extraer datos, precisamente porquelos mismos se presentaron gráficamente (Handy 2003). Losautores de esta revisión también habían identificado dos estudiosadicionales (Faghri 1994; Wang 2000) pero no recibieronrespuesta de los autores de los ensayos a los pedidos decomunicación y, por consiguiente, no fue posible obtener losdatos brutos. Por lo tanto, se considera que es posible tener másconfianza en los hallazgos de esta revisión que en las cuatro


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revisiones sistemáticas anteriores, dado que es más exhaustivay ha incluido ensayos primarios más apropiados.

Aunque se considera que la presente revisión esmetodológicamente más sólida que las otras cuatro revisionessistemáticas que establecieron conclusiones positivas acerca delos efectos de la electroestimulación después del accidentecerebrovascular, existe la posibilidad de que se pudieran perderalgunos beneficios potenciales en la presente revisión debidoa la organización del análisis. Por ejemplo, la revisiónsistemática realizada por Bolton y colegas (Bolton 2004) sugiereque la electroestimulación gatillada por un evento mejora elresultado funcional después del accidente cerebrovascular. Esetipo de electroestimulación se describe en esta revisión comolos grupos cinco y siete, que fueron los descriptores utilizadoscon mayor frecuencia para los tipos de electroestimulaciónevaluada en los ensayos incluidos (19 de 24 ensayos). Lainspección visual de los resultados gráficos indica que laomisión de los datos de los ensayos que evaluaron laelectroestimulación en grupos diferentes del cinco y el siete(Daly 2004; Gosman-Hedstrom 1998; Johansson 2001; Pei2001; Tekeoolu 1998) probablemente podría: (1) proporcionaruna diferencia estadísticamente significativa adicional a favorde la electroestimulación en comparación con ningúntratamiento para la normalidad del movimiento, y (2) eliminarla diferencia estadísticamente significativa a favor de laelectroestimulación en comparación con ningún tratamientopara las AVD generales. Dado que ambos cambios probablesocurrirían dentro de la comparación de la electroestimulaciónversus ningún tratamiento, y como dicha comparaciónprobablemente tendría factores de confusión debido a laintensidad extra del tratamiento proporcionado a los gruposexperimentales, cualquier cambio en un nuevo análisis seríaclínicamente irrelevante. Se consideró la posibilidad de realizarun análisis de sensibilidad para comprobar la interpretaciónvisual pero el número de ensayos disponibles conelectroestimulación diferente de los tipos cinco y siete fueinsuficiente para permitir el metanálisis en las diferentescomparaciones y, por consiguiente, cualquier resultado seríainconcluyente. Por lo tanto, los resultados de esta revisiónsistemática no permiten realizar ninguna inferencia acerca dela efectividad comparada de los diferentes tipos deelectroestimulación.

La estimulación eléctrica funcional es una forma deelectroestimulación con gatillo, utilizada clínicamente en elReino Unido para mejorar la capacidad para caminar de laspersonas después de un accidente cerebrovascular. Losprincipales ensayos que han influido en la práctica clínica enel Reino Unido han sido aquellos llevados a cabo por Burridgey colegas (Burridge 1997). A primera vista, esta revisión parececontradecir la interpretación positiva prevalente de los resultadosde estos estudios. Sin embargo, su objetivo fue investigar losefectos del uso de la electroestimulación para cambiar el controlde los movimientos voluntarios (deterioro motor y normalidadde movimiento), la capacidad motora funcional y las AVD fuera

del tiempo de administración a los participantes(reentrenamiento neuromuscular) y no investigar el uso de laelectroestimulación como lo que se ha denominado una"prótesis/ortesis neurológica" (Alon 2003). De este modo, seutilizaron los datos de la medición de resultados de losparticipantes mientras caminaban sin la aplicación de FES(Burridge 1997). Esta diferencia en la evaluación de los datosdisponibles ha provocado el aparente desacuerdo en el usoclínico de la FES y las revisiones realizadas por otrosinvestigadores (Kottink 2004).

La variación entre los ensayos primarios es una limitaciónimportante que se debe considerar en la interpretación de loshallazgos de esta revisión. Por ejemplo, los grupos departicipantes variaron entre los ensayos incluidos en cuanto altiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular (rangode 15,7 días a 4,29 años) y el grado de déficit funcional(incluidos la capacidad de pararse sin apoyo y de caminar 10metros, la dificultad para iniciar y controlar voluntariamentelos movimientos de extensión y también la debilidad muscular,grado 2/5 o menos). Es posible que el tiempo desde el accidentecerebrovascular y el grado de capacidad para contraervoluntariamente un músculo afecten la respuesta a laelectroestimulación. Otra fuente de variación son los diferentestratamientos convencionales utilizados como comparadores enlos ensayos incluidos, entre ellos: los enfoques pasivo y activode entrenamiento de la marcha, (Bogataj 1995); labiorretroalimentación, (Cozean 1988); los ejercicios de amplitudde movimiento y de fortalecimiento (Francisco 1998); y lasortesis de tobillo y pie Orthomercia Supra-Lite (Wright 2004).Incluso, otra fuente de variación fueron las diferentes medidasde resultado, que no siempre pudieron combinarse y que dieronlugar a que algunas unidades de análisis contuvieran los datosde un solo estudio.

Una fuente adicional de variación fue la dosis deelectroestimulación, que varió entre los ensayos incluidos. Esposible que la efectividad difiera entre las distintas dosis deelectroestimulación. En la presente revisión no puededeterminarse cuál dosis puede ser más eficaz que las otras,especialmente porque resultó poco claro en los ensayosincluidos si la dosis de tratamiento se basaba en estudiosexperimentales de eficacia. Esta falla en el diseño experimentaltambién ha sido destacada por otros (Alon 2003).

Las limitaciones metodológicas en la calidad de varios de losensayos incluidos restringen la capacidad de esta revisión paraalcanzar conclusiones firmes acerca de la efectividad de laelectroestimulación. Se detectó la posibilidad de que tanto elsesgo de selección como el de detección estuvieran presentesen la mayoría de los ensayos incluidos. Por consiguiente, serecomienda la interpretación cautelosa de los hallazgos de estarevisión.


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CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Con los datos disponibles actualmente no se puede respondersi la electroestimulación debería o no utilizarse para elreentrenamiento neuromuscular después del accidentecerebrovascular. Aunque los datos indican ciertos beneficiospara algunos aspectos del deterioro motor y también para lasAVD generales, estos resultados deben interpretarse conrelación a los hallazgos de que la mayoría de estos beneficiosocurrieron cuando la electroestimulación se combinó y secomparó con el tratamiento convencional. Por consiguiente, laintensidad del tratamiento pudo haber influido en los hallazgos.La interpretación cautelosa de estos hallazgos también estáindicada por las fallas metodológicas en los ensayos incluidosen esta revisión, incluida la aparente falta de una baseexperimental para la dosis de electroestimulación investigada.Se recomienda cuidado adicional porque los resultados de estarevisión provinieron principalmente de los datos de estudiosindividuales, en lugar de dos o más estudios.

Implicaciones para la investigación

Se considera que la electroestimulación es una intervenciónbeneficiosa para el reentrenamiento neuromuscular después delaccidente cerebrovascular pero aún faltan datos sólidos parainformar sobre su uso. Se necesitan ensayos que investiguentipos bien definidos de electroestimulación, con un fundamentobiológico y que se administren en las dosis que hubieranmostrado eficacia en estudios experimentales de fase I paramejorar la recuperación del deterioro motor, la capacidad motorafuncional y las AVD. Antes de emprender tales estudios de faseI, un primer paso lógico sería realizar una revisión sistemática(sin metanálisis) de los estudios de investigación sobre laelectroestimulación (Fases I, II y III) para encontrar si hayevidencia preliminar acerca de la eficacia de cualquiera de lasdosis de los 16 tipos de electroestimulación descritos en esta

revisión (Tabla 01). En caso de carecer de evidencia preliminarpara fundamentar los estudios de fase III, sería aconsejablerealizar estudios de fase I con diferentes tipos deelectroestimulación, para determinar qué dosis es más eficaz ytiene menos efectos adversos para cada grupo de sobrevivientesde un accidente cerebrovascular.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Anthea Dendy por su experiencia clínica en eldesarrollo de la descripción de los tipos de intervenciones deelectroestimulación. También se agradece a Hazel Fraser y aBrenda Thomas, del Grupo Cochrane de Accidentes CerebralesVasculares, por su paciencia para responder las preguntas y susconocimientos en la entrega de las respuestas. La experienciade Olwen Revill y Anna El-Jouzi, bibliotecarios de laUniversidad St George de Londres, fue inestimable durante labúsqueda bibliográfica y también para obtener los documentosque se habían publicado en publicaciones periódicas queresultaron difíciles de localizar. Los autores expresan granagradecimiento a ambos.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• The Health Foundation UK

Recursos internos

• No se presenta ninguna fuente de financiamiento

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REFERENCIAS

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bogataj 1995Study

Design: A randomised crossover trial (in this review we only extracted data from baselineto crossover point). Randomisation: 'randomly assigned'.Dropouts: None reported.

Methods

20 inpatients recruited, all were right-side dominant.Experimental: 5 male & 5 female, 2 left hemiplegia & 8 right hemiplegia, mean age53.4 years (SD 11.5), mean time after stroke 116 days (SD 66).Control: 6 male & 4 female, 9 left hemiplegia & 1 right hemiplegia, mean age 59.1 years(SD 9), time after stroke 104 days (SD 62).Study criteria: (1) could stand independently or with aid of one or two therapists; (2)muscle contraction with indicated movement in the corresponding joint obtained byfunctional electrical stimulation for each muscle treated; (3) exertion during therapywould not adversely affect participant's health; (4) preserved perceptual and intellectualabilities; (5) no suspected or confirmed cardiovascular infarction or demand pacemaker;(6) no extreme reflex activity; (7) no hypersensitivity; (8) no pain; (9) no lower motorneurone lesion; (10) no changes to skin in area of stimulation; (11) no changes inbone-joint structures; (12) agreed to application of functional electrical stimulation.

Participants

Duration: 3 weeksExperimental:Category = 5.Multichannel functional electrical stimulation therapy given for 30 to 60 minutes persession (including application of electrodes), once a day, 5 times a week for 3 weeks.Amplitudes of the stimulating pulses set to 80% of amplitude which producednon-volitional movement in joint. Stimulation sequence was determined for eachparticipant so that optimum correction of anomalies was achieved. During stimulationgait could be facilitated by a therapist and a crutch could be used. Electrodes wereapplied to peroneal nerve, soleus, hamstrings, quadriceps femoris group, gluteusmaximus and, optionally, to triceps brachii.Control: Conventional gait therapy consisting of a 'passive and active approach'. Theemphasis was on the active approach which consisted of Bobath techniques, PNF,visual biofeedback, audiovisual biofeedback, gait training and use of orthoses. Thepassive approach included icing, heating, brushing, positioning and use of a tilt table.Therapy was provided once a day, 5 times a week for 3 weeks.Comparison: Electrostimulation vs conventional.

Interventions

Baseline measurement: beginning of therapy period.Outcome measurement: End of therapy period i.e. 3 weeks.Included outcomes: (1) stride length; (2) gait velocity; (3) cadence; (4) Fugl-MeyerAssessment.Other outcomes: (1) vertical ground reaction force during stance phase; (2) trajectoryof centre of pressure under each foot in stance phase.

Outcomes

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The type of electrode used was changed at some point during the study and this maybe a confounding factor.Excluded patients who refused application of functional electrical stimulation.Some weight shifting was facilitated by a therapist accompanying experimentalparticipants walking with electrostimulation applied. This replicates some of theconventional therapy provided to the control group but it appears that this was minimal.However, this could be a confounding factor affecting interpretation of the results ofthis trial.Some missing data in experimental group.

Notes

CAllocation concealment

Burridge 1997Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groupRandomisation: Block randomisation. Before recruitment of participants a list of 34numbers were randomly allocated to experimental or control. List not held by researchersand allocated to groups as recruited to study.Dropouts: None reported.

Methods

n = 32.Participants recruited from consultants, GP and physiotherapy referrals.Some participants referred themselves after reading an article in the 'Independent'newspaper.Experimental: n = 16, 10 male and 9 right hemiparesis. Mean age was 52 years 3months (SD 14 years 3 months) and a mean time after stroke of 3 years 7 months.Control: n = 16, 13 male and 8 right hemiparesis. Mean age was 61 years 3 months(SD 8 years 6 months) and mean time after stroke was 4 years 11 months.Study criteria: (1) hemiplegia of at least 6 months duration; (2) a single foot drop as aresult of a CVA; (3) sufficient dorsiflexion of the ankle with electrical stimulation toenable heel strike when walking and without undue discomfort; (4) unimpaired cognition;(5) understanding of the use of the device; (6) positive motivation; (7) able to standunsupported and able to walk 10 metres (walking aids allowed but not use of anotherperson); (8) able to stand from sitting without help and walk a minimum of 50 metresbefore the CVA; (9) no other medical conditions severe enough to impair walking; (10)no hypersensitivity to the sensation of the stimulation.

Participants

Duration: 4/5 weeks (1 month).Experimental:Category = 7. Electrical stimulation was provided externally to the common peronealnerve to produce tibialis anterior contraction during the swing phase of gait. The levelof stimulation was controlled by the participants who were taught to adjust this to achievean effective heel strike. Experimental participants were also provided with 10, 1-hourphysiotherapy sessions given over a 1-month period by Bobath-trained therapists butsome of this time was spent adjusting stimulation parametersControl:The control therapy was 10, 1-hour physiotherapy sessions given over 1-month byBothath-trained physiotherapists.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

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Baseline measurement: before intervention began.Outcome measurement: At end of 4/5 week (1 month) intervention period.Included outcomes: (1) walking speed without stimulation; (2) physiological cost indexwithout stimulation; (3) Wartenberg pendulum test relaxation index for hemiplegic legOther outcomes: (1) walking speed with stimulation for experimental and withoutstimulation for control group; (2) physiological cost index with stimulation for experimentalgroup and without stimulation for control group; (3) Wartenberg pendulum test areaunder the curve for hemiplegic leg.

Outcomes

One of the study criteria excluded potential participants who had no observedimprovement in walking with stimulation.The co-intervention for the experimental group was not identical to that provided forthe control group as it included adjusting the stimulation parameters for best dorsiflexioneffect and not just provision of conventional physical therapy.We excluded the outcome comparison of the experimental group walking withelectrostimulation and control group walking without stimulation but included the outcomecomparison of the experimental group walking without electrostimulation and controlgroup walking without stimulation. This decision was taken to match the measurementconditions of the experimental and control group as it remains a possibility that thewalking ability of the control group might have been better with electrostimulation thanit was without it.

Notes


Cauraugh 2000Study

Design: A randomised crossover trial (in this review we only extracted data from baselineto crossover point). Randomisation: 'randomly assigned to either an experimental orcontrol group'Dropouts: None reported.

Methods

11 participants, 6 female and 10 right hemisphere stroke. Mean age 61.64 (SD 9.57)years. Mean time after stroke 3.49 (SD 2.56) years.Study criteria: (1) no more than 75% motor recovery; (2) able to voluntarily extend thewrist 20 degrees against gravity from a 90 degrees flexion position; (3) no otherneurological deficits.

Participants

Duration: 2 weeks.Experimental:Category = 5.Participants instructed to initiate wrist/finger extension so that a target level of voluntaryEMG activity triggered the neuromuscular stimulation to assist the muscles to reach afull range of motion. Experimental participants also received therapy received by controlparticipants but not the voluntary practice of lifting the wrist as this was part of theelectrostimulation sessions.Control:General passive range of motion activity with hemiparetic arm. Short period of gentlestretching to the wrist and finger flexors. Participants tried to voluntarily lift their wristfor 2 sessions of 30 trials.Comparison: electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Outcome measurement: After 2 weeks intervention.Included outcomes: (1) Box and Blocks Test; (2) sustained muscle contraction.Other outcomes: Unavailable from published paper or from author after a directresponse, (1) Fugl-Meyer Assessment; (2) premotor reaction time; (3) motor reactiontime; (4) total reaction time.

Outcomes

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Notes

BAllocation concealment

Cauraugh 2002Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Randomly assigned with the restriction that only 5 were assigned tothe control group.Dropouts: None reported.

Methods

25 participants were recruited to this study but only 15 participants (10 in experimentaland 5 in control group) are included in this review.The mean age for the 25 participantswas 63.7 years, mean time since stroke was 39.1 months. 12 participants had a lefthemiplegia and 13 a right hemiplegia.Study criteria: (1) suffered a stroke at least one year before recruitment to study; (2)diagnosis of no more than 2 strokes on the same side of the brain; (3) mild to moderateupper extremity chronic hemiparesis; (4) lower limit of 10 degrees from a 90 degreewrist flexed position; (5) an upper limit of 80% motor recovery as indicated by comparingthe rectified EMG activation patterns and sustained force contractions of the impairedand unimpaired limbs; (6) absence of other neurological deficits including a pacemaker;(7) no use of drugs for spasticity.

Participants

Duration: 2 weeks.Experimental:Category = 5.EMG triggered stimulation to extensor communis digitorum and extensor carpi ulnaris.When target threshold of EMG activity was voluntarily achieved the stimulation wastriggered of 1 second ramp up, 5 seconds biphasic stimulation at 50 Hz, pulse width200ms, 1 second ramp down and mA range of 16 to 29. Parameters were set thatassisted the muscles to execute a full range of motion. Each trial was separated by 25seconds of rest. A session consisted of 3 sets of 30 successful EMG-triggered trials(approximately 1 hour 30 minutes). 6 hours of training (4 days) were completed during2 weeks. All experimental participants received unilateral arm movement training givento the control group.Control: Unilateral arm movement training. After stretching, participants tried tovoluntarily extend their wrist/fingers for 5 seconds followed by 25 seconds of rest.Theserepeated movement attempts and rest periods continued for approximately 90 minutes.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Pre-intervention.Outcome measurement: After the intervention at 2 weeks.Included outcomes: (1) box and blocks test; (2) premotor reaction time; (3) motorreaction time; (4) sustained muscle contraction unilateral.Other outcomes: (1) sustained muscle contraction bilateral.

Outcomes

Notes


Cauraugh 2003Study

Design: Randomised controlled trial, three parallel groups (2 groups included in thisreview see notes below).Randomisation: 'The randomisation procedure was consistent with recommendationsby Altman and Schulz' (Altman, Schulz. BMJ 2001;323:446-7).Dropouts: None recorded.

Methods

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n = 16.Experimental: n = 10, 6 female and 8 left hemisphere strokes.Control: n = 6, 2 female and 3 left hemisphere stroke.Study criteria: (1) suffered a stroke more than 12 months before recruitment; (2) partialparalysis in wrist/fingers; (3) difficulty voluntarily initiating and controlling extensionmovements; (4) diagnosis of no more than 2 strokes on the same side of the brain; (5)able to extend 10 degrees from a 90 degree wrist flexed position but no more than 80%motor recovery as indicated by comparing the rectified EMG activation patterns andsustained force contractions of the impaired and unimpaired limbs; (6) absence of otherneurological deficits; (7) able to follow directions.

Participants

Duration: 2 weeks.Experimental:Category = 5.EMG-triggered electrostimulation to take muscles into full range wrist/finger extension.Electrostimulation given for 5 seconds with a 1 second ramp up, biphasic stimulationat 50 Hz, mA range of 17-28, pulse width of 200 ms and 1 second ramp down.Traininggiven for 6 hours across 4 days in a 2 week period. All experimental participants alsoreceived the control intervention.Control: Bilateral movement training consisting of mirror movements on the unimpairedwrist/fingers simultaneously with the initiation of the impaired wrist/fingers extensionmovement attempts. Training given for 6 hours across 4 days in a 2 week period.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Pre-intervention.Outcome measurement: After intervention at 2 weeks.Included outcomes: (1) Box and Blocks test; (2) sustained muscle contraction; (3)pre-motor reaction time unilateral.Other outcomes: (1) pre-motor reaction time bilateral.

Outcomes

This study also examined the effects of providing electrostimulation for 5 second aswell as 10 second bursts. However, these data were not included in analysis as datacould not be combined. We therefore included the 10 second data in the analysis asthis condition provided a higher intensity of treatment.

Notes

AAllocation concealment

Chae 1998Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: No specific statement about randomisation process was provided apartfrom 'randomly assigned' in the abstract. However it was stated in the paper that ifparticipants withdrew from the study then the next participant recruited would beallocated to the assigned group of the last participant to withdraw.Dropouts: 46 participants initially enrolled in the study of which 28 completed thetreatment protocol, 14 in the experimental and 14 in the control group. 18 participantswere excluded from the study because: (1) pain or discomfort from surface stimulation(7 experimental and 1 control); (2) pulmonary embolism and MI (1 control); (3) newonset seizure (1 control); (4) chest pain (1 experimental); did not finish treatment protocoland declined further treatment (3 experimental and 2 control); (5) possible furtherhemiparesis (1 control); (6) unable to stimulate without motor activation (1 control).

Methods

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46 participants recruited to study.Experimental: completed n = 14, 7% female and 5 % right hemiparesis. Mean age 59.4(SD 11.1) years. Mean time after stroke 13.6 (SD 7.1) days).Control: completed n = 14, 8% female and 8% right hemiparesis. Mean age 60 (SD15.1). Mean time after stroke 17.8 (SD 5.9) days.Study criteria: (1) stroke survivors admitted to an acute inpatient rehabilitation servicewithin 4 weeks of unilateral stroke; (2) aged 18 years or older; (3) no potentially fatalcardiac arrhythmias; (4) no demand cardiac pacemaker; (5) no seizures in the 2 yearsbefore admission; (6) no active reflex sympathetic dystrophy; (7) no prior stroke withresidual motor weakness; (8) no lower motor lesion of the impaired upper extremity;(9) no spinal cord injury; (10) no traumatic brain injury; (11) no multiple sclerosis; (12)no Parkinson's disease.

Participants

Duration: 15 sessionsExperimental:Category = 7.15 sessions of stimulation of the extensor digitorum communis and extensor carpiradialis. Intensity set to produce full wrist and finger extension with a duty cycle of 10seconds on, 10 seconds off. A symmetric biphasic waveform with amplitude rangingbetween 0 and 60 mA, a pulse width of 300ms, frquency between 25 and 50 Hz anda ramp up and down time of 2 seconds each. The current amplitude and stimulusfrequency were set to participant comfort. All experimental participants also receivedstandard physiotherapy, occupational therapy and speech and language therapy routineto the inpatient facility.Control: 15 sessions of surface stimulation but with electrodes placed away from allmotor points. Stimulation produced only cutaneous stimulation just beyond sensorythreshold and without any motor activation. All experimental participants also receivedstandard physiotherapy, occupational therapy and speech and language therapy routineto the inpatient facility.Comparison: Electrostimulation vs placebo.

Interventions

Baseline measurement: Pre-intervention.Outcome measurement: After 15 sessions of the intervention.Included outcomes: (1) Fugl-Meyer Upper Extremity Score; (2) FIM self-care section.

Outcomes

Intention-to-treat principle not followed in analysis.Notes


Cozean 1988Study

Design: Randomised controlled trial with 4 groups, 2 of which are relevant to andincluded in this review.Randomisation: 'randomly assigned to one of four groups'.Dropouts: n = 3. Medical problems, n = 2. Cognitive difficulties, n = 1.

Methods

n = 19.Experimental: n = 10 recruited and 8 completed, 6 male, 2 female and 4 righthemiparesis. Mean age 52 years. Four participants had suffered a stroke more than 1year before they were recruited to the study.Control: n = 9 recruited and 8 completed, 2 male, 6 female and 5 right hemiparesis.Mean age 62 years. 5 participants had suffered a stroke more than 1 year before theywere recruited to the study.Study criteria: (1) medically stable rehabilitation in-patients with single CVA; (2) cognitiveability to co-operate; (3) ability to ambulate short distance with assistance of a singletherapist; (4) spastic equinus posturing of affected leg.

Participants

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Duration: 6 weeks.Experimental:Category = 5.Electrostimulation to produce contraction of tibialis anterior and, in some patients,relaxation of gastrocnemius. Sessions were provided for 30 minutes, 3 times a weekfor 6 weeks. The pulse frequency was controlled to provide the maximum contractionwithin tolerable levels of discomfort.Control:A standard physical therapy regime consisting of passive and active range of motionexercises for all major joints and muscle groups of both legs. Strengthening exerciseswere provided for all major joints/muscle groups of both legs. Special attention wasfocused on ankle and foot control in the affected limb and specific ambulation trainingwas provided to overcome dynamic gait abnormalities.Comparison: Electrostimulation vs conventional.

Interventions

Baseline measurement: Before intervention.Outcome measurement: 4 weeks after intervention ended.Included outcomes: (1) stride length; (2) minimum ankle angle during swing phase; (3)minimum knee angle during swing phase; (4) gait cycle time.

Outcomes

Experimental participants were permitted access to the stimulator at times other thanduring the treatment periods.Intention-to-treat principle not followed in analysis.

Notes


Daly 2004Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: 'Subjects were assigned to one of two treatment groups using arandomisation procedure that incorporated stratification according to stroke severity'.Dropouts: n = 1 from control groups as social support system was compromised.

Methods

n = 16.Experimental: n = 8. Mean age 59.4, range 43-68, years. Mean years after stroke was4, range 1-15.Control: n = 7 (1 dropout before outcome). Mean age 64.9, range 50-81, years. Meanyears after stroke was 3.7, range 2-9.Study criteria: (1) scoring 0-29 on Fugl-Meyer Coordination Scale; (2) chronic persistentswing phase deficits characterised by absent or attenuated limb flexion during swingphase; (3) ability to follow 2-stage commands; (4) endurance to participate in 1.5 hoursof therapy, 4 days a week; (5) no peripheral neuropathy; (6) no acute degenerativediseases of musculoskeletal or nervous systems; (7) no allergy to electrode materials;(8) no cardiac pacemaker.

Participants

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Duration: 3 monthsExperimental:Category = 13.Electrostimulation with intramuscular electrodes implanted into tiabialis anterior, peroneurlongus/brevis, short head of biceps femoris, semi-tendonosus and semimembranousor long head of biceps femoris. Experimental participants treated for 3 months with 1.5hour long sessions given 4 times per week. A specialised computer program was usedto individualise the stimulation patterns for each participant. The activation level foreach muscle was set according to patient comfort and then according to the movementdesired but mostly set to approximate normal joint movement excursion.The stimulationranges were 30Hz, 4-20 mA and 5-150ms. All experimental participants also receivedthe control treatment.Control: Experimental participants treated for 3 months with 1.5 hour long sessionsgiven 4 times per week. Each session consisted of: (1) 30 minutes strengthening andco-ordination training; (2) 30 minutes overground gait training; (3) 30 minutes bodyweightsupported treadmill gait training.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Before intervention.Outcome measurement: After the intervention at 3 months.Included outcomes: All made without electrostimulation or orthotic devices: (1) peakswing hip flexion; (2) timing of peak hip flexion (% gait cycle); (3) peak swing kneeflexion; (4) timing of peak knee flexion (% gait cycle); (5) mid-swing ankle dorsiflexion;(6) timing of mid-swing ankle dorsiflexion (% gait cycle).

Outcomes

Intention-to-treat principle was not followed in the analysis.Notes


Francisco 1998Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Participants assigned to groups using a computer generated randomnumber table.Dropouts: n = 7 because of medical instability requiring transfer to acute medical carefacilites.

Methods

n = 16 recruited.Experimental: n = 4 completed, 2 male and 1 left hemisphere stroke. Mean age 60 (SD15.6) years. Mean time after stroke 17.5 (SD 2.4) days.Control: n = 5 completed, 2 male and 5 left hemisphere stroke. Mean age 69.6 (SD16.2) years. Mean time after stroke 18.2 (SD 2.3) days.Study criteria: (1) first time stroke survivors admitted to a rehabilitation hospital within6 weeks of stroke onset; (2) single nonhemorrhagic lesion; (3) detectable EMG signalfrom extensor carpi radialis of hemiparetic arm; (4) volitional wrist extension in synergyor isolation with muscle grade of less than 3/5; (5) no neurological co-morbidity thatimpaired strength in the affected upper extremity; (6) no taking medication that impairedneuromuscular performance; (7) no pacemaker; (8) not an insensate forearm.

Participants

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Duration: Length of rehabilitation stay.Experimental:Category = 5.EMG-triggered electrostimulation using an all or none stimulus was set for maximunrange of movement. Duty cycle set for 5 seconds on and 5 seconds off. Frequencyadjusted to participant comfort between 20 and 100 Hz, pulse width of 0.2ms, 0-60mA, biphasic square wave. Stimulus threshold gradually increased with each sessionas voluntary recruitment increased. Participants received two 30-minute treatmentsessions, five times a week for the duration of their rehabilitation stay. All experimentalparticipants also received standard stroke rehabilitation.Control: In addition to standard stroke rehabilitation the control group received twoadditional 30-minute individual therapy sessions a day for range of motion andstrengthening exercises for the wrist.Comparison: Electrostimulation vs conventional.

Interventions

Baseline measurement: Upon admission.Outcome measurement: Upon discharge.Included outcomes: (1) Fugl-Meyer upper extremity assessment; (2) FIM self carecomponent.

Outcomes

No data provided about initial group allocation of participants who withdrew during thetreatment phase.

Notes


Gosman-Hedstrom 1998Study

Design: Randomised controlled trial, 3 groups.Randomisation: Computer generated randomisation held at a randomisation centre.Researcher telephoned the centre providing the stratification data for each participantas they were recruited to the study.Dropouts: n = 4 from experimental group, 2 died. 1 medical problem and 1 refused toparticipate. From control group, n = 3, all 3 died.

Methods

Experimental: n = 37 recruited of whom 33 completed. Of initial group 17 were femalewith a mean age of 75 years and 20 were male with a mean age of 77 years.Control: n = 33 recruited of whom 30 completed. Of initial group 24 were female witha mean age of 78 years and 11 were male with a mean age of 74 years.Study criteria: (1) aged 40+ years; (2) acute focal ischemic non-hemorrhagiclesion lessthan 1 week before randomisation; (3) could not walk without support; (4) could not eatand/or dress without assistance; (5) able to co-operate; (6) no other diseasenecessitating hospital or nursing home care; (7) no severe apasia; (8) no earlier cerebrallesion with a documented need of care; (9) no cardiac pacemaker.

Participants

Duration: 10 weeks.Experimental:Category = 15.Deep electracupuncture (30mm long needles). Electrostimulation provided at 2Hz.Two30 minute sessions a week for 10 weeks. All experimental participants also receivedthe control intervention.Control: Conventional stroke rehabilitation (no details in paper)Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: The day before intervention begun.Outcome measurement: 3 months after intervention began.Included outcomes: (1) Barthel Index.Other outcomes: (1) Scandinavian stroke study group neurological score; (2) SunnaasIndex of ADL.

Outcomes

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The intention-to-treat principal was followed at the 3 month outcome.We did not include the group allocated to acupuncture in this review.

Notes


Heckman 1997Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Prospective generated random order into which participants wereplaced.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 14, 9 male and 8 right hemisphere lesion. Mean age 50.1 (28-74years and mean time after stroke 56.1 (23-94) days.Control: n = 14, 8 male and 5 right hemisphere lesion. Mean age 54 (37-72) years andmean time after stroke 61.6 (26-170) days.Study criteria: (1) right-handed stroke patients; (2) large supratentorial cerebrovascularlesions, ischemic or haemorrhagic; (3) no previous stroke; (4) no dementia; (5) nobilateral lesions; (6) clinically stable; (7) hemiparesis.

Participants

Duration: 4 weeks.Experimental:Category = 5.Transcutaneous electrical stimulation triggered by voluntary EMG activity in the targetmuscle (upper ar extensors, forearm hand extensors, knee flexors, ankle extensors)to produce joint movements. Each group of muscles was stimulated 15 times duringeach session given 5 times a week for 4 weeks. The stimulus was set to achieve amaximum effect of movement but not of force. The level of voluntary EMG activityrequired to trigger stimulation was approximately 80% of the maximum surface EMGactivity. Stimulus was 0.3 ms biphasic sinus wave pulses at 80Hz with a constantcurrent of 20 to 60mA for 1 second. All experimental participants received the controlintervention.Control:Conventional physiotherapy based on the principles of Bobath. Occupational therapyalso provided. Therapy given for 45 minutes 5 times a week.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Pre-intervention.Outcome measurement: 1 week after intervention ended.Included outcomes: (1) spasticity relaxation index knee; (2) spasticity relaxation indexelbow; (3) active range of movement ankle extensors; (4) active range of movementhand extensors; (5) Barthel IndexOther outcomes: (1) spasticity overall score upper limb: (2) spasticity overall scorelower limb; (3) clonus; (4) deep tendon reflex activity.

Outcomes

Omitted overall spasticity scores as score was 0 = flaccid, 1 = normal up to 3 =hyperexcitable. Therefore not always possible to say that a higher score indicated anincrease in abnormality of spasticity.

Notes


Johansson 2001Study

Design: Randomised controlled trial. parallel groupsRandomisation: Computer generated random allocation. Allocation concealed inconsecutively numbered opaque envelopes. Envelope opened by research therapistand not by local study co-ordinator or evaluators.Dropouts: At outcome measure 3 from TENS group (1 died, 1 adverse reaction, 1unknown) and 5 from placebo group (3 died, 1 comorbidty, 1 at pastient's own request).

Methods

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Experimental: n = 51, 45% female. Mean age 77 (SD9) years. 48 participants completed.Control: n = 51, 51% female. Mean age 76 (SD 11) years. 46 participants completed.Study criteria: (1) acute stroke 5 to 7 days before randomisation; (2) if recurrent strokethen no functional impairment before the present event; (3) Barthel Index 70 or less incombination with the inability to perform Nine Hole Peg Test within 60 seconds orinability to walk 10 metres without an aid or person support; (4) no previous neurological,psychiatric or other disorder making it difficult to pursue treatment or evaluations; (5)ability to comprehend information about the trial; (6) no concurrent participation inanother trial of interventions supposed to affect neurological and functional outcome.

Participants

Duration: 30 minutes, twice a week for 10 weeks.Experimental:Category = 8High-intensity, low-frequency (2Hz) TENS.The amplitude was strong enough to producevisible muscle contractions. All experimental participants also received conventionalphysiotherapy, occupational therapy and speech and language therapy if needed.Control:Subliminal high-intensity, low-frequency TENS. No skin sensation and no visible musclecontractions. All control participants also received conventional physiotherapy,occupational therapy and speech and language therapy if needed.Comparison: electrostimulation vs placebo.

Interventions

Baseline measurement: Randomisation.Outcome measurement: 3 months after stroke.Included outcomes: (1) Rivermead Mobility Index; (2) walking speed; (3) Barthel Index.Other outcomes: (1) ability to walk 10 metres; Nottingham Health profile quality of lifedomains.

Outcomes

This was a 3-group study but only 2 groups were included in this review. Theacupuncture group was excluded because the control group was better matched to theother experimental group.Intention-to-treat principle was followed in data analysis.

Notes


Kimberley 2004Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Randomly assigned to treatment or control group.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 8, 5 male and 4 right hemipareis. Mean age 58.38 (SD 14.52) years.Mean time after stroke 28.38 (SD 18.68) months).Control: n = 8, 6 male and 4 right hemiparesis. Mean age 62.75 (SD 13.8) years. Meantime after stroke 38.50 (SD 30.72) months.Study criteria: (1) at least 6 months after stroke; (2) at least 10 degrees of activeflexion/extension movement at the metacarphophalangeal joint of the index finger; (3)a score of 25 or more (of 30) on the Mini-Mental State Examination.

Participants

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Duration:6 hours a day, for 10 days over a 3 week period.Experimental:Category = 5Half of treatment was EMG threshold triggered electrostimulation producing strongercontractions than those achieved voluntarily. Half of treatment was with the machineautomatically stimulating the muscle to contract without the requirement for the patientto trigger it through voluntary muscle contraction. Asymmetrical, rectangular biphasic,constant current with a pulse width 200ms, frequency 50Hz and with intensity set toproduce finger and wrist extension movements. Evoked contraction lasted 5 secondsplus a 1 second ramp up and 1 second ramp down. A 15 second rest period was givenbetween contractions.Control: A similar device to that used with experimental participants that shows a lightduring the 'on' phases but which did not deliver any current. For half the treatmentparticipants actively lifted the hand when they saw the light come on. For the other halfof the treatment they did not lift the hand.Comparison: electrostimulation vs placebo.

Interventions

Baseline measurement: pre-intervention.Outcome measurement: post-intervention.Included outcomes: (1) isometric strength of index finger extension; (2) Motor activityLog, how well; (3) Box and Block Test; (4) Jebsen Hand Function Test , page turn(seconds); (5) Jebsen Hand Function Test, small objects (seconds); (6) Jebsen HandFunction Test, feeding (seconds); (7) Jebsen Hand Function Test, stacking (seconds);(8) Jebsen Hand Function Test, light cans (seconds); (9) Jebsen Hand Function Test,heavy cans (seconds).Other outcomes: (1) fMRI; (2) Motor Activity Log, how much; (3) finger-movementtracking.

Outcomes

Notes


King 1996Study

Design: Randomised controlled trial.Randomisation: Randomly assigned to group.Dropouts: None reported.

Methods

n = 21, 14 male. Mean age 67 (59-72) years.Experimental: n = 11.Control: n = 10.Study criteria: (1) chronic wrist flexor spasticity as a result of CVA; (2) participating ina rehabilitation program; (3) ability to understand the evaluation and treatment to begiven.

Participants

Duration:1 session lasting 10 minutesExperimental:Category = 7.Neuromuscular electrostimulation over the flexor surface of the forearm forcontract/relax. Stimulation was given over a 10 minute period at 45Hz, 250ms pulsewidth, ramp up/down time of 3 seconds, on/off time of 10 seconds, 15-20mA. Allexperimental participants also received the control intervention at the same time asthe electrostimulation.Control: Continuous passive stretch for 10 minutes.Comparison: electrostimulation vs no treatment.

Interventions

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Baseline measurement:Before 10 minutes treatmentOutcome measurement:After 10 minutes treatment.Included outcomes: Static muscle tone as assessed by toque of the wrist flexors inresponse to passive stretch.

Outcomes

Notes


Linn 1999Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: 'randomised into treatment and control groups before initialassessments'.Dropouts: None reported.

Methods

n = 40.Experimental: n = 20, 8 male, 4 right hemiparesis, mean age 71 years.Control: n = 20, 10 male, 5 right hemiparesis, mean age 73 years.Study criteria: (1) CVA resulted in significant motor deficit of the upper limb with gradesof 2 or less on manual muscle test; (2) no previous pathology to the shoulder; (3)adequate communication ability to cope with a verbal rating score for pain; (4) nocardiac pacemaker or metal; (5) no women of childbearing age; (6) recruitment and allinitial measures must have been completed and treatment commenced within 48 hoursof admission to the acute stroke unit.

Participants

Duration: 4 weeks.Experimental: Category = 7.Stimulation of supraspinatus and posterior deltoid so that movement provided goodcorrection of subluxation. Electrostimulation consisted of asymmetrical biphasic pulses,300ms pulse width, 30Hz frequency, a 15 second on time incorporating a ramp up timeof 3 seconds and a 15 seconds off time. Sessions were given 4 times each day with aminimum of 2 hours between sessions, for 4 weeks. The length of each sessionincreased gradually from 30 minutes in week 1 to 60 minutes in week 4. All experimentalparticipants also received the control intervention.Control:Conventional physiotherapy and occupational therapy for 4 weeks.Comparison: electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Before intervention.Outcome measurement: After 4 weeks intervention.Included outcomes: (1) Motor Assessment Scale upper arm section.Other outcomes: (1) arm girth; (2) shoulder subluxation.

Outcomes

Notes


Macdonell 1994Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation:Twenty were randomised to the experimental group and the remaining18 acted as a control group.Dropouts: None reported.

Methods

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n = 38, mean 25 (11-41) days after stroke.Experimental: n = 20, 12 male. Mean age 65 (SD 9) years. Mean time after stroke 25(11-37) days.Control: n = 18, 16 male. Mean age 68 (SD 9) years. Mean time after stroke 26 (15-41)days.Study criteria: (1) weakness of dorsiflexion grade 4 or less on MRC scale; (2) CTconfirmed cerebral infarction; (3) to remain as in-patients for at least 4 weeks; (4) nosignificant cardiac disease or cardiac conduction disturbance; (5) no peripheralneuropathy; (6) no significant medical conditions likely to interfere with completion ofthe study; (7) no major psychiatric, behavioural disturbances, aphasia or cognitive loss;(8) no previous stroke with residual deficit; (9) no severe deformity or obesity of thelower limbs that might prevent adequate electrical stimulation; (10) no ankle plantarflexion contractures of 5 degrees or more; (11) no severe hemisensory loss or higherlevel dysfunction.

Participants

Duration: 4 weeks.Experimental:Category 5 + category 7.FES to common peroneal nerve during walking and cyclical stimulation to producedorsiflexion of the ankle in the affected leg. FES (category 5) was given 3 days a week

Interventions

for 20 minute sessions. The FES stimulation was given at a frequency of 30-50Hz andduration of 0.3ms. The stimulus was co-ordinated to assist passive, active and activeassisted exercises and functional activities. Stimulus intensity was adjusted to achievea maximal contraction against gravity but within each participant's tolerance.The cyclicalelectrostimulation cycle was 10 seconds on, 30 seconds off, frequency of 30-50Hz andduration 0.3ms. Stimulus intensity adjusted to achieve a maximal contraction againstgravity but within each participant's tolerance. The time for electrostimulation wasgradually increased to between 30 and 40 minutes a day over several days accordingto participant tolerance. All experimental participants also received the controlintervention.Control: physical therapy consisting of passive movements to affected leg or activeassisted exercise depending of each participant's ability.Therapy also included functionalexercises such as rolling and gait training.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Baseline measurement: At entry into the study.Outcome measurement: After the 4 week intervention.Included outcomes: (1) Barthel Index; (2) Fugl-Meyer Lower Limb AssessmentOther outcomes: (1) Massachusetts General Hospital Functional AmbulationClassification.

Outcomes

Combined two forms of electrostimulation, category 5 and category 7.Notes


Merletti 1978Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: 'randomly divided into two groups'Dropouts: None reported.

Methods

n = 49. Time from lesion from 1 to 15 months.Experimental: n = 24. Mean age 55.17 (SD 13.79) years.Control: n = 25. Mean age 57.04 (SD 13.39) years.Study criteria: (1) hospitalised hemiparetic patients; (2) aetiology of CVA; (3) ability tounderstand measurement procedure; (4) no ankle joint block; (5) limited or absence ofspasticity of plantar flexors; (6) absent or limited sensibility disturbances.

Participants

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Duration: 4 weeks.Experimental:Categories 5 and 7.Peroneal nerve stimulation via surface electrodes applied either during walking or whilstseated. Used trains of monopolar rectangular pulses with a pulse duration of 0.3ms,frequency of 30Hz, timing of 1.5 seconds on and 3 seconds off. Amplitude and electrodeposition were adjusted to produce the best functional movement. Electrical stimulationgiven for 20 minutes a day, 6 days a week for 4 weeks. All experimental participantsalso received the control intervention.Control:'Traditional physiotherapy and neuromuscular facilitation treatment according to theKabat and Bobath techniques'. Therapy given for one hour a day.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Before intervention.Outcome measurement: At 4 weeks after intervention ended.Included outcomes: (1) maximal voluntary moment of ankle dorsiflexion.

Outcomes

Combined two forms of electrostimulation, category 5 and category 7.Notes


Pei 2001Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Random allocation to experimental and control group.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 43, 28 male. Mean age 71.61 (SD 10.14) years. Mean time afterstroke 3.32 (SD 2.47) days.Control: n = 43, 24 male. Mean age 69.34 (SD 12.06) years. Mean time after stroke3.09 (SD 2.56) days.Study criteria: (1) acute cerebral infarction; (2) disease course of 1-7 days.

Participants

Duration: 4 weeks.Experimental:Category = 12.Electroacupuncture once a day, 5 days a week for 4 weeks. Stimulation delivered insuccessive waves at 1mA for 20 minutes. All experimental participants also receivedthe control intervention.Control:Conventional treatment and active and/or passive functional exercise.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Before treatment.Outcome measurement: After 4 weeks treatment.Included outcomes: (1) Fugl-Meyer Assessment; (2) Barthel Index.Other outcomes: (1) Chinese Stroke Scale.

Outcomes

Notes


Popovic 2003Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: Participants randomly assigned to experimental or control group.Dropouts: None reported.

Methods

Página 32




Experimental: n = 14, 11 right hemiparesis. Mean age 59.43 (SD 10.90) years. Meantime since stroke 6.79 (SD 2.33) weeks.Control: n = 14, 10 right hemiparesis, mean age 60.36 (SD 7.70) years. Mean timesince stroke 6.43 (SD 1.91) weeks.Study criteria: (1) imaging confirmed ischemic or haemorrhagic CVA; (2) between 2weeks and 6 months after stroke; (3) aged over 18 years; (4) able to give informedconsent; (5) able to understand how to apply ES for controlling the grasp; (6)independent in ADL prior to stroke; (7) no severe medical condition in upper limbsprecluding participation in the study; (8) no previous injury, disease or contractureaffecting either upper limb; (9) no electrical devices e.g. pacemaker.

Participants

Duration: 3 weeks.Experimental:Category = 5.Electrostimulation applied to extensor digitorum communis, flexor digitorumprofundus/superficialis, extensor pollicis longus and abductor pollis/opponens.Participants used a switch to start a stimulation pattern to grasp or release an object.Pulse duration, frequency and amplitude set to minimise discomfort and yet provideexternal assistance to movement. Typical values were 50Hz, 300ms and 15-45mA.Stimulation was applied for 3 weeks for 30 minutes daily. All experimental participantsalso received the control intervention.Control:Reaching actively for and functionally using ADL objects.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: At the start of the study.Outcome measurement: After the 3 weeks of treatment.Included outcomes: (1) upper extremity functioning test, number of repetitions; (2)co-ordination of upper limb, drawing testOther outcomes: (1) muscle tone, Ashworth; (2) upper extremity motor activity logamount scale; (3) upper extremity motor activity log, how well scale.

Outcomes

It was not possible to include the other outcomes as no data were available for theoutcome measurement timepoint.

Notes


Powell 1999Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation Computer generated randomisation order placed in sealed envelopesby an individual not involved in the study. Participants were randomised after baselinemeasures.Dropouts: n = 5. Reasons were that participants died (n = 3) or they suffered a furtherneurological event (n = 2).

Methods

Experimental: n = 30 recruited and 27 completed treatment. Of the 30 participantsrecruited, 18 had a left hemiparesis, their mean age was 60 (SD 10.8) years and themean time after stroke was 23.9 (SD 7.7) days.Control: n = 30 recruited and 28 completed treatment. Of the 30 participants recruited,20 had a left hemiparesis, their mean age was 66.4 (SD 12.2) years and the mean timeafter stroke was 22.9 (SD 5.5) days.Study criteria: (1) intracerebral haemorrhage or infarction confirmed by CT scan; (2)hemiparesis due to acute stroke; (3) MRC grade of wrist extensors 4/5 or worse at 2/4weeks after stroke; (4) no previous wrist problem; (5) able to understand the study.

Participants

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Duration: 8 weeks.Experimental:Category = 7.Electrostimulation of wrist and finger extensors with external electrodes placed foroptimally balanced joint movement. Pulse width of 300ms, frequency of 20Hz, amplitudeset at minimum level required to produce full wrist extension. Stimulation on time of 5seconds included 1 second ramping up period and a 1.5 second ramping down period.The muscle contract/relax ratio was progressively increased by shortening the relaxationtime from 5/20 on/off to 5/5 seconds on/off. The intervention was given in 30 minutesessions, 3 times a day for 8 weeks. All experimental participants also received thestandard therapy given to the control group.Control:Standard therapy from the ward rehabilitation team using a combination of Bobath andMovement Science approaches depending on individual patient needs. All controlparticipants also received a visit of up to 10 minutes three times a week from thetherapist providing the experimental intervention.This visit was to discuss rehabilitationprogress with the aim of controlling for the extra attention given to the experimentalgroup.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

Baseline measurement: Before intervention.Outcome measurement: After 8 weeks of intervention.Included outcomes: (1) isometric torque about the wrist at 0 degrees; (2) muscle tone- Ashworth; (3) grip strength; (4) ARAT score; (5) 9HPT; (6) Barthel Index.Other outcomes: (1) resting angle of wrist; (2) end range angle for passive range ofmotion at wrist; (3) end range for active range of motion at wrist.

Outcomes

The intention-to-treat principle was not followed in data analysis.Notes


Sonde 1998Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: 'randomised into two groups'.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 26, 19 male and 16 right hemiparesis. Mean age 71 (SD 6) years.Mean time after stroke 9.1 (2.2) months.Control: n = 18, 8 male and 11 right hemiparesis. Mean age 73 (SD 3.5) years. Meantime after stroke 8.3 (SD 2.1) months.Study criteria: (1) first ever stroke; (2) paretic arm (scored 0-50 points on Fugl-MeyerAssessment); (3) 6-12 months after stroke.

Participants

Duration: 3 months.Experimental:category = 7.Low TENS to wrist extensors, elbow extensors and shoulder abductors. Stimulation of1.7Hz in 8 pulse trains with an interval of 14ms. Treatment was initiated byphysiotherapist and then patients continued at home. Stimulation sessions lasted for60 minutes and were given 5 days a week for 3 months. All experimental participantsalso received the control intervention.Control: Physiotherapy at a day centre usually provided twice a week.Comparison: Electrostimulation vs no treatment.

Interventions

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Baseline measurement: At start of study.Outcome measurement: At end of study.Included outcomes: (1) Fugl-meyer score; (2) Modified Ashworth scale; (3) BarthelIndex.Other outcomes: (1) deep sensibility; (2) superficial sensibility; (3) passive range ofmovement; (4) active range of movement.

Outcomes

Notes


Tekeoolu 1998Study

Design: Randomised controlled trial, parallel groups.Randomisation: 'randomly assigned using block randomisation to one of two groups'.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 30, 17 male and 14 left hemiparesis. Mean age 55.9 (SD 7.0) years.Mean time after stroke 40.8 (SD 11.4) days.Control: n = 30, 14 male, 13 right hemi. Mean age 52.2 (SD 5.4) years. Mean time afterstroke 44.3 (SD 13.1) days.Study criteria: (1) stroke confirmed by CT; (2) affected by discrete loss of motor functionbut able to stand and walk if assisted.

Participants

Duration: 8 weeks.Experimental:Category = 4.Active TENS to extensor muscles of elbow and also to common peroneal nerve.Stimulation was square pulses 0.2ms duration at 100Hz. The intensity of stimulationwas gradually increased to the level of bearable pain. During a period of 8 weeks 40sessions were given. All experimental participants also received Todd Davies exercises.Control:Placebo TENS was provided. Participants were connected to the stimulator with aresistor at the output so that the stimulation level could be seen but the participantsreceived no current. All control participants also received Todd Davies exercises.Comparison: Electrostimulation vs placebo.

Interventions

Baseline measurement: Before the start of the study.Outcome measurement: At the end of the study.Included outcomes: (1) Barthel Index.Not yet included outcomes: (1) elbow spasticity, Ashworth score; (2) knee spasticity,Ashworth score; (3) ankle spasticity, Ashworth score. Study authors contacted for data.

Outcomes

Notes


Wright 2004Study

Design: Randomised controlled trial.Randomisation: Randomly assigned to experimental or control treatment.Dropouts: None reported.

Methods

Experimental: n = 12.Control: n = 11.Study criteria:Not available in final report but awaiting information from study authors.

Participants

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Duration: 12 weeks.Experimental:Category = 5.Odstock dropped foot stimulator.Control:Orthomercia Supra-Lite ankle-foot orthosis.Comparison: Electrostimulation vs conventional.

Interventions

Baseline measurement:Unclear from final report.Outcome measurement:After 12 weeks treatment.Included outcomes:all without FES or orthosis. (1) walking speed; (2)) physiological cost index; (3)Rivermead Mobility Index; (4) spasticity; (5) endurance, distance walked in 3 minutes.

Outcomes

Notes


Yan 2005Study

Design: Single-blind randomised controlled trial with 3 groups, 2 of which are relevantto and included in this review.Randomisation: Jensen's computerised method of minimisation to one of three groups.Participants allocated after giving informed consent.Dropouts: n = 4.From experimental group, gastric bleeding, n = 1; could not undergo assessment, n =1.From control group, another stroke, n = 1; discharged early, n = 1.

Methods

n = 32Experimental: n = 15 recruited and 13 completed, 7 male and 6 female, 7 right and 6left hemiplegia. Mean age 68.2 (SD 7.7) years, mean time after stroke 8.7 (SD 5.8)days.Control: n = 17 recruited and 15 completed, 7 male and 6 female, 6 right and 9 lefthemiplegia. Mean age 73.3 (SD 8.1) years, mean time after stroke 10.1 (SD 2.8) days.Study criteria: (1) unilateral stroke within carotid artery system according to CT; (2)aged 45 to 85 years; (3) independent in daily activities before stroke; (4) no brain stemor cerebellar lesions; (5) no medical comorbidity; (6) no cognitive impairment (scored7 or above on abbreviated mental test).

Participants

Duration: 3 weeks.Experimental:Category = 7.FES provided by 2 dual channel stimulators connected with a program timer to formone stimulating unit for FES. Surface electrodes were placed on quadriceps, hamstrings,Tibialis anterior and medial gastrocnemius with participants in side-lying with pareticlower limb supported in a sling. Intervention was provided for 30 minutes a day, 5 daysa week for 3 weeks. Stimulation consisted of 0.3ms pulses given at 30 Hz using themaximum intensity tolerated using an activation sequence that mimicked normal gait.Control:Placebo FES.Stimulation provided from an electrical stimulation device with a disconnected circuit.The treatment frequency and period were identical to experimental FES except thatstimulation was provided for 60 minutes per day. Participants were told that they mightor might not feel the stimulation.

Interventions

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Baseline measurement:Before treatment.Outcome measurement:End of treatment period i.e. 3 weeks.Included outcomes:(1) peak torque during maximum isometric voluntary contraction of ankle dorsiflexors;(2) co-contraction ratio of agonist and antagonist [(area of antagonist/area of agonist+ angaonist) x 100]; (3) timed up and go test; Other outcomes:(1) percentage of participants able to walk; (2) composite spasticity score.

Outcomes

Notes


Notas:Electrostimulation category key is given in Additional Table 019HPT: Nine Hole Peg TestADL: activities of daily livingARAT: Action Research Arm TestCT:computerised tomographyCVA: cerebrovascular accidentEMG: electromyographyES: electrical stimulationFES: functional electrical stimulationFIM: functionalindependence measurefMRI: functional magnetic resonance imaging GP: general practitionerMI: myocardial infarctionMRC: Medical Research CouncilPNF:proprioceptive neuromuscular facilitationSD: standard deviationTENS: transcutaneous electrical nerve stimulation vs: versus

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

No motor or ADL data provided.Baker 1986

Not a randomised controlled trial.Berner 2004

Experimental intervention of electrostimulation also included visual and auditory feedbackand the effect of electrostimulation alone could not be distinguished.

Bowman 1979

In addition to electrostimulation the two experimental groups received either random practiceor blocked practice of movement, whereas the no-stimulation control group received passivemovement and attempted voluntary movement. It is therefore not possible to isolate theeffects of electrostimulation in either of the experimental groups as the additional therapyreceived was not replicated in the control group.

Cauraugh 2003d

Participant group of 120 hemiplegic patients included 19 with head injury and it was notpossible to use stroke patient data only.

Chantraine 1999

Control group contained at least one participant aged under 18 years and therefore the studydid not meet the inclusion criteria for this review.

Chen 2000

This paper reported the same study as did Faghri 1997 but also included data on the degreeof gleno-humeral subluxation, therefore we decided to include the study as reported in Faghri1997. However, it is not possible to extract accurate data from the graphs provided in Faghri1997. Furthermore, the study author was unable to access the raw data.

Faghri 1994

Not a randomised controlled trial.Gritsenko 2004

No outcome measurements provided at the end of the electrostimulation treatment period.Outcome measures provide 3.5 weeks after treatment ended.

Hesse 1995

No outcome measurements provided at the end of the electrostimulation treatment period.Hesse 1998

Participants in experimental group received manual stimulation through acupuncture needlesas well as electrostimulation, therefore it is not possible to distinguish the effects ofelectrostimulation alone.

Johansson 1995

The experimental condition consisted of electrostimulation and botulinum toxin, therefore itwas not possible to distinguish the effect of electrostimulation alone.

Johnson 2002

Página 37



Characteristics of excluded studies

The experimental intervention combines FES and botulinum toxin therefore it was not possibleto distinguish the effect of electrostimulation alone.

Johnson 2004

Not a randomised controlled trial.Khaslavskaia 2002

The control group consisted of those participants who refused electrostimulation thereforethe study is not a randomised trial.

Kobayashi 1999

Not a randomised trial.Landau 2002

Not a randomised trial.Levin 1992

Not a randomised trial.Magnusson 1994

Not a randomised trial.Naeser 1994

This paper describes an ongoing study the full report of which is in Popovic 2003 (includedin this review). The control participants for Popovic 2002 and Popovic 2004 are the same.

Popovic 2002

Although this study was undertaken on groups of participants only case studies were reported.Takebe 1976

The study reported in this paper is the same study as reported in Wang 2002 and this paperdid not report motor or ADL data. Also data were presented in graph format and it was notpossible to extract accurately the values for means and standard deviations. The studyauthors were contacted for the missing data but no reply was received.

Wang 2000

The experimental intervention included two forms of electrostimulation, visual positionalfeedback and auditory positional feedback and it was therefore not possible to distinguishthe effects of either form of electrical stimulation.

Winchester 1983

No outcome measurements provided at the end of the electrostimulation treatment period.Wong 1999

The only measures reported in this paper are for shoulder pain and effect of pain on dailyactivities. Therefore this study did not meet the inclusion criteria for this review.

Yu 2004

The same type of electrostimulation was provided for both groups but to different musclegroups, therefore the study did not meet the inclusion criteria for this review.

de Kroon 2004

Notas:ADL: activities of daily livingFES: functional electrical stimulation

Characteristics of ongoing studies

Mokrusch 1997Study

Treatment of stroke-induced spastic hemiparesis with EMG-triggered electrostimulation.Trial name or title

44 participants, 24 male. Mean age 59 (8.3) years. Mean time after stroke 6 (1 to 9) weeks.Participants

Experimental 1:Category = 5.Electrostimulation trigged by participant's EMG activity. All participants also received controlintervention.Experimental 2:Category = 7.Electrostimulation without any muscle activity by the participant. All participants also receivedthe control intervention.Control:Physio and ergo therapy.

Interventions

Página 38



Characteristics of ongoing studies

(1) Pendulum test upper and lower extremities; (2) Ashworth scores upper and lowerextremities; (3) Contraction capacity upper and lower extremities; (4) Barthel Index; (5) FIMscore.

Outcomes

Paper reporting progress on the trial was published in 1997.Starting date

First author as given on 1997 paper.Contact information

We made several attempts to contact the first author but have been unable to make contactto ascertain if the trial was completed and results published elsewhere.

Notas:EMG: electromyography

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Description of types of electrostimulation

Category 13Category 9Category 5Category 1Triggered or intermittent stimulusParetic limb active

Category14Category10Category 6Category 2Constant stimulusParetic limb active

Category 15Category 11Category 7Category 3Triggered or intermittent stimulusParetic limb inactive

Category 16Category 12Category 8Category 4Constant stimulusParetic limb inactive

Table 02 Quality Assessment: A = adequate; B = unclear; C = inadequate; D = not possible

Selectreportresult

Assessorsblinded

Analysisdeviations

Protocoldeviations

Differencesin care

Providersblinded

Participantsblinded

Generateallocate

Allocateconcealment

Study ID

CCCACDDCCBogataj1995

ACAACDDCCBurridge1997

CBAAADCBBCauraugh2000

ACAAADCBBCauraugh2002

ABAAADCAACauraugh2003

AACCADACCChae1998

CAAAAAABBCozean1988

ABCAADDBBDalyunpublished

AAAAADCABFrancisco1998

AAAAADDAAGosman-Hedstrom1998

Página 39



Table 02 Quality Assessment: A = adequate; B = unclear; C = inadequate; D = not possible

CBAAADCCBHeckman1997

CAAAADDAAJohansson2001

AAAAAAABBKimberley2004

ABAABDCBBKing 1996

AAAAADCBBLinn 1999

AABBADDBBMacdonell1994

CBBBADDBBMerletti1978

BBBACDDBBPei 2001

AAAAACCCBPopovic2003

CACAACCAAPowell1999

CBBBACCBBSonde1998

ABBAACABBTekelou1998

ABAAADDBBWrightunpublished

CACAADABAYan 2005

CARÁTULA

Electroestimulación para promover la recuperación del movimiento o lacapacidad funcional después del accidente cerebrovascular

Titulo

Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne PAutor(es)

VP contribuyó en la redacción del protocolo, supervisó la búsqueda bibliográficay la identificación de los documentos, analizó e interpretó los resultados y guióla redacción de la revisión.LK contribuyó en la búsqueda bibliográfica, la identificación de los documentos,el análisis y la interpretación de los resultados y la redacción de la revisión.AP contribuyó en la redacción del protocolo, el análisis y la interpretación delos resultados y la redacción de la revisión.AB-H contribuyó a la búsqueda bibliográfica, la identificación de los documentosy la redacción de la revisión.PL asesoró sobre el protocolo y contribuyó con el análisis y la interpretación delos resultados, así como con la redacción de la revisión.

Contribución de los autores

Página 40



2001/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/2Número de revisión publicadainicialmente

25 enero 2006Fecha de la modificación másreciente"

25 enero 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Prof Valerie PomeroyProfessor of Rehabilitation for Older PeopleDepartment of Geriatric MedicineSt George's Hospital Medical SchoolCranmer TerraceLondonSW17 0REUKTélefono: +44 20 8725 5327E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD003241-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Stroke GroupGrupo editorial

HM-STROKECódigo del grupo editorial

Página 41



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Electroestimulación versus ningún tratamiento

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Deterioro motor - tonomuscular



02 Deterioro motor - funciónmuscular



03 Deterioro motor - rangoarticular de movimiento activo



04 Deterioro motor - índice decosto fisiológico



05 Deterioro motor - Evaluaciónde Fugl Meyer



06 Normalidad de movimiento



07 Capacidad motora funcional



08 ADL general

02 Electroestimulación versus placebo


Nº deestudios

Resultado



01 Deterioro motor - funciónmuscular










Página 42



02 Electroestimulación versus placebo



05 ADL general

03 Electroestimulación versus tratamiento convencional


Nº deestudios

Resultado



01 Deterioro motor - tonomuscular



02 Deterioro motor - índice decosto fisiológico












06 ADL general

04 Aceptabilidad de la electroestimulación


Nº deestudios

Resultado

1.09 [0.39, 3.06]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

5541501 Electroestimulación versusningún tratamiento Número deretiros (eventos adversosalternativos)


252502 Electroestimulación versusplacebo Número de retiros(eventos adversos alternativos)


78403 ES versus convencional.Número de retiros (eventosadversos alternativos) - suponeretiros en grupo control deFrancisco


78404 ES versus convencional.Número de retiros (eventosadversos alternativos) - suponeretiros en grupo tratamiento deFrancisco

Página 43



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Electroestimulación versus ningún tratamiento

01.01 Deterioro motor - tono muscular

Página 44



01.02 Deterioro motor - función muscular

01.03 Deterioro motor - rango articular de movimiento activo

Página 45



01.04 Deterioro motor - índice de costo fisiológico

01.05 Deterioro motor - Evaluación de Fugl Meyer

Página 46



01.06 Normalidad de movimiento

Página 47



01.07 Capacidad motora funcional

01.08 ADL general

Página 48



Fig. 02 Electroestimulación versus placebo

02.01 Deterioro motor - función muscular



Página 49




Página 50



02.05 ADL general

Fig. 03 Electroestimulación versus tratamiento convencional

03.01 Deterioro motor - tono muscular

03.02 Deterioro motor - índice de costo fisiológico

Página 51





Página 52




03.06 ADL general

Página 53



Fig. 04 Aceptabilidad de la electroestimulación

04.01 Electroestimulación versus ningún tratamiento Número de retiros (eventos adversos alternativos)

04.02 Electroestimulación versus placebo Número de retiros (eventos adversos alternativos)

Página 54



04.03 ES versus convencional. Número de retiros (eventos adversos alternativos) - supone retiros en grupo control de Francisco

04.04 ES versus convencional. Número de retiros (eventos adversos alternativos) - supone retiros en grupo tratamiento de Francisco

Página 55



electroestimulación para promover la recuperación del ... · embase (desde 1980 hasta enero de...

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