el tiina salo - satshp.fi ja... · oireet - mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen äkillisesti...
TRANSCRIPT
31.8.2015
EL Tiina Salo
Sisätautilääkäri ja tahdistin
31.8.2015
Sisällysluettelo
-Tahdistimen historiaa -Tahdistin asennukset Suomessa‐Toiminta SydänkeskuksessaLaitto, vaihto ja poisto‐Kirjainlyhenteet‐Indikaatiot‐Kardioversio ja tahdistin‐MRI ja tahdistin‐Ongelmat‐Uutuudet
31.8.2015
Tahdistimen historiaa
31.8.2015
Tahdistimen historiaa
- Maailman ensimmäinen sisäinen tahdistin asennettiin Tukholman Karoliinisessa sairaalassa vuonna 1958 (DI Rune Elmqvist, potilas Arne Larsson 22 tahdistinta)- Suomen ensimmäinen tahdistin asennettiin Turun yliopistollisessa sairaalassa 1961- Nykyisin Suomessa asennetaan noin 5800 (uudet + vaihdot) tahdistinta vuosittain
8.12.2014
8.12.2014
Tahdistin asennukset Suomessa
Implantaatiot 2013
Hidaspulssitahdistimet: 4184kpl/ Yliopistosairaalat 2422kpl
Rytmihäiriötahdistimet 734klp/426kpl
Vajaatoimintatahdistin 437kpl/284kpl
Sydänkeskuksessa 2013
Hidaspulssitahdistimet: 380kpl
Rytmihäiriötahdistimet 69kpl
Vajaatoimintatahdistin 18kpl
20/8 2015 implantoitiin 500 tahdistin
Poistot 12kpl
Tahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA
256
100 79
316
190123
305
122 128
0
200
400
600
800
1000
1200
TYKS
SATSHP
VSHP
200620072008200920102011201220132014
Rytmihäiriötahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA
0
25
50
75
100
125
150
175
200
TYKS
SATSHP
VSHP
200620072008200920102011201220132014
Vajaatoimintatahdistimen ensiasennukset 2014
0
20
40
60
80
100
120
140
160
HUSEKSHPKLSHP
TYKSSATSHP
VSHP
TAYSEPSHPKHSHPPHSHP
KYSESSHPISSHPKSSHPPKSHP
OYSKSHPKPSHP
LSHPLPSHP
CRT-P
CRT-D
CRT total
Tahdistinhoidossa käytettävät kirjainlyhenteet
TahdistintyypitAAI/AAIR = eteistahdistus
VVI/VVIR = kammiotahdistus
VDD/VDDR = eteisohjattukammiotahdistus
DDI/DDIR/DDD/DDDR = ”fysiologinen tahdistin”
ICD = rytmihäiriötahdistin
CRT-P/CRT-D = vajaatoimintatahdistin
Tahdistin indikaatiot
-Pysyvää tahdistinhoitoa käytetään hitaan sykkeen,
vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden (ICD) ja
sydämen vajaatoiminnan hoidossa (CRT).
-Hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoa käytetään valtaosin oireita aiheuttavassa sinussolmukkeen toimintahäiriössä sekä merkittävissä eteis-kammiokatkoksissa.
ICD ja CRT-Rytmihäiriötahdistin (implantable cardioverter defibrillator,
ICD) on tarkoitettu vakavan kammioperäisen tiheälyöntisyyskohtauksen pysäyttämiseen. Laite
pysäyttää rytmihäiriön joko kivuttomalla ylitahdistuksella
tai kivuliaalla korkeajännitteisellä sähköiskulla.
-Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidolla (cardiac
resynchronization therapy, CRT-P; P = pacing, CRT-D; D=defibrilloiva) voidaan lievittää vasemman kammion systolisessa vajaatoimintaa.
8.12.2014
CRT-P/D
‐Sydämenvajaatoiminta max lääkitys
‐Taustalla dilatoiva kardiomyopatia/sepelval‐timotauti
‐LBBB
Potilastapaus/konsultaatiopyyntö
P?otialsta tutkitaan hankalan symmetrisen ylävartalolle painottuvan kouristelun vuoksi. Laajoja tutkimuksia tämän suhteen on tehty. Herännyt epäily, että voisiko potilaalla oleva tahdistin vuotaa impulsseja kudoksiin ? Teetetty potilaalle Holter‐nauhoitus, jossa nähdään, että kaikki tahdistinimpulssit eivät johdu ja myös Holter‐nauhoituksen lausuja kehottaa konsultoimaan asiasta kardiologia
31.8.2015
EKG
31.8.2015
31.8.2015
Epikardiaalinen johto
Lopputulos
8.12.2014
31.8.2015
Rytmivalvurit
• ‐Epäily sydänperäisestä synkopeestä
• ‐Toimii noin 3 vuotta
• Nuorehkoille potilaille
TAHDISTIMEN OHJELMOINTILAITE
-Joka firmoilla on omansa-Laitetta tarvitaan tahdistimen säätämisessä ja testaamisessa.
Sisätautilääkäri ja tahdistin-Ennen implantaatiotaTarvitseeko potilas tahdistinta, liittyvätkö potilaan oireet esim. hidaspulssisuuteen ?
-Jälkeen implantaation
Huom potilas pääsee samana päivänä kotiin
Miten tahdistin tulee huomioida potilaan hoidossa ?
Esiintyykö potilaalla vastaavia oireita kun ennen tahdistimen implantaatiota (huimaus- tai tajunnanhäiriöitä, harvalyöntisyystuntemuksia
Kardioversio tahdistinpotilaalla
Kardioversio tahdistinpolilaalla
- Iskuelektrodit on asetettava antero-posterioriseensuuntaan tahdistinjohtojen ja generaattorin akseliin nähden kohtisuoraan ja vähintään 10 cm etäisyydelle generaattorista. -Käytä pienintä riittäväksi arvioitua bifaasistaiskua. Iskujen välissä tulee pitää vähintään 5 minuutin tauko, jotta laite ehtii ”palautua” (eli suojaavat diodit ehtivät jäähtyä).
Kardioversio tahdistinpotilaalla
- Kynnys saattaa kardioversion takia äkillisesti nousta, varaudu ulkoiseen tahdistukseen. - Tarkista tahdistin kardioversion jälkeen. - Tahdistinriippuvaisilla potilailla tulee varoa kardioversion yhteydessä ja sen jälkeen tahdistinimpulssin vähäisiä turvamarginaaleja (ilman erityisiä algoritmejä) virran säästämiseksi. - Kohonnut tahdistuskynnys edellyttää tihennettyä seurantaa. - Yleisesti ottaen tahdistinjärjestelmän vaurioituminen on harvinaista kardioversion yhteydessä.
Kardioversio
MRI JA Tahdistin
MRI JA Tahdistin
-MRI on hyvä kuvausmodaliteetti-tahdistinlaitteita on paljon ja määrä lisääntyy melkoisesti-onnettomuuksia ja kuolemantapauksia on tapahtunut takavuosina-monissa keskuksissa tehdään MRI tutkimuksia harkinnan varaisesti tahdistinpotilaille
Russo, AHA 2014
ESC 2013
May be
considered
Should be
considered
ESC 2013
MRI-kuvaus-MRI-turvallisten tahdistinten käyttö tulee lisääntymään-tahdistinpotilaiden MRI tulee edelleen yleistymään-tahdistinpotilaan MRI voidaan toteuttaa turvallisesti, kun noudatetaan sovittuja toimintamallejaImplantaatiosta alle 10v./MRI-kuvauksen sallivat tahdistimet (ohjelmointi)1,5 testan kuvauslaiteAINA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO EDELTÄVÄSTI
Tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat
-Hidassykkeen tahdistin ja tahdistinvaihtopotilaat kotiutetaan samana päivänä.
97%komplikaatiosta tulee ensimmäisen kuukauden aikana
Päivystykselliset ongelmat
-Tahdistinpotilaat voivat ohjautua päivystykseen moninaisissa ongelmissa.-Useimmiten ne liittyvät taustalla olevaan sydänsairauteen tai muihin sairauksiin, mutta tahdistimen asennukseen tai tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat voivat olla myös ensisijaisena
Oireet
- Mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen äkillisesti ilmaantuu pistävää rintakipua, hengenahdistusta, voimakasta huimausta tms., on syytä epäillä asennukseen liittyvää komplikaatiota.
Päivystyksessä on syytä tutkia mm. EKG, thorax-röntgenkuva, sekä sydämen ultraäänitutkimus.
Tahdistinlukulaite
Asennukseen liittyvät ongelmat (vähäiset)- Tahdistintaskun seudun kipu ilman merkittäviä paikallislöydöksiä
- Tahdistuksen aiheuttama rintalihas- tai palleanykinä ovat hyvin harvinaisia bipolaarisella tahdistuksella. Ongelma liittyy lähinnä CRT-laitteisiin. Oire on vaaraton.
- Tahdistintaskun hematooma →ÄLÄ PUNKTOI TAHDISTIN TASKUA.
- Haavan on punoitus ja vähäinen eritystä, syytä aloittaa antibioottikuuri, esimerkiksi kefaleksiini 500 mg x 3 7–10 vrk:n ajaksi →yhteys tahdistinpolille.
Punktion hinta, ilman uutta tahdistinta
45 päivää x 836e=37620e
TMP=2540e
Välineet=2500e
Yhteensä 42 620e
Vakavia ongelmia-Kuumeilua ja paikallislöydöset (selvä punotus, märkäeritys, haavan aukeaminen jne.) on usein merkkinä tahdistinjärjestelmään ulottuvasta syvästä infektiosta.
- Ilmarinta
- Sydänpussin nesteily ( tamponaatio)
- Rintakehällä tuntuva ajoittainen tai jatkuva voimakas
pistävä kipu voi liittyä tahdistinjohdon perforaatioon.
- Tahdistintaskun puoleisen yläraajan turvotus voi aiheutua syvästä laskimotukoksesta
- Tahdistinjohdon dislokaatio. Eteisjohdon kärjen pudotessa kammioon
tai kammiojohdon irrotessa ilmenee usein runsasta kammiolisälyöntisyytä. Varsinkin tahdistinriippuvainen potilas saa uudelleen implantaatioon johtaneita oireita.
8.12.2014
Potilastapaus
Hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon päivystysongelmat
- Samat oireet kuin ne, jotka olivat tahdistinhoidon perusteena; uusiutuneiden tajuttomuus- tai äkillisten voimakkaiden huimauskohtausten takia. Tahdistinriippuvainen potilas
- Sydämen tiheälyöntisyystuntemukset viittaavat tahdistimen
epätarkoituksenmukaiseen toimintaan (fysiologinen
tahdistin) tai eteisvärinän ilmaantumiseen.
- Voinnin huonontuminen tai vajaatoiminnan ilmaantuminen/ pahentuminen.
- Syke alataajuutta hitaampi, taustalla lisälyöntisyys (hysteresis-toiminto, ylitunnistus tai virtalähteen ehtyminen)
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilas hakeutuu päivystykseen iskuhoidon takia
- Jos laite antaa yhden iskuhoidon ja potilaan vointi on hyvä, tulee potilaan ottaa yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan virka-aikana.
- Mikäli yhden iskun jälkeen esiintyy merkittäviä oireita (esim. rintakipua, hengenahdistusta, palpitaatiota, sekavuutta) tai potilas saa > 2 iskua, tulee potilaan hakeutua päivystykseen.
- Päivystyksessä rekisteröidään 12-kytkentäinen EKG, asetetaan jatkuva EKG-monitorointi ja arvioidaan hemodynaaminen tila. Anamneesiatarkennetaan (Iskuhoitoa edeltävä tiheälyöntisyys ja voimakas tykytys viittaavat rytmihäiriöön (kammio- tai eteisperäinen), syncope kammiotakykardiaan tai -värinään, kun taas tahdistingeneraattorin puoleisen yläraajan liikkeisiin liittyvät tai täysin varoittamatta toistuvat iskut viittaavat ylitunnistukseen ja aiheettomaan (epätarkoituksenmukaiseen) iskuhoitoon.
Rytmihäiriötahdistimen iskuhoidon tavallisimmat syyt
EKG ja ICD
Sinusrytmi →rytmihäiriö on pysähtynyt/ aiheeton isku.
Eteisvärinä →hidastetaan eteis-kammiojohtumista riittävästi lääkityksellä, mahdollisuuksien mukaan tehdään sähköinen kardioversio.
- Jatkuva kammiotakykardia,voidaan se pysäyttää laitteen kautta annetulla hoidolla tai tarvittaessa ulkoisella kardioversiolla. Erityisesti amiodaronihoidon aikana voi esiintyä hyvinkin ”hitaita” kammiotakykardioita.
Aiheeton iskuJos potilalle ilmaantuu sinusrytmin aikana iskuhoito, on se luonnollisesti aiheeton.
- Potilaan tulee tällöin liikkua mahdollisimman vähän ja
laite voidaan hätätilassa inaktivoida teippaamalla magneetti
generaattorin päälle. Tällöin on syytä olla valmius ulkoiseen defibrillaatioon tarvittaessa.
-Tilanne tulee arvioida mahdollisimman pian ohjelmointilaitteen
avulla. Epäiltäessä johtovauriota tulee takykardiaterapiat
pikaisesti inaktivoida.
Aiheeton isku
Johtoon liittyvät ongelmat
-perforaatio-dislokaatio-palleahermon stimulaatio-thromboemboliset komplikaatiot-infektiot
-johtovauriot
EKG + tahdistin, esim sydänlihasiskemian aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaalla
-Jos vain eteisiä tahdistetaan QRS-kompleksi on yleensä normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida normaalisti.-Jos kammioita tahdistetaan, QRS-komleksi levenee aiheuttaen myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten LBBB yhteydessä).
-Vaikka kammioita tahdistetaan ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse iskemiaa. voidaan arvioida normaalisti.
Uutuudet
S‐ICD
S-ICD
-49-vuotias mies, jolla hypertrofinen kardiomyopatia.
-2006 elvytetty kammiovärinästä.
-implantoitu DDD-ICD-tahdistin, generaattori vaihdettu 4/2012. Generaattori viallinen, vaihdettu samana vionna.
-syksyllä isku-johto rikki, poistetaan johto ja tilalle S-ICD
Potilastapaus
Potilas 2pv asennuksen jälkeen
S-ICD
-Tärkeä hyvä potilasvalinta, nuoret ja synnynnäinen sydänvika. Ongelmana T-aalto ylitunnistus (rasituskoe ennen ja jälkeen implantaation)-Oikea implantaatiotekniikka, poikkea täysin aiemmasta-Oikea tahdistimen ohjelmointi, huom ainoastaan 30s tahdistus iskun jälkeen
Nanostim™ Leadless Pacemaker
• ‐Johdot ovat tahdistinjärjestelmän ongelmallisin osa, varsinkin iskujohdot
• ‐Toistaiseksi kallissysteemi
• ‐Tahdistimen vaihto ?
• Erityisryhmille
Tulevaisuuden tahdistin?• ‐Ottaa energian sydämen
liikkeestä, ei pattereita
Uusi tahdistinrekisteri
KIITOS