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Argentina -Buenos Aires - 31 de agosto de 2017

El Sistema de Salud de UruguayUna visión a 10 años de la reforma

Lic. Miguel Angel García MPH

Entorno

País (Millones) Part.%Argentina 42,98 10,8%Brasil 206,07 51,9%Chile 17,76 4,5%Colombia 47,80 12,0%Paraguay 6,55 1,7%Perú 30,97 7,8%Rep. Dominicana 10,45 2,6%Uruguay 3,42 0,9%Venezuela 30,70 7,7%Totales 396,70 100,0%

Población

Fuente; Banco Mundial

Un país entre Argentina y Brasil Menor población de A.L.

Entorno

Entorno El gasto en salud

Gasto en U$S corrientes2008 2010 2014

Argentina 685 759 605 Brasil 715 990 947Chile 761 933 1.140Uruguay 722 948 1.440España 3,126 2.896 2.680EEUU 7.760 8.233 9.400Suiza 6.996 7.699 9.670

Gasto en % PBI2008 2010 2014

Argentina 8.3 8.3 8.3Brasil 8.3 9.0 8.3Chile 7.1 7.4 7.8Uruguay 8.0 8.1 8.6España 8.9 9.6 9.0EEUU 16.6 17.6 17.1Suiza 10.3 10.9 11.7

Fuente: Banco Mundial

Gastos en salud crecientes Uruguay tiene el mayor gasto de A.L.

Fuente: Banco Mundial

Entorno Demografía

Transición demográfica avanzada.

Mortalidad, crecimiento bajo

Envejecimiento alto.

Año Habitantes Crecimiento Esperanza vida años FecundidadTasa o/oo Ambos sexos Tasa

Fuente; Elaboración propia en base a INE (Instituto Nacional de Estadísticas).

1996 3.258.203 8.90 74.21 2.51

2004 3.341.417 3.86 75.27 2.13

2011 3.412.636 4.01 76.60 1.90

2016 3.480.222 3.73 77.39 1.82

2021 3.543.626 3.36 78.18 1.78

Pirámides de edades Año 2005 Año 2025

Fuente: INE

El Sistema de Salud

El Sistema de Salud - Evolución

1853 Primeras organizaciones europeas de prepago y sin fines de lucro.

1908 Inaugura el Hospital Militar y en 1919 se amplía a cónyuges, hijos y padres,

1910 Se crea la Asistencia Pública Nacional para población de bajos recursos.

1910 a 1930 Construcción de 44 hospitales públicos

1933 Servicio de Sanidad Policial (para activos) en 1975 se amplía a familiares

1934 Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay

1934 Ministerio de Salud Pública (prestador y rectoría del sistema de salud).

1953 Hospital Universitario de Clínicas

1975 Administración de Seguros Sociales por Enfermedad, asistencia de trabajadores.

1984 Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad.

2008 La reforma del Snis

Snis

El Sistema de Salud – Prestadores • Asse (Administración de Servicios de Salud del Estado),

prestador integral público con alcance nacional.

• Iamcs (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva),instituciones integrales privadas sin fines de lucro

• Seguros Privados, privados integrales con fines de lucro,

•••••••

Hospital UniversitarioHospital PolicialHospital MilitarSanatorio del Banco de Previsión Social Sanatorio del Banco de Seguros del Estado Policlínicas de las Intendencias MunicipalesPoliclínicas de Empresas Públicas

Prestadorespúblicos integrales/parciales

••

Seguros ParcialesEmergencias Móviles

PrestadoresPrivados parciales

Sistema Nacional Integrado de SaludSNIS

SNIS – Principios rectores

Cambiar el modelo de atención, gestión y financiamiento Cobertura universal Equidad en el gasto y en el financiamiento Calidad asistencial Accesibilidad y sustentabilidad de los servicios de salud

Separación entre la contribución y la utilización del servicio Acceso a servicios integrales de salud Plan Integral de Atención de Salud: Canasta de prestaciones Descentralización de ASSE (prestador público) La participación social de trabajadores y usuarios Reforzar el rol de Rectoria del Estado sobre el sistema de salud

SNIS – Marco legal

Rectoría: Ley 18.211 (2007)- Creación del Sistema Nacional Integrado deSalud. Amplia y profundiza las competencias sectoriales del MSP, Incorporanuevos dispositivos para la conducción del sistema.

Financiamiento: Ley 18.131 (2007)- Creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa)Eje la Seguridad Social, es quien financia el sistema

Provisión de Servicios: Ley 18.161 (2007)- Descentralización de lade Administración de Servicios de Salud del Estado. Establece la separación

las competencias de Rectoría y Provisión de Servicios.

Derechos y Obligaciones de Usuarios: Ley 18.335 (2008 Obligatoriedad del prestador de crear de oficina de atención al usuario y reportar quejas.

SNIS Organización institucional

Junta Nacional de SaludMinisterio de Salud

Juntas locales de Salud

ControlRectoría

Marco legal - Leyes de la Reforma del Sistema

Ministerio de Economía

Ejecución

Prestador Publico 1 Montevideo/Interior

Prestadores PrivadosIamcs 36 Total

11 Montevideo25 Interior

Seguros 6 Montevideo

Fuerte presencia del Estado

SNIS Rectoria

Incrementar controles por el Ministerio de Salud. Integrar a Usuarios y Trabajadores a los órganos de decisión públicos.

Consejos Consultivos en los prestadores privados (decisiones no vinculantes) Ministerio de Salud define incorporación de nuevas tecnologías. Inversiones,

medicamentos.

Implementa presencia del Estado y gremios Información centralizada

SNIS Participación social Junta Nacional de Salud (JUNASA) Regula el funcionamiento del SNIS

Personas Organismo Sector2 Ministerio de Salud Gobierno1 Ministerio de Economía Gobierno1 Banco de Previsión Social Gobierno1 Prestadores Empresarial1 Trabajadores Social1 Usuarios Social

Mayoría del Estado (4 sobre 7)

Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)SNIS Participación social

Personas Organismo Sector3 Designación Poder Ejecutivo Gobierno

1 Trabajadores ASSE Social1 Usuarios Social

Mayoría del Estado (3 sobre 5)

SNIS Usuarios

Colectivo Usuarios Prestador

FonasaTrabajadores formales públicos y privados

Libre elección*Hijos, cónyuges/concubinos a cargo del trabajadorPasivos y cónyuges/concubinos/hijos menores

IndividualesPago bolsillo a Iamc Libre elecciónPago bolsillo a SeguroGratuito Asse

Policías Activos, pasivos y familiares de Ministerio Interior Hospital PolicialMilitares Activos, pasivos y familiares de Ministerio Defensa Hospital MilitarMunicipales Activos Prestador Privado* Prestadores con contrato con Junasa

Si seleccionan un Seguro Integral abonan diferencia entre cápitas y tarifa.

Claves; Para tener derecho a Fonasa se necesita un trabajo formal o pasividad.Para acceder a acceso gratuito, se debe justificar no tener ingresos

SNIS Usuarios Fonasa

Inamovilidad

Debe permanecer como mínimo tres años* en la misma Institución.

Excepciones

Cambio de domicilio**

Demostrar disconformidad con el prestador**

Cambiarse al prestador público

Cambiarse a un Seguro Privado

• En febrero de cada año se habilitan los cambios (corralito mutual)

** Aprobación previa de Junasa

Pretende estabilidad financiera de prestadores y evitar intermediación lucativa

SNIS Cronograma de la Reforma del Sistema de Salud

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Ley creación de Fonasa

Cambio Disse a Fonasa Activos

Bancarios Caja Notarial

Pasivos con cobertura individualJulio de cada año según ingresos y edadSe comenzó por mauores con menos ingresosSe completó en julio/16

Ley que descentraliza a Asse

Ingreso de Hijos menores de 18 años

Cónyuges con hasta 3 hijos

Cónyuges con hasta 2 hijos

Ley Creación SNIS

Los que se jubilan ese año

Devolución excedentes Fonasa

Marco Jurídico Implementación

Gradualismo en la implementación Cambio en la forma (DISSE/Fonasa) Cambio en el financiamiento (bolsillo/público)

SNIS Relacionamiento Snis - Prestador

Situación de monopsomio

Eje Contrato de gestión Junasa – Prestador

Modelo único para todos los prestadores Define canasta de prestaciones (Pias) Establece la Cuota Salud y condiciones de pago Aumenta los elementos de control* Aplicación para prestadores privados y publico (parcial en los hechos). Vigencia de tres años, renovable por un año.

* La ley 18.211 establece en el artículo 5° ¨…la Junta Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión concada prestador que se integre al SNIS, con el objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligacionesque les impone a éstos la ley¨

SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios que no pagan

Rentas GeneralesNacionales

Usuarios 1.095.500 (29%)Carnet 751.000 (20.0%)Policías 98.500 ( 2.6%)Militares 148.000 (3.8%)

Prestadores PúblicosAsse, Sanidad Policial. Militar

Rentas GeneralesMunicipales

Municipales 98.000 (2.6%)

Fondo Nacional de Recursos(Eventos catastróficos)

Prestadores PrivadosIamcs

Sistema clásico, sin cambios significativo por la reforma del SNIS Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi Año 2017.

Prestadores nacionales (imaes)Prestadores exteriorLaboratorios

Tasas Moderadoras Medicamentos Consultas Paraclínica

SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios que pagan de bolsillo

Usuarios 107.000 (2.9%)IamcsSeguros


Sistema clásico, caída de participación con el SNIS

Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi

Prestadores Privados Cuota mutual 91% Tasas Moderadoras 9% Agente de Retención del FNR

Prestadores nacionales (Imaes)Prestadores exteriorLaboratorios

SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios por Fonasa

Prestadores; Privados + PúblicosReciben ingresos por; Capitas (sexo y edad) 92% Metas Asistenciales 8%

Sistema basado en la relación laboral (actual/pasada)

Rentas GeneralesCubre los déficits


Fonasa

Usuarios 2.550.000 (68.1%)Aporte por ingreso3.0% Salarios hasta U$S 3004.5% Salarios + de U$S 3006.0% Salarios + de U$S 300con hijos menores de 18 años.2.0% Opcional para cónyuges

Fuente; elaboración propia en base a información de MS- SinadiPrestadores nacionales (imaes)Prestadores exteriorLaboratorios

Aportes patronales5% de Salario

SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de Fondos

Rentas Generales29.0%Sin Pago

Prestadores PúblicosPrivados Policías de Interior

Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios


2,9%Pago Bolsillo

Fondo Nacional de Recursos

Prestadores Privados

Prestadores, Laboratorios

Tasas Moderadoras



Fonasa Administra

68.1%Fonasa

Rentas Generales Cubre los déficits

Prestadores Públicos

Tasas Moderadoras




2,9%Pago Bolsillo

Fondo Nacional de Recursos

Fonasa Administra


68.1%Fonasa

Rentas Generales29.0%Sin Pago


Rentas Generales Cubre los déficits

Prestadores, Laboratorios

Tasas Moderadoras


Tasas Moderadoras



Fundamentos Pretende expresar el gasto esperado por usuario según la edad y el sexo Base, costos de 6 Iamcs seleccionadas del año 2005 Busca evitar la selección adversa por parte del prestador Estandarización a 1.00 para hombres de 20 a 44 años..

SNIS Financiamiento – Pago a PrestadoresCápitas 92% del ingreso

Edad Relativo Absoluto en U$SHombre Mujer Hombre Mujer

< 1 6,45 5,51 218 186 1 a 4 1,89 1,78 64 60 5 a 14 1,12 1,01 38 34 15 a 19 1,09 1,44 37 49 20 a 44 1,00 2,14 34 72 45 a 64 2,06 2,52 69 85 65 a 74 3,95 3,44 133 116

> 74 5,20 4,29 176 145

Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasatipo de cambio 1U$S = $ 29.00 (agosto/17) INE

SNIS Financiamiento – Pago a PrestadoresMetas Asistenciales 8% de los ingresos

Fundamentos Pretende incentivar políticas asistenciales específicas Se definen metas a cumplir y premios por logros Son controladas por el Ministerio de Salud. Se paga por cada usuario Fonasa de la Institución.

Meta Valor U$S Concepto1 3,16 Cuidado del niño menor de tres años y la madre2 1,31 Programas para Adulto mayor y Adolescencia.3 0,00 Control adultos - Discontinuado4 1,45 Fortalecer presencia médicos en la institución

Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasatipo de cambio 1U$S = $ 29.00 (agosto/17) INE

Hitos1980 Creación del F.N.R e Imaes1

1984 Configuración en figura Pública no Estatal2

2005 Incorporación de medicamentos de alto costo

2010 Análisis de viabilidad .

1) Institutos de Medicina Altamente Especializada que se encargan de realizar los procedimientos.2) Sujetos de derecho, creados por una ley, que sin integrar el Estado, se rigen parcialmente por el Derecho Público y

por el Derecho privado, poseen patrimonio e ingresos propios y están sometidas a control del Estado central

SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR)

Se mantiene la línea de fuerte presencia estatal

ObjetivosReaseguro para los prestadores privados.

Financiar la cobertura de actos y medicamentos altamente especializados,

Evaluar los resultados y nivel de atención

Ingresos Millones U$S 200 (0,40% P.B.I)*

SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR)

Areas Millones U$S Part./Ingresos I Nefrología 66,0 33,0%II Cardiología 64,0 32,0%III Medicamentos 40,0 20,0%IV Traumatología 16,0 8,0%V Otros 18,0 9,0%VI Funcionamiento 5,0 2,5% Total 209,0 100,0% Resultado -9,0 -4,5%

Fuentes: Elaboración propia en base a presupuesto FNR año 2015 Tipo de cambio considerado 1 U$S = Pesos Uruguayos 29.00 INE.

Egresos

SNIS Resultados de la reforma – Ejes plantados

Cambio en el modelode atención

Cambio en el modelode gestión

Cambio en el modelode financiamiento

Fuente; elaboración propia en base a ECH 2013

SNIS Resultados – Cobertura por Quintil de ingresos

La mayoría personas de bajos ingresos se atienden en prestador público (sin cambio)

SNIS Resultados Fuentes de Financiamiento

100,090,080,070,060,050,040,030,020,010,0

0,02007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Gasto privado en salud (GPS), como % del GTSGasto del gobierno general en salud (GGGS), como % del GTS

33,4 29,3 29,639,2 39,6 38,2 36,347,5

66,6 70,7 70,463,760,8 60,4 61,852,5

Fuentes: Elaboración propia en base a INE y MS.

Financiamiento público creciente.

Fuente; elaboración propia en base a Sinadi , Asse e Ine.

SNIS Resultados - Evolución de usuarios por prestador/pago

Seguros crecen a tasas mayores Mas usuarios en el sistema que habitantes el país (aprox. 8.0%) Crecimiento en participación de Fonasa

2012 2013 2014 2015 2016 2016-2012 NetoIamcs Fonasa 1.792.661 1.861.870 1.914.315 1.927.820 1.996.230 203.569

119.000 6,2%Indivi. 134.684 124.768 111.127 109.257 85.425 -49.259Colectivos 117.955 111.307 105.822 100.103 82.645 -35.310

Seguros Fonasa 49.231 52.239 55.617 58.040 63.867 14.6369.377 12,6%Indiv. 25.290 25.940 23.910 23.942 21.955 -3.335

Colectivos 14.661 14.834 14.350 14.667 12.737 -1.924

ASSE Fonasa 291.559 359.318 417.984 444.243 495.309 203.750 26.914 2,2%Carnet 928.552 906.716 879.102 868.055 751.716 -176.836

Militar/Policial 256.509 253.969 251.455 248.965 246.500 -10.009

Total 3.611.102 3.710.961 3.773.682 3.795.092 3.756.384 145.282 155.291 4,30%

Población 3.426.466 3.440.157 3.453.691 3.467.054 3.480.222 53.756 53.756 1,57%Población - Total -184.636 -270.804 -319.991 -328.038 -276.162

Fuente; elaboración propia en base a Junasa e Ine.

SNIS Resultados - Evolución de usuarios Fonasa por colectivosValores a diciembre de cada año

Se empieza a ver el impacto de caída de niños (año 2016) Caída de activos privados a partir de 2014 Crecimiento Fonasa, cobertura casi al 73% (año 2016) de la población del país.

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Total Activos 731.924 869.991 908.636 956.852 1.087.155 1.122.273 1.150.267 1.164.344 1.148.645 1.141.563Privados 671.781 741.691 771.936 817.064 941.255 973.282 996.695 1.007.174 993.125 985.729Publicos 60.143 128.300 136.700 139.788 145.900 148.991 153.572 157.170 155.520 155.834

Menores 18 años 435.664 462.762 488.042 567.964 593.926 611.418 622.129 626.622 612.999Pasivos 52.560 72.088 88.075 110.303 142.735 319.530 356.288 398.159 443.907 578.269Cónyuges 629 30.027 73.007 133.389 184.161 190.528 202.767

Total 784.484 1.377.743 1.459.473 1.555.826 1.827.881 2.108.736 2.251.362 2.368.793 2.409.702 2.535.598

Año anterior 593.259 81.730 96.353 272.055 280.855 142.626 117.431 40.909 125.896Año anterior % 75,6% 5,9% 6,6% 17,5% 15,4% 6,8% 5,2% 1,7% 5,2%

Cubertura pobla. 23,4% 41,0% 43,2% 45,8% 53,6% 61,5% 65,4% 68,6% 69,5% 72,9%

2011 2012 2013 2014 2015 2016Menores

-4.266 -2.238 -2.262 -2.721 - 3.080 -4.391

Cónyuges - 888 -1.436 -2.454 - 3.055 -3.937Pasivos -3.157 -4.230 -6.745 -9.104 -11.577 -16.505Activos 6.163 5.366 6.560 8.811 10.868 11.634Sobrecuota - 466 - 868 - 735 Reintegro Apor. -1.278 -1.747 -2.295 - 2.897 Otros 39 49 - 79 109Total Mill. Pesos -1.260 -3.229 -6.048 -8.709 -10.286 -16.807

Equi. Mill.U$S -65 -159 -296 -375 -377 -580Equi. % PBI -0,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06%

Resultados diferentes por grupos.

Activos superavitarios (impuesto adicional?)

SNIS Resultados económicos Fonasa por grupos.Valores en Millones de Pesos Uruguayos corrientes

Fuente; Elaboración propia en base a Junasa, BPS y BCU

Diferencias se cubren por Rentas Generales, hasta cuando es posible? Sensibilidad inversa al PBI.

2011 2012 2013 2014 2015 2016-0,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06%

Resultados Históricos

SNIS Proyección Resultados del Fonasa

EE.UU. EUROZONA

CHINA20172,0

20181,7

20172,1

20182,2

20176,5

20186,0

Sube LATINOAMÉRICASe mantieneBaja 2017

0,820181,7

MUNDO

20173,3

20183,4

Entorno Evolución del PBI en el mundo.

Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA

543210

-1-2-3-4-5

Proyecciones con Revisión a Julio17 Proyección a Abril 17

infraestructura.

ARG BRA CHI COL MEX PAR PER URU Latam Mercosur Alianza del Pacífico

Entorno Proyecciones del PBI en América Latina

Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA

Dato

Endeudamiento alto 3.80% PBI.Atraso cambiario perjudica transables

Resultados Percepción de usuarios sobre su salud. Autopercepción general de la salud

Calificación Publico+ Privado Publico PrivadoExcelente 15.7% 15.1% 16.1%Muy Buena 23.3% 18.5% 29.3%Buena 43.8% 43.1% 43.7%Regular 13.0% 19.5% 9.5%Mala 2.0% 3.7% 1,1%Ns/Nc 0.2% 0.1% 0.2%Total 100% 100% 100%

Calificación de salud con el año anteriorCalificación Publico+ Privado Publico PrivadoMejor que antes 21.2% 24.1% 19.7%Igual que antes 63.3% 56.0% 67.3%Peor que antes 15.3 % 19.6% 13.0%Ns/Nc 0.2% 0.2% 0.1%

Total 100% 100% 100%Fuente; Encuesta nacional de salud de Uruguay, Ministerio de Salud – Año 2016

Privado 89.1%, público 75.7%.

Privado 87.0%, público 80.1%.

En suma

Información escasa y centralizada en organismos de Gobierno

Dificultad de hacer estudios empíricos de impacto pre y post reforma.

Capitas uniformes, sin economías de escala, solo edad y sexo.

Recursos humanos insuficientes, (ajuste por precios)

Conformidad del usuario con el sistema

Resultados económicos con déficit y sensibles al crecimiento del producto.

Sistema basado en el trabajo, considerar impacto de la revolución tecnológica.

Incorporación de nuevas tecnologías centralizado en el Ministerio de Salud

No se conocen reglas ni tiempo de respuestas (innovación?)

Participación social con baja representatividad.

Proyección de crecimiento de la economía positivo (mundo/región/país)

Muchas GraciasMiguel Angel García MPH

[email protected]

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