Sesión del 25 de marzo de 1955

Presidente: Prof, Dr. Dr. R. RAMOS-FERNÁNDEZ

EL PROBLEMA ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS

EN LA ESCUELA

Dr. M. SALVAT-ESPASA

Barcelona

LA PROFILAXIS ANTITUBERCULOSA A PRINCIPIOS DE SIGLO

Pocos años antes de ser convocadas las oposiciones oficiales aInspectores escolares, en el ario 1912, bajo la iniciativa de la Academiade Higiene de Cataluña, tuvo lugar en Barcelona el «I Congreso Nacio-nal de Higiene Escolar y Exposición de Trabajos Escolares».

En la Sección primera desarrollamos la Ponencia que llevaba portítulo «Escuelas para niños predispuestos - Escuelas Sanatorio», temaque en aquellos momentos de evolución de los conceptos sobre la con-tagiosidad de la infección bacilar, tenía por objeto criticar y solucionarlos medios con que la escuela podía contribuir a evitar la difusión dela enfermedad y proteger contra ella a los niños débiles, con predis-posición heredada o adquirida. A este fin se idearon distintas insti-tuciones cuyo principal elemento lo constituía el medio, sin descuidarla parte educativa del escolar. Entre estas instituciones podemos citarlas «Escuelas de bosque», «Escuelas al aire libre», «Escuelas sanato-rio» (internado o externado), «Escuelas de mar» y las «Colonias de va-caciones» (playa o montaña).

Casi todas las naciones de Europa y América instituyeron obrasescolares al objeto de elevar el potencial de resistencia orgánica delescolar. En España son dignas de recordar, por tratarse de escuelas alaire libre y por su alto valor pedagógico, las «Escuelas del Ave Maria»del P. Manjän, en Granada. En Barcelona se establecieron distintostipos de estas escuelas : escuelas de bosque, escuelas de mar, escuelasal aire libre. La institución más generalizada ha sido la de las «Colo-nias de vacaciones» durante los meses de Verano. Un ejemplo de ellaslas de Estocolmo, que, dentro de una ejemplar organización, compren-

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dían todos los escolares de las escuelas públicas y, muy especialmente,las organizadas durante muchos arios por el Excmo. Ayuntamiento deBarcelona, tanto por el gran número de escolares que se incluían enellas, como por la cuidadosa selección de colonos y excelente or-ganización.

Durante los arios 1924, 1925 y 1926, la Comisión de Cultura orga-nizó colonias especiales de cincuenta niños o niñas destinadas a Pe-drosa (Santander). Para estas colonias, cuyo tiempo de duración erade dos meses, julio y agosto, seleccionamos escolares con tuberculino-rreacción positiva, convalecientes de un proceso de primoinfección,con lesiones de franca regresión o con lesiones residuales. En la selec-ción de estos escolares, además del examen clínico y radiológico seconsideraron los datos antropométricos, esfigmomanométricos, hema-tornétricos y tuberculinimétricos, tanto a la salida como al regreso delas colonias, cuyos resultados tuvimos ocasión de publicar en 1930.

PROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSASEN LA ESCUELA

Los extraordinarios progresos de la ciencia médica, en lo que serefiere a los procesos de inmunización, han logrado cambiar funda-mentalmente las normas de conducta que debe seguir el médico esco-lar para evitar la propagación de las infecciones en la escuela.

Con las nuevas medidas preventivas y la generalización de lasvacunas, hemos visto desaparecer de la escuela, relativamente en pocotiempo, enfermedades exóticas, como el cólera; infecciones de granradio de difusión, como la viruela; de pequeño radio de difusión,como la difteria, cada día más rara. En la fiebre tifoidea, además delas medidas higiénicas oficiales, se cuenta hoy con la vacuna preventi-va y medios curativos que han influido disminuyendo la gravedad dela infección y evitando indirectamente su propagación. La tubercu-losis en general, y especialmente la tuberculosis pulmonar, experimentaespontáneamente una sensible y rápida declinación en su malignidad;se ha logrado una vacuna de positivos resultados y fármacos que con-tribuyen eficazmente a que la infección quede reducida a su primerafase y, por tanto, que el bacilo no tenga acceso al exterior. El problemade la revacunación no se ha generalizado todavía y porque para sentarla indicación de revacunación precisa el conocimiento de antecedentesque el médica escolar no tiene tiempo ni medios para conseguirlos.

Actualmente, con un registro en el que constan las vacunacionesy las enfermedades padecidas que dejan inmunidad, el médico en unmomento determinado puede darse perfecta cuenta del estado sanita-rio de la escuela y las medidas que es preciso tomar. Dado que la ma-

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yoría de vacunaciones deben practicarse en las primeras edades, secomprende, y debe exigirse, que' el niño ingrese en la escuela debida-mente vacunado.

LA TUBERCULOSIS DESDE EL PUNTO DE VISTA ESCOLAR

La proporción de escolares considerados como tuberculosos havariado según el concepto que en cada tiempo se ha tenido de la en-fermedad y de los medios con que ha contado el médico para estable-cer el diagnóstico.

Si nos trasladamos a la primera mitad del presente siglo, es inte-resante observar que aun en el ario 1914, el doctor GENARO SISTO, re-nombrado médico escolar argentino, en su obra «Hygiene Scolaire»editada en París, transcribe como prueba contundente la frase del pro-fesor COMBY «nada tan lamentable para un escrofulaso como el que,se convierta en tuberculoso» ; es decir, todavía continuaba vigente laequivalencia, establecida de antiguo, entre el escrofulismo y la tu-berculosis.

. En aquellos arios el médico escolar, para llegar a establecer undiagnóstico, todavía no contaba con otros medios que el axamen clí-nico; es decir, la interpretación de los síntomas, factor 4puramentepersonal. Para este diagnóstico generalmente se recurría al esquemarecomendado por el profesor GRANCHER, basado en los resultadosproporcionados por la palpación, percusión y auscultación.

Con toda seguridad la enfermedad continúa siendo la misma deantaño y se manifiesta con el mismo polimorfismo, pero es evidente quela tuberculosis ha experimentado extraordinarios cambios en lo quese refiere a la malignidad y a la frecuencia con que se Presentan susdistintas formas. Así vemos que una de las formas más frecuentementeobservadas en otro tiempo eran las adenopatías externas cervicales, deevolución crónica, que, por lo general, se caseificaban y ulceraban,dejando indelebles cicatrices. La mayoría de estos infartos gangliona-res eran escrofulosos ; esto es, tuberculosos y se les conocía con el nom-bre de mal real, porque se creía que sólo los reyes poseían el don decuración. Tan considerable debía ser su frecuencia que en los arios1662 al 1682, el rey Carlos II practicó el denominado contacto regio a92.000 enfermos. Todavía en el año 1824 Carlos X, siguiendo el ejem-plo de Luis XVI, practicaba este rito, asesorado por el famoso ciruja-no DUPUYTREN.

Recordemos que en nuestros días el profesor MAREAN establecíaSil conocida ley sobre el efecto protector de las adenitis de primoin-fección evolucionadas antes de la pubertad.

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Las adenopatías tuberculosas de primoinfección cada día son másraras, gracias al empleo de leches esterilizadas ; la mayoría de adeni-tis tuberculosas son debidas al bacilo bovino.

No obstante, todavía observamos en la escuela un número consi-derable de niños con adenopatías cervicales, cuyo origen es muy dis-cutido. Nos referimos a las hipertrofias ganglionares, consecutivas alos procesos infectivos que radican en las amígdalas y elementos lin,foides que recubren la rinofaringe. Dichos procesos son motivo de re-petidas ausencias escolares y de complicaciones que repercuten en elnormal desarrollo de las facultades psíquicas : alteraciones hipofisa-rias, disminución de la agudeza auditiva, trastornos de la palabra, pe-reza mental o aprosexia.

LA PROFILAXIS ANTITUBERCULOSA EN LA ACTUALIDAD

Las instituciones de lucha contra las enfermedades infecciosas,y de un modo particular la lucha contra la tuberculosis, tienden hoya formar un todo orgánico a fin de extender la protección a la totali-dad de la población y evitar pérdidas de tiempo, repeticiones de prue-bas y disparidad de métodos y pareceres. Actualmente la lucha anti-tuberculosa cuenta con Dispensarios provistos de aparatos de fotorra-dioscopia y de todos los medios diagnósticos para llegar al descubri-miento de los focos de contagio y sentar las indicaciones convenien-tes a cada caso.

El establecimiento de la inspección de la tuberculosis en la es-cuela resulta poco menos que imposible porque exige medios de diag-nóstico muy costosos, exámenes repetidos y numerosos conocimientosreferentes al enfermo y a la familia del escolar. En efecto el médicodebe :

1. Indicar la conveniencia de la vacunación o de la revacu-nación.

2. Discriminar los niños que han sido contagiados. Todavía hoyel número de niños contagiados que asisten a la escuela comprendeaproximadamente la mitad del censo escolar. En las últimas encuestasobtenidas por el distinguido tisiólogo doctor ALEGRET en las escuelaspúblicas y privadas de la vecina ciudad de Sabadell, en el ario 1950,el 50 % de los escolares reaccionaron positivamente a la intradermo-1-reacción.

3. Diagnosticar el estado radioanatämico de las lesiones. Un80 % de los escolares con Mantoux positivo no presentan lesiones gan-gliopulmonares a los exámenes radiológicos. El 18 % presentan lesionesen período de regresión o residuales induradas o calcificadas. En el1 ó 2 % restante, se observa tuberculosis gangliopulmonar de evolución

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lenta, sin grandes alteraciones del estado general y casi siempre no.contagiosas. Los niños con tuberculosis agudas, diseminaciones con-.fluentes, meningitis, tifobacilosis, bronconeumonías o ulceraciones noasisten a la escuela.

4. Investigar las posibilidades de contagiosidad, recurriendo alos exámenes de laboratorio, análisis de esputos o del jugo gástrico. EIpeligro de contagio de escolar a escolar es considerado como muy raro..

5. Controlar el grado de actividad de las lesiones, cotejando lasevoluciones del peso, temperatura y eritrosedimentación.

6. Descubrir los posibles focos familiares en los que muchas ve-ces radica el peligro de las reinfeccimes.

7. En posesión de los anteriores datos, el médico podrá dicta-minar la conveniencia de separación del escolar y, en caso afirmativo,.indicar en qué escuela especial conviene situarlo y los métodos peda-gógicos que crea más pertinentes.

De lo expuesto se deduce que el peligro del escolar como foco decontagio en la escuela es mínimo; como hemos dicho, el contagio en-tre los escolares es muy raro. Por otra parte, para establecer un diag-nóstico exacto del estado del escolar no podemos prescindir de ningunode los requisitos que hemos mencionado.

En cambio, es evidente que el principal peligro de contagio radi-ca en el maestro y, en menor proporción, en el personal subalterno..Predisponen al maestro a adquirir la tuberculosis gran número de cau-sas : la falta de higiene de los locales escolares, la larga permanencia.en la escuela, las causas profesionales, en especial el surmenage, y lascausas de orden económico y social. La tuberculosis abierta y, en espe-cial., la tuberculosis laríngea, constituyen los focos más peligrosos de,contagio.

La frecuencia de la tuberculosis pulmonar en los maestros habíallegado a producir verdaderos estragos entre los escolares, ya que enocasiones comprendía proporciones de 5 a 6 % y aun mayores.

No obstante, la solución ya había sido prevista por los higienistasescolares ; así los doctores MARy y GENEVRIER, en su trabajo de HigieneEscolar, de 1914, aconsejaban que para evitar este gran peligro, es pre-ciso que los maestros puedan ser sometidos regularmente dos vecesaño a un examen de salud obligatorio.

Esto se ha conseguido hace muy pocos años en que se ha legislado.que los maestros deben ser examinados periódicamente en los Centros.de lucha antituberculosa.

. En síntesis, la norma que debe seguir el médico escolar en la pro-filaxis de la tuberculosis en las escuelas primarias es la misma que sesigue con el magisterio y también con los alumnos de las escuelas su-ijeriores ; es decir, incluir toda la población escolar en la lucha anti-.

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tuberculosa, única que puede ofrecer garantías individuales y colecti-vas. No olvidemos que se trata de una enfermedad infectocontagiosaque no cura y, si bien es verdad que el contagio confiere una inmuni-dad relativa, ésta se mantiene gracias a la simbiosis orgánicobacilar,simbiosis fácil de disociarse por disminución del potencial de resisten-cia o por la reactivación de la virulencia del bacilo.

Con una buena organzación profiláctica paraescolar, puede lograr-se que el escolar sea examinado periódicamente, que se halle perfec-tamente protegido, al tiempo que se evitará que se repitan en el mismoindividuo exámenes y pruebas, lo que origina faltas de escolaridad,molestias personales y muchas veces intranquilidades infundadas enlas familias, por disparidad de criterios entre los facultativos.