el papel de masaje en el tratamiento de cicatrices

El papel del masaje en el tratamiento de cicatrices: Una revisión de la literatura

THUZAR M. SHIN, MD, PHD, AND JEREMY S. BORDEAUX, MD, MPH*

ANTECEDENTES: Muchos cirujanos recomiendan el masaje de la cicatriz postoperatoria para mejorar el resultado estético, aunque los regímenes de masaje cicatriz varían mucho.

OBJETIVO: Revisar los regímenes y la eficacia del masaje de la cicatriz.

METODOS: PubMed fue registrada usando las siguientes palabras clave: "masaje" en combinación con "cicatriz", o "lineal", "hipertrófica", "queloide", "diasta*" ". Atrófica". Información sobre el tipo de estudio, el tipo de cicatriz, se calculó el número de pacientes, la localización de la cicatriz, el tiempo desde el inicio de la terapia de masaje, el protocolo de tratamiento, la duración del tratamiento, los resultados medidos, y la respuesta al tratamiento.

RESULTADOS: Diez publicaciones, incluyendo 144 pacientes que recibieron masajes en la cicatriz fueron examinadas en esta revisión. Hora de inicio del tratamiento varió después de la eliminación de sutura para más de 2 años. Los protocolos de tratamiento variaron de 10 minutos dos veces al día, 30 minutos dos veces por semana. La duración del tratamiento varió de un tratamiento a los 6 meses. En total, 65 pacientes (45,7%) experimentaron una mejoría clínica basado en la puntuación en la escala de evaluación de la cicatriz observada por el paciente, puntuación en la escala de Vancouver, la amplitud de movimiento, prurito, dolor, estado de ánimo, la depresión o la ansiedad. De las 30 cicatrices quirúrgicas tratadas con el masaje, 27 (90%) habían mejorado la apariencia o la puntuación de la escala de evaluación de la cicatriz observada por el paciente (POSAS).

CONCLUSIONES: La evidencia para el uso del masaje en la cicatriz es débil, los regímenes usados son muy variados, y los resultados medidos no están normalizados ni fiables, aunque su eficacia parece ser mayor en las cicatrices postquirúrgicas que las cicatrices traumáticas o después de la quemadura. Aunque el masaje en la cicatriz es anecdóticamente eficaz, hay datos científicos escasos en la literatura para apoyarlo.

* Ambos autores están afiliados con el Departamento de Dermatología de la Universidad Case de los Hospitales Medical Center y la Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio

A pesar de la planificación y la técnica apropiada, la cicatrización después de la cirugía dermatológica puede no ser perfecta, dando lugar a enrojecimiento, prurito, dolor o cicatriz. Los pacientes pueden sufrir de ansiedad o depresión debido a la apariencia de la cicatriz antiestética y pueden estar menos dispuestos a someterse a

procedimientos quirúrgicos más recomendados.Técnicas no quirúrgicas para ayudar a prevenir y tratar las cicatrices anormales incluyen la terapia con láser, agentes intralesional, la crioterapia, la radiación, la terapia de presión, vendajes oclusivos, agentes tópicos, y masaje de la cicatriz.

© 2011 por la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica, Inc. Publicado por Wiley periódicas, Inc. ISSN:

1076-0512. Dermatol Surg 2012; 38: 414-423 Página 1

Algunos cirujanos recomiendan el masaje de la cicatriz durante la cicatrización de heridas para mejorar el resultado estético. Hay una falta de consistencia con respecto a cuándo iniciar el tratamiento, la técnica, la frecuencia y la duración de la terapia. El objetivo de esta revisión fue resumir la literatura publicada sobre el uso del masaje en la cicatriz y proponer formas de integrar esta terapia en la práctica de la cirugía dermatológica para mejorar la estética de esta.

Métodos

Se realizaron búsquedas en PubMed usando las siguientes palabras clave: "masaje" en combinación con "cicatriz", "lineal", "hipertrófica", "queloide", "diasta se revisaron* " o "atrofia". Citaciones pertinentes dentro de los estudios recuperados. Se incluyeron estudios en inglés en los que se utilizó el masaje de la cicatriz para la prevención o tratamiento de estas. Se excluyeron los artículos de revisión sin datos y estudios que no impliquen el masaje de la cicatriz en la piel única. Publicaciones que satisfacen los criterios de inclusión fueron revisados, y se extrajeron datos sobre el tipo de estudio, el tipo de cicatriz, número de sujetos, la ubicación de la cicatriz, el intervalo antes del inicio de la terapia de masaje, el protocolo de tratamiento y duración, los resultados medidos, y la respuesta al tratamiento.

Resultados

Nuestros resultados se resumen en la Tabla 1. Diez publicaciones cumplieron los criterios de inclusión y ocho estudios prospectivos incluyendo 167 adultos y 38 niños y dos estudios de caso, incluyendo un adulto, tres niños, y 11 pacientes de edad desconocida. Ciento cuarenta y cuatro pacientes (107 adultos, 26 niños y 11 de edad desconocida) recibieron la terapia de masaje de la cicatriz. Ubicaciones de cicatrices incluyen extremidades superiores

(n = 36, 25%), la cara (n = 15, 10%), los párpados o de la piel periorbital (n = 14, 10%), múltiples ubicaciones (n = 8, 6%), el pecho (n = 1, 1%), y no reportados (n = 70, 49%). Treinta de las cicatrices tratadas con masajes eran postquirúrgico y se localizaron en la cara, párpados, o la piel periorbital. Todas las otras cicatrices eran traumáticas o como resultado de quemaduras. Hora de inicio del tratamiento varió desde inmediatamente después de retirar la sutura (n = 15) para más de 2 años después de la lesión (n = 8); esta variable no se informó en cuatro de los estudios (n = 75). Los pacientes restantes (n = 46) tenían un tiempo de tratamiento de 4,3 meses de media (rango: 3,2 6,4 meses). Protocolos de masaje diferían de 10 minutos dos veces al día a 30 minutos dos veces a la semana. Duración de la terapia era tan corta como un tratamiento hasta 6 meses.Los resultados medidos incluyeron la Cicatriz Escala Paciente y Observadores de Evaluación (POSAS), Escala de Vancouver (VSS), el grosor de la cicatriz, la perfusión de la cicatriz, color, dolor, prurito, rango de movimiento de las articulaciones con tejido cicatrizal suprayacente, estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, informe del estado de la piel del paciente, y subjetiva aspecto clínico (fotografía). El POSAS consiste en una escala del paciente y una escala de observador y es un instrumento fiable utilizado para evaluar las cicatrices quirúrgicas lineales usando criterios subjetivos. La escala del paciente incluye preguntas relacionadas con el dolor, prurito, color, rigidez, grosor, textura, y la opinión general. La escala observador incorpora vascularización, la pigmentación, el grosor, el alivio, la flexibilidad, y la superficie en la puntuación total. El VSS es una herramienta de evaluación ampliamente utilizado con buena fiabilidad entre que cuantifica la flexibilidad de la cicatriz, la altura, la vascularización y pigmentación.De los 144 pacientes que se sometieron a la terapia de masaje de la cicatriz, 65 (45,7%) mejora experimentada en uno o más de los



siguientes: POSAS, VSS, estado de ánimo, la amplitud de movimiento, prurito, dolor, depresión y ansiedad. Los 79 pacientes restantes (54,9%) no presentaron mejorías. De las 30 cicatrices quirúrgicas tratadas con el masaje, 27 (90,0%) tuvieron mejoría en POSAS o apariencia.

Discusión

La evidencia para apoyar el uso de masaje de la cicatriz no es concluyente, aunque la eficacia parece ser mayor en las cicatrices postquirúrgicas. Hubo mucha variabilidad y la incoherencia con respecto a cuándo se debe iniciar el tratamiento, el protocolo de tratamiento y duración, los resultados evaluados, y cómo se midieron los resultados. Debido a que estos resultados son difíciles de interpretar, no se pueden hacer recomendaciones basadas en la evidencia. Efectos positivos potenciales de masaje cicatriz incluyen la participación de los pacientes en su tratamiento, acelerando la liberación y absorción de suturas enterradas, ayudar a la resolución de la inflamación e induración, y económico de valor sobre todo en comparación con los geles de silicona. Los posibles aspectos negativos de esta terapia incluyen perder el tiempo al paciente si el masaje no es un tratamiento eficaz, la irritación de la fricción, y el desarrollo de la dermatitis irritante o contacto desde el lubricante utilizado para el masaje.Sobre la base de las publicaciones analizadas, es razonable recomendar que comienza el masaje de la cicatriz después de suturas absorbibles se quitan de heridas cerradas utilizando intención primaria. Este es generalmente de 10 a 14 días después del cierre primario, pero variará dependiendo de la localización anatómica y la presencia de colgajos de piel o injertos. Masaje temprano se debe evitar en la luz de la evidencia de que la presión mecánica durante las primeras fases de la cicatrización de heridas promovió la formación de cicatrices hipertróficas en un modelo de ratón. Contraindicaciones incluyen

integridad de la epidermis, la infección aguda y hemorragia comprometidas. Las manos limpias son obligatorias antes de la terapia de masaje. El emoliente usado debe ser irritante y libre de sensibilizadores conocidos. Presión suficiente se debe aplicar a blanquear la cicatriz, pero se debe evitar excesivamente deslizando los dedos a través de la piel para evitar lesiones a la epidermis. Masaje de fricción durante 10 minutos dos veces al día puede ser titulado hacia arriba o hacia abajo según la tolerancia. La duración de la terapia de masaje reportado en la literatura varía de un tratamiento a los 6 meses, y se necesita más investigación para determinar el intervalo de tratamiento óptimo. Siendo realistas, los pacientes probablemente interrumpir la terapia cuando lo consideren oportuno, es ineficaz o cuando la cicatriz se mejora de manera óptima. Masaje de la cicatriz debe terminar de inmediato si el paciente desarrolla una ruptura en la epidermis, infección, sangrado, dehiscencia de la herida, el fracaso del injerto, malestar intolerable, o hipersensibilidad a la emoliente.La historia natural de cicatrización de la herida aguda progresa a través de distintos pero interconectados fases: inflamación, proliferación y remodelación. La fase de remodelación puede durar de meses a años, tiempo durante el cual la cicatriz madura y mejora en la apariencia y flexibilidad. Este proceso se produce en ausencia de cualquier intervención. Aunque se desconoce el efecto de masaje en esta fase de la cicatrización de heridas, puede acortar el tiempo necesario para formar una cicatriz madura.A pesar de la falta de pruebas, el masaje en teoría debería ser efectiva. Una hipótesis para apoyar su uso es que la rotura mecánica del tejido fibrótico aumenta la flexibilidad de la cicatriz. Las fuerzas mecánicas inducen cambios en la expresión de proteínas de matriz extracelular y proteasas, y el masaje pueden alterar el entorno estructural y de señalización. En un estudio de fibroblastos de piel humana cultivadas, Kanazawa y sus colegas demostraron una disminución en el ácido



ribonucleico mensajero (ARNm) y los niveles de proteína de factor de crecimiento de tejido conjuntivo y colágeno tipo 1 alfa 2 (COL1A2) después de 24 horas de uniaxial cíclica estiramiento. Dado que el factor de crecimiento de tejido conjuntivo ha sido implicado en el mantenimiento de crecimiento transformante fibrosis inducida por el factor-beta, su regulación a la baja puede prevenir la cicatrización anormal. En otro modelo in vitro, las muestras de cicatriz hipertrófica humanos respondieron a una carga mecánica mediante la inducción de la apoptosis y la disminución de los niveles de factor de necrosis tumoral-alfa, aunque otro estudio mostró que la tensión mecánica biaxial regula positivamente la matriz metalloproteinase- 1 y colágeno tipo 1 y 3 y regula a la baja la expresión de ARNm la proteína proapoptótica Bax. Estos resultados sugieren que el masaje puede ser eficaz a través de su capacidad de afectar a remodelación de la matriz y la apoptosis de fibroblastos, aunque el mecanismo exacto queda por determinar.Además de la modificación física de la cicatriz, masaje puede tener otros beneficios. La terapia de masaje es una terapia complementaria eficaz en el manejo de dolor de espalda baja, la depresión, la adicción, y otras condiciones, incluyendo la dermatitis atópica. Masaje del tejido conjuntivo produjo una elevación estadísticamente significativa de endorfinas beta sobre la línea base en voluntarios sanos, el apoyo a un papel de esta terapia en el alivio del dolor y una sensación de bienestar. Otros estudios han demostrado menor cortisol urinario y serotonina y dopamina altos niveles después de la terapia de masaje, el apoyo a su papel en la mejora el estado de ánimo y la disminución de la ansiedad. Además de la liberación de péptidos y neurotransmisores opioides endógenos, el masaje puede aliviar el dolor a través de su efecto sobre la teoría de la puerta de dolor, descrito por Melzack y Wall en 1965.Los estudios futuros que aborden los protocolos adecuados, eficacia y mecanismo

de acción de masaje de la cicatriz deben intentar utilizar, medidas objetivas estandarizadas para producir alta calidad, confiable y resultados reproducibles. Actualmente, los parámetros utilizados para evaluar la gravedad y las características de una cicatriz incluyen el color, grosor, flexibilidad, textura, superficie total, el dolor y prurito, la mayoría de los cuales son medidas subjetivas. El uso de la ecografía y chromometers son alternativas para la obtención de datos objetivos. Hay una falta de consenso con respecto a la escala ideales evaluación cicatriz, aunque el POSAS se utiliza para evaluar las cicatrices lineales, con consistencia interna satisfactoria y el acuerdo entre las escalas de los pacientes y de observación, paciente fiabilidad intraobservador y fiabilidad entre las escalas de observación.Las limitaciones de esta revisión incluyen el pequeño número de criterios de inclusión de estudios de reuniones, capacidad restringida para calcular las tasas de respuesta en función de los datos comunicados, y la falta de medidas de resultado estandarizadas y objetivas. Además, la mayoría de las cicatrices tratadas con el masaje de la cicatriz resultado de lesiones por quemaduras, limitando nuestra capacidad de generalizar estos resultados a las heridas posquirúrgicas.

Conclusión

A pesar de la escasez de datos sobre la técnica y la eficacia del masaje de la cicatriz, se recomienda con frecuencia a pacientes en un esfuerzo para mejorar la estética de la cicatriz. Nuestros resultados demuestran la necesidad de ensayos clínicos bien diseñados que utilizan criterios objetivos para establecer recomendaciones basadas en la evidencia a favor o en contra del uso de masaje de la cicatriz en la curación de las heridas quirúrgicas.



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