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EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO VIOLENTO EN URGENCIASVIOLENTO EN URGENCIAS

Ramón Ramos RíosRamón Ramos RíosPsiquiatraPsiquiatra

Servicio de PsiquiatríaServicio de PsiquiatríaComplexo Hospitalario Universitario de SantiagoComplexo Hospitalario Universitario de Santiago

II XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA DE URXENCIAS E EMERXENCIAS

Santiago de Compostela, 27 de novembro de 2009

• Generalidades• Epidemiología de las agresiones por pacientes

psiquiátricos.• Evaluación del riesgo de conducta violenta en

las urgencias• Manejo del paciente psiquiátrico violento en

las urgencias

• Violencia: todo tipo de conductas verbales o físicas intimidatorias, abusivas y acosantes

• Las conductas violentas pueden ser una manifestación de la enfermedad mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo más frecuente.

AGRESIÓN FÍSICA

VIOLENCIA

ENFERMO MENTAL

AGRESOR

• En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser más frecuente por sus características: masificación, tiempos de espera, atención a pacientes agudos, etc.

• Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto de la sociedad:

paciente psiquiátrico

AGRESOR

paciente médico

paciente intoxicado

• El síndrome más asociado a las situaciones de violencia en urgencias es la AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:

• Es una urgencia médica y/o psiquiátrica

• Síntomas:– Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos

automáticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva.

– Alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o furor.

– Desinhibición verbal y falta de conexión ideativa.

• Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensa• Situación de peligro para el enfermo, para el personal sanitario

o para su entorno.

• Dificultades para cuantificar la magnitud real de este fenómeno y en concreto cuando implican a pacientes psiquiátricos.

• Factores metodológicos:– Estudios retrospectivos: encuestas de opinión y revisión de registros de

enfermería.

– Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales implicados.

• Sesgos: sobre o infraestimación en encuestas de opinión, infraestimación en revisión de registros, diseños prospectivos.

• Pocos estudios profundizan en las características del agresor y en su influencia en como se documenta la agresión.

Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)• Revisión de registros de incidencias durante un año en un

servicio de emergencias en Inglaterra:– 7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones.– 88% pacientes / 12% acompañantes– 65% hombres. Mediana de edad: 32 años.– Factores de riesgo identificados:

• Residentes en áreas deprimidas• 52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias• 13% remitidos al Servicio de Psiquiatría• 11% por tiempo de espera• 32% agresión física

– Por tipo de agresión:• Más frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de espera• Más frecuente agresión física si paciente psiquiátrico, verbalización de

ideación suicida o intento autolítico o uso de drogas

James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 431-434

Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)

• Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la página www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre 2007.– 846 incidentes violentos. 29% en urgencias.

– 73% pacientes / 27% familiares o acompañantes

– 64% hombres

– Un tercio reincidentes

– Un tercio patología psiquiátrica o intoxicación

– 48% a enfermería

– 36% agresión física, resto verbal u otra como invasión del espacio

– Pacientes psiquiátricos lo más frecuente intentos para abandonar el servicio

Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los profesionales sanitarios. Papeles del Psicólogo 2008; 29(1): 49-58

http://www.violenciaocupacional.net/

• La prevalencia de trastorno psiquiátrico entre los agresores en urgencias se situaría entre 15-40% (podría estar infraestimada).

• En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de agresividad:

Varón

Joven

Soltero

Bajo nivel socioeconómico

Tóxicos Alucinaciones y delirios

Suspicacia

Ausencia de

vínculos

Abuso en la

infancia

Historia de TCE

Delirium

Historia de violencia

Disforia

Inestabilidad emocional

Rasgos psicopáticos

CONDUCTA VIOLENTA

Varón

Joven

Soltero

Bajo nivel socioeconómico

Tóxicos Alucinaciones y delirios

Suspicacia

Ausencia de

vínculos

Abuso en la

infancia

Historia de TCE

Delirium

Historia de violencia

Disforia

Inestabilidad emocional

Rasgos psicopáticos

CONDUCTA VIOLENTA

Menor riesgo:

- Trastornos de ansiedad

- Depresión (posible en las depresiones agitadas y psicóticas de los ancianos)

DIAGNÓSTICOS

Trastornos psicóticos

-Esquizofrenia (episodio agudo)

- Paranoia

- Manía (si disforia – irritabilidad)

Trastornos por uso de sustancias

- Intoxicación

- Abstinencia

Trastornos de personalidad

- Límite

- Disocial

Trastornos orgánicos

- Trastorno orgánico de la personalidad

- Epilepsia (crisis parciales)

Demencia Retraso mental

¿Qué quiere saber enfermería de urgencias sobre los pacientes psiquiátricos para su correcta atención? (Kerrison et al. 2006)

• Reunión de grupos de discusión y encuestas a staff con diferentes grados de experiencia profesional.

• Objetivo: implementación de un programa educativo.• Mayores preocupaciones:

– Violencia laboral– Teoría psiquiátrica– Examen del estado mental– Dependencias

• Violencia – Percepción de falta de seguridad al tratar estos pacientes– Problemas de comunicación. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de

riesgo inminente exhibían un comportamiento incendiario.– Como consecuencia: necesidad de contención y otras medidas agresivas.

• Escasa formación pregrado en psiquiatría– Falta de entrenamiento en evaluación `psiquiátrica y técnicas de entrevista. Déficits al

evaluar los riesgos (triage).– Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los

pacientes “reales”. • Necesidad de formación en estrategias de comunicación, asertividad y teoría

psiquiátricaKerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency Nursing 2007; 15: 48–55

Paciente con riesgo de

conducta violenta

Agitación o violencia inminente

CONDUCTA VIOLENTA

Desconocimiento

Rechazo

Miedo

Agresividad

Demorar atención

Retrasar administración del tratamiento

Contención física / farmacológica

Aumento de tiempos de espera

Estadía larga en urgencias

Escasez de camas psiquiátricas

Retraso en la evaluación psiquiátrica e intervención en crisis

Manejo del paciente violento

MEDIDAS DE SEGURIDAD

EVALUACIÓN DE RIESGO

MEDIDAS AMBIENTALES

CONTENCIÓN VERBAL

CONTENCIÓN MECÁNICA

MARCO LEGAL

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• Obtener información previa de acompañantes: familia, F.O.P.

• No abordar al paciente en solitario

• Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurrido

• No arrinconar al paciente

• Si es posible retirar pertenencias.

• Acceso rápido a una salida o a personal de seguridad

MEDIDAS DE SEGURIDAD

• Características sociodemográficas

• Consulta de la historia o informadores antes de abordar al paciente.

• Primera anamnesis.

• Aproximación diagnóstica:– NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P.

– Paciente orgánico

– Paciente psiquiátrico

– Intoxicación

• Escalas de evaluación


Modelo HCR-20

Ítems históricos (H)

H1: Violencia previa

H2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violento

H3: Inestabilidad en las relacione

H4: Problemas laborales

H5: Problemas por consumo de sustancias

H6: Trastorno mental grave

H7: Psicopatía

H8: Desadaptación temprana

H9: Trastorno de personalidad

H10: Intentos de supervisión fallidos

Ítems clínicos (C)

C1: Falta de introspección

C2: Actitudes negativas

C3: Sintomatología activa de un trastorno mental grave

C4: Impulsividad

C5: Mala respuesta al tratamiento

Ítems de gestión de riesgos (R)

R1: Planes con escasa viabilidad

R2: Riesgo de exposición a situaciones desestabilizantes

R3: Falta de apoyo personal

R4: No cumplimiento con situaciones de ayuda

R5: Estrés

• Indicadores de violencia inminente– Tono de habla grave, amenazante, soez

– Elevada tensión muscular (sentado en el borde de la silla o apretando los puños)

– Hiperactividad, dembulación errática por la estancia

– Golpear paredes, puertas o golpearse


• Restricción de estímulos: eliminar y/o reducir el número de estímulos provocadores.

• Cambiar de entorno social: – Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que

manifiesten confrontación con él.– Que lo acompañe alguna persona significativa o cuya presencia sea

tranquilizadora.• Posibilitar y/o facilitar la ejecución de respuestas

incompatibles con la agitación y/o alternativas:– Ofrecer comida o alguna bebida.– Permitir paseos– Permitir fumar

• Uniformados, cerca pero ocultos

MEDIDAS AMBIENTALES

• Tono de voz calmado y de bajo volumen.• Transmitir control de la situación y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o

responder con agresividad.• No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacio• Mantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la mirada• Escucha empática, guardarnos nuestras opiniones• Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su

atención del foco de agitación.• No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga

abordarlo con claridad y de modo directo.• Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de

responderle y sin intentar calmarle.• Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero

sí reservándose los propios juicios sobre lo que expresa.

CONTENCIÓN VERBAL

• Anterior, simultánea o posterior a la contención mecánica.• Vía oral si acepta, sino parenteral.• La elección de la pauta dependerá de la impresión diagnóstica.• En caso de duda diagnóstica puede ser preferible sólo

contención mecánica.• Simultánea a contención mecánica implica controles más

exhaustivos (de acuerdo con órdenes médicas).

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA


Actuación terapéutica

Indicaciones

Materiales

Actores

Procedimiento

Cuidados y monitorización

Marco legal

PROTOCOLOS

• Prevenir lesiones al propio paciente • Prevenir lesiones a otras personas • Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio

paciente u otros enfermos (arranque de vías, sondas, etc.)• Evitar daños físicos significativos en el servicio (destrucción

de mobiliario, equipos, etc.)• Reducir estímulos sensoriales (aislamiento)• Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificación

clínica y/o terapéutica.


Indicaciones


Materiales

• Indicación:– Orden médica– En situación de emergencia la primera indicación puede ser de

enfermería– Debe comunicarlo de inmediato al médico y este ratificarla y evaluarla

lo antes posible (< 1 hora)• Ejecución:

– Mínimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores).– Superioridad numérica y presencia de seguridad pueden ser ya

disuasorias de la agresividad– La implicación en la actuación de reducir al paciente debe ser de todo

el personal independientemente del estamento profesional.– La participación de seguridad estará orientada a evitar daños en el

personal o en el entorno.– El médico deberá supervisar el procedimiento, salvo que considere que

esto pueda perjudicar la relación terapéutica.


Actores

• Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y los motivos.

• Sólo una persona se dirigirá al paciente• Una vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es

inadecuado.• Cada miembro del equipo sujetará una parte diferente del

paciente.• Decúbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiración).• Cabeza elevada.• Retirada paulatina


Procedimiento

• Lejos de lo que pueda parecer, la indicación de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta.

• Cuidados de enfermería: – Observar al paciente directamente cada 15-60 minutos– Constantes cada 8 horas (más frecuente si medicación).– Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado:

Alimentación, hidratación, eliminación, prevención de lesiones cutáneas, heparinización, etc.

• Evaluación de la indicación, por el médico cada 8 horas.

Cuidados y monitorización


DERECHOS Y LIBERTADES

• Artículo 17.1 de la Constitución Española:

Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley.

• Excepcionalidad de la medida:– Limitación en el tiempo

– Justificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posible

– Nunca como medida punitiva


Marco legal

• Artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento Civil: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.

El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial […]

La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas […]


Marco legal

CONSENTIMIENTO• Artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la

Autonomía del Paciente: Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.

Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas

indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: […]

Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.


Marco legal

DERECHO A LA INFORMACIÓN• Artículo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la

Autonomía del Paciente: Titular del derecho a la información asistencial

1. El titular del derecho a la información es el paciente. […]

3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. […]


Marco legal

• Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contención

• Informar del porqué del procedimiento al paciente y/o allegados.

• Obligación de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.


Marco legal

• Existen unos perfiles bien definidos de los pacientes con riesgo de violencia en urgencias.

• Su manejo como toda actuación sanitaria está protocolizado, consiste en unos cuidados concretos y está sujeta al marco legal vigente.

• Una mayor formación de la enfermería de urgencias mejoraría la atención al paciente violento y reduciría el estrés asociado a estas situaciones.

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