EL EXAMEN NEUROLÓGICO DETALLADO EN ADULTOSActual revisión de la literatura a través de: septiembre 2015 | Este tema última actualización: 07 de septiembre 2012.INTRODUCCIÓN  -  La mayor parte de la información necesaria para localizar una lesión en pacientes con síntomas neurológicos se puede obtener mediante la adopción de una historia clínica cuidadosa. Características Incluso los que por lo general se consideran los hallazgos del examen pueden deducirse si se hacen las preguntas correctas. A modo de ejemplo, para investigar la sensación de temperatura, los pacientes pueden ser preguntados si tienen problemas para detectar la temperatura del agua. Con respecto a la discriminación táctil fina, los pacientes pueden ser preguntados si tienen problemas que tiran la moneda correcta u otros objetos de sus bolsillos. Posición sentido se puede explorar preguntando si los pacientes tienen problemas para saber dónde están sus pies están en el acelerador de coche y pedales de freno.Sin embargo, alguna información importante se puede aprender solamente por examinar al paciente. Además, la información obtenida a partir de una historia depende de la fiabilidad del informante. Es esencial contar con una fuente independiente de información cuando el informante es un mal observador, tiene problemas para comunicarse, o por alguna razón proporciona información engañosa; el examen neurológico sirve para este propósito.No hay un consenso claro entre los expertos en relación con el orden óptimo de realizar o presentar el examen neurológico o de sus componentes (por ejemplo, el examen motor). El orden utilizado en este tema es mi orden preferido para la presentación de los resultados del examen neurológico del paciente. Es importante que los médicos tienen una secuencia de su elección que utilizan de forma coherente.Componentes del examen neurológico estándar se encuentran en la Tabla 1 y se discuten en detalle en esta revisión (tabla   1). El texto es una adaptación, con autorización, de referencia 1 [1].El examen de los pacientes comatosos se analiza por separado. (Ver "Estupor y coma en los adultos", sección "examen   general".)Un examen neurológico PROYECCIÓN - Practicar los médicos por lo general no tienen el tiempo para realizar exámenes neurológicos completos en todos los pacientes. Deben ser capaces de realizar un examen rápido que las pantallas para las anormalidades más comunes. Los resultados de este examen de detección se pueden utilizar junto con la historia para decidir si ciertos componentes del examen debe llevarse a cabo con más detalle.Para efectos del cribado en pacientes sin síntomas neurológicos, el siguiente examen neurológico es generalmente adecuado y se puede completar en cinco minutos o menos.

Estado mental - pacientes de ensayo para la orientación a la persona, lugar y tiempo. Asegúrese de que puede seguir al menos un comando complicado, teniendo cuidado de no darles ningún señales no verbales. Si sus respuestas son apropiadas y que son capaces de relatar una historia clínica detallada y coherente, sin más pruebas del estado mental es necesario (a menos que tengan quejas cognitivas). (Véase "Examen del estado mental" a continuación.)

Los nervios craneales - Prueba de campo visual en un ojo, ambas respuestas pupilares a la luz, los movimientos del ojo en todas las direcciones, la fuerza facial y audiencia para frotar el dedo. (Vea " examen del nervio craneal   'a continuación.)

Sistema de motor - la fuerza de prueba en los siguientes músculos bilateralmente: deltoides, tríceps, extensores de la muñeca, interóseos parte, psoas ilíaco, isquiotibiales, flexores dorsales del tobillo. Prueba para una deriva pronador. Dedo de prueba tapping, dedo-nariz, y el rendimiento del talón-rodilla-shin. Prueba de marcha en tándem y caminar en los talones. (Vea "examen Motor   'a continuación.)

Reflejos - Prueba respuestas plantares y bíceps, tríceps, la rótula y los reflejos del tobillo bilateral. (Vea "examen Reflex   'a continuación.)

Sensation - Prueba ligero toque la sensibilidad en las cuatro extremidades distales, incluyendo la estimulación doble simultánea. Prueba sentido la vibración en los dedos gordos del pie. (Vea "examen sensorial   'a continuación.)

Este examen debe ser ampliado cuando se encuentra una asimetría u otra anomalía. Como ejemplo, si el músculo tríceps es débil en un brazo, otros músculos inervados por el nervio radial deben ser probados, así como otros músculos en la distribución de la raíz del nervio C7. El examen también debe ampliarse para enfocarse en quejas específicas de los pacientes. Los pacientes se quejan de pérdida de la memoria, por ejemplo, necesitan pruebas de estado mental profundo, incluso si su desempeño en el examen de detección es perfectamente normal.MENTAL EXAMEN DE ESTADO  -  Una evaluación del estado mental deben tener en cuenta específicamente los déficits en las siguientes esferas:

Nivel de conciencia (excitación) Atención y concentración Memoria (inmediata, reciente y remota) Idioma Percepción espacial visual Funcionamiento Ejecutivo Estado de ánimo y el pensamiento contenido Práctica Cálculos

Los detalles de esta evaluación se analizan por separado. (Ver "El estado examen mental en los adultos" y "Aproximación al paciente con   afasia".)La porción del examen neurológico para la que la presentación en una secuencia consistente es más importante es el examen del estado mental. Ciertos hallazgos en el examen del estado mental sólo pueden ser interpretados por conocer la capacidad del paciente para realizar otras tareas más fundamentales. A modo de ejemplo, dificultad con cálculos sencillos puede tener algún significado localizar en un paciente que es lo contrario cognitivamente intactos, pero no en un paciente que no es capaz de responder a cualquier pregunta, debido a la función del lenguaje deteriorada o una disminución del nivel de conciencia. Esta ambigüedad se evita al reportar el nivel de alerta en primer lugar, a continuación, la función del lenguaje, y luego la memoria. El resto del examen del estado mental puede ser presentado en cualquier orden.Al informar sobre los resultados de las pruebas de estado mental, es más informativo para transmitir respuestas reales de los pacientes, en lugar de interpretaciones como "ligeramente anormal" o "poco concreto". Una serie confusa de la terminología a menudo se utiliza para informar de los resultados en las pruebas del estado mental;algunos se definen en la Tabla 2 (tabla   2).Exploración del nervio cranealOlfato (CN I) - Casi nunca prueba el sentido del olfato. Es difícil saber si los pacientes que no pueden identificar un olor particular tienen una alteración del olfato o si simplemente no están familiarizados con ese olor. Tomo pacientes en su palabra cuando dan un historial de problemas olfativos. Cuando se desea pruebas formales, el olfato se examina haciendo que el paciente ocluir una fosa nasal e identificar un olor común (por ejemplo, café, menta, canela) colocado debajo de la otra fosa nasal.Vision (CN II)Campos visuales - Haga que el paciente cubre su ojo izquierdo. Párese frente al paciente de longitudes de dos de brazo de distancia, cierre el ojo derecho, y estirar los brazos hacia adelante y hacia los lados para que sus manos están en alrededor de "un y media" y "diez y media" y apenas visible en su visión periférica. Deben estar a la misma distancia de usted y el paciente. Mantenga el dedo índice de cada mano extendida. Flick rápidamente el dedo en cualquiera de la izquierda, derecha, o ambas manos, y pedir al paciente a identificar dónde se produce el movimiento, mientras que mirando directamente a la nariz. Mueve las manos hacia abajo para más o menos "4:30" y "7:30" y prueba de nuevo. Luego probar porciones análogas del campo visual del ojo izquierdo del paciente (con el ojo derecho como control).Hay muchas alternativas a la técnica que se describen aquí para probar los campos visuales [2]:

Pedir a los pacientes que le diga cuando ven por primera vez un estímulo de prueba a medida que lentamente lo mueve desde la periferia en varias orientaciones.

Pedir a los pacientes para contar el número de dedos que se sostienen en varios lugares en el campo. Pedir a los pacientes que le diga cuándo pueden detectar que un pequeño estímulo es rojo como usted lo

mueve desde la periferia del campo (el método "objetivo rojo cinética"). Un pasador con un top rojo 5 mm se utiliza normalmente.

Pedir a los pacientes para describir la cara de examinador (pregunte si alguna parte de la cara no se encuentra o aparece distorsionada).

Pedir a los pacientes para comparar la claridad visual de los dedos que se presentan simultáneamente en los dos superiores (entonces las dos inferiores) cuadrantes visuales.

Pedir a los pacientes para contar uno o dos dedos presentados en cada uno de los cuatro cuadrantes como se ha descrito anteriormente.

Pedir a los pacientes para comparar el color de dos objetos rojos idénticos presentado simultáneamente en los dos superiores (entonces las dos inferiores) cuadrantes visuales (objeto "menos rojo" o más apagado es anormal).

Independientemente de la técnica utilizada, cada ojo debe ser probado por separado. De lo contrario, si hay un defecto en una porción del campo visual de un solo ojo, el otro ojo será capaz de compensar y el defecto no será detectado. Un ejemplo de esta situación es la hemianopsia bitemporal que puede ocurrir con una lesión en el quiasma óptico; el hemicampo defectuoso de cada ojo corresponde al hemicampo intacta del otro ojo, por lo que el paciente puede estar completamente conscientes del déficit.Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas, y algunos neurólogos tienen opiniones muy fuertes acerca de qué es mejor. En un estudio, la técnica de destino rojo cinética fue más sensible que otros métodos, y combinaciones de dos técnicas (especialmente la combinación de la técnica de destino rojo cinética con el método de película de dedo rápido descrito por primera vez) la mejora de la sensibilidad más [2]. La razón por la que prefiero el primer método descrito es que el estímulo visual se puede presentar muy brevemente, minimizando la oportunidad para el paciente para cambiar la fijación y maximizar la probabilidad de que el estímulo es en realidad en la región previsto del campo visual. Además, los pacientes con alteraciones de estado cognitivos o mentales a menudo pueden participar más eficazmente en esta prueba pero tienen dificultades con los otros enfoques. También se requiere un nivel básico de atención y la capacidad cognitiva de perimetría visual automatizada. (Ver"hemianopsia homónima", sección   "Diagnóstico".)Hemianopsia homónima es un defecto del campo visual que implica ya sea la dos a la derecha o las dos mitades izquierda de los campos visuales de ambos ojos.Ejemplos específicos de estos defectos del campo visual y su correlación neuroanatómica se analizan por separado. (Ver "hemianopsia   homónima".)Agudeza  -  Coloque una tarjeta de agudeza visual de mano de 14 pulgadas delante del ojo derecho del paciente, mientras que el ojo izquierdo está cubierto. El paciente debe usar sus lentes correctivos habituales. Pida al paciente que lea la línea más baja de la tabla (20/20). Si el paciente no puede hacerlo, mover una línea, y seguir haciéndolo

hasta que llegue a una línea donde la mayoría de los artículos se leen correctamente. Tenga en cuenta que la línea esta es y cuántos errores del paciente hace que en esta línea. Repetir el proceso para el ojo izquierdo.Fondo de ojo - Reducir la iluminación de la sala lo más posible. Encienda la luz oftalmoscopio, ajustar la salida al pequeño haz de vuelta de la luz blanca, y ajustar el objetivo a cero dioptrías. Examine el ojo derecho del paciente manteniendo el oftalmoscopio a su ojo derecho con la mano derecha, y examinar el ojo izquierdo del paciente sosteniendo el instrumento a su ojo izquierdo con la mano izquierda. Mantenga el pulgar de la otra mano en la ceja del paciente por encima del ojo que está examinando.Pida al paciente que mire hacia el frente, y el brillo del haz de luz sobre la pupila y buscar el reflejo rojo - un resplandor naranja reflejada por la retina. Mover en más hacia la pupila del paciente, que permanece centrado en el reflejo rojo. Busque el disco óptico, y lo pongo en el enfoque mediante el ajuste de la lente oftalmoscopio. Número de lentes rojas indican menos dioptrías, utilizados con miopes ojos (miopía), mientras que los números negros indican dioptrías más, utilizados para centrarse en hipermétropes ojos (visión de futuro) o los ojos que han sido sometidos a la extracción quirúrgica de la lente.Una vez que el disco óptico está claramente identificado y fuertemente centrado, el examen del fondo de ojo debe proceder a inspeccionar la claridad del contorno del disco, y observar la presencia o ausencia de pulsaciones venosas. Los vasos de la retina se deben seguir periféricamente en todas las direcciones, y la retina se debe buscar al mismo tiempo. Las anormalidades de los vasos de la retina o lesiones retinianas deben tenerse en cuenta.Reflejo pupilar a la luz (CN II y III) - Reducir la iluminación de la sala lo más posible. Brilla una linterna en el puente de la nariz del paciente, de manera que se puede ver tanto a los alumnos sin dirigir la luz en ninguno de ellos. Compruebe que son del mismo tamaño.Ahora mueve la linterna para que brilla directamente sobre la pupila derecha, y compruebe que tanto los alumnos han restringido al mismo tamaño. A continuación, mueva la linterna de nuevo al puente de la nariz de modo que ambas pupilas se dilatan, y luego brillar la luz directamente en la pupila izquierda, de nuevo la comprobación de la igualdad de la constricción de los dos ojos. Por último, mover la linterna rápidamente de la pupila izquierda a la derecha; el tamaño de la pupila no debería cambiar. Gire la luz de nuevo a la pupila izquierda; de nuevo, el tamaño de la pupila debe permanecer constante. Repita este "linterna oscilante" maniobrar varias veces para asegurarse de que no hay una tendencia constante a los alumnos a ser mayor cuando la luz se dirige a un ojo, que cuando se dirige a la otra.  Si se encuentra este pariente defecto pupilar aferente, sugiere una anormalidad en las vías visuales anteriores. (Ver 'defecto pupilar aferente' a continuación.)Los movimientos oculares (CN III, IV, y VI) - En primer lugar observen párpados del paciente para la ptosis. (Ver "Descripción de la   ptosis".)Tener el Fixate paciente en su dedo celebrada cerca de dos pies de distancia, en la línea media vertical y horizontal. Observe por nistagmo. Nistagmo Jerk es un movimiento repetitivo, rápido de los ojos en una dirección, alternando con un movimiento más lento de los ojos en la dirección opuesta, varias veces en una fila. Nistagmo pendular es una oscilación sinusoidal lento de los ojos que pueden ocurrir en cualquier dirección, sin fases rápidas. (Ver "Descripción de   nistagmo".)Pida al paciente para evitar cualquier movimiento de la cabeza, pero para seguir viendo el dedo a medida que lentamente lo mueve a la derecha del paciente. Observar la suavidad y el rango de movimiento de los ojos del paciente. Mantenga el dedo en el extremo derecho de la mirada del paciente durante varios segundos mientras que la observación de nistagmo. Mueva su dedo lentamente a la izquierda del paciente y repetir las observaciones. Devuelva su dedo hacia la línea media vertical y horizontal, y luego moverlo lentamente, repitiendo las observaciones. A continuación, mueva el dedo lentamente y repetir las observaciones. A medida que el paciente mira hacia abajo, el examinador debe sostener el párpado superior del paciente para evitar que el ojo sea cubierto y nistagmo oscurecida. Por último, volver a la posición de la línea media, y mueva el dedo en diagonal hacia abajo y hacia la izquierda; a continuación, volver a la línea media y mover el dedo hacia abajo y hacia la derecha.Movimientos anormales de los ojos pueden estar enmascarados por la convergencia si el objetivo está demasiado cerca del paciente. Por otro lado, si usted está parado demasiado lejos, puede ser difícil para que usted pueda ver las anomalías sutiles. A menudo me posiciono mi cabeza cerca del paciente y seguir el objetivo (el dedo) y venir detrás de mí.Sensación facial (NC V)  -  Toque ligeramente la frente derecho del paciente una vez, y luego repetir en el lado opuesto. Pregunte al paciente si los dos estímulos sentían lo mismo. Repita este procedimiento en la mejilla y en la barbilla. Esto es por lo general las pruebas adecuadas. En algunas circunstancias, la prueba debe repetirse aplicando una ligera presión con un alfiler. Recordemos que el ángulo de la mandíbula y la mejilla vecina no se suministra por el nervio trigémino, sino más bien por el nervio auricular y el C2 - C3 raíces nerviosas (figura   1). Por encima de la oreja, el límite posterior del territorio nervio trigémino se apoya en el territorio del nervio occipital menor y, en sentido superior, el nervio occipital mayor.Pruebas del reflejo corneal no es habitualmente necesaria, pero es útil en pacientes que no cooperan o cuando el resto de la exploración sugiere que puede haber un problema con la sensación facial o la fuerza. Se prueba por tener el aspecto del paciente en el extremo izquierdo, y luego tocar la córnea derecha del paciente con un fino mechón de algodón (introducido por el derecho del paciente, fuera del campo de visión) y observando el parpadeo reflejo que se produce en cada ojo. El proceso se repite entonces con el ojo izquierdo.Fuerza FacialLos músculos de la masticación (NC V)  -  Haga que el paciente abra la mandíbula contra la resistencia, a continuación, cierre la mandíbula contra la resistencia.Haga que el paciente mueva la barbilla de lado a lado.Los músculos de la expresión facial (NC VII)  -  Haga que el paciente cierra sus ojos con fuerza. Observe si las pestañas están enterrados por igual en los dos lados y si se puede abrir cualquiera de los ojos de forma

manual. Luego haga que el paciente mire hacia arriba y arrugar la frente; tenga en cuenta si los dos lados son igualmente arrugada. Tener la sonrisa paciente y observar si un lado de la cara se activa más rápidamente o de forma más completa que la otra.Audición (CN VIII) - Para un examen de noche, por lo general es suficiente para realizar una evaluación auditiva rápida mediante la celebración de los dedos un par de pulgadas de distancia de la oreja del paciente y frotándolas suavemente. Alternativamente, usted puede tomar tu mano como una pantalla de sonido y pedir al paciente que repita algunos números que susurran detrás de su mano, mientras rítmicamente tocando el oído del lado opuesto para que no contribuye. Cada oreja debe ser probada por separado. Otros métodos similares pueden ser utilizados para ocluir audición en un oído mientras que las pruebas de la otra oreja; una revisión sistemática de una técnica reportó una buena sensibilidad y especificidad para la discapacidad auditiva (90 a 100 por ciento y de 70 a 87 por ciento, respectivamente, en los adultos) [3].La mayoría de los libros de texto abogan por las pruebas de Weber y Rinne para distinguir la pérdida auditiva conductiva de la sordera neurosensorial. Yo no; Me parece que los pacientes tienen dificultades para entender lo que se les pide y dan respuestas incoherentes (especialmente en la prueba de Weber). Incluso si estas pruebas dieron resultados fiables, todavía no serían tan sensible o tan informativa como un audiograma. Estas pruebas se describen y evaluación de la audición se discute por separado. (Ver "Evaluación de la pérdida de audición en los   adultos".)Función vestibular (CN VIII)  -  la función vestibular periférica puede ser evaluado a través de la observación de la marcha y el equilibrio, así como la aparición de espontánea y / o nistagmo provocado (si existe). Estas y otras pruebas de noche de la función vestibular se discuten en detalle por separado. (Ver "La evaluación del paciente con   vértigo".)Movimiento palatina (CN IX y X)  -  Preguntar al paciente que diga "aaah" o bostezar, y observar si los dos lados del paladar se mueven por completo y de forma simétrica. En boca se visualiza más fácilmente si el paciente está sentado o de pie, en lugar de decúbito supino.Generalmente no hay necesidad de probar el reflejo nauseoso en un examen neurológico de detección. Cuando haya motivos para sospechar reducida sensación de paladar o la fuerza, el reflejo se puede comprobar mediante la observación de la respuesta al tocar la faringe posterior por un lado con un hisopo de algodón y luego compararla con la respuesta provocada por tocar el otro lado. Alrededor del 20 por ciento de las personas normales no tienen un reflejo nauseoso; la prueba es más informativo cuando las respuestas son asimétricos.La disartria (CN IX, X y XII)  -  La disartria es un deterioro de las funciones necesarias para la producción del habla de motor; que no es un trastorno del lenguaje.Cuando el paciente habla, escucha de los errores de articulación, alteraciones de la calidad de voz, y las irregularidades de la tasa o ritmo.La rotación de la cabeza / elevación del hombro (NC XI)  -  Haga que el paciente gire la cabeza hasta el final a la izquierda. Coloque su mano en el lado izquierdo de la barbilla y pedir al paciente para resistir usted como intenta girar la cabeza hacia atrás a la derecha. Palpar el músculo esternocleidomastoideo derecho con la otra mano, al mismo tiempo. Repetir esta maniobra en la otra dirección para probar el esternocleidomastoideo izquierdo. Para probar la elevación del hombro, pedir al paciente que se encoja de hombros mientras te resistes al movimiento con las manos.Movimiento de la lengua (XII CN)  -  Haga que el paciente sobresale la lengua y lo mueve rápidamente de un lado a otro. Pida al paciente que empuje la lengua contra la mejilla izquierda desde el interior de la boca mientras se presiona contra ella desde fuera, y luego hacer lo mismo en el lado derecho de la boca.Signos oculares específicosPupilas asimétricas (anisocoria)  -  Localización de la lesión en un paciente con anisocoria requiere primero determinar si el alumno mayor o menor es anormal. La pupila más pequeña es anormal cuando el grado de anisocoria es mayor en los entornos oscuros, mientras que la pupila más grande es anormal cuando el grado de anisocoria es mayor en la luz brillante. Otros oculares y neurológicas signos más ayuda en el diagnóstico. (Véase "Aproximación al paciente con   anisocoria".)Defecto pupilar aferente  -  Anisocoria indica una lesión en las fibras eferentes que inervan los músculos del esfínter pupilar. Una lesión en la extremidad aferente del reflejo pupilar (es decir, en la retina o el nervio óptico) no produce anisocoria. Dicha lesión se aprecia mejor en la "prueba de la linterna swinging". Para entender esta prueba, hay que reconocer dos hechos. En primer lugar, el tamaño pupilar está determinada por un promedio de la iluminación detectada por cada ojo. Por una simple demostración de esto, observar alumno el derecho de un sujeto normal, mientras cubría el ojo izquierdo: la pupila se agranda debido a la iluminación promedio se ha reducido a la mitad con eficacia. En segundo lugar, la rama eferente del reflejo pupilar es bilateral, de manera que tanto los alumnos reciben el mismo comando y son siempre del mismo tamaño. Sólo son desiguales cuando las vías eferentes no están funcionando correctamente.Ahora consideremos lo que ocurre cuando un paciente tiene una lesión del nervio óptico que, para fines de ilustración, es en el nervio óptico izquierdo y reduce percibe la iluminación en ese ojo 50 por ciento (figura   2). Una luz brillante dirigida al ojo izquierdo todavía se incrementará la iluminación percibida en ese ojo en comparación con la luz ambiente. El promedio de la iluminación percibida en los dos ojos será por tanto, también aumentará, y ambas pupilas se contraigan. Supongamos que esto produce un cambio en el tamaño de la pupila De 5 a 3 mm. Una luz brillante dirigida al ojo derecho producirá una respuesta similar; en este caso, el cambio en la iluminación de la luz percibida ambiente de la habitación será aún mayor, produciendo un cambio en el tamaño de la pupila de 5 a 2,5 mm, por ejemplo. Es difícil para un examinador para apreciar esta sutil distinción en la magnitud de la respuesta pupilar. Pero ahora considerar lo que sucede cuando la luz brillante se balanceó hacia atrás y adelante entre los dos ojos. Cuando se dirige al ojo izquierdo, ambos alumnos de 3 mm. Cuando giró al ojo derecho, ambas pupilas se contraen a 2,5 mm. Cuando volvió de nuevo hacia el ojo izquierdo, ambas pupilas se dilatan de nuevo a 3 mm. Debido a que el examinador lo general se puede observar la pupila con luz brillante con más facilidad que el otro

discípulo, el examinador toma nota de la pupila izquierda dilatar cada vez que la luz se dirige a él.  En efecto, al girar la luz brillante de ida y vuelta, el examinador es simplemente variando la intensidad de la luz percibida por el cerebro, y los alumnos se constriñe y dilatando adecuadamente en respuesta. Este hallazgo se denomina un defecto pupilar aferente izquierda, o un estudiante Marcus-Gunn izquierda.Contemple la parálisis  -  Una anomalía movimiento del ojo en el que los dos ojos se mueven conjugada, pero han limitado el movimiento en una dirección se denomina parálisis de la mirada. Es debido al mal funcionamiento de uno de los "centros de la mirada" (regiones corticales y del tallo cerebral responsables de la mirada conjugada) oa la interrupción de las vías que conducen a ellos. Cuando la lesión es en un centro de la mirada del tronco cerebral, las neuronas no pueden ser activadas, ya sea voluntariamente o por reflejo (como el reflejo oculocefálico o "ojos respuesta de muñeca"). Esto se llama una parálisis de la mirada nuclear. Cuando la lesión es en un centro mirada cortical, solamente mirada voluntaria se deteriora; reflejos aún pueden activar las neuronas del tallo cerebral responsables de la mirada. Esto se conoce como la parálisis supranuclear mirada.Oftalmoplejía internuclear  -  Un oftalmoplejía internuclear o INO es producida por una lesión en el fascículo longitudinal medial (MLF). Esta vía conecta el sexto núcleo del nervio en un lado hasta el tercer núcleo del nervio en el otro, lo que permite conjugado mirada horizontal. Una lesión en la FML se manifiesta por la aducción deterioro en el lado afectado acompañado de nistagmo en el otro, ojo secuestro. (Ver "oftalmoparesia   internuclear".)Los problemas de localizaciónDebilidad facial  -  El patrón de debilidad facial puede ayudar a diferenciar entre lesiones centrales y periféricas. Cuando todo un lado de la cara es débil, la lesión suele ser periférica. Con una lesión central (tal como un accidente cerebrovascular en un hemisferio cerebral), los músculos de la frente a menudo se salvaron porque la porción del núcleo del nervio facial suministro de inervación a la frente típicamente consigue el aporte de las tiras de motor de ambos hemisferios cerebrales. La parte del núcleo del nervio facial que inervan la cara inferior no tiene la misma entrada bilateral; su entrada es predominantemente desde la corteza contralateral.La pérdida de audición  -  Una lesión central afecta la audición en ambos oídos casi por igual. La única manera de producir la pérdida restringido a un oído de audición es con una lesión periférica.Boca, faringe, laringe o debilidad  -  la debilidad unilateral de los músculos del paladar, faringe, laringe o indica una lesión periférica (es decir, a nivel de la neurona motora inferior, unión neuromuscular, o músculo). Estos músculos están inervados por fibras que se originan en el núcleo ambiguo en la médula y que los viajes en el glosofaríngeo y nervios vagos (nervios craneales IX y X, respectivamente). El núcleo ambiguo recibe descendente de entrada de ambos hemisferios cerebrales. Una lesión central unilateral no produce palatina focal, la faringe, la laringe o debilidad a causa de entrada al núcleo ambiguo desde el otro hemisferio se mantiene intacta.La disartria  -  La disartria puede resultar de cualquier condición que el control de daños del motor de las estructuras necesarias para la producción del habla, incluyendo cerebelosa o trastornos de los ganglios basales, y las características específicas de la disartria puede ser útil en la localización y el diagnóstico diferencial. La disartria y disfagia son síntomas prominentes de las lesiones de la neurona motora inferior de los nervios craneales IX y X. Estos síntomas tienden a ser menos prominente después de lesiones centrales unilaterales a causa de la entrada cortical bilateral al núcleo ambiguo.Lesiones centrales bilaterales a menudo producen el discurso dramático y problemas para tragar, sin embargo. Esto se conoce como la parálisis pseudobulbar porque la interrupción de la descendente de entrada para el tronco cerebral simula una lesión en el propio tronco del encéfalo (una lesión "bulbar"). El carácter de la disartria es diferente en pacientes con lesiones de las neuronas motoras superiores e inferiores. Hay un personaje clásico tensa, estrangulada al discurso de la primera, mientras que los segundos suena entrecortada, ronca y hipernasal.Cuello debilidad  -  Los nervios motores de la XI par craneal que inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se originan en la médula espinal cervical (a nivel C1-2 para el esternocleidomastoideo y el nivel C3-4 para el trapecio). Ascienden al lado de la médula espinal y entrar en el cráneo a través del agujero occipital, y salen del cráneo a través del agujero yugular. La entrada cortical descendente a los núcleos que controlan el trapecio se origina casi exclusivamente en el hemisferio cerebral contralateral. La entrada al núcleo cortical para el músculo esternocleidomastoideo proviene de ambos hemisferios, pero predominantemente el ipsilateral. Una característica de confusión adicional es que el esternocleidomastoideo izquierdo gira la cabeza hacia la derecha (y viceversa).Como resultado, las lesiones periféricas producen debilidad de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio ipsilateral, lo que resulta en debilidad de elevación del hombro de ese lado, pero rotación de la cabeza deteriorada hacia el lado opuesto. Lesiones centrales producen debilidad del esternocleidomastoideo ipsilateral pero el trapecio contralateral. Cuando una lesión central es suficientemente grande para causar más extensa debilidad (es decir, hemiparesia) hay debilidad de elevación del hombro en el lado de la hemiparesia y debilidad de rotación de la cabeza hacia el lado de la hemiparesia.La debilidad de la lengua  -  El nervio hipogloso (NC XII) recibe descendente entrada cortical de ambos hemisferios por igual, a excepción de las fibras destinadas al músculo geniogloso que reciben su aporte cortical sólo desde el hemisferio contralateral. Parece que hay variabilidad en este patrón; lesiones centrales unilaterales veces producen debilidad lengua ipsilateral, más a menudo producen debilidad lengua contralateral, y más a menudo no producen debilidad lengua significativo. Lesiones periféricas unilaterales producen debilidad de los músculos de la lengua ipsilaterales que resulta en la dificultad que sobresale la lengua hacia el lado opuesto. Atrofia y fasciculaciones son a menudo prominente con lesiones periféricas.EXAMEN DE MOTORGait  -  Observar la marcha ocasional del paciente, preferiblemente con el paciente consciente de ser observado. Haga que el paciente camine hacia usted mientras camina en los talones, y luego caminar lejos de ti en puntas de pie. Por último, que el paciente caminar en tándem, colocando un pie directamente delante de la otra como

si estuviera caminando sobre una cuerda floja. Tenga en cuenta si el paciente es inestable con cualquiera de estas maniobras o si hay cualquier asimetría de movimiento.También busque festinación, una tendencia involuntaria de medidas para acelerar y llegar a ser más pequeño.Coordinación  -  pruebas de Coordinación se refiere a menudo como prueba cerebelosa, pero esto es un nombre inapropiado. Aunque el cerebelo es muy importante en la producción de movimientos coordinados y particulares hallazgos anormales en las pruebas de coordinación puede sugerir enfermedad cerebelosa, otros sistemas también juegan un papel crítico. Como ejemplo, debilidad en el brazo severa evitará que un paciente de realizar la prueba de dedo-nariz a pesar de que el cerebelo y sus vías pueden estar intacto.Finger tocando  -  Pida al paciente que haga un puño con la mano derecha, y luego extender el pulgar y el índice y toque la punta del dedo índice en la punta del pulgar lo más rápido posible. Repita con la mano izquierda. Observar para la velocidad, la precisión y la regularidad del ritmo.Los movimientos rápidos alternantes  -  Haga que el paciente alternativamente pronación y supinación la mano derecha contra una superficie estable (por ejemplo, una mesa, propio muslo del paciente o de la mano izquierda) lo más rápidamente posible; repetir para la mano izquierda. Observe la velocidad, la precisión y el ritmo.Alteración de la capacidad para llevar a cabo esta tarea se conoce como dysdiadochokinesis.-Dedo-nariz pruebas  -  Pida al paciente que utilice la punta de su dedo índice derecho para tocar la punta de su dedo índice, a continuación, la punta de su nariz, luego el dedo de nuevo, y así sucesivamente. Mantenga el dedo para que sea cerca del extremo del alcance del paciente, y moverlo a varias posiciones diferentes durante la prueba. Repita la prueba con el brazo izquierdo del paciente. Observe la precisión y el temblor.Prueba del talón a la espinilla  -  Tener la supina mentira paciente, coloque el talón derecho sobre la rodilla izquierda, y luego pasar el talón suavemente por la espinilla al tobillo. Repita con el talón izquierdo en la espinilla derecha. Una vez más, tenga la precisión y el temblor.Movimientos involuntarios  -  Observar al paciente durante toda la historia y el examen físico de los siguientes:

Temblor Mioclono -, tirones musculares tipo choque rápidos La corea - rápidos, bruscos espasmos, similar a mioclonías pero más al azar en el lugar y es más probable

que se funden en uno al otro Atetosis -, retorciéndose movimientos lentos de las extremidades Balismo - gran amplitud lanzando movimientos de las extremidades Tics -, estereotipados, movimientos o vocalizaciones coordinados abruptos Distonía - mantenimiento de una postura anormal o movimientos de torsión repetitivos Otra actividad motora involuntaria

Deriva pronador  -  Haga que el paciente estirar los brazos para que estén nivelados y completamente extendidos con las palmas hacia hacia arriba, y luego cerrar los ojos. Esté atento a las 5 y 10 segundos para ver si cualquiera de los brazos tiende a pronación (de modo que la palma se vuelve hacia adentro) y la deriva hacia abajo.Una deriva pronador unilateral en un brazo sugiere una lesión de la neurona motora superior que afecta a ese brazo.Pruebas de Fuerza  -  En las extremidades superiores, abducción prueba hombro, extensión del codo, flexión del codo, la muñeca de extensión, flexión de la muñeca, el dedo de extensión, flexión de los dedos, y abducción del dedo. En las extremidades inferiores, flexión prueba de cadera, extensión de la cadera, flexión de la rodilla, extensión de la rodilla, flexión dorsal del tobillo y flexión plantar del tobillo. Las pruebas adicionales pueden ser necesarios si algunos de estos músculos son débiles o si el paciente se queja de debilidad focal para determinar si la debilidad es en la distribución de una raíz nerviosa o nervio específico.Para cada movimiento, coloque la extremidad cerca de la mitad de su rango y, a continuación, pedir al paciente que resistirte a medida que tratan de mover la extremidad de esa posición. A modo de ejemplo, en las pruebas de la abducción del hombro, los brazos del paciente debe ser horizontal, formando una letra T con el cuerpo, y el paciente debe tratar de mantener esa posición mientras presiona hacia abajo en ambos brazos en un punto entre los hombros y los codos. Cuando sea posible, coloque una mano por encima de la articulación que se examinaron para estabilizar la articulación, y ejercer presión con la otra mano justo debajo de la articulación, para aislar el movimiento específico que usted está tratando de probar.La clasificación de fuerza  -  La convención más común para la fuerza muscular de clasificación es el 0-5 del Consejo de Investigación Médica de la escala:

0 = no contraction 1 = contracción muscular visible pero no hay movimiento de la articulación 2 = débil contracción insuficiente para vencer la gravedad 3 = débil contracción capaz de vencer la gravedad, pero sin resistencia adicional 4 = contracción débil capaz de vencer alguna resistencia, pero no completo la resistencia 5 = normal; capaz de superar la resistencia completa

La característica más atractiva de esta escala es su reproducibilidad; un examinador es poco probable que asignar una puntuación de 1 a un músculo que otro examinador calificado 3 o más fuerte. Una limitación importante de la escala es que es insensible a las diferencias sutiles en la fuerza. En particular, grado 4 abarca una amplia gama, de manera que en la mayoría de situaciones clínicas la escala no permite la diferenciación precisa de la gravedad de la debilidad de un músculo a la siguiente. Del mismo modo, no es una herramienta sensible para documentar cambios moderados en la fuerza con el tiempo. Muchos médicos tratan de compensar esto mediante el uso de los grados intermedios, como 3+ o 5, pero esto se traduce en menos reproducibilidad porque no hay consenso sobre cómo deberían ser definidos estos grados intermedios.

Terminología de debilidad  -  monoparesia refiere a la debilidad de un solo miembro. La hemiparesia es la debilidad de un lado del cuerpo. Paraparesia es la debilidad de ambas extremidades inferiores. Cuadriparesis es la debilidad de las cuatro extremidades. Monoplejía, hemiplejia, paraplejia, tetraplejia y son términos análogos que se refieren a completar o parálisis casi completa de las extremidades afectadas. Diplejía es un término que es mejor evitar, ya que se utiliza de manera diferente por diferentes autores.Muscle mayor  -  Los músculos activos en cada movimiento debe ser inspeccionado y palpa la evidencia de atrofia mientras que las pruebas de fuerza. Fasciculaciones (, espasmos musculares involuntarios al azar) también deben tenerse en cuenta.El tono muscular  -  El tono muscular es la tensión residual ligera presente en el músculo voluntariamente relajado. Tono se evalúa cualitativamente pidiendo al paciente a relajarse y dejar manipular las extremidades de forma pasiva. Esto es más difícil para la mayoría de los pacientes que se pueden imaginar, y es posible que tenga que tratar de distraerlos, haciéndolos participar en la conversación no relacionada, o pedirles que dejar que sus miembros van cojera, "como un fideo mojado."Varias formas de aumento del tono (hipertonía) se distinguen, incluyendo la espasticidad, rigidez y paratonía. Disminución del tono (hipotonía) también se produce.La espasticidad  -  espasticidad depende de la posición de las extremidades y de la rapidez con que se mueve el miembro, clásicamente resultando en un "fenómeno navaja" cuando la extremidad se mueve rápidamente. La extremidad se mueve libremente por una corta distancia, pero luego hay una "captura" y debe utilizar cada vez más fuerza para mover la extremidad hasta que en un momento determinado hay una liberación repentina y se puede mover la extremidad libre de nuevo. La espasticidad es generalmente mayor en los flexores de la extremidad superior y los extensores de la extremidad inferior.Rigidez  -  rigidez, en contraste con la espasticidad, se caracteriza por una mayor resistencia durante el movimiento. Rigidez de plomo-pipe se aplica a la resistencia que es uniforme en todo el movimiento. Rigidez en rueda dentada se caracteriza por la interrupción rítmica de la resistencia, produciendo un efecto de trinquete. La rigidez es generalmente acentuada por distraer al paciente.Paratonía  -  paratonía (también llamado Gegenhalten) se aumenta la resistencia que se convierte en menos prominente cuando el paciente está distraído; sin tal distracción, el paciente parece incapaz de relajar el músculo. Esto es particularmente común en los pacientes que están ansiosos o demente. Cuando es prominente, otras anomalías de tono son difíciles de evaluar.Superior en comparación con las lesiones de la neurona motora inferior  -  Varios hallazgos del examen ayudan a distinguir el centro de las lesiones periféricas en el sistema motor. Los reflejos tendinosos profundos (ver 'reflejos tendinosos' abajo) proporcionar una pista; reflejos suelen ser hiperactivos con una lesión central y hipoactivo con un periférico. El signo de Babinski (véase la respuesta plantar   'abajo) es un indicador fiable de una lesión central. Atrofia y fasciculaciones son comunes con la enfermedad de la neurona motora inferior y poco común con la enfermedad de la neurona motora superior.El patrón de afectación muscular también es útil. Una lesión central por lo general resulta en la debilidad que es más pronunciada en los flexores de las extremidades inferiores que en los extensores, pero en las extremidades superiores los extensores son más débiles que los flexores. Esto es a menudo llamado debilidad piramidal, pero no se produce con lesiones puras de los tractos piramidales. En cambio, es el resultado neto de la interrupción de todas las vías motoras descendentes y es probablemente más apropiadamente llamado neurona motora superior (NMS) patrón de debilidad. El patrón de UMN de debilidad también causa supinación de la extremidad superior para ser más débil que la pronación; esto explica el hallazgo de una deriva pronador, en el que los pronación del brazo y derivas hacia abajo cuando se le pide al paciente que mantenga amplió con las palmas hacia arriba (supinación). Este es un indicador bastante sensible de debilidad sutil UMN. También es útil como prueba de consistencia interna porque los pacientes con debilidad no orgánica menudo permitirán su brazo a la deriva a la baja, pero fallan en pronación ella.Otra característica que distingue una lesión central de un periférico es el tono muscular (ver "El tono muscular" más arriba). Una lesión central se caracteriza por la espasticidad, mientras que el tono es normal o reducida con una lesión periférica.Los patrones de menor debilidad de la motoneurona  -  Para pacientes con debilidad debido a difunden enfermedad del sistema nervioso periférico, el patrón específico de afectación muscular a menudo proporciona información de localización de utilidad. Como ejemplo, predominantemente debilidad distal por lo general sugiere una enfermedad de los nervios periféricos, pero la debilidad predominantemente proximal se produce normalmente en los trastornos musculares y enfermedades unión neuromuscular.Para los pacientes con debilidad debido a lesiones focales en el sistema nervioso periférico, la localización adecuada se puede lograr en la mayoría de los casos por recordar algunos patrones simples. En cada extremo, considerar tres principales articulaciones: la cadera, rodilla, tobillo y en las extremidades inferiores y el codo, la muñeca y la articulación metacarpofalángica en las extremidades superiores. En cada junta, tenga en cuenta la flexión y extensión por separado. Esto da seis movimientos principales en cada extremidad. La mayoría de los problemas de localización pueden ser resueltos por recordar los patrones de inervación de estos seis movimientos principales (además de la abducción del hombro y el secuestro dedo en las extremidades superiores).En las extremidades superiores, el patrón puede ser recordado por pedir los movimientos en una especie de espiral que pasa por el brazo (figura 3): la abducción del hombro (A), la flexión del codo (B), la extensión del codo (C), extensión de la muñeca ( D), flexión de la muñeca (E), flexión de los dedos (F), extensión de los dedos (G), y abducción de los dedos (H).   Las raíces correspondientes a continuación, proceder en orden: C5 (A), C5-6 (B), C6-7 (C), C6-7 (D), C7-8 (E), C8 (F), C8 (G) y T1 (H).Todos los movimientos de extensión (C, D y G) están inervados por el nervio radial. Los dos movimientos de flexión distal (E y F) son suministrados por el nervio mediano, y el próximo (B)

por el nervio musculocutáneo. El nervio axilar suministra el músculo deltoides, que es el secuestrador hombro principal (A), y los músculos interóseos (H) están inervados por el nervio cubital.En las extremidades inferiores, el patrón es más simple (figura   4). Los movimientos pueden ser ordenadas en secuencia abajo del frente primero y luego la parte posterior: flexión de la cadera (A), extensión de la rodilla (B), la flexión dorsal del tobillo (C), extensión de la cadera (D), flexión de la rodilla (E), y el tobillo flexión plantar (F). Las raíces correspondientes son: L2-3 (A), L3-4 (B), L4-5 (C), L4-5 (D), L5-S1 (E), y S1-2 (F). El nervio ciático inerva los músculos responsables de la flexión de la rodilla (E);su suministro de sucursales peroneos flexión dorsal del tobillo (C), mientras que su tibial suministros rama plantar del tobillo flexión (F). Músculos extensores de la rodilla están inervados por el nervio femoral. La inervación del músculo iliopsoas, que flexiona la cadera, surge muy proximalmente desde las raíces nerviosas L2 y L3; algunos consideran que esto es parte del nervio femoral, y otros simplemente lo llaman el "descaro de psoas ilíaco." Los músculos de los glúteos, responsables de la extensión de la cadera (D), están inervados por los nervios glúteos.REFLEX EXAMEN  -  La relajación es crítico durante el examen del reflejo. Los reflejos tendinosos son difíciles de obtener cuando los pacientes tensos los músculos están probando. Es útil para distraer a los pacientes mediante la participación en la conversación mientras prueba sus reflejos.Los reflejos tendinosos  -  Los bíceps, tríceps, supinador largo, rodilla (rótula) y el tobillo (Aquiles) reflejos son los que comúnmente probadas. La articulación en cuestión debe estar en alrededor de 90 grados y totalmente relajado. A menudo es útil para acunar la articulación en su propio brazo para apoyarlo. Con el otro brazo, sostenga el extremo del martillo y dejar que el jefe de la caída del martillo como un péndulo para que golpea el tendón:

Bíceps - justo anterior al codo Tríceps - justo por detrás del codo Braquiorradial - unos 10 cm por encima de la muñeca en la cara radial del antebrazo Rodilla - justo por debajo de la rótula Tobillo - justo detrás del tobillo

Cuando un paciente tiene reflejos que son difíciles de obtener, puede amplificarlos mediante el uso de procedimientos de refuerzo: Pida al paciente que apretar sus dientes o (al probar los reflejos de las extremidades inferiores) para conectar entre sí los dedos flexionados de ambas manos y tire. Esto también se conoce como la maniobra de Jendrassik.Clonus es una serie rítmica de las contracciones musculares inducidas por el estiramiento del tendón. Ocurre con más frecuencia en el tobillo, donde es normalmente provocada por de pronto dorsiflexión del pie del paciente y mantener la presión al alza de luz sobre la suela.Cuando los reflejos son a paso ligero, es difícil detectar una ligera asimetría. Para la comparación más sensible, lo mejor es reducir el estímulo hasta que esté apenas por encima del umbral para provocar el reflejo. Me suelo a un lado mi reflejo martillo y uso mis dedos para este propósito. Busco dos manifestaciones de asimetría:

¿Es el umbral de estímulo de la misma a cada lado, o tengo constantemente tienen que golpear más fuerte en un lado que el otro?

Si el estímulo umbral es el mismo en cada lado, tampoco provocar la misma magnitud de la respuesta a cada lado?

Estas distinciones sutiles se hacen más fácilmente por las pruebas del reflejo en un lado inmediatamente después de probar el reflejo correspondiente en el otro lado, en lugar de pruebas de todos los reflejos en una extremidad antes de probar la extremidad contralateral.Otra técnica que utilizo para aumentar la sensibilidad a la asimetría reflejo sutil es colocar el dedo en el tendón del paciente y golpear mi dedo en lugar de golpear el tendón directamente. Esto me ayuda a apunto con mayor precisión y me permite sentir la contracción del tendón.La clasificación reflejos  -  La convención más común para la clasificación de los reflejos tendinosos profundos es simple pero imprecisa:

0 = ausente 1 = reducida (hipoactivo) 2 = normal 3 = aumentaron (hiperactivo) 4 = Clone

Algunos examinadores utilizan una calificación de 5 para designar clonus sostenido, reservando 4 para clonus no sostenido que con el tiempo se desvanece después de 2 a 10 latidos. Algunos examinadores también incluyen un grado de reflejo de un medio para indicar un reflejo que sólo puede obtenerse utilizando el refuerzo.La limitación obvia de este esquema es que no proporciona directrices para determinar cuándo los reflejos se reducen, normal o aumentado. Esto se deja a juicio individual, basado en el sentido de que el examinador de la gama de los reflejos presentes en la población normal.Interpretación de los reflejos  -  Comparación entre los reflejos en una parte del cuerpo y la otra es mucho más importante que el grado reflejo absoluta. La comparación más importante es entre los reflejos correspondientes en la derecha y la izquierda, donde incluso asimetría sutil puede ser significativo. A modo de ejemplo, los pacientes con una radiculopatía S1 pueden tener un tirón en el tobillo que se considera normal, sin embargo, es claramente menos enérgico que el tirón en el tobillo en el otro lado. Esta es otra limitación de la escala de calificación refleja; no expresa distinciones sutiles que pueden ser clínicamente importante. Por esta razón, muchos examinadores aumentan la escala utilizando + o - para designar grados intermedios. Estos grados tienen muy poca reproducibilidad de un examinador a otro (o incluso para un solo examinador de un examen a la siguiente). Ellos sólo son útiles para indicar que existe una asimetría, no para la cuantificación de ninguna manera significativa.

Nervios afectados  -  la raíz nerviosa correspondiente a cada reflejos tendinosos profundos comúnmente probado es el siguiente: los bíceps y braquiorradial reflejos están mediadas por las raíces C5-6, el reflejo de tríceps por las raíces C6-7 (principalmente C7), el tirón de rodilla por las raíces L3-4 (principalmente L4), y el tirón del tobillo por la raíz S1. El reflejo de tendón de la corva interna es con menos frecuencia a prueba, pero está mediada por la raíz nerviosa L5.Respuesta plantar  -  Usando una superficie roma, estrecho (por ejemplo, una pieza de madera de punta Q, llave, o el mango de un martillo de reflejos), derrame cerebral la planta del pie del paciente en el borde lateral, comenzando cerca del talón y proceder a lo largo del borde lateral casi a la base del dedo pequeño del pie, a continuación, la curva de la trayectoria medialmente justo proximal a la base de los otros dedos. Esto debería tomar la forma de un derrame cerebral J suave. Comience siempre por la aplicación de presión mínima. Esto suele ser adecuada, pero, si no se produce respuesta, repetir la maniobra con una mayor presión.La respuesta normal es que todos los dedos de los pies se flexionen (una "respuesta plantar flexora"). Cuando hay daños en las vías motoras sistema nervioso central, un reflejo anormal: el dedo gordo del pie se extiende (dorsiflexión) y los otros dedos se abren en abanico. Esto se llama una respuesta plantar extensora; también se conoce como un signo de Babinski.Reflejos superficiales  -  Los reflejos abdominales, reflejos cremastéricos y otros reflejos superficiales no suelen ser relevantes a exámenes neurológicos estándar.Los reflejos primitivos  -  El alcance, la raíz, el hocico y los reflejos palmomental se conocen como reflejos primitivos o signos de liberación frontales. Estas pruebas no encajan fácilmente en ninguna categoría de examen. Son respuestas reflejas, pero sus caminos son mucho más complicados que los arcos monosynaptic de los reflejos tendinosos profundos. No pruebo estos reflejos. Tienen muy poco valor de localización, y no hay evidencia convincente de que reflejan la patología del lóbulo frontal. Ellos no son indicadores fiables de la función anormal y, a excepción de las garras, todas se ven en una proporción sustancial de individuos normales.EXAMEN SENSORIAL  -  examen sensorial implica pruebas en primer lugar las modalidades sensoriales primarias (es decir, toque de luz, el dolor y la temperatura, vibración, sentido de la posición de las articulaciones) y luego las funciones sensoriales discriminatorias (es decir, estereognosis, graphesthesia, punto de localización, dos discriminación punto, y la extinción ). La primera prueba de la integridad de las vías sensoriales aferentes, mientras que la última prueba de la capacidad de las cortezas sensoriales y de asociación para analizar e interpretar la información sensorial.El examen sensorial es con frecuencia la parte más frustrante del examen neurológico. Las instrucciones a menudo se deben repetir varias veces o más antes de que los pacientes a entender lo que se les pide que hagan. Esta parte del examen también es tedioso y algo incómodo para los pacientes. Por estas razones, el examen sensorial suele ser una de las últimas cosas que me prueba.Toque de luz  -  Para probar para la luz sensación táctil, haga que el paciente cierre sus ojos y decirle si usted está tocando la mano izquierda, la mano derecha, o ambas cosas a la vez. Repita esto varias veces, usando un solo toque ligero aplicado a veces a la cara medial de la mano y, a veces a la cara lateral. Tenga en cuenta si el paciente falla constantemente para detectar la estimulación en una ubicación. También tenga en cuenta si el paciente consistentemente "apaga" el estímulo en un lado del cuerpo cuando ambas partes son estimulados simultáneamente. A continuación, toque el paciente una vez ligeramente en la cara medial de cada mano de forma simultánea, y pregunte si ellos sienten lo mismo. Hacer la misma pregunta a la cara lateral de cada mano. Si se detectan anomalías, ampliar su zona de prueba proximal de la extremidad para trazar el área exacta de la anormalidad. Realizar pruebas análogas en los pies.El dolor / temperatura  -  Cuando se prepara para poner a prueba el dolor y la sensación de temperatura, explicar al paciente que se le tocando cada dedo, ya sea con el fuerte o el extremo aburrida de un pasador de seguridad, y demostrar cada uno. Luego, con los ojos del paciente cerrados, toque suavemente la cara palmar del pulgar con la punta afilada de la espiga y pedir al paciente que diga "fuerte" o "aburrido." Repita esto para cada dedo de cada mano, generalmente usando la punta afilada, pero incluyendo un estímulo sin brillo en cada mano para asegurarse de que el paciente está prestando atención. A continuación, toque el paciente con el pasador vez ligeramente en la cara medial de cada mano, y preguntar si se sienten igual de fuerte. Hacer la misma pregunta a la cara lateral de cada mano. Si se detectan anomalías, ampliar su zona de prueba proximal de la extremidad para trazar el área exacta de la anormalidad. Realizar pruebas análogas en los pies. Deseche el pasador en un contenedor para objetos punzocortantes contaminados "."Normalmente, no es necesario poner a prueba tanto el dolor y la temperatura; o bien será suficiente. Se puede probar la temperatura de una manera análoga al dolor; un estímulo razonable es la parte plana de un tenedor de ajuste después de haber sido sumergido en agua fría y se seca.Sentido de la posición conjunta  -  Con el índice y el pulgar de una mano, a estabilizar la articulación interfalángica distal del pulgar izquierdo del paciente mediante la celebración en los aspectos medial y lateral. Con el índice y el pulgar de la otra mano, mantenga los aspectos medial y lateral de la punta del pulgar y moverlo ligeramente hacia arriba o hacia abajo. Haga que el paciente cierre sus ojos e identificar la dirección del movimiento. Repetir varias veces. La mayoría de los pacientes normales pueden identificar los movimientos de unos pocos grados o menos. Realizar pruebas análogas del pulgar derecho del paciente y los dos dedos gordos del pie. Si se detectan anomalías, continúe con más articulaciones proximales en la misma extremidad hasta que una articulación se encuentra donde el sentido de posición está intacto.La prueba de Romberg también ayuda a evaluar el sentido de posición. Haga que el paciente de pie con los pies juntos, y luego en cuenta si el paciente puede mantener el equilibrio después de cerrar sus ojos.

Vibración - Vibración sentido se puede probar tocando una afinación tenedor de 128 Hz ligeramente contra una superficie sólida para producir un ligero (silencio) vibración. Con los ojos del paciente cerrados, sostenga el extremo nonvibrating del tenedor de ajuste firmemente en la articulación interfalángica distal del pulgar izquierdo del paciente y preguntar al paciente si la vibración es detectable. Deje que el desvanecimiento de vibración hasta que el paciente ya no lo detecta, a continuación, aplicar el tenedor de sintonía con su propio dedo pulgar para ver si todavía se puede sentir ninguna vibración. Repita esta prueba en el pulgar derecho del paciente y los dos dedos gordos del pie.Para uno de los miembros, detener la vibración antes de aplicar el tenedor de sintonía a la extremidad para asegurarse de que el paciente está prestando atención. Si no es así, aclarar al paciente que sólo está interesado en la vibración real, no sólo la presión. Si se detectan anomalías, aplique el tenedor de sintonía para progresivamente articulaciones más proximales hasta que uno se encuentra cuando se detecta la vibración normalmente.Graphesthesia  -  Para probar para graphesthesia, pedir al paciente que cierre los ojos e identificar un número del 0 al 9, que se dibuja en su dedo índice con un bolígrafo.Repetir con varios otros números y comparar con la otra mano. Pocas veces existe ninguna necesidad de probar graphesthesia en los pies.Estereognosis - Para probar para estereognosis, pida al paciente que cierre los ojos e identificar un objeto pequeño (por ejemplo, cinco, diez, cuarto, penique, llave, clip) se coloca en su mano derecha. Prueba de la mano izquierda de la misma manera.Discriminación de dos puntos - Dos discriminación punto es la capacidad de reconocer dos puntos aplicados simultáneamente a la piel, a diferencia de un solo punto.Para probar esto, los pacientes (con los ojos cerrados) se les pide que discriminar entre el toque de uno contra aplica simultáneamente de dos estímulos (por ejemplo, puntos de una pinza) a la piel, generalmente en un dígito. La distancia inicial entre los dos puntos aplicado se disminuye gradualmente desde una prueba inicial en aproximadamente 2 cm hasta que el paciente ya no puede distinguir entre dos puntos, la determinación de la distancia más corta en la que dos puntos se pueden distinguir.Valores normativos varían según la edad y la ubicación de la región de la prueba. Los niños y los adultos jóvenes (hasta 39 años) pueden distinguir dos puntos en los 4 mm de separación, mientras que los adultos mayores de 80 años pueden no ser capaces de distinguir dos puntos más cerca de 8,5 mm [4,5]. El umbral normal para la discriminación de dos puntos es de varios centímetros en la parte posterior.La localización de los déficits sensoriales - Las vías para diferentes modalidades sensoriales cruzan a diferentes niveles en el sistema nervioso, lo que son muy útiles para la localización de las lesiones. A diferencia de la distinción entre las lesiones de la neurona motora UMN e inferior en las vías motoras, no hay realmente ningún hallazgo de la exploración que ayudan a confinar a una lesión a una parte específica de una vía sensorial.Para la mayoría de los problemas de localización, el conocimiento preciso de los campos sensoriales de los nervios periféricos específicos y las raíces nerviosas es innecesario. Por lo general, es suficiente recordar lo siguiente:

Sensation viaja desde el dedo pulgar e índice a través de la raíz nerviosa C6, desde el dedo medio a través de la raíz C7, y desde el cuarto y quinto dedos a través de la raíz C8.

Para el resto de la extremidad superior, la inervación de la raíz "fans out" de la mano (figura   3). Estos patrones de inervación cubren tanto los aspectos anterior y posterior de la extremidad superior. Los

dermatomas de las extremidades superiores se detallan(figura   5). La L 5 dermatoma incluye el l toe arge y l ateral l ores l por ejemplo; el S 1 dermatoma incluye el s toe centro

comercial y s ole. Roots L4, L3, L2 y cubren la región en abanico medial y proximal desde el dermatoma L5. El dermatoma S2 se extiende desde el dermatoma S1 hasta la parte posterior de la pierna. Los dermatomas de las extremidades inferiores se detallan (figura   6).

El nervio mediano lleva la sensación de todos los dedos, excepto el quinto dedo y mitad del cuarto, que se sirven por el nervio cubital. Estos territorios nerviosos se extienden proximalmente hasta la muñeca en la cara palmar de la mano. En la cara dorsal, el territorio del nervio cubital todavía se extiende hasta la muñeca, pero el territorio del nervio mediano se desvanece en el territorio del nervio radial en las articulaciones de las falanges metacarpianas. (Figura 7).

El nervio peroneo común inerva la pierna lateral y el dorso del pie; el nervio tibial inerva la suela. (Figura 7).RESUMEN - Si bien la mayor parte de la información necesaria para localizar una lesión en pacientes con síntomas neurológicos se puede obtener mediante la adopción de una historia cuidadosa, alguna información importante se puede aprender solamente por examinar al paciente.

Los principales elementos de la exploración neurológica incluyen el estado mental, nervios craneales, motor, reflejo, y los exámenes sensoriales. Un examen neurológico de detección evalúa aspectos generales de estas cinco esferas y se puede realizar en cinco minutos o menos. (Ver "Un examen neurológico screening'arriba.)

Las características esenciales de un examen neurológico completo se resumen en la tabla (tabla   1). Dependiendo de anomalías provocadas en la historia o durante la porción inicial del examen, el médico elige

para examinar ciertas esferas en mayor o menor detalle como se describe anteriormente con el fin de "localizar" la lesión y desarrollar un diagnóstico diferencial. (Ver epígrafes temáticos individuales arriba.)