El anciano con IC

Dr. Leocadio Rodríguez MañasSº de Geriatría,Hospital Universitario de GetafeGuadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004

¿POR QUÉ UN TEMA

ESPECIFICO SOBRE

INSUFICIENCIA CARDIACA?

La prevalencia de IC se dobla en cada década a partir de los 40 añosalcanzando el 10% en los mayores de 70 años

Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años

Más del 80% de pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65,el 50% son mayores de 75 y el 20% tiene más de 85

Es la tercera causa de muerte

Es una de las principales etiologías asociadas al deterioro funcionalno catastrófico en ancianos

Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol 2004Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003Heiat y cols, Arch Intern Med 2002Jong y cols, Arch Intern Med 2002

¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC?

Epidemiología IC

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100

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1993

Suecia >75Holanda (65-74)EspañaSuecia (65-74)

Ad

mis

ion

es p

or 1

0000

ha b

Heart 2002;83:596-602

La etiología es diferente

La fisiopatología es diferente (Disfunción diastólica)

Las manifestaciones clínicas son diferentes

El perfil clínico del paciente es diferente

Los objetivos terapéuticos, son diferentes

El tratamiento, probablemente sea diferente

Masoudi y Krumholz, BMJ 2003Havranek y cols, J Cardiac Failure 2003Lien y cols, Eur J Heart Failure 2002Gottdiener y cols, Ann Intern Med 2002

¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO?

Lohman PHM, et al.Nature, 1992

1.900 2.000A

ÑO

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70 15,7 12,4

75 11,9 9,3

80 8,6 6,7

85 5,9 4,7

90 3,9 3,2

95 2,7 2,3

Expectativamedia (P50)de vida (años)

Edad Mujeres Hombres

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

<11-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94

95 y +

Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999

Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999

Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.

Hombres Mujeres

0

50

100

150

200

250

300

350

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1900 1920 1950

Cardiop. IsquémicaCancerTuberculosisDisenteríaNeumonía

-80

-60

-40

-20

0

20

40

1950 1960 1975 1995

Cardiop. IsquémicaACVAMortalidad no CV

Mue

rtes

/100

.000

RAZONES SANITARIAS

TRANSICION EPIDEMIOLOGICA

Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: 1360-9

Cam

bio

(%)

CONSECUENCIAS

Aumento de la expectativa de vida

Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas

Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo

Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto

Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...

… y con repercusión en la situación funcional,en la capacidad de autonomía del paciente.

PACIENTE CLASICO

Enfermedad aguda

Unica

Sin repercusión funcional

Sin secuelas funcionales

PACIENTE CONTEMPORANEO

Enfermedades crónicas y múltiples

Con frecuentes reagudizaciones

Con repercusión funcional

Con secuelas funcionales

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Mejoría de la supervivencia

Reducción de ingresos hospitalarios

Mejoría de síntomas

Aumento de la tolerancia al ejercicio

Mejoría de calidad de vida

Vasan RS, BMJ 2003

0

20

40

60

80

100

120

45 60 75

Viva

Muerta por otra causa

Muerta por la enfermedad

Edad al diagnóstico

Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.

Sta

tus

de

salu

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los

10 a

ños

(%

)

70 75 80 85 90

VARONES22

11

0

Exp

ecta

tiva

de

vid

a (a

ños

)Expectativa de vida

70 75 80 85 90

MUJERES

Walter LC. JAMA 2001;285:2750-2752

tiempo de supervivencia (meses)

6050403020100

Superviv

encia

acum

ula

da

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

GRUPO DE EDAD

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

No ajustada por función

Tiempo de supervivencia

6050403020100

Superviv

encia

acum

ula

da

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

GRUPO DE EDAD

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

Ajustada por función

EstudioToledo

"La palabra operativa en el cuidado geriátrico es función.”

Kane RL. The Implications of Assessment.J Gerontol, 1993; 48: 27-31.

• "La aproximación práctica a la mejora de salud en las próximas décadas se centrará en la enfermedad crónica antes que en la aguda, en la morbilidad antes que en la mortalidad, en la calidad de vida antes que en su duración y en la posposición antes que en la curación."

Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity.N Engl J Med, 1980; 303: 130-135.

“En el año en que los ancianos se incapacitaronseveramente, una gran proporción de ellos estuvieronhospitalizados (48-72%).Entre los que no se incapacitaron,solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada...

Ferrucci L y cols., JAMA 1997; 277: 728-734

Estudio Toledo

El 37% de la población ingresada no había recuperadosu nivel funcional basal a los dos añosEn solo el 50% de los casos se identificó un diagnósticomédico como agente causal de la incapacidad

El 25% de los ancianos ingresados sufren un deteriorofuncional que no está relacionado con la causa quemotivó el ingreso

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mejoría de la supervivencia (A)

Reducción de ingresos hospitalarios (V)

Mejoría de síntomas (V)

Aumento de la tolerancia al ejercicio (V)

Mejoría de calidad de vida (A)

Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure 2003Annand y cols, JACC 2002

Anciano sin deterioro funcional

Anciano con enfermedad aguda potencialmente incapacitante

Anciano con incapacidad potencialmente recuperable

Anciano con incapacidad establecida

TIPOS DE PACIENTES

PREVENCION DEL DETERIORO

LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO

PUNTO CRITICO DE INTERVENCION

Prevenciónprimaria

Prevenciónsecundaria

0

1

2

3

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Basal 3 7 12

Control

Intervención

0

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7

8

Basal 3 7 12

Control

Intervención

0

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2

3

4

5

6

7

8

Basal 3 7 12

Control

Intervención

FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL

TOTAL INC. LEVE/MODERADA INC. SEVERA

Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002Stuck y cols., JAMA 2002

MESES

Task Force Report Guidelines for the diagnosis and treatment ofChronic Heart Failure (Eur. Heart J, 2001)

ACC/AHA Chronic Heart Failure Evaluation and ManagementGuidelines (J Am Coll Cardiol, 2001)

National Institute for Clinical Excellence. Chronic Heart Failure.Clinical Guideline 5 (Julio, 2003)

¿Qué comentan sobre ancianos?

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1985-1989 1990-1994 1995-1999 TOTAL

Edad media de la poblacióncon IC en USA

Ed

ad m

edia

Periodo Porcentaje

1985-1989 29%

1990-1994 18%

1995-1999 21%

Participación de ancianos en los ensayos clínicos de IC

0

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ANCIANOS FE preservada

1985-19891990-19941995-1999

% d

e en

sayo

s

Criteriosexplícitos deexclusión

Heiat y cols, Arch Intern Med 2002

Estudio PEP-CHF CHARM-PRESERVED

I-PRESERVE SENIORS HONG KONG

Comparación Placebo

Perindopril

Placebo

Candesartan

Placebo

Irbersartan

Placebo

Nevibolol

Placebo

Ramipril

Irbers.

N 1000 2500 3600 2000 450

Seguim. ≥ 18 meses ≥ 24 meses ≥ 24 meses ??? ≥ 12 meses

Criterios dx de ICD

Clínico+Eco FE > 40% FE ≥ 45% FE > 35%

Alt. Card.

Doppler

Criterios de inclusión

> 70 años

Diuréticos

Hosp. ≤ 3m.

Ninguno Síntomas IC o

Hospitalización

≤ 6 meses

> 70 años

Hosp ≤ 12 meses

Diuréticos

Evaluación Muerte o/y hosp. por IC

Muerte o/y hosp. por IC

Muerte y/o hosp. por ECV

Muerte

Hosp. CV

Muerte/hosp. por IC

QoL. Marcha

ENSAYOS DE IC DIASTOLICA

Lohman PHM, et al.Nature, 1992

1.900 2.000

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A

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AB

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MODELOS DE ENFERMEDADEN GERIATRIA

TIEMPO (AÑOS)

A

B C

D

E

70 15,7 12,4

75 11,9 9,3

80 8,6 6,7

85 5,9 4,7

90 3,9 3,2

95 2,7 2,3

Expectativamedia (P50)de vida (años)

Edad Mujeres Hombres

FACTORES PREDICTORES DE SITUACION FUNCIONAL(ancianos con cardiopatía isquémica)

FU

NC

ION

FIS

ICA

(0-

100)

DEPRESION SCORE

R2 = 0.6

CAPACIDADAEROBICAPICO (R2 = 0.38)

Ades PA y cols, Am Heart J, 2002

•La FE quedó fuera del modelo final•Los predictores de VO2 pico fueron:

Fuerza de prensión de la manoMasa muscular apendicularFuerza isocinética de piernaMasa corporal no grasaPorcentaje de grasa corporalFracción de eyección VI

0

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40

60

0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Disc. ABVD 1 año

Disc. ABVD 4 años

Disc. movilidad extradom (1 año)

Disc. movilidad extradom. (4 años)

Velocidad de la marcha (m/sg)

Inci

denc

i a d

e d i

s cap

a ci d

ad

Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000

FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION ANCIANA

789

10111213141516

0 12 18 24 30 36 36

IECAs continuoIECAs intermitenteOtros hipotensoresNingún hipotensor

42485460667278

0 6 12 18 24 30 36

Fu

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Vel

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a (c

m/s

g)

MesesLancet 2002; 359: 926-930

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100

Los basal Los tto Enal basal Enal tto

CPM1

CPM2a

CPM2b

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Los basal Los tto Enal basal Enal tto

Con

sum

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o

Por

cen

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Vescovo y cols., Circulation 1998; 98: 1742-1749

Aspecto Paradigma actual Nuevo paradigmaModelo de enfermedad Enfermedad aguda Enfermedad crónica

Resultados de interés MortalidadHospitalización

MortalidadHospitalizaciónStatus de saludPreferencias del paciente

Población de interés Disfunción sistólicaIC, condición dominanteMedio hospit./clínico

IC sistólica/diastólicaIC es una más de varias enfermedadesGran variedad de medios de cuidados

Intervenciones FármacosInstrumental

FármacosInstrumentalTratamiento de la comorbilidad“Pacto terapéutico” con el paciente

Provisión de cuidados Cuidado hospitalarioConsulta o visita médica

Cuidado hospitalarioEquipo (especialistas, generalistas, personal no médico)Nuevas tecnologías (telemedicina)Evaluación continua de la calidad

Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003

“ Ahora dicen que los viejos nos morimos de calor. Yo creo que nos

morimos de asco”Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004

Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y muerte

Por

cent

aje

de f

unci

ón m

áxim

a100

30

20

0

FragilidadIncapacidad leve/moderada

Incapacidad graveMuerte

Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288Lunney y cols., JAMA 2003; 289: 2387-2392

- Muerte súbita- Enfermedad terminal- Fracaso orgánico- Fragilidad

Pronóstico de IC

IC• Varones: 70%• Mujeres 40%

Cáncer 50%

Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años

Pacientes ignoran el pronóstico

Menor inclusión en unidades de paliativos

New York Heart Association Class and Prognosis (NYHA)

CLASE MORTALIDAD

I 20% a los 5 años

II 3-25% cada año

III 10%-45% cada año

IV 40-50% en un año

JAMA 2004;291:2476-2482

Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer

Dísnea, caquexia, letargia. Nauseas, anorexia y sabor anormal. Pérdida de peso y masa muscular. Estreñimiento. Inmovilidad. Insomnio, confusión y depresión. Mareo, hipotensión postural y tos. Ictericia , anormalidad en la función hepática. Susceptibilidad a al infección. Polifarmacia. Miedo al futuro.

SUPPORT

J Am Geriatr Soc 2000;48:S101-S109

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6m-3m 3m-1m 1m-3d Ütimos 3 d

DolorConfusiónDisneaP

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Envejecer

no es tan malo…

…especialmente,cuando se piensa en la alternativa

Maurice Chevalieren su 80 cumpleaños