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EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

Elaborado por: Dra. Carolina Gómez Herra Farmacéutica Interna

Centro Nacional de Información de Medicamentos Marzo, 2003

EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

Elaborado por:

Dra. Carolina Gómez Herra Farmacéutica Interna

Centro Nacional de Información de Medicamentos

Instituto de Investigaciones Farmacéuticas Facultad de Farmacia

Universidad de Costa Rica

Marzo, 2003

INDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………….…………………………………………...2

GENERALIDADES……………………………………….……………………………………………3

FISIOPATOLOGÍA……………………………………...…………………………………………….4

SIGNOS Y SINTOMAS………………………………………………………………………………..6

TIPOS DE ACNE…..…………………………………………………………...………………………7

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD……………………………………….……………………..13

TRATAMIENTO……………………………………………………………...………………………16

TRATAMIENTO TÓPICO…………………………………………………………………..18

TRATAMIENTO SISTÉMICO……………………………………………………………...28

ANEXOS………………..…………………………………………………………………………….40

CIMED. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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INTRODUCCION

La mayoría de los adolescentes padecen de alguna forma de acné. No obstante, los adultos que poseen entre 20 y 30 años de edad, e incluso aquellos de más de 40 años pueden presentar esta enfermedad tan común de la piel. El acné a menudo desaparece luego de varios años sin necesidad de tratamiento (32).

El acné puede conducir a la aparición de cicatrices serias y permanentes. Las hormonas masculinas, que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer, aumentan durante la adolescencia, estimulando y agrandando las glándulas sebáceas de la piel. En raras oportunidades, el acné puede deberse a un desequilibrio hormonal. Estas glándulas se encuentran en zonas donde es común el acné, el rostro, la parte superior de la espalda y el pecho (32).

Las glándulas sebáceas están conectadas a un canal piloso llamado folículo. Las glándulas sebáceas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a través de la abertura que el folículo posee en la superficie de la piel. El sebo provoca que las células del revestimiento folicular secreten más rápidamente y se aglutinen formando un tapón en la abertura del folículo piloso. En esa mezcla de sebo y células presente en el folículo crecen bacterias. Estas bacterias producen agentes químicos que estimulan la inflamación y causan una ruptura en la pared del folículo. El sebo, las bacterias y las células epidérmicas derramadas se vierten a la piel provocando enrojecimiento, hinchazón y pus (32).

El cuidado normal de la piel del paciente con acné es importante, lavarse la cara con jabón y agua tibia dos veces al día. El acné no es provocado por la suciedad; si se efectúa la limpieza demasiado a menudo o en forma demasiado vigorosa, ello podrá empeorar el acné. También se recomienda lavarse el cabello con regularidad; si tiene el cabello graso, quizás deba lavarlo con mayor frecuencia (32).

El control del acné es un proceso constante. Todos los tratamientos del acné resultan efectivos si se previene la formación de nuevo acné. Las imperfecciones existentes deberán cicatrizar solas. Las mejoras requieren de tiempo (32).

El tratamiento que se utilice variará de acuerdo con el tipo de acné que posea le paciente. Ocasionalmente podrá producirse una erupción parecida al acné debido a otra causa - como el maquillaje o las lociones o debido a la medicación que se ingiere vía oral. Es importante que el paciente le proporcione al médico los detalles de todo aquello que utiliza sobre la piel o ingiere en forma oral (32).

Independientemente de cuáles sean los tratamientos que se utilice, se deberá continuar con un cuidado adecuado de la piel hasta que la tendencia a la presencia de acné haya pasado. No existe una cura instantánea ni permanente para el acné, pero éste es controlable, y el tratamiento adecuado puede prevenir la aparición de cicatrices (32).


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CAPITULO I

GENERALIDADES

El acné es una enfermedad inflamatoria frecuente de las glándulas sebáceas que se caracteriza por la aparición de comedones comúnmente llamados "clavillos", pápulas, pústulas y quistes purulentos superficiales o profundos y en algunos casos descamación e hiperpigmentación(1,2,31). Rara vez constituye un proceso infeccioso en sí, aunque se asocia con proliferaciones de Propionibacterium acnes (P. acnes), Staphylococcus epidermides y otras bacterias que conforman la flora normal del folículo sebáceo (1,2). El P. acnes es una bacteria anaeróbica que prolifera en el ambiente creado por la mezcla del exceso de sebo con las células foliculares, produciéndose la liberación de factores mediadores de la inflamación y factores quimiotácticos que llevan a la inflamación (10).

El acné es una de las enfermedades más comunes de la piel, afecta cerca del 80 % de las personas con edades entre los 11 y los 30 años; puede persistir por años y resultar en efectos adversos tanto físicos como psicológicos en el paciente (9, 10, 31).

El acné aparece con más frecuencia entre los adolescentes y jóvenes, alrededor de los 12 y 20 años, en las partes más expuestas como la frente, mejillas, mentón y en el tronco, razón por la cual se debe evitar la automanipulación de las lesiones para prevenir la formación de cicatrices (1,2). El acné empieza en el período de pubertad cuando las glándulas adrenales maduran y secretan cantidades grandes de andrógenos adrenales, que a su vez incrementan la producción de sebo (10).

Las estadísticas señalan que un 40% de las mujeres entre 14 y 17 años y un 35% de los hombres entre 16 y 19 años son afectados por el acné; en la edad de los 40 hay un 1% de mujeres y 5% de hombres afectados (31).

Aunque es más frecuente su comienzo en la adolescencia también se puede presentar durante la segunda y la tercera década de la vida. En niños puede aparecer en los primeros meses (acné neonatorum) como resultado de un efecto de los andrógenos recibidos transplacentariamente (8).

El acné se da como resultado de la obstrucción de los folículos sebáceos que se localizan primariamente en la cara y el tronco (10, 26).

La dieta tiene poca importancia en el desarrollo y el curso de la enfermedad, por lo que la restricción de ciertos alimentos, incluido el chocolate, no necesariamente disminuye el número de lesiones (1, 17, 26).


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CAPITULO II

FISIOPATOLOGÍA

Se cree que el acné surge de la interacción de cuatro factores:

El aumento de la producción de sebo en las glándulas sebáceas en respuesta a la estimulación androgénica.

La formación de comedones por obstrucción del folículo sebáceo, debido al exceso de producción de queratinocitos.

La colonización de la bacteria P. acnes que normalmente vive en el folículo sebáceo. La inflamación causada por la liberación de sebo en la piel que rodea la lesión (12, 26).

Además se cree que pude haber un factor genético asociado a la enfermedad, que influencian su

desarrollo (31).

La obstrucción del folículo sebáceo es el evento patogénico primario. Los microcomedones son las lesiones precursoras del acné (12).

El factor hormonal que influye en la secreción de los andrógenos de origen gonadal, es de los más importantes y va cambiando con la edad. Los andrógenos gonadales aumentan el tamaño y la tasa de secreción glandular, tanto por un efecto local como sistémico debido a la conversión de la testosterona en 5 alfa dihidrotestosterona, por acción de la 5 alfa reductasa de la glándula sebácea. La 5 alfa reductasa es una enzima microsomal dependiente de NADPH cuya actividad es mayor en las glándulas sebáceas de la cara y del cuero cabelludo, que en la piel de otras partes del cuerpo (8, 18, 31). Las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas se encargan en su mayoría del metabolismo de los andrógenos a nivel de piel (18).

Los andrógenos, en especial la 5 alfa dihidrotestosterona (DHT), causan un aumento de la secreción sebácea, modifican la composición del sebo y engruesan la queratina del epitelio del conducto pilosebáceo, favoreciéndose la retención de grasa dentro del folículo. Este efecto es menos pronunciado en los hombres (2).

Los andrógenos actúan luego de unirse al receptor, el cual es un miembro de la subfamilia de receptores esteroidales entre los que están los receptores de progesterona, mineralocorticoides o glucocorticoides. La testosterona y la DHT se unen al mismo receptor de alta afinidad, pero con distintas características, afinidades y actividad fisiológica (18).

Recientemente se ha encontrado que los receptores activadores proliferadores de peroxisomas (PPAR) y los receptores de retinoides, también influyen en la diferenciación y en el crecimiento de las


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células sebáceas. Otras hormonas como la GH, insulina, glucocorticoides, factores de crecimiento de insulina (IGF), estrógenos y las hormonas tiroideas juegan un papel importante en el crecimiento y desarrollo de las glándulas sebáceas. Todas las hormonas anteriores, a excepción de los estrógenos, se encargan de la diferenciación y estimulación de la proliferación de los sebositos. Los estrógenos, por contrario, directamente suprimen la función de la glándula sebácea (18).

La prolactina juega un papel importante en la estimulación de la producción de andrógenos adrenales, actúa directamente como una hormona sebotrópica. Por otro lado, se cree que la causa de agravamiento del acné en períodos de estrés se debe a la epinefrina, debido a que ésta estimula rápidamente la lipogénesis de los sebositos (18).

Los retinoides antagonizan el efecto de los andrógenos en la glándula sebácea, aparentemente inhiben la proliferación y la diferenciación de los sebositos; esto provoca que las glándulas sebáceas se atrofien y que disminuya la producción de sebo (8).

Las glándulas sebáceas son halocrinas, es decir, acumulan su producto intracelularmente hasta que la célula sebácea explota y, por lo tanto, la secreción incluye todos los componentes celulares. El recambio celular en la glándula sebácea ocurre cada 13-14 días, el sebo producido es considerado como factor principal en la patogénesis del acné, siendo su tasa de producción mayor en los enfermos; sin embargo, no se puede afirmar que una producción alta de sebo conduce al acné. El sebo de los comedones está compuesto en un 40% por ácidos grasos libres (8). La activación de la glándula sebácea se considera predisponente al desarrollo de acné y la actividad sebácea se correlaciona con la severidad de la enfermedad (31).

La lesión básica del acné, el microcomedón, podría avanzar a una lesión inflamada o no, eso es el resultado de la hiperconificación del ducto pilosebáceo. La severidad del acné esta relacionada con la cantidad y tamaño de los microcomedones (31).

La inflamación no es causada por la bacteria en la dermis, los factores que la inducen son desconocidos, pero se sugiere que puede existir un tipo de reacción de hipersensibilidad que sea la mayor causa (31).

Durante el proceso de la enfermedad, los triglicéridos se ven disminuidos por la hidrólisis causada por las lipasas de P. acnes y parte de estos ácidos grasos que se liberan causan la irritación de la pared folicular. El P. acnes al hidrolizar el sebo produce factores quimiotácticos para neutrófilos y macrófagos que contribuyen con las manifestaciones inflamatorias. (1, 2, 14, 26, 31)

La interacción entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la gravedad de la enfermedad (2).


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CAPITULO III

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El acné es una enfermedad de etiología multifactorial, probablemente ligada a una predisposición determinada genéticamente y agravada al mismo tiempo por una hipersecreción sebácea, cuya producción está bajo control hormonal, y por una proliferación microbiana de tipo anaerobio (7).

Se manifiesta por la formación de comedones, pápulas (secundarias a la inflamación del microquiste), pústulas, nódulos inflamatorios, quistes superficiales llenos de pus y, en las formas máximas, cavidades profundas, inflamadas y a veces purulentas (7).

Usualmente cada paciente muestra predominio de algún tipo de lesión, pero pueden coexistir tanto las inflamatorias y como las no inflamatorias (26): No inflamatorias

• Comedón blanco (cerrado): pápula pequeña, de color a veces más claro que la piel circundante y cuyo orificio folicular no se visualiza. Los comedones cerrados son pápulas blanquecinas de 1 a 2 mm que se ven mejor al estirar la piel. Son precursores de las lesiones inflamatorias y su contenido no se elimina fácilmente Los comedones cerrados suelen acompañarse de lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas o nódulos (6,8).

• Comedón negro (abierto): tiene el orificio claramente visible, pero obstruido por un tapón de

queratina oscura, cuyo color lo confiere la melanina allí depositada. Rara vez sufre inflamación. El tamaño varía hasta varios milímetros de diámetro (8). Los comedones abiertos tienen un orificio folicular amplio y dilatado y están rellenos de detritos oleosos, oscurecidos por la oxidación y que se vacían con facilidad (6).

Inflamatorias

Consiste en pápulas, pústulas, nódulos y quistes que se desarrollan posterior al acné comedónico (18). Reflejan una reacción inflamatoria a diversos niveles de profundidad de la piel y casi invariablemente originan cicatrices, las cuales pueden ser deprimidas o hipertróficas o queloideanas (8).

Estas lesiones muestran tendencia a curar y a exacerbarse, especialmente en los períodos premenstruales. Las épocas de descanso y verano coinciden con frecuencia con las mejorías clínicas, en tanto que el estrés y el invierno las empeoran (8). CIMED. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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En las lesiones inflamatorias pueden coexistir signos como ulceraciones leves, dolor y prurito. Las lesiones se presentan de manera principal en cara, cuello, parte superior del tórax, dorso y hombros (4).

Complicaciones

Puede presentarse formación de quistes, cambios pigmentarios en gente de piel oscura, cicatrices importantes y trauma psicológico (4).

Pronóstico

El acné tratado de modo ocasional remite de manera espontánea, pero no puede predecirse cuando sucederá. El padecimiento puede persistir a través de la etapa adulta, y provocar cicatrices graves si no se trata. Los pacientes tratados con antibióticos mejoran durante los primeros 3 a 6 meses del tratamiento. La recurrencia que se presenta durante la terapéutica puede sugerir el desarrollo de P. acnes resistente. La enfermedad es crónica y tiende a exacerbarse de manera intermitente a pesar del tratamiento. En algunos casos las remisiones pueden ser duraderas hasta en un 60% después de un tratamiento sistémico con isotretinoina. Suelen producirse recurrencias después de este fármaco, dentro de un plazo de tres años, y hasta 20% de los pacientes requieren un segundo curso (4).

TIPOS DE ACNÉ Acné vulgar

El acné vulgar es, habitualmente, un proceso de curación espontánea de adolescentes y adultos jóvenes, aunque del 10- 20 % de los adultos pueden padecer alguna manifestación de la enfermedad. El factor permisivo para la expresión del proceso es un aumento en la producción de sebo por las glándulas sebáceas después de la pubertad. En los folículos pilosos se forman pequeños quistes denominados comedones, por bloqueo del orificio folicular debido a la retención de sebo y material queratosítico (6).

Tanto la bacteria P. acnes como algunas levaduras (Pityrosporum orbiculare) liberan en el interior de los comedones ácidos grasos libres del sebo, produce inflamación en el interior del quiste y ocasiona una ruptura de su pared. Como consecuencia de la salida de detritos oleosos y queratósicos del quiste se produce una reacción inflamatoria (6).

La mayoría de los casos son leves y no dejan cicatrices, sin embargo un pequeño grupo de pacientes presenta grandes quistes y nódulos inflamatorios que supuran y dejan importantes cicatrices (6). Hay factores exógenos y endógenos que pueden alterar la expresión del acné vulgar. La fricción y los traumatismos pueden romper los comedones preexistentes y producir un acné inflamatorio (6).


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Acne infantil (acne neonatorum)

El acne infantil es una rara manifestación que se observa en niños en edades entre 6 y 16 meses, que presentan lesiones no inflamatorias (comedónicas) e inflamatorias (superficiales y nódulos). Las lesiones afectan principalmente la cara (pómulos); en el tronco se presentan con menor frecuencia y en casos aislados se presentan lesiones en la espalda y el pecho (27).

En el tratamiento de las lesiones leves del acne infantil se utilizan medicamentos tópicos como

retinoides, peroxido de benzoilo y eritromicina tópica; el efecto secundario más frecuente de estos medicamentos es la irritación (dermatitis) que se controla fácilmente ajustando la frecuencia de administración (27).

Para el tratamiento de las lesiones moderadas se utiliza antibiótico oral como la suspensión

pediátrica de eritromicina 125 mg dos veces al día (aunque algunas veces se requieren dosis mayores de hasta 250-375 mg dos veces al día). Si no se logra mejoría y se encuentra resistencia al antibiótico eritromicina, se debe administrar trimetoprim 100 mg dos veces al día (27).

Los pacientes pediátricos que presenten lesiones palpables profundas que no responden a eritromicina o trimetoprim, se les administra isotretinoina a dosis de 0.5 mg/ kg por día. Un estudio indica que los pacientes pediátricos que se han tratado con isotretinoina oral por un período de 4 meses han respondido bien sin efectos secundarios. Debido a que los infantes no pueden tragar las cápsulas de isotretinoina, se le indica a la madre que debe de abrir la cápsula, en un lugar oscuro o con poca luz, vaciar el contenido y administrarlo al niño con comidas (por ejemplo en una tostada con mantequilla) (27).

La duración del tratamiento tanto oral como tópico varía según la respuesta del paciente desde 6 hasta 40 meses (27). Acné polimorfo juvenil (acné comedónico)

Las manifestaciones del acné juvenil son, al comienzo, microcomedones que evolucionan a comedones abiertos (puntos negros) o comedones cerrados (puntos blancos) (1).


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Figura #1 Acné comedónico no inflamatorio en la frente

Acné quístico

El acné nódulo-quístico se presenta cuando el contenido vertido es grande y se encuentra muy profundo, por lo que su eliminación al exterior puede resultar difícil, produciendo un endurecimiento en el lugar de la lesión que deja cicatriz (1,2).

Las lesiones nódulo-quísticas pueden unirse entre sí, formando en el interior de la piel abundantes túneles que se abren a la superficie cutánea por múltiples orificios y que cuando se reabsorben dejan extensas cicatrices, generalmente queloideas. Este tipo de acné es más común en varones y se localiza fundamentalmente en el tórax, espalda, hombros, glúteos y brazos, mientras que la cara no se encuentra muy afectada (2).

El tratamiento habitual comprende la aplicación de productos tópicos, muy probablemente asociados a una terapia sistémica. En casos resistentes se hace necesario muchas veces el tratamiento quirúrgico (1, 2, 3).


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Figura #2 Acné severo con nódulos en el tronco de un paciente (el tratamiento de elección en estos casos es la isotretinoina).

Figura #3 Paciente con acné popular inflamatorio

Αcné de origen externo

Puede estar provocada por aceites minerales (granos de aceite), petróleo crudo, derivados de alquitrán de hulla, insecticidas, aceites de cocina, etc. El acné clórico es provocado por los vapores clorados; hay que tener claro que el agua clorada de las piscinas no provoca acné (6,7). Acné de origen iatrogénico

Las erupciones acnéicas de origen medicamentoso se distinguen del acné vulgar por sus caracteres clínicos e histopatológicos: aparece a cualquier edad, su topografía puede sobrepasar las


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zonas habituales del acné y se caracteriza sobre todo por lesiones inflamatorias formadas por pápulas y pústulas; no existen comedones o son muy raros (7).

Los principales fármacos responsables son los corticoesteroides (en particular los fluorados), dilantina, fenobarbital, la hormona corticotropa, los derivados halogenados (por ejemplo el yodo o bromo), las sales de litio, la vitamina B12, los antituberculosos, el dantroleno, las hormonas tiroideas y algunos antidepresivos. Algunos fármacos pueden agravar un acné existente, como los anticonvulsivantes o los que se presentan actividad androgénica (6, 7, 26).

Tabla 1. Resumen de algunas drogas reportadas que han sido asociadas con acné (31). Hormonas y esteroides Gonadotropinas, andrógenos, esteroides

anabólicos, esteroides tópicos y orales. Halógenos Bromuros, yoduros. Drogas epilépticas. Difenildantoína, fenobarbitone,troxidone. Drogas antituberculosas. Isoniazida, rifampicina.

Acné fulminans

Acné fulminans es una rara pero severa variedad de acné debida a una reacción inmunológica compleja a P. acnes, que generalmente afecta a los hombres adolescentes (9,10).

Los pacientes desarrollan lesiones severas eruptivas y ulcerosas que dejan cicatrices inevitables, fiebre, debilidad, artralgia, leucocitosis y una alta tasa de sedimentación eritrocítica. Pueden aparecer lesiones osteolíticas en hueso, más frecuente en la clavícula, esternón, huesos largos e ileon (9,10).

En estos pacientes es necesario el tratamiento con esteroides orales debido a que muchas lesiones se encuentran severamente inflamadas, especialmente aquellas en pecho y espalda. Como tratamiento se administra prednisolona 20-40 mg por día junto con dosis bajas de inicio de isotretinoina; sin embargo algunos estudios indican que debe suspenderse el tratamiento con isotretinoina al utilizar los esteroides. Este tratamiento rápidamente controla las lesiones en la piel y los síntomas sistémicos, debe continuarse por dos o cuatro meses debido a que ambos síntomas de acné y músculo esqueléticos tienden a recaer si la dosis se reduce rápidamente (9,10, 17).

Un estudio realizado en 25 pacientes con acne fulminans indica que el protocolo de tratamiento más efectivo es prednisona 0.5-1 mg/ kg/ día por 4-6 semanas (luego de concluir este tiempo se va reduciendo la dosis hasta llegar a cero), agregando isotretinoína la cuarta semana de tratamiento, a una dosis inicial de 0.5 mg/ kg/ día y aumentándola gradualmente hasta alcanzar un aclaramiento de las lesiones satisfactorio (23).


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Figura #4 Paciente con acné explosivo inflamatorio en el pecho asociado a lesiones ulcerativas, fiebre, leucocitosis y artralgia; este variación del acné se conoce como acne fulminas (para casos como estos se requiere terapia con corticoesteroides).

Figura #5 Paciente con cicatrices luego de sufrir acné fulminans.


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CAPITULO IV

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

La mayoría de los médicos dividen el acné según su condición en leve, moderado y severo. El acné leve consiste en comedones abiertos y cerrados, acompañados de algunas pápulas y pústulas. El acné moderado tiene mayor cantidad de pápulas y pústulas que el leve y además se observan algunas cicatrices. En la forma más severa de la enfermedad se observa todo lo anterior y además abscesos nodulares y cicatrices de mayor extensión, que en algunos casos puede ser de forma queloide (9). Tabla 2. Clasificación según severidad de las lesiones en el acné (18).

Severidad Pústulas/pápulas Nódulos (>5 mm)

Microcomedones (<1 mm) No No

Comedones ( 1 mm) No No

Inflamación leve Pocas o algunas (<10) No

Inflamación moderada Bastantes (10–25) Pocas o algunas

Inflamación severa Muchas (>25) Muchas

Nota: La cara, el pecho y la espalda deben contarse por separado.

FACTORES AGRAVANTES

Algunos de los factores que pueden agravar la enfermedad son:

Los cosméticos pueden agravar el acné sobre todo en personas que presentan predisposición (8, 26). Los preparados que contienen sustancias como lanolina, vaselina, butilesterato, alcohol laurílico

y ácido oleico son predisponentes (6). Los acnés de origen cosmético están provocados por el uso de cosméticos mal purificados (7).


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En la actualidad se deben recomendar aquellos cosméticos que los fabricantes indiquen que han sobrepasado la prueba de no comedogenicidad (8, 26). Es preferible el uso de cosméticos a base de agua, libres de aceites (31).

La exposición solar agrava el acné por lo menos en la cuarta parte de los enfermos, aunque esto no está probado científicamente. Además el exceso de sudoración también puede agravar la situación (8,31). Los bloqueadores solares pueden ser útiles, pero entre ellos existen algunos con capacidad comedogénica debida a sus vehículos (8). Un tratamiento en curso no deberá interrumpirse en las épocas de sol. Deberá aconsejarse el uso

de protectores solares con factor de protección elevado debido a que el acné mejora con el sol, sin embargo, existe un fenómeno de rebote luego de la época de insolación. Durante estos períodos se recomienda aplicar tratamiento antiacnéico (local o sistémico) preferentemente por la noche. Si se conoce de antemano el día de la exposición solar debe motivarse al paciente a no aplicarse el tratamiento el día anterior, ni el mismo día de la exposición, ni al día siguiente (7).

El excesivo lavado puede ser contraproducente por producirse fricción excesiva e irritación (8).

La luz ultravioleta, que en otras épocas se consideró como un adecuado medio de terapia para el

acné, se ha concluido que produce un empeoramiento de la enfermedad (8).

El estrés emocional es capaz de producir un empeoramiento del acné; el mecanismo por el cual se produce este fenómeno probablemente sea mediante un efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secreción androgénica. (8,31).

El embarazo puede producir exacerbación o remisión del acné (12).

Algunos otros factores que pueden producir exacerbación del acné son: Factores ambientales como climas húmedos, cocinas, cuartos de vapor, etc. (12)

La sudoración en un 15% de los pacientes exacerba el acné, por obstrucción parcial folicular

que conlleva a la inflamación (12,31). La presión repetida sobre la piel de bandas en la cabeza, gorras, sombreros o ropa interior, entre

otras, puede producir oclusión (12).


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MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE

Aunque la falta de higiene no es la causa de aparición de acné, ciertas medidas higiénicas favorecen su regresión o al menos, evitan su agravamiento: 1- Es inútil lavarse la cara muchas veces al día: una acción detergente superficial no es suficientemente profunda sobre el folículo sebáceo, y si es enérgica y constante puede tener un efecto negativo de rebote sobre la secreción sebácea, favoreciendo la aparición de comedones y agravando las lesiones. El método más eficaz consiste en limpiar la piel del exceso de grasa mediante lavados con agua y con un limpiador epidérmico, de dos a tres veces al día. Se aconseja el uso de jabones que no resecan. La aplicación de un producto antiacnéico se debe hacer siempre sobre la piel seca, unos 20-30 minutos después de su lavado. 2- El empleo de cosméticos debe reducirse teniendo la precaución de elegir productos no comedogénicos, es decir, exentos de aceite de almendras, de aceite de limón o de coco y sin determinados emulsificantes, como el esterarato de butilo, el miristato de isopropilo o el laurilsulfato sódico. 3- Los jóvenes con acné no deben emplear lociones de afeitado que contengan alcohol o perfumes que pueden exacerbar la irritación y la inflamación. 4- Se debe prevenir la automanipulación de las lesiones, ello provocaría la permanencia de los fenómenos inflamatorios y la aparición de cicatrices (7).


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CAPITULO V

TRATAMIENTO

Entre los principales objetivos del tratamiento del acné, se encuentra la prevención de las cicatrices, limitar la duración de la enfermedad y reducir el impacto del estrés psicológico que puede afectar a los pacientes que lo padecen (10). El tratamiento va dirigido a la eliminación de los comedones, disminución de la población de las bacterias y levaduras lipófilas y la reducción de la inflamación (6).

El primer paso para determinar el tratamiento correcto del acné radica en determinar la severidad de la enfermedad (9). También se debe tener en cuenta el total del costo del tratamiento, el tipo de lesión y el tipo de piel del paciente (26). Como Anexo 2 se propone un algoritmo que sugiere el manejo del acne según el tipo de lesión que el paciente presente.

A continuación se da una clasificación del uso de los medicamentos según la severidad de la enfermedad:

Tratamiento del acné leve

Tratamiento tópico

Las preparaciones tópicas son el pilar del tratamiento del acne vulgaris leve: Peróxido de benzoilo 2.5-10 % aplicar una vez al día Acido azelaico 20 % aplicar dos veces diarias Tretinoina 0.1-0.25 % aplicar una vez al día Isotretinoina 0.05 % aplicar una o dos veces diarias Clindamicina 1 % aplicar dos veces al día Eritromicina 2 % o 4 % con acetato de zinc 1.2% aplicar dos veces diarias Tetraciclina 4 % aplicar dos veces al día

Tratamiento de acné moderado

Tratamiento tópico

Igual al de acné leve

Antibióticos orales Tetraciclina 500 mg cada doce horas Minociclina 100 mg (liberación prolongada) una vez al día o 50 mg cada doce horas. Doxiciclina 100 mg una vez al día Trimetoprim 300 mg cada doce horas. Eritromicina 500 mg cada doce horas.


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Antiandrógenos orales Acetato de ciproterona 2 mg con etinilestradiol 35 µg una vez diaria. Figura #7 Paciente adolescente con acné moderado Tratamiento para el acné severo Antibióticos orales a altas dosis Tetraciclina o eritromicina 1.5 - 2 g diarios divididos en varias dosis al día. Minociclina o Doxiciclina 75-100 mg cada doce horas. Retinoides orales Isotretinoina 0.5-1 mg/kg/día, ver información más detallada sobre la dosificación en pagina de este folleto (9). Soluciones al acné resistente a tratamiento.

⇒ Investigar si el paciente esta cumpliendo con el tratamiento ⇒ Aumentar la frecuencia del tratamiento tópico ⇒ Iniciar o aumentar la dosis del antibiótico oral ⇒ Buscar en el paciente otras posibles causas como desordenes hormonales ⇒ Iniciar el tratamiento con isotretinoina (17).


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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO TÓPICO

La selección del tratamiento tópico debe depender de la clínica del tipo de acné que predomine y la tolerancia de la piel.

Las terapias tópicas actuales se pueden dividir en tres categorías: � Antimicrobianos como: peróxido de benzoilo, antibióticos (clindamicina y eritromicina). � Retinoides: tretinoina, adapaleno, tazaroteno. � Otros: ácido azelaico, sulfuro, resorcinol, agentes abrasivos y nicotinamida (3).

Los tratamientos tópicos deben aplicarse en toda la piel que puede resultar afectada, no sólo en las

lesiones visibles. Estos tipos de tratamientos actúan previniendo las lesiones nuevas, y no las que ya se han formado (17).

En la escogencia del medicamento idóneo para el tratamiento del acné, es tan importante el principio activo como el vehículo (crema, loción o solución), y el tipo de piel del paciente. Las cremas son apropiadas para pacientes con piel seca o sensible, ya que requieren una formulación no irritante y no-secante. Para los pacientes con piel grasosa es más indicado el uso de geles que tienen un efecto de piel seca, sin embargo los geles pueden causar en algunos pacientes una irritación tipo quemadura y además, no permite que ciertos tipos de cosméticos se adhieran a la piel. Las lociones pueden utilizarse con cualquier tipo de piel, pero pueden causar efectos secantes o de tipo quemaduras al contener propilenglicol. Las soluciones se utilizan como vehículo para antibióticos que se disuelven en alcohol.; al igual que los geles las soluciones actúan de mejor manera en los pacientes de piel grasa (26). Jabones

Se recomienda su uso una vez al día, ya que un mayor número de lavados reseca la piel y contribuye a empeorar el acné (acné por detergentes), fenómeno en el cual juega un papel el pH alcalino de los jabones corrientes (son detergentes aniónicos). Hay datos que indican una disminución en la población del P. acnes con el uso moderado de detergentes sintéticos con pH ácido, y de tipo no iónico o catiónico, con lo cual se lograría un mejor control del problema (3). Resorcinol, sulfuro, ácido salicílico y agentes abrasivos

Los fármacos tradicionales en la terapia tópica del acné son diferentes preparados con base de azufre, resorcinol y ácido salicílico, en concentraciones queratolíticas (3).

Los exfoliantes abrasivos y los químicos contienen una variedad de ácidos y otros agentes, y son ampliamente utilizados para limitar los comedones, sin embargo su uso no está sustentado por estudios clínicos que verifiquen su eficacia (12).


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Los productos tópicos con ácido salicílico modifican el patrón de descamación epidérmica, impiden la formación de los comedones y colaboran en la desaparición de los quistes preexistentes (6, 26). Se encuentra disponible en el mercado concentraciones de 0.5 a 2 % en cremas y en lociones (26). También en formas farmacéuticas combinadas como: una forma farmacéutica en barra que contiene ácido salicílico y sulfuro, con diversas potencias: en U.S. 3% ácido salicílico y 5% sulfuro precipitado (OTC), y en Canadá 3% ácido salicílico y 10% sulfuro precipitado (OTC). Se aplica en el área de la piel afectada dos o tres veces al día (26).

El ácido salicílico es muy bien tolerado, y ha probado ser tan efectivo como el peróxido de

benzoilo en el tratamiento del acné comedónico (26).

También se encuentra disponible como loción limpiadora al 1.5% ácido salicílico y 2% de sulfuro, esta se aplica de una a tres veces al día, dando masajes espumosos en la piel húmeda por un minuto y luego se enjuaga (5).

El sulfuro se combina con otros medicamentos para el acné sobre todo en barras y cremas limpiadoras, es efectivo en el tratamiento de las lesiones de carácter inflamatorias, como resultado de su efecto queratolítico. Las preparaciones conteniendo sulfuro pueden causar decoloración de la piel y tienen un olor no placentero, sin embargo si se combina el sulfuro con sulfacetamida se eliminan estos efectos indeseables. Un estudio demostró la efectividad de la combinación sulfuro-sulfacetamida en loción, dando como resultado una mejoría en un 83% de las lesiones de carácter inflamatorio luego de 12 semanas de iniciada la aplicación de la terapia (26). Peróxido de benzoílo al 2.5-10%

El peróxido de benzoílo es el agente tópico más frecuentemente utilizado y más efectivo para el tratamiento del acné (12, 26). Tiene efecto antiinflamatorio y antimicrobiano sustancial contra P. acnes como resultado de sus efectos oxidantes potentes. Además, disminuye la cantidad de ácidos grasos libres, los cuales marcan la función bacterial. Clínicamente, reduce el número de comedones abiertos y cerrados. Suele producir irritación local y es posible que sobrevenga alergia por contacto (dermatitis). Este medicamento puede usarse una vez al día, antes de acostarse, o dos veces al día; se encuentra en formas farmacéuticas como cremas, geles, lociones limpiadoras o loción USP, máscara facial, adhesivos y barras (3, 5, 9, 10, 26,31).

El peróxido de benzoílo no induce resistencia a antibióticos por parte de bacterias aerobias y además previene la resistencia cuando se usa concomitantemente con eritromicina tópica. Puede utilizarse por largo tiempo y en conjunto con antibióticos orales para el acne vulgaris en su forma moderada (10).

Este medicamento mejora las lesiones de acné sean con presencia de inflamación o no. Tiene propiedades queratolíticas moderadas que producen eliminación de los comedones, también tiene acciones de secado y descamación que contribuyen a su eficacia (5).


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Las concentraciones bajas son igualmente efectivas que las altas en la reducción de la inflamación. Usualmente se debe empezar el tratamiento con la concentración más baja e ir aumentándola gradualmente, si el acné no responde luego de dos meses se debe considerar el uso de antibióticos tópicos (12).

Debe tenerse precaución al aplicar en zonas cercanas a los ojos, boca y otras membranas de mucosas, además de áreas sensibles del cuello. Los pacientes deben estar alerta de que éste producto produce blanqueamiento (5, 12).

Se pueden presentar interacciones con el peróxido de benzoílo cuando se utiliza en combinación con cualquiera de los siguientes medicamentos (dependiendo de la cantidad presente de cada uno):

Productos para el acné tópicos o productos que contengan un agente de peladura o para despellejarse, como lo son: resorcinol, ácido salícilico, sulfuro.

Productos tópicos que contengan alcohol, como: Lociones para después de afeitarse Astringentes Cosméticos o jabones con un fuerte efecto de secado. Cremas o lociones para afeitarse.

Productos para el cabello, irritantes de la piel, como lo son los permanentes de cabello o productos para la pérdida del cabello.

Isotretinoina Productos tópicos que contengan lima o especies. Jabones o limpiadores abrasivos: el uso concurrente con peroxido de benzoílo en la misma

área de la piel puede resultar en una excesiva irritación de la piel. Si la irritación ocurre puede ser necesario reducir la dosis de peroxido o discontinuar la aplicación hasta que la piel se encuentre menos sensible.

Nota: Todos los puntos anteriores también aplican para los demás productos tópicos. Retinoides tópicos como adapalene o tretinoina: aunque se usan en conjunto con el

peroxido, su uso en la misma área de la piel al mismo tiempo no esta recomendada. La acción oxidativa del peróxido de benzoílo puede degradar los antibióticos tópicos. Una

incompatibilidad física entre el uso de estas medicaciones y el peróxido de benzoílo o un cambio en el pH puede reducir su eficacia si se usan simultáneamente. Es recomendable su uso a distintos tiempos del día, como la mañana y la noche, para minimizar la posible irritación (5).

Entre los efectos adversos de incidencia rara o poco frecuente se encuentran:

Dermatitis alérgica de contacto (ardor abrazador, picazón, severo enrojecimiento o hinchazón de la piel); efecto irritante (dolorosa irritación de la piel); rash de la piel. Aún menos frecuentes son la sequedad o despellejado de la piel, sensación de ardor, suave picazón o enrojecimiento de la piel (5).

El peróxido de benzoilo no debe aplicarse en piel descubierta o irritada, incluyendo quemaduras por el viento y el sol. Es importante indicarle al paciente que no debe utilizarse más medicación de la cantidad indicada por el médico o farmacéutico (también aplica para los productos tópicos) (5).


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La posibilidad de que la piel se irrite o que el acné empeore se presenta en las tres primeras

semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la piel no mejoran en 4 a 6 semanas (5).

Las áreas de la piel que son tratadas con peroxido de benzoílo no deben de ser lavadas por al menos una hora después de su aplicación. Debe de evitarse el uso de cualquier otro producto tópico en la misma área, en la hora antes y una hora después de la aplicación del peróxido de benzoílo para evitar la irritación de la piel. Lo mismo aplica para cualquier otro tratamiento tópico. (5) Ácido retinóico (tretinoina) en crema al 0,05-0,1% ó en gel al 0,01-0,025%

El ácido retinoico, una hormona y análogo de la vitamina A, es un agente antiacné queratolítico cuyo mecanismo de acción exacto no se conoce (5, 26). Una posible explicación es que altera la expresión de un gen causando cambios en la síntesis proteica. La tretinoina difunde a través de las membranas celulares y se acopla con un receptor específico citoplasmático, con lo cual puede entrar al núcleo de la célula y enlazarse al DNA (5). Por estimulación del proceso de transcripción, la tretinoina aumenta la mitosis de las células epidérmicas. El aumento en la permeabilidad de la piel causa pérdida de agua y debilidad de las células del estrato corneo, provocando perdida de la cohesividad y favoreciendo el despellejamiento (31). Esta acción facilita la remoción de los comedones existentes, disminuyendo el desarrollo de la inflamación e inhibe la formación de nuevos comedones (5).

Su mecanismo de acción es complejo pero se ha observado una dramática reducción en la

actividad de la glándula sebácea y en la producción de sebo que contribuye con una significativa reducción en la población de P. acnes. Es comedolítico, inhibe la formación de los microcomedones y tiene efecto antiinflamatorio (3,10, 26).

El ácido retinoico en sus diferentes preparaciones es útil para el tratamiento del acné leve o moderado, especialmente con predominancia de comedones, pápulas y pústulas; puede ser aplicado uno o dos veces al día, y se puede alternar cuidadosamente con el peróxido de benzoílo en los pacientes que no responden de forma satisfactoria a cualquiera de las distintas monoterapias (3, 5, 20, 26).

Su efecto hipopigmentante se debe a que la tretinoina inhibe la melanogénesis. Reduce el contenido de melanina en la epidermis, compactando el estrato corneo, y espesando la epidermis. La tretinoina puede mejorar pero no resuelve claramente el problema de hiperpigmentación de la piel (5). Es muy sensible a la luz, calor y aire (20).

El uso de peróxido de benzoílo y antibióticos tópicos con tretinoina, en la misma área de la piel al mismo tiempo, no esta recomendada. Una incompatibilidad física entre el uso de estas medicaciones o un cambio en el pH puede reducir la eficacia de la tretinoina si se usa simultáneamente. Es recomendable su uso a distintos tiempos del día, como la mañana y la noche, para minimizar la posible irritación (5).


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La tretinoina incrementa la tasa y extensión de la absorción sistémica del minoxidil tópico, puede aumentar el crecimiento del cabello de acuerdo a estudios, sin embargo puede aumentar la irritación de la piel y la sensibilidad a la luz solar; el uso de ambas medicaciones no esta recomendado (5).

El uso concomitante de las fluoroquinolonas, fenotiazinas, sulfonamidas y los diuréticos tiazídicos pueden incrementar el riesgo de fotosensibilidad parcialmente debido a la habilidad de la tretinoina para inducir sequedad, despellejamiento y descamación (especialmente durante los primeros meses de uso). Si la piel se detecta quemada por el sol o irritada, puede ser necesario reducir la dosis o descontinuar el tratamiento temporalmente (5).

La tretinoina no se usa junto con otros retinoides como acitretina, etretinato, isotretinoína o tretinoina oral, debido a su acumulación mucocutánea, sequedad y/o efectos irritantes (5).

Entre sus efectos adversos de incidencia más frecuente están: Sensación severa de ardor, picazón e irritación de la piel, eritema severo (enrojecimiento de la piel); hipopigmentación de la piel tratada, lo cual puede corresponder con su uso terapéutico ( ocurre no solo en piel hiperpigmentada sino también en piel normal; severa descamación de la piel; inusualmente severa sequedad y sensibilización de la piel a la luz solar. Pueden ocurrir, con menor frecuencia, arritmias cardíacas. Estos efectos adversos requieren asistencia médica (3, 5, 9, 20). Nota: Si las reacciones anteriores son severas, se debe descontinuar el uso de la tretinoina por 1 a 3 días hasta que los síntomas sedan. Si las efectos adversos anteriores se presentan de manera leve se requerirá asistencia médica solamente si persisten (5).

Estas reacciones adversas ocurren dentro de las primeras semanas en más del 70-90% de los

pacientes que toman dosis terapéuticas. Esta reacción tiene su máximo en 2 semanas para la crema al 0.05% y como a los dos meses para la crema al 0.1%. Inusualmente la sequedad de la piel y la descamación de la piel son más persistentes, teniendo su máximo a las 12-16 semanas para la crema al 0.05% (5).

Otros efectos adversos pero de incidencia rara son: hiperpigmentación de la piel tratada (oscurecimiento de la piel) (5). También se han reportado casos de neurotoxicidad (20).

Los efectos adversos de la tretinoina son reversibles con la descontinuación de la terapia; sin embargo la hiperpigmentación y la hipopigmentación pueden persistir por meses (5).

La FDA lo clasificó como categoría C en el embarazo, por lo tanto no se recomienda su uso durante el mismo (5, 26). Aunque no esta claramente asociado, han ocurrido casos raros de problemas fetales con el uso tópico de tretinoina (5). Se han reportado malformaciones en infantes nacidos de madres que han utilizado retinoides tópicos durante los primeros meses del embarazo (9).

No debe aplicarse en eczemas, quemaduras de sol o piel dañada, ni junto con otros productos de tratamiento tópico, especialmente queratolíticos (20).


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La posibilidad de que la piel se irrite o que el acné empeore se presenta en las tres primeras semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la piel no mejoran en 8 a 12 semanas (5).

La tretinoina debe de aplicarse a la hora de acostarse cuando se utilizan otros productos durante el día. El paciente utilizando este medicamento debe de minimizar la exposición de las áreas tratadas al sol, viento y temperaturas frías para evitar quemaduras, sequedad o irritación, especialmente durante los primeros 6 meses del tratamiento. Evite también el uso de lámparas de bronceado (5, 26).

En pacientes que utilizan la tretinoina para tratar el acné el uso de productos para la piel que contengan una suave base en agua, especialmente el uso regular de lociones humectantes puede ayudar a reducir la irritación o sequedad (5).

Las formas farmacéuticas tópicas de la tretinoina incluyen crema USP (como aceite en agua ó agua en aceite), gel, y solución tópica USP. La crema tiene la potencia más baja y el líquido tiene la potencia mayor (5, 26).

Existe una nueva presentación en el mercado llamada Retin-A-Micro®, consiste en un sistema donde el medicamento se encuentra entrapado en forma de microesferas, y trabaja brindado un mayor tiempo de contacto entre el medicamento y el folículo y sirve como resevorio del medicamento. La presentación en gel al 0.1 % de microesferas ha mostrado ser menos irritante que la crema al 0.1% (26). Tazaroteno

Es el más nuevo de los retinoides introducidos para el tratamiento del acné medio o moderado (12,20, 22). Su mecanismo de acción no se conoce pero parece modular las células de proliferación y diferenciación. El tazaroteno ayuda a normalizar la queratinización anormal del epitelio folicular que conlleva a la formación de microcomedones y disminuye la proliferación de P. acnes (12).

Es un retinoide acetilínico efectivo para el tratamiento de acné vulgaris de leve a moderado, en

crema o gel al 0.1% y gel no alcohólico al 0.05%, sin embargo parece ser más irritante que la tretinoina y adapaleno. La crema ha mostrado mayor tolerancia, pero se compara en efectividad con los medicamentos antes mencionados (12,13, 26). Se debe aplicar diariamente una vez al día (antes de dormir), por 12 semanas (12).

Este medicamento es una prodroga que penetra rápidamente la piel e inmediatamente es convertido en un metabolito activo, el ácido tazaroténico, y en otros metabolitos hidrofílicos como sulfóxidos y sulfonas. Debido a que se convierte en metabolitos polares no se acumula en tejidos lipofílicos del cuerpo (12, 22).

Sus efectos adversos se limitan a irritación de la piel; puede producir descamación, sensación de quemazón, resequedad, eritema y prurito en la piel; también puede observarse exacerbación del acné en el tratamiento temprano (12, 13, 20, 22). Estos efectos en piel se relacionan con la dosis y generalmente son de intensidad de leve a moderada. Puede producir efectos adversos sistémicos como elevación de lípidos en la sangre y cambios a nivel esquelético (22). CIMED. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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Se recomienda minimizar la exposición al sol ya que este medicamento es fotosensible, debe emplearse lentes y cremas de sol. En embarazo debe tenerse adecuado control al ser utilizado (12,13). Aunque es mínimo el potencial teratogénico, la FDA lo clasificó como Categoría X en el embarazo. A nivel sistémico se absorbe un 1% de la droga, alcanza concentraciones plasmáticas aproximadas a 0.72 ng/dl. Si ocurriera embarazo luego de iniciado el tratamiento debe de indicarsele a la paciente suspender el tratamiento (12, 22, 26). Se ha comprobado que en animales es fetotóxico y teratogénico (20). Adapaleno

El adapaleno, clínicamente exhibe algunas actividades similares al ácido retinoico, presenta otros efectos adicionales a éste y es mejor tolerado (5,31). Se considera que el adapaleno reduce y previene la formación de microcomedones, debido a su efecto de normalización en la diferenciación del folículo de las células epiteliales y en la queratinización, de forma similar al mecanismo del ácido retinoico. Sin embargo, contrario al ácido retinoico, el adapaleno se enlaza selectivamente a algunos receptores nucleares del ácido retinoico (RARs) y no se enlaza a receptores celulares llamados proteínas citosólicas de enlace para el ácido retinoico. (CRABPs). Es por esta hipótesis de selectividad que el adapaleno aumenta la diferenciación queratínica sin inducir hiperplasia epidérmica y severa irritación, como se ve con el ácido retinoico. También el adapaleno puede ayudar a reducir la inflamación mediada por células, disminuye la formación de comedones y las lesiones de acné con inflamación o no. El exacto mecanismo de acción es desconocido (5).

El uso en de jabones abrasivos o limpiadores de piel junto con adapaleno puede causar una irritación acumulativa o sequedad, resultando en una irritación de la piel y/o sensibilidad al sol; si ocurre se debe descontinuar el tratamiento e iniciarlo cuando se recupere la piel afectada (5).

El uso de peroxido de benzoílo o antibiótico tópicos con el adapaleno en la misma área de la piel al mismo tiempo no se recomendada. Es recomendable su uso a distintos tiempos del día, por ejemplo la mañana y la noche, para minimizar la posible irritación. Si se da la irritación, es necesario reducir la dosis de adapaleno o descontinuarlo temporalmente hasta que la piel este menos sensible (5).

Los efectos adversos de incidencia más frecuente son: sensación de ardor o picazón de la piel; eritema (enrojecimiento de la piel); prurito (comezón de la piel); despellejamiento (sequedad y descamación de la piel). Estos síntomas se observan dentro de las primeras cuatro semanas de uso y usualmente disminuyen al tiempo. Si estos efectos fueran severos, la frecuencia en la dosis de adapaleno debería ser reducida o descontinuada hasta que la irritación ceda (5).

Puede darse un empeoramiento del acné en un 1% de los casos (acné llameante). Este acné es más común verlo en el primer mes del tratamiento (durante las primeras 3 semanas) y disminuye en frecuencia y severidad de allí en adelante (5, 26). El paciente debe de consultar a su médico si no se observa mejoría a las 8-12 semanas (5).

No se han reportado problemas con las dosis tópicas para el acné durante el embarazo, sin embargo no se recomienda su uso. (5)


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El adapaleno se debe aplicar en pequeñas cantidades en la piel limpia y seca; frotar bien y abundantemente, y luego lavar las manos (5).

Durante el tratamiento debe evitarse la exposición de las áreas tratadas a la luz solar o artificial fuerte, al viento o temperaturas extremadamente frías; debe de indicársele al paciente que use agentes bloqueadores de al menos un factor 15 y ropa protectora que cubra las áreas afectadas (5).

Se encuentra disponible en forma farmacéutica de gel al 0.1 %, en solución para aplicar una vez al día (en la noche). Estudios han demostrado que en términos de efectividad, el gel de adapaleno al 0.1% es similar al gel de tretinoina al 0.025%, con la ventaja de ser menos irritante (26). Antibióticos tópicos

Comprenden la clindamicina, eritromicina y la tetraciclina y se pueden utilizar solos (en pacientes con irritación exagerada al peróxido de benzoílo) o combinados con otros productos como el peróxido de benzoílo. La clindamicina es especialmente útil en su aplicación tópica, éste medicamento no se administra vía oral ya que puede producir colitis pseudomembranosa (8).

Los antibióticos tópicos son útiles en el tratamiento del acné moderado y en el acné resistente al peróxido de benzoílo (9). Aunque el número de P. acnes no decrece sustancialmente, la cantidad de ácidos grasos libres de la superficie se reduce de un 40% a un 50%; por lo tanto por efecto indicerecto disminuyen los comedones (31). Las preparaciones tópicas de clindamicina y de eritromicina en términos de eficacia son similares y convenientes para pieles grasas debido a su base alcohólica. La clindamicina en loción es menos irritante para piel seca o escamosa. La tetraciclina tópica es menos efectiva y deja un residuo fluorescente. El desarrollo de resistencia al antibiótico del P. acnes es una de las limitaciones de la prescripción tópica de los antibióticos (9).

El uso concomitante de peróxido de benzoílo puede prevenir la aparición de la resistencia a los antibióticos tópicos, pero esto ha sido probado solamente con el microorganismo Staphylococcus epidermis (10).

Clindamicina tópica

La clindamicina tópica reduce las concentraciones de ácidos grasos libres en la piel y suprime el crecimiento de P. acnes (Corynebacterium acnes) que produce proteasas, hialuronidasas, lipasas y factores quimiotácticos, los cuales producen componentes inflamatorios o una directa inflamación en la piel (5).


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Entre los efectos adversos de incidencia menos frecuente se encuentran: dermatitis de contacto o hipersensibilidad (rash, picazón, enrojecimiento, hinchazón o cualquier otro signo de irritación no presente antes de la terapia). Sequedad, descamación o despellejamiento de la piel. Otros efectos de incidencia rara son colitis pseudomembranosa (calambres abdominales o estomacales, dolor, severa hinchazón; fuerte diarrea acuosa, la cual puede tener sangre; fiebre; aumento de la sed; nausea o vomito; inusual cansancio o debilidad y pérdida de peso); desordenes gastrointestinales (dolor

abdominal; ligera diarrea); irritación, sensibilidad ó piel grasosa; escozor o sensación de ardor. Si alguno de los síntomas o signos anteriores se presentaran debe de indicársele al médico de inmediato (5).

Si el paciente pierde una dosis, se debe de aplicar tan pronto sea posible, a menos de que la

siguiente aplicación este muy próxima. Otras medicaciones se deben aplicar a diferentes horas. Se le debe de indicar a la paciente que use solo cosméticos a base de agua y que no los aplique en mucha cantidad, ni muy a menudo. Visite al médico o farmacéutico si no mejora en cerca de 6 semanas (5).

Se encuentra disponible en el mercado en formas farmacéuticas tópicas como clindamicina

fosfato en gel USP, clindamicina fosfato solución tópica y en suspensión (5). Eritromicina Tópica

La eritromicina tópica suprime el crecimiento del P. acnes. Sus presentaciones incluyen ungüento, pledgets, gel tópico y solución tópica. Entre los efectos adversos se encuentran despellejamiento; enrojecimiento de la piel, piel seca y escamosa; irritación; picazón; escozor o sensación de ardor. (5)

Su uso se encuentra contraindicado en el embarazo y durante la época de lactancia materna debido a que la eritromicina cruza la placenta y se distribuye a leche materna (5).

Es importante recalcarle al paciente que debe de cumplir con todo el curso de la terapia y que ésta puede tardar meses (puede tomarse más de 8-12 semanas antes de que se observen beneficios con la terapia completa). Si el paciente olvida una dosis debe de aplicársela en cuanto se recuerde y que debe de esperar por lo menos una hora para aplicar otro medicamento tópico para el acné (5). Nicotinamida al 4% en gel

Es de uso tópico, ha mostrado un efecto similar al de la clindamicina tópica, provee un marcado efecto antiinflamatorio con la ventaja de no desarrollar resistencia bacteriana, fenómeno que aparece cada vez con mayor frecuencia (8). Ácido azelaico

El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico derivado del P. ovale efectivo para tratar el acné. Se ha demostrado clínicamente que reduce el número de lesiones no inflamatorias (31). No modifica la excreción de sebo, pero disminuye la comedogénesis, quizás por inducir cambios en los gránulos de queratohialina y síntesis de filagrina. El ácido azelaico normaliza el proceso de la queratina, específicamente reduce el espesor del estrato corneo, disminuye de tamaño y el número los gránulos de queratohialina por reducción de la cantidad y distribución de filagrina (un componente de la queratohalina) en el estrato epidérmico (5,8, 12, 26).

El mecanismo de acción no se conoce totalmente, pero se considera que el ácido azelaico tiene un efecto antibacterial por inhibición de la síntesis de proteína celular en microorganismos aerobios y CIMED. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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anaerobios, especialmente P. acnes y Staphylococcus epidermidis (12, 25). Dentro de los microorganismos aerobios, el ácido azelaico inhibe reversiblemente una variedad de enzimas oxidoreductasas que incluyen la tiroquinasa, enzimas mitocondriales de la cadena respiratoria, tioredoxin reductasa, 5-alfa-reductasa y DNA polimerasas. En microorganismos anaerobios la glicólisis es interrumpida (5, 8).

El ácido azelaico es un queratolítico que causa alteraciones en los ácidos grasos libres que componen los lípidos que se encuentran en la superficie (9). Puede ser efectivo contra lesiones inflamadas o no inflamadas y es comparable en sus capacidades con los antibióticos tópicos y el peróxido de benzoil (5, 8, 24, 26). Actúa como antiinflamatorio por efecto directo en la inhibición de la producción de los radicales hidroxilo y superóxido por parte de los neutrófilos (25).

Es de las preparaciones tópicas menos irritantes; como efecto secundario presenta hipopigmentación, sin embargo algunas veces se aprovecha para pacientes de piel oscura en quienes las lesiones inflamatorias pueden resultar hiperpigmentadas (17). Su efecto como agente hipopigmentante se debe a la anti-tiroquinasa del ácido azelaico y las actividades de las enzimas mitocondriales. Puede interrumpir la hiperactividad de los melanocitos normales y dar como resultado un crecimiento en máculas hiperpigmentadas localizadas en la piel de la cara y el cuello. La acción hipopigmentante puede resultar de su habilidad de capturar radicales libres que pueden causar la hiperactividad de los melanocitos. Se observa en el paciente manchas blancas o aclaramiento de las áreas tratadas de piel morena (5).

Este medicamento causa irritación local y fotosensibilización, por lo que su uso se limita a un tratamiento de máximo seis meses (9, 12). Además puede observarse como efectos adverosos descamación y sequedad de la piel; eritema (piel rojiza); leve reacción inflamatoria en 1-5% de los pacientes que lo usan continuamente (con suave ardor, picazón o comezón de la piel) (5).

Se debe aplicar una pequeña cantidad de la medicación en forma de una capa fina en la piel limpia y seca, frotar abundantemente y completamente en el área afectada. No aplicar cerca de las membranas mucosas y si el contacto ocurre, enjuagar el área afectada con agua inmediatamente. Pueden usarse otras medicaciones tópicas pero se recomienda aplicarlas a diferentes horas del día (5).

La posibilidad de que el acné empeore o no mejore se presenta en las cuatro primeras semanas del tratamiento; si la medicación causa mucho enrojecimiento, sequedad, o despellejamiento de la piel es necesario chequearse con un profesional de la salud (5).

Se encuentra disponible en el mercado en presentación de crema al 20%; se aplica dos veces al día por un lapso de 6 meses (12, 26). No se considera como primer línea de tratamiento pero es una buena alternativa para pacientes con acné leve-moderado o acné con hiperpigmentación postinflamatoria (12).


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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO SISTÉMICO Antibióticos por vía sistémica

Los antibióticos sistémicos son el soporte del tratamiento en el acné de moderado a severo (9,31).

Los mecanismos de acción de los diferentes antibióticos incluyen: inhibición de la respuesta

quimiotáctica de los neutrófilos, disminución de la producción de factores quimiotácticos por parte del P. acnes; reducción en la producción de lipasas por parte del P. acnes y un aumento en la degradación de P. acnes por parte de los macrófagos. La población de P. acnes disminuye más con la administración oral que con la tópica (8,31).

La tetraciclina ha sido por mucho tiempo la droga de elección en la terapia del acné, con un efecto positivo ampliamente reconocido y con una tolerancia y márgenes de seguridad tan altos que lo hacen el medicamento más empleado. La tetraciclina no debe administrarse en niños ni mujeres embarazadas debido a que se deposita en dientes (en niños de 8 años o menos puede causar daños dentales) y huesos del feto; atraviesa placenta y causa hipoplasia e inhibición del crecimiento del esqueleto en el feto. Se distribuye en leche materna y puede formar complejos no absorbibles con el calcio de ella. Se clasifica como Categoría D en embarazo (5, 9, 14,31).

La tetraciclina interacciona con otras drogas como: antiácidos o suplementos que contienen calcio y/o magnesio, salicilatos de magnesio, hierro o bicarbonato de sodio; por lo que debe tomarse media hora antes de las comidas, preferiblemente con un vaso de agua evitando el consumo de leche y los medicamentos antes mencionados (5, 9,14,31). Además interacciona con otros medicamentos, los más importantes son: barbitúricos, carbamazepina o fentoína, digoxina y penicilinas (5).

Sus efectos adversos incluyen la fotosensibilidad, por lo que debe recomendarse no exponerse al

sol (lo anterior ocurre con la tetraciclina, minociclina y doxicilina). Puede inducir hepatotoxicidad, pancreatitis y toxicidad del Sistema Nervioso Central. Con menor frecuencia puede presentarse hipertensión intracraneal benigna, si el paciente presenta signos de aumento de presión intracraneal, como dolor de cabeza, debe abandonar el tratamiento de inmediato y referirse al médico (5, 7, 14).

Los alimentos varían sustancialmente la biodisponibilidad de las tetraciclinas (16). Sin embargo

la doxiciclina y la minociclina oral, pueden ser injeridas con comidas o leche en caso de irritación estomacal (5).

La eritromicina es menos popular debido a que se ha reportado resistencia por parte de P. acnes

y de Staphylococcus epidermidis (9). Tanto la tetraciclina como la eritromicina se administran en dosis de 500 mg vía oral dos

veces al día, hasta que se observe mejoría y luego se reduce la dosis gradualmente. La terapia debe prolongarse por semanas o meses (8,31).


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No se recomienda el uso de la eritromicina en el embarazo, ya que atraviesa placenta, aunque se

encuentran bajas concentraciones en plasma fetal; se ha asociado con riesgo de toxicidad hepática subclínica. Es categoría B y se distribuye en leche materna (5).

La eritromicina interacciona con otras drogas, siendo las de mayor importancia: alcohol, alfentanil, astemizol, terfenadina, carbamazepina o ácido valproico, cloranfenicol, lincomicinas, ciclosporina, medicaciones hepatotóxicas, warfarina y xantinas como aminofilina, cafeína y teofilina. Y en menor magnitud con: digoxina, lovastatina, ergotamina, midazolam o triazolam, medicaciones ototóxicas y penicilinas. Debe considerarse el riesgo- beneficio en personas con problemas de arritmias cardíacas, prolongación del intervalo QT, función hepática deficiente, hipersensibilidad a eritromicina o pacientes con historia de pérdida de la audición (5).

El consumo de eritromicina se ha asociado con hepatotoxicidad, náusea, vómito, molestias abdominales, rash y fiebre; pérdida de la audición; inflamación del sitio de aplicación e inducción de candidiasis oral y vaginal, aunque estas dos últimas son poco frecuentes (5).

También se utilizan otros antibióticos como la doxiciclina, minociclina, clindamicina y sulfas.;

los anteriores tienen efectos similares en la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos por parte del P. acnes. (8)

Clínicamente la diferencia entre la tetraciclina y la minociclina es muy pequeña, sin embargo la

ventaja de la minociclina radica en que no tiene restricciones de dieta y se ha encontrado menor resistencia (9,14,31). La doxiciclina y el trimetoprim son alternativas más lejanas (9, 14). La doxiciclina se emplea a una dosis de 100 mg diarios, sin embargo mantener una dosis de 50 mg es posible. Puede tomarse con comidas, algunas veces se presenta fotosensibilidad como posible efecto adverso (31). El trimetoprim ha mostrado tanta efectividad como la tetraciclina, se recomienda una dosis de 300 mg dos veces al día (31).

La minociclina ha sido promovida como antibiótico útil para el tratamiento del acné debido a que es

mejor absorbida, inclusive si es injerida con comidas. Sin embargo se han reportado efectos adversos serios aunque raros, algunos mediados por reacciones inmunológicas. Existe evidencia de enfermedad inducida por la droga a nivel hepático, un tipo de hepatitis asociado a poliartralgia y anticuerpos positivos antinucleares, anemia/pancitopenia y posible rash. También se ha reportado neumonía eosinofílica de tipo inmunológica; en este cuadro los pacientes desarrollan disnea, fiebre, tos y en evidencia radiológica se observan infiltrados pulmonares, esta reacción se resuelve varias semanas después de suspendido el tratamiento. Con la tetraciclina y la oxitetraciclina los efectos adversos anteriores no se presentan (14, 15).

Otros efectos adversos que se pueden presentar con la minociclina son: hiperpigmentación negra-

azulada que afecta la piel, membranas de mucosas, uñas, dientes en los adultos y órganos internos, esta hiperpigmentación se debe al depósito de metabolitos negros de la droga (14).

La tetraciclina y la oxitetraciclina son menos costosos que la minociclina, ésta última se debe

reservar para los pacientes que no mejoran con uno de los tratamientos de primera línea. Es importante


29

explicar a los pacientes que los beneficios del tratamiento se observan varios meses después de iniciado el tratamiento. (14)

Algunos efectos adversos que se pueden presentar con los antibióticos sistémicos en general incluyen candidiasis vaginal, foliculitis debida a pityrosporum y gram negativos, trastornos gastrointestinales e hiperpigmentación (9).

Una de las razones por las que fracasan los tratamientos antibióticos, se debe a que rápidamente

aparece resistencia de los microorganismos al antibiótico, tanto los tópicos de clindamicina y eritromicina como los tratamientos sistémicos con tetraciclina, eritromicina y doxiciclina. Solamente la minociclina oral, por el momento, parece estar libre de este problema. Las terapias antibióticas deben durar por lo menos 3 meses antes de éste lapso no se puede asumir que el tratamiento ha fracasado (9).

El uso concomitante de antibióticos tópicos y sistémicos, no es recomendable porque aumenta la

aparición de resistencia al fármaco (12). Isotretinoina La isotretinoina se estudió por primera vez en acné en 1971, y en 1979 se confirmó su eficacia. El

fármaco produce mejoría y remisiones prolongadas (3). Fue aprobada en 1982 por la FDA como tratamiento del acné quístico y nodular; se encuentra disponible en 80 países (11).

Ha sido una droga revolucionaria en los últimos años en el tratamiento de las formas graves del

acné; es un derivado de la vitamina A empleado en el tratamiento del acné nódulo-quístico, para acné moderado resistente a tratamiento convencional, o sea, paciente que ha recibido por dos períodos antibióticos orales en la dosis correcta y por el tiempo indicado. También se utiliza para el acné que aparece en pacientes a la edad de los 20-30 años (a esta edad el acné tiene tendencia a ser resistente a antibióticos orales). Debe ser administrado solamente luego de consultar a un médico dermatólogo (3,9).

Es el único medicamento que afecta todos los factores envueltos en el acné: la excreción de sebo, comedogénesis y colonización con P. acnes, además de tener efecto antiinflamatorio (31).

Su mecanismo de acción no está descrito. Aunque es producido naturalmente en el cuerpo, como un retinoide, éste no se enlaza directamente a ninguna de las dos clases de receptores de ácido retinóico ni sus subclases, se isomeriza rápidamente a su configuración trans y es metabolizado a otros componentes que actúan como ligando de un receptor de retinoide, causa cambios de transcripción en la síntesis de proteínas; otras vías son las responsables de la acción sebosupresora de la isotretinoína, donde reduce el tamaño y actividad de la glándula sebácea, decreciendo así la secreción de sebo; lo que se considera la acción responsable del rápido mejoramiento en acné nodular (5). Además normaliza el proceso de queratinización del epitelio folicular y causa una disminución del P. acnes, probablemente como un efecto secundario a la disminución de nutrientes y no a la acción directa de isotretinoína. Ha mostrado efecto antiqueratinizante y antiinflamatorio (3, 9, 12).


30

La isotretinoina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, incrementándose al administrarse con comidas; se metaboliza en el hígado y posiblemente en la paredes del intestino, se elimina un 83% vía biliar y en heces y un 65% vía renal (5)

La dosis inicial recomendada es de 0.5 mg/kg/día; en la fase inicial del tratamiento no es inusual un

empeoramiento de la afección por un breve período de tiempo. La eficacia y la tolerancia varían de un paciente a otro; después de 4 semanas la dosis de mantenimiento se ajustará entre 0.1-1 mg/kg/día, de acuerdo con la respuesta individual. La dosis máxima de 1mg/kg/día se administrará únicamente por un período de tiempo limitado. Dosis más bajas son eficaces pero se relacionan con remisiones más breves, pero presentan efectos secundarios mínimos o casi inexistentes. El tratamiento se extiende por lo general hasta un total de 16 semanas (15-20 semanas) (3,9,12,29,31). Es conveniente llegar a una dosis acumulativa de 100-120 mg por kg de peso corporal al final del tratamiento. (29)

En caso de recidiva del acne deberá establecerse un intervalo de por lo menos 8 semanas antes de

reiniciar el tratamiento que se comenzará bajo los lineamientos mencionados (29). Se recomienda ingerir las cápsulas con las comidas, las dosis bajas una vez al día y las dosis

mayores como dosis única o en varias dosis repartidas en el día (29). La mayoría de los pacientes requieren un tratamiento de 4-5 meses, un 15% necesitan un

tratamiento más largo de hasta 10 semanas más. El 40% de los pacientes se curan del acné y no necesitan más tratamiento, un 21% necesitan continuar con un tratamiento tópico. El restante 39% recae en la enfermedad en un lapso de tres años luego de finalizado el tratamiento: de este 39%, el 16% requiere antibióticos orales y un 23% tratamiento con isotretinoina (9). En el primer o segundo mes se observa el inicio de las mejorías (5).

Lo habitual es indicarlo sólo para aquellos enfermos con: - formas de acné muy severas o desfigurantes, donde se entiende como severo numerosas

lesiones de al menos 5 centímetros de diámetro que puede ser supurativo o hemorrágico; - en pacientes que no responden al tratamiento convencional o recaen con rapidez al

suspenderlo; - en los casos de complicación con foliculitis por Gram negativos; - se puede considerar su uso en casos de acné moderado en pacientes propensos a tener

cicatrices o despigmentación. Nunca debe emplearse en el tratamiento de acné vulgaris moderado, que puede ser controlado satisfactoriamente con medicamentos para acné tópico y productos o antibióticos sistémicos (3,5,8,31). El motivo su uso limitado, además de los costos elevados del tratamiento, estriba en la alta frecuencia de efectos colaterales, los cuales a veces pueden ser bastante serios (3, 5, 8).

Los efectos secundarios incluyen todos los propios de la hipervitaminosis A crónica. Los más comunes son quelitis (prácticamente en todos los pacientes), eritema, resequedad y dermatitis faciales (60%), eczemas y xerodemia (30%), artralgias, mialgias (35%), cefalea (16%), dolores musculares, sequedad de mucosas y ojos, blefaroconjuntivitis, erupciones eritematosas, fotosensibilidad, cambios de humor, incremento o disminución en la producción de saliva; teratogenicidad (30-40%), lo que


31

implica la estricta necesidad de impedir un embarazo durante la terapia y por lo menos, un mes después de suspendida (3,8,31). Es recomendable realizar una prueba de embarazo antes de empezar el tratamiento, mantener un método anticonceptivo seguro, empezando un mes antes de iniciar el tratamiento y terminando un mes después de finalizado el mismo; repetir la prueba de embarazo al finalizar el tratamiento (5, 6). Los efectos teratogénicos en el feto incluyen anormalidades del sistema nervioso central, anormalidades cardíacas, del timo, de los ojos, craneofaciales, del esqueleto o tejido conectivo y deficiencia de la paratiroides. Este medicamento se encuentra contraindicado durante la lactancia, ya que se han observado anormalidades congénitas en lactantes cuyas madres han consumido el medicamento (3,5,9).

Debe emplearse con precaución en pacientes que presenten sensibilidad a acitretina, tretinoina o

derivados de la vitamina A, ya que pueden manifestar sensibilidad cruzada (5).

Los pacientes en tratamiento con isotretinoina no deben donar sangre hasta un mes después de descontinuar el uso del medicamento, deben evitar la exposición de la piel al sol o a cambios bruscos de temperatura especialmente durante los primeros meses de tratamiento (5).

Otros efectos adversos menos comunes son: incremento en las concentraciones de triglicéridos

(25%), aumento del colesterol y de las lipoproteínas de baja densidad (con menor frecuencia), así como disminución de las lipoproteínas de alta densidad; además se ha observado en algunos pacientes desordenes en la función hepática, disminución de la visión nocturna y hepatitis. La fotosensibilidad, alopecia difusa, anemia y leucopenia son efectos adversos raros. También pueden ocurrir infecciones en piel por Staphylococcus aureus como resultado de alteraciones dérmicas, como la disminución de las concentraciones de lípidos en la piel facilita la colonización del microorganismo (3,9).

La hipertensión craneal benigna es un efecto adverso que aunque se presenta raras veces es de

mucha seriedad, lo presenta tanto la isotretinoina y como las tetraciclinas, debido a esto el uso concomitante de ambas drogas se encuentra contraindicado (5,9).

El riesgo/beneficio debe ser considerado en personas con condiciones predisponentes a hipertrigliceridemia, tales como: historia previa de la enfermedad, alto consumo de alcohol, obesidad y diabetes mellitas (5).

Recientemente la FDA ha emitido advertencias sobre el posible vínculo entre la isotretinoína y la aparición de cuadros severos de depresión, pensamientos suicidias, psicosis y atentados suicidas en pacientes consumiendo éste medicamento. Algunos pacientes han reportado la remisión de la depresión luego de suspender el tratamiento. La advertencia se generó luego de que 20 incidentes de depresión y algunos suicidios se asociaran al inicio del tratamiento con isotretinoina. No se ha establecido un mecanismo o causa que produzca la depresión, se dice que los jóvenes con severo acne pueden estar predispuestos a sufrir de depresión y se encuentran más vulnerables a pensamientos suicidias (11).

Un estudio realizado por Chen K y Juzba M (19) evaluó la utilización de la isotretinoina oral con respecto a la información etiquetada en el producto (información suministrada por el fabricante), en cinco estados del oeste de los Estados Unidos desde enero de 1997 a agosto del 2000. Según la FDA y la información brindada por el fabricante, la isotretinoina oral debe ser reservada como tratamiento


32

para el acné nodular severo (los nódulos pueden ser supurativos o hemorrágicos), y en pacientes que no han respondido no han respondido a terapia convencional, incluyendo antibióticos sistémicos, esto debido a los efectos adversos que se asocian con su uso como la teratogenicidad, depresión y sus efectos a nivel mucocutáneo. El tiempo de administración recomendado del medicamento es de 15 a 20 semanas. Según los resultados obtenidos por este estudio, en los cinco meses anteriores al inicio del uso de la isotretinoina oral, un 70% de los pacientes no había recibido un tratamiento de retinoides tópicos (que forman parte de la terapia convencional, que se define como el uso de por lo menos un retinoide tópico más un antibiótico oral), antes de iniciar el tratamiento oral con isotretinoina. Además a un 27% de los pacientes se les prescribió el medicamento por más de 20 semanas. Los datos revelan que un 37% del uso de isotretinoina oral es en pacientes con acné de leve a moderado. Por lo tanto ninguno de los tres principales requerimientos para cumplir como paciente selectivo que el fabricante recomienda del medicamento ha sido seguido estrictamente (19).

Una de la medidas que la FDA a implantado (Abril 2002), es la creación del programa SMART (de la siglas en inglés System to Manage Accutane Teratogenicity). Este programa involucra a los prescriptores, farmacéuticos y pacientes como una medida para reducir el potencial de exposición a la isotretinoína durante el embarazo. Los prescriptores deben leer la "Guía SMART para Mejorar las Prácticas" y enrolarse en el programa SMART para poder recibir las etiquetas de acreditación de isotretinoina que son requeridas por los farmacéuticos para poder dispensar cualquier receta de este medicamento (19). Estrógenos y anticonceptivos estrógeno dominantes

Los estrógenos y los anticonceptivos estógeno dominantes frenan la producción del sebo, disminuyendo así el substrato a las bacterias y los niveles de ácidos grasos. Los estrógenos, a dosis altas, por bloqueo de la producción de andrógenos y por un efecto directo sobre la glándula, reducen el sebo cutáneo (8).

El tratamiento hormonal más común consiste en anticonceptivos orales, especialmente la combinación de acetato de ciproterona y etinil estradiol (12).

Los anticonceptivos orales combinados que contienen levonorgestrel o norestisterona pueden agravar el acné debido a que son progestágenos androgénicos. La nueva generación de progestágenos norgestimato, desogestrel o gestodeno no agravan la enfermedad ya que son no androgénicos. Los anticonceptivos que contienen acetato de ciproterona son ideales para mujeres que requieren tratamiento para acné leve o moderado y que además desean someterse a tratamiento de anticoncepción oral (9,12, 18).

Los antiandrógenos actúan inhibiendo la ovulación, bloqueando los receptores de andrógenos, es efectivo en mujeres con acné severo y desórdenes hormonales o en pacientes con tratamiento refractario prolongado de antibióticos (12). El tratamiento con el antiandrógeno ciproterona 2 mg y con etinil estradiol 35 µg es igualmente efectivo que el tratamiento vía oral de tetraciclina, sin embargo, puede tardar de tres a seis meses para producir el efecto beneficioso. Se han reportado efectos beneficiosos utilizando 50 mg o 100 mg de acetato de ciproterona de los días 5 al 15 del ciclo menstrual y 35 µg de etinil estradiol del día 5 al 26 (9).


33

Recientes estudios han demostrado que el tratamiento con 35 micgrogramos de etinil estradiol y norgestimato, en mujeres con acné moderado, muestran una mejoría de un 50-70%. (18) Antiandrógenos

Los antiandrógenos son compuestos que bloquean la síntesis de los andrógenos y por lo tanto sus acciones en el organismo (3). Disminuyen la producción de sebo y por ello mejoran el acné. Se asocian a numerosos efectos colaterales, por lo cual sólo se administran en casos seleccionados (8).

La dosis recomendable es 1 tableta diaria por 21 días en cada ciclo menstrual. El primer

tratamiento se inicia el día uno de la menstruación. Algunos de los efectos secundarios más frecuentes son dolor de cabeza, náuseas, molestias gástricas, cambios en el peso corporal y en la libido (12).

Se dividen en: • Inhibidores de la síntesis de andrógeno: como la bromocriptina, espironolactona y los

antagonistas de la liberación de la hormona gonadotropina. Son tratamientos alternativos hormonales para el acne vulgaris, sin embargo existe muy pocos estudios clínicos que soporten su uso (10).

La administración continua de los agonistas de GnRH (tienen igual efecto en el organismo que los antagonistas) suprime la secreción de andrógenos y estrógenos; ésta pareciera ser una terapia alternativa para las mujeres que no toleran los anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos (18).

La espironolactona se une competitivamente al receptor de andrógenos, tiene efecto leve como inhibidor en la biosíntesis de testosterona y efecto pobre como progestágeno. Sus propiedades antiandrogénicas se observan a dosis de 100-200 mg por día divido en dos tomas. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la espironolactona en el tratamiento del acné, sin embargo sus efectos secundarios limitan su uso (18). Un estudio realizado en 85 mujeres, con edades entre 18 y 52 años, tratadas con 50-100 mg por día de espironolactona (por un máximo de 24 meses), ya fuera como tratamiento único o en combinación con otros medicamentos para el acné, reveló que del total de las pacientes un 33% logró un aclaramiento total de la piel, un 27.4% mostraron una mejoría parcial, y un 7 % no mostró mejoría. El tratamiento fue bien tolerado, un 57.5% de las pacientes no reportaron efectos adversos (24).

Los efectos secundarios de la espironolactona parecen estar relacionados con la dosis, entre los más comunes se encuentran: irregularidades menstruales (por esto se acostumbra a utilizar al mismo tiempo anticonceptivos orales), nausea, fatiga, dolor de cabeza, dispepsia, etc. El paciente debe ser controlado monitoreando especialmente la hipotensión, la hiperkalemia y la disfunción hepática (18, 24). A dosis de 200 mg por día el 91 % de los pacientes experimentan efectos adversos, por eso lo más recomendable para el tratamiento del acné son dosis más bajas de 50-100 mg por día (24).

• Antagonistas de los receptores de andrógenos: como el acetato de ciproterona, que posee actividad progestacional y disminuye la secreción de gonadotropinas (3).


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El acetato de ciproterona actúa inhibiendo competitivamente la unión de la testosterona y/o la dihidrotestosterona con el receptor androgénico, además suprime la secreción de andrógenos en el ovario (18).

Algunos de los efectos secundarios del acetato de ciproterona incluyen: dolor de cabeza, disminución de libido, nausea, fatiga, aumento de peso, sangrados uterinos irregulares (18).

• Ketoconazol: agente antifúngico sintético que inhibe múltiples pasos en la biosíntesis de la testosterona. A dosis de 400 mg por día durante 6 meses ha demostrado tener un efecto moderado en el acné. Sin embargo su uso se condiciona debido a que los efectos adversos son bastante frecuentes; entre ellos se encuentra nausea, piel seca, prurito y elevación de las transaminasas (18).

Otras terapias

Otra modalidad terapéutica especializada es la crioterapia con hielo seco o nitrógeno líquido en aerosol. Es útil en lesiones noduloquísticas, se produce descamación y eritema. Los tratamientos deben realizarse semanalmente (8).

El tratamiento mecánico comprende el drenaje de los quistes, abscesos y fístulas y en los casos que se requiera, la inyección intralesional de corticoides (1,2,3).

El ácido aminolevulínico tópico es convertido en un potente fotosensibilizador, fotoporfirina, en los folículos de pelo humano y las glándulas sebáceas. La terapia fotodinámica con este ácido es empleada para acné vulgaris. Estudios demuestran que la secreción de sebo es eliminada y disminuye 20 semanas después de aplicada la terapia, tratamientos múltiples causan gran supresión del sebo. Histológicamente, después de la terapia, las glándulas sebáceas muestran daño agudo y son más pequeñas, en algunos casos pueden ser reemplazadas por tejido fibroso. Hay significancia clínica y estadística que comprueba que reduce el acné inflamatorio (21,30). Según un estudio reciente, la utilización de ALA al 20% aplicado sobre la piel en un área de 5*5 cm con un apósito, es efectiva como tratamiento del acne; la lesión afectada mostró numerosos puntos de fluorescencia correspondientes a unidades pilosebáceas que se observan claramente. Después del tratamiento las lesiones se muestran eritemaosos y edematosas. El mecanismo que previene nuevas lesiones no está completamente claro, sin embargo la disminución de sebo en la cara es posible. Se han reportado casos de formación focal de comedones después de repetidas dosis de radiación (30).

El ácido aminolevulínico junto con luz roja causa fototoxicidad, prolongada supresión de la función de la glándula sebácea y aparente decrecimiento de bacterias foliculares después de la terapia (21). El costo del tratamiento con láser resulta caro, pero el ALA solo no lo es (30).


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Uso concomitante de agentes antiacné.

• Retinoides tópicos y antimicrobianos tópicos: presenta alta efectividad en el estado temprano del tratamiento, el retinoide puede ayudar en la penetración folicular de otros agentes, lo que facilitar el efecto terapéutico de los antimicrobianos. Estudios han mostrado que la combinación de tretinoina tópica con antibióticos tópicos es más efectiva que el uso de cada uno independiente (12).

• Antimicrobianos tópicos con peroxido de benzoilo: muestra mayor efectividad que cada uno

solo reduciendo el acné inflamatorio y no inflamatorio, y suprimiendo la proliferación de P acne. (12, 26).

Existen combinaciones como: • clindamicina 1% como fosfato y peróxido de benzoilo 5%: esta combinación viene ya preparada y ha mostrado ser más eficaz que ambos medicamentos por aparte en el tratamiento de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias (no se encuentra disponible en el mercado) (12, 26). • eritromicina 3% con peróxido de benzoílo 5%: estos medicamentos no vienen combinados, el farmacéutico debe combinar el gel de peróxido de benzoilo con el polvo de eritromicina, e indicarle al paciente que debe de refrigerar el gel. Se aplica una o dos veces al día y ha mostrado ser más efectiva que la monoterapia de cada uno de sus componentes y que la clindamicina sola (26).

• Puede utilizarse la combinación de ácido azelaico o adapaleno o tretinoina, con peróxido de benzoilo o un antibiótico tópico en los pacientes con acne tipo comedónico y lesiones inflamadas. Si se utiliza la combinación tretinoina con eritromicina-peroxido de benzoilo juntos, el paciente debe de alternar los productos diariamente por dos semanas para minimizar la irritación (26).

• Antimicrobianos tópicos con orales: está combinación es comúnmente vista, ya que muestra un

efecto sinergista al reducir la población del P. acnes (12). Mitos del acné.

El rol de la dieta, stress e higiene son factores que han estado alrededor del desarrollo del acné. El stress es un popular, pero insustanciable factor, muchas personas están convencidas que los cambios emocionales y la tensión pueden agravar la condición, sin embargo ellos no lo causan directamente (12).

La dieta se ha asociado a la exacerbación del acné, especialmente el chocolate, esta idea ha

disminuido recientemente, ya que se han realizado estudios donde se demuestra que la influencia no existe como tal. Sin embargo se observó que la tendencia al acné aumenta con las enfermedades del corazón, obesidad y hepatitis. Las comidas no son las responsables de inducir el acné, sino de agravarlo, algunas de las más mencionadas son el chocolate, nueces, bebidas de cola y cerveza (12).

Aunque los cosméticos no suelen agravar el proceso, se deben evitar aquellas formulaciones que sean excesivamente grasosas. Es recomendable evitar el contacto de la grasa del pelo con CIMED. La información contenida en este documento está dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La información está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los números: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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el cutis, procurando llevar el cabello recogido. Se deberían evitar agentes irritantes como perfumes o colonias que contengan alcohol ya que en el acné la piel se encuentra inflamada (1).

El paciente debe recordar que es necesario el cumplimiento de la rutina de limpieza, sin caer en

excesos, generalmente dos veces al día con un jabón es suficiente; las lociones para el pelo no deben emplearse, ya que son grasosas y pueden tener contacto con la cara y empeorar la situación; además debe evitarse la manipulación directa de la lesión y es necesario que el paciente acuda al médico cada 4 o 6 semanas (12).

El farmacéutico debe insistir de manera especial en los inconvenientes como efectos

indeseables, así como la paciencia y la necesidad de ceñirse con el tratamiento, debido a que los resultados tardan en aparecer (7).

Recordemos que el acné es una enfermedad que puede evidenciar trastornos endocrinos

por lo que el tratamiento le compete solamente al médico. Ningún tratamiento es milagroso pero sin embargo, hay ciertos cuidados que pueden ayudar a mejorar el estado general (1, 2).


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS


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ANEXO 1

Tabla 2. Algunas patentes correspondientes a los tratamientos tópicos (26, 28, 29) Agente Nombres comerciales

comunes ® Formulaciones Dosis

Peroxido de benzoílo

Panoxyl Benzac

Clearasil Quitacel OXY-10 OXY-5 Solugel

Gel Loción

Aplicar una o dos veces al día

Acido salicílico Clearasil Maximun Strength Cleansing Pads

Duoplant gel


Acido salicílico + Azufre

Sastid Jabón Lavar de 2 a 3 veces al día

Sulfacetamida-sulfuro

Sulface Rt Novacet Sulfacetamida 10%+ azufre 5% en loción


Acido azelaico Cutacelan Azelex

Crema 20 % Aplicar una o dos veces al día

Tretinoina Retin-A Stieva A

Rectacnyl Eudyna Retigel/

Reticrem/Retisol

Crema gel, solución tópica, en

concentraciones que varían desde 0.025-

0.1%

Aplicar una pequeña cantidad una vez al día antes

de dormir

Adapaleno Differin 0.1 % en solución o en gel

Aplicar una pequeña cantidad en la tarde

Tazaroteno Tazorac Gel al 0.05 y 0.1% Aplicar una pequeña cantidad una vez al día en la

tarde Clindamicina Clina-Derm

Dalacin T Gel, loción o solución

tópica de 10 mg/ml Aplicar una o dos veces al

día Eritromicina Stiemycin

Inderm Eryacnen

Gel 2% y Solución tópica al 1.5 y

2%


Tetraciclina Topicycline Solución al 2.2% Aplicar una o dos veces al día

Peroxido de benzoílo-

Eritromicina

Benzamicin Gel al 5 % de peroxide de benzoílo y

eritromicina al 3%



41

ANEXO 2


42

el acne y su tratamiento - maestros del saber y medicinas/sa… · el acné no es provocado por la...

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