คลื่นไฟฟาหัวใจสำหรับการกูชีพขั้นสูงนพ. ราม บรรพพงษ

* ความรูเก่ียวกับคล่ืนไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) เปนสวนสำคัญสำหรับการกูชีพขั้นสูง โดยหลักแลวขั้นตอนในการกูชีพมีอยู 3 กรณี นั่นคือ ผูปวยไมมีชีพจร, ผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) และผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) แนวทางการรักษาผูปวยรวมทั้งการใหยาชนิดตางๆ ตองอาศัยการอานผลคล่ืนไฟฟาหัวใจเปนสวนสำคัญในการตัดสินใจ ผูเขียนมีวัตถุประสงคใหผูอานสามารถอานคล่ืนไฟฟาหัวใจได โดยพยายามเรียบเรียงเปนลำดับเพื่องายตอความเขาใจ

ส่ิงสำคัญที่ตองรูเกี่ยวกับลักษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจ1. หนาตาและ wave ตางๆ ของคลื่นไฟฟาหัวใจ* หนาตาของ EKG ที่ปกติประกอบไปดวย P wave ตามมาดวย QRS complex ซึ่งเปนสวนประกอบของ Q คือ wave ที่หัวลงตัวแรก, R คือ wave หัวขึ้นตัวแรก และ S คือ wave ที่หัวลงตัวที่สอง และสุดทายคือ T wave ระยะระหวาง S และ T wave เรียกวา ST segment ซึ่งเปนบริเวณที่เราจะใชในการประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดรุนแรง หรือ STEMI (ST segment elevation myocardial infarction)

2. การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ* วิธีการงายที่สุดในการดูอัตราการเตนของหัวใจคือดูคาที่เคร่ืองทำ EKG คำนวณมาใหเรียบรอยแลว อยางไรก็ตามหากตองการคำนวณดวยตัวเองก็สามารถทำไดโดยใชสูตรดานลาง โดย RR-interval คือระยะจาก R wave ตัวแรกและตัวที่สอง (1 ชองใหญ = 5 ชองเล็ก)

1500ระยะ RR-interval (นับเปนชองเล็ก)

300ระยะ RR-interval (นับเปนชองใหญ)

หรืออัตราการเตนของหัวใจ(Heart rate)

=

* นอกจากการใชสูตรคำนวณแลว เราอาจประมาณคราวๆ ได โดยหาก RR-interval หางกัน 1, 2, 3, 4, 5, 6 ชองใหญก็จะเทากับอัตราการเตนของหัวใจ 300, 150, 100, 75, 60, 50 คร้ังตอนาที ตามลำดับ ซึ่งหากจำตัวเลขไดก็จะเปนประโยชนอยางมากเวลาประเมินผูปวยในภาวะฉุกเฉินที่ตองรีบทำการรักษา

* ในกรณีชีพจรของผูปวยไมสม่ำเสมอ (ระยะ RR-interval ไมเทากัน) หรือเรียกวา “irregular” จะไมสามารถใชสูตรขางบนได โดยจะตองเปล่ียนไปใชวิธีนับใหม โดยนับจำนวน QRS complex ใน 6 วินาที (30 ชองใหญ) แลวคูณดวย 10 ก็จะไดอัตราการเตนของหัวใจ

* โดยปกติแลวอัตราการเตนของหัวใจปกติจะอยูที่ 60-100 คร้ังตอนาที อยางไรก็ตามในหลักสูตรการกูชีพขั้นสูงจะถือวาผูปวยมีชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (tachycardia) เม่ือ HR ≥150 ครั้งตอนาท ี และมีชีพจรเตนชาผิดปกติ (bradycardia) เม่ือ HR <50 ครั้งตอนาท ี การกำหนดเชนนี้ เนื่องจากชีพจรถูกรบกวนไดดวยหลายสาเหตุ ยกตัวอยางเชน ผูปวยอายุ 80 ป มีไขสูง ปวดหลัง ปสสาวะแสบขัด BP 80/40, HR 121, BT 40.1 จริงอยูที่ผูปวยชีพจรเตนเร็วกวา 100 คร้ังตอนาที แตในรายนี้ชีพจรที่เตนเร็วอาจจะมาจากไขที่สูง และความดันที่ตกก็อาจจะเกิดจากผูปวยมีภาวะ sepsis ฉะนั้นการจะโทษวาผูปวยรายนี้มีความดันโลหิตที่ต่ำจากชีพจรที่เตนเร็วจึงเปนเร่ืองที่ไมเหมาะสม การที่ชีพจรจะเปนสาเหตุหลักที่ทำใหอาการของคนไขเปล่ียนแปลงได ตองมีอัตราที่ชาหรือเร็วจากคาปกติคอนขางมาก

ตัวอยางที่ 1 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ

* คำนวณตามสูตร = 1500/13 = 115 คร้ังตอนาที* หากประเมินคราวๆ RR-interval หางกันประมาณ 2 ชองกวาๆ ฉะนั้นอัตราการเตนของหัวใจก็จะอยูที่ระหวาง 100-150 คร้ังตอนาที

13 ชองเล็ก

ตัวอยางที่ 2 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจกรณีหัวใจเตนไมสม่ำเสมอ

* มีจำนวน QRS complex 11 waves ในชวง 30 ชองใหญ (6 วินาที) เพราะฉะนั้น อัตราการเตนของหัวใจคือ 11x10 = 110 คร้ังตอนาที

30 ชองใหญ

3. การประเมินความกวางของ QRS complex* สิ่งสุดทายที่ควรทราบคือการประเมิน QRS complex วากวางหรือแคบ โดยจะถือวา QRS complex ผิดปกติ เม่ือมีความกวางมากกวา 3 ชองเล็ก

* เม่ือเขาใจหลักการดูคล่ืนไฟฟาหัวใจอยางคราวๆ แลว ก็มาถึงขั้นตอนการนำไปใชกับผูปวย โดยใหเร่ิมที่การคลำชีพจรของผูปวย เพื่อจะแยกกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจร ออกจากผูปวยชีพจรเตนชาหรือเร็วผิดปกติ

สถานการณที่คลำชีพจรไมได (Pulseless arrest)* คล่ืนไฟฟาสำคัญที่ตองรูจักในกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจรมีอยู 4 รูปแบบดวยกัน โดยแบงเปนแบบที่ตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย VT (Ventricular tachycardia) และ VF (Ventricular fibrillation) และแบบที่ไมตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย Asystole และ PEA (Pulseless electrical activity)

คลื่นไฟฟาหัวใจที่ตองไดรับการ Defibrillation1. VT (Ventricular tachycardia)

* VT เปนคล่ืนไฟฟาที่ออกมาจาก ventricle มีลักษณะ wide QRS complex และเตนอยางสม่ำเสมอ ดังตัวอยางดานบน* อยางไรก็ตามมี VT แบบพิเศษที่เรียกวา Torsade de pointes โดย คล่ืนไฟฟาจะเปนเหมือนกับ VT แตความสูง (amplitude) ของ wave

ตัวอยางที่ 3 ตัวอยาง normal และ wide QRS complex

QRS 7 ชอง

QRS กวาง

QRS ปกติ

QRS 2 ชอง

! ขอควรระวัง VT มีทั้งแบบไมมีชีพจร (Pulseless VT) ซึ่งตองทำการ defibrillation และมีชีพจร (Pulse VT) ซึ่งวิธีการรักษาคือการใหยา หรือทำ cardioversion ฉะนั้นจึงตองประเมินชีพจรของผูปวยเสมอ กอนจะอาน EKG

!!

จะคอยๆ ขึ้นและลงสลับเปนลูกคล่ืน สาเหตุที่ตองจำรูปแบบของ Torsade de pointes เพราะตองให MgSo4 ในการรักษา

รูปตัวอยาง Torsade de pointes

2. VF (Ventricular fibrillation)

** VF มีลักษณะ wide QRS complex เชนกันแตจะเตนไมสม่ำเสมอ และไมมีรูปแบบชัดเจน

คลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมจำเปนตอง Defibrillation1. Asystole

* ลักษณะเปนเสนตรงขีดเดียว ซึ่งสามารถจดจำไดงาย ขอควรระวังคือ ถาหาก electrode ที่แปะกับคนไขหลุดแลว อาจทำใหสับสนคิดวาผูปวยเปน Asystole ได2. PEA (Pulseless electrical activity)

* PEA คือการที่ระบบสงไฟฟาในหัวใจยังทำงานได แตความผิดปกติอยูที่กลามเนื้อหัวใจไมสามารถบีบเอาเลือดจากหัวใจออกมาได ฉะนั้นหากผูปวยไมมีชีพจรและมีคลื่นไฟฟาหัวใจที่นอกเหนือจากทั้ง VT, VF และ Asystole จะถือวาเปน PEA ทั้งหมด และตองไดรับการรักษาในแนวทางของผูปวยที่ไมมีชีพจร

! ขอควรระวัง บางคร้ัง VF ที่มีความสูงของ wave ไมมาก จะแยกกับ Asystole ไดยาก การกดเพิ่ม amplitude ของ wave ในเคร่ือง EKG monitor ก็สามารถชวยใหเห็น wave ของ VF ไดงายขึ้น

! ขอควรระวัง สิ่งที่ผิดพลาดบอยสำหรับ PEA คือการรักษาผูปวยโดยดูแค EKG และไมไดคลำชีพจรผูปวย บางทีผูปวยมี EKG ปกติ แตอาจจะ cardiac arrest อยูก็เปนได จึงขอเนนย้ำใหคลำชีพจรผูปวยเสมอกอนที่จะอาน EKG

!!

!!

สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนชาผิดปกติ (< 50 ครั้งตอนาที)* ใชการคิดคำนวณดังที่กลาวไปแลว ประเมินอัตราการเตนของหัวใจ ถา <50 คร้ังตอนาทีก็จะอยูในกลุมชีพจรเตนชา สำหรับกลุมผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) การตัดสินใจในการรักษาผูปวยจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวยวารีบดวนมากเพียงใด ผูปวยที่มีชีพจรเตนชาแตไมมีอาการอะไร อาจมีเวลาเพียงพอใหแพทยไดสืบคนหาสาเหตุและใหการรักษา อยางไรก็ตามหากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางการรักษาดังนี้

1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads

2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ3. เร่ิมรักษาดวยการให Atropine dose โดยเร่ิมที่ 0.5 mg. ในคร้ังแรก และสามารถใหซ้ำไดทุก 3-5 นาที

ขนาดยามากที่สุดซึ่งสามารถใหไดคือ 3 mg.4. หากผูปวยไมตอบสนองตอ Atropine ใหเลือกระหวาง

• ให Dopamine IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ

• ให Epinephrine (Adrenaline) IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ

• ใชเครื่องกระตุนหัวใจทางผิวหนัง (percutaneous pacemaker)

สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนเร็วผิดปกติ (≥150 ครั้งตอนาที)* หลักการประเมินและรักษาผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) คลายคลึงกันกับการดูแลผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ เพียงแตขั้นตอนจะซับซอนกวาเล็กนอย โดยตองไดขอมูล 2 อยางจาก EKG อยางแรกคือ QRS complex กวางหรือแคบ อยางที่สองคือชีพจรเตนสม่ำเสมอหรือไม (regularity) การรักษาจะขึ้นอยูกับสิ่งที่เราพบใน EKG รวมกับอาการของผูปวย หากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางในการรักษาดังนี้

1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads

2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ3. พิจารณาใหยาระงับปวดและคลายกลามเนื้อ เชน Dormicum 2.5-5 mg., Valium 5-10 mg. กับผูปวยที่

ยังรูสึกตัว และทำ Synchronized cardioversion โดยมีหลักการในการเลือกขนาดของพลังงานที่ใชดังตารางที่ 1 อยางไรก็ตามหากคล่ืนไฟฟาผูปวยมี QRS complex ที่แคบ และเตนอยางสม่ำเสมอ อาจพิจารณาให Adenosine กอนจะตัดสินใจทำ cardioversion ได โดยขนาดที่ใชในคร้ังแรกคือ 6 mg. และสามารถให 12 mg. ซ้ำไดอีก 2 คร้ัง

* อาการของผูปวยที่ตองไดรับ การรักษาอยางเรงดวน1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)2. ซึมหรือสับสน3. มีอาการแสดงของภาวะชอค (เหงื่อแตก,

ตัวเย็น)4. อาการแนนหนาอกเฉียบพลันที่สงสัยวา

เกิดจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด5. มีภาวะน้ำทวมปอดเฉียบพลัน (Acute

heart failure)

!!

ตารางที่ 1 แสดงขนาดของพลังงานที่ใชในการ Synchronized cardioversion ใน EKG แบบตางๆ

QRS complex Regularity ขนาดของพลังงาน (J)

แคบ สม่ำเสมอ 50-100 *แคบ ไมสม่ำเสมอ 120-200กวาง สม่ำเสมอ 100กวาง ไมสม่ำเสมอ ใหเปล่ียนไป defibrillation แทน (กดปุม sync. ออก)

* อาจพิจารณาให Adenosine กอนตัดสินใจทำ Cardioversion** อยางไรก็ตามหากอาการของผูปวยไมเรงดวน จะพิจารณาใหยากับผูปวยแทนการทำ Synchronized cardioversion โดยหาก QRS complex แคบ และเตนสม่ำเสมอ จะให Adenosine ในขนาดดังที่กลาวมาแลว แตถาเปนแบบอื่นๆ จะพิจารณาใหยา Antiarrhythmic ตัวอื่นๆ เพิ่มเติม

การประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)

* ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีความเสี่ยงตอการเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะรุนแรงซึ่งอาจเปนสาเหตุใหเกิดชีพจรเตนเร็ว/ชาผิดปกติ หรือรุนแรงถึงขั้นชีพจรหยุดเตน ฉะนั้นนอกจากรักษาการเตนหัวใจที่ผิดปกติแลว ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดยังตองไดรับการเปดเสนเลือด coronary ไมวาจะดวยการใสสายสวนหัวใจ หรือการใหยาละลายล่ิมเลือดตามความเหมาะสม* EKG ที่พบในกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นจะมีความผิดปกติที่ ST-segment ซึ่งจะยกขึ้นกวา baseline ดังตัวอยางดานลาง

ตัวอยางที่ 4 ตัวอยาง ST-segment elevation

ST segment ปกติ

ST segment ที่ยกขึ้นจาก baseline