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Vorgestellte Arbeit

Br J Sports Med. 2010 Feb;44(2):105-‐113.

Shoulder pain in elite swimmers: primarily due to swim-‐volume-‐induced supraspinatus tendinopathy.

[Schulterschmerz bei Eliteschwimmern: primär durch Schädigung der Supraspinatus-‐Sehne, bedingt durch den Schwimmumfang]

Sein ML1, Walton J, Linklater J, Appleyard R, Kirkbride B, Kuah D, Murrell GA.

Author informa�on: 1Orthopaedic Research Ins�tute, University of New South Wales, St

George Hospital, Australia.

Volltext gra�s hier: h�p://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/sojc/09_10/Jan10/Nov09/BJSM

%20Volume%20induced%20supraspinatus%20tendinopathy[1].pdf

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BACKGROUND/HYPOTHESIS: Shoulder pain in elite swimmers is common, and its pathogenesis is uncertain. HYPOTHESIS/STUDY DESIGN: The authors used a cross-‐sec�onal study design to test Jobe's hypothesis that repe��ve forceful swimming leads to shoulder laxity, which in turn leads to impingement pain.

METHODS: Eighty young elite swimmers (13-‐25 years of age) completed ques�onnaires on their swimming training, pain and shoulder func�on. They were given a standardised clinical shoulder examina�on, and tested for glenohumeral joint laxity using a non-‐invasive electronic laxometer. 52/80 swimmers also a�ended for shoulder MRI.

RESULTS: 73/80 (91%) swimmers reported shoulder pain. Most (84%) had a posi�ve impingement sign, and 69% of those examined with MRI had supraspinatus tendinopathy. The impingement sign and MRI-‐determined supraspinatus tendinopathy correlated strongly (r(s)=0.49, p<0.00001). Increased tendon thickness correlated with supraspinatus tendinopathy (r(s)=0.37, p<0.01). Laxity correlated weakly with impingement pain (r(s)=0.23, p<0.05) and was not associated with supraspinatus tendinopathy (r(s)=0.14, p=0.32). The number of hours swum/week (r(s)=0.39, p<0.005) and weekly mileage (r(s)=0.34, p=0.01) both correlated significantly with supraspinatus tendinopathy. Swimming stroke preference did not.

CONCLUSIONS: These data indicate: (1) supraspinatus tendinopathy is the major cause of shoulder pain in elite swimmers; (2) this tendinopathy is induced by large amounts of swimming training; and (3) shoulder laxity per se has only a minimal associa�on with shoulder impingement in elite swimmers. These findings are consistent with animal and �ssue culture findings which support an alternate hypothesis: the intensity and dura�on of load to tendon fibres and cells cause tendinopathy, impingement and shoulder pain.

Abstract/Zusammenfassung

Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010 Feb;44(2):105-‐113

1 Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113. 2 Pink MM, et al. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 247-‐261.

Schulterschmerz bei Elite-‐Schwimmern: primär durch Schwimmumfang-‐bedingter Supraspinatus-‐Sehnenreizung 1

  We�kampfschwimmer typischerweise ≥2500 Schulter-‐“umdrehungen“ pro Tag 2

  Keine allgemein anerkannte Ursache, mehrere Teilfaktoren, welcher überwiegend? ist unbekannt:   Einklemmungs-‐Syndromkomplex (Impingement)   Sehnenreizung/-‐entzündung/-‐(faser)risse der

Rotatorenmansche�e   Selbiges der Bizepssehne   Schulterinstabilität (Überdehung von Kapsel/Bänder, z.B. siehe

unten) Risse der Gelenkspfanne   Verletzungen des Acromio-‐Clavicular-‐Gelenks   übermäßige Humeruskop�eweglichkeit nach vorn+unten in der

Gelenkspfanne durch Überdehnung des vorn-‐unteren Kapsel-‐Band-‐Apparates è Einklemmung

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1 Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113.


  Studienziel, die Pathogenese der Schwimmer´s Schulter zu untersuchen (Beschreibung und Entwickung der Krankheit mit daran beteiligten Faktoren):   Welches klin. Zeichen sagt Schulterschmerz am besten voraus?   Welche anatomische Struktur mit Schulterschmerz verbunden?

(Schulter-‐MRTs!)   Ob repe��ve Bewegungen mit erhöhter Schultergelenkslaxheit

und ob Letzteres mit Einklemmungs-‐(impingement)Schmerz verbunden ist?

  Ausmaß (wenn überhaupt), mit welchem Trainingscharakteris�ka mit Supraspinatussehnen-‐Fehl-‐/überbelastung, Laxheit oder beidem verbunde ist?

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  N=80 Eliteschwimmer (48m [53%], 38w [47%]) von 4 Clubs in Sydney, Australien

  Alter 13-‐25 Jahre (Median 16)   N=13 (16%) interna�onales Niveau   N=41 (51%) na�onale Spitze   N=24 (30%) lokale (State-‐)Spitze   N=2 (3%) Club-‐Level

  90% (N=72/80) mit >50% Trainings-‐km in Freis�l   Spezialisierung: 19% S, 24% R, 18% B, 35% F inkl. OW   Alle ≥2.5 Jahre gecoachtes Training (bis 17.5, Median 8)   8-‐29 Wassertrainingsstunden/Woche (Median 16) mit 9-‐110 Trainings-‐km/Wo. (Median 40)

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Beschreibung der Studienpopula�on1 (keine Kontrollen! wie z.B. Nicht-‐We�kampfschwimmer oder Nicht-‐Athleten)

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Schulterschmerz und Funk�on

  Standardisierter Fragebogen, Modifika�on eines validierten (L´Insalata JC, et al. J Bone Joint Surg Am, 1997;79:738-‐748)

  91% (N=73/80) aller mit Schulterschmerz (54% einsei�g, 37% beidsei�g)

  80% (N=64/80) während Ak�vität -  N=25, 22, 14 und 3 monatlich, wöchentlich, tgl. und „immer“

  70% (N=56/80) bei Ober-‐Kopf-‐Ak�vitäten   39% (N=31/80) „extrem“ (N=22 und 9 monatl. und wöchentl.)   9% in Ruhe („mild bis mäßig“)   28% (N=22) in der Nacht -  N=14, 6 und 2 monatlich, wöchentlich und jede Nacht (davon 1

kon�nuierlich) -  Schweregrad bei allen „mild bis mäßig“

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Schulterfunk�on

  Standardisierter Fragebogen, Modifika�on eines validierten (L´Insalata JC, et al. J Bone Joint Surg Am, 1997;79:738-‐748)

  68% (N=54) mit Schultersteifigkeit -  52% (N=42/80) Schwierigkeit, nach hinten zu greifen -  54% (N=43) Schwierigkeiten bei Überkopfak�vitäten

Ø  davon N= 4 (insgesamt 5%) „schwere“ bis „sehr schwere“ Probleme Ø  Rest (N=39) leichte bis mäßige Schwierigkeit

  Selbsteinschätzung Gesamtzustand der Schulter (5 Stufen): -  „very bad“ 0% -  „bad“ 6% (N=5) -  „poor“ 12.5% (N=10) -  „fair“ 51% (N=41) -  „good“ 0% -  Niemand beendete deswegen Schwimmsport

  88% suchten Behandlung: -  20% (N=16/80) beim Chiroprak�ker -  59% (47/80) bei Physiotherapie -  11% (N=9/80) mit Akupunktur

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1 Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113. 2 Warren RF. Clin Sports Med. 1983; 2:339-‐354. 3 Lippi� SB, et al. J Shoulder Elbow Surg. 1994; 3. 15-‐223.


  Normale gleno-‐humerale Beweglichkeit (Oberarmknochenkopf in der Gelenkspfanne) unbekannt 2

  Schäden der sta�schen Stabilisatoren (Gel.pfanne, Kapselbänder) è Schulterinstabilität mit Verrenkungen bis (Sub-‐)Lux a�onen

  Klinische Tests zum Ausmaß der Schulterlaxheit und –instabilität sind subjek�v, mit schlechter inter-‐observer Übereis�mmung, ohne kon�nuierliche numerische Skala 3

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Schulterlaxität, 3 Schweregrade

  65% Mul�direk�onale Instabilität (manuelles Sulcus Zeichen):   Grad 1 (leicht): 51% (N=41)   Grad 2 (mäßig): 14% (N=11)   Grad 3 (schwer): 0%

  71% Gelenksverschieblichkeit nach vorn bzw. hinten, manuell:   Grad 1: 61% (N=4) bzw. 33/ (N=26)   Grad 2: 10% (N=8) bzw. 5% (N=4)

  Gelenksverschieblichkeit nach unten, Laxometer (gute Glaubwürdigkeit, und Genauigkeit , d.h. größere manuelle Instabilität ≈ höhere Laxität mit dem Instrument; Sein ML, et al. Br J Sports

Med. 2008; 42: 178-‐182.)   im Mi�el 1.5mm (von 0.5-‐5.9)   Frauen >Männer (im Mi�el 1.72 vs. 1.28 mm)   Links > rechts (bei gesamter Gruppe + bei Frauen, NICHT bei Männern)   Größere Laxität mit größerer Innenrota�ons-‐Beweglichkeit verbunden   Normaler Bereich gleno-‐humeraler Gelenksverschieblichkeit unbekannt!

(Warren RF. Clin Sports Med. 1983; 2: 339-‐354) 11


69% mit Supraspinatus-‐Sehnenproblemen in der MRT

69% (N=36/52, 25m, 11w) der mi�els MR Untersuchten ha�en Supraspinatus-‐Sehenprobleme (Grad 0=normal, 1=mild, 2=mäßig, 3=schwer)

75% (27/36)

22% (8/36) 3%

(1/36)

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40%, 89% und 100% der State-‐, Na�onal-‐ und Interna�onal-‐Level-‐Schwimmer mit Supraspinatus Sehnenprobleme in der MRT

total N=52/80 (65%) mit MRT untersucht

40% (8/20)

89% (24/27)

100% (4/4)

(4/13 20/24 27/41 4/13 mit MRT untersucht

Alter 13-‐14 Jahre: 54% (13 von 24) Alter 15-‐16 Jahre: 77% (10 von 13) Alter 17-‐18 Jahre: 100% (8/8) Alter 19-‐21 Jahre: 71% (5 von 7)

Kein Zusammenhang zwischen Schwimms�l-‐Spezialisierung und Supraspinatus-‐Sehenproblem in MRT

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Andere auffällige MRT Befunde

  Supraspinatus-‐Sehnendicke 6-‐10mm, Mi�el: 8mm normal: 4-‐5mm

  12% Bizepssehnenprobl. (N=3 instabiler Ansatz, N=3 Sehnenerguß):

  6% Risse der Supraspinatus-‐Sehne (N=2 in der Substanz, N=1 seitl. 3mm Einriß)

  6% Sehnenproblem des Subscapularis (N=2) und Infraspinatus (N=1)

N=60 (19w, 41m) schultergesunde Probanden, 18-‐30 Jahre (Mi�el: 22)

Moriggl B, et al. Ultraschall In Med. 1993; 14: 52-‐57

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Andere auffällige MRT Befunde

  20% (N=10/52) Gelenkslippeneinrisse -  N=8 SLAP (superior labrum anterior posterior, vorne

hinten) Einrisse der Knorpellippe am oberen Pfannenrand, oberer Rand der Gelenkspfanne, wo lange Bizepssehne ansetzt)

-  N=1 SLAP mit Bankart-‐Läsion (=Teil-‐ oder Totalabriß der Gelenkslippe im unteren Bereich des vorderen Pfannenrandes)

-  N=1 Bankart-‐Läsion

SLAP-‐Läsion

(Gelenkslippenabriß Unten vorne)

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Andere auffällige MRT-‐Befunde

  63% (N=33/52) verdickter Schleimbeutel unter der Schulterhöhe (Bursa subacromialis)

  6% (N=3) verdickter Schleimbeutel unter M. subscapularis

  40% (N=21) Flüssigkeit unter Schulterhöhe+ Deltoideus

Supraspinatus-‐sehne

Subscapularis-‐sehne

Lange Bizeps-‐sehne

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Andere auffällige MRT-‐Befunde

  33% (N=17) Knochenkern der Schulterhöhe noch nicht verknöchert (normal: 11-‐18.Lj)

  13% (N=7) Entzündung des Acromioclaviculargelenks

Plan of ossifica�on of the scapula. From seven centers

Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Prac�ce, 39th edi�on (2004), 1627 pages, C.V. Mosby, ISBN 0-‐443-‐07168-‐3 — the U.S. version.

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Sta�s�sche Zusammenhänge (keine Ursache-‐Wirkungs-‐Beziehung)

  Kein Zusammenhang zwischen Schmerz und Supraspinatus-‐Sehen“reizung“

  aber zwischen ´Schmerz bei Ak�vität´ und klinischen Tests (Einklemmungszeichen, Paxinoszeichen für Acromio-‐Claviculargelenk)

  Fehlen eines posi�ves Einklemmungszeichen schließt Supraspinatussehnenproblem zu 100% aus, Treffsicherheit zu 66% bei posi�vem Zeichen, aber kein Zusammenhang zu anderer Schulterpathologie

h�p://www.youtube.com/watch?v=VwVMc9zsZAA) Acromion

(Judie Walton J, et al. J Bone Joint Surg. 2004. 86; 807-‐812,

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1 Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113. 2 h�p://www.youtube.com/watch?v=gaDhqFP4lCE

Sta�s�sche Zusammenhänge (keine Ursache-‐Wirkungs-‐Beziehung)

  84% korrekte Schmerzvorhersage durch posi�ves Einklemmungs-‐und Paxinos-‐Zeichen

  75% korrekte Vorhersage der Scherzintensität durch posi�ven Einklemmungs-‐ und (für Acromioclavicular-‐ Gelenk) O´Brian-‐Test 2

  Alle Schwimmer mit Supraspinatuspathologie im MR (69% der N=52) ha�en posi�ves Einklemmungszeichen

  Supraspinatusproblem vorhersagbar durch -  Geschwommene Trainingsstunden/Wo. -  allein oder in Kombina�on mit km/Wo.

2 The ac�ve compression test of O’Brien SJ, et al. Am J Sports Med 1998; 26:610–613.

A, the internally rotated shoulder flexed and adducted, resis�ng a downward force. B, the externally rotated shoulder, similarly flexed and adducted, resis�ng a downward force. Symptoms are reduced in this posi�on

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Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113.

Schwimmumfang und Schultersehnenprobleme

  2-‐fach erhöhtes Risiko für Supraspinatus-‐sehnenprobleme mit >15h Wassertraining/Woche

  4-‐fach erhöhtes Risiko mit >35km/Wo.   Alle Ak�ven mit Wassertraining >20h/Wo. oder mit >60km/Woche ha�en Supraspinatussehnenprobleme

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1Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113. 2Soslowsky LJ, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9: 79-‐84.

Stressüberlastung und primär nicht entzündliche Sehnenverletzung, Entstehung 1

  Running-‐Rat Model (7500 Schulterumdrehungen/Tag vergleichbar zu den >2500/Tag im Elite-‐Schwimmtraining) 2

  Zusammenhang zwischen Ausmaß des zyklischen Stress auf die Supraspinatussehne und Stress-‐ak�vierter Proteinkinase (JNK), damit Ak�vierung des programmierten Zelltods (Apoptose)

  Nach 12 Wochen: -  Abrundung der normal spindelförmigen

Sehnenzellen -  Disorganisa�on der Kollagenfaser-‐ und

Matrix-‐Produk�on -  Wassereinlagerung in die Matrix,

Faseraufspli�erung -  Sehnenverdickung, Verlust von Elas�zität

und Belastbarkeit vor Zerreißen 21

1Sein ML, et al. Br J Sports Med. 2010; 44: 105-‐113. 2 Wang F, et al. J Orthop Res. 2007; 25: 378-‐389.

Stressüberlastung und primär nicht entzündliche Sehnenverletzung, Entstehungshypothese 1

Schwächen der Untersuchung:

-  kein Test, ob Sehnenproblem durch geplante Ruhe rückbildungsfähig (im running rat Modell ja, persönliche Kommunik. Soslowsky LJ mit Autoren)

-  Keine Biopsien der Sehnenverletzungen der Athleten (in anderen Studien Nachweis von Apoptose=programmierter Zelltod in Rotatorenmuskulatur, wenn oxida�vem Stress ausgesetzt 2)

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ein service des osv h p:// · o´brian-‐test 2 alle schwimmer mit supraspinatuspathologie im mr...

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