Ein internationales Expertengremium diskutiert die optimale Pflegepraxis von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom (RCC).http://medscape.org/spotlight/nursing-rcc

• Christine Boers-Doets RN, MSc, OCNS: Ich arbeite an Strategien zu medikamentösen Behandlungen in der Onkologie und unterstütze die Beteiligten dabei, einen größtmöglichen Nutzen aus der Immunonkologie und aus zielgerichteten Therapien zu ziehen. Willkommen beim Programm „Optimierung der Behandlung eines Nierenzellkarzinoms: Was Pflegekräfte wissen müssen“.

• Frau Boers-Doets: Ich freue mich, dazu hier Lynda Pyle, eine Krankenschwester der Onkologie-Abteilung des The Royal Marsden, London, Vereinigtes Königreich, sowie Sara Parreira, ihres Zeichens Krankenschwester der Onkologie-Abteilung des CUF Hospital in Lissabon, Portugal, begrüßen zu dürfen. Willkommen, Lynda und Sara.

Optimierung derBehandlung eines

Nierenzellkarzinoms:WasPflegekräftewissenmüssen

GesprächsleiterChristineBoers-Doets,RN,MSc,OCNSStrateginfürmedikamentöseBehandlungeninderOnkologieUniversitätUtrechtAmsterdam,Niederlande

DiskussionsteilnehmerLyndaPyle,SRN,BSc,FETCKrankenpflegekraftinderklinischenForschungTheRoyalMarsdenNHSFoundationTrustGreaterLondon,VereinigtesKönigreich

SaraTorcatoParreira,RN,MScKrankenpflegekraftderOnkologie-AbteilungHospitalCUFInfanteSantoLissabon,Portugal

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• Frau Boers-Doets: Wie Sie wissen, gibt es eine Reihe neuer Behandlungsmöglichkeiten für Nierenzellkarzinome (RCC), einschließlich neuer Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und Immuntherapien. Dies hat natürlich erhebliche Auswirkungen auf die Art und Weise, wie wir unsere Patienten hinsichtlich unerwünschter Nebenwirkungen (UE), der Adhärenz und der Lebensqualität managen.

• Frau Boers-Doets: Welche Rolle nimmt die Krankenpflegekraft beim Management von Patienten mit einem fortgeschrittenen metastatischen RCC (mRCC) ein?

• Sara Torcato Parreira, MSc, RN: Ich glaube, dass Krankenpflegekräfte ihre Sichtweise ändern und sich bei ihrer Tätigkeit mehr an den Bedürfnissen der Patienten orientieren müssen, das heißt, nicht nur zu verstehen, wie sich Krankheit und Behandlung auf den Patienten auswirken, sondern welche Bedürfnisse der Patient hat. Krankenpflegekräfte müssen nicht nur Pflegediagnosen erstellen und Abklärungen treffen, sondern auch die Patienten aufklären. Viele der Therapien für mRCC erfordern eine orale Einnahme der Medikamente, sodass Probleme mit der Adhärenz auftreten. Sowohl Patienten als auch Pflegekräfte müssen hier aufgeklärt bzw. geschult werden. Wir dürfen die Pflegekräfte nicht vergessen, da viele von ihnen mit der Behandlung zuhause fortfahren und dort die unerwünschten Reaktionen und Nebenwirkungen managen.

• Frau Boers-Doets: Eine Aufklärung im Vorfeld ist sehr wichtig für den Patienten.

• Frau Parreira: Patienten müssen in die Lage versetzt werden, mit den Krankenpflegekräften in Kontakt zu treten, damit diese ihre Symptome und den Behandlungsplan managen können.

• Frau Boers-Doets: Sie müssen aufgeklärt werden und in der Lage sein, sich an uns, die medizinischen Fachkräfte, wenden zu können. Möchten Sie an dieser Stelle etwas hinzufügen, Lynda?

NCCN.2018kidneycancerguidelines.

AktuellerBehandlungsalgorithmusundBehandlungsoptionen

Klarzellen-HistologieUnklareZellen-

HistologieGeringesodermittleresRisiko HohesRisiko

First-Line-Therapie Standard:Sunitinib

Optionen:Temsirolimus,Sorafenib,Pazopanib,Everolimus

Standard:Sunitinib,Bevacizumab +IFN,Pazopanib

Optionen:hoheIL-2-Dosis,Sorafenib,Bevacizumab+niedrigeIFN-Dosis

Standard:Temsirolimus

Optionen:Sunitinib,Sorafenib,Pazopanib

Second-Line-Therapie

Post-Zytokine

Standard:Axitinib,Sorafenib,Pazopanib

Option:Sunitinib

Post-TKI

Standard:Nivolumab,Cabozantinib

Optionen:Axitinib,Everolimus,Sorafenib

Third-Line-Behandlung

Post-2-TKI

Standard:NivolumabCabozantinib

Option:Everolimus

Post-TKIund-mTOR

Standard:Nivolumab,Cabozantinib

Optionen:Sonstige TKI,nochmaligeÜberprüfung

Post-TKI/Nivolumab

Standard:Cabozantinib

Optionen:Axitinib,Everolimus

Post-TKI/Cabozantinib

Standard:Nivolumab

Optionen:Everolimus,Axitinib

AmMenschenausgerichtetePflege:• Pflegediagnose/Abklärung(BedürfnissederPatienten,Risiken,Stärken,Wissen,FähigkeitzurKrankheitsverarbeitung)• AufklärungderPatienten(Adhärenz)• Patientenunterstützung(Symptom-Management,kontinuierlicheVersorgung)• AufklärungderPflegekräfte• PersonalisierterAnsatz

RollevonKrankenpflegekräftenbeimManagementvonPatientenmitRCC

• Lynda Pyle, SRN, BSc, FETC: Ich stimme Sara zu. Es ist wichtig, dass Krankenpflegekräfte die Person kennenlernen, und nicht nur wissen, an was die Person erkrankt ist.

• Frau Boers-Doets: Der personalisierte Ansatz?

• Frau Pyle: Ja, der personalisierte Ansatz, und Krankenpflegekräfte müssen in der Lage sein, ihre eigene Pflegediagnose bezüglich der Bedürfnisse des Patienten zu erstellen, damit sie über den medizinischen Aspekt hinaus Unterstützung leisten können.

• Frau Boers-Doets: Bevor sie mit der Behandlung beginnen?

• Frau Pyle: Es ist wichtig, dass wir vor Beginn der Behandlung den Patienten kennenlernen und mit dessen Erwartungen an die Behandlung vertraut sind. Jeder Patient hat seine ganz eigenen Erwartungen; wir sollten daher in Erfahrung bringen, was sie jeweils von der Behandlung erwarten.

• Frau Boers-Doets: Die häufigsten Symptome eines RCC, die Krankenpflegekräfte kennen müssen − und die deren Aufmerksamkeit erfordern − sind Schmerzen, Gewichtsabnahme, Appetitverlust, Rastlosigkeit, Husten oder eine pathologische Fraktur. Gibt es weitere Symptome auf die zu achten ist?

• Frau Pyle: Werden Patienten metastatisch, dann haben sie im Allgemeinen viele eher vage Symptome, die wir nicht immer als solche erkennen können. Viele Patienten schwitzen beispielsweise in den Nächten stark. Wie bereits erwähnt, kümmern wir uns darum und treffen damit unsere erste Abklärung. Bei vielen von ihnen ist die Krankheit zurückgekehrt, was eine sehr niederschmetternde Erfahrung ist. Es bedeutet, dass sie wohl eines der von Ihnen genannten zentralen Symptome aufweisen.

• Frau Boers-Doets: Wir müssen uns bewusst sein, dass diese Symptome unerwünschte Nebenwirkungen der Krankheit oder der Behandlung sind. Vor Beginn der Behandlung müssen wir die Ausgangssituation kennen und kontinuierlich überwachen, ob die Symptome stärker werden oder unverändert bleiben, denn nur dann können wir bestimmen, ob ein Symptom Ausdruck der Erkrankung ist oder eine Nebenwirkung der Behandlung.

HäufigeSymptomeeinesRCC

NCCN.2018kidneycancerguidelines.

• PatientenmitRCChabeninderRegelauch:

– VerdächtigeMasseinderNiere(inderRegelperCT-Scanerkennbar)

• Habenwenigerhäufig:– Knochenschmerzen– Adenopathie– PulmonaleSymptome– Fieber– Gewichtsabnahme– Anämie– Varikozele

HeutewerdendiemeistenPatientenmitzufälligen

Nierentumorendiagnostiziert,diebei

RoutineuntersuchungenzuanderenProblemenerkanntwerden.

• Frau Boers-Doets: Welches sind die Unterschiede zwischen diesen Behandlungen? Bezüglich der unerwünschten Ereignisse (UE) gibt es zwischen den TKI und der Immuntherapie viele Unterschiede. Ich habe gelernt, dass alle UE mit einer Entzündung beginnen. Beim Einsatz von TKI gibt es mehr Infektionen und Hautreaktionen als bei einer Immuntherapie. Die UE der Immunonkologie tendieren bei einer Verschlechterung dazu, lebensbedrohlich zu werden.

• Frau Pyle: Dem stimme ich zu. Der Unterschied bei einem TKI ist der, dass es sich hier um eine orale Medikation handelt und Sie die Therapie sofort beenden können. Da eine Immuntherapie eine intravenöse (IV) Behandlung ist, sind die Wirkstoffe bereits im Kreislauf. Sie ist dadurch schwieriger zu kontrollieren, sollten ernsthafte Probleme auftreten.

• Frau Boers-Doets: Bedeutet dies, dass Sie bei der oralen Behandlung mit der Überwachung früher beginnen müssen?

• Frau Pyle: Sie müssen sich über die UE von immunonkologischen Behandlungen mehr im Klaren sein, sodass etwa bei Patienten, die eine Kolitis entwickeln, die Krankenpflegekraft weiß, dass diese sich von einem Durchfall unterscheidet.

• Frau Boers-Doets: Wie können Sie das wissen? Wo erwerben Sie diese Kenntnisse?

• Frau Pyle: Indem Sie sich um die Patienten kümmern, sich bei beratenden Ärzten erkundigen oder Vorlesungen besuchen.

• Frau Parreira: Indem Sie die UE mit den Patienten und deren Ärzten besprechen und sich über neue Therapien auf dem Laufenden halten. Wie Lynda sagte, gibt es UE, über die wir uns bei Immuntherapien bewusst sein müssen, da diese von uns gemanagt werden müssen.

• Frau Boers-Doets: Sie können keine ganze Woche warten.

• Frau Parreira: Das stimmt. Sie müssen in einem frühen Stadium erkannt und in geeigneter Weise gemanagt werden.

• Frau Boers-Doets: Ja, aber wie tun Sie dies in der klinischen Praxis? Was geben wir unseren Patienten? Tragen diese eine Karte oder etwas Ähnliches bei sich?

• Frau Parreira: An dem Ort, an dem ich arbeite?

• Frau Boers-Doets: Ja, in dieser Einrichtung.

• Frau Parreira: Ja, sie haben eine Karte für die Immuntherapie. Wir sind dazu verpflichtet, unseren Patienten eine Karte mit Risikohinweisen auszuhändigen, die diese im Falle einer Einweisung in

ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.KroschinskyF,etal.CritCare.2017;21:89.

WichtigeUnterschiedederunerwünschtenEreignissezwischenTKIundImmuntherapie

OraleTKI

• HoherBlutdruck• Hand-Fuß-Hautreaktion• Schilddrüsenunterfunktion• Durchfall• Übelkeit/Erbrechen/

Dyspepsie/verminderterAppetit

• Verstopfung• Kardiotoxizität

IVImmuntherapie

• Kurzatmigkeit• Husten• Kolitis• Fieber• Hautreaktionen(Ausschlag)• Juckreiz• Pneumonitis• Sonstige

Autoimmunreaktionen

PatientenerhaltenKartenmitpotenziellenunerwünschtenEreignissen(UE)ihrer

TherapiesowieRufnummernfürdenFall,dassSieFragenodereinenNotfallhaben.

die Notaufnahme vorzeigen können. Wir stellen ihnen auch Informationen über andere Therapien, wie z. B. TKI, zur Verfügung. Wir geben ihnen eine Karte, auf der die Symptome erläutert sind, die bei diesen Therapien auftreten können.

• Frau Boers-Doets: Lynda, ist es bei Ihnen auch so?

• Frau Pyle: Ja, bei uns ist es auch so. Sie tragen alle eine Karte bei sich. Darüber hinaus haben wir eine 24-Stunden-Hotline, die sie bei Fragen bezüglich ihrer Symptome anrufen können. Manchmal benötigen Sie auch einfach nur eine Rückversicherung.

• Frau Boers-Doets: Es ist sehr wichtig, eine Karte mit allen Symptomen bei sich zu haben und rund um die Uhr eine Hotline anrufen zu können.

• Frau Boers-Doets: Wir werden über mit diesen Wirkstoffen verbundene unerwünschte Ereignisse sprechen, die sehr häufig auftreten oder die Lebensqualität und die Adhärenz beeinträchtigen. Welche UE treten bei Ihnen sehr häufig auf? Welche beeinträchtigen die Lebensqualität oder die Adhärenz der Patienten?

• Frau Parreira: In meiner täglichen Praxis sind es gastrointestinale Auswirkungen wie wunder Mund, Diarrhö und Übelkeit, die die Adhärenz beeinträchtigen. Die Patienten können mit diesen Symptomen nicht sehr gut umgehen. Sie könnten sogar die Behandlung abbrechen, wenn sie solche Symptome haben.

• Frau Boers-Doets: Welche Arten von UE sind für Patienten am schwierigsten zu handhaben?

• Frau Parreira: Sie können zum Beispiel Diarrhö sowohl mit TKI als auch bei einer Immuntherapie haben, aber bei einer Immuntherapie handelt es sich um eine Kolitis.

• Frau Boers-Doets: Ja, aber Patienten, die einer Immuntherapie unterzogen werden, können dann Diarrhö und Kolitis haben?

• Frau Parreira: Das stimmt. Handelt es sich um eine Kolitis, muss diese anders behandelt werden als Diarrhö.

• Frau Boers-Doets: Lynda, was möchten Sie hier hinzufügen?

• Frau Pyle: Zur Diagnose einer Kolitis ist eine Endoskopie erforderlich, was für die Behandlung ausschlaggebend ist.

a.ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.b.DerosaL,etal.ExpertOpinDrugSaf.2016;15:1097-1106.

HäufigeUEneuzugelassenerWirkstoffefürmetastatischeRCC

• DieImmuntherapieistmitnegativenNebenwirkungenbezüglichentzündlicherAutoimmunerkrankungen,sogenannteimmunbezogeneUE(irAE),verbunden.

• Diehäufigstenundambestenbeschriebenen,mitImmuntherapieverbundenenirAEsindunteranderem:Ausschlag,Kolitis,HepatitisundverschiedeneEndokrinopathien,diejeweilsallejenachGradundSchweregradvariieren.

• DiemedianeZeitbiszumBeginnderirAEsreichtvon5bis15Wochen[b]

Unerwünschte Nebenwirkung [a] CabozantinibN =331

NivolumabN =406

LenvatinibN =52

Jeder Grad (%) Grad 3/4(%) Jeder Grad (%) Grad 3/4(%) Jeder Grad (%) Grad 3/4(%)

Durchfall 85 11 13 1 72 12

Ermüdung 65 9 35 2 50 8Arthralgie/Myalgie 11

• Frau Boers-Doets: Wie können Sie den Unterschied zwischen Diarrhö und einer Kolitis erkennen? Haben die Patienten unterschiedliche Symptome?

• Frau Pyle: Die Symptome sind bei den Patienten wohl die gleichen.

• Frau Boers-Doets: Ja, aber woher wissen Sie, dass der Patient Diarrhö oder eine Kolitis hat? Wie gehen Sie hier vor?

• Frau Pyle: Spricht der Patient nicht auf die Diarrhöbehandlung an, versuchen wir per Endoskopie eine Kolitis abzuklären, worauf der Patient eine hohe Dosis Steroide erhält.

• Frau Boers-Doets: Beginnen Sie dann mit Loperamid?

• Frau Pyle: Ist die Diarrhö zu Beginn nicht sehr ausgeprägt und liegt sie unter dem Schweregrad 2, dann würden wir Loperamid verabreichen.

• Frau Boers-Doets: Ich möchte das zusammenfassen. Sie beginnen mit Loperamid, wenn es sich um Diarrhö handelt. Was, wenn der Patient nicht innerhalb von 48 Stunden anspricht?

• Frau Pyle: 24 Stunden.

• Frau Boers-Doets: Dann setzen Sie eine Endoskopie an?

• Frau Pyle: Ja.

• Frau Boers-Doets: Tun Sie das auch?

• Frau Parreira: Es hängt vom Schweregrad der Diarrhö und davon ab, ob sich der Patient in einer Immuntherapie befindet. Und, zum Beispiel, ob der Patient 10-mal oder häufiger am Tag auf die Toilette muss; dann würden wir sofort eine Endoskopie ansetzen.

• Frau Boers-Doets: Eine mit einer Immuntherapie verbundene Hand-Fuß-Hautreaktion ist ein anderes UE als eine Hand-Fuß-Hautreaktion bei einer Chemotherapie. Wie behandeln Sie diese Patienten?

• Frau Parreira: Prävention ist ein wichtiger Aspekt. Wir müssen Patienten und Pflegekräfte aufklären, dass Feuchtigkeit zugeführt, die Situation beobachtet und bei Veränderungen umgehend das medizinische Team benachrichtigt werden muss. Ist der Patient nicht in der Lage, nach etwas zu greifen, oder hat er Schmerzen, dann sollten sie umgehend das medizinische Team benachrichtigen.

• Frau Boers-Doets: Sie befeuchten die Haut. Gibt es noch etwas? Was sagen Sie Ihren Patienten?

• Frau Parreira: Wir sagen ihnen, dass sie zur Prävention zweimal am Tag Feuchtigkeit zuführen sollten.

• Hand-Fuß-SyndromoderPalmar-Plantar-Erythrodysesthesie(PPES)• EmpfehlenSielinderndeCremeszuBeginnderTherapie−PräventionistderSchlüssel!

• FührenSiezweimalamTagFeuchtigkeitzu;LotionensolltenkeinAlkohol/keineAromenenthalten.

• PatientensolltenAktivitäteneinschränken,beidenenHändeundFüßeeinem un-gewöhnlich hohenDruckausgesetztsind.

• EmpfehlenSie,beimSitzendieFüßehochzulegen.• Steroid-CremesoderSchmerzmittelkönnenggf.zurLinderungderSymptomeeingesetztwerden.

• PatientensolltensichumgehendanihrGesundheitsteamwenden,wennsieSchmerzenspürenodernichtinderLagesind,nachetwaszugreifen.

CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.

Hand-Fuß-Syndrom

• Frau Boers-Doets: Ja, zweimal am Tag Feuchtigkeit zuführen, um eine Hand-Fuß-Hautreaktion zu vermeiden. Wenn sie doch auftritt, welche Behandlungsmöglichkeiten haben Sie?

• Frau Parreira: Das hängt vom Patienten ab. Wir können etwa auf eine Steroid-Creme oder auf Schmerzmittel zurückgreifen.

• Frau Boers-Doets: Wir erkundigen uns zuvor beim Patienten, welche Symptome er hat. Sie bieten dann die Behandlung entsprechend den Symptomen an, richtig?

• Frau Parreira: Das stimmt.

• Frau Boers-Doets: Lynda, ist es bei Ihnen auch so?

• Frau Pyle: Ja, bei uns ist es auch so.

• Frau Boers-Doets: Es gibt nicht die eine Behandlung für Hand-Fuß-Hautreaktionen, es hängt davon ab, wie es dem Patienten in dem Augenblick geht, welche Anzeichen und Symptome er hat. Hat der Patient zum Beispiel einen Kallus, können Sie ein Keratolytikum auftragen. Bei einem Erythem können wir Kortikosteroide verwenden. Bei Blasenbildung verwenden wir keine Keratolytika oder Steroide, da sich diese dadurch verschlimmert. Wir müssen abklären, welche Art von Symptomen der Patient hat und wie darauf zu reagieren ist. Uns stehen einige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Das Wichtigste bei einer Hand-Fuß-Hautreaktion ist, der Haut zweimal am Tag Feuchtigkeit zuzuführen.

• Frau Boers-Doets: Daneben gibt es weitere Symptome wie einen wunden Mund. Lynda, möchten Sie etwas dazu sagen?

• Frau Pyle: Beginnt ein Patient mit TKI, dann kann er einen wunden Mund entwickeln. Im Allgemeinen wird angenommen, dass es sich bei einem wunden Mund um Mundgeschwüre handelt. Bei TKI bekommen Sie jedoch kein Mundgeschwür, sondern eine Entzündung. Die Zunge kann sich entzünden und wund anfühlen, aber wenn Sie Mund oder Zunge untersuchen, sehen Sie nicht viel. Dennoch hat der Patient Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken, und er leidet unter Schmerzen.

• Frau Boers-Doets: Sie können nicht sprechen, und das Hinunterschlucken von Medikamenten fällt ihnen auch schwer.

• Frau Pyle: Ja. Es ist wichtig, den Patient darauf hinzuweisen, dass Sie nicht nach Mundgeschwüren suchen. Sie können Mundgeschwüre entwickeln, aber es ist nicht nur das.

CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.

WunderMund(funktionelleStomatitis)

• PatientensolltenzueinemZahnarztgehen,bevorsiemitderBehandlungbeginnen,ummöglichezahnmedizinischeProblemeauszuschließen.

• WeisenSiediePatienteninsbesondereaufdieBedeutungeinergutenMundhygienehin.

• Eswerdenbiszu4-maltäglicheMundspülungenmitreinemTrinkwasserempfohlen– vermeidenSieMundwassermitAlkoholoderZahnpastamitWasserstoffperoxid.

• DiePatientensolltenSpeisenundGetränkemeiden,dieSchleimhautreizungenauslösen(z. B.Zitrusfrüchte,Tomaten,scharfeoderharteLebensmittel).

• SchließenSieandereUrsacheneinerStomatitisaus,wiezumBeispielHerpesoderPilzinfektionen.

• PatientensolltensichumgehendanihrGesundheitsteamwenden,wennmehrals3Läsionenauftreten,LäsionenSchmerzenbereitenoderderPatientSchwierigkeitenbeimEssenundSchluckenhat.

• Frau Boers-Doets: Ja, es reicht darüber hinaus. Meistens ist die Entzündung nicht sichtbar. Der Patient kann sie spüren, aber wir können im Mund nichts erkennen.

• Frau Pyle: Wir nennen dies funktionelle Stomatitis.

• Frau Boers-Doets: Welche Präventionsmaßnahmen können die Patienten ergreifen?

• Frau Pyle: Ich würde empfehlen, zu einem Zahnarzt/Facharzt für Dentalhygiene zu gehen, um abzuklären, ob sich Zahnfleisch und Zähne in einem guten Zustand befinden, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Und es sollte viel getrunken werden, um den Mund feucht zu halten.

• Frau Boers-Doets: Verwenden Sie auch Mundspülungen?

• Frau Pyle: Ja, auch Mundspülungen, aber die sollten keinen Alkohol enthalten.

• Frau Boers-Doets: Wir wissen, dass Natriumchlorid nicht nötig ist; nur einfaches Trinkwasser, und das 4-mal am Tag zur Prävention. Verschlimmert sich der wunde Mund, muss der Patient diesen tagsüber jede Stunde spülen. Es sollte immer mindestens eine Minute lang gespült werden. Wir sagen unseren Patienten zwei Minuten, aber eine Minute ist das Minimum. Gegen das brennende Gefühl im Mund kann der Patient Ulcogant nehmen. In den USA wird es häufig zum Mundspülen verwendet, und es überzieht die Oberfläche des Mundinnenraums, wodurch der Patient leichter essen und trinken kann.

• Frau Pyle: Im Vereinigten Königreich nennen wir es Sucralfat.

• Frau Boers-Doets: Gibt es weitere UE, über die Krankenpflegekräfte Bescheid wissen sollten?

• Frau Parreira: Da gibt es noch einige, aber insbesondere Ermüdung wirkt sich auf die Lebensqualität der Patienten aus. Sind Patienten nicht in der Lage, ihr tagtägliches Leben zu meistern, kann dies ihre Lebensqualität und Adhärenz beeinträchtigen. Es ist sehr wichtig, dass Krankenpflegekräfte auf Ermüdungserscheinungen reagieren, in Erfahrung bringen, was der Patient aufgrund seiner Ermüdung alles nicht meistern kann und dem Patienten Strategien zur Verbesserung dieses Zustands anbieten.

• Frau Boers-Doets: Das ist sehr praxisnah. Was werden Sie mit Ihrem Patienten machen? Was sagen oder geben Sie ihm?

• EineanhaltendeMüdigkeitkannvieleAspektedestäglichenLebenssowiedieLebensqualitätbeeinträchtigen.

• Patientenberichten,dasseinebehandlungsbezogeneErmüdungeinegrößereAuswirkunghatalsandereSymptome,wieetwaSchmerzen,ÜbelkeitodereineDepression.

• DasManagementeinerErmüdungwirdalswichtigerBestandteilinderVersorgungvonKrebspatientenanerkannt.

• KrankenpflegekräftesolltendiePatientenaufandereUrsachenfürdieErmüdunguntersuchen(z. B.Anämie,Schilddrüsenunterfunktion).

• ErklärenSiedenPatienten,dassdiesejedenTagausreichendPauseneinplanensollten.

• EmpfehlenSieeinekörperlicheBetätigung(z. B.Spaziergänge).

• PatientensolltenimmerausreichendFlüssigkeitzusichnehmen.

LarkinJM,etal.Oncologist.2010;15:1135-1146.

Müdigkeit

• Frau Parreira: Zum Beispiel sportliche Betätigung. Etwa ein Spaziergang. Es hängt von den Komorbiditäten der Person ab, wie intensiv sie sich sportlich betätigen kann. Es hängt auch von der Leistungsfähigkeit der Person ab, aber ein täglicher Spaziergang sollte das Minimum darstellen. Manchmal reicht das.

• Frau Boers-Doets: Möchten Sie an dieser Stelle etwas hinzufügen, Lynda?

• Frau Pyle: Dem stimme ich zu. Sportliche Betätigung hat sich als beste Behandlungsmethode bei Ermüdung ergeben, Sie können sich jedoch auch beim beratenden oder behandelnden Arzt erkundigen, welche möglichen anderen Gründe für die Ermüdung vorliegen könnten − ist der Patient anämisch oder handelt es sich um eine Schilddrüsenunterfunktion? Damit schließen Sie andere Ursachen aus. Bringen Sie Patienten dazu, Dinge zu tun die ihnen Vergnügen bereiten. Sie sollen ihre Energie zum Beispiel für vergnügliche Unternehmungen einsetzen und nicht so sehr für tägliche Arbeiten im Haushalt.

• Frau Boers-Doets: Dem stimme ich zu. Für die Erhaltung der Lebensqualität ist es sehr wichtig, eine gute Auswahl zu treffen. Wird diese sportliche Betätigung auch gegen krankheitsbedingte Ermüdung helfen? Spielt es eine Rolle, ob die Ermüdung krankheits- oder behandlungsbedingt ist? Helfen Spaziergänge und sportliche Betätigung bei beiden?

• Frau Pyle: Ich glaube, dass sie bei beiden helfen, aber bei einer aktiven Erkrankung, die wir nicht unter Kontrolle haben, ist eine Ermüdung schwieriger zu behandeln.

• Frau Pyle: Übelkeit und Erbrechen. Wir haben bereits Diarrhö und die gastrointestinalen Symptome erwähnt, aber einige der TKI können Erbrechen verursachen, und die meisten davon werden Übelkeit auslösen, was eher am Anfang einer Behandlung auftritt. Der Unterstützung von Patienten in den ersten 6 bis 12 Wochen, die Übelkeit unter Kontrolle zu bringen, kommt eine große Bedeutung zu. Wenn Sie sie einmal unter Kontrolle haben, bleibt sie dies in der Regel auch. Wir können Antiemetika geben und den Patienten anweisen, zur Verhinderung von Magenproblemen auf seine Ernährung zu achten (heiße oder scharfe Speisen können zum Beispiel zu Magenproblemen führen). Wir können mit ihm über seine Ernährung sprechen, anerkennen, dass er diese UE hat, und ihm sagen, wie wir ihm helfen können.

• Frau Boers-Doets: Führen Sie das Gespräch über die Ernährung oder übernimmt das ein Ernährungsberater? GerendashBS,etal.OncoTargetsTher.2017;10:5053-5064.

ÜbelkeitundErbrechen

• WichtigistdieEinschätzungjedeseinzelnenPatienten,dasGesprächmitIhrenPatientenunddieErmittlungdesAuslösersfürderenÜbelkeitund/oderihrErbrechen.

• AntiemetikakönnenprophylaktischoderbeimerstenZeichenvonÜbelkeitundErbrechengegebenwerden.

• 5-HT3-Rezeptor-AntagonistenwieOndansetronwerdengegenüberNK1-Rezeptor-AntagonistenundDexamethasonempfohlen,weildieletzterenWirkstoffeCYP3A4modulierenkönnen(kontraindiziertmitCabozantinib).

• EmpfehlenSieÄnderungendesLebensstilsundderErnährungsweise(z. B.VermeidungscharferSpeisen,schwererSaucenundSahne).

• HebenSiedieRückenlehnedesBettesanund/odermeidenSieMahlzeiten2bis3StundenvordemZubettgehen,uminderNachtdenKörperzuentlasten.

• EmpfehlenSiedieEinnahmevonProtonenpumpen-Inhibitoren.

• Frau Pyle: Das ist unterschiedlich. Hat ein Patient seine Ernährung gemäß unserer Empfehlung umgestellt, können wir allgemeine Informationen anbieten, und wenn das nicht hilft, würden wir ihn an einen Ernährungsberater überweisen.

• Frau Boers-Doets: Gehen Sie in Ihrer Einrichtung auch so vor, Sara?

• Frau Parreira: Ja. Wir geben den Patienten einige Tipps, etwa mehrere Mahlzeiten am Tag zu sich zu nehmen, oder aufgrund der Übelkeit starke Gerüche zu vermeiden. Wir klären ihren Ernährungsstatus ab und überweisen sie bei Bedarf an einen Ernährungsberater.

• Frau Boers-Doets: Ich glaube, dass es sehr wichtig ist, den Unterschied zwischen Übelkeit und Erbrechen zu verstehen, da einige Patienten sich erbrechen, ohne dass Sie Übelkeit verspüren, während andere Patienten Übelkeit verspüren, ohne dass sie jemals erbrechen mussten. Einige Patienten beginnen, sich zu erbrechen, da sie bestimmte Lebensmittel riechen. Wenn ein Patient Übelkeit verspürt und erbrechen muss, ist es sehr wichtig, den Auslöser dafür zu verstehen. Tritt dies jeden Tag auf oder nur bei einem Lebensmittel oder bei einem bestimmten Geruch im Krankenhaus oder wenn der Patient an die Medikamente denkt, die er nehmen muss? Das kann sehr individuell sein. Daher brauchen wir einen personalisierten Ansatz.

• Frau Boers-Doets: Das Stellen von Fragen ist sehr wichtig. Der wichtigste Aspekt für unsere Patientengruppe, die ja eine orale Medikation erhält, ist das Verständnis der Bedürfnisse der Patienten gerade in diesen Moment, denn Bedürfnisse können sich im Zeitverlauf ändern.

• Was sie heute sagen, kann sich in der nächsten Woche schon ganz anders anhören. Daher müssen wir ihre Bedürfnisse systematisch erfassen.

• Ich habe erfahren, dass es wichtig ist zu wissen, auf welche spezifischen UE wir uns hinbewegen. Ist es eine Hand-Fuß-Hautreaktion oder ein Hand-Fuß-Syndrom in der Folge einer Chemotherapie? Liegt Diarrhö vor oder hat der Patient flüssigen Stuhl oder eine Kolitis? Es ist wichtig zu verstehen, ob es sich beim UE auch um das UE handelt, das wir vermuten.

• Stellen Sie zuerst Fragen. Wir müssen den Patienten fragen, wie es sich auf seine Lebensqualität auswirkt. Einige Patienten leiden unter schwerwiegenden UE, bei denen ich die Behandlung sofort abbrechen würde, aber sie meinen es sei in Ordnung, es ist ihre letzte Behandlung und sie möchten ein Ergebnis sehen. Bei anderen Patienten wiederum kann ich zwar nichts erkennen, etwa einen wunden Mund, aber sie sagen mir, ich solle auf UE achten, da sie die Behandlung sonst abbrechen würden.

OptimierungderKommunikation

• SprechenSiemitdenPatienten,stellenSiespezifischeFragenundlassenSiesiedieInformationenineigenenWortenwiederholen.• BesprechenSiedenFallregelmäßiginMDT-Meetings.

– MachenSiesichmitdemFall,demPlanunddemMenschenvertraut.

• ErkundigenSiesichbeimPatientenzumSchweregraddesUE.• BauenSieVertrauenzumPatientenauf.• „SprechenSiediegleicheSprache“(z. B.BeurteilungundCTCAE-Einstufung).• BildenSiedasTeamregelmäßigfort(umWissenundKompetenzenaufdenneuestenStandzubringen).

• Es ist wichtig, sich bei den Patienten nach ihren Bedürfnissen zu erkundigen, bevor wir mit der Behandlung fortfahren. Und wir müssen diese Bedürfnisse detailliert weiterleiten, damit andere Mitarbeiter des interdisziplinären Teams lesen können, was Sie mit dem Patienten besprochen haben.

• Frau Parreira: Wir müssen „die gleiche Sprache sprechen“.

• Frau Boers-Doets: Ja, dem stimme ich zu.

• Frau Parreira: Ein anderer Punkt ist, dass einige Patienten nicht über ihre Symptome sprechen möchten, um die Behandlung nicht abbrechen zu müssen. Uns kommt hier eine wichtige aufklärerische Rolle zu.

• Frau Boers-Doets: Wir müssen den Patienten erklären, dass sich die Symptome verschlimmern können, wenn sie ihre UE nicht melden, und dass die Behandlung eventuell nur deswegen abgebrochen werden muss, weil sie es nicht früher mitgeteilt haben.

• Frau Pyle: Wir müssen den Unterschied zwischen einem Abbruch und einer Unterbrechung der Behandlung erläutern. Wir müssen den Patienten verdeutlichen, dass wir die Behandlung eventuell abbrechen, d. h. für einige Wochen bis zur Besserung ihrer UE-Symptome aussetzen, müssen. Wir werden ihre Behandlung nicht dauerhaft absetzen. Denn das ist es, wovor sie Angst haben, dass wir ihre Behandlung vollkommen abbrechen.

• Frau Boers-Doets: Das ist wichtig. Können Sie dies noch etwas weiter ausführen? Wie können wir das erklären?

• Frau Pyle: Hat zum Beispiel jemand ein schweres Hand-Fuß-Syndrom des Schweregrads 3, also mit eingerissener Haut, dann kann es ideal sein, seine Behandlung für 2 Wochen zu unterbrechen, damit die Haut abheilen kann, bevor mit der Behandlung fortgefahren wird.

• Frau Boers-Doets: Und vielleicht ist es besser, genau diese Worte zu wählen, anstatt zu sagen, dass die Behandlung abgebrochen werden würde.

• Frau Pyle: Ja, besser als vom Abbruch der Behandlung zu sprechen. Eine Unterbrechung der Behandlung bedeutet für die meisten Patienten, dass Sie überhaupt nicht mehr damit fortfahren, obwohl sie nur ausgesetzt ist. Bezüglich der UE haben wir hauptsächlich über einzelne unerwünschte Ereignisse gesprochen. Bei einigen Patienten kann dies wunde Füße bedeuten, womit sie umgehen können. Sie können ihre Füße hochlegen und sich dennoch sportlich betätigen. Gesellen sich zu den wunden Füßen jedoch noch Übelkeit und Ermüdung, kann diese Kombination aus an für sich im Einzelnen nicht so schlimmen

ManagementunerwünschterEreignisse

WaskönnenKrankenpflegekräftetun,umdieSymptomeundUEdesPatientenantizipieren,überwachenundmanagenzukönnen?• SchulenSieKrankenpflegekräfteundÄrzteundklärenSiediePatientenauf,damitmedikamentenbezogeneToxizitätenineinemfrühenStadiumerkanntundbehandeltwerdenkönnen.• StellenSieklar,dassein„StoppenderTherapie“oderein„AussetzenderTherapie“nichtbedeutet,dassdieBehandlungdauerhaftabgesetztwird.• AufklärungdesPatienten(undderPflegekräfte).• StellenSieToolszurVerfügung(Broschüren/Tagebücher/KartenmitBehandlungsinformationenundmitHinweisenzurRegistrierungvonToxizitäten).• FührenSieregelmäßigeNachuntersuchungen(telefonisch)bezüglicheinerCTCAE-EinschätzungundzurAufklärungdurch.

Nebenwirkungen eine große Belastung werden, wenn sie nicht fachgerecht angegangen und gemanagt werden. Häufig haben wir mehr als nur ein UE.

• Frau Boers-Doets: Ich glaube, dass das der Grund dafür ist, warum wir den Patienten immer fragen müssen, welches UE ihn am meisten stört, denn nur dann können wir auf eine Verbesserung dieses UE hinarbeiten. Natürlich werden wir uns auch um die anderen UE kümmern, aber wir werden uns ganz besonders auf jenes UE konzentrieren, das für den Patienten der ausschlaggebende Faktor bei der Frage der Fortsetzung der Behandlung ist.

• Frau Boers-Doets: Die Einstufung ist ebenfalls wichtig, und wir sollten alle UE nach den CTCAE-Kriterien (Common Terminology Criteria for Adverse Events) einstufen. Auf der anderen Seite haben die Patienten ihr eigenes Koordinatensystem. Ein Patient kann etwa davon überzeugt sein, dass ein Ausschlag des Schweregrads 3 nicht sehr schwerwiegend sei, und er kann damit eventuell leben; oder umgekehrt kann der Ausschlag gemäß den CTCAE-Kriterien ein leichtes UE sein, obwohl er dem Patienten als sehr schwerwiegend erscheint.

• Frau Boers-Doets: Die Wahl der richtigen Behandlung ist einfach, wenn Sie wissen, wie schwerwiegend das UE für den Patienten und gemäß den CTCAE-Kriterien ist. Dann lässt sich schnell bestimmen, was Sie für den Patienten in seiner aktuellen Situation tun können. Ich nenne dies ein ZIEL-System und verwende es die ganze Zeit, damit ich keinen Schritt dieses Ansatzes aus Versehen auslasse. Ich glaube, dass all diese Schritte wichtig sind. Lassen Sie einen aus Versehen aus, dann steht Ihnen unter Umständen nicht die richtige Behandlungsoption zur Verfügung.

• Frau Pyle: Wir müssen den Patienten auch sagen, dass behandlungsbedingte UE nicht unbedingt sofort auftreten müssen. Sie können erst Monate nach der Behandlung auftreten, und nur weil zu Beginn der Behandlung dieses UE beim Patienten nicht aufgetreten ist, bedeutet das nicht, dass es später auch nicht auftreten wird.

• Frau Boers-Doets: Sie müssen sich bei der geringsten Nebenwirkung an uns wenden.

• Frau Pyle: Wir wünschen uns, dass Patienten sorgfältiger auf UE achten und uns im gegebenen Fall umgehend informieren. Es ist wichtig Vertrauen zu schaffen, sodass der Patient uns über seine UE informiert, Sie diese zur Kenntnis nehmen und zusammen mit dem Patienten darauf reagieren. Es gibt einen weiteren Aspekt, den es beim Managen dieser Behandlungen zu beachten gibt, und das sind langfristige Behandlungen. Solche Behandlungen können Jahre dauern. Ich habe einen Patienten, der bereits seit über 11 Jahren TKI nimmt.

Boers-DoetsCB.TheTargetSystem:ApproachtoAssessment,Grading&ManagementofDermatological&MucosalSideEffectsofTargetCancerTherapy.1sted.2014:41-49.

DasTARGET-SystemTerminologieunerwünschterEreignisse– IdentifizierungderrichtigenDiagnoseAssessment(Beurteilung)derZeichen,SymptomeundQoL– IdentifizierungderZeichenundSymptomeundAuswirkungaufdenPatientenReporting(Meldung)derMerkmaleunerwünschterEreignisse– ErfassungundMeldungvonInformationenüberunerwünschteEreignisseGrading(Einstufung)unerwünschterEreignisse– KlassifizierungdesSchweregradsunerwünschterEreignisseEducation(Aufklärung)überSelbstmanagement– AufklärungdesPatientenüberdieBehandlungundBestätigungallgemeinerMaßnahmenTreatment(Behandlung)unerwünschterEreignisse– UmsetzungeinergeeignetenundwirksamenBehandlung

• Frau Boers-Doets: Weil Sie dem Patienten damit so gut helfen können?

• Frau Pyle: Ja, das hoffe ich. Vielleicht liegt es daran, dass das Medikament so gut wirkt.

• Frau Boers-Doets: Möchten Sie an dieser Stelle etwas hinzufügen, Sara?

• Frau Parreira: Ja, ich glaube, dass die Aufklärung und regelmäßige Nachuntersuchungen der Schlüssel sind.

• Frau Boers-Doets: Sie können die Nachuntersuchungen der Patienten nicht abbrechen. Sie müssen sie sehen, um in Kontakt zu bleiben, was unbedingt erforderlich ist. Dem stimme ich zu.

• Frau Boers-Doets: Lynda, möchten Sie abschließende Worte dazu sagen?

• Frau Pyle: Ich möchte betonen, dass es zur Verhinderung unerwünschter Ereignisse wichtig ist, den Patienten aufzuklären, Vertrauen zu ihm aufzubauen und die Kommunikation nicht abreißen zu lassen. Das ist meine wichtigste Botschaft an alle Krankenpflegekräfte. Das sind die wichtigen Fähigkeiten, die wir unbedingt benötigen.

• Frau Boers-Doets: Vielen Dank! Sara, welche Botschaft haben Sie?

• Frau Parreira: Ich glaube, dass Krankenpflegekräfte die Bedeutung der Nachuntersuchung in der Krankenpflege kennen sollten. Reaktionen auf Behandlungen dürfen nicht vernachlässigt werden, weder von den Patienten noch vom interdisziplinären Team. Wir alle müssen geschult bzw. aufgeklärt werden − Krankenpflegekräfte, Ärzte, Patienten, Pfleger − und wir müssen gemeinsam daran arbeiten, solche Nebenwirkungen zu einem frühen Zeitpunkt zu erkennen, um Therapieabbrüche zu verhindern. Das ist meine wichtigste Botschaft heute.

• Frau Boers-Doets: Vielen Dank! Es ist Teamwork. Dem stimme ich zu. Ich möchte abschließend bemerken, dass wir die unerwünschten Ereignisse meiner Ansicht nach in 6 Schritten angehen müssen, damit Sie die hier besprochenen Punkte nicht vergessen. Die 6 Schritte sind: in Erfahrung bringen, welche UE angegangen werden müssen, Bewertung der Zeichen und Symptome, Auswirkung der Zeichen und Symptome auf die Lebensqualität, Meldung unerwünschter Nebenwirkungen, Einstufung gemäß den CTCAE-Kriterien und Selbstbeurteilung durch den Patienten sowie Fortbildung bzw. Aufklärung. Stellen Sie sicher, dass Sie keinen dieser Schritte ausgelassen haben und vergewissern Sie sich, dass der Patient verstanden hat, was Sie gemeint haben. Natürlich wird die Behandlung der UE einfach sein, sobald Sie wissen, was der Patient hinsichtlich der Zeichen und Symptome und der Auswirkung der UE auf die Lebensqualität erwartet und was Sie ihm anbieten können.

AbschließendeBemerkungen

• KrankenpflegekräftesindineinereinzigartigenPosition,PatientenübermöglicheUEimVerlaufeihrerImmuntherapie,derenPräventionundManagementaufzuklärensowieumdasMDTbeimManagementvonPatientenmitmetastatischemRCCzuunterstützen.• EinePräventionvonUEistäußerstwichtig.• DiePrognosefürPatientenhängtvonMedikamentenreduktionen,UnterbrechungenundAbbrüchenab.• DasMDTdarfkeineVerzögerungenzulassen(esmussschnellagieren),unddiePatientensolltengemäßWeisungauchihreUEmelden.• NutzenSiedasTARGET-SystemzumManagementunerwünschterNebenwirkungenderErkrankungund/oderderBehandlung.

• Frau Boers-Doets: Ich möchte mich bei Ihnen für Ihre Teilnahme an dieser Diskussion bedanken. Vielen Dank für Ihre Teilnahme an dieser Fortbildungsmaßnahme. Bitte fahren Sie mit der Beantwortung der folgenden Fragen fort und schließen Sie die Bewertung ab.

KlickenSiebitteaufdenLinkEarnCreditaufdieserSeite,umzumInternet-CE-Testzugelangen.

VielenDankfürdieTeilnahmeandieser

Fortbildungsmaßnahme.

Literatur

1. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Kidney cancer. V 2.2018. https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf. Published November 30, 2017. Accessed January 22, 2018.

2. Zarrabi K, Fang C, Wu S. New treatment options for metastatic renal cell carcinoma with prior anti-angiogenesis therapy. J Hematol Oncol. 2017;10:38.

3. Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, et al. New drugs, new toxicities: severe side effects of modern targeted and immunotherapy of cancer and their management. Crit Care. 2017;21:89.

4. Derosa L, Albiges L, Massard C, Loriot Y, Fizazi K, Escudier B. Safety of available treatment options for renal cell carcinoma. Expert Opin Drug Saf. 2016;15:1097-1106.

5. Villadolid J, Amin A. Immune checkpoint inhibitors in clinical practice: update on management of immune-related toxicities. Transl Lung Cancer Res. 2015;4:560-575.

6. Kim ES. Role of advanced endoscopic imaging techniques in the management of inflammatory bowel disease. Clin Endosc. 2017;50:424-428.

7. Creel PA. Optimizing patient adherence to targeted therapies in renal cell carcinoma. Clin J Oncol Nurs. 2014;18:694-700.

8. Larkin JMG, Pyle LM, Gore ME. Fatigue in renal cell carcinoma: the hidden burden of current targeted therapies. Oncologist. 2010;15:1135-1146.

9. Gerendash BS, Creel PA. Practical management of adverse events associated with cabozantinib treatment in patients with renal-cell carcinoma. Onco Targets Ther. 2017;10:5053-5064.

10. Boers-Doets CB. The Target System: Approach to Assessment, Grading & Management of Dermatological & Mucosal Side Effects of Target Cancer Therapy. 1st ed. Den Haag, Netherlands: Textcetera Rotterdam; 2014:41-49.

Abkürzungen

5-HT3 = Serotonin

CT = Computertomographie

CTCAE = allgemeine Terminologie und Merkmale unerwünschter Ereignisse

IFN = Interferon

IL-2 = Interleukin-2

IV = intravenös

MDT = interdisziplinäres Team

mTOR = mechanistisches Target-of-Rapamycin

NK1 = Neurokinin 1

QoL = Lebensqualität

RCC = Nierenzellkarzinom

TKI = Tyrosinkinase-Inhibitor

UE = unerwünschtes Ereignis/unerwünschte Nebenwirkung

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