effetti collaterali della chemioterapia - nursind fvg · caldi prima di ingerirli; ... • riposare...
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In generale
I farmaci chemioterapici , somministrati per via orale o
parenterale, vanno ad agire su tutti gli organi
ed apparati dell’organismo, soprattutto nelle cellule a rapida
mitosi
19/05/2017 Lorena Cattaruzza 2
Elenco effetti collaterali per singolo apparato (1)
• Apparato tegumentario -cute :alopecia, prurito, eritrodisestesia, follicolite, onicopatie
• Apparato gastroenterico :nausea, vomito, singhiozzo, mucosite, diarrea, stipsi
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Elenco effetti collateraliper singolo apparato (2)
• Apparato uro -genitale : vulvo-vaginite, cistite
• Apparato ematologico : leuconeutropenia, anemia e piastrinopenia
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Elenco effetti collateraliper singolo apparato (3)
• Apparato neurologico : parestesie
• Apparato cardiologico : bradicardia
• Apparato sistemico : astenia, mialgie, artralgie
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Alopecia
• Diminuita qualità o quantità dei • Diminuita qualità o quantità dei capelli e peli o loro scomparsa
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Come e quando si verifica l’alopecia
• Tempi : possono variare dalle 3 alle 4 settimane apartire dalla somministrazione della chemioterapia
• Modalità : l’alopecia può essere preceduta da unasensazione di calore e bruciore al cuoio capelluto; isensazione di calore e bruciore al cuoio capelluto; icapelli possono cadere a ciocche.
• Qualità : l’alopecia può essere parziale o totale
• Durata : l’alopecia è un effetto temporaneo ereversibile
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Consigli e Trattamento
• Protezione della cute del cranio dal caldo/freddo
• Occhiali da sole.• Occhiali da sole.
• Ad oggi i sistemi utilizzati per ridurre l’alopecia non sono supportati da studi di comprovata efficacia.
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Sindrome mano piede
• È un eritrodisestesia che si manifesta con lo screpolamento
dello spazio interdigitale e un dello spazio interdigitale e un arrossamento dei palmi e delle piante delle mani e dei piedi.
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Cause e sintomi
• È causata prevalentemente dal 5-Fluorouracile edalla Capecitabina, somministrati per lunghiperiodi;
• Arrossamento delle mani e dei piedi;• Arrossamento delle mani e dei piedi;• Dolore o senso di bruciore ;• Formicolio o prurito;• Gonfiore;• Screpolamento in particolare nello spazio
interdigitale.
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Consigli e trattamento• Indossare abiti morbidi e calzature comode;
• Fare brevi docce con acqua fresca/tiepidatamponando la pelle con asciugamani di spugnamorbidi;
• Bere bevande fresche/tiepide, far raffreddare i cibicaldi prima di ingerirli;
• Idratare la pelle con creme emollienti ed idratanti
• Sedersi o sdraiarsi su superfici morbide tenendo il piùpossibile i piedi sollevati;
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Consigli e trattamento• Evitare l’uso di saponi troppo aggressivi;
• Evitare o ridurre le faccende domestiche, senecessario usare guanti comodi;
• Evitare movimenti non necessari ;• Evitare movimenti non necessari ;
• Non esporsi direttamente al sole;
• Evitare traumi alla pelle;
• Seguire le istruzioni e la terapia indicata dal medico.
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Follicolite
Infezione del follicolo pilifero data da alcuni farmaci della target
therapy utilizzati soprattutto nei therapy utilizzati soprattutto nei tumori del tratto gastrointestinale
e del distretto ORL.
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Onicopatia
Alterazione del letto ungueale che può andare da semplici striature brune all’infezione vera e propria
con la formazione di pus e la con la formazione di pus e la conseguente caduta dell’unghia.
E’ data dai Taxani farmaci utilizzati principalmente nel
tumore della mammella.
Nausea e Vomito
• NAUSEA : Profonda sensazione di disgusto che dà propensione al vomito,
accompagnata da sensazione di pienezza e non desiderio di cibarsi. Può essere non desiderio di cibarsi. Può essere
scatenata anche da odori.
• VOMITO: Emissione spontanea dalla bocca del contenuto gastrico, dovuta dalle
contrazioni antiperistaltiche dello stomaco.
19/05/2017Lorena Cattaruzza
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Perché la chemioterapia causa nausea e vomito?Perché i farmaci utilizzati, durante il
trattamento, stimolano il centro del vomito, situato nel cervello, volto ad espellere le
sostanze nocive dall’organismo
Questo avviene in due modi: •Agendo direttamente sulle pareti dellostomaco che a loro volta inviano segnali chimicial centro del vomito (5-HT3);•Stimolando direttamente il centro del vomito
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Nausea e Vomito (1)
Per poter individuare una cura efficace per la nausea e ilvomito indotti da chemioterapia, è essenziale sapere se isintomi sono:
•Anticipatori: si manifestano prima che la chemioterapiaabbia inizio ;abbia inizio ;
• Acuti: si manifestano entro 24 ore dal trattamento;
•Ritardati: compaiono da 2 a 5 giorni dopo il trattamento.
È dunque importante parlarne con i pazienti prima, durantee dopo il trattamento.
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Nausea e Vomito (2)
È necessario che i pazienti comprendano che il loro livello di
rischio di soffrire di nausea e vomito rischio di soffrire di nausea e vomito dipenda da molti fattori, primo fra tutti il
tipo di chemioterapia a cui si sottopongono.
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Fattori di rischio
• Sesso femminile;
• Età sotto i 50 anni;
• Precedenti episodi di nausea e vomito indotti da chemioterapia;
• Precedenti episodi di cinetosi;• Precedenti episodi di cinetosi;
• Precedenti episodi di nausea e vomito in gravidanza;
• Abitudine di non bere alcool o berne molto poco;
• Tipologia del tumore e tumori molto estesi.
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Scale di valutazione tossicità
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
NAUSEA Diminuzione
dell’appetito
senza
alterazione delle
abitudini
Diminuzione delle
entrate orali senza
significativa
perdita di peso,
disidratazione e
Inadeguata
introduzione
orale di calorie e
liquidi.
Minaccia per la
vita.
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
VOMITO Un episodio
nelle 24h.
2-5 episodi nelle
24h.
≤ 6 episodi nelle
24h.
Minaccia per la
vita.
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abitudini
alimentari.
disidratazione e
malnutrizione.
Consigli per ridurre i sintomiNausea
• Per la nausea possono essere utili esercizi di rilassamento, respirazione profonda, o meditazione;
• Ingerire cibi asciutti facilmente digeribili;
• Bere liquidi in modesta quantità lontano dai pasti;
• Evitare cibi grassi, molto dolci, fritti o molto speziati;
• Assumere i pasti quando si ha fame senza essere vincolati dagli orari imposti, non mangiare forzatamente;
• Fare pasti piccoli e frequenti;
• Riposare dopo i pasti;19/05/2017 Lorena Cattaruzza 23
Consigli per ridurre i sintomiVomito
• Cercare di non ingerire nulla fino a quandoil vomito non si estinguerà;
• In seguito bere piccole quantità d’acqua;• In seguito bere piccole quantità d’acqua;
• Una volta in grado di trattenere liquidichiari, introdurre una dieta che comprendaliquidi più consistenti e polposi, tornandogradualmente ad una dieta normale.
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Trattamenti
Esistono farmaci efficaci per gestire la nausea e il vomito,che possono migliorare i risultati generali del trattamento.Alcuni di questi farmaci sono:• Benzodiazepine
• Antagonisti dei recettori 5-HT3• Antagonisti dei recettori 5-HT3
• Antagonisti del recettore Sostanza P;
• Steroidi;
• Metocloropramide.e Alizapride19/05/2017 Lorena Cattaruzza 25
Linee guida di profilassi antiemetica per i principali farmaci chemioterapici
CHEMIOTERAPIA ANTIEMETICI
Alte dosi singole di cisplatino:
Emesi acuta Aprepitant os o fosaprepitant ev + 5-HT3 antagonista +
desametasone;
Emesi ritardata • Aprepitant + desametasone;
• Metocloropramide + desametasone;
• 5-HT3 antagonista + desametasone;
Dacarbazina, mecloretamina:
Emesi acuta 5-HT3 antagonista + desametasone;Emesi acuta 5-HT3 antagonista + desametasone;
C.T. di moderato potere emetogeno(esclusa ciclofosfamide ± epirubicina o adriamicina in donne con carcinoma della mammella)
Emesi acuta 5-HT3 antagonista + desametasone;
Emesi ritardata Desametasone;
C.T. contenente ciclofosfamide ± epirubicina o adiramicina in donne con carcinoma della mammella
Emesi acuta Aprepitant + 5.HT3 antagonista + desametasone;
Emesi ritardata Aprepitant o desametasone;
Dosi basse e ripetute di cisplatino
Emesi acuta Aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone;
Emesi ritardata Desametasone;
Schema C.T. C.M.F. • Metocloropramide + desametasone;
• 5-HT3 antagonista;19/05/2017 Lorena Cattaruzza 26
C:T. con basso potere emetogeno
Emesi acuta Desametasone o un’antagonista della dopamina
o un 5-HT3 antagonista;
Emesi ritardata Solo terapia di salvataggio;
C.T. con minimo potere ematogeno
Emesi acuta e ritardata Solo terapia di salvataggio;
Qualsiasi C.T.
Emesi anticipatoria • tecniche di rilassamento
• Ipnosi
• benzodiazepine
Alte dosi di C.T.
Emesi acuta 5-HT3 antagonista + desametasone.
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Potenziale emetogeno farmaci tumorali via parenterale
GRADO FARMACO
Alto • Cisplatino ≥ 50 mg/m2
• Mecloretamina
• Ciclofosfamide > 1500 mg/m2
• Dacarbazina
• Regimi AC o EC ( pazienti con ca mammella)
Moderato • Oxaliplatino
• Citarabina > 1gr/m2
• Carboplatino
• Ifosfamide
• Ciclofosfamide ≤ 1500 mg/m2
• Adriamicina
• Epirubicina• Epirubicina
• Irinotecan
• Bendamustina
Basso • Taxani
• Topotecan
• Etoposide
• Metotexate
• Gemcitabina
• Fluorouracile
• Cetuximab
• Panitumumab
Minimo • Bleomicina
• Fludarabina
• Vinblastina
• Vincristina
• Vinorelbina
• Bevacizumab
• Trastuzumab 19/05/2017 Lorena Cattaruzza 28
Potenziale emetogeno dei principali farmaci antitumorali somministrati per via orale
GRADO FARMACO
Alto • Exametilmelamina
• Procarbazina
Moderato • Ciclofosfamide
• Vinorelbina
• Imatinib• Imatinib
Basso • Capecitabina
• Etoposide
• Fludarabina
• Everolimus
• Lapatinib
• Sunitinib
• Lenalidomide
Minimo • Clorambucil
• Metotrexate
• Sorafenib19/05/2017 Lorena Cattaruzza 29
Altri sintomi dell’apparato gastroenterico
Una piccola parentesi meritano la disgeusia e il singhiozzo, entrambi sintomi transitori e temporanei.
La disgeusia causata da farmaci può manifestarsi La disgeusia causata da farmaci può manifestarsi con un alterazione del gusto, sensazione di disgusto o di sapore metallico a livello del cavo orale; Il singhiozzo , sintomo meno frequente ma fastidioso dei farmaci chemioterapici.
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Consigli e trattamento
• Assecondare per quanto possibile il gusto personale, evitando di sforzarsi nella assunzione dei cibi ad orari prestabiliti o imposti dalla vita familiare/sociale;
• Preferire cibi semplici evitando lunghe cotture;• Bere lontano dai pasti;• Bere lontano dai pasti;• Evitare bevande alcoliche;• Sorseggiare piccole dosi di bevande gasate;
Trattamento: clorpromazina e metocloropramide
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MucositeCon il termine mucosite si intende l’infiammazionedella mucosa di tutto il tratto gastro-intestinale, dalcavo orale all’ano.
Si manifesta nel 40% dei soggetti sottoposti a C.T., laquale blocca la capacità riproduttiva delle cellulequale blocca la capacità riproduttiva delle celluleepiteliali basali, causando l’assottigliamento dellamucosa che diventa atrofica e predispostaall’ulcerazione e alla conseguente sovra-infezionebatterica. Inoltre i chemioterapici hanno un’azionecitotossica diretta e una indiretta mediata dallecitochine.
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Fattori di rischio
• Età pediatrica o Over 50;• Sesso femminile;• Patologie concomitanti ;• Etnia;• Stato nutrizionale; • Stato nutrizionale; • Scarsa igiene orale;• Alcolismo;• Tabagismo;• Cibo speziato;• Temperature troppo alte o basse del cibo.
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Segni e sintomi • Disgeusia;• Disfagia;• Disfonia;• Odinofagia;• Alterazione della mucosa;• Xerostomia;• Glossite;• Diarrea;• Nausea e vomito; • Pirosi gastrica, esofagite• Meteorismo• Dolore addominale
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Scala di valutazione tossicità GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
MUCOSITE Eritema della
mucosa, dieta
normale;
Ulcerazioni
irregolari,
deglutizione e
alimentazione
ancora
possibile;
Confluenti
ulcerazioni
sanguinanti al
minimo trauma,
incapacità ad
una adeguata
alimentazione e
Tessuto
necrotico
spontaneame
nte
sanguinante,
minaccia per
la vita. alimentazione e
idratazione;
la vita.
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Altre scale, non disponibili in lingua italiana e non validate nella loro versione originale, si possono trovare sul web.
Oral Exam Guide (OEG); Oral Assessment Guide (OAG); Oral Mucosa Rating Scale (OMRS); Oral Mucositis Index (OMI); Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).
Consigli e trattamento • Curare l’igiene orale;
• Soluzione fisiologica, colluttori non alcolici;
• Prodotti specifici in caso di afte e ulcerazioni;
• Sconsigliato l’uso del bicarbonato;• Sconsigliato l’uso del bicarbonato;
• Alcuni studi raccomandano la crioterapia orale
• ATTENZIONE alle ustioni da freddo;
• Sciogliere in bocca caramelle senza zucchero perstimolare la produzione di saliva;
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Consigli e trattamento • Dieta ricca di proteine e liquidi;
• Utilizzo di colluttori a base di benzidamina cloridrato;
• Utilizzo di fattori di crescita ;
• Per la mucosite gastrointestinale bisogna escludere un’eventualeintolleranza al lattosio;
• Per la diarrea espressione di mucosite gastrointestinale, siraccomanda l’uso di loperamide oppure, se non sufficiente,octreotide
• Per il trattamento di proctite ed emorragia rettale da C.T., si consiglial’uso di clismi al sulcrafato 20 ml al 10% sciolto in acqua 2die;
• Utilizzo di oppiacei per via sistemica.
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Consigli e trattamento
Somministrazione, nei pazienti ad alto rischio, di farmaci anti micotici
assorbiti da tutto il tratto assorbiti da tutto il tratto gastrointestinale
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Diarrea e stipsi
Alcuni farmaci chemioterapici possono influiredirettamente sull’andamento dell’attivitàintestinale.La diarrea è un effetto collaterale che puòessere causato, ad esempio, dal 5 fluorouracileessere causato, ad esempio, dal 5 fluorouracileo dal irinotecan.La stipsi è generalmente causata dallavincristina e dalla navelbina, ma anche dai 5-HT3 antagonisti che vengono comunementeusati nella premedicazione della maggior partedei chemioterapici.
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Consigli e trattamento
• diarrea: dieta astringente + fermentilattici + loperamide;
• stipsi: utilizzo di lassativi di massa,polietilenglicoli, olio di vaselina:
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Scala valutazione tossicità
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
DIARREA < 4 episodi
nelle 24h;
Da 4 a 6
episodi nelle
24h;
≥ 7 episodi
nelle 24h;
Minaccia per la
vita, collasso.
STIPSI Occasionale o Sintomi Sintomi che Minaccia per la STIPSI Occasionale o
intermittente
anche con l’uso
di blandi
lassativi o
modificazioni
della dieta;
Sintomi
persistenti
anche con l’uso
regolare di
lassativi;
Sintomi che
interferiscono
sulle A.D.L.;
Minaccia per la
vita.
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Vulvo vaginite
Anche la mucosa genitale può venirecolpita da candida in seguito alla cadutadelle difese immunitarie indotta dachemioterapia.chemioterapia.
Si rimanda diagnosi, cura e trattamentoa medico specialista competente.
19/05/2017 Lorena Cattaruzza 43
Cistite
• Per effetto tossico sulla muscolaturavescicale dato da alcuni farmaci
• CONSIGLI E TRATTAMENTO:
• Adeguata idratazione per os o ev;
• Utilizzo di farmaci specifici protettivi dellamuscolatura vescicale liscia, su prescrizionemedica.
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Leucopenia
Condizione caratterizzata dalla diminuzione del numerodi leucociti, al di sotto di 4x109/l, avviene maggiormentedi leucociti, al di sotto di 4x10 /l, avviene maggiormentea carico dei neutrofili. Si parla dunque di neutropenia,quando il numero di neutrofili è inferiore ad 1,5x109.
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La chemioterapia sopprime il sistema ematopoieticoalterando i meccanismi di difesa del paziente elimitandone la dose potenzialmente tollerata.
La neutropenia è una complicanza grave efrequente.
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Fattori di rischio Trattamento correlati • Regime chemioterapico;
• Mantenimento di intensità di dose;
• Pregressi trattamenti chemioterapici;
• Concomitante o pregressa R.T.;
• Neutropenia complicata nel ciclo
precedente;
• Ritardo della C.T.;
• Pregressa riduzione di dose;
Paziente correlati • Età > 65 anni;
• Sesso femminile;
• Basso P.S.;
• Scarso livello nutrizionale;
• Immunodepressione;
• Ferite aperte e/o infezioni tissutali;
• Comorbidità (BPCO, diabete, anemia);
Patologia correlati • Tipologia del tumore;
• Metastasi al midollo;
• Malattia avanzata;
• Livelli elevati di LDH ( linfoma).19/05/2017 Lorena Cattaruzza 48
Segni e sintomi • Il sintomo che maggiormente si manifesta
in corso di neutropenia è la febbre, laquale può essere accompagnata dallasensazione di stanchezza anche moltomarcata e da segni infettivimarcata e da segni infettivi
• Il periodo di insorgenza va generalmentedal decimo al quattordicesimo giorno dallasomministrazione
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Consigli e trattamento
• Evitare luoghi affollati;• Limitare le visite;• Accurata igiene personale;• Lavaggio frequente delle mani;• Lavaggio frequente delle mani;• Cambio frequente di biancheria personale e del
letto;• Utilizzo dei fattori di crescita (G-CFS) sotto
prescrizione medica;• Antibiotico terapia sotto prescrizione medica.
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Anemia
Riduzione della quantità totale di emoglobina circolantenel sangue periferico e all’interno degli eritrociti.È molto frequente nel paziente oncologico e dipende damolti fattori, tra i quali:• Sanguinamento della neoplasia;• Sanguinamento della neoplasia;• Emolisi;• Infiltrazione midollare;• Deficit nutrizionali;• Comorbidità;• Trattamento chemioterapico.
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Segni e sintomi
• Astenia, pallore cutaneo e mucoso;• Tachicardia;• Dispnea da sforzo;
N.B: le anemie croniche (associate amalattia tumorale) hanno un esordio subdoloe lento ma progressivo nei sintomi chespesso sono ben tollerati.
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Scala valutazione tossicità
GRADO GRAVITÀ SCALA NATIONALCANCER INSTITUTE
SCALA WORLD HEALTH
ORGANIZATION
0 Nessuna Limiti normali (14-
18 gr*dl uomini,
12-16 gr*dl donne)
>11
1 Lieve 10- limite normale 9.5-10
2 Moderata 8-10 8-9.4
3 Severa 6.5-7.9 6.5-7.9
4 Rischio per la vita <6.5 <6.5
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Consigli e trattamento
• Educare il paziente ad un regime dieteticocorretto;
• Collaborare all’esecuzione della terapia del• Collaborare all’esecuzione della terapia delcaso, sia essa emotrasfusione osomministrazione di farmaci sottocutaneistimolatori della produzione dei globuli rossi;
• Terapia di supporto
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Piastrinopenia
• PIASTRINOPENIA: quando il numero delle piastrine
circolanti è <150000/ mm3; caratterizzata da cinque
fattori:
GRUPPO CARATTERISTICA
1 Ridotta produzione di
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1 Ridotta produzione di
megacariociti
2 Ridotta produzione di
piastrine
3 Aumentata distruzione delle
piastrine
4 Aumentato consumo delle
piastrine
5 Emarginazione delle piastrine
Segni e sintomi Le piastrinopenie correlate all’oncologia sonoprevalentemente causate dai fattori del primo e del quintogruppo:
I GRUPPO: si manifestano per ridotta produzione dipiastrine;piastrine;
V GRUPPO: sono dovute al fenomeno di emarginazione dipiastrine;
Si manifestano con emorragie cutanee e mucose, petecchie ed ecchimosi.
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Fattori di rischio
• Chemioterapia in particolare etoposide e ciclofosfamide;
• Accessi venosi centrali;• Accessi venosi centrali;
• Comorbidità.
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Consigli e trattamento
• Educare ed informare il paziente a ridurre le attività che potrebbero portare a sanguinamento;
• Educare il paziente epatopatico ad un regime dietetico idoneo;
• Attuare correttamente la terapia prescritta
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BIBLIOGRAFIA
• Linee guida oncologia italiana, AIOM, 2012• Gestione del paziente con mucosite, DOSSIER
INFAD, 2015• Gestione infermieristica del sintomo in• Gestione infermieristica del sintomo in
oncoematologia, AIIO, 2003• www.cancernurse.eu• www.thenursingpost.com
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