ผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า ทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation ตอภาวะ extravasation

Effect of implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation on incidences of extravasation in patients at risk

ฐตพร ปฐมจารวฒน Thitiporn Pathomjaruwat

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

หนวยงานการพยาบาลผปวยวกฤตอายรกรรม Medical Intensive Care Unit ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2557

Fiscal Year 2014

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital Research Project for Performance Development

ของ Of

ฐตพร ปฐมจารวฒน

Thitiporn Pathomjaruwat

เรอง Subject

ผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า

ทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation ตอภาวะ extravasation Effect of implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation

on incidences of extravasation in patients at risk

ไดผานการตรวจสอบและอนมตทนสนบสนนจาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Be verified and approved by the Thammasat University Hospital ปงบประมาณ 25557 Fiscal Year 2014 เมอวนท 3 มถนายน 2557 3 June 2014

ประธานกรรมการโครงการ Chair Of Committee ( ) ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ อาจารยทปรกษาโครงการ Project Advisor ( ) รองศาสตราจารย ดร. ศรพร ขมภลขต ผอ านวยการ Director ( ) รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

บทคดยอ

วตถประสงคการวจย : เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ตอการเกดภาวะ extravasation ในผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation การออกแบบวจย: การวจยกงทดลอง วธการด าเนนการวจย:กลมตวอยางเปนผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 50 ราย แบงออกเปน 2 กลม โดย 25 รายแรกเปนกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามแบบปกต และ 25 รายหลงเปนกลมทดลองทไดรบการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ประกอบดวย แนวทางการปองกนการเกดภาวะ extravasation และแนวทางการจดการกบภาวะ extravasation และตดตามภาวะ extravasation ทเกดขนพรอมทงตดตามการฟนหายของแผล วเคราะหขอมลโดยการใชสถตการทดสอบความแตกตางระหวางตวแปร 2 ตวทเปนอสระตอกน ผลการวจย:หลงจากไดรบการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation กลมทดลองมอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (2 = 35.280, p = 0.000 และ2 = 36.095, p = 0.000 ตามล าดบ) และพบวา เมอเกดภาวะ extravasation แลวมการใชแนวทางการพยาบาลเพอจดการกบการเกดภาวะ extravsation ท าใหคาเฉลยของระยะเวลาการฟนหายของกลมทดลองเรวกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (t = 3.749, 0.001) โดย กลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกตมระยะเวลาเฉลยของการฟนหายของแผล เทากบ 13.11 วน (S.D. = 17.36) สวนกลมทดลองมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 0.0967 วน ( 2.32 ชวโมง) (S.D. = 0.40) ขอเสนอแนะ : แนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation สามารถใชเปนการปฏบตการทางการพยาบาลเพอลดอตราการเกดภาวะ extravasation ในผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด ารวมถงแนวทางในการจดการกบการเกดภาวะ extravasation สามารถชวยท าใหการหายของแผลทเกดจากภาวะ extravasation เรวขน ค าส าคญ:ภาวะ extravasation, ยาหรอสารทเปน vesicant และ non vesicant, การไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า, การพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า

ข

ABSTRACT

Objective: To study effect of implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation on incidences of extravasation in patients at risk Research Type: Experimental research Research Procedure: The sample consisted of 50 medical critical patients being drugs or fluid infusion therapy at risk to extravasation at intensive care unit in Thammasat University Hospital. The subjects were divided into two groups, 25 into the control group, to whom standard treatment would be given, and the other 25 into the experiment group, to whom implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation would be introduced and received. Nursing Guideline for prevention of extravasation have two content, 1) prevention of extravasation and 2) Management of extravasation when have incidences of extravasation in patients at risk. The data were then record in the personal information form, extravasation assessment form and follow healing wound from extravasation incidences. The data were analyzed using Chi square test and independent sample t-test. Research Finding: After using implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation, the experiment group displayed a significantly lower extravasation incidences and lower severity of extravasation level than did the control group (2 = 35.280, p = 0.000 and 2 = 36.095, p = 0.000) and the experiment group displayed a significantly showed the duration of healing wound faster than the control group (t = 3.749, 0.001). The duration of healing wound in control group were 13.11 days (S.D. = 17.36). The duration of healing wound in the experiment group were 0.0967 days (2.32 hours) (S.D. = 0.40). Recommendations: Implementing Nursing Guideline for prevention of extravasation could be applied as a nursing care intervention to reduce extravasation incidences

Keywords: extravasation, vesicant and non vesicant drugs, Nursing Guideline for prevention of extravasation

ค

กตตกรรมประกาศ

งานวจยนส าเรจลลวงไปดวยด ดวยความกรณาและความชวยเหลออยางดยง จากคณาจารยพยาบาลและแพทยและบคคลากรทางการพยาบาลและแพทยหลายฝาย ผวจยรสกซาบซงและกราบขอบพระคณ รองศาสตราจารย ดร. ศรพร ขมภลขต ทปรกษาของโครงการ ทกรณาใหค าแนะน าและขอเสนอแนะทเปนประโยชนในการพฒนาปรบปรงงานวจย อกทงยงไดใหก าลงใจและดแลเอาใจใสมาโดยตลอด ผวจยรสกซาบซงเปนอยางยง จงกราบขอขอบพระคณเปนอยางสง ณ โอกาสน กราบขอบพระคณ อาจารยแพทยหญงพชญาภา รจวชชญ อาจารยประจ าภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร,อาจารย ดร.สนทรา เลยงเชวงวงศ อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, พว.สนย เอยมศรนกล พยาบาลช านาญการ หวหนาหอผปวยวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอดโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, พว.กรณา บญเกด พยาบาลวชาชพ หอผปวยวกฤตอายรกรรมโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตและภ.ญ. สมนา จตโภคเกษม เภสชกรโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผทรงคณวฒทมความเชยวชาญเกยวกบเรองดงกลาวตรวจสอบความตรงตามเนอหาของเครองมอการวจยทผวจยสรางขน ทง 5 ทานทไดเสยสละเวลาและใหความกรณาในการตรวจสอบความตรงตามเนอหาของแนวทางปฏบตทผวจยสรางขน อกทงยงใหขอเสนอแนะทเปนประโยชนอยางยง ผวจยกราบขอขอบพระคณเปนอยางสง ณ โอกาสน กราบขอบพระคณ ผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต หวหนาฝายการพยาบาล หวหนาหอผปวยวกฤตอายรกรรม และผรวมงานหอผปวยวกฤตอายรกรรมทกทาน ทไดอ านวยความสะดวก และใหความรวมมอกบผวจยในการใชแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation รวมถงการเกบรวบรวมขอมล ตลอดจนผปวยทกทานทเขารวมในการวจยในครงน

ง

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ( Abstract Thai) ก บทคดยอภาษาองกฤษ (Abstract English) ข กตตกรรมประกาศ (Acknowledgments) ค สารบญ (Table of Content) ง สารบญตาราง (List of Tables) จ สารบญภาพ (List of Figures) ฉ บทท 1 บทน า (Introduction)

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 5 1.3 ขอบเขตการวจย 5 1.4 กรอบแนวคดและทฤษฎการวจย 6 1.5 สมมตฐานการวจย 7 1.6 นยาม 7 1.7 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจย 8

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ (Literature Review) 2.1 การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 10 2.2 การเกดภาวะ extravasation 15 2.3 การจดการกบการเกดภาวะ extravasation 19 2.4 งานวจยทเกยวของ 21

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย (Materials and Methods)

3.1 ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง 27 3.2 ขนาดกลมตวอยาง 27 3.3 การเลอกกลมตวอยาง 28 3.4 วธด าเนนการวจย 28 3.5 เครองมอทใชในการวจย 31 3.6 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ 33

จ

3.7 การเกบรวบรวมขอมล 35

บทท 4 ผลการวจย (Results) 39

บทท 5 สรปผล อภปรายผล และขอเสนอแนะ (Conclusion Discussion and Suggestion) 5.1 สรปผล 46 5.2 อภปรายผล 47 5.3 ขอเสนอแนะ 53

บรรณานกรม (Bibliography) 54

ภาคผนวก (Appendices) ภาคผนวก ก (Appendix A) 57 รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอ 58 เอกสารขออนญาตในการด าเนนการวจย 59

เอกสารการพทกษสทธกลมตวอยาง 61 แบบฟอรมเกบขอมล เอกสารชแจงขอมล แบบฟอรมใบยนยอมเขารวมวจย (Consent form)

ประวตนกวจย (Curriculum Vitae) 72

ฉ

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 คณสมบตของกลมทดลองและกลมควบคมทไดรบการจบคตามกลมอาย โรครวม 31 ทเกยวของและไมเกยวกบหลอดเลอดด า ต าแหนงของการเปดเสนทางหลอดเลอดด า ชนดของยาทไดรบ 2 จ านวน รอยละ เปรยบเทยบความแตกตางกนของลกษณะสวนบคคลของกลมตวอยาง 40 3 เปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกด 43 ภาวะ extravasation และการฟนหายของการเกดภาวะ extravasation 4 เปรยบเทยบสดสวนของอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรง 45 ของการเกดภาวะ extravasation ในกลมควบคมและกลมทดลอง โดยใชสถต ดวย สถตไคสแควร (Chi square test) 5 เปรยบเทยบระยะเวลาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน ของการฟนหายของแผลจากภาวะ 46 extravasation ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง

ช

สารบญภาพ

หนา ภาพท

1 กรอบแนวคดทางสรรวทยาของหลอดเลอดเกยวกบการบาดเจบและการฟนหาย 6

บทท 1 บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

จากการศกษาอบตการณความเสยงในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตในปทผานมา พบวา อบตการณทเกดขนบอยและมความส าคญทซงเปนเหตใหผ ปวยตองไดรบอนตรายและตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน คอ อบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า (Royal College of Nursing (RCN), 2010) ซงท าใหยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบ กรณทยาและสารน าเปนสารละลายทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) จะท าใหเกดภาวะทเรยกวา extravasation แตหากยาและสารน าเปนสารละลายทไมระคายเคองเนอเยอ (non vesicant) จะเรยกวา infiltration (Dougherty & Lister, 2011; Doellman, et al, 2009; RCN, 2010) จากการเกบขอมลการเกดภาวะ extravasation ในหนวยงานหอผปวยวกฤตอายรกรรม ตงแต มกราคม ถง พฤศจกายน พ.ศ. 2556 พบวามผปวยทใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ทางหลอดเลอดด าจ านวน 58 ราย พบวามผทเกดภาวะ extravasation จ านวน 32 ราย คดเปนรอยละ 55.17 โดยม extravasation ระดบต า (mild) จ านวน 8 ราย คดเปนรอยละ 25 ระดบปานกลาง (moderate) จ านวน 22 ราย คดเปนรอยละ 68.75 และระดบรนแรง (severe) จ านวน 2 รายคดเปนรอยละ 6.25 โดยยาทท าใหเกดภาวะ extravasation ไดแก กลมยาปฎชวนะ (antibiotics) เชน meropenam, imipenem+cilastatin (Tienam), piperacillin+ tazobatam (tazocin), tigecycline, กลมยากระตนการบบตวของหลอดเลอด (vasopressor) เชน norepinephrine (levophed), dopamine, dobutamine และกลมยาทมความเขมขนสง (hyperosmolarity) เชน partial parenteral nutrition (PPN), 50% glucose อนๆ และกลมยาทมคา กรด ดางสง เชน amiodarone, phenytoin (dilantin), 7.5% NaHCO3Injเปนตน (งานโครงการพฒนาคณภาพประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2556 โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, 2556) ซงสอดคลองกบการศกษาในตางประเทศทผานมาพบวา นอกจากกลมผทไดรบยาเคมบ าบด (cytoxic agent) ยงมกลมผปวยอนทซงไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าอนๆ เชน vasopressor drugs, antimicrobials, concentrated electrolyte solution, hyperosmolar agent, ยาทมสภาวะเปนกรดหรอดาง (acid or base agent) เปนตน จะสงผลท าใหเกด extravasation (Hadaway, 2007) สอดคลองกบการศกษาของ James (2005) ทศกษาอบตการณการเกดภาวะextravasation ทไดรบ Vasopressor drugs คอ epinephrine ในผปวยทมภาวะวกฤตในกรณศกษา 5 รายพบวาเกดจากความเขมขนของยาทไดรบ

2

อตราเรวของการใหยา ระยะเวลาในการใหยา นอกจากนนการศกษาของ Kumar, Pegg, & Kimber (2001) ซงศกษาการจดการภาวะ extravasation ในผปวย 9 ราย พบวานอกจาก Vasopressor drugs ยงมสารน าหรอยาอนๆทท าใหเกดภาวะ extravasation ไดแก dextrose, calcium gluconate, PPN, sodium bicarbonate, immunoglobulin, gentamicin และ penicillin เปนตน และจากการศกษาทผานมายงพบวา นอกจากปจจยทเกยวกบชนดของสารน าหรอยาทไดรบจะท าใหเกดภาวะ extravasation ยงมปจจยอนทเกยวของไดแก อปกรณและบรเวณทเกยวของกบการใหสารน า เชน ต าแหนงการใหสารน าทเหมาะสม ขนาดของเขมทใชแทงใหสารน าเหมาะสมกบหลอดเลอด ปจจยตวผปวยทไดรบสารน า เชน ผสงอาย ซงมผวหนงและหลอดเลอดทเปราะบางเสยงตอการเกด extravasation (Sauerland, et al, 2006; Dougherty& Lister, 2011; Doellman, et al, 2009) ภาวะ extravasation จะท าใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดง เชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตงหรอบางครงอาจท าใหเกดการตายของเนอเยอบรเวณนนซงเปนสาเหตท าใหเกดการตดเชอในรางกายขนไดเปนสาเหตท าใหผปวยตองไดรบบาดเจบและอนตราย (Hadaway, 2009) ซงในปจจบนสวนใหญใหความส าคญและเฝาระวงรวมทงมแนวทางการดแลมเฉพาะการใหสารน าหรอยาประเภทเคมบ าบดเทานน สวนใหญสารน าหรอยาประเภทอนๆ ทซงเปน vesicant drugs หรอ non vesicant drugs ยงไมไดรบความส าคญหรอเฝาระวงในการดแลหรอมแนวทางใหการพยาบาลในขณะใหยา จงท าใหเกดมอบตการณ extravasation ขนไดโดยเฉพาะหอผปวยวกฤตอายรกรรมทซงมผปวยภาวะวกฤต มความจ าเปนตองไดรบยาทซงเปน vesicant drugs หรอ non vesicant drugs ทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไดแก norepinephrine, phenytoin, NaHCO3 รวมทงยาฆาเชอตางๆ ทซงมความเขมขนสง เปนตน ท าใหมโอกาสทจะเกดภาวะ extravasation หรอ infiltration ได

จากการศกษาทผานมาทางหนวยงานหอผปวยวกฤตอายรกรรม รวมทงหอผปวยอนๆในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตยงไมเคยมแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทเสยงตอการเกดภาวะ extravasation มแตแนวทางการพยาบาลผปวยทใหยาหรอสารน าโดยทวไปโดยไมมการระบการพยาบาลเฉพาะของแตละสารน าซงใหการพยาบาลแตกตางกน ซงแนวทางการพยาบาลเดมการเฝาระวงขณะใหสารน าหรอยาทกชนดจะประเมนต าแหนงทใหสารน าหรอยาเหมอนกนคอประเมนทก 4 หรอ 8 ชวโมง ซงส าหรบจากการศกษาอบตการณเฉพาะหอผปวยวกฤตอายรกรรม พบวา มผปวยทใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ทงหมด 58 ราย ม 32 รายทเกดภาวะ extravsation คดเปนรอยละ 55 ซง

3

จากการศกษาพบวา ถามการเฝาระวงและประเมนอยางรวดเรวและเหมาะสมจะชวยลดอบตการณการเกดภาวะ extravasation อกทงเมอเกดภาวะ extravasation แลว ถาไดรบการพยาบาลอยางเหมาะสมยงชวยลดระดบความรนแรงของการท าลายเนอเยอจากยาหรอสารน าได ท าใหการฟนหายของแผลเรวมากขน (Robert, 2005) ในตางประเทศไดมการศกษาเกยวกบแนวทางการพยาบาลเพอปองกนและจดการกบการเกดภาวะ extravasation ไดแกการศกษารายกรณ 2 งาน เชน การศกษาของ Kumar, Pegg, และ Kimber (2001) และ Robert (2005) ซงเปนการศกษาผปวยรายกรณทมการเกดภาวะ extravsation ยาและสารน าไดแก dextrose, calcium gluconate, human immunoglobulin, PPN, sodium bicarbonate, gentamicin, penicillin, flucloxacillin และยาเคมบ าบด epirubicin และ cyclophosphamide พบวา เมอไดรบการพยาบาลจดการกบการเกด extravasationsไดแก การหยดการใหยา และใหการรกษาโดยการพยาบาลประคบรอนหรอเยนตามชนดของยา และการรกษาโดยการใหยา antidote พบวาผปวย 5 รายทไดรบการพยาบาลอยางรวดเรวไมตองท าการผาตด สวนอก 4 รายทไดรบการรกษาลาชาท าใหตองผาตดdebridement ท า graft สวนการศกษาของRobert (2005) เปนการศกษาแนวทางในการปองกนและจดการการเกดภาวะ extravasation จากยากลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine พบวาภายหลงจากการใหการพยาบาลตามแนวทางและใหยา antidote พบวาการฟนหายของแผลเรวขนและการศกษาวจยทแนวทางในการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดด าทเสยงตอการเกดภาวะ extravsation อก 4 งานวจย ไดแกการศกษาของ Doellman (2009), Hadaway (2009), Nahas (2001) และ Workman (2000) ซงเปนการศกษาโดยการรวบรวมปญหาและพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนและจดการกบการเกดภาวะ extravasation โดยการอางองจากหลกฐานเชงประจกษ พบวา ผปวยรอยละ 80 ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลตองไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า และรอยละ 50 เปนสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravsation ทกษะการพยาบาลทส าคญทจะปองกนภาวะดงกลาว คอ การพยาบาลในการใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ไดแก การประเมนหลอดเลอด การตระหนกและเขาใจในแผนการรกษา การเลอกใชเครองมออยางเหมาะสม เชน เขม อปกรณใหสารน าหรอยา (infusion pump) การแทงหลอดเลอดเพอใหสารน า การบรหารการใหยา และการตดตามเฝาระวงขณะใหสารน าหรอยารวมทงการจดการเมอเกดภาวะ extravasation (Workman, 2000) และจากการศกษาปจจยทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไดแก pharmacologic factors, pH and osmolarity, vasoconstriction, cytotoxicity (Doellman, 2009) และยากลมเสยงทควรใชแนวทางในการปองกนการเกดภาวะ exravsationไดแก ยากลมเคมบ าบด (ascertain antineoplastic drugs) , ยาปฏชวนะ (antibiotics), ยากลมเกลอ

4

แร (electrolytes), ยากลมกระตนการท างานของหวใจและหลอดเลอด (vasopressors), ยากลม hyperosmolar agents และยากลมทมความเขมขนของกรด ดาง (potentially damaging) เมอมการใชแนวทางการพยาบาล ท าใหอบตการณการเกดภาวะ extravasation ลดลงและอาการทเลาลง ภายหลงไดรบการพยาบาลตามแนวทางภายใน 48 ชวโมง (Hadaway, 2009) จากการศกษาแนวทางปฏบตการพยาบาลการใหสารน าทางหลอดเลอดด า รวมถงการปองกนและจดการการเกดภาวะ extravasation เพอเปนแนวทางในปฏบตการพยาบาล สรปไดมขนตอนดงนการปองกนการเกดภาวะ extravasationโดยประเมนหลอดเลอดใหเหมาะสมกบวตถประสงคของการใหสารน าหรอยา ตดตามเฝาระวง วนจฉยการเกดภาวะ extravasation พรอมทงใหการดแล ประเมนอาการและอาการแสดงของ infiltration และ extravasation ปฏบตตามแนวทางปฏบต (guidelines) ดงน 1) หยดยาทนท 2) ปลดสารละลายหรอยาออกจากต าแหนงทใหสารน า 3) ดดสารละลายหรอยาออกใหมากทสด 4) จดการทางการพยาบาล โดย 4.1) ควรยกแขนสง เปนเวลา 24-48 ชวโมง ชวยในการเพมการ re absorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure 4.2) การประคบชวยในการ re absorption และ ลดการ reaction ตามชนดของยา ควรประคบครงละ 15 – 20 นาท ทก 4 ชวโมง เปนเวลา 24 – 48 ชวโมงแรก ประคบรอนเพอใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ใชในกลมยาทมผลท าใหเกด vasoconstriction ทจะเกด tissue ischemia ประคบเยน ท าใหเกด vasoconstriction เพอชวยลดการท าลายของเซลล ยาทตองประคบเยนไดแก contrast media และ hyperosmolar fluids ซงมผลตอการท าลายเซลล 5) รายงานแพทยเพอท าใหแพทยออกค าสงการรกษา 6) การรกษาอนๆ เชน aspiration และextraction, การให antidotes การรกษาทางศลยกรรม ไดแก hyperbaric oxygen therapy เปนตน นอกจากนนจากการศกษาของ Nahas (2001) ยนยนไดวา หลงจากพยาบาล 248 คน ผานการอบรมและใชแนวทางการปฏบตการพยาบาล ท าใหอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด ารวมทงภาวะ extravsationลดลงอยางมนยส าคญ จากการศกษางานวจยในตางประเทศ จะเหนไดวา การใชแนวทางในการพยาบาลผทไดรบสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation มความส าคญชวยลดการเกดภาวะ extravasationได

ส าหรบในประเทศไทย ยงไมพบงานวจยทพฒนาแนวทางในการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โดยตรงทนอกเหนอจากยาเคมบ าบด มแตแนวทางการจดการกบการเกดภาวะ extravasation ทเกดจากการใหยาประเภทเคมบ าบดเทานน เชนเดยวกนโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทเฉพาะแนวทางปฏบตในการพยาบาลผปวยทไดรบยาเคมบ าบดเทานน ในขณะทผปวยในหอผปวยวกฤตอายรกรรมซงมความจ าเปนทตองใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravsation หลายชนดดวยกน ไดแก ยาปฏชวนะ, ยากลม

5

เกลอแร,ยากลมกระตนการท างานของหวใจและหลอดเลอด, ยากลม hyperosmolar agents และยา กลมทมความเขมขนของกรด ดาง (potentially damaging) อกทงไมมแนวทางการพยาบาลและจดการทเหมาะสมเมอเกดภาวะ extravasation อบตการณดงกลาวเกดขนซ าเปนเหตใหผปวยไดรบภาวะแทรกซอน เกดแผลเปน ตดเชอ ตองไดรบการผาตด และนอนโรงพยาบาลนานขน และเสยคาใชจายในการรกษามากขน ผวจยและหนวยงานหอผปวยวกฤตอายรกรรมจงไดพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอภาวะ extravsationดงกลาวโดยการใช evidence based practice ทชดเจน ซงมการวางแผนการพฒนาตงแตการปองกนและเฝาระวงการเกดภาวะ extravasation (primary prevention) เพอไมใหเกดภาวะ extravasation และแนวทางการจดการหลงการเกดภาวะ extravasation (secondary prevention) เพอชวยลดความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation สงเสรมการฟนหายของแผล น าแนวทางการดแลไปใชในการดแลผปวยตอไป การศกษาครงนเปนการศกษาตอเนอง ศกษาเกยวกบผลของการใชแนวทางปองกนการเกดภาวะ extravasation (primary prevention)รวมถงศกษาถงผลของการใชแนวทางการจดการเกดภาวะ extravasation (secondary prevention) เมอมการเกดภาวะ extravasation 1.2 วตถประสงคของกำรวจย เพอเปรยบเทยบภาวะ extravasation ระหวางผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation หลงจากการใชแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation กบผปวยทไดรบการพยาบาลแบบปกต 1.3 ขอบเขตของกำรวจย การศกษาในครงนเปนงานวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลมทไมเทาเทยมกน วดหลงการทดลอง (ใชแนวทางปฏบต) two group post – test design เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ในผปวยทภาวะวกฤตตองไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation อาย 18 ปขนไป เพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตระหวางวนท 1 สงหาคม พ.ศ. 2557 ถงวนท 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 จ านวน 50 ราย แบงเปนกลม กลมละ 25 ราย

6

1.4 กรอบแนวคดและทฤษฎกำรวจย แนวทาง การจดการ

ภาวะ extravasation

ภำพท 1 กรอบแนวคดทำงสรรวทยำของหลอดเลอดเกยวกบกำรบำดเจบและกำรฟนหำย

จากแนวคดทางสรรวทยา หลอดเลอดด าและผวหนงบรเวณหลอดเลอด เปนบรเวณทปองกนอนตรายจากสงแปลกปลอมทจะเขามาสรางกาย ทซงบรเวณดงกลาวเปนต าแหนงทจะตองมการสอดใสอปกรณ (เขม) ทใชในการใหสารน าทางหลอดเลอดด า ดงนนจงตองมการเตรยมผวหนงและหลอดเลอดบรเวณดงกลาวกอนทจะท าการแทงหลอดเลอดด าในการใหยาหรอสารน าทมความเสยงในผปวยกลมทอาจเปนกลมทมผวหนงหรอหลอดเลอดไมสมบรณ เชน ผสงอาย ทมโครงสรางความแขงแรงของผวหนงและหลอดเลอดลดลง จากความเสอมตามวยท าใหความยดหยนและความคงตวของหลอดเลอดลดลง เนองจาก elastic fiber ของหลอดเลอดชน tunica intima ลดลงโรครวมทมผลตอหลอดเลอด เชน ความดนโลหตสง (hypertension) หลอดเลอดแขง (atherosclerosis) ท าให

ผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation

- ผสงอาย - ผปวยทมโรครวม เชน โรคเกยวกบระบบหวใจและหลอดเลอด: HT atherosclerosis - ได ร บ ย า ท ม ค ว า ม

เ ส ย ง ต อ ก า ร เ ก ด ภ า ว ะ extravasations เชน กลม hyperosmolar agents,กลม vascular regulators, กลม potentially damaging agents (alkaline agents & acid agents)

แนวทางการปองการเกดภาวะ extravasation

ไมเกดอบตการณการเกดภาวะ extravasation หรอ

เกดลดลง

เมอเกดภาวะ extravasation

ลดความรนแรง เพมการฟนหาย

7

หลอดเลอดแขง ความยดหยนนอย เมอมการแทงหลอดเลอดทใหสารน าหรอยา จงอาจจะท าใหเกดการระคายเคองและบาดเจบของหลอดเลอดด าขนไดสงผลใหเกดการรวซมของยาหรอสารน าออกนอกบรเวณรอบผวหนงหรอเนอเยอทแทงเขม จนเกดการท าลายเนอเยอบรเวณโดยรอบทเรยกวา ภาวะ extravasation ได (Culverwell, 2010) การใชแนวทางการพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด า ทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation จะชวยการลดอบตการณการเกดภาวะ extravasation สวนแนวทางการจดการภาวะ extravasation จะชวยลดความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation และชวยใหแผลทเกดจากภาวะ extravasation ฟนหายเรวขน ส าหรบการศกษาในครงน ศกษาตอเนองผลจากการใชแนวทางในการปองกนการเกดภาวะ extravasationรวมถงศกษาถงผลของการใชแนวทางการจดการเกดภาวะ extravasation เมอมการเกดภาวะ extravasation รวมดวย 1.5 สมมตฐำนงำนวจย ผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasationหลงจากการใชแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation มอบตการณและระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ต า กวาผปวยทไดรบการพยาบาลแบบปกต 1.6 นยำมเชงปฏบตกำร - extravasation คอ คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกสารละลายยาหรอสารน าทเปน vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา - อบตการณการเกดภาวะ extravasation ในการวจยน คอ จ านวนครงทเกดการรวซมของสารน าหรอยา ทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ออกนอกหลอดเลอดท าใหเกดการระคายเคองตอเนอเยอบรเวณโดยรอบ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดง เชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคงบวมตงหรอบางครงอาจท าใหเกดการตายของเนอเยอ - ความรนแรงของภาวะ extravasation ประเมนจากการใชเครองการประเมน Extravasation Tool

8

1.7 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. หนวยงานสามารถใชเปนแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation อยางมประสทธภาพ (แนวทางปองกนการเกดภาวะ extravasation)

2. ลดอบตการณและภาวะแทรกซอนจากการเกดภาวะ extravasation 3. พฒนาศกยภาพของพยาบาลในการพยาบาลผปวยทตองไดรบยาหรอสารน าทมเปน

vesicant หรอ non vesicant drugs ทางหลอดเลอดด า ปองกนการเกดภาวะextravasation

9

บทท 2 เอกสำรและงำนวจยทเกยวของ

การศกษาครงน มวตถประสงค เพอศกษาปจจยทมผลตอการเกดภาวะ extravasation, และ

เพอพฒนาแนวทางในการใหสารน าทางหลอดเลอดด าโดยการใช evidence based practice และศกษาถงผลลพธของการใชแนวทางในการสารน าทางหลอดเลอดด า การทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของมเนอหาครอบคลมดงน 1 การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 1.1 ความหมายของการใหสารน าทางหลอดเลอดด า 1.2 วธการใหสารน าทางหลอดเลอดด า 2 การเกดภาวะ extravasation 2.1 ความหมายของการเกดภาวะ extravasation 2.2 ปจจยทมผลท าใหเกดภาวะ extravasation 3 การจดการกบการเกดภาวะ extravasation 3.1 แนวทางการปองกนการเกด extravasation 3.2 แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasation

10

1. กำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ การใหสารน าทางหลอดเลอดด าเปนการพยาบาลทส าคญของผปวยทมภาวะวกฤตฉกเฉน เนองจาก ผทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มากกวา 50– 70% จะไดรบการรกษาทซงมการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด า (Wilkinson, 1996) ดงนน การแทงหลอดเลอดเพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า จงมความจ าเปนและส าคญ หลกการการพยาบาลใหสารน าทางหลอดเลอดด ามดงน

1) การเตรยมผปวย 2) การเตรยมสารน า ประกอบดวย การเครองทใชในการใหสารน า, การเลอกหลอดเลอดด า,

การค านวณสารน าทใหทางหลอดเลอดด า 3) การเปดเสนแทงเขมใหสารน าทางหลอดเลอดด า 4) การเปลยนขวดสารน าและชดสายใหสารน า 5) การหยดใหสารน า

1.1 ควำมหมำยของกำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำหมายถง การเปดเสนเพอใหสารน าทาง

หลอดเลอดด าคอ การสอดใสเขมหรอสายสวนทปราศจากเชอผานเขาหลอดเลอดด า 1.2 วตถประสงค

1. เพอใหสารน าและเกลอแรทดแทนสวนทสญเสยออกนอกรางกาย (Replacement of fluid loss)

2. เพอใหสารน าหรอเลอดทดแทนการสญเสยเลอด (Replacement of blood loss) 3. เพอใหสารอาหารหรอวตามนทางหลอดเลอดด า (Nutritional support) 4. เพอรกษาสมดลของกรด ดางภายในรางกาย 5. เพอใหยาเขาทางหลอดเลอดด า (Intravenous medication Treatment)

1.3 ขอบงช 1. มการสญเสยสารน าและเกลอแรออกจากรางกาย เชน อาเจยน ทองเดน ทองเสย เสยเหงอ หรอหอบเหนอยเปนเวลานาน 2. มการขาดน าและเกลอแร เนองจากผปวยไมสามารถใหอาหารทางปากได หรอไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย เชน ภาวะผาตดกอนและหลงผาตด 3. เสยสมดลของสารน า เกลอแร และกรด ดางในรางกายเชนในผปวยโรคหวใจ โรคไต ในภาวะทมการเปลยนแปลงของกรด ดาง 4. มความตองการใหยาทางหลอดเลอดด า เชน ยาฆาเชอ หรออนๆ

11

1.4 ขอควรระวงและภำวะแทรกซอน 1. ภำวะแทรกซอนทเกดขนเฉพำะท (local complication)

1.1 ของเหลวแทรกซมอยในเนอเยอ infiltration) หมายถง การมของเหลวคงในเนอเยอชนใตผวหนงเปนอาการแทรกซอนทพบบอยทสดเกดจากเขมแทงทะลออกนอกหลอดเลอดหรอของเหลวรวออกจากหลอดเลอดไดบรเวณทแทงเขมจะมอาการบวมและปวด ใหเปลยนต าแหนงแทงเขมใหม

1.2 หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) เกดจากการระคายเคองของหลอดเลอดเนองจากการเสยดสจากเขม ตวยาทใหหรอการอกเสบของลมเลอดบรเวณปลายเขมบรเวณทแทงเขมจะปวดแสบรอนตามแนวหลอดเลอดพบวาหลอดเลอดด าขนาดเลกอกเสบงายกวาขนาดใหญ ถามการตดเชอรวมดวย อาจมไข ชพจรเบาเรว ปวดเมอยตามตว

1.3 การมยาแทรกซมเขาใตผวบรเวณทแทงเขม หรอเรยกวา extravasation คอ เกดจากการรวของยาออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนท าใหเกดภาวะ extravasation ท าใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดง เชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตงหรอบางครงอาจท าใหเกดการตายของเนอเยอบรเวณนน 2 ภำวะแทรกซอนทเกดขนในระบบไหลเวยนโลหต (systemic complication)

2.1 ฟองอากาศเขาในหลอดเลอด (air embolism) เกดจากการไลฟองอากาศในชดสายใหสารน าไมหมดหรอการปลอยสารน าจนหมดจนอากาศผานเขาไปในชดใหสารน า นอกจากฟองอากาศ ลมเลอด (thrombus) ทเกดจากการแทงเขม อาจหลดเขาไปอดกนบรเวณอวยวะส าคญ เชน สมองหวใจ ไต จะท าใหการท างานของอวยวะสวนนนลมเหลวทนท

2.2 การมสารน ามากเกนปกตในระบบไหลเวยนเลอด (circulatory overload) เกดจากอตราการหยดของสารน าเรวเกนไป โดยเฉพาะผปวยโรคหวใจจะเกดอาการหวใจวาย (cardiac failure) และ/หรอน าทวมปอด (pulmonary edema) ไดแก หายใจล าบาก ไอ ความดนเลอดสง กระสบกระสายหรอ jugular โปงพอง ควรรบปรบอตราการหยดใหชาลงทนท

2.3 Pyrogen reaction เกดจากมการปนเปอนในสารน ามกเกดจากความผดพลาดทางเทคนคในการใหสารน า เชน การท าความสะอาดผวหนง การเตรยมของเหลว การผสมยา อาการแสดงของผปวยคอ ไขสง หนาวสน ปวดทอง ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน มกเกดอาการเหลานภายใน 30 นาทหลงจากเรมใหสารน า

12

1.5 วธกำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ 1.5.1 กำรเตรยมอปกรณแทงหลอดเลอดเพอใหสำรน ำ

1. กระปกใสส าลแหงและ alcohol 70% 1 ขวดหรอ ส าลแอลกอฮอล sterile ชนด แผน 2. สายยางรดแขน (tourniquet) 1 เสน 3. เขมพลาสตก (I.V. catether) เขมทใชแทงเขาหลอดเลอดด าสวนปลาย (peripheral insertion

devices) ขนาดเบอร 20 หรอ 22 จ านวนอยางละ 1 อน เลอกใหเหมาะสมกบขนาดของเสนเลอด

4. กระบอกฉดยา (syringe) 10 ml 5. NSS 10 ml 6. Instopper หรอ extension with T 7. พลาสเตอรปลอดเชอชนดโปรงใส 8. พลาสเตอร (transpore หรอ micropore) 9. ถงมอสะอาด 1 ค 10. ไมหรอหมอนรองแขน

1.5.2 กำรเตรยมอปกรณเพอใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ 1. เสาแขวนและขอแขวนขวดสารน า 2. สารน าทตองการใช 3. Set I.V. 4. สายเพมความยาว (extension) 5. ขอตอสายน าเกลอ (three way) 6. ส าลแอลกอฮอล sterile ชนด แผน

1.5.3 ขนตอนกำรกำรเปดเสนเพอใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ และกำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอด 1. ตรวจสอบค ำสงรกษำ และเขยนชอนามสกลของผปวย ชนดของสารน า วนเวลาทเรม

ให อตราของหยดสานน า (จากการค านวณ) ลงในแผนฉลากปดขางขวดเพอใหผปวยไดรบสารน าในปรมาณทถกตองสอดคลองกบแผนการรกษา

2. เตรยมอปกรณ กำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ 2.1 เตรยมสารน าใหถกตอง และปดแผนฉลากทเตรยมไว 2.2 เตรยมเขมใหสารน าและเขมทใชแทงใหตรงตามวตถประสงคของการใหสารน า 2.3 เตรยมอปกรณอนๆไดแกส าลปลอดเชอ แอลกอฮอล 70% ยางรดแขน แผนปดปลอดเชอ

โปรงใส พลาสเตอร เสาแขวนขวดสารน า

13

3. เตรยมผปวย อธบายใหผปวยทราบวตถประสงคและวธการให เพอใหผปวยเขาใจและลดความวตกกงวล และผปวยใหความรวมมอ

4. กำรเตรยมกำรใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ 4.1 ลางมอใหสะอาดเพอลดจลนทรยทมอพยาบาล 4.2 สวมหวงคลองขวดใหสารน า (กรณทขวดใหสารน าไมมหวงแขวนในตว) ดงแผนโลหะท

ปดขวดสารน าหรอฝาครอบทปดถงน าพลาสตกออก 4.3 เชดจกยางทขวดหรอถงสารน าดวยส าลชบแอลกอฮอล 70% 4.4 ฉกซองชดใหสารน าดงสายชดทใหสารน าออกมา เลอนเกลยวทใชปรบหยดใหต าลงมาจาก

กระเปาะพกหางประมาณ 1 ฟต หมนเกลยวปดใหแนน และตอสายกบ extension หากตองการเพมความยาวของสาย

4.5 ตอชดใหสารน ากบขวดหรอถงใหสารน าดวยวธปลอดเชอระวงการปนเปอนระหวางแทงเขมชดใหสารน าผานเขาในจกยางทขวดสารน า

4.6 ปด clamp ทชดใหสารน า ถาเปนชดสารน าทควบคมปรมาตร (volutone set) ตองปด clampทง 2 ท

4.7 แขวนขวดใหสารน าหรอถงสารน าทเสาแขวนสงประมาณ 1 เมตรหรอ 2-3 ฟตจากตวผปวย 4.8 บบกระเปาะทชดใหสารน า (drip chamber) ใหสารน าลงมาในกระเปาะประมาณ ½ ของ

กระเปาะ อยาใหสารน าในกระเปาะมากหรอนอยเกนไปเพราะถามากเกนไปจะไมสามารถนบจ านวนหยดของสารน าไดหรอถานอยเกนไปจะท าใหฟองอากาศเขาไปในสายและถาหลดลอยเขาไปในกระแสเลอดของผปวยจะท าใหเกดภาวะ air embolism ซงเปนภาวะแทรกซอนซงเปนอนตรายตอผปวย

4.9 ไลอากาศออกจากสาย โดยถอดปลอกปลายสารไวในทสะอาด เชนกอซ หรอจบปลายสายเหนอชามรปไต แลวหมนเกลยวปรบหยด ใหสารน าไหลมาตามสายลงสชามรปไต เพอไลอากาศออกจากสายแลวปดฝาครอบทสวนปลายไวกอน

4.10 ตอชดใหสารน าเขากบเขมทจะแทงเขาหลอดเลอดด า 4.11 กรณตอแบบ อนสตอปเปอร ตองเตรยม น าเกลอ NSS ลอค ชนดอนสตอปเปอร

(instoppper) ส าหรบทมสายตอกบทอ เรยกวา extension set with T จะมการเตรยม ดงน

- เตรยมกระบอกฉดยาทบรรจ NSS 10 ml - ตอกระบอกฉดยากบ extension with T โดยเทคนคปลอดเชอ - ไลอากาศออกจาก extension with T และกระบอกฉดยา

14

5. กำรเปดหลอดเลอดใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด า 5.1 ลางมอใหสะอาด 5.2 สวมถงมอสะอาดเพอปองกนการปนเปอนจากเลอดผปวย 5.3 เลอกต าแหนงทจะแทงเขมใหสารน าทเหมาะสม ในการใหสารน าโดยเลอกหลอดเลอดจาก

ต าแหนงสวนปลายไปสวนตนควรเลอกทมอหรอแขนกอนและควรเปนหลอดเลอดมขนาดพอเหมาะ มความตรง และอยในต าแหนงทเสนไมแตกงาย สะอาดและไมเกยวของกบสวนทมพยาธสภาพของรางกาย

5.4 ใชยางรด (tourniquet) เหนอต าแหนงทตองการแทงเขม ประมาณ 2-6 นว ใหปลายยางรดชไปดานบนและใหผปวยก ามอใหแนน เพอใหเหนหลอดเลอดด าชดเจน

5.5 ท าความสะอาดผวหนงต าแหนงทจะแทงเขมดวยส าลชบแอลกอฮอล 70% เชดบรเวณผวหนงทจะแทงเขม วนจากดานในออกดานนอกโดยรอบใหกวางประมาณ 2-3นว ทงไว1/2-1 นาท

5.6 ใชนวหวแมมอดานไมถนดตรงผวหนงต าแหนงทต ากวาต าแหนงทจะแทงเขม 2-3 นว ถาหลอดเลอดดนควรใชทงนวชและนวหวแมมอกดตรงหลอดเลอดบรเวณทเหนอและต ากวาบรเวณทจะแทงเขมดวย

5.7 การแทงเขมพลาสตกเขาหลอดเลอดด ามขนตอนดงน 5.7.1 เตรยมเขมทจะแทงเขม ใชมอขางทถนดจบแกนดานบนใกลกบหวเขมพลาสตก หงาย

ปลายตดของเขมขน 5.7.2 ใหเขมทจะแทงท ามมประมาณ 15-30 องศากบผวหนง (ขนอยกบความตงและความลก

ของหลอดเลอด หากอยตนควรท ามมประมาณ 15 องศา ถาอยลกควรท ามม 25-30 องศา )

5.7.3 เมอปลายเขมเขาไปในหลอดเลอดจะมเลอดไหลยอนกลบเขามาในสวนปลายของเขมทแทงใหหยด แลวคอยๆลดมมของเขมลงตามแนวหลอดเลอดแลวคอยๆสอดปลายเขมเขาไปตามแนวของหลอดเลอดด าพรอมทงดงแกนเขมออก เลกนอย พรอมคอยๆดนเขมพลาสตกเขาในหลอดเลอด จนสดปลายเขมพลาสตกโดยทแกนเขมอยทโคนเขมพลาสตก

5.7.4 ใหผปวยคลายมอ พยาบาลตรงหวเขมใหอยกบทไมเคลอนไปมาแลวปลดสายรดออกเบาๆระวงการดงรงของผวหนงเพราะอาจท าไหหลอดเลอดทแทงแตกได

5.7.5 ใชนวมอขางทไมถนดกดบนผวหนงบรเวณหลอดเลอดทหางจากต าแหนงปลายเขมเลกนอย เพอหยดเลอด แลวใชมอขางทไมถนดดงแกนเขมออกทงในชามรปไต

15

5.7.6 น าอนสตอปเปอร (extension with T ทตอกบกระบอกฉกยาทบรรจ NSS 10 ml) มาตอเขากบปลายเขมพลาสตก ระวงไมใหสงอนสมผสขอตอ ดวยเทคนคปลอดเชอ ปลอยมอบรเวณทกดหลอดเลอด

5.7.7 ฉด NSS 10 ml จากกระบอกฉดยาเขาไปในอนสตอปเปอรตามความยาวของเขม หรออาจตอกบ set เตรยมใหสารน าทางหลอดเลอดด าโดยเปด clamp ใหสารน าหยดเขาไปในหลอดเลอดโดยปรบใหหยดชาๆไวกอน

5.7.8 ตดพลาสเตอรเพอยดหวเขมทแทงใหแนนปดทต าแหนงทเขมแทงแลวปดดวยพลาสเตอรหรอตดดวยแผนใสปลอดเชอ (transparent dressing)

5.7.9 ตดพลาสเตอรยดสายใหสารน าปองกนการดงรง และเขยนระบ วน เวลาทเรมใหไวทชดใหสารน า

6. กรณทตอใหสารน าทางหลอดเลอดด า เขากบหลอดเลอดทเปด ตองปรบอตราหยดตามทค านวณไวเพอใหผปวยไดรบสารน าตามแผนการรกษา

7. เกบอปกรณและเขยนรายงานลงในบนทกการพยาบาล

2. กำรเกดภำวะ extravasation เปนอบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดด า ซงท าใหยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบ (ตวอยาง เชน brittle veins ในผปวยผสงอาย) สมยกอนมการใช venipuncture (ตวอยาง เชน มการสงเลอดตรวจกอนทจะใหการรกษา) หรอ มการรวของสารน าหรอยาออกจากอปกรณการใหยาทางหลอดเลอดด าทผดต าแหนง การเกด extravasation ของยาในระหวางการใหยารกษาทางหลอดเลอดด า ซงความรนแรงของอบตการณทเกดมความสมพนธเกยวของกบการกษา ซงขนอยกบยาทไดรบ รอยโรค ต าแหนงของการเกด เปนตวบอกถงความรนแรงของการบาดเจบของเนอเยอ เชน เนอเยอตาย ผลทเกดจาก mild extravasation ท าใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดง เชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตง

2.1 ความหมายของการเกดภาวะ extravasation หรอ infiltration Infiltration คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกของสารละลายยาหรอสารน าทเปน non vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา (Infusion Nurses Society (INS), 2006; Dougherty and Lister, 2010; Doellmen, et al, 2009; Royal college of Nursing (RCN), 2009) ภาวะ infiltration ทเพมขนแตยงไมน าไปสการเกดภาวะเนอเยอตาย (necrosis) แตถาปรมาณสารน ารวมมากสามารถท าใหเกดการกดรด (compression) เสนประสาทหรอเซลลประสาทได อาจ

16

น าไปสการเกด limb compartment syndrome อาจน าไปสภาวะทพพลภาพได (Doellmen, et al, 2009)

Extravasation คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกสารละลายยาหรอสารน าทเปน vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา (Infusion Nurses Society (INS), 2006; Dougherty and Lister, 2010; Doellmen, et al, 2009; Royal college of Nursing (RCN), 2009)

จ าแนกตามความรนแรงของอาการและอาการแสดง (EONS, 2007) 1) Extravasation ระดบ mild: มอาการดงน มอาการระคายเคองบรเวณ

ท ม infiltration ท า ให เ ก ดอาการแดง (erythema) อก เสบ (inflammation) จะเหนเปนรอยแดงบวมตง ( tenderness) รอน (warmth) หรอเยน(cool) กไดขนอยกบชนดของสารน าหรอยา (Sauerland, Engelking&Wickman, 2006)

2) Extravasation ระดบ moderate: มอาการดงน บาดเจบของเนอเยอบรเวณทรวของสารน าหรอยา ท าใหเกดการอกเสบทรนแรง จะเหนเปนรอยแดง (redness)โดยรอบบรเวณมอาการบวมตง (swelling) จนมความรสกเจบปวด (pain) เกดขน

3) Extravasation ระดบ severe: มอาการดงน เกดการตายของเนอเยอ (necrosis)โดยรอบบรเวณทยารวซม เรมแรกจะเหนรอยแดงมาก อาจมอาการบวมตง ขนอยกบปรมาณยาหรอสารน าทรวซม ตอมาบรเวณดงกลาวจะเกดเปนเนอตายลกษณะเปนสด า มอาการปวด และอกเสบโดยรอบ อาจเปนสาเหตท าใหเกดการตดเชอได ตองปรกษาแพทยศลยกรรม เพอผาตดเอาเนอตายออก

จ าแนกตามความรนแรงของภาวะแทรกซอนและอบตการณความเสยงทไดรบ 1) ผปวยทเกดภาวะ extravasation ระดบ mild: สามารถทเลาไดเอง หลง

ไดรบการพยาบาล 2) ผปวยทเกดภาวะ extravasation ระดบ moderate: สามารถทเลาได หลง

ไดรบการพยาบาลหรอไดรบการใหยารกษาตามอาการแตใชระยะเวลาในการฟนหาย นานกวา 3 วนแตไมเกน 7 วน

3) ผปวยทเกดภาวะ extravasation ระดบ severe: ภาวะแทรกซอนทเกดท าใหตองไดรบการรกษาเพมเตม จนอาจท าใหเกดการสญเสยเนอเยอ

17

บรเวณดงกลาว หรอตองรกษาในโรงพยาบาลนานขนเกนกวา 7 วน เชน มภาวะตดเชอบรเวณทเกด extravasation การเกดเนอเยอบรเวณทเกดภาวะ extravasation ตาย ตองปรกษาแพทยศลยกรรมท าการผาตดออก เปนตน

Vesicant คอ สารน าหรอยามฤทธในการท าลายเนอเยอ ท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอ หรอเกดการตายของเนอเยอโดยรอบเมอมการรวของสารน าหรอยาออกนอกหลอดเลอด (Doellmen, et al, 2009; Sauerland, et al., 2006) ระดบความรนแรงของการบาดเจบจะเรมตงแตเลกนอยจนกระทงเนอเยอตายอยางรนแรง

2.2 ปจจยทมผลท าใหเกดภาวะ extravasation ไดแก 1. อปกรณและต าแหนงทใหสารน าทางหลอดเลอดด า (peripheral IV access)

- ใหยาหรอสารน า บรเวณทไมเหมาะสม หกงอ เชน forearm - ขนาดเขมทใชไมเหมาะสม กบขนาดของหลอดเลอด

- บรเวณขอตอ (joints) เชน ขอมอ (wrist), antecubital และสวนปลายของหลอดเลอดแดง หลอดเลอดด า และระบบน าเหลอง เนองจากการไหลเวยนไมด

- ตรวจสอบการไหลของเลอดในเขม (blood return) กอนการบรหารยา vesicant 2. ปจจยสวนบคคล (Sauerland, et al. 2006) - อาย: อายนอยและผสงอาย มผวหนงทออนแอ - ความผดปกตของบคคล โรคประจ าตวทมความเสยง ท าใหหลอดเลอดด า

ผดปกต เชน atherosclerosis, small fragile vein, thrombosis vein หรอ โรคทท าใหระบบผวหนงผดปกต เชน burn, lymphoma เปนตน

- ความตระหนกของบคคลในการระมดระระวงการเลอนหลดของต าแหนงทใหสารน าทางหลอดเลอดด า เกดจากการสอสารไมมประสทธภาพ เชน ผปวยไดรบยา sedative หรอ ผปวยอายนอยไมเขาใจเหตผลทางการพยาบาล หรอผปวยสบสนกลว และวตกกงวล ท าใหขาดควรรวมมอในการใหการพยาบาล

3. บคลากรทางการแพทย (แพทย และพยาบาล) - ขาดความรในการบรหารยาทมความเสยง - ขาดทกษะในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทมความเสยงทาง

หลอดเลอดด า เชน ไมสามารถประเมนความเสยง หรอ ประเมนอาการ early warning signs การเกดภาวะ extravasation ได

18

กำรพยำบำล:การพยาบาลเมอมการบรหารยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า จากการศกษา พบวา การปฏบตการของพยาบาลในการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า มความส าคญ (RCN, 2010) สภาการพยาบาลไดก าหนดสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ ไววา พยาบาลตองมความรพนฐานทางการพยาบาล และสามารถใหการพยาบาลไดตามมาตรฐานทสภาการพยาบาลก าหนดไว ซงการใหสารน าทางหลอดเลอด เปนทกษะพนฐานทพยาบาลควรม แตส าหรบการบรหารยาและการใหสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงสงตอการเกดภาวะ extravasation หรอเปน vesicant drugs ซงมความแตกตางกบการใหยาและสารน าทวไป อกทงการจดการเมอเกดภาวะแทรกซอนของยาหรอสารน าในแตละชนดยงมความแตกตาง ดงนน พยาบาลทตองใหยาในกลมน เชน ในหอผปวยวกฤต หรอ การใหยาเคมบ าบด พยาบาลจงตองไดรบการอบรมเกยวกบการบรหารยากอน เปนผปฏบตการพยาบาลใหยาดงกลาว (NMC, 2008) 4. ชนดของยาหรอสารน า (Hadaway, 2007; Sauerland, Engelking&Wickman, 2006) 1.1) กลม Non cytotoxic drugs (Non vesicant)

1.2) กลม vesicant potential 1.3) กลมยาและสารน าทเสยงตอการเกด extravasation ไดแก

1. กลม hyperosmolar agents - 10% calcium gluconate - 10% amino acid solution - 10% or > hypertonic glucose - 10% or > saline - 10% - 20% - 50% mgSO4

- 10% - 20% mannitol - Parenteral nutrition - 7.5% NaHCO3; (pH 7.0-8.5) - X – ray contrast - Heparin inj; (pH 5.5-8.0) - KClinj

2. กลม vascular regulators - Adrenaline - Dobutamine; (pH 2.5-5.5) - Dopamine; (pH 2.5-4.5)

19

- Norepinephrine - Vasopressin

3. กลม potentially damaging Alkaline agents Acid agents - Aminophylline; pH 8.5-10 - Amiodarone;pH 3.5-5.5 - Acyclovir;pH 10.5-11.7 - Morphine; pH 2.5-7.0 - Ampicillin, Penicillin; pH 8-10 - Fentanyl; pH 4.0-7.5 - Co- trimoxazole; pH 8-9 - Amphotericine B; pH 5.7-8 - Phenytoin (dilantin); pH 10-12 - Ceftriaxone; pH 6.6-6.7 Other - Vancomycin; pH 2.4-4.5 - Diazepam; pH 4-8 - Ciprofloxacine; pH 3.3-3.9 - NSS; pH 5-7 - D5W; pH 3.5-4.5

3. กำรจดกำรกบกำรเกดภำวะ extravasation 3.1 แนวทำงกำรปองกนกำรเกด extravasation (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; .INS,

2010) 3.1.1 พยาบาลทใหยากลมททความเสยงดงกลาวตองไดรบการอบรมหรอม

ความรเพยงพอในการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า 3.1.2 การเลอกหลอดเลอดทเปดเพอใหสารน าหรอยา ตองมความใหญ

เพยงพอ การไหลของเลอด ตอง flow ด (ควรหลกเลยงบรเวณทมการงอหรอหกพบไดงาย เชน ขอมอ (dorsal of hand) บรเวณขอพบตางๆ และบรเวณเทาเปนตน)

3.1.3 ควรหลกเลยงการใหยาหรอสารน าบรเวณ digits หลงเทา ขอเทา ขอมอ เนองจากบรเวณดงกลาวใกลกบเสนเอนและระบบประสาท เมอเกดภาวะ extravasation จะท าใหเสนเอนและระบบเสนประสาทบรเวณดงกลาวถกท าลายได

3.1.4 การใชตองเขมมขนาดทเหมาะสมกบหลอดเลอด และเลอกเขมทส นทสด การยดเขมควรใชวสดทกนน าและใสสามารถมองเหนเขมได (เชน tegaderm) จะไดสามารถประเมนการเกดภาวะ extravasationได

3.1.5 ควรตดตามและประเมนต าแหนงทฉดยาอยางสม าเสมออยางนอยทก 8 ชวโมง กรณทเปนยาทมความเสยงตอการเกด ภาวะ extravasation

20

ตองประเมนทก 30 – 60 นาท เนองจากยาทมความเสยงในการเกดภาวะ extravasation จะมผลตอการท าลายเนอเยอมากกวา เมอมการรวซม ดงนนจงตองประเมนถหรอบอยครง เพอจะไดใหการพยาบาลไดอยางทนทวงท (Masoorli, 2003)

3.1.6 การใหยาทมความเสยง ควรมการตรวจสอบหลอดเลอดกอนโดยการ push หรอ free flow saline กอน ถามการรวซม บวม แดง หรอ รอนหรอเยนขน ควรพจารณาเปลยนเสนใหมกอนใหยา

3.1.7 การเตรยมยากอนการใหยาควรมการ dilute ยาใหเหมาะสมแกการใหทางหลอดเลอด peripheral vein (ถากรณยาทมความเสยงสง หรอมความจ าเปนตองใหในความเขมขนสง ควรปรกษาแพทย เพอพจารณาใหทาง central line)

3.1.8 ควรฉดยาทระคายเนอเยอ (vesicant) ผานทางหลอดเลอดด าขนาดใหญและฉดแบบ IV bolus ชาๆ (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

3.1.9 กรณทตองฉดยาหลายตวรวมกนใหฉดยาทระคายเนอเยอกอนเปนอนดบแรก

3.1.10 กรณทยาทกตวระคายเนอเยอใหฉดตวทมปรมาณสารเจอจางนอยทสดเปนอนดบแรก (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

3.1.11 ให 0.9%NSS ปรมาณ 25-50 ml หลงใหยาแตละตว (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

3.1.12 เฝาระวงตดตามและประเมนต าแหนงทฉดยาอยางนอยทก 8 ชวโมง และพจารณาเลอนต าแหนงทฉดยาทก 24- 72 ชวโมง ยกเวนไมพบวาจะเกด extravasation กไมจ าเปนตองเปลยน

3.1.13 ใหขอมลเกยวกบภาวะทอาจเกดขนเพอใหผปวยมสวนรวมในการตดตามและแจงใหพยาบาลทราบ เมอเรมมความผดปกตเกดขน

3.2 แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasation (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552, INS, 2010, Workman, 2000.)

3.2.1 หยดใหยาทนท อยาถอดอปกรณ / เครองมอในการฉดยาออก 3.2.2 พยายามดดเอายาออกมาใหไดมากทสดดวยเขมและ syringe ทสะอาด

จากนนดงเขมออก

21

3.2.3 กรณทม antidoteใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย (เชน dexrazoxaneเปน antidote ของกลมยาเคมบ าบดเปนตน ใหตามค าสงการรกษาของแพทย) (INS, 2010, Wickman, et al., 2006)

3.2.4 หามฉดใหสารน าเพอเจอจางยา (INS, 2010) 3.2.5 ดงเขมออกอยางระมดระวง และไมใชแรงกดบรเวณทมการรวซมของยา

(INS, 2010) 3.2.6 แจงใหแพทยทราบถามอาการรนแรงอาจตองปรกษาศลยแพทยรวมดวย 3.2.7 ประคบบรเวณทมอาการดวยการประคบตามชนดของยาหรอสารทไดรบ

ชวงแรก และซ าซอนครงหลงใหการรกษา เบองตนแลวประมาณ 2-4 ชวโมง เพอชวยเพมปรมาณเลอดไหลเวยนมายงบรเวณทมการรวซมทางยาลดความเขมขนของยา บรรเทาอาการปวด และลดอาการบวม

3.2.8 ยกบรเวณทเกดใหสงขนและพกการใหยาหรอสารน าอนๆ ในอวยวะนนๆ

3.2.9 รกษาตามชนดของยาทเปนสาเหต 3.2.10 การรกษา โดยค าสงแพทย ทายา steroids วนละ 2 ครง เพอลดบวม 3.2.11 พยายามเคลอนไหวบรเวณดงกลาว เพอปองกนการเกดภาวะตดกนของ

เนอเยอในบรเวณทถกท าลายกบเนอเยอปกต 3.2.12 ตดตามประเมนผล การรกษาภายใน 24 ชวโมง extravasation ทรนแรง

(จะปวดแดงนานกวา 72 ชวโมงหรออาการไมทเลาหลง 72 ชวโมง ) ควรปรกษาศลยแพทยอาจตดเนอเยอถกท าลายออกไป

3.2.13 บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมทงอธบายและใหขอมลแกผปวย

กำรรวบรวมรำยงำนทส ำคญๆ ทเกยวของกบกำรวจยทจะกระท ำครงนอยำงครบถวน การศกษางานวจยทเกยวของกบปจจยทท าใหการเกดภาวะ extravasation ไดแก จากการศกษาของ Hadaway (2007) พบวา กลมผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า เชน vasopressor drugs, antimicrobials, concentrated electrolyte solution, hyperosmolar agent, ยาทมสภาวะเปนกรดหรอดาง (acid or base agent) จะสงผลท าใหเกด extravasation

22

สอดคลองกบการศกษาของ James (2005) ทศกษาอบตการณการเกดภาวะ extravasation ทไดรบ vasopressor drugs คอ epinephrine ในผปวยทมภาวะวกฤตในกรณศกษา 5 รายพบวาเกดจากความเขมขนของยาทไดรบ อตราเรวของการใหยา ระยะเวลาในการใหยา นอกจากนนการศกษาของ Kumar, Pegg, &Kimber (2001) ซงศกษาการจดการภาวะ extravasation ในผปวย 7 ราย พบวานอกจาก vasopressor drugs ยงมสารน าหรอยาอนๆทท าใหเกดภาวะ extravasation ไดแก dextrose, calcium gluconate, PPN, sodium bicarbonate, immunoglobulin, gentamicin และ penicillin เปนตน จากการศกษาทผานมายงพบวา นอกจากปจจยทเกยวกบชนดของสารน าหรอยาทไดรบจะท าใหเกดภาวะ extravasation ยงมปจจยอนทเกยวของไดแก อปกรณและบรเวณทเกยวของกบการใหสารน า เชน ต าแหนงการใหสารน าทเหมาะสม ขนาดของเขมทใชแทงใหสารน าเหมาะสมกบหลอดเลอด ปจจยตวผปวยทไดรบสารน า เชน ผสงอาย ซงมผวหนงและหลอดเลอดทเปราะบางเสยงตอการเกด extravasation (Sauerland, et al, 2006; Dougherty 2008; Doellman, et al, 2009) นอกจากนนจากการศกษาของ RobertJ. R. (2005) เปนการศกษารายกรณในผปวยวกฤต พบวา ภาวะ Septic Shock ท าใหจ าเปนตองมการไดรบยา vasopressor มเกดภาวะ extravasation จากยากลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine จ านวน 5 ราย โดยม 1 รายใช epinephrine, 3 รายใช norepinephrine (Levophed), 1 รายใช dopamine ทาง peripheral vein เพอรกษาภาวะความดนโลหตตก จากภาวะ septic shock โดยต าแหนงทเกด ไดแก บรเวณขอพบ (anticubital) บรเวณขอศอก (elbow) แขน (dorsum of the forearm) หรอ หลงมอ (dorsum of the hand) หลอดเลอด dorsum vein ขณะ resuscitation เกดการรวมาบรเวณเนอเยอโดยรอบ ท าใหบรเวณทไดรบยา มลกษณะซด (pale) และเยน (cool) จาการศกษาพบวา ภาวะ extravasation จากการไดรบยากลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine มฤทธเปน alpha-agonists ท าใหเกด vasoconstriction จงท าใหบรเวณทมการรวซมของยาเกดภาวะเนอเยอขาดเลอด (ischemic) มอาการแสดง เชน ซด เยน อาการดงกลาวอาจน าไปสท าลายเนอเยอโดยรอบท าใหเกด tissue และ skin necrosis ได ดงนนการพยาบาลทส าคญหลงจากพบภาวะดงกลาว คอการประคบรอน เพอชวยลดภาวะ vasoconstriction เพอเพมการไหลเวยนโลหต (blood circulation) ไปบรเวณทผวหนงและเนอเยอตายจากขาดเลอด ควรใหการรกษาอยางรวดเรวจะท าใหการฟนหายเรวและไมเกด necrosis โดยการใหยา antidote phentolamine ซงเปน pure alpha blocker ท าใหตานฤทธ vasopressor โดยให dose 5-10 mg dilute NSS 10 ml โดยใหทาง IV line เดม หรอเมอหยดการใหยาแลว อาจใหโดยการฉดโดยตรงบรเวณทมภาวะ extravasation ประสทธภาพ การออกฤทธของยา antidote ควรใหภายใน 12 – 24 ชวโมงภายหลงการรวซมของยา จะท าใหอาการ ischemia ดขนทนท

23

หรอ 3-5 นาท พบวาถาไมไดรบการรกษาภายใน 24 ชวโมงจะเกดภาวะ skin และ tissue necrosis การกษาเพมเตม อาจทาดวย topical nitroglycerine ointments และ steroids ชวยลดภาวะ inflammation ของแผล

จากการศกษาของ Doellman และคณะ (2009) ยงพบวายาอนๆ เชน ยากลม hyperosmolar drugs (calcium chloride 5.5, 10%, glucose 10-50%, sodium chloride 3%, 5%), chemotherapeutic agents, phenytoin มฤทธเปน alpha-agonists ท าใหเกด vasoconstriction เชนกนดงนนเมอเกดภาวะ extravasations การพยาบาลทส าคญ คอ การควรประคบรอน

Doellman และคณะ (2009) ยงพบวา ยากลม potentially damaging agents (alkaline agents & acid agents) คา pH ของ Cell คอ physiologic pH ปกต (7.35–7.40) คา pH ของยาทเหมาะสม ควรอย ระหวาง 5-9 ยาทมคา pH ทเปนกรด หรอดางมากเกนไปจะมผลท าลาย cell protein เปนสาเหตท าใหเซลลตาย และเกด venous endothelial damage สวน hyperosmolarity คอสารละลายยาทมความเขมขนสงมผลระคายเคองตอเนอเยอเมอเกดการรวซมคา physiologic osmolarity ปกต (281–282 mOsm/L) กรณ hyperosmolality มคา osmolarity> 350 mOsm/L ไดแก 10% dextrose or parenteral nutrition มอทธพลท าให เนอเยอบาดเจบ เกด skin necrosis serious tissue damage hyperosmolar ท าใหสารน าเคลอนยายจากเซลลออกสชองวางระหวางเซลล ท าใหเซลลเสยหนาท และเกดการบวม และมความดนในเนอเยอบรเวณนนมากขน จนเกดการบาดเจบ ในขณะท hypoosmolar มผลท าใหเซลลบวมและแตกได การศกษางานวจยทเกยวของกบแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและจดการกบการเกดภาวะ extravasation (Nursing Guideline for prevention of extravasation)ไดแก การศกษารายกรณ 2 งานเชน

การศกษาของ Kumar, Pegg, และ Kimber (2001). Management of extravasation Injuries เปนการศกษาผปวยรายกรณ 9 ราย เกยวกบการพยาบาลจดการกบภาวะ extravsation คอ ผปวย 2 รายทเกดจากการไดรบ dextrose ผปวย 1 รายไดรบ calciumguconate ผปวย 1 รายไดรบ human immunoglobulin ผปวย 1 รายไดรบ PPN และมผปวยอยางละ 1 ราย ซงไดรบยาsodium bicarbonate, gentamicin , penicillin, flucloxacillin และยาเคมบ าบด epirubicinและ cyclophosphamide พบวา เมอไดรบการพยาบาลจดการกบการเกด extravasation ไดแก การหยดการใหยา และใหการรกษาโดยการพยาบาลประคบรอนหรอเยนตามชนดของยา และการรกษาโดยการใหยา antidote พบวา ม 4 รายทไดรบการจดการลาชาจนตองท าผาตด debridement ท า graft อก 5 รายทไมตองท าการผาตดหายเปนปกต แตม 2 รายทเปนแผลเปน

24

การศกษาของ Robert (2005) เกยวกบ Epinephrine in the ED: Extravasation of vasopressor เปนการศกษาแนวทางในการปองกนและจดการการเกดภาวะ extravasation จากยา กลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine กรณศกษา 5 ราย พบวาภายหลงจากการใหการพยาบาลตามแนวทางและใหยา antidote พบวาการฟนหายของแผลเรวขน

การศกษาวจยทเปนแนวทางในการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดด าทเสยงตอการเกดภาวะ extravsation อก 4 งานวจย ไดแก 1) การศกษาของ Workman B (2000) เรอง peripheral intravenous therapy management. เปนการศกษาโดยการรวบรวมปญหาและพฒนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนและจดการกบการเกดภาวะ extravasation โดยการอางองจากหลกฐานเชงประจกษ พบวา ผปวยรอยละ 80 ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลตองไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า และรอยละ 50 เปนสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravsation ทกษะการพยาบาลทส าคญทจะปองกนภาวะดงกลาว คอ การพยาบาลในการใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ไดแก การประเมนหลอดเลอด การตระหนกและเขาใจในแผนการรกษา การเลอกใชเครองมออยางเหมาะสม เชน เขม อปกรณใหสารน าหรอยา (infusion pump) การแทงหลอดเลอดเพอใหสารน า การบรหารการใหยา และการตดตามเฝาระวงขณะใหสารน าหรอยารวมทงการจดการเมอเกดภาวะ extravasation

2) การศกษาของ Hadaway (2009). Preventing and managing peripheral extravasation ซงเปนการศกษาการใชแนวทางในการปองกนการเกดภาวะ exravsation ของยา vesicant drugs และสารน า เชน ยากลมเคมบ าบด (ascertain antineoplastic drugs) , ยาปฏชวนะ (antibiotics), ยากลมเกลอแร (electrolytes), ยากลมกระตนการท างานของหวใจและหลอดเลอด (vasopressors), ยากลม hyperosmolar agents และยากลมทมความเขมขนของกรด ดาง (potentially damaging) ท าใหอบตการณการเกดภาวะ extravasation ลดลงและอาการทเลาลง ภายหลงไดรบการพยาบาลตามแนวทางภายใน 48 ชวโมง

3) การศกษาของ Nahas (2001) Evidence Based Practice Guideline for Managing Peripheral Intravascular Access Devices เปนการพฒนาแนวทางปฏบตเกยวกบการจดการการใหสารน าทางหลอดเลอดด า รวมถงการปองกนและจดการการเกดภาวะ extravasation เพอเปนแนวทางในปฏบตการพยาบาลการใหสารน าทางหลอดเลอดด าและอบรมพยาบาลจ านวน 248 คน พบวาหลงจากพยาบาลผานการอบรมและใชแนวทางท าใหอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด ารวมทงภาวะ extravsation ลดลงอยางมนยส าคญ

4) การศกษา Doellman และคณะ (2009) เรอง Infiltration and Extravasation: Update on Prevention and Management. เปนการศกษารวบรวมขอมลเกยวกบ ปจจยทมความเสยงตอการเกด

25

ภาวะ extravasation ไดแก pharmacologic factors, pH and osmolarity, vasoconstriction, cytotoxicity และศกษาสรปแนวทางการพยาบาลเพอจดการการเกดภาวะ extravsationโดยมขนตอนดงนประเมนและวนจฉยการเกดภาวะ extravasation พรอมทงใหการดแล ประเมนอาการและอาการแสดงของ infiltration และ extravasation ปฏบตตามแนวทางปฏบต (guidelines) ดงน 1) หยดยาทนท 2) ปลดสารละลายหรอยาออกจากต าแหนงทใหสารน า 3) ดดสารละลายหรอยาออกใหมากทสด 4) ใหการจดการทางการพยาบาล ดงน 4.1) ควรยกแขนสง เปนเวลา 24-48 ชวโมง ชวยในการเพมการ re absorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure 4.2) การประคบชวยในการ reabsorption และ ลดการ reaction ตามชนดของยา ควรประคบครงละ 15 – 20 นาท ทก 4 ชวโมง เปนเวลา 24 – 48 ชวโมงแรกประคบรอนเพอใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ใชในกลมยาทมผลท าใหเกด vasoconstriction ทจะเกด tissue ischemia ประคบเยน ท าใหเกด vasoconstriction เพอชวยลดการท าลายของเซลล ยาทตองประคบเยนไดแก contrast media และ hyperosmolar fluids ซงมผลตอการท าลายเซลล 5) รายงานแพทยเพอท าใหแพทยออกค าสงการรกษา 6) การรกษาอนๆ เชน aspiration และ extraction, การให antidote การรกษาทางศลยกรรม ไดแก hyperbaric oxygen therapy เปนตน รวมทงไดศกษาเพมเตมพฒนาแนวทางการใหสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โดยการพฒนาจากแนวทางการใหสารน าทางหลอดเลอดด า (Infusion Nursing Standards of Practice ของ Intravenous Nurses Society (2000) และ Infusion Nursing. ของ Intravenous Nurses Society. (2010) (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board TePoariHauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) รวมกบ แนวทางปฏบตในการจดการภาวะ extravasations 3 งาน ไดแก Extravasation guidelines 2007 (Guideline Implementation Toolkit) (Wengstrom, Foubert, Margulies, Roe, &Bugeia, 2007) และ Extravasation Guidelines ของ North Trent Cancer Network (Warnock & Hall, 2011) และ Extravasation guidelines 2007: guidelines, Implementation Toolkit ของ European Oncology Nursing Society (2007) รวมกบงานวจยทกลาวมาขางตน จ านวน 7 เรอง ไดแก Workman, 2000 : ระดบ 1; Schulmeister, 2008: ระดบ 1; Kumar, Pegg, &Kimber, 2001: ระดบ 4; Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996 ระดบ 7; Doellman,et.al.,2009: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7. จากนนพฒนาเปนแนวทางในการดแลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation

26

กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอ เนองจากเปนแนวทางปฏบตทางการพยาบาลทไดพฒนาขนมาใหมจงมการตรวจสอบทงความตรงและความเทยงของเครองมอแนวทางในการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation 1) การตรวจสอบความตรงตามเนอหาของเครองมอ (Content Validity Index: CVI) วธการค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา โดย Hambleton (1973) ซงนยมใชในงานวจยสาขาวทยาศาสตรการแพทย คาดชนความตรงตามเนอหามคาระหวาง 0.00 -1.00 การแปลความหมาย คอ CVI = 1.00 หมายความวา เนอหาของค าถามหรอหวขอเนอหาทกขอในแบบสอบถามมความตรงกบเนอหาแนวคด ทฤษฎของตวแปร CVI = 0.00 หมายความวา เนอหาของค าถามหรอหวขอเนอหาทกขอในแบบสอบถามไมสอดคลองตรงกบเนอหาแนวคด ทฤษฎของตวแปร คาดชนความตรงตามเนอหาทผานเกณฑคณภาพ ตองไมนอยกวา .80 โดยขนตอน 1) ตองน าเนอหาของแนวทางการพยาบาลหรอขอแบบสอบถาม พรอมดวยโครงรางวจย ใหผเชยวชาญทมความเชยวชาญโดยตรงกบเรองทวจย พจารณาความสอดคลองระหวางเนอหารวมทงความเปนไปไดในการปฏบตการพยาบาล โดยก าหนดคาระดบความเหนเปน 4 ระดบไดแก 1 หมายถง ค าถามหรอเนอหาไมสอดคลองกบค านยามเชงปฏบตการ 2 หมายถง ค าถามหรอเนอหาตองปรบปรงมากจงสอดคลองกบค านยามเชงปฏบตการ 3 หมายถง ค าถามหรอเนอหาตองปรบปรงเลกนอยจงสอดคลองกบค านยามเชงปฏบตการ 4 หมายถง ค าถามหรอเนอหามความสอดคลองกบค านยามเชงปฏบตการ 2) รวบรวมแบบสอบถาม หรอเนอหาของแนวทางปฏบต จากผเชยวชาญมาแจกแจงความถ ของระดบความคดเหน 3) รวบรวมหวขอค าถามหรอหวขอเนอหาทผเชยวชาญใหความเหนระดบ 3 และ 4 4) ค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา จากสตร CVI = จ านวนหวขอเนอหาทผเชยวชาญทกคนใหความคดเหนระดบ3 4 จ านวนหวขอทงหมด 5) ปรบแกไขเนอหาตามค าเสนอแนะของผเชยวชาญใหสอดคลองกบเนอหา

27

บทท 3 วธกำรด ำเนนงำนวจย

การศกษาในครงนเปนงานวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลมทไมเทาเทยมกน วดหลงการทดลอง (ใชแนวทางปฏบต) two group post – test design เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation มรปแบบการทดลองดงน กลมควบคม O1 กลมทดลอง X O2 O1 หมายถง การเกดภาวะ extravasationในกลมควบคม O2 หมายถง การเกดภาวะ extravasationในกลมทดลอง

X หมายถง การใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation

ประชำกรและกลมตวอยำง

ประชำกรศกษำ: ประชากรทศกษาในครงนเปนผปวยทภาวะวกฤตตองไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าอาย 18 ปขนไป เพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

กลมตวอยำง :ประชากรทศกษาในครงนเปนผปวยทภาวะวกฤตตองไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation อาย 18 ปขนไป เพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตระหวางวนท 1 สงหาคม พ.ศ. 2557 ถงวนท 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2558

ขนำดของกลมตวอยำง กลมตวอยางทใชในการวจยครงน คดจากกลมตวอยางทมคณสมบตตามทก าหนด กลม

ตวอยางเปนผปวยวกฤตทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation

28

ค านวณขนาดกลมตวอยาง โดยก าหนดอ านาจในการทดสอบ .80 คาขนาดอทธพล ขนาดกลาง .50 และก าหนดระดบนยส าคญทางสถตท .05 จากการเปดตารางไดขนาดกลมตวอยางกลมละ 22 คน รวม 44 คน เกบจรงได กลมตวอยางกลมละ 25 คน รวม 50 คน (Burn & Grove, 2009 : 68)

กำรเลอกกลมตวอยำง: กลมตวอยางทใชในงานวจย เปนการเลอกกลมประชากรโดยการเลอกตามเกณฑการคดเขา

ดงตอไปน 1. ผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า (Peripheral line) 2. กลมทไดรบยาหรอสารน า ไดแก กลม hyperosmolar agents, กลม vascular

regulators, กลม potentially damaging agents (alkaline agents & acid agents) เกณฑการคดออก คอ ผทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าใหญ (central line) และมภาวะ vasculitis

วธด ำเนนกำรวจย

1. การแบงกลมตวอยางเปน 2 กลม เพอท าการศกษาแบบกงทดลอง (Quasi experimental research designs) โดยการวดผลลพธของการศกษา คอ 1) อบตการณการเกดภาวะ extravasation 2) ระดบความรนแรงของภาวะ extravasation

2. การด าเนนงานการวจย หลงจากโครงรางวจยไดผานการเหนชอบจากคณะกรรมดานจรยธรรมการวจยในมนษย และไดรบอนญาตเกบรวบรวมขอมลจากผบรหารของโรงพยาบาล จงด าเนนการดงน 1. คดเลอกผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ตามเกณฑการคดเลอกกลมตวอยางทก าหนด 2. ขนตอนการด าเนนการวจยโดยการแบงกลมตวอยางการวจย กลมควบคม คอ กลมผปวยทไดรบการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไดรบการพยาบาลตามปกตเดมกอนการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า (เปนการศกษาขอมลผปวยยอนหลงโดยศกษาจากประวตการรกษาพยาบาลของผปวยเมอไดรบสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation และเกดภาวะ extravasation โดยคดเลอกผปวยทมคณสมบตเชนเดยวกบกลมทอดลอง เพอมาเปรยบเทยบอบตการณการเกดและภาวะแทรกซอน) กลมทดลอง ไดรบการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โดยทผปวยจะไดรบการประเมนความเสยงของยาทไดรบ และไดรบ

29

การเตรยมความพรอมกอนการใหยาหรอสารน าดงกลาว ตามแนวทางการปองกนการเกดภาวะ extravasation โดย1) ตรวจสอบหลอดเลอดและบรเวณทแทงเขมกอนใหยาทกครง กรณไมแนใจใหเปลยนทแทงเขมใหม 2) ตรวจสอบ2.1) ประเมนผวหนงบรเวณทแทงเขมไมมบวมแดง อกเสบ 2.2) ประเมนหลอดเลอดโดยดดเลอดแลวมเลอดยอน flush NSS กอนใหยาอยางนอย 10-20 มลลลตรหากดดเลอดไมไดควรเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหม 3) กำรใหยำ 3.1) ควรฉดยาทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) ผานหลอดเลอดด าใหญ บรเวณขอพบแขน แบบ IV bolus ชาๆ อยางนอย 10 นาท หรอ IV drip อยางนอย 30 นาท 3.2) ควรฉดยาทมความเขมขนสงหรอระคายเนอเยอมากเปนอนดบแรก 3.3) หลกเลยงการใหยาทมความเสยงตอ extravasation ในเวลาเดยวกน 4) แจงใหผปวยทรำบอำกำรขำงเคยงทอำจจะเกดขนจากการฉดยาและแนะน าผปวยใหแจงผฉดยาในกรณเกดอาการระคายเคอง ปวดแสบ รอน บวมบรเวณทฉด 5) เฝำระวงในผปวยกลมเสยงทจะเกด extravasation สงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasation หรอไม ตาม extravasation tools ตรวจสอบดวยการดดเลอดกลบเขาใน syringe โดยสงเกตบรเวณทใหยา 1) สงเกตทก 1-2 มลลลตรขณะฉด bolus 2) สงเกตทก 5 นาทส าหรบการใหยาดวย piggy bag free flow 3) สงเกตทก 1-2 ชวโมง ในกรณใหยาแบบcontinuous infusion กรณ ใหยาทมผลตอความดนโลหตตรวจสอบเฉพาะการสงเกตบรเวณทแทงเขม ไมตองดดเลอด

เมอมการเกดภาวะ extravasation ในกลมทดลองมการใช แนวทำงในกำรจดกำรกบภำวะ extravasation ดงน 1) หยดยา ปดclamp และเอาสวน IV line ทมยาออก เหลอแต extension สนและรายงานแพทย 2) พยายามดดยาหรอสารน าออกใหไดมากทสด 3) รายงานแพทยทนทเพอพจารณาใหการรกษาดวยยา (กรณมยา Antidote)ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย 4) ดงเขมฉดยาออกกดหามเลอดบรเวณรอยเขมนาน 5 นาทจนเลอดหยดไมใชแรงกดบรเวณทเกดการรวซมของยา 5) ใชปากกาเมจกเขยนต าแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยาเพอประเมนอาการตอเนอง 6) ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต (ตามแนวทางการดแลผปวย) 7) ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ชวโมงแรกชวยในการเพมการ reabsorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure 8) รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา * Mild extravasation: ทาดวย 1% Hydrocortisone cream * Moderate extravasation: ทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidineacetate cream) * Severe extravasation: ทาดวย topical silver sulfadiazine with 2 % chlorhexidine cream 9) แนะน าใหขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวหลง 48 ชวโมงแรกเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอในบรเวณทถกท าลายกบเนอเยอปกต 10) ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ชวโมง (ภาวะ extravasation ทรนแรง) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ชวโมงควรปรกษาศลยแพทยเพออาจตองผาตด 11) บนทกรายงานการเกดภาวะ extravasation พรอมทง

30

อธบายและใหขอมลกบผปวยและญาตตดตามอาการของผปวยเปนระยะตามแนวทางการดแลผปวยแบงตามระดบความรนแรงของ extravasation ตำรำงท 1 คณสมบตของกลมทดลองและกลมควบคมทไดรบการจบคตามกลมอาย โรครวมทเกยวของและไมเกยวกบหลอดเลอดด า ต าแหนงของการเปดเสนทางหลอดเลอดด า ชนดของยาทไดรบ

คท

กลมควบคม กลมทดลอง อาย(ป)

โรคเกยวกบหลอดเลอด

ต าแหนงทแทงหลอดเลอดด า

ยา อาย(ป)

โรคเกยวกบหลอดเลอด

ต าแหนงทแทงหลอดเลอดด า

ยา type

1 90 หลงเทา Tienam 86 หลงเทา Tienam acid 2 73 นวมอ Levophed 71 นวมอ Levophed vasopressor 3 89 หลงมอ Amiodarone 91 หลงมอ Amiodarone acid 4 72 หลงมอ Levophed 70 หลงมอ Levophed vasopressor 5 90 หลงมอ Lasix 91 หลงมอ Lasix hyperosomo 6 76 ขอมอ Amiodarone 71 ขอมอ Amiodarone acid 7 66 ขอพบแขน Levophed 66 ขอพบแขน Levophed vasopressor 8 82 ขอพบแขน NAC 77 ขอพบแขน NAC hyperosomo 9 82 แขนทอนตอจากมอ Dobutamine 77 แขนทอนตอจากมอ Dobutamine Vaso, acid 10 87 แขนทอนตอจากมอ Levophed 83 แขนทอนตอจากมอ Levophed vasopressor 11 90 ขาสวนลาง Levophed 89 ขาสวนลาง Levophed vasopressor 12 80 แขนทอนบนตอไหล 50%MgSO4 80 แขนทอนบนตอไหล 50%MgSO4 hyperosomo 13 72 หลงมอ Levophed 71 หลงมอ Levophed vasopressor 14 35 แขนทอนตอจากมอ NAC 40 แขนทอนตอจากมอ NAC Hyperosomo 15 27 ขอพบแขน Meropenam 28 ขอพบแขน Meropenam Alkaline 16 86 ขอพบแขน Levophed 89 ขอพบแขน Levophed Vasopressor 17 67 หลงมอ Meropenam 71 หลงมอ Meropenam Alkaline 18 82 แขนทอนบนตอไหล Dopamine 76 แขนทอนบนตอไหล Dopamine vaso, acid 19 72 ขอพบแขน Heparin 65 ขอพบแขน Heparin Alkaline

31

เครองมอวจย ควำมนำเชอถอของเครองมอ เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย เครองมอ 2 สวน สวนท 1 เครองมอทใชในกำรทดลอง ประกอบดวย 1. แนวทำงปฏบตกำรพยำบำลผปวยทไดรบยำหรอสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำทมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะ extravasationโดยพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ แนวทางปฏบตในการใหสารน าทางหลอดเลอดด า (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board TePoariHauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) รวมกบ แนวทางปฏบตในการจดการภาวะ extravasation 2 งาน ไดแก Extravasation guidelines 2007 (Guideline Implementation Toolkit) (Wengstrom, Foubert, Margulies, Roe, &Bugeia, 2007) และ Extravasation Guidelines ของ North Trent Cancer Network (Warnock & Hall, 2011) รวมกบงานวจย จ านวน 7 เรอง ไดแก Workman, 2000 : ระดบ 1; Schulmeister, 2008: ระดบ 1; Kumar, Pegg, &Kimber, 2001: ระดบ 4; Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996 ระดบ 7; Doellman,et.al.,2009: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7 (แนวทางปฏบตดงเอกสารทแนบ) ซงประกอบดวย 1. แนวทำงกำรปองกนกำรเกดภำวะ extravasation ดงน

1) ตรวจสอบหลอดเลอดและบรเวณทแทงเขมกอนใหยาทกครง กรณไมแนใจใหเปลยนทแทงเขมใหม

2) ตรวจสอบ 2.1) ประเมนผวหนงบรเวณทแทงเขมไมมบวมแดง อกเสบ

คท

กลมควบคม กลมทดลอง อาย(ป)

โรคเกยวกบหลอดเลอด

ต าแหนงทแทงหลอดเลอดด า

ยา อาย(ป)

โรคเกยวกบหลอดเลอด

ต าแหนงทแทงหลอดเลอดด า

ยา Type

20 84 หลงมอ Levophed 76 หลงมอ Levophed vasopressor 21 46 ขอพบแขน Contrast 65 ขอพบแขน Contrast hyperosomo 22 65 หลงมอ Amiodarone 63 หลงมอ Amiodarone acid 23 25 หลงมอ Levophed 36 หลงมอ Levophed vasopressor 24 70 หลงมอ Contrast 75 หลงมอ Contrast hyperosomo 25 65 แขนทอนบนตอไหล Levophed 75 แขนทอนบนตอไหล Levophed vasopressor

32

2.2) ประเมนหลอดเลอดโดยดดเลอดแลวมเลอดยอน flush NSS กอนใหยาอยางนอย 10-20 มลลลตรหากดดเลอดไมไดควรเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหม

3) กำรใหยำ 3.1) ควรฉดยาทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) ผานหลอดเลอดด าใหญ บรเวณขอพบแขน แบบ IV bolus ชาๆ อยางนอย 10 นาท หรอ IV drip อยางนอย 30 นาท 3.2) ควรฉดยาทมความเขมขนสงหรอระคายเนอเยอมากเปนอนดบแรก 3.3) หลกเลยงการใหยาทมความเสยงตอ extravasation ในเวลาเดยวกน

4) แจงใหผปวยทรำบอำกำรขำงเคยงทอำจจะเกดขนจากการฉดยาและแนะน าผปวยใหแจงผฉดยาในกรณเกดอาการระคายเคอง ปวดแสบ รอน บวมบรเวณทฉด 5) เฝำระวงในผปวยกลมเสยงทจะเกด extravasation สงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasation หรอไม ตาม extravasation tools ตรวจสอบดวยการดดเลอดกลบเขาใน syringe โดยสงเกตบรเวณทใหยา 1) สงเกตทก 1-2 มลลลตรขณะฉด bolus 2) สงเกตทก 5 นาทส าหรบการใหยาดวย piggy bag free flow 3) สงเกตทก 1-2 ชวโมง ในกรณใหยาแบบ continuous infusion กรณใหยาทมผลตอความดนโลหต ตรวจสอบเฉพาะการสงเกตบรเวณทแทงเขม ไมตองดดเลอด 2. แนวทำงในกำรจดกำรกบภำวะ extravasation ดงน 1) หยดยา ปด clamp และเอาสวน IV line ทมยาออก เหลอแต extension สนและรายงานแพทย 2) พยายามดดยาหรอสารน าออกใหไดมากทสด โดยใช syringe ขนาด 5 มลลลตร ทางเขมทคาอยกบผปวย 3) รายงานแพทยทนทเพอพจารณาใหการรกษาดวยยา (กรณมยา antidote) ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย 4) ดงเขมฉดยาออกกดหามเลอดบรเวณรอยเขมนาน 5 นาทจนเลอดหยดไมใชแรงกดบรเวณทเกดการรวซมของยา 5) ใชปากกาเมจกเขยนต าแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยาเพอประเมนอาการตอเนอง 6) ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต (ตามแนวทางการดแลผปวย) 7) ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ชวโมงแรกชวยในการเพมการ reabsorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure 8) รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา *Mild extravasation: ทาดวย 1% Hydrocortisone cream *Moderate extravasation: ทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidineacetate cream) *Severe extravasation: ทาดวย topical silver sulfadiazine with 2 % chlorhexidine cream 9) แนะน าใหขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวหลง 48 ชวโมงแรกเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอในบรเวณทถกท าลายกบเนอเยอปกต 10) ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ชวโมง (ภาวะ extravasation ทรนแรง) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ชวโมงควรปรกษาศลยแพทยเพออาจตองผาตด 11) บนทกรายงานการเกดภาวะ extravasation พรอมทงอธบายและใหขอมลกบผปวยและญาตตดตามอาการของผปวยเปนระยะตามแนวทางการดแลผปวยดงน

33

Mild Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วน หลงจากเกดภาวะ extravasation โดยใหการพยาบาลตามแนวทางปฏบตอาการจะดขนตามล าดบ

Moderate Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วนหลงจากนนตดตามดอาการวนละ1ครงเปนเวลา 1 สปดาห จนอาการดขน

Severe Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วนหลงจากนนอาการไมดขนภายใน 1 สปดาหควรปรกษาแพทยศลยกรรมเพอท าการรกษาตอไป

จะตดตามจนสนสดการรกษาภาวะ extravasation กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอ เนองจากเปนแนวทางปฏบตทางการพยาบาลทไดพฒนาขนมาใหมจงมการตรวจสอบทงความตรงและความเทยงของเครองมอแนวทางในการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation 1) การตรวจสอบความตรงตามเนอหาของเครองมอ (Content Validity Index: CVI) ผวจยไดพฒนาแนวทางมาจากหลกฐานเชงประจกษ แนวทางปฏบตในการใหสารน าทางหลอดเลอดด า (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board TePoariHauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) รวมกบ แนวทางปฏบตในการจดการภาวะ extravasation และสรางเปนแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ซงเปนนาวทางทพฒนาขนใหม โดยมเนอหาของแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ผวจยจงไดเชญผทรงคณวฒทมความเชยวชาญเกยวกบเรองดงกลาวตรวจสอบความตรงตามเนอหาของเครองมอการวจยทผวจยสรางขนจ านวน 5 ทาน ประกอบดวย อาจารยแพทยประจ าภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, อาจารยพยาบาลประจ าภาควชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, หวหนาพยาบาล หอผปวยวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอดโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, พยาบาลวชาชพ หอผปวยวกฤตอายรกรรมโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, และเภสชกร โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ใชวธการค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา โดย Hambleton (1973) ซงนยมใชในงานวจยสาขาวทยาศาสตรการแพทย ผลจากการตรวจสอบแนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation (เครองมอในการวจย) โดยผทรงคณวฒ 5 ทานดวยวธการ

34

ค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา แนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation แบงเปน 2 หวขอ 1) แนวทางในการปองกนการเกดภาวะ extravasation จ านวน 11 หวขอ ทกหวขอมระดบความคดเหนสอดคลองในระดบ 3 4 CVI เทากบ 1.00 2) แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasation จ านวน 11 ขอ มระดบความคดเหนสอดคลองในระดบ 3 4 จ านวน 10 หวขอ CVI เทากบ 0.90

2) การตรวจสอบความเทยงของเครองมอ โดยใหพยาบาลจ านวน 15 คนในหอผปวย ใชแนวทางในการพยาบาลทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด า ทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation และใหท าแบบทดสอบความเขาใจ ทกคนมความเขาใจตรงกนในทกหวขอ

สวนท 2 เครองมอทใชในกำรเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1. แบบบนทกขอมลสวนบคคล ทผวจยสรางขนเอง ประกอบดวยขอมล อาย เพศ หอผปวย ประวตโรคประจ าตว โรครวม การวนจฉยโรคปจจบน 2. แบบเกบขอมลทเกยวกบการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด า ทผวจยสรางขนเอง ประกอบดวยขอมล วนทเปดเสนเลอดเพอใหสารน า วนทเรมใหสารน า ต าแหนงทเปดหลอดเลอด ขนาดเขมทใชในการใหสารน า ชนดของยาหรอสารน าทให วธการใหสารน า ไดแก via infusion pump, via drip, via free flow, via bolus push เปนตน อบตการณการเกดภาวะ extravasation ระดบความรนแรงของการเกด ภาวะ extravasation สาเหตของการเกดภาวะ extravasation ขนตอนการจดการการเกดภาวะ extravasation

3. เครองมอทใชในการประเมนระดบภาวะ extravasation พฒนามาจาก Extravasation Assessment Tool ของ (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board TePoariHauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) ดงน

35

เครองมอ ประเมนภำวะ extravasations

Extravasation Assessment Tool

Level Normal Mild Moderate Severe

Skin color Normal Pale (ซด) Pink (ชมพ) Redness (แดง)

Blanched area surrounded by red (แดงโดยรอยต าแหนง)

Blackened (รอยด า)

Skin integrity Unbroken Blistered Consider plastics referral

Superficial Skin loss

Tissue loss Exposed subcutaneous tissue

Tissue loss & exposed bone/muscle with necrosis

Skin temperature

Normal Cold Warm Hot Hot

Edema Absent Tenderness, Non-pitting

Pitting Swelling Very Swelling

Limb mobility Full Slightly limited Very limited

Immobile

Pain (scale of 0-10)

0 = no pain

Pain 1-3 Pain 3-5 Pain 5-10 10 = worse pain

Done feeling

Fever Normal Elevated Increase Elevated กำรเกบรวบรวมขอมล

หลงจากโครงรางวจยไดผานการเหนชอบจากคณะกรรมดานจรยธรรมการวจยในมนษย และไดรบอนญาตเกบรวบรวมขอมลจากผบรหารของโรงพยาบาล จงด าเนนการดงน 1. คดเลอกผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ตามเกณฑการคดเลอกกลมตวอยางทก าหนด 2. ขนตอนการด าเนนการวจยโดยการแบงกลมตวอยางการวจยกลมทดลอง จะไดจากการคดเลอกจากกลมประชากรปจจบนในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต อายตงแต 18 ปขนไป ทไดรบยาและสารน าทางหลอดเลอดด าตามเกณฑการคดเขาทก าหนด

36

จากนนจะไดรบการพยาบาลตามแนวทางปฏบต สวนกลมควบคมคอ กลมทผวจยจะท าการศกษาขอมลประวตยอนหลงซงเคยเกดภาวะ extravsasation โดยไมไดใชแนวทางการพยาบาลเพอมาเปรยบเทยบกบกลมทดลอง มขนตอนดงน 2.1) ผวจยบนทกขอมลพนฐานของผปวย และประวตการไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะบาดเจบของเนอเยอจากยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอ (extravasation) ตามแบบบนทกขอมล

2.2) ใหขอมลผเขารวมวจยเกยวกบโครงการวจย เมอผปวยเขาโครงการวจยจะมการใชแนวทางในการพยาบาลผปวยเมอไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะบาดเจบของเนอเยอจากยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด า แนวทำงกำรปองกนกำรเกดภำวะ extravasation ดงน

1) ตรวจสอบหลอดเลอดและบรเวณทแทงเขมกอนใหยาทกครง กรณไมแนใจใหเปลยนทแทงเขมใหม

2) ตรวจสอบ 2.1) ประเมนผวหนงบรเวณทแทงเขมไมมบวมแดง อกเสบ 2.2) ประเมนหลอดเลอดโดยดดเลอดแลวมเลอดยอน flush NSS กอน

ใหยาอยางนอย 10-20 มลลลตรหากดดเลอดไมไดควรเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหม 3) กำรใหยำ 3.1) ควรฉดยาทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) ผานหลอดเลอดด าใหญ

บรเวณขอพบแขน แบบ IV bolus ชาๆ อยางนอย 10 นาท หรอ IV drip อยางนอย 30 นาท 3.2) ควรฉดยาทมความเขมขนสงหรอระคายเนอเยอมากเปนอนดบแรก 3.3) หลกเลยงการใหยาทมความเสยงตอ extravasation ในเวลาเดยวกน

4) แจงใหผปวยทรำบอำกำรขำงเคยงทอำจจะเกดขนจากการฉดยาและแนะน าผปวยใหแจงผฉดยาในกรณเกดอาการระคายเคอง ปวดแสบ รอน บวมบรเวณทฉด 5) เฝำระวงในผปวยกล มเสยงทจะเกด extravasationสงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasation หรอไม ตาม extravasation tools ตรวจสอบดวยการดดเลอดกลบเขาใน syringe โดยสงเกตบรเวณทใหยา 1) สงเกตทก 1-2 มลลลตรขณะฉด bolus 2) สงเกตทก 5 นาทส าหรบการใหยาดวย piggy bag free flow 3) สงเกตทก 1-2 ชวโมง ในกรณใหยาแบบ continuous infusion กรณใหยาทมผลตอความดนโลหต ตรวจสอบเฉพาะการสงเกตบรเวณทแทงเขม ไมตองดดเลอด เมอเกดภาวะ extravasation ใช แนวทำงในกำรจดกำรกบภำวะ extravasation ดงน 1) หยดยา ปด clamp และเอาสวน IV line ทมยาออก เหลอแต extension สนและรายงานแพทย2) พยายามดดยาหรอสารน าออกใหไดมากทสด โดยใช syringe ขนาด 5 มลลลตร ทางเขมทคาอยกบ

37

ผปวย 3) รายงานแพทยทนทเพอพจารณาใหการรกษาดวยยา (กรณมยา antidote)ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย 4) ดงเขมฉดยาออกกดหามเลอดบรเวณรอยเขมนาน 5 นาทจนเลอดหยดไมใชแรงกดบรเวณทเกดการรวซมของยา 5) ใชปากกาเมจกเขยนต าแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยาเพอประเมนอาการตอเนอง 6) ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต (ตามแนวทางการดแลผปวย) 7) ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ชวโมงแรกชวยในการเพมการ reabsorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure 8) รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา *Mild extravasation: ทาดวย 1% Hydrocortisone cream *Moderate extravasation: ทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidineacetate cream) *Severe extravasation: ทาดวย topical silver sulfadiazine with 2 % chlorhexidine cream 9) แนะน าใหขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวหลง 48 ชวโมงแรกเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอในบรเวณทถกท าลายกบเนอเยอปกต 10) ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ชวโมง (ภาวะ extravasation ทรนแรง) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ชวโมงควรปรกษาศลยแพทยเพออาจตองผาตด 11) บนทกรายงานการเกดภาวะ extravasation พรอมทงอธบายและใหขอมลกบผปวยและญาตตดตามอาการของผปวยเปนระยะตามแนวทางการดแลผปวยดงน

Mild Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วน หลงจากเกดภาวะ extravasation โดยใหการพยาบาลตามแนวทางปฏบตอาการจะดขนตามล าดบ

Moderate Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วนหลงจากนนตดตามดอาการวนละ1ครงเปนเวลา 1 สปดาห จนอาการดขน

Severe Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วนหลงจากนนอาการไมดขนภายใน 1 สปดาหควรปรกษาแพทยศลยกรรมเพอท าการรกษาตอไป

จะตดตามจนสนสดการรกษาภาวะ extravasation เกบรวบรวมขอมลของผปวย ดงน เกบขอมลสวนบคคลทวไป ตามแบบเกบขอมล เกบขอมลผลลพธของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยแตละราย เกยวกบ 1) อบตการณการเกดภาวะ extravasation 2) ระดบความรนแรงของภาวะ extravasation กำรพทกษสทธของกลมตวอยำง

การเกบรวบรวมขอมลท าหลงจากไดรบการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคนของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต หนงสอรบรองเลขท 091/2557 วนท 1 สงหาคม พ.ศ. 2557 ถง l สงหาคม พ.ศ. 2558 ผวจยปฏบตตามจรรยาบรรณนกวจยใชการสมครใจไมมการบงคบใดๆ ในการเขารวมหรอถอนตวออกจาการวจยโดยไมมผลตอการรกษาและการพยาบาลทไดรบ ผวจยเกบขอมลทงหมดของ

38

กลมตวอยางเปนความลบโดยไมมชอในแบบบนทกขอมล การน าขอมลไปใชในการอภปรายหรอพมพเผยแพร จะน าเสนอโดยภาพรวมของผลการวจยเทานน ผวจยเขาพบกลมตวอยางทมคณสมบตตามเกณฑ แนะน าตนเอง ชแจงวตถประสงค อธบายขนตอน ประโยชนและความเสยงของการท าวจย การพทกษสทธของกลมตวอยาง ภายหลงผปวยลงนามในหนงสอเจตนายนยอมการเขารวมการวจย จงเรมด าเนนการวจย

กำรวเครำะหผลกำรวจย การวเคราะหขอมลใชโปรแกรมส าเรจรปทางสถต โดย 1) วเคราะหลกษณะขอมลสวนบคคลดวยการแจกแจงความถ คารอยละ และเปรยบเทยบ

ความแตกตางของลกษณะสวนบคคลระหวางกลมควบคมและกลมทดลองดวยสถตไคสแควร (Chi square test)

2) หาคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานและเปรยบเทยบความแตกตางของอาย ระยะเวลาทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation จนเกดภาวะ extravasation กอนและหลงการทดลอง ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ดวยสถตการทดสอบความแตกตางระหวางตวแปร 2 ตวทเปนอสระตอกน (independent sample t-test) ทระดบนยส าคญ 0.05

3) เปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบคะแนนความรนแรงของการเกดภาวะ extravasations ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ดวยสถตการทดสอบความแตกตางระหวางตวแปร 2 ตวทเปนอสระตอกน ดวยสถตไคสแควร (Chi square test) ทระดบนยส าคญ 0.05

4) สวนเปรยบเทยบระยะเวลาเฉลยของการฟนหายของแผลจากภาวะ extravasation ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ดวยสถตการทดสอบความแตกตางระหวางตวแปร 2 ตวทเปนอสระตอกน ดวยสถต (independent sample t-test) ทระดบนยส าคญ 0.05

39

บทท 4 ผลกำรวจย

การศกษาในครงนเปนงานวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลม วดหลงการทดลอง (ใชแนวทางปฏบต) two group post – test design เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ตออบตการณการเกดภาวะ extravasasion กลมตวอยางในการวจย คอผปวยภาวะวกฤตอายรกรรม หอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 50คน แบงเปนกลมควบคม 25 คน และกลมทดลอง 25 คน โดยมคณสมบตตามเกณฑทก าหนด

ผวจยน าเสนอผลการวเคราะหโดยการใชตารางประกอบค าบรรยาย จ าแนกเปน 2 ตอน ดงน

ตอนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง ตอนท 2 เปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรง

ของการเกดภาวะ extravasation และการฟนหายของการเกดภาวะ extravasation ตอนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยำง

ตำรำงท 2 จ านวน รอยละ เปรยบเทยบความแตกตางกนของลกษณะสวนบคคลของกลมตวอยาง

ลกษณะสวนบคคล กลมควบคม (n=25) กลมทดลอง (n=25) 2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

ขอมลทวไป เพศ ชาย หญง

11 14

44 56

11 14

44 56

0.0

1.0ns

อาย 25 -45 ป 46 – 65 ป 66 – 75 ป 76 – 85 ป 86 – 95 ป

3 2 8 6 6

12 8

32 24 24

3 2 8 6 6

12 8

32 24 24

0.0

1.0ns

40

ลกษณะสวนบคคล กลมควบคม (n=25) กลมทดลอง (n=25) 2 p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ การวนจฉยโรค 1) Septic shock/ Septicemia 2) Pneumonia 3) UTI 4) ARDS 5) Pleural effusion 6) Heart disease 7) CHF 8) Cancer 9) ESRD/CKD

6

10 2 0 1 0 2 2 2

24 40 8 0 4 0 8 8 8

10 7 1 1 1 1 0 4 0

40 28 4 4 4 4 0

16 0

8.529

0.384

ประวตโรครวม โรครวม 1 โรค โรครวม 2 โรค โรครวม 3 โรค โรครวมมากกวา 3 โรค

6 9 7 3

24 36 28 12

4

10 8 3

16 40 32 12

.519

.915ns

ประวตโรคทเกยวของกบหลอดเลอด โรคเกยวกบหลอดเลอด (atherosclersis, artery occlusion, venous thrombosis) ไมมประวตโรคเกยวกบหลอดเลอด

8

17

32

68

8

17

32

68

0.0

1.0ns

ขอมลทเกยวกบกำรไดรบยำ ประเภทยาหรอสารน าทไดรบ Hyperosomolarity pH สง (alkaline) pH ต า (acid) vascular regular

6 3 4

12

24 12 16 48

6 3 4

12

24 12 16 48

0’0

1.0ns

41

ลกษณะสวนบคคล กลมควบคม (n=25) กลมทดลอง (n=25) 2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

ต าแหนงทใหยาหรอสารน า บรเวณนวมอ บรเวณหลงมอ บรเวณขอมอ บรเวณแขนตอจากมอ บรเวณขอพบแขน บรเวณแขนจากขอพบถงหวไหล บรเวณขาสวนลาง บรเวณหลงเทา

1 9 1 3 6 3 1 1

4

36 4

12 24 12 4 4

1 9 1 3 6 3 1 1

4

36 4

12 24 12 4 4

0.0

1.0ns

วธการบรหารยา Via drip infusion pump Via drip

21 4

84 16

20 5

80 20

0.136

0.713ns

ขนาดของเขมทใชในการใหยาหรอสารน า No. 18 No. 20 No. 22 No. 24

1 6

12 6

4

24 48 24

0 7

15 3

0

28 60 12

2.410

0.492

ระยะเวลาทไดรบยาหรอสารน า 15 นาท 30 นาท 1 ชวโมง 2 ชวโมง >2 ชวโมง >24 ชวโมง >48 ชวโมง >72 ชวโมง .>96 ชวโมง

2 6 5 1 4 6 0 0 1

8

24 20 4

16 24 0 0 1

2 1 0 0 8 5 1 4 4

8 4 0 0

32 20 4

16 16

17.79

0.023

42

จากตารางท 2 พบวา กลมตวอยางทงกลมควบคมและกลมทดลองอยางละ 25 ราย เปนชาย 11ราย (รอยละ 44) เปนหญง 14 ราย (รอยละ 56) อายเฉลย 2 กลม กลมควบคมและกลมทดลองไมแตกตางกน เทากบ 70.92, 71.28 ป ตามล าดบ (S.D.=18.95,16.1 ) สวนใหญมโรครวม 2 โรค การวนจฉยโรค ในกลมควบคมสวนใหญวนจฉยโรคเปน pneumonia คดเปนรอยละ 40 รองลงมา septic shock/septicemia รอยละ 24 สวนในกลมทดลองสวนใหญวนจฉยโรคเปน septic shock/septicemia คดเปนรอยละ 40 รองลงมา pneumonia รอยละ 28 กลมตวอยางทงกลมควบคมและกลมทดลองมโรคทเกยวของกบหลอดเลอดเชน atherosclerosis, artery occlusion, venous thrombosis รอยละ 32 ยาหรอสารน าทไดรบทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไดแก กลม vasopressor (vascular regulator) รอยละ 48, hyperosmalarity รอยละ 24, acid รอยละ 16 และ alkaline รอยละ 12 ต าแหนงทใหสารน าหรอยา สวนใหญคอต าแหนงบรเวณหลงมอ รอยละ 36 รองลงมาบรเวณขอพบแขนรอยละ 24

วธการบรหารยาสวนใหญใช via drip infusion pump กลมควบคมรอยละ 84 กลมทดลองรอยละ 80 ขนาดของเขมทใชสวนใหญ เบอร No. 22 กลมควบคมรอยละ 48 กลมทดลองรอยละ 60 รองลงมา เบอร No. 22 กลมควบคมรอยละ 24 กลมทดลองรอยละ 28 ระยะเวลาเฉลยทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation จนเกดภาวะ extravasation กลมควบคม เทากบ 12.10 ชวโมง (S.D. = 23.59) สวนกลมทดลอง เทากบ 40.26 ชวโมง (S.D. = 43.58) ตารางท 3 เปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation และการฟนหายของการเกดภาวะ extravasation

อบตการณ กลมควบคม (n=25) กลมทดลอง (n=25) 2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

อบตการณการเกดภาวะ extravasation ไมเกดภาวะ extravasation เกดภาวะ extravasation

2

23

8

92

23 2

92 8

35.28

0.0

ระดบการเกด extravasation No extravasation Mild Moderate Severe

2 9

12 2

8

35 48 8

23 2 0 0

92 8 0 0

36.095

0.0

43

อบตการณ กลมควบคม (n=25) กลมทดลอง (n=25) 2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

อาการและอาการแสดงของการเกดภาวะ extravasation No signs Swelling Swelling & redness Swelling , redness & pain Swelling , redness & hot Swelling , redness & cool

2 1

14 7 1 0

8 4

56 28 4 0

22 2 0 1 0 0

88 8 0 4 0 0

36.5

0.0

สาเหตของการหยดใหสารน าและเกดภาวะ extravasation No sign (no extravasation) Absence infusion flow Syringe resistance Leakage around catheter

2 1 4

18

8 4

16 72

20 2 0 3

80 8 0

12

29.775

0.0

ระยะเวลาของการฟนหายของการเกดภาวะ extravasation No extravasation < 24 ชวโมง 1 วน 2 วน 1 สปดาห 2 สปดาห > 2 สปดาห >1 เดอน

2 1 3 2 7 4 3 3

8 4

12 8

28 16 12 12

23 2

92 8

39.933

0.0

จากตารางท 3 พบวา กลมตวอยางทงกลมควบคมและกลมทดลองอยางละ 25 รายเมอ

ไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าแลวเกดภาวะ extravasation พบวา กลมควบคม มอบตการณ

44

การเกดภาวะ extravasation รอยละ 92 โดยเปนระดบ mild รอยละ 35, moderate รอยละ 48, severe รอยละ 8 ในขณะทกลมทดลองภายหลงใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation มอบตการณการเกดภาวะ extravasation รอยละ 8 ระดบ mild สาเหตทท าใหเกดภาวะ extravasation สวนใหญทง 2 กลม เกดจาก leakage around catheter รอยละ 72 และ พบวา กลมควบคมมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 13.11 วน (S.D. = 17.35) สวนกลมทดลองมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 0.0967 วน ( 2.32 ชวโมง) (S.D. = 0.40)

ตารางท 4 เปรยบเทยบความถของอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ในกลมควบคมและกลมทดลอง โดยใชสถต ดวยสถตไคสแควร (Chi square test) ทระดบนยส าคญ 0.05

อบตการณการเกดภาวะ extravasation

จ านวน (รอยละ) 2 df p-value

กลมควบคม 23(92%) 35.280 1 0.0 กลมทดลอง 2(8%)

พบวา อบตการณการเกดภาวะ extravasation ในกลมทดลองแตกตางจากกลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (2 = 35.280, p = 0.000) โดยอบตการณการเกดภาวะ extravasation ในกลมทดลองต ากวากลมควบคม

ระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation

จ านวน (รอยละ) 2 df p-value

กลมควบคม Severe Moderate Mild

2(8%)

12(48%) 9(35%)

36.095

3 0.0

กลมทดลอง Mild

2(8%)

45

พบวา ระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ในกลมทดลองแตกตางจากกลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (2 = 36.095, p = 0.000) โดยระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ในกลมควบคมรนแรงกวากลมทดลอง ตารางท 5 เปรยบเทยบระยะเวลาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน ของการฟนหายของแผลจากภาวะ extravasation ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง (n1 =n1 = 25)สถต ระยะเวลาของการฟนหายของแผลจากภาวะ extravasation

X (วน)

S.D. t df p-value

กลมควบคม 13.115 17.36 3.749 48 0.001 กลมทดลอง 0.967 0.40

พบวา กลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกตมระยะเวลาเฉลยของการฟนหายจากการเกดภาวะ extravasation เทากบ13.11 วน (S.D. = 17.36) สวนกลมทดลองมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 0.0967 วน ( 2.32 ชวโมง) (S.D. = 0.40)โดยกลมทดลองมระยะเวลาเฉลยของการฟนหายของแผลนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (t = 3.749, 0.001)

46

บทท 5 สรปผล อภปรำยผล และขอเสนอแนะ

5.1 สรปผลกำรวจย

การศกษาในครงนเปนงานวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลม วดหลงการทดลอง (ใชแนวทางปฏบต) two group post – test design เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ตออบตการณการเกดภาวะ extravasasion โดยเกบขอมลจากกลมตวอยางทเปนผปวยทภาวะวกฤตตองไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation อาย 18 ปขนไป เพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตระหวางวนท 1 สงหาคม พ.ศ. 2557 ถงวนท 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 จ านวน 50 ราย โดยแบงเปนกลมควบคมและกลมทดลองกลมละ 25 ราย โดยกลมควบคมจะไดรบการพยาบาลตามปกต สวนกลมทดลองจะไดรบการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation จากนนจงวเคราะหขอมลโดยใชคอมพวเตอรโปรแกรม statistic Package for the Social Science for Windows (SPSS - FW) version 11.5 โดยก าหนดระดบนยส าคญทส าหรบสมมตฐานทระดบ 0.5

ขอมลทวไปของกลมตวอยางทงกลมควบคมและกลมทดลองอยางละ 25 ราย เปนชาย 11 ราย (รอยละ 44) เปนหญง 14 ราย (รอยละ 56) อายเฉลย 2 กลมควบคมและกลมทดลอง เทากบ 70.92, 71.28ป ตามล าดบ (S.D.=18.95,16.1 ) ทง 2 กลมสวนใหญมประวตโรครวม 2 โรค การวนจฉยโรค ในกลมควบคม สวนใหญวนจฉยโรคเปน pneumonia คดเปนรอยละ 40 รองลงมา septic shock/septicemia รอยละ 24 สวนในกลมทดลอง สวนใหญวนจฉยโรคเปน septic shock/septicemia คดเปนรอยละ 40 รองลงมา pneumonia รอยละ 28 กลมตวอยางทงกลมควบคมและกลมทดลองมโรคทเกยวของกบหลอดเลอดเชน atherosclerosis, artery occlusion, venous thrombosis รอยละ 32 ยาหรอสารน าทไดรบทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไดแก กลม vasopressor (vascular regulator) รอยละ 48, hyperosmalarity รอยละ 24, acid รอยละ 16 และ alkaline รอยละ 12 ต าแหนงทใหสารน าหรอยา สวนใหญคอต าแหนงบรเวณหลงมอ รอยละ 36 รองลงมาบรเวณขอพบแขนรอยละ 24

จากขอมลทวไปเมอเปรยบเทยบลกษณะสวนบคคลทง 2 กลม พบวา เพศ อาย การมประวตโรคทเกยวกบหลอดเลอด ชนดของยาหรอสารน าทไดรบ และต าแหนงการแทงหลอดเลอดทใหสาร

47

น า และโรครวม ขนาดของเขมทใชในการเปดหลอดเลอดด าสวนปลายเพอใหสารน าและยา และวธการบรหารยา ไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต(p=1.0, 2= 0.0,p=0.915, 2= 0.519, p=0.713, 2= 0.136 ตามล าดบ)ส าหรบการวนจฉยโรค และระยะเวลาทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดด า มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p=0.389, 2= 8.529 และ p=0.023, 2= 17.79 ตามล าดบ)

ระยะเวลาเฉลยทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation จนเกดภาวะ extravasation กลมควบคม เทากบ 12.10 ชวโมง (S.D. = 23.59) สวนกลมทดลอง เทากบ 40.26 ชวโมง (S.D.= 43.58) หลงจากไดรบการพยาบาลตามแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation กลมทดลองมอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (2 = 35.280, p = 0.000 และ2 = 36.095, p = 0.000 ตามล าดบ)และพบวา เมอเกดภาวะ extravasation แลวมการใชแนวทางการพยาบาลเพอจดการกบการเกดภาวะ extravasation พบวาคาเฉลยของระยะเวลาการฟนหายของกลมทดลองเรวกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (t = 3.749, 0.001) โดย กลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกตมระยะเวลาเฉลยของการฟนหายของแผล เทากบ 13.11 วน (S.D. = 17.36) สวนกลมทดลองมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 0.0967 วน ( ประมาณ 2.32 ชวโมง) (S.D. = 0.40) 5.2 อภปรำยผล

การศกษาในครงนเปนงานวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลม วดหลงการทดลอง (ใชแนวทางปฏบต) two group post – test design เพอศกษาผลของการใชแนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ตออบตการณการเกดภาวะ extravasasion ลกษณะกลมตวอยาง พบวา ผปวยทง 2 กลมเปนเพศชายและหญงใกลเคยงกน อายเฉลย 2 กลมควบคมและกลมทดลอง สงอายอายเฉลยเทากบ 70.92, 71.28 ป ตามล าดบ (S.D.=18.95, 16.1) และมโรคเกยวของกบหลอดเลอด (atherosclerosis, artery occlusion, venous thrombosis) ลกษณะของ 2 กลมไมแตกตางกน สอดคลองกบการศกษาทางระบบสรรวทยา ของ Culverwell (2010)พบวา เมออายมากขนมผลท าใหความยดหยนและ ความคงตวของหลอดเลอดลดลง เนองจาก elastic fiber ของหลอดเลอดชน tunica intima ลดลง รวมกบโรคหวใจและหลอดเลอด เชน HT ทอาจท าใหเกดภาวะ atherosclerosis หลอดเลอดมความแขงมากขน เมอมการแทงหลอดเลอดทให

48

สารน าหรอยา จงเกดการระคายเคองและบาดเจบขน เปนผลท าใหเกดการรวซมของสารน าออกนอกบรเวณรอบทแทงเขม จนเกดภาวะ extravasation ดงนนโรครวมทมผลตอหลอดเลอด เชน ความดนโลหตสง, หลอดเลอดแขง (atherosclerosis) ท าใหหลอดเลอดแขง ความยดหยนนอย เมอมการแทงหลอดเลอดทใหสารน าหรอยา จงอาจจะท าใหเกดการระคายเคองและบาดเจบของหลอดเลอดด าขนไดสงผลใหเกดการรวซมของยาหรอสารน าออกนอกบรเวณรอบผวหนงหรอเนอเยอทแทงเขม จนเกดการท าลายเนอเยอบรเวณโดยรอบไดเชนกนและจากการศกษากลมตวอยางทง 2 กลมไดรบยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ทงหมดโดยแบงไดเปน 4 กลม ไดแก กลม vasopressor (vascular regulator) รอยละ 48, hyperosmalarityรอยละ 24, acid รอยละ 16 และ alkaline รอยละ 12 พบวากลมตวอยางทงกลมทดลองและกลมควบคมสวนใหญไดรบยากลม vasopressor เนองจากกลมตวอยางเปนผปวยทมภาวะวกฤตสวนใหญทไดรบการวนจฉย septic shock/septicemia รอยละ 40 ภาวะ septic shock ภาวะตดเชอกระตนการท าหนาทของแมคโคฟาจใหเพมขน โดยการหลงสารcytokine ไดแก tumor necrosis factor (TNF), interleukin 2 (IL2) มผลท าใหมการหลงฮสตามนและไคนน ท าใหหลอดเลอดเกดการขยายตว ความตานทางปลายทางรวมของหลอดเลอดจะลดลง ท าใหความดนโลหตลดลง และยงท าให capillary permeability เพมขน venous return ลดลง cardiac out put ลดลง ดงนนแนวทางการรกษาทส าคญคอการใหยาเพอใหหลอดเลอดหดตวและ กระตนการท างานของหวใจ กลม vasopressor ดงขอมลขางตน ไดแก levophed (nor epinephrine), dopamine, dobutamin ซงยากลมนเปนยากลมเสยงทจะท าใหเกดภาวะ extavasation ไดงายและรนแรง สอดคลองกบการศกษาของ Doellman, et.al (2009) พบวา สาเหตทท าใหยากลมนเกดภาวะ extravasation ทรนแรงในระดบ severe มการท าลายและท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอในลกษณะ tissue ischemia necrosis เนองจากยามฤทธท าใหเกดการหดตวของหลอดเลอด ท าใหเลอดไหลเวยนไปสวนปลายลดลง ดงน นเมอมการรวของยาออกนอกหลอดเลอดจงเกด severe constriction ของกลามเนอและหลอดเลอดฝอยโดยรอบนอกจากนนจากการศกษา Wilkinson (1996) ยงพบวา dopamine, dobutamin นอกจากเปนกลม vasopressor ยงมฤทธเปนกรด (acid) ท าใหเกดการท าลายของ cell protein เปนสาเหตท าใหเซลลตายและ venous endothelial damage ดงนนจงเปนกลมทมความเสยงสง รองลงมาคอกลม hyperosmolarity มการใชมากเนองจากผปวยกลมนตองจ ากดน า ซงจากการศกษาของ Doellman และคณะ (2009) พบวา คา Osmolarity ทมากกวา 350 mOsm/L เรยกวา hyperosmolarity เชน สารอาหารกลม dextrose มอทธพลท าใหเนอเยอบาดเจบเกด skin necrosis serous tissue damage สวนภาวะ hyperosmolar ท าใหสารน าเคลอนยายจากเซลลออกสชองวางระหวางเซลล ท าใหเซลลเสยหนาท และเกดการบวมและมความดนในเนอเยอบรเวณมากขน จนเกดการบาดเจบของเนอเยอได

49

จากการศกษาผลของแนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation เพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ตออบตการณการเกดภาวะ extravasation และการฟนหายของแผลทเกดจาก extravasation สามารถอภปรายผลการวจยไดดงน สมมตฐานการวจย: ผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasation โดยใชแนวทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation มอบตการณและระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ต า กวาผปวยทไดรบการพยาบาลแบบปกต

ผลการศกษาในครงน ไดสนบสนนสมมตฐานทวา ผปวยกลมทดลองทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โดยไดรบการพยาบาลตามแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation มอบตการณการเกดภาวะ extravasation และระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ต ากวากลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกตอยางมนยส าคญทางสถต (2 = 35.280, p = 0.000 และ2 = 36.095, p = 0.000 ตามล าดบ)จากการศกษาพบวาระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ในกลมทดลองแตกตางจากกลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (2 = 36.095, p = 0.000) โดยระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ในกลมควบคม ระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation อยในระดบ moderate รอยละ 48 ในขณะทกลมทดลองมอบตการณการเกดภาวะ extravasation นอยมาก รอยละ 8 และเปนระดบ mild แนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะ extravasation ใชส าหรบผปวยทไดรบยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ผวจยไดพฒนาขนจากหลกฐานเชงประจกษ แนวทางปฏบตในการใหสารน าทางหลอดเลอดด า (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board TePoariHauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) รวมกบ แนวทางปฏบตในการจดการภาวะ Extravasations 2 งาน ไดแก Extravasation guidelines 2007 (Guideline Implementation Toolkit) (Wengstrom, Foubert, Margulies, Roe, &Bugeia, 2007) และ Extravasation Guidelines ของ North Trent Cancer Network (Warnock & Hall, 2011) รวมกบงานวจย จ านวน 7 เรอง ไดแก Workman, 2000 : ระดบ 1; Schulmeister, 2008: ระดบ 1; Kumar, Pegg, &Kimber, 2001: ระดบ 4; Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996 ระดบ 7; Doellman,et.al.,2009: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7. โดยแนวทางปฏบตไดแบงเปน 2 ขนตอน

ขนตอนท 1 เปนขนตอนการปองกนการเกดภาวะ extravasation โดยผวจยเชอวาถาสามารถพฒนาแนวทางการปองกนการเกดภาวะextravasationไดจะท าใหอบตการณการเกดภาวะ

50

extravasation ลดลง ดงนนจงไดหาแนวทางประเมนทเหมาะสมกอนการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า เชน การประเมนการเลอกหลอดเลอดทเหมาะสม การตรวจสอบหลอดเลอดกอนการใหยา ประเมนชนดของยา การเจอจางยาในความเขมขน และ osmolarity ทเหมาะสม ซงปจจยดงกลาวเหลาน เปนปจจยส าคญทจะท าใหเกดภาวะ extravasation ไดอยางมนยส าคญทางสถต (Hadaway, 2009) สวนขนตอนในระหวางการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าเพอใหพยาบาลสามารถเฝาระวงการเกดภาวะ extravasationไดอยางมประสทธภาพและรวดเรว จงไดท าแนวทางการประเมนระหวางการใหยาหรอสารน าโดยรปแบบและระยะเวลาในการประเมนสอดคลองกบวธและลกษณะการใหยา จากการศกษาทผานมา พบวาการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด า ม 4 วธ ไดแก 1) การใหทาง via infusion 2) การใหทาง via drip free flow 3) การใหทาง via drip 4) การใหทาง via bolus push จะเหนไดวาการใหทาง via Infusion เปนการใหยาโดยการใชแรงดนจะท าใหเพมแรงเพอสงสารน าหรอยาเขาไปในหลอดเลอดด าดวยความเรวมากขน อาจสงผลท าใหหลอดเลอดเกดการบาดเจบได และเมอมการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอดจะท าใหมความรนแรงของการรวซมมากขน ซงสอดคลองกบการวจยทพบวา สาเหตของการเกด extravasation สวนใหญเกดจาก leakage around catheter,รองลงมาคอ resistance force, absence infusion flow ตามล าดบซงการศกษาในครงน สอดคลองกบการศกษาทผานมาพบวา กลมตวอยางสวนใหญ ใหยาโดยวธการ via Infusion เนองจากเหตผลของการบรหารยาเปนยากลมเสยง (high alert drugs)การใหยาตองมการเฝาระวงจงใหยาและสารน าผานเครองมอการใหสารน า โดย infusion drip ดงนนเมอเฝาระวงตามแนวทางการปองกนการเกดภาวะ extravasation ท าใหสามารถตรวจสอบไดอยางรวดเรวจะสามารถลดระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ลงได

ขนตอนท 2 เปนขนตอนการจดการการเกดภาวะ extravasation เปนการปฏบตการพยาบาล เพอจดการเมอเกดภาวะ extravasation จากการศกษาทผานมาพบวายากลมทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation สวนใหญเปนยาเคมบ าบด รวมทงมการจดการการเกดภาวะ extravasation ทชดเจน แตจากการศกษาตอมาพบวาในกลมผปวยวกฤต พบวายาบางกลมทนอกเหนอจากยาเคมบ าบด เชน ยากลม hyperosmolar agents, vascular regulators (vasopressor), potentially damaging (alkaline agents & acid agents) ซงจากการศกษาพบวาเปนยา กลม vesicant drugs มฤทธในการท าลายเนอเยอ ท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอ หรอเกดการตายของเนอเยอโดยรอบเมอมการรวของสารน าหรอยาออกนอกหลอดเลอดไดเชน (Doellmen, et al, 2009; Sauerland, et al., 2006) ซงยากลมเหลานยงขาดแนวทางการจดการการเมอเกดภาวะ extravasation ผวจยจงไดจดท าแนวทางการจดการการเกดภาวะ extravasation จากยาในกลมดงกลาวขนดงน 1) หยดยาทนท แตไมตองดงเขมออกจากตวผปวย รายงานแพทย (Workman, 2000; Doellman, 2009) เพอหยดการรวซมของ

51

ยาออกนอกหลอดเลอด 2) พยายามดดยาออกใหไดมากทสด โดยใช syringe ขนาด 5 ซซและเขมทคาอยกบผปวย เพอน ายาทรวซมออกนอกหลอดด าหรออยในเนอเยอออกใหมากทสด เพอลดความรนแรงของยาทเหลอในการท าลายเนอเยอ 3) การใหยา antidote ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวยจากการศกษาพบวา phentolamine เปน antidote ของยากลม vasopressor เชน adrenaline, levophed, dopamine, dobutamine (Robert, 2005) และสารน าทมท าใหเกด depolarization constriction ไดแก high electrolyte concentrations (เชน calcium chloride 5.5% or sodium chloride 3% or 5%) (Doellman, 2009) phentolamine เปน pure alpha blocker ท าใหตานฤทธ vasopressor โดยให dose 5-10 mg dilute NSS 10 ml โดยใหทาง IV line เดม หรอเมอ off IV แลว อาจใหโดยการฉด direct บรเวณทมภาวะ extravasation ประสทธภาพการออกฤทธของยา antidote ควรใหภายใน 12 – 24 ชวโมงภายหลงการรวซมของยา จะท าใหอาการ ischemia ดขนทนทหรอ 3-5 นาท พบวาถาไมไดรบการรกษาภายใน 24 ชวโมงจะเกดภาวะ skin และ tissue necrosis (Robert, 2005) ในปจจบนยาดงกลาวยงไมมการน ามาใชในโรงพยาบาลของรฐบาล จากการศกษาพบวา ยา hyaluronidase เปนเอนไซม ทชวยใหเพม tissue permeability ชวยในการดดซมของสารทเปน vesicant drug การใชยา ให อยางรวดเรวใน 10 นาท ให 3-5 ครง กรณทบรเวณทเกด extravasation กวาง เนอเยอจะม permeability ภายใน 24-48 ชวโมง ใชในการรกษาภาวะ extravasation จาก hyperosmolar solutions (eg, dextrose 10%, parenteral nutrition) จากการวจยในผปวยเดกพบวา ให subcutaneous hyaluronidase และใหใช saline flushing การตอบสนองดขนใน 5 วน (Doellman, 2009) นอกจากนน ยาทา glyceryltrinitrate เปน antidote ของ TPN เปนกลม vasodilator (Doellman, 2009) 4) ดงเขมฉดยาออกกดเบาๆ เหนอบรเวณทฉด 5 นาท (หามใชแรงกดบรเวณทเกด Extravasation) อาจจะท าใหเนอทถกท าลายเกดการบาดเจบมากขน 5) ระบต าแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยาเพอประเมนอาการตอเนอง 6) ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต การประคบชวยในการ reabsorption และ ลดการ reaction ตามชนดของยาควร ประคบครงละ 15 – 20 นาท ทก 4 ชวโมง เปนเวลา 24 – 48 ชวโมงแรก (Doellman, 2009) ประคบรอนเพอใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ใชในกลมยาทมผลท าใหเกด vasoconstriction ทจะเกด tissue ischemia เชน กลมยา vasopressor หรอ อเลคโตรไลท ทมความเขมขน (เชน calcium chloride 5.5% or sodium chloride 3% or 5%) และยาอนๆ เชน phenytoin ซงมฤทธของ vasoconstriction ถาบรเวณทเกด extravasation ซดแสดงถงการเกด vasoconstriction ประคบเยนท าใหเกด vasoconstriction เพอชวยลดการท าลายของเซลล หรอลดการบาดเจบของเนอเยอ ยาทตองประคบเยนไดแก contrast media และ hyperosmolar fluids มคา Osmolarity > 350 mOsm/L ท าใหสารน าเคลอนยายจากเซลลออกสชองวางระหวางเซลล ท าใหเซลลเสยหนาท และเกดการบวม และม

52

ความดนในเนอเยอบรเวณนนมากขน จนเกดการบาดเจบ (เชน 10% dextrose 20% lipid or parenteral nutrition) (Robert, 2005: ระดบ 6, Doellman, 2009)หรอยำทมคำ pH สงหรอต ำกวำปกต เชน pH outside 5.5-8.5 ท าใหเกดการบาดเจบของเซลล และ ท าลาย cell protein เปนสาเหตท าใหเซลลตาย และเกด venous endothelial damageไดแก amphotericine B, acyclovir,Amiodarone, aminophylline, co-trimoxazole, diazepam, erythromycin, etomidate, foscanet, ganciclovir, methylene blue, phenytoin(pH = 12), thiopental sodium, vancomycin. (Wilkinson, 1996) ซงมผลตอการท าลายเซลล (หมายเหต Phenytoinจะประคบเยน เมอเลย 24 ชวโมงแลวถาพบวาเนอเยอบรเวณดงกลาวเกดการตายหรอบาดเจบบวมแดงจงเรมประคบเยนแทน) 7) ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ชวโมงแรก (Workman, 2000) ชวยในการเพมการ reabsorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure (Robert, 2005, Doellman, 2009) 8) รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา จากการศกษาพบวา การใชยาทาจะชวยการฟนหายของแผล ทาดวย 1% hydrocortisone cream (steroid cream) กรณทเกด extravasation ระดบ mild ทเกดจากการไดรบยาทท าใหเกดการบาดเจบของเซลลหรอเนอเยอยา ซงเปนกลมทตองประคบเยนชวยลดการบาดเจบของเซลล สวน steroid จะออกฤทธในการชวยลดการอกเสบทจะเกดขนทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidine acetate) กรณทเกด extravasation ระดบ moderate ทมการท าลายสวนทเปนผวหนงชนนอกยาจะชวยชวยรกษาความชมชนของเนอเยอและเซลลทยงไมถกท าลาย เชน กรณม bleb ทาดวย topical silver sulfadiazine with 0.2% chlorhexidine cream ใชในกรณทม severe extravasations มการบาดเจบลกลามถงชนเนอเยอ (tissue necrosis) (Kumar, Pegg & Kimber, 2001) 9) พยายามขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอในบรเวณทถกท าลายกบเนอเยอปกต สามารถท าไดหลงจากท าการประคบแลวหลง 24 ชวโมง 10)ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ชวโมง (ภาวะ extravasation ทรนแรง) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ชวโมงควรปรกษาศลยแพทยอาจตองผาตด 11) บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมทงอธบายและใหขอมลกบผปวย และประเมนการเกดภาวะ extravasation โดยการใช extravasation tool และตดตาม guideline in the event of an extravasation

จากการศกษาพบวา เมอเกดภาวะ extravasation แลวมการใชแนวทางการพยาบาลเพอจดการกบการเกดภาวะ extravasation ท าใหคาเฉลยของระยะเวลาการฟนหายของกลมทดลองเรวกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (t = 3.749, 0.001) โดยกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกตมระยะเวลาเฉลยของการฟนหายของแผล เทากบ 13.11 วน (S.D. = 17.36) สวนกลมทดลองมคาเฉลยระยะเวลาการฟนหายของแผล เทากบ 0.0967 วน ( ประมาณ 2.32 ชวโมง) (S.D. = 0.40)

53

5.3 ขอเสนอแนะ ขอเสนอแนะในกำรน ำผลกำรวจยไปใช จากผลการวจยในครงน แนวทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation มผลตอการลดอบตการณการเกดภาวะ extravasation ในผปวยทใชยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกด ภาวะ extravasation ผวจยจงมขอเสนอแนะในการน าผลการวจยไปใช 1. น าแนวทางทางการพยาบาลผปวยทไดรบยาหรอสารน าทางหลอดเลอดด าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation ไปประยกตกบผปวยวกฤตทมการใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation 2. สามารถใชเปนแนวทางใหกบพยาบาล ใหมความร ความเขาใจเกยวกบการใหยาและสารน าทางหลอดเลอดด า ใหมการเฝาระวงและประเมนภาวะแทรกซอนทเกดขน พยาบาลสามารถใหการพยาบาลเบองตนตามแนวทางการพยาบาล ซงจะชวยลงลดระดบความรนแรงของการเกดภาวะ extravasation ได ขอเสนอแนะในกำรท ำวจยครงตอไป ควรน าไปใชในผปวยกลมอน นอกเหนอจากกลมผปวยวกฤตทมการใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation เพอชวยลดอบตการณการเกดภาวะ extravasation และเนองจากในปจจบนมการใชยาตางๆ เพอมากขน ตองมการพฒนาแนวทางการพยาบาลและศกษาเกยวกบยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation อยางตอเนอง

54

บรรณำนกรม คณะกรรมการพฒนาบคลากรและวชาชพ สาขาอายรกรรม กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. (2554). คมอการปฏบตการพยาบาล ฉบบปรบปรง ป 2554. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

ชาญกจ พฒเลอพงศ. (2552). การตดตามและประเมนผลการรกษาดวยยาใน : ธดา นงสานนท , สวฒนา จฬวฒนกล,ปรชา มนทกานตกล , บรรณาธการ การบรหารยาเพอความปลอดภยของผปวย กรงเทพมหานคร : สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย)

มณฑาทพย ไชยศกด. (2543). หนงสอระเบยบวธการสอนพยาบาลในคลนก. นนทบร : ยทธ รนทรการพมพ.

สปราณ เสนาดสย และ, วรรณาภา ประไพพานช. (2547). การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฏบต. พมพครงท 11. กรงเทพฯ : จดทอง จ ากด.

Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J &PeruccaR. (2009). Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3rd ed. Elsevier Saunders.

Culverwell , E. (2010). Pheripheral Intravenous Cannulation Self Learning Package. Canterbury District Health Board Intravenous Cannulation Handbook 2010.

Doellman D, Hadaway L, Bowe-Geddes LA, et al. (2009). Infiltration and extravasation:update on prevention and management. Journal Infusion Nursing, 32(4), 203-211.

Dougherty, L & Lister, S. (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. 8th edition. Oxford, Wiley-Blackwell.

Elkin, M.K., Perry, A.G. & Potter, P.A. (2000). Nursing interventions & clinical skills. (2nd ed.). St. Louis: Mosby.

European Oncology Nursing Society. (2007). Extravasation guidelines 2007: Guidelines, Implementation Toolkit, 1-42. Viewed on: 13/04/2012.

Hadaway, L.C. (2004). Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing. 2004; 34(5), 66-67. Hadaway L. (2007). Emergency: infiltration and extravasation—preventing a complication of I.V. catheterization. American Journal Nursing, 107(8), 64-72.

Hadaway. L. (2007). Infiltration and extravasation. American Journal Nursing, 107 (8), 64-72. Hadaway, L.C. (2009). Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing 2009. 26-17.

Retrieve October 4, 2012, from http://www.nursing 2009.com.

55

Intravenous Nurses Society. (2000). Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Intravenous Nursing, 23(6S), S1-S88.

Intravenous Nurses Society. (2010). Infusion Nursing 3rd. James, R.R. (2005). Epinephrine in the ED: Extravasation of Vasopressors. Emergency Medicine

News, 27( 5), 31-34. Kumar, R.K., Pegg, S.P, & Kimber, RM. (2001). Management of Extravasation Injuries. ANZ J.

Surg, 71, 285–289. Nahas, V.L. (2001). Evidence Based Practice Guideline for Managing Peripheral Intravascular

Access Devices. JONO, 31(4). www. nursingcenter.com. Royal College of Nursing. (2010). Standards for Infusion therapy. London, RCN. Robert J. R. (2005). Epinephrine in the ED: Extravasation of Vasopressors. Emergency Medicine

News, 27(5), 31- 34. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. (2006).Vesicant extravasation part I:

Mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. OncolNurs Forum, 33 (6), 1134-41.

Warnock C. & Hall K. (2011). Extravasation Guidelines. North Trent Cancer Network.Approved: Chemotherapy Strategy Group, 12(7), 1-27.

Wengstrom Y., Foubert J., Margulies A., Roe H., & Bugeia S. (2007). Extravasation guidelines 2007. Guideline Implementation Toolkit.

Workman B. (2000). Peripheral intravenous therapy management. Emergency Nurse, 7(9), 31-39.

56

ภำคผนวก

57

ภำคผนวก ก

รำยนำมผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอ เอกสำรขออนญำตในกำรด ำเนนกำรวจย

- ใบอนญาตพจารณาการวจยในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร เอกสำรกำรพทกษสทธกลมตวอยำง - แบบฟอรมเกบขอมล - เอกสารชแจงขอมล - แบบฟอรมใบยนยอมเขารวมวจย (Consent form) ประวตผวจย

58

รำยนำมผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอ 1) อาจารยแพทยหญงพชญาภา ร จวชชญ อาจารยประจ าภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 2) อาจารยพยาบาล ดร.สนทรา เลยงเชวงวงศ อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 3) พว.สนย เอยมศรนกล พยาบาลช านาญการ หวหนาหอผปวยวกฤตโรคหวใจและหลอดเลอด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 4) พว.กรณา บญเกด พยาบาลวชาชพ หอผปวยวกฤตอายรกรรมโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 5) ภ.ญ. สมนา จตโภคเกษม เภสชกร โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

59

เอกสำรขออนญำตในกำรด ำเนนกำรวจย

ใบอนญาตพจารณาการวจยในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

ประวตผวจย (Curriculum Vitae) 1.ขอมลสวนตว 1.1 ชอ – สกล: ฐตพร ปฐมจารวฒน 1.2 วน/ เดอน / ปเกด: 19 สงหาคม พ.ศ. 2527 1.3 ทอยปจจบน:59 ถนน กมลโกวโท ต าบล/ แขวงสนามจนทร อ าเภอ/ เขตเมองนครปฐม จงหวด นครปฐม รหสไปรษณย 73000 โทรศพท: 081 2504758 E-mail: n-ooployja @ hotmail.com. 1.4 ทท างาน กอง / หนวย: หอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ปจจบน 1 สงหาคม 2558 โอนยายหนวยงาน ไปด ารงต าแหนงอาจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร เลขท 95 ถนนพหลโยธน ต าบล/ แขวง คลองหนง อ าเภอ/ เขต คลองหลวง จงหวด ปทมธาน รหสไปรษณย 10210 โทรศพท 0812504758 2. ขอมลกำรศกษำ 2.1 คณวฒ - ระดบปรญญาตร วชาเอก พยาบาลศาสตรบณฑต ประจ าปการศกษา 2545-2549 สถานทศกษา มหาวทยาลยธรรมศาสตร ประเทศ ไทย - ระดบปรญญาโท วชาเอก พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ ประจ าปการศกษา 2553-2556 สถานทศกษา มหาวทยาลยมหดล ประเทศไทย

- หลกสตรส าคญอนๆ - เขารบการอบรมและสอบผานหลกสตรการชวยชวตขนสง ตามมาตรฐานการชวยชวตทก าหนด โดยสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ ประจ าป 2555รวมกบคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร - เขารบการอบรม โครงการอบรมเชงปฏบตการ เรอง การพฒนาศกยภาพดานการสอนส าห รบพย าบาลพ เ ล ย งประ จ า ป 2556 คณะพย าบาลศ าสต ร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

73

3. ขอมลประสบการณ / ความถนด / ความสนใจพเศษ 3.1 ประสบการณในการท างานทผานมา ( ต าแหนงหนาท หนวยงาน ระยะเวลา ): พยาบาลปฏบตการ หอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตเปนเวลา 7 ป 3.2 ประสบการณในดานงานวชาการ ลกษณะงาน เชน วทยากร ผเขยนบทความทปรกษา ฯลฯ สาขาวชาการพยาบาล - 14-16 พ.ย. 55 ได Present ผลงานวชาการ เรอง Relationships among Perceived self efficacy for weaning Perceived severity illness Anxiety and duration of spontaneous breathing trial in patient who failed the first weaning trial ในงานวชาการ Women’s Health 2012 : Partnering for a Brighter Global Future ณ โรงแรมดเอมมลรลด กรงเทพมหานคร - ม.ค. 56 ไดตพมพ ผลงานวชาการวทยานพนธ เรอง ความสมพนธระหวางการรบรสมรรถนะตนเอง การรบรความรนแรงของการเจบปวยความวตกกงวลกบระยะเวลาการทดสอบการหายใจเองในผปวยทไมผานการหยาเครองชวยหายใจ ; วารสารสภาการพยาบาล ปท 28 ฉบบท 1 เดอนมกราคม - เมษายน 2556 3.3 ความถนด / สนใจเปนพเศษทางวชาการ......คอมพวเตอร.............. 3.4 ความถนดทางภาษา.............องกฤษ..................... 4. ผลงานวจยในอดต (ทงทเปนเจาของโครงการและรวมโครงการ ) - ผลงานวจย วทยานพนธ เรอง ความสมพนธระหวางการรบรสมรรถนะตนเอง การรบรความรนแรงของการเจบปวยความวตกกงวลกบระยะเวลาการทดสอบการหายใจเองในผปวยทไมผานการหยาเครองชวยหายใจป 2555 - Mini Research เรอง การใชหลกฐานเชงประจกษในการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าเพอปองกนและการจดการกบภาวะ extravasations ในผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพรระเกยรต ป 2556 - เปนผรวมการวจย เรอง 5. ผลงานวจยทก าลงด าเนนการอย......................................-................... .................................................. 6. ผลงานวจยทก าลงด าเนนการตอไป...................................-..................... ................................................ 7. รางวลทไดรบ

-25 ก.ย. 2556ไดรบรางวลชนะเลศ ในการน าเสนองาน ประเภท KM Mini Research ในเรอง การใชหลกฐานเชงประจกษในการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าเพอ

74

ปองกนและการจดการกบภาวะ extravasations ในผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพรระเกยรต ในงานมหกรรมคณภาพและวชาการป 2556 กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต - 30 ต.ค. 2556 ไดรบรางวลชนะเลศ ในการน าเสนอผลงาน ประเภทพฒนาระบบงาน (KM) เรอง การใชหลกฐานเชงประจกษในการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าเพอปองกนและการจดการกบภาวะ extravasations ในผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ในงาน ประชมวชาการ มหกรรมคณภาพโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ครงท 6 ประจ าป 2556 ภายใตแนวคด “ดลยแหงชวตคณภาพ.” Balance in Quality Lifeณ หองประชมสถาพร กวตานนท 1, 2 อาคารบรการชน 3โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต