Efek obesitas pada agen anestesi

Hendrikus JM Lemmens dan Jerry Ingrande

Pengenalan

Morbid obesitas dapat mengubah farmakokinetik (PK) dan farmakodinamik (PD) dari agen anestesi.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi PK dan PD agen anestesi adalah:

1.        Peningkatan kardiak output (CO)

2.        Peningkatan berat badan tanpa lemak (BBLR)

3.        Peningkatan massa lemak

4.        Peningkatan volume cairan ekstra seluler

5.        Hati dan kelainan ginjal

6.        Peningkatan aliran darah splanknikus

7.        Perubahan konsentrasi plasma protein dan pengikatan obat pada protein plasma.

 

Dosis skalar

Dosis obat individual (skala) sesuai dengan ukuran berat badan atau ukuran dan kondisi pasien. Sebuah skalar dosis seharusnya tidak hanya memperhitungkan perubahan account dalam komposisi tubuh yang terjadi dengan obesitas tetapi juga tubuh-komposisi faktor seperti usia dan jenis kelamin.

1. Berat badan total (TBW): Dosis rekomendasi di sisipan paket, yang didasarkan pada kilogram TBW, berlaku untuk pasien berat badan normal dari berbagai ukuran. Namun, pada pasien MO, jaringan adiposa dan massa tubuh tanpa lemak tidak meningkat secara proporsional (Gambar 1). Sebaliknya, jaringan lemak meningkat secara proporsional dengan TBW, tetapi persentase jaringan tubuh ramping per kg TBW menurun. Perubahan-perubahan ini mengubah distribusi obat dan mengharuskan dosis pasien obesitas 'secara individual sesuai untuk skalar dosis lainnya.

2. Berat badan ideal (IBW): IBW menggambarkan berat badan

ideal yang terkait dengan harapan hidup maksimum untuk ketinggian tertentu dan kerangka tubuh. Meskipun IBW membedakan jenis kelamin, itu memiliki dua kelemahan utama: ini menunjukkan semua pasien dari ketinggian yang sama harus menerima dosis yang sama, dan tidak memperhitungkan perubahan komposisi tubuh berhubungan dengan obesitas. Oleh karena itu, IBW dan IBW% (rasio TBW untuk IBW) adalah skalar dosis tidak logis untuk pasien obesitas.

3. Massa tubuh Index (BMI): Rasio TBW dengan tinggi dalam meter kuadrat adalah metrik standar yang digunakan untuk mengklasifikasikan obesitas. Namun, karena BMI tidak bisa membedakan antara lemak dan massa otot, pasien dengan massa otot besar akan menerima dosis yang sama seperti mereka yang memiliki massa lemak yang besar.

4. Luas permukaan tubuh (BSA): BSA adalah emas-standar metrik digunakan untuk menentukan dosis dari obat kemoterapi. Persamaan untuk menghitung BSA mengandung TBW dan tinggi dan berasal dari regresi pada pengukuran anatomi.   Luas permukaan tubuh adalah skalar merugikan dosis pasien obesitas, karena gagal untuk mempertimbangkan gender atau membedakan antara lemak dan massa otot.

5. Berat badan Disesuaikan (ABW): ABW dimaksudkan untuk menormalkan (benar) volume distribusi meningkat pada pasien obesitas. Untuk menghitung ABW, beberapa proporsi tetap dari kelebihan berat badan ditambahkan ke IBW pasien. Karena sifat fisikokimia dan volume distribusi obat berbeda, ABW harus ditentukan untuk masing-masing obat.

6. Berat badan normal diprediksi (PNW): PNW pasien obesitas adalah jumlah dari berat tubuh tanpa lemak dan prediksi massa lemak normal. Aplikasinya sebagai skalar dosis pada pasien obesitas masih belum jelas.

7. Tubuh ramping Berat (BBLR): BBLR adalah TBW dikurangi berat lemak tubuh. Ketika peningkatan TBW, BBLR juga kenaikan mempertimbangkan perubahan dalam komposisi tubuh berhubungan dengan obesitas tergantung pada TBW, tinggi dan jenis kelamin. Berat badan tanpa lemak juga secara signifikan berkorelasi dengan CO, merupakan faktor penting dari kinetika distribusi awal. Hampir semua kegiatan metabolisme dalam tubuh terjadi dalam jaringan lemak, dan clearance meningkat secara linear dengan

BBLR. Oleh karena itu, BBLR sebagai skalar dosis berlaku di semua komposisi tubuh. Namun, penelitian PK sedikit pada pasien obesitas telah mempertimbangkan skalar ini, mungkin karena rumus untuk secara akurat memperkirakan BBLR, terutama pada pasien obesitas telah bermasalah. Janmahasatian berasal persamaan BBLR untuk pasien berkisar antara 40 dan 220 kg. Persamaan BBLR memiliki sifat prediktif akurat. Gambar 2 menunjukkan hubungan antara TBW dan BBLR untuk berbagai pasien. Data ini dapat digunakan untuk dengan mudah BBLR perkiraan.   

 

Agen anestesi

 

Hipnotik

Thiopental: CO meningkat terkait dengan obesitas morbid secara signifikan mempengaruhi persyaratan dosis induksi thiopental dalam obesitas. Setelah dosis induksi thiopental dari 250 mg arteri konsentrasi puncak adalah 60% lebih rendah pada pasien kelebihan berat badan 100% (BMI ~ 42 kg / m 2) dibandingkan pasien kurus. Dosis thiopental disesuaikan dengan BBLR menghasilkan konsentrasi plasma puncak yang sama dengan dosis disesuaikan dengan CO Data ini menunjukkan dosis thiopental di gemuk tdk sehat atas dasar baik CO yang lebih tinggi atau meningkat BBLR. Meskipun penyesuaian dosis akan menghasilkan sama konsentrasi plasma puncak, CO meningkat dan BBLR akan menghasilkan redistribusi yang lebih cepat dari otak dan waktu bangun lebih cepat harus diantisipasi.

Propofol: pasien MO dalam anestesi yang diinduksi dengan infus propofol cepat berdasarkan BBLR diperlukan dosis propofol yang sama dan memiliki waktu yang sama dengan kehilangan kesadaran dibandingkan non-obesitas pasien kontrol diberi infus propofol berdasarkan TBW.   Sama seperti thiopental, CO meningkat dan BBLR akan mengakibatkan waktu kebangkitan cepat.

Opioid

Opioid harus hati-hati dititrasi sesuai dengan kebutuhan pasien individu. Untuk dosis BBLR fentanyl, sufentanil, alfentanil dan remifentanil akan menghasilkan konsentrasi plasma sama dengan yang di mata pelajaran berat badan normal ketika dosis

sesuai dengan TBW.

Inhalasi anestesi

Karena isoflurane lebih lipofilik daripada baik desflurane atau sevofluran, desflurane dan sevoflurane telah dipasarkan sebagai anestesi pilihan untuk pasien obesitas ketika pemulihan sistem yang cepat dari anestesi yang diinginkan. Namun, pasien obesitas dan non-obesitas menanggapi perintah sama-sama cepat (7 menit) setelah 0,6 administrasi MAC isoflurane untuk prosedur berlangsung 2-4 jam. Aliran darah per kg jaringan lemak berkurang dengan meningkatnya obesitas. Juga, konstanta waktu (waktu untuk mencapai 63% dari keseimbangan) untuk keseimbangan isoflurane   atau desflurane dengan lemak adalah 2110 dan 1350 masing-masing min. Para perfusi lemak menurun dan konstanta waktu yang lama akan meminimalkan efek dari massa jaringan lemak meningkat ketika isoflurane digunakan dalam praktek klinis rutin. Memang, selama prosedur bedah rutin efek BMI pada serapan isoflurane itu kecil dan tidak signifikan secara klinis.

 

Relaksan otot

Para succinylcholine otot relaksasi depolarizing memiliki onset cepat dan durasi singkat tindakan, sifat ideal untuk pasien MO karena desaturasi hemoglobin terjadi dengan cepat setelah apnea, dan intubasi trakea harus diselesaikan dengan cepat. Ketika administrasi succinylcholine didasarkan pada 1 mg kg -1 TBW, bukan pada 1 mg kg -1 BBLR atau IBW, sebuah blok neuromuskuler lebih mendalam dan kondisi intubasi lebih baik tercapai.   Dengan ketersediaan sugammadex agen pembalikan neuromuskuler,   cepat bertindak, non-depolarizing otot relaksasi seperti rocuronium akan menjadi alternatif yang aman untuk succinylcholine. Dengan sugammadex, pembalikan akan diperoleh segera, efektif mengendalikan waktu dari kelumpuhan.

Relaksan otot non-depolarizing seperti rocuronium hanya lemah atau sedang lipofilik. Rocuronium diberikan kepada pasien MO berdasarkan kedua TBW dan hasil IBW dalam durasi kerja lebih dari dua kali lipat ketika dosis pada TBW. Dalam subyek menerima TBW berbasis 0,1 mg kg -1 obesitas vecuronium mengambil 60% lebih lama untuk pulih dari blokade neuromuskuler daripada subyek berat badan normal. Untuk atracurium ketika dosis berdasarkan TBW durasi yang

berkepanjangan tindakan pada pasien obesitas telah ditunjukkan juga. Oleh karena itu dianjurkan mendasarkan non-depolarizing relaksan otot pada MO pada IBW. Meski begitu, karena waktu pemulihan dilaporkan untuk rocuronium dan semua relaksan otot lainnya sangat bervariasi pada pasien obesitas, pemantauan seksama terhadap derajat blokade neuromuskuler dianjurkan. Pembalikan Agen

Neostigmine: Ketika dosis vecuronium didasarkan pada TBW dan terbalik dengan neostigmine, 0,04 mg kg -1, pada pemulihan 25% dari tinggi kedutan, waktu untuk rasio kereta-dari-empat (FPT) dari 0,7 (pembalikan tidak memadai) mirip antara normal berat badan dan obesitas pasien (3,8-4,8 menit). Namun, waktu pemulihan dengan rasio FPT dari 0,9 (pembalikan memadai) adalah empat kali lebih lambat pada pasien obesitas (25,9 menit) dibandingkan pada pasien berat badan normal (6,9 menit). Atracurium diberikan kepada pasien obesitas berdasarkan TBW, sama-sama cepat terbalik dengan rasio sebesar 0,7 FPT oleh neostigmine, 0,07 mg kg -1, bila dibandingkan dengan pasien berat badan normal. Neostigmine memiliki efek langit-langit - dosis yang lebih tinggi hanya menghasilkan onset cepat efek. Efek pembalikan Neostigmine yang muncul dalam waktu 1-2 menit; efek maksimum terjadi dalam waktu 6-10 menit. Jika, pada puncaknya, efek antagonis dari pembalikan lengkap neostigmine tidak didapat, pemulihan lebih lanjut lambat dan lebih tergantung pada keseimbangan antara pemulihan spontan dan efek pembalikan memudarnya neostigmine. Dosis yang dianjurkan adalah 0,04-0,08 mg kg -1, tidak melebihi dosis total 5 mg.

Sugammadex: Sugammadex adalah, baru selektif, relaksan mengikat agen dirancang untuk mengikat dan merangkum rocuronium dan vecuronium dengan afinitas sangat tinggi. Mengikat Sugammadex yang menurunkan konsentrasi agen neuromuskuler blocking pada reseptor nicotinic, mengakibatkan pembalikan blokade neuromuskuler. Kompleks terikat diekskresikan oleh ginjal pada tingkat yang setara dengan filtrasi glomerulus. Tidak seperti neostigmine, sugammadex tidak berpengaruh pada tingkat reseptor, dan tidak ada efek samping hemodinamik atau lainnya. Setelah sugammadex diberikan, mendistribusikan cepat dalam volume distribusi kecil sama dengan volume cairan ekstraseluler. Sugammadex dapat membalikkan blokade neuromuskuler yang mendalam. Misalnya,

setelah dosis intubasi dari rocuronium telah diberikan, sugammadex 16 mg kg -1 dapat memberikan pembalikan langsung; dosis 2-4 mg sugammadex kg -1 dapat membalikkan blok tidak lengkap. Hubungan dosis-respon sugammadex pada pasien obesitas belum diselidiki.

 

Gambar 1. Skema TBW, berat lemak dan BBLR di rumah yang berbeda BMI pada seorang pria tinggi standar. BBLR dan berat lemak berasal dari persamaan Janmahasatian dkk. (Janmahasatian S, Duffull SB, et al Ash S Kuantifikasi berat badan ramping Clin Pharmacokinet 2005;... 44:1051-65)

Gambar 2. Perkiraan berat badan ramping untuk wanita dan pria. Perkiraan berasal dari persamaan Janmahasatian.