efectos del alcohol en la fisiología humana

43ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1

Efectos del alcohol en la fisiología humana

ESTRUCH, R.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clinic. Barcelona.

Enviar correspondencia: Ramón Estruch. Servei de Medicina Interna. Hospital Clinic. Villarroel 170. 08036 Barcelona. Tel. +34932275400.E-mail: [email protected]

Resumen

El alcohol etílico es tóxico para el organismo, peroconsumido de forma esporádica y a dosis bajas, susefectos son rápidamente reversibles.

Dosis elevadas sobre el tubo digestivo dan lugar atrastornos de la motilidad esofágica, aparición de reflu-jo gastroesofágico con todas sus posibles consecuen-cias, gastritis, trastornos del vaciado gástrico y diarreas.

A nivel cardiovascular el consumo agudo da lugar auna reducción aguda de la función contráctil del cora-zón y a la aparición de arritmias cardíacas. Las altera-ciones agudas de la función contráctil del corazón sedeben a un efecto inotrópico negativo del etanolsobre el músculo cardíaco, pero este efecto suelequedar enmascarado por un efecto indirecto cronotró-pico e inotrópico positivo secundario a la liberación decatecolaminas. Más importancia tiene la relaciónentre consumo de alcohol y arritmias cardíacas, cono-cido bajo el término de “corazón del fin de semana”(holiday heart), que debe considerarse como unaforma preclínica de miocardiopatía alcohólica.

Además de la embriaguez deben destacarse otrosefectos sobre el sistema nervioso central como susefectos sobre la electrofisiología cerebral (potencialesevocados visuales y auditivos), el metabolismo cere-bral y la circulación cerebral.

Existen posibles efectos beneficiosos del consumode cantidades moderadas como antiséptico gástrico eintestinal, sobre el sistema cardiovascular (reducciónde la mortalidad global y de la mortalidad coronaria) ysobre la enfermedad de Alzheimer.

Palabras clave: Alcohol, Fisiología humana, AparatoDigestivo, Sistema Cardiovascular, Presión Arte-rial, Sistema Nervioso.

Summary

Ethyl alcohol is toxic for the organism but takensporadically and at low doses its effects are quicklyreversible.

High doses in the digestive tube lead to oesophagealmotility disorders, the appearance of gastro-oesophogeal reflux with all its possible consequences,gastritis, gastric emptying abnormalities and diarrhoea.

At a cardiovascular level, acute consumption leadsto a sharp reduction in the contracting function of theheart and the appearance of cardiac arrhythmias; theformer being the result of a negative inotropic effectof the ethanol on the cardiac muscle although thiseffect is generally masked by an indirect positivechronotropic and inotropic secondary effect from therelease of catecholamines. More important is therelationship between alcohol consumption andcardiac arrhythmias, popularly known as “holidayheart” which must be considered as a preclinical formof alcoholic miocardiopathy.

In addition to inebriation, it has other notableeffects on the central nervous system on, forexample, cerebral electrophysiology (visual andauditory evoked potentials) cerebral metabolism andcerebral circulation.

There are possible beneficial effects from theconsumption of moderate quantities as a gastric andintestinal antiseptic, on the cardiovascular system(reduction of overall mortality and of coronarymortality) and on Alzheimer’s disease.

Key words: Alcohol, human physiology, digestiveapparatus, cardiovascular system, blood pressure,nervous system.

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INTRODUCCIÓN

El alcohol etílico (etanol) es tóxico para lamayoría de tejidos del organismo. Su con-sumo crónico y excesivo se ha asociado

al desarrollo del síndrome de dependencia alalcohol, pero también a numerosas enferme-dades inflamatorias y degenerativas que pue-den acabar con la vida de los sujetos que lossufren. El paradigma de las lesiones orgánicasproducidas por el consumo crónico de etanoles la cirrosis hepática. Aunque esta enferme-dad puede ser debida a otras causas como unainfección por los virus de las hepatitis B y C,desde hace años se le considera un marcadormuy fiable cuanto interesa evaluar y cuantificara nivel poblacional las lesiones producidas porel consumo crónico de alcohol. No obstante,las lesiones hepáticas por alcohol suelen ini-ciarse en forma de esteatosis hepática, paraprogresar posteriormente a una hepatitis alco-hólica, una cirrosis hepática e incluso un carci-noma primitivo de hígado. De todos modos,las enfermedades producidas por el consumocrónico de alcohol afectan a casi todos los teji-dos y sistemas de organismo. No deben,pues, olvidarse sus efectos sobre el sistemacardiovascular (miocardiopatía alcohólica), pán-creas (pancreatitis aguda y crónica), sistemanervioso central (atrofia cerebral y cerebelosa,encefalopatías), nervios periféricos (polineuro-patía alcohólica), sistema músculo-esquelético(osteoporosis, miopatía alcohólica) y sobre elfeto (síndrome alcohólico fetal), ni tampoco lasenfermedades psicoorgánicas (amnesia lacu-nar, demencia alcohólica), los trastornos psicó-ticos (alucinosis, celotipia alcohólica) u otrasenfermedades psiquiátricas como ansiedad ydepresión, a que puede dar lugar. El desarrollode estas enfermedades depende en granmedida de la cantidad de alcohol consumidopor los pacientes (dosis total acumulada dealcohol durante toda la vida del sujeto), aunquetambién influye una cierta predisposición per-sonal (vulnerabilidad genética) y/o del concursode determinadas circunstancias ambientalescomo malnutrición o infecciones concomitan-tes, como, por ejemplo, los virus de las hepati-tis B y C.

Sin embargo, consumido de forma esporá-dica, los efectos del etanol sobre la fisiologíahumana son rápidamente reversibles, por loque de ningún modo pueden incluirse en elcapítulo de enfermedades asociadas a suconsumo. Asimismo, consumido a dosismoderadas, aunque sea de forma mantenida,tampoco parecen causar ninguna enferme-dad, e incluso se ha sugerido que su consu-mo a dosis moderadas podría tener efectosbeneficiosos sobre la salud. De hecho, estu-dios realizados durante la última década enpaíses de prácticamente todos los continen-tes han sugerido que consumo de cantidadesbajas y moderadas de alcohol reduce la mor-talidad global, pero muy especialmente lamortalidad por causa cardiovascular. En estecapítulo se analizan los efectos agudos deletanol sobre los principales sistemas delorganismo (digestivo, cardiovascular y nervio-so), y también se hace mención de los posi-bles efectos beneficiosos del consumomoderado de bebidas alcohólicas, especial-mente del vino, sobre el organismo.

1. EFECTOS AGUDOS DEL ETANOL SOBRE

EL APARATO DIGESTIVO.

En la práctica, el primer órgano en queentra en contacto el alcohol es el tubo diges-tivo, por lo que no debe extrañarnos queafecte directa e indirectamente a un órganoque debe atravesar hasta llegar al torrente cir-culatorio. Al igual que en los otros tejidos delorganismo, los efectos del alcohol sobre eltubo digestivo dependen en gran medida dela dosis administrada, de tal manera quedosis bajas suelen tener muy pocos efectos,mientras que dosis más elevadas dan lugar auna gran variedad de trastornos, como serefiere a continuación (1).

1.1. Efectos sobre el esófago.

Numerosos estudios han señalado que laadministración aguda y crónica de alcohol,


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tanto por vía oral como intravenosa, da lugara trastornos de la motilidad esofágica y a laaparición de reflujo gastroesofágico, contodas sus posibles consecuencias.

1.1.1. Esfínter esofágico inferior (EEI)

A dosis bajas (30 g de etanol), el consumode alcohol no parece tener ningún efectosobre la motilidad esofágica. En cambio,estudios realizados tanto en sujetos sanoscomo en alcohólicos crónicos a los que seadministró etanol a dosis elevadas (0,8 g/kgde peso) por vía oral e intravenosa handemostrado que el alcohol reduce de formatransitoria la presión basal del EEI, la amplitudde las contracciones de este esfínter y la fre-cuencia de relajación después de una deglu-ción. Estos efectos resultan ser más intensosen los sujetos sanos (no alcohólicos) que enlos pacientes alcohólicos crónicos, lo quesugiere el desarrollo de una cierta toleranciatras un consumo mantenido de alcohol. Ade-más, desaparecen a las 8 - 24 horas de laadministración del alcohol, lo que demuestrasu reversibilidad en los sujetos sanos. En lospacientes alcohólicos crónicos, los efectosagudos del alcohol sobre el EEI son diferen-tes. Tras un primer efecto de reducción de lapresión del EEI, se observa un gran aumentode presión en los días siguientes. Esto ha lle-vado a que algunos autores consideren queparte de los trastornos esofágicos observa-dos en los pacientes alcohólicos crónicos sondebidos a un fenómeno de abstinencia (2).

1.1.2. Motilidad esofágica.

En sujetos sanos, la administración aguday crónica de alcohol también reduce la fun-ción motora del cuerpo medio del esófago,con reducción tanto de la frecuencia como dela amplitud de las ondas peristálsicas, perosin afectar a la velocidad de propagación deestas ondas. En cambio, en los alcohólicoscrónicos se observa un gran aumento de laamplitud de las ondas peristálsicas. En nues-tra experiencia, un 50% de los alcohólicoscrónicos presentan ondas peristálsicas hiper-cinéticas, con una amplitud de ondas del ter-

cio medio del esófago superior a 150 mm deHg, lo que define al trastorno como un “eso-fago en cascanueces” (nutcracker esopha-gus), junto a una relación entre la amplitud delas ondas entre el tercio medio e inferior delesófago de menos de 0,9 (cuando en todoslos controles era superior a 0,9). Esta altera-ción manométrica explicaría que un elevadoporcentaje de pacientes alcohólicos crónicosrefieran disfagia leve en el tercio medio delesófago cuando son interrogados específica-mente en este sentido (3). Estas alteracionesson reversibles tras varios meses de absti-nencia, con reducción de la amplitud de lasondas en el tercio medio del esófago y unanormalización de la relación entre la amplitudde las ondas de los tercios medio y distal delesófago. En cambio, las alteraciones persis-tieron en todos los casos reevaluados quemantenían la ingesta enólica (3).

1.1.3. Esfínter esofágico superior

En pocos estudios se ha analizado la fun-ción del esfínter esofágico superior, a pesarde que se trata de la última barrera frente auna posible aspiración del material refluidodel estómago. La administración aguda dealcohol por vía oral e intravenosa a volunta-rios sanos produce una reducción de la pre-sión de este esfínter, junto a una disminuciónsignificativa de la amplitud media de contrac-ción tras la deglución. Este trastorno podríaexplicar, al menos en parte, la elevada inci-dencia de neumonía por aspiración y de abs-cesos pulmonares en los pacientes alcohóli-cos crónicos tras una intoxicación alcohólicaaguda. A ello, habría que añadir que cantida-des moderadas de alcohol también pareceninhibir el reflejo tusígeno. No obstante, toda-vía es preciso realizar nuevos estudios enpacientes alcohólicos crónicos con o sinadministración de alcohol, para poder llegar aconclusiones definitivas en este sentido.

1.1.4. Reflujo gastroesofágico

Por otra parte, el consumo de alcohol facili-ta el desarrollo de esofagitis por reflujo alreducir tanto la función del esfínter esofágico

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inferior como las contracciones peristálsicasde la porción distal del esófago. La reducciónde la presión del esfínter inferior facilita elreflujo del contenido gástrico al esófago,mientras que la disminución de las ondasperistálsicas del esógafo impide una rápidadevolución del contenido esofágico al estó-mago. En un estudio cruzado controlado conplacebo se comprobó que la administraciónde 180 ml de vodka causó una reducción sig-nificativa del pH intraesofágico y un incre-mento de otros índices de reflujo gastroeso-fágico comparado con un placebo en 11 de12 sujetos sanos (4). A partir de estos resul-tados, los autores concluyeron que la admi-nistración de dosis relativamente moderadasde alcohol induce la aparición de reflujo gas-troesofágico. En otro estudio a 23 alcohólicoscrónicos se les practicó una endoscopiadigestiva, una manometría esofágica y unregistro del pH intraesofágico durante 24horas (3). Más de la mitad de los casos pre-sentaron un reflujo anormal, a pesar de quela presión media del esfínter esofágico infe-rior estaba aumentada. Ello sólo puede expli-carse si el alcohol también altera las relajacio-nes espontáneas del esfínter, de modo que alo largo de las 24 horas del día predominanlos episodios de trastorno de relajación delesfínter sobre los episodios de hipertensióndel mismo. En cualquier caso, los alcohólicoscrónicos presentan frecuentemente sínto-mas de reflujo, alteraciones de la pHmetríade 24 horas y datos histológicos de esofagitispor reflujo.

1.1.5. Patogenia de los efectos del alcoholsobre el esófago

La magnitud de estas alteraciones de lamotilidad esofágica disminuye de forma signi-ficativa tras la administración de alcohol porvía oral e intravenosa, por lo que se ha suge-rido que podría tratarse de una manifestaciónmás del síndrome de abstinencia al alcohol.Además, como estos trastornos se observantanto después de la administración de alcoholpor vía oral como por vía intravenosa, no seconsideró la posibilidad de que el efecto deletanol fuera directo sobre la musculatura del

esófago, sino que se atribuyeron a alteracio-nes neurológicas. La observación de unamayor prevalencia de estos trastornos de lamotilidad esofágica en los pacientes alcohóli-cos con neuropatía periférica parece confir-mar esta hipótesis. No obstante, en un estu-dio realizado por nuestro grupo se comprobóla presencia de estos trastornos en pacientesalcohólicos tras la ingestión aguda de alcohol.La elevada cifra de alcoholemia de estospacientes (1,20 ± 0,62 g/L) parece excluir lapresencia de una abstinencia enólica. Tampo-co se halló ninguna relación de los trastornosde la motilidad esofágica con la presencia deneuropatía periférica definida por criterioselectrofisiológicos, ni con la existencia dereflujo gastroesofágico, definido por criteriosendoscópicos, histológicos y por pHmetría de24 horas. Todo ello nos lleva a pensar que setrata de un efecto agudo y directo del etanolsobre la musculatura lisa del esófago. Esconocido que el etanol reduce el contenidode calcio intracitosólico, lo que motiva unareducción de la fuerza de contracción de lasfibras musculares lisas. La hipercontractilidadobservada en los alcohólicos crónicos deberíaexplicarse por un efecto de liberación de neu-rotrasmisores, que conduzca a un espasmode fibras musculares lisas (5).

1.2. Efectos del etanol sobre el estómago

Desde hace años se conocen los efectosdeletéreos del consumo de etanol sobre lamucosa gástrica. El paradigma de estos efec-tos es la gastritis aguda inducida por la inges-tión de grandes cantidades de alcohol. Noobstante, por otra parte, muchos médicostodavía aconsejan el consumo de cantidadesmoderadas de alcohol como anti-anorexíge-no, es decir, para abrir el apetito. El hecho deque predomine uno u otro efecto dependefundamentalmente de la cantidad de alcoholconsumida, pero puede que también tenganimportancia los productos no-alcohólicos pre-sentes en determinadas bebidas alcohólicascomo vino y cerveza.


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1.2.1. Efectos sobre la función gástrica

Muchos investigadores han estudiado losefectos del alcohol sobre la secreción ácidagástrica. Estudios en perros con estómagosdenervados (sometidos a una vagotomía) handemostrado que la administración tópica deetanol a bajas concentraciones (entre el 8 y14%) produce una estimulación transitoria dela secreción gástrica no mediada por gastrina.En cambio, a concentraciones más elevadaslos efectos del etanol son los contrarios, esdecir una inhibición de la secreción ácida porel estómago. Estos efectos se acompañaronde alteraciones morfológicas de la mucosagástrica (véase más adelante). Asimismo,estudios en animales de experimentación handemostrado que dosis bajas de vino y cervezaproducían un aumento de la secreción de gas-trina e histamina por el estómago, mientrasque la administración de la misma cantidad dealcohol en forma de etanol puro no produjoningún efecto. Estos autores concluyeron quepuede que algunos componentes no-alcohóli-cos de determinadas bebidas sean responsa-bles de los efectos estimulantes de la secre-ción gástrica (6). Aunque siempre es difícilextrapolar los resultados de estudios realiza-dos en animales de experimentación al hom-bre, puede que el mencionado efecto estimu-lante del apetito se deba a esta activación dela secreción ácida, aunque nunca pueden des-cartarse efectos sobre el hipotálamo.

También se ha referido que el alcohol, adosis moderadas, tendría un efecto “antisép-tico” frente a gérmenes ingeridos por víaoral. Así, en un estudio epidemiológico reali-zado en el Sudeste de Alemania en el que seincluyeron 1410 adultos entre 15 y 69 años secomprobó que los sujetos que consumíancantidades moderadas de alcohol tenían unamenor prevalencia de infección por Helico-bacter pylori que las personas abstemias. Encambio, los sujetos que consumían cantida-des elevadas de alcohol tenían la misma pre-valencia de infección que el grupo control(personas abstemias). El efecto positivo delconsumo moderado de alcohol se atribuyó aun posible efecto antiséptico, mientras que lamayor prevalencia de infección por H. pylori

en los consumidores excesivos de alcohol seexplicó por los posible efectos adversos delalcohol sobre el tracto digestivo o sobre elsistema inmune (7).

1.2.2. Efectos sobre la mucosa gástrica

La resistencia del estómago a su propiaauto-digestión por las enzimas que segregase debe a la existencia de una barrera gástri-ca a la difusión del ácido luminal. La primeraconsecuencia clínica de la alteración de estabarrera es el desarrollo de una gastritisaguda. Estudios en voluntarios sanos handemostrado que tras una intoxicación alcohó-lica aguda se desarrolla una gastritis endos-cópica con eritema, erosiones, petequias yexudado de la mucosa a las 6 horas siguien-tes en más del 80% de los casos. Todosestos cambios fueron reversibles en 7 - 20días en todos los casos en que se repitió laendoscopia. En otro estudio se comprobóque la administración de una dosis única de200 ml de un licor ya produce un cierto gradode inflamación de la mucosa gástrica, espe-cialmente la del antro y en algunos casosllega a producir erosiones y hemorragias.Estas lesiones habían desaparecido a los tresdías en todos los casos reevaluados. Lareversibilidad de la gastritis y la propensión ala hemorragia depende del grado de insultode la barrera de la mucosa gástrica y de laconcentración de ácido que entra en contac-to con la mucosa lesionada (8). Todavía no seconocen con exactitud cuáles son los meca-nismos que utiliza el alcohol para producir laslesiones gástricas, pero los trabajos másrecientes sugieren una hiperproducción defactor alfa de necrosis tumoral (TNF-α),aumento de la apoptosis e incremento de laperoxidación lipídica inducida por radicaleslibres. Otros irritantes gástricos como la aspi-rina o los antiinflamatorios no esteroideospueden potenciar los efectos del alcohol yaumentar el riesgo de hemorragia. No obs-tante, a pesar de la evidente asociación entrealcohol y lesiones de la mucosa gástrica, nose ha hallado ninguna evidencia concluyentede que el etanol, por si mismo, cause úlcerapéptica.

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1.2.3. Efectos sobre la motilidad gástrica

La relación entre alcohol y motilidad gástri-ca es doble. Por una parte, el consumo agudoy crónico de alcohol modifica la motilidadgástrica (vaciado gástrico). Se ha referido quela ingestión de dosis bajas de alcohol no sue-len modificar la motilidad gástrica. En cam-bio, a dosis elevadas, el alcohol disminuye lavelocidad de vaciado gástrico. No obstante,por otra parte, se ha comprobado que laabsorción del etanol al torrente circulatoriodepende en gran medida del vaciado gástrico(9). Un vaciado más rápido del estómago per-mite el paso de una mayor cantidad de alco-hol al intestino y, con ello, una mayor absor-ción de este tóxico. Ello se explica porquecasi todo el metabolismo de primer paso delalcohol tiene lugar en el estómago por la enzi-ma alcohol deshidrogenasa (ADH) de la paredgástrica. Cuanto más rápido sea el paso delalcohol al intestino, más cantidad escapará ala ADH gástrica y la cantidad absorbida serámayor. De hecho, el metabolismo de primerpaso del alcohol en los pacientes gastrecto-mizados es prácticamente nulo, de ahí sumayor vulnerabilidad a los efectos de lasbebidas alcohólicas (10).

1.3. Efectos sobre el intestino delgado

Un porcentaje relativamente elevado desujetos presenta diarrea más o menos inten-sa tras una intoxicación alcohólica aguda.Esta diarrea es de causa multifactorial. Por unlado, la elevada concentración de alcohol enel intestino delgado produce un aumento dela motilidad intestinal. Varios estudios hancomprobado que la ingestión aguda de alco-hol causa un aumento de la motilidad intesti-nal, medida, por ejemplo, mediante el tiempode tránsito oro-cecal. Este efecto se ha atri-buido a una acción sobre el sistema nerviosoautónomo y/o un efecto inflamatorio sobre lamucosa intestinal (véase más adelante), perolo más probable es que se trate de un efectodirecto del etanol sobre las fibras musculareslisas del intestino delgado (11). Por otro lado,la administración intrayeyunal de alcohol a

concentraciones elevadas produce lesioneshemorrágicas de la mucosa intestinal. Asimis-mo, la administración de concentracionesmás fisiológicas (45 - 60 g de etanol) a volun-tarios sanos también produce lesionesestructurales de la mucosa intestinal demos-tradas por biopsia de yeyuno, junto a unareducción de la actividad de las enzimas disa-caridasas de la mucosa intestinal y una altera-ción en el transporte de fluidos y nutrientes através de la pared intestinal, con la posibilidadde desarrollo de malabsorción intestinal. Enotras palabras, una simple dosis de alcohol yaes capaz de producir lesiones gástricas(antro) y duodenales detectables tanto a nivelmacroscópico como microscópico. No obs-tante, también merece destacarse que elconsumo de alcohol aumenta la permeabili-dad intestinal incluso antes de que puedanobservarse alteraciones de la mucosa intesti-nal con el microscopio óptico. De hecho, unelevado porcentaje de alcohólicos crónicospresenta malanutrición calórica y/o proteica,aproximadamente un 20% en nuestro medio(10). Las causas de malnutrición en los alco-hólicos son múltiples e incluyen una reduc-ción de la ingesta calórica, una maladigestiónde causas gástricas y pancreáticas, malabsor-ción de los nutrientes en el intestino delgado,insuficiencia hepática (hepatopatía crónica) eincremento de las necesidades metabólicasrelacionadas con el propio metabolismo deletanol. Los efectos agudos del alcohol sobreel intestino delgado contribuyen, pues, almenos en parte, en la malnutrición observadaen estos pacientes. Curiosamente, en casode déficits nutritivos, especialmente de ácidofólico y tiamina, se agravan las lesiones pro-ducidas por el alcohol en la mucosa intestinaly empeora la malnutrición. No obstante,todos estos efectos son rápidamente reversi-bles, ya que la diarrea suele ceder a lospocos días de abandonar la ingesta enólica.

1.4. Efectos agudos sobre el páncreas

El consumo excesivo de alcohol da lugar aun gran número de alteraciones pancreáticas,entre las que destacan la pancreatitis aguda


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edematosa o necrotizante, y la pancreatitiscrónica con o sin insuficiencia pancreáticasecundaria. No obstante, como no todos lospacientes alcohólicos crónicos desarrollanpancreatitis aguda o crónica, se cree que esnecesario el concurso de otros factores paraque aparezcan estas enfermedades (véasecapítulo 4.1).

Por otra parte, diferentes estudios experi-mentales han demostrado que el etanolmodifica la secreción pancreática tanto invivo como in vitro. Estos efectos varíansegún la especie animal analizada y la vía deadministración del etanol. En perros y ratas,la administración oral e intragástrica de alco-hol estimula la secreción pancreática. Así, laingestión de etanol aumenta la secrecióngástrica, estimula la liberación de secretina ypromueve la secreción pancreática a travésde varios mecanismos. También en estudiosin vitro con acinis pancreáticos extraídos decobayas se ha comprobado que el etanolinduce un incremento de un 50% en la secre-ción basal de amilasa, pero inhibe el incre-mento de la secreción causado por secretina,colecistocinina, carbacol o péptido intestinalvasoactivo (VIP). No obstante, en otros estu-dios se han referido efectos opuestos, por loque es posible que esta disparidad de resul-tados se deba a las diferentes condiciones delos experimentos. En el hombre, se han reali-zado muy pocos estudios en los que se hayaanalizado los efectos agudos del etanol sobrela función pancreática. Los resultados hansido muy variables, probablemente debido alempleo de diferentes dosis de alcohol y dedistintas bebidas alcohólicas (13). No obstan-te, la mayoría de autores consideran que elalcohol modifica de forma significativa lasecreción pancreática tanto en voluntariossanos como en alcohólicos crónicos. Losmecanismos a través de los cuáles la admi-nistración aguda de alcohol modifica la secre-ción pancreática no se conocen. En algunosestudios se ha comprobado que el etanoladministrado por vía intravenosa aumentabala secreción de amilasa junto a una elevaciónde la colecistocinina plasmática. Pero enotros no se ha hallado alteraciones hormona-

les, por lo que se ha sugerido que se podríatratar de un efecto directo del etanol sobre elpáncreas exocrino (14).

2. EFECTOS AGUDOS DEL ETANOL SO-

BRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Actualmente nadie duda del efecto deleté-reo del consumo excesivo de alcohol sobre elsistema cardiovascular, ya que su consumoexcesivo da lugar a patologías graves comola miocardiopatía alcohólica (15), hipertensiónarterial (16), arritmias (17) y accidente vascu-lares cerebrales (18). No obstante, a lo largode la historia muchos médicos han llegado aprescribir bebidas alcohólicas como “tónico”cardíaco. Asimismo, en los últimos años tam-bién han aparecido numerosos artículos quesugieren que el consumo moderado de alco-hol reduce la mortalidad global y muy espe-cialmente la mortalidad por cardiopatía coro-naria (19). A continuación se analizan losefectos agudos del consumo de alcoholsobre el corazón y la circulación, y posterior-mente se comentarán los posibles efectosbeneficiosos del consumo moderado de bebi-das alcohólicas y especialmente vino sobre elsistema cardiovascular.

En la práctica clínica resulta muy difícil dife-renciar los efectos agudos y crónicos delalcohol sobre el sistema vascular, ya quemuchas veces ambos efectos se dan simultá-neamente en una misma persona. Así,muchos de los efectos “agudos” del alcohol,por ejemplo, sobre el ritmo cardíaco, sólo seobservan en pacientes alcohólicos crónicoscon una miocardiopatía dilatada, un efectocrónico del consumo de alcohol y, de hecho,en algunas ocasiones los efectos agudos delalcohol sirven para desenmascarar una dis-función cardiaca crónica asintomática (20).

2.1. Efectos sobre la contractilidad

Estudios experimentales realizados enmiocitos cardíacos o en corazones aislados

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(denervados) han demostrado que el etanolejerce un efecto inotrópico negativo que con-lleva una reducción de la contractilidad cardia-ca. Este efecto resulta ser dosis dependien-te, ya que cuanto más elevada es laconcentración de etanol en la perfusión delcorazón, mayor es la depresión de la contrac-tilidad. Además, es rápidamente reversible yaque a los 5 minutos de eliminar el alcohol dela perfusión, el corazón recupera su contracti-lidad normal (21). Sin embargo, los resultadosde la administración in vivo de etanol a ani-males de experimentación y a humanos hansido muy dispares. Estas discrepancias sedeben a que el etanol tiene dos efectos: unefecto directo inotrópico negativo y un efectoindirecto inotrópico y cronotrópico positivodebido a la liberación de catecolaminas. Deeste modo, el efecto directo negativo sólopuede ponerse de manifiesto si se produceun bloqueo del sistema autónomo. En perrosconscientes tratados con propranolol y atropi-na, la administración aguda de etanol causauna reducción del gasto cardíaco y un incre-mento de la presión telediastólica (22). Portodo ello, en situaciones normales, el efectofinal del etanol sobre la contractilidad cardia-ca dependerá de qué acción prevalece.

En la práctica, los efectos agudos del eta-nol sobre la contractilidad tienen muy pocasconsecuencias clínicas tanto en los sujetosno alcohólicos como en los alcohólicos cróni-cos con función cardiaca normal. Sin embar-go, se ha señalado que podrían ser relevan-tes en los pacientes con miocardiopatía yotros tipos de cardiopatía, ya que se ha seña-lado que la ingestión de 200 ml de whiskypuede producir una reducción significativa delgasto cardíaco y de la fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo en este tipo depacientes. También se ha referido que laingestión aguda de alcohol reduce el tiempode ejercicio hasta la aparición de angina yaumenta la depresión del segmento ST parauna misma carga de trabajo. No obstante, noexiste un consenso total en este sentido.

Los efectos agudos del etanol sobre la fun-ción contráctil del músculo cardíaco son muypleomórficos. El etanol deprime la contractili-

dad al inhibir el proceso de excitación-con-tracción y al interferir la captación y liberaciónde Ca2+ por el sarcolema y retículo sarco-plásmico (véase más adelante) (23).

2.2. Efectos sobre el ritmo cardíaco

El consumo de alcohol se ha asociado clá-sicamente a la inducción de arritmias cardía-cas. El etanol tiene un efecto directo sobre elritmo cardíaco e incluso ingestas relativamen-te modestas de alcohol dan lugar a una taqui-cardia rítmica. Por otro lado, los pacientesalcohólicos crónicos presentan frecuente-mente enfermedades cardíacas (miocardiopa-tía), trastornos neuro-hormonales y alteracio-nes electrolíticas (Na+, K+, PO4

- y Mg2+), queexplicaría en parte la elevada frecuencia dearritmias que presentan este tipo de pacien-tes (17).

La ingesta de cantidades moderadas dealcohol no suelen alterar el ritmo cardíaco ensujetos normales y sólo pocos estudios hanobservado efectos arritmogénicos de altasdosis de etanol en sujetos no alcohólicos conuna función cardiaca normal. Sin embargo,los pacientes alcohólicos crónicos puedenpresentar un gran número de arritmias, espe-cialmente tras intoxicaciones agudas de eta-nol. De hecho, un tercio de los pacientesatendidos en un servicio de Urgencias poruna crisis de fibrilación auricular referían unasobreingesta de etanol las horas previas. Asi-mismo, si sólo se consideran los menores de65 años, esta proporción aumenta a dos ter-cios. En este mismo sentido, en un estudioepidemiológico, el riesgo relativo de fibrila-ción auricular, taquicardia supraventricular yextrasístoles ventriculares era dos vecessuperior en los sujetos que consumían másde seis copas al día comparado con los queconsumían menos de una copa al día (24).

La asociación entre consumo de alcohol yarritmias cardíacas se ha popularizado bajo eltérmino de “corazón del fin de semana”(holi-day heart). En 1978, Ettinger et al (25) descri-bieron una serie de 24 pacientes (20 varonesy 4 mujeres) que sufrieron arritmias cardíacas


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durante el fin de semana. La arritmia máscomúnmente observada fue la fibrilación auri-cular paroxística, aunque también se observa-ron otros tipos de arritmia como flutter auri-cular, taquicardia auricular, taquicardia de launión, extrasístoles supraventriculares múlti-ples, y taquicardia ventricular. Aunque ningu-no de estos pacientes presentaba datossugestivos de cardiopatía en un estudio pos-terior se comprobó que la mayoría de ellossufría de una miocardiopatía subclínica. Porello, el síndrome del “corazón del fin desemana debe considerarse como una formapreclínica de la miocardiopatía alcohólica.

En estudios electrofisiológicos se ha com-probado que las arritmias observadas en lospacientes alcohólicos crónicos, principalmen-te la taquicardia ventricular, pueden desenca-denarse por estimulación eléctrica cardiacatras la ingestión de alcohol, pero no cuando elsujeto se halla sobrio. Estos hechos confir-man que la ingestión de alcohol aumentaría lasusceptibilidad a presentar arritmias cardía-cas en sujetos alcohólicos en los que el con-sumo de alcohol les provocaba arritmias opalpitaciones. En nuestra experiencia, la apa-rición de arritmias en los sujetos alcohólicoscrónicos depende de la concentración de eta-nol en plasma (alcoholemia) y de la presenciade miocardiopatía. En un estudio se adminis-tró 1 g de etanol /Kg de peso por vía oral auna serie de 20 pacientes con miocardiopatíaalcohólica (fracción de eyección inferior al50%), a 20 alcohólicos crónicos con una fun-ción cardiaca normal (fracción de eyecciónsuperior al 55%) y a 10 sujetos sanos. Atodos ellos se les realizó un registro electro-cardiográfico durante las 8 horas siguientes ala ingestión alcohólica, a la vez que se lesdeterminaba la alcoholemia cada hora. Lospacientes alcohólicos con miocardiopatía pre-sentaron un número significativamentemayor de extrasístoles ventriculares compa-rado con los alcohólicos sin miocardiopatía ylos controles. Además, la mayoría de extrasís-toles observados en los alcohólicos con mio-cardiopatía eran complejos, en forma dedobletes e incluso tripletes. En el grupo dealcohólicos con función miocárdica normal

sólo se apreció un aumento significativo deextrasístoles ventriculares simples, compara-do con el grupo control. Además, se compro-bó que el número máximo de extrasístolescoincidía con el pico máximo de alcoholemia(17). Todos estos hechos explican la elevadaprevalencia de muerte súbita tras el consumode alcohol en los pacientes alcohólicos cróni-cos.

Los mecanismos implicados en la patoge-nia de las arritmias cardíacas inducidas poralcohol en los pacientes alcohólicos crónicosparecen ser múltiples. Los alcohólicos cróni-cos afectos de miocardiopatía clínica o subclí-nica presentan lesiones focales que puedenretrasar la conducción de estímulos y favore-cer la aparición de taquiarritmias por el meca-nismo de re-entrada. Los alcohólicos tambiénpresentan una prolongación del intervalo QT,que indica una repolarización prolongada que,a su vez, facilitaría la aparición de arritmiasventriculares automáticas. De hecho, la pro-longación del intervalo QT es un factor pre-dictivo de mortalidad en los alcohólicos conhepatopatía alcohólica. Los alcohólicos cróni-cos también presentan una elevación de lascatecolaminas circulantes tanto tras unasobreingesta de alcohol como durante lasdesintoxicaciones. Una estimulación adrenér-gica del miocardio puede desencadenarextrasístoles ventriculares y facilitar la apari-ción de arritmias. De hecho, la hiperactividadsimpática se considera una de las principalescausas de arritmia en los alcohólicos cróni-cos. Otras causas de arritmias en los alcohó-licos son la presencia de una neuropatía vagalo la existencia de alteraciones electrolíticascomo hipopotasemia o hipomagnesemia. Porúltimo, también se han referido las apneasdel sueño como causa de arritmias y muertesúbita en este tipo de pacientes.

2.3. Alcohol y muerte súbita

Los pacientes alcohólicos tienen un mayorriesgo de sufrir una muerte súbita indepen-dientemente de que presenten o no una car-diopatía coronaria. De hecho, aproximada-

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mente una cuarta parte de las muertes súbi-tas en personas jóvenes o adultas de media-na edad se relacionan con una sobreingestade alcohol. Muchos de estos casos en reali-dad sufren una miocardiopatía alcohólica sub-clínica. Asimismo, en algún estudio epidemio-lógico se ha observado una correlación entreincidencia de muerte súbita y consumo dealcohol en varones de mediana edad con ysin cardiopatía coronaria. No obstante, en lamayoría de estudios, el aumento en la inci-dencia de muerte súbita sólo se observaba apartir de seis copas al día (26).

Los mecanismos de muerte súbita relacio-nados con el consumo de alcohol todavía nose conocen con exactitud. No obstante,como se han identificado pocos pacientesalcohólicos con taquicardias ventricularessostenidas, se ha postulado que la taquicar-dia ventricular en los alcohólicos rápidamentedegenera a una fibrilación auricular.

2.4. Efectos del alcohol sobre la función

ventricular.

El consumo excesivo de alcohol tiene unefecto tóxico sobre el miocardio que conllevala aparición de una miocardiopatía alcohólica.No obstante, el desarrollo de esta entidad noes inmediato, sino que va apareciendo a lolargo de varios años. Se considera que serequiere un consumo de alcohol superior a 10años para que aparezcan manifestaciones clí-nicas de una miocardiopatía alcohólica (véasemás adelante). Al analizar la historia naturalde esta entidad se ha apreciado que primeroaparece una disfunción ventricular subclínica(sistólica y/o diastólica) y posteriormente sedesarrolla la miocardiopatía alcohólica consignos de insuficiencia cardiaca congestiva yla posibilidad de presentar un gran númerode arritmias supra- y ventriculares o inclusouna muerte súbita. En los últimos estadioslas manifestaciones de esta miocardiopatíason similares a las de la miocardiopatía dilata-da idiopática.

De todos modos, la prevalencia de mani-festaciones clínicas de insuficiencia cardiaca

en los pacientes alcohólicos crónicos es rela-tivamente baja. La mayoría de ellos se hallanasintomáticos durante un largo periodo detiempo. No obstante, numerosos estudiosrealizados en este tipo de pacientes hanseñalado que ya en esta fase de la enferme-dad, muchos presentan alteraciones de lafunción sistólica y/o diastólica del ventrículoizquierdo. En este mismo sentido, estudiosnecrópsicos de corazones de pacientes alco-hólicos crónicos asintomáticos revelan laexistencia de aumento del peso cardíaco,dilatación ventricular y cambios histológicosde lesión miocárdica como hipertrofia de mio-citos, miocitolisis vacuolar y fibrosis intersti-cial. Existen, pues, evidencias funcionales ehistológicas de lesión miocárdica antes de laaparición de una miocardiopatía alcohólica clí-nica.

2.4.1. Disfunción diastólica

Estudios en animales de experimentacióny en pacientes alcohólicos crónicos han refe-rido la existencia de alteraciones de la fun-ción diastólica del ventrículo izquierdo tras unconsumo crónico y excesivo de alcohol. Así,aproximadamente el 40% de los varonesalcohólicos sin disfunción sistólica, presentanuna prolongación del tiempo de relajaciónventricular, una reducción de la velocidadmáxima diastólica precoz, una menor acelera-ción del flujo inicial y un mayor cociente aurí-cula y velocidad máxima precoz, parámetrostodos ellos sugestivos de alteración primariade la relajación miocárdica. También se haobservado una asociación inversa entre fun-ción diastólica y consumo moderado de alco-hol, lo que sugiere que la fase diastólica delciclo cardíaco sería más sensible a los efec-tos tóxicos del alcohol que la fase sistólica y,en consecuencia, que las alteraciones del lle-nado del ventrículo izquierdo serían una delas primeras manifestaciones de la miocardio-patía alcohólica.

En un estudio realizado en nuestro centrose estudió la función diastólica de 35 alcohó-licos crónicos con disfunción sistólica (frac-ción de eyección < 50%) y 77 con funciónsistólica normal (fracción de eyección >


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50%). Un tercio de los pacientes sin miocar-diopatía mostraban parámetros ecocardiográ-ficos sugestivos de disfunción diastólica. Asi-mismo, dos tercios de los pacientes conmiocardiopatía (fracción de eyección < 50%)mostraron también estos parámetros. Encambio, los pacientes con mayor afectaciónsistólica (fracción de eyección < 32%) pre-sentaron una “pseudonormalización de lafunción diastólica”. Asimismo, se halló unacorrelación entre los parámetros de funcióndiastólica y el consumo de alcohol, indepen-diente de la edad. Se confirma, pues, que ladisfunción diastólica parece preceder a la dis-función sistólica en los pacientes alcohólicoscrónicos y que está disfunción suele coexistiren los pacientes con disfunción sistólica(miocardiopatía), aunque suele ser más difícilde objetivar en los casos más evolucionadoscon una fracción de eyección más baja (27).

2.4.2. Disfunción sistólica

Asimismo, numerosos estudios en pacien-tes alcohólicos sin manifestaciones clínicasde insuficiencia cardiaca han referido altera-ciones funcionales del ventrículo izquierdomediante la aplicación de diferentes explora-ciones cardiológicas. En un estudio prospecti-vo realizado por nuestro grupo se analizó lafunción miocárdica de 46 pacientes alcohóli-cos a los que se les practicó un estudio car-diológico que incluía ecocardiografía y ventri-culografía isotópica. Además, a aquellos enlos que se halló una disfunción sistólica delventrículo izquierdo (fracción de eyección <50%) y dilatación ventricular (diámetro tele-diastólico > 56 mm) se les practicó un catete-rismo cardíaco con coronariografía y biopsiaendomiocárdica. Los pacientes alcohólicoscrónicos presentaron una fracción de eyec-ción significativamente inferior al grupo con-trol (59 frente al 67%; p < 0,001). Como seisde ellos tuvieron una fracción de eyeccióninferior al 50% junto a una dilatación del ven-trículo izquierdo, se concluyó que un 13% delos pacientes alcohólicos crónicos que acu-den para desintoxicación presentan una mio-cardiopatía subclínica. Cuando se analizaronlos factores determinantes de esta disfun-

ción cardiaca, se comprobó que existía unacorrelación negativa altamente significativaentre la fracción de eyección y la dosis totalacumulada de alcohol (r = 0,63; p < 0.001),así como una correlación positiva entre lamasa ventricular izquierda y la dosis total acu-mulada (r = 0,54; p < 0,001), por lo que tam-bién concluimos que el alcohol es un tóxicopara el miocardio de un modo dosis depen-diente. De este modo, los alcohólicos quehabían bebido más presentaban una mayorafectación cardiaca que los que habían bebi-do menos cantidad. Asimismo, se halló unadosis umbral de 20 Kg de etanol / Kg de pesocorporal. Aproximadamente un tercio de lospacientes que han bebido más de esta dosistotal desarrollan una miocardiopatía subclíni-ca (15).

2.4.3. Miocardiopatía alcohólica

La miocardiopatía alcohólica se definecomo una enfermedad degenerativa del mio-cardio debida a un consumo excesivo dealcohol, que afecta a personas sin cardiopatíacoronaria, hipertensiva, ni valvular. Como nose dispone de ningún marcador específico deesta enfermedad, la relación entre las lesio-nes miocárdicas y el consumo de alcohol sebasa estrictamente en datos epidemiológi-cos. Los criterios diagnósticos de esta mio-cardiopatía son: 1) Historia de ingesta prolon-gada de alcohol, generalmente más de 10años; 2) Dilatación del ventrículo izquierdo(diámetro telediastólico > 56 mm o mejor, uníndice telediastólico > 31 mm/m2); 3) Fracciónde eyección del ventrículo izquierdo baja,generalmente inferior al 50%); 4) Exclusiónde otras causas de cardiopatía. En nuestraexperiencia, esta enfermedad se observa típi-camente en pacientes alcohólicos entre 30 y60 años de edad con una ingesta diaria dealcohol entre 112 y 380 g (media 185 ± 52)durante un periodo entre 10 y 40 años (media23 ± 7). Los síntomas son inespecíficos ysimilares a otras formas de miocardiopatíadilatada. En cambio, su evolución clínicadepende básicamente de su capacidad deabstinencia y del grado de disfunción miocár-

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dica en el momento del diagnóstico (véasemás información en el apartado 4.1).

2.4.4. Fisiopatología de las lesiones cardía-cas inducidas por alcohol

A pesar de los numerosos estudios realiza-dos, todavía no se conoce con exactitud lafisiopatología de las lesiones cardíacas induci-das por el alcohol. Hace años, las lesionescardíacas observadas en los pacientes alco-hólicos se atribuían a diferentes circunstan-cias asociadas al alcoholismo crónico. Algu-nos casos se atribuyeron a contaminacionesde las bebidas alcohólicas por arsénico (epi-demia de miocardiopatía en Manchester,Inglaterra). Otra epidemia de miocardiopatíasse atribuyó a una intoxicación por cobalto quese utilizaba como antiespumante de la cerve-za (casos de Minneapolis en Estados Unidos,Quebec en Canadá y Leuven en Bélgica).También se han referido casos de miocardio-patía por defectos iónicos (P, K, Mg, Se). Noobstante, inicialmente la mayoría clínicos einvestigadores atribuían la miocardiopatíaalcohólica a un déficit de tiamina (vitaminaB1). Sin embargo, existen grandes diferenciasclínicas entre la miocardiopatía alcohólica(bajo gasto cardíaco) y el beri-beri occidental(alto gasto cardíaco), la ausencia de mejoríacon tratamiento con vitamina B1 y la falta decorrelación con el estado nutricional de lospacientes. Probablemente, se tratan de cir-cunstancias asociadas al alcoholismo o decasos aislados, pero ninguno de estos facto-res explica la disfunción ventricular que seobserva en un elevado porcentaje de pacien-tes alcohólicos crónicos.

Actualmente, se cree que las lesiones car-díacas observadas en los alcohólicos crónicosse deben a un efecto tóxico directo del alco-hol sobre el miocardio. De hecho, en un estu-dio realizado en nuestro grupo en una seriede 50 pacientes alcohólicos crónicos seobservó una correlación negativa altamentesignificativa entre la fracción de eyección delventrículo izquierdo y la dosis total acumula-da de alcohol consumida por los pacientes alo largo de la vida, lo que sugiere un efectodosis dependiente del alcohol sobre el mio-

cardio. Este efecto del etanol se ha relaciona-do con alteraciones de la respiración mito-condrial y de la oxidación de ácidos grasossimilares a las observadas en las mitocon-drias del hígado. También se ha señalado queel etanol podría inducir un cambio metabólicodel músculo cardíaco hacia un metabolismoglucolítico anaerobio, o causar lesiones por laacción de radicales libres formados por tras-tornos en la peroxidación de los lípidos o aalteraciones de la síntesis proteica. De todosmodos, las teorías más actuales relacionanlas alteraciones con cambios en los lípidos yproteínas de las membranas biológicas. Seha señalado que el etanol altera los canalesiónicos, las bombas iónicas e incluso la per-meabilidad basal a los iones. Asimismo, estu-dios in vitro señalan que el etanol reduce lacontractilidad muscular a través de mecanis-mos dependientes del calcio. En los animalesexpuestos al alcohol se observa una reduc-ción de la densidad de canales de calcio delsarcolema y del retículo sarcoplasmático.También se observa que el etanol interfiereen la unión del calcio a la troponina e inclusoen la síntesis de las proteínas contráctiles.Cualesquiera que sea el mecanismo, parecehaber un acuerdo en que los cambios en losflujos de calcio intracitosólico son los respon-sables del efecto inotrópico negativo del eta-nol. Queda por dilucidar hasta qué puntoestos cambios son suficientemente impor-tantes para causar una lesión irreversible dela fibra miocárdica y su posterior necrosis.

Por otra parte, probablemente existanotros factores que junto al consumo de alco-hol expliquen por qué sólo una proporción delos pacientes desarrollan una determinadacomplicación de su alcoholismo. En este sen-tido se ha señalado que las mujeres son mássensibles que los varones para desarrollaruna hepatopatía alcohólica o trastornos cere-brales (atrofia) por alcohol. En nuestro gruporealizamos un trabajo comparativo de losefectos del alcoholismo sobre el funcionalis-mo cardíaco de 100 varones alcohólicos y 50mujeres alcohólicas (28). Aunque los varonesy mujeres tenían una edad similar, aquélloshabían bebido mucho más que ellas (p <


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0,001). Además se comprobó que la fracciónde eyección de los varones y mujeres alcohó-licos se correlacionaba con la dosis total acu-mulada de alcohol, pero las pendientes deambas rectas eran significativamente diferen-tes (P = 0,0006). De todo ello se desprendeque, a pesar de que las dosis de alcohol inge-ridas por las mujeres era sólo el 60% de la delos varones, la incidencia de miocardiopatíasubclínica era similar en uno y otro sexo. Ello,junto a la mayor pendiente de la correlaciónentre la fracción de eyección y la dosis totalacumulada indica que las mujeres son mássensibles que los hombres a los efectos tóxi-cos del etanol sobre el miocardio.

Por otra parte, actualmente, se está estu-diando la relación de determinados polimor-fismos de distintos genes en la patogenia demuchas enfermedades. En otro estudio seanalizó la participación de otros factoresgenéticos en el desarrollo de una miocardio-patía alcohólica. Recientemente, se ha suge-rido una creciente importancia de la enzimaconversora de la angiotensina (ECA) en lahipertrofia cardiaca, funcionalismo miocárdicoy mortalidad cardiaca. En este estudio seobservó que el 56% de los alcohólicos conuna fracción de eyección inferior al 56% pre-sentaban el genotipo ECA “DD” comparadocon el 8% de los pacientes con función car-diaca normal. Los pacientes con genotipo DDde la ECA tienen una probabilidad 16 vecessuperior a los que tienen el alelo “I”, lo queindica que también existe una susceptibilidadgenética a las lesiones cardíacas por alcohol.

2.5. Efectos del alcohol sobre la presión

arterial

La relación entre consumo de alcohol y eldesarrollo de hipertensión arterial (HTA) esconocida desde hace años al observar unamayor prevalencia de HTA entre los pacien-tes alcohólicos crónicos. Tanto trabajos detipo transversal como los escasos estudioslongitudinales prospectivos han aportado evi-dencias de una típica relación de dosis-res-puesta entre el consumo de alcohol y la

hipertensión arterial cuando la ingestiónsupera los 30 g de etanol al día. Los bebedo-res de menos de esta cantidad presentancifras tensionales menores a la de los abste-mios, lo que confiere una forma de “J” a larelación entre ambas variables (29). Asimis-mo, en estudios longitudinales como el reali-zado con 300 controladores aéreos a los quesiguieron durante tres años se ha podidoconstatar un perfecto paralelismo entre lascifras de presión arterial y la ingestión alcohó-lica. Los sujetos que mantenían la ingestiónestable también mantenían estables suscifras de presión arterial, mientras que aque-llos que la aumentaban también incrementa-ban sus cifras tensionales (30).

El efecto presor del alcohol también se haestudiado en individuos normotensos e hiper-tensos. En ambos grupos, la ingestión dealcohol a dosis elevadas (entre 0,75 y 1 g deetanol/kg de peso) producía una elevación delas presiones sistólica y diastólica, y tambiénde la frecuencia cardiaca. La elevación tensio-nal causada por la ingestión de alcohol varíaentre 5 y 8 mm de Hg (31-32). En los pacien-tes alcohólicos crónicos también se ha halla-do una prevalencia de HTA superior a lapoblación general y también se ha observadouna reducción de las cifras tensionales alcesar su ingesta enólica (16), lo que tambiénconfirmaría el efecto presor del alcohol enesta población. Sin embargo, en nuestraexperiencia este efecto presor en los pacien-tes alcohólicos crónicos no es uniforme, yaque sólo se observa en unos pacientes y enotros no. Así, se ha comprobado que aproxi-madamente el 80% de los pacientes alcohó-licos crónicos hipertensos reducen de formasignificativa la presión arterial hasta alcanzarcifras prácticamente normales al mes de abs-tinencia enólica. En cambio, entre los alcohó-licos normotensos, sólo el 50% muestranuna reducción significativa de la presión arte-rial. Ello nos ha llevado a sugerir la existenciade un grupo de sujetos sensibles a los efec-tos presores del alcohol y otros resistentes aeste efecto, como ocurre con los sujetossensibles y resistentes a los efectos presoresde la sal.

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El efecto presor del alcohol se ha atribuidoa una activación del sistema simpático adre-nérgico, a un incremento del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a un aumento delcortisol, a un incremento de la resistencia a lainsulina y/o un vasoespasmo de las fibrasmúsculares lisas de los vasos sanguíneos poralteraciones iónicas (Mg++ y Ca++) o anomalíasdel transporte de Na+ (17).

2.6. Efectos de dosis moderadas de alco-

hol sobre el sistema cardiovascular

Desde tiempos prácticamente inmemoria-les, la sociedad ha atribuido al vino y otrasbebidas alcohólicas un efecto beneficiososobre el sistema cardiovascular, sin ningunabase científica. No obstante, en las últimasdécadas numerosos estudios epidemiológi-cos realizados en múltiples países handemostrado que las curvas de riesgo de mor-talidad en función del consumo de alcoholtienen una forma de “U” o de “J”, de modoque las personas abstemias tienen un riesgomayor de muerte que aquellos que bebenuna cierta cantidad de alcohol, generalmenteentre 10 y 40 gramos al día. En el otro extre-mo de la curva, los pacientes alcohólicos tie-nen una mortalidad significativamente supe-rior a las personas abstemias y, por supuesto,mayor que aquellas que beben una cantidadreducida de alcohol (33-34).

Estos estudios han recibido gran númerode críticas como, por ejemplo, que la mayormortalidad de las personas abstemias podríaser debida a que en este grupo se hubieranincluido sujetos enfermos en los que se leshubiera prohibido el consumo de alcohol poralgún problema médico o incluso podríahaber ex alcohólicos. No obstante, estudiosmás recientes en los que se han controladoestas posibles variables han deparado resul-tados similares a los anteriores (19). Asimis-mo, en otros estudios en los que se ha dife-renciado el tipo de bebida alcohólicaconsumida se ha observado que los efectosbeneficiosos del vino tinto serían superioresa los de otras bebidas alcohólicas, que se atri-buye a sus mayores efectos antioxidantes yantiinflamatorios (35-36).

Incluso, en 1996 la Asociación Americanade Cardiología llegó a concluir que los bebe-dores moderados de alcohol tienen un riesgoentre el 40 y 50% menos de sufrir un infartode miocardio que los abstemios. Existe,pues, un amplio consenso sobre los efectosbeneficiosos del consumo moderado de bebi-das alcohólicas y del vino en particular sobrela mortalidad global y especialmente sobre lamortalidad coronaria, por lo que actualmentees frecuente que los médicos en general ysobre todo los cardiólogos aconsejen laingesta moderada de vino a sus pacientes, sino existe una contraindicación formal paraello.

Estos efectos del alcohol sobre el sistemacardiovascular se han atribuido a los siguien-tes mecanismos:

1. Aumento del HDL-colesterol y especial-mente de las subfracciones HDL2 yHDL3.

2. Reducción de la capacidad de oxidaciónde las partículas de LDL-colesterol.

3. Disminución de la agregabilidad plaque-taria, reducción del fibrinógeno incre-mento de la actividad fibrinolítica y anti-trombina del suero.

4. Cambios en el endotelio vascular quemodifica la síntesis de óxido nítrico quecausa vasodilatación, y reducción de lasíntesis de las moléculas de adhesiónmonocitarias y endoteliales que partici-pan en los primeros estadios de la arte-riosclerosis.

Sin embargo, también se ha referido que lamenor mortalidad global y el menor riesgo depresentar una cardiopatía coronaria de losbebedores moderados también podrían serdebido a que este tipo de sujetos tienen hábi-tos de vida más sanos, como fumar menos,realizar más ejercicio y seguir una dietamucho más sana. De hecho, el vino es unomás de los múltiples componentes de ladieta Mediterránea, que incluye abundantesfrutas y verduras, que contienen una elevadacantidad de compuestos antioxidantes.Puede que la menor mortalidad por cardiopa-tía coronaria en los países mediterráneos no


sea debido a su mayor consumo de vino, sinoal tipo de dieta que siguen sus habitantes(37). Queda, pues, por establecer de formadefinitiva si el consumo moderado de bebi-das alcohólicas y especialmente vino tienerealmente un efecto anti-arteriosclerótico o sila menor mortalidad de los bebedores mode-rados se debe a otros factores concomitan-tes, como los relacionados con la dieta y elejercicio.

3. EFECTOS AGUDOS DEL ALCOHOL

SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Entre todos los efectos producidos por laingestión aguda de alcohol sobre el sistemanervioso central merece destacarse la intoxi-cación alcohólica aguda. Los signos y sínto-mas de esta intoxicación son bien conocidosy se correlacionan con las concentracionesde alcohol alcanzadas en sangre, que al fin yal cabo traducen los niveles de etanol en elcerebro. A medida que van aumentando lacifra de alcoholemia, el sujeto intoxicado pre-senta primero una fase de hiperexcitabilidaddel córtex, para presentar después un síndro-me confusional y cerebeloso, hasta llegarfinalmente a sufrir un coma más o menosprofundo. También merecen comentarse lasintoxicaciones patológicas y las lagunas oamnesias alcohólicas (black outs). La intoxica-ción patológica se refiere a la rápida apariciónde una excitación extrema, con conductasirracionales o violentas, después de la inges-tión de pequeñas cantidades de alcohol.Estos episodios duran de minutos a horas ysuelen ir seguidos de un estado de somno-lencia, del cual el paciente se despierta sinrecordar nada. Por algún motivo no conocidoel etanol produce un efecto excitante enlugar de sedante, de forma similar a las reac-ciones patológicas observadas en los pacien-tes tratados con barbitúricos. Las lagunasalcohólicas se refieren a las amnesias, enocasiones de horas, que algunos pacientespresentan tras una intoxicación alcohólicaaguda. Parece tratarse de un trastorno agudode la memoria de fijación, sin alteración delas otras funciones cerebrales como la

memoria inmediata o la remota. Aunque se leconsidera como un signo de dependencia alalcohol, las lagunas alcohólicas pueden apa-recer en cualquier fase del alcoholismo, inclu-so en los bebedores esporádicos. En el apar-tado 4.2 se expone una descripción másdetallada de las manifestaciones clínicas dela intoxicación alcohólica aguda, su relacióncon los niveles de alcoholemia, la fisiopatolo-gía de las alteraciones observadas y las prin-cipales recomendaciones terapéuticas.

A continuación se exponen efectos menosconocidos del alcohol sobre el sistema ner-vioso, como son sus efectos sobre la electro-fisiología cerebral, el metabolismo neuronal yla circulación del cerebro, junto a los efectosde dosis moderadas de alcohol sobre algunasfunciones y alteraciones cerebrales.

3.1. Efectos del alcohol sobre la electrofi-

siología cerebral

Los efectos del alcohol sobre la actividadeléctrica del córtex cerebral y estructuras pro-fundas del cerebro se han estudiado desdehace años. Aunque existen diferentes méto-dos de registro de la actividad eléctrica cere-bral, los estudios más recientes se han basa-do en el análisis de los efectos del alcoholsobre los potenciales evocados visuales yauditivos.

Los efectos de dosis bajas de alcoholsobre los potenciales evocados visuales sue-len ser mínimos y de hecho en un estudioreciente se comprobaron más alteracionesen el examen de la función cerebral medianteel Wisconsin Card Sorting Test en los sujetosevaluados que trastornos de los potencialesevocados visuales (38). En cambio, en unestudio practicado con 40 alcohólicos asinto-máticos que habían acudido para desintoxica-ción se comprobó una prolongación de lalatencia P100 de los potenciales evocadosauditivos. Esta alteración estaba muy estre-chamente relacionada con la dosis total acu-mulada de alcohol, de modo que los pacien-tes que habían bebido más presentaron unaalteración significativamente más acusada

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que los que habían bebido menos (39). Encambio, no se apreció ninguna alteración ióni-ca ni nutricional en los pacientes evaluados,por lo que se concluyó que debe tratarse deun efecto tóxico directo del alcohol sobre lasvías ópticas.

No obstante, el estudio de los potencialesevocados auditivos ha aportado mucha mayorinformación. Por un lado, estudios en volunta-rios sanos han permitido comprobar comodosis bajas y altas de alcohol alteran lospotenciales evocados auditivos, pero estaafectación es diferente según el sujeto tengao no un alto riesgo de desarrollar un alcoho-lismo. En efecto, los hijos de pacientes alco-hólicos, que tienen un mayor riesgo de des-arrollar un alcoholismo (véase el capítulo 6.4.para mayor información), presentan un mayordecremento de la amplitud la onda P200cuando aumenta la alcoholemia (sensibilidadaguda) y un más rápido retorno a la normali-dad de esta onda P200 cuando la alcohole-mia disminuye (tolerancia aguda), cuando secompara con sujetos con bajo riesgo de alco-holismo. Estos datos sugieren que los suje-tos con alto y bajo riesgo de desarrollar unalcoholismo presentan diferentes sensibilida-des a los efectos electrofisiológicos del alco-hol (40).

También se han hallado diferencias en losregistros de potenciales evocados auditivosentre los pacientes alcohólicos crónicos ydiferentes grupos control. Así, se ha compro-bado que los alcohólicos crónicos presentanuna reducción de amplitud y una prolonga-ción de la latencia de las ondas N100 y P200,junto a una alteración de la prueba del “mis-match negativity”. La onda P300 ha desperta-do gran interés en los investigadores, porquees la que mejor se correlaciona con los resul-tados de las pruebas neuropsicológicas. Losalcohólicos crónicos también presentan unalatencia significativamente más prolongadade la onda P300 que sus controles (41). Tam-bién en estos casos se trataba de enfermosalcohólicos crónicos sin ningún trastornonutricional, por lo que lo más probable es quese trate de un efecto dosis-dependiente del

alcohol sobre el sistema nervioso central(39).

3.2. Efectos del alcohol sobre el metabolis-

mo cerebral.

También se han estudiado los efectos agu-dos del etanol sobre el metabolismo cerebralutilizando la tomografía de emisión de posi-trones (PET). Tras la administración de 0,5 gde etanol/ kg de peso a 8 voluntarios sanosse apreció una reducción de la actividad glo-bal cerebral con afectación de prácticamentetodas las áreas cerebrales (42). No obstante,estudios posteriores han permitido compro-bar que el etanol reducía sobre todo la activi-dad del córtex occipital, mientras que aumen-taba en el córtex temporal izquierdo yganglios basales izquierdos. Este patrón deafectación es similar al observado en los suje-tos tratados con benzodiazepinas (loraze-pam), lo que explicaría la similitud de losefectos sedantes entre el alcohol y estos fár-macos (43).

3.3. Efectos del alcohol sobre la circulación

cerebral.

La introducción de la técnica del SPECT(single photon emission tomography) ha per-mitido el estudio del flujo sanguíneo cerebralregional (rCBF) in vivo en diferentes situacio-nes. Cuando se aplicó esta técnica para estu-diar los efectos agudos de la ingestión deetanol sobre la circulación cerebral se obtu-vieron resultados dispares, aunque general-mente existe un cierto consenso en quedosis bajas de alcohol causan una vasodilata-ción con aumento del rCBF, mientras quedosis altas causan una vasoconstricción conuna reducción del rCBF. No obstante, estosefectos no actúan por igual en todos los terri-torios cerebrales. Así, en un estudio convoluntarios sanos, tras la administración dealcohol se observó un aumento de la circula-ción del lóbulo prefrontal derecho. No obstan-te, cuando los sujetos eran pretratados connaloxona i.v. no se apreció ningún cambio cir-

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culatorio, por lo que los autores concluyeronque la euforia que ocurre durante la ingestiónaguda de etanol se asocia con una activacióndel córtex prefrontal derecho que podría estarmediada por el sistema opioide endógeno(véase más adelante) (44).

En cambio, en los alcohólicos crónicos elpatrón de alteraciones del flujo sanguíneocerebral es diferente. En un estudio de 40pacientes alcohólicos crónicos asintomáticos(42,5 ± 9,1 años) se observó una reduccióndel flujo sanguíneo cerebral global en todoslos lóbulos comparado con los controles (p <0,001), con afectación en el 65% de amboslóbulos frontales y en menor proporción delos lóbulos temporales y occipitales. Lospacientes alcohólicos también presentabanuna alteración de las pruebas neuropsicológi-cas frontales, de tal modo que se halló unacorrelación altamente significativa entregrado de hipoperfusión frontal y alteración delas pruebas neuropsicológicas (pruebas detrazado A y B) (r = - 0,6535; p < 0,001). Estasalteraciones de la perfusión cerebral seobservaron tanto mientras los pacientesmantenían la ingestión alcohólica como a los10 días de abandonar el hábito enólico. Encambio a los 2 meses de abstinencia, la rCBFde los lóbulos frontales se normalizó entodos los casos en que no se apreció atrofiafrontal en la tomografia computerizada (TC)cerebral. Asimismo, se observó una correla-ción negativa entre la perfusión cerebral y elconsumo de etanol en el mes previo (r = -0,6289; p < 0,001), por lo que se consideróque los efectos de alcohol sobre la circula-ción cerebral son agudos o subagudos. Así,pues, los alcohólicos asintomáticos presen-tan una hipoperfusión reversible del lóbulofrontal, que se relaciona con la ingestiónreciente de alcohol, refleja una alteración dela función de estos lóbulos y es independien-te de la presencia de atrofia frontal (45).Cuando en otro estudio se repitieron lasexploraciones después de la administraciónde 150 mg de naltrexona, se apreció unamayor reducción del rCBF a nivel de los gan-glios basales y la región temporal izquierda,áreas muy ricas en receptores opioides.

Estos resultados confirman la implicación delsistema opioide endógeno en el síndrome dedependencia al alcohol (46).

3.4. Efectos de dosis moderadas de alco-

hol

También se han referido algunos efectosbeneficiosos del consumo moderado de bebi-das alcohólicas sobre algunas funciones ypatologías cerebrales. Así, en un estudio epi-demiológico en el que se incluyeron más de3777 varones y mujeres mayores de 65 añosde la región de Burdeos, Francia, se comprobóque los bebedores moderados de vino teníanuna prevalencia de enfermedad de Alzheimerun 75% inferior al grupo control (personas abs-temias)(47). Asimismo, en otro estudio poste-rior los mismos autores observaron que lossujetos mayores de 65 años que bebían regu-larmente cantidades moderadas de vino obte-nían unos resultados en las pruebas neuropsi-cológicas de evaluación de la función mentalsignificativamente mejores que las personasabstemias (48). De todos modos, antes deconsiderar estos resultados como definitivos,deberían ser reproducidos por otros grupos deinvestigación, preferiblemente de otras áreasgeográficas no tan ligadas con la producción ycomercialización de vino.

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