efectividad de protocolo fast-track sobre el sistema...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“EFECTIVIDAD DE PROTOCOLO FAST-TRACK SOBRE EL

SISTEMA TRADICIONAL EN CIRUGÍA DE CÁNCER DE COLON”

AUTORES:

ROJAS BODERO WENDY MIREYA

OÑATE TINILLO CRISTIAN ALEXANDER

TUTOR:

DR. JULIO PALOMEQUE MATOVELLE

REVISORA:

DRA. SOLANGE PEÑAFIEL TIXE

GUAYAQUIL, MAYO 2018

II


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TÍTULO


SISTEMA TRADICIONAL EN CIRUGÍA DE CÁNCER DE COLON”

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO

ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO, EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2016

A DICIEMBRE DEL 2017.

PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE:

MÉDICO GENERAL

AUTORES

• WENDY MIREYA ROJAS BODERO

• CRISTIAN ALEXANDER OÑATE TINILLO

NOMBRE DE DOCENTES RESPONSABLES

TUTOR UG: DR. JULIO PALOMEQUE MATOVELLE

REVISORA UG: DRA.SOLANGE PEÑAFIEL TIXE

ASESORA HEE: DRA. MERCEDES ALMAGRO

GUAYAQUIL-ECUADOR

MAYO 2018

III



ESCUELA DE MEDICINA

FICHA DE REGISTRO PARA EL REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

“EFECTIVIDAD DE PROTOCOLO FAST-TRACK SOBRE EL SISTEMA TRADICIONAL EN CIRUGÍA

DE CÁNCER DE COLON”

AUTORES

WENDY MIREYA ROJAS BODERO

CRISTIAN ALEXANDER OÑATE TINILLO

REVISOR/TUTOR: DRA. SOLANGE PEÑAFIEL TIXE/ DR. JULIO PALOMEQUE

MATOVELLE

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO GENERAL

FECHA DE

PUBLICACIÓN MAYO 2018 No DE PÁGINAS 88

AREAS TEMÁTICAS: Cirugía Digestiva, Nuevas Tecnologías, Protocolos

IV

PALABRAS

CLAVES/KEYWORDS:

FAST TRACK, cirugía de cáncer de colon, costos de

hospitalización, calidad de atención médica, alta precoz.

FAST TRACK, colon cancer surgery, hospitalization costs,

quality of medical care, early discharge.

RESUMEN/ABSTRACT

Existe un alto estrés peri operatorio asociado a morbilidades en cirugía de cáncer de colon, y

los costos por las intervenciones representan un fuerte impacto en salud pública. Mediante

un estudio observacional, retrospectivo, no experimental intentamos demostrar que la

implementación de medidas estandarizadas; Protocolo FAST TRACK, en el pre, trans, y

postoperatorio puede reducir la estancia hospitalaria, disminuir las complicaciones y aumentar

la calidad de atención médica, con una marcada reducción de costos. Todo esto puede

extrapolarse a otros procedimientos quirúrgicos, y convertirse el Protocolo FAST TRACK en

una herramienta oficial para mejorar las condiciones quirúrgicas en los sistemas de salud del

Ecuador.

There is a high peri operative stress associated with morbidities in colon cancer surgery, and

the costs for the interventions represent a strong impact on public health. Through an

observational, retrospective, non-experimental study we tried to demonstrate that the

implementation of standardized measures; FAST TRACK protocol, in the pre, trans, and

postoperative period can reduce hospital stay, reduce complications and increase the quality

of medical care, with a marked reduction in costs. All this can be extrapolated to other surgical

procedures, and the FAST TRACK Protocol become an official tool to improve surgical

conditions in Ecuador's health systems.

ADJUNTO PDF SI NO

CONTACTO CON

AUTORES/ES:

TELEFONO:

0981151001/0996843852

E-mail:

[email protected]

/ [email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN

NOMBRE: Universidad de Guayaquil

TELEFONO: (04) 228-4505

PÁGINA WEB: www.ug.edu.ec

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.ug.edu.ec/

V

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL REVISOR DEL

TRABAJO DE TITULACIÓN.

VI



ESCUELA DE MEDICINA

DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA

GRATUITA.

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, ROJAS BODERO WENDY MIREYA , con C.I No. 2400132896 y OÑATE

TINILLO CRISTIAN ALEXANDER con C.I No. 2400246860, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación , cuyo título es

“EFECTIVIDAD DE PROTOCOLO FAST-TRACK SOBRE EL SISTEMA TRADICIONAL EN

CIRUGÍA DE CÁNCER DE COLON” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad

y según el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE

LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de

una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines no académicos , en favor de la Universidad de

Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.

________________________

ROJAS BODERO WENDY MIREYA

CI: 2400132896

___________________________

OÑATE TINILLO CRISTIAN ALEXANDER

CI:2400246860

VII

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

VIII

CERTIFICADO DEL TUTOR

IX

DEDICATORIA.

“Quien no vive para servir, no sirve para vivir “

El amor al prójimo es la motivación diaria que he tenido durante estos siete

años de mi carrera para poder ser en un futuro el instrumento de nuestro señor

todo poderoso a quien le dedico este trabajo siendo mi pilar durante este arduo

trabajo.

Este trabajo además se lo dedico a mi madre Becsy Mirella Bodero Bravo

quien ha sido mi inspiración desde que tengo memoria, mujer que me ha

enseñado que no hay límites para los sueños que todo lo que imagine puede

hacerse realidad, que si estoy en esta vida es para hacer cosas grandes tan

grandes que cuando piense en ello tenga temor y al mismo tiempo sienta

motivación e inspiración ; a mi hermana Andrea Elizabeth Rojas Bodero quien

ha sido parte de este proceso y he contado con su ayuda incondicional.

Wendy Mireya Rojas Bodero

X

AGRADECIMIENTO

De muy jóvenes, mis padres, decidieron migrar de Saquisilí (Un cantón

pequeño de la provincia de Cotopaxi), a la Península de Santa Elena intentando

forjar un hogar con un niño de muy corta edad (Yo), en un ambiente totalmente

nuevo, con distintas costumbres, pero con la firme idea de buscar un futuro

mejor.

Hoy 24 años después, somos 6 en la familia, mis padres pudieron darnos

educación, vivienda y comida; pero hay detalles que les agradeceré siempre,

que me dieran la oportunidad de estudiar lo que yo quise, que me apoyaran

cuando quise ir a estudiar en Guayaquil por 6 años, que confiaran en mi cuando

dije que quería hacer mi Internado en El Hospital Eugenio Espejo en Quito por

1 año más.

Pero sobre todo gracias, Dios le pague, por dar ese paso de valentía, por

arriesgarse a comenzar de cero, por permitirme crecer en un ambiente de

oportunidades, por impulsarme siempre, gracias papás, por permitirme soñar y

hoy 8 años después de aquella decisión, hacer mi futuro realidad.

Cristian Oñate Tinillo

XI

TABLA DE CONTENIDOS

FICHA DE REGISTRO PARA EL REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y

TECNOLOGÍA .................................................................................................. III

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL REVISOR DEL TRABAJO DE

TITULACIÓN. .................................................................................................... V

DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA

GRATUITA. ....................................................................................................... VI

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ............................................... VII

CERTIFICADO DEL TUTOR .......................................................................... VIII

DEDICATORIA ................................................................................................. IX

AGRADECIMIENTO .......................................................................................... X

ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................... XIII

ÍNDICE DE FÍGURAS. .................................................................................... XIII

ÍNDICE DE APÉNDICE O ANEXOS. .............................................................. XV

RESUMEN .................................................................................................... XVII

ABSTRACT .................................................................................................. XVIII

INTRODUCCIÓN ........................................................................................... - 1 -

1. CAPÍTULO I ............................................................................................ - 3 -

EL PROBLEMA ............................................................................................. - 3 -

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ....................................................... - 3 -

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ........................................................... - 4 -

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. ...................................................... - 4 -

1.3.1. OBJETIVO GENERAL. .............................................................. - 4 -

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÌFICOS. ......................................................... - 4 -

1.4. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ - 5 -

1.5. DELIMITACIÓN ......................................................................................... - 7 -

1.6. VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN ............................................. - 7 -

1.7. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN ........................................................... - 10 -

2. CAPÍTULO II ......................................................................................... - 11 -

MARCO TEÓRICO. ..................................................................................... - 11 -

2.1. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL O FAST TRACK EN

CIRUGÍA DE CÁNCER DE COLON. .................................................................. - 11 -

2.1.1. ANTECEDENTES. ................................................................... - 11 -

XII

2.1.2. CIRUGÍA ABIERTA O LAPAROSCÓPICA. ¿INFLUYE EL

PROTOCOLO FAST TRACK? .............................................................. - 14 -

2.1.3. PROGRAMA DE CIRUGÍA FAST TRACK O REHABILITACIÓN

MULTIMODAL. ...................................................................................... - 15 -

2.1.4. ELEMENTOS DE UN PROGRAMA DE CIRUGÍA “FAST TRACK” . -

16 -

2.1.5. APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO FAST TRACK EN UN ÁREA

RURAL. ................................................................................................. - 23 -

2.2. MARCO CONCEPTUAL. ......................................................................... - 23 -

3. CAPÍTULO III ........................................................................................ - 26 -

MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... - 26 -

3.1. METODOLOGÍA ...................................................................................... - 26 -

3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................. - 26 -

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ - 26 -

3.3.1. UNIVERSO .............................................................................. - 26 -

3.3.2. MUESTRA ................................................................................ - 26 -

3.3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................... - 27 -

3.4. VIABILIDAD ............................................................................................. - 27 -

3.5. DEFINICIÓN DE VARIABLES ................................................................. - 27 -

3.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN...................................................................... - 28 -

3.7. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ....................................................... - 28 -

3.8. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS. ...... - 29 -

3.9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .............. - 29 -

3.10. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................... - 30 -

4. CAPÍTULO IV ........................................................................................ - 31 -

RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................... - 31 -

4.1. RESULTADOS ........................................................................................ - 31 -

4.2. DISCUSIÓN ............................................................................................. - 49 -

5. CAPÍTULO V ......................................................................................... - 52 -

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... - 52 -

5.1. CONCLUSIONES .................................................................................... - 52 -

5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................ - 53 -

6. CAPÍTULO VI ........................................................................................ - 55 -

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ - 55 -

7. APÉNDICES O ANEXOS. ..................................................................... - 60 -

XIII

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1- VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN. ............................. - 10 -

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS, TÉCNICAS Y VARIABLES DE LA MUESTRA

SELECCIONADA. ................................................................................. - 32 -

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN POR EDADES GRUPO "FAST TRACK"........... - 38 -

TABLA 4.DISTRIBUCIÓN POR EDADES GRUPO "TRADICIONAL" .......... - 40 -

ÍNDICE DE FÍGURAS.

ILUSTRACIÓN 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPO DE

PROTOCOLO: FAST TRACK Y TRADICIONAL; FUENTE: AUTORES DE

LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ - 31 -

ILUSTRACIÓN 2. MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR EDAD. FUENTE:

AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................... - 33 -

ILUSTRACIÓN 3. MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR SEXO; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 4. MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR AYUNO; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 5. MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR PREPARACIÓN

INTESTINAL; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ............ - 35 -

ILUSTRACIÓN 6.MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR ABORDAJE

QUIRÚRGICO; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN........... - 35 -

ILUSTRACIÓN 7.MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR MOVILIZACIÓN

TEMPRANA; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ............. - 36 -

ILUSTRACIÓN 8. MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR REINICIO DE

TOLERANCIA ORAL; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN.- 36 -

ILUSTRACIÓN 9.MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR COMPLICACIONES;

FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ................................... - 37 -

XIV

ILUSTRACIÓN 10.MUESTRA, DISTRIBUCIÓN POR ESTANCIA POST

OPERATORIA; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ......... - 37 -

ILUSTRACIÓN 11.COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN, FAST TRACK VS

TRADICIONAL; FUENTE: AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN. ......... - 38 -

ILUSTRACIÓN 12. FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR EDAD; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 13. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR EDAD; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 14. . FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR SEXO; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 15. . TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR SEXO; FUENTE:

AUTORES DE LA INVESTIGACIÓN.. .................................................. - 41 -

ILUSTRACIÓN 16. . FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR AYUNO; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 17. . TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR AYUNO; FUENTE:


ILUSTRACIÓN 18.FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR PREPARACIÓN


ILUSTRACIÓN 19. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR PREPARACIÓN


ILUSTRACIÓN 20.FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR ABORDAJE


ILUSTRACIÓN 21. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR ABORDAJE


ILUSTRACIÓN 22. FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR REINICIO DE


ILUSTRACIÓN 23. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR REINICIO DE


ILUSTRACIÓN 24. FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR MOVILIZACIÓN


ILUSTRACIÓN 25. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR MOVILIZACIÓN


ILUSTRACIÓN 26. FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR COMPLICACIONES;


XV

ILUSTRACIÓN 27. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR COMPLICACIONES;


ILUSTRACIÓN 28. FAST TRACK, DISTRIBUCIÓN POR ESTANCIA

HOSPITALARIA POSTOPERATORIA; FUENTE: AUTORES DE LA

INVESTIGACIÓN. ................................................................................. - 48 -

ILUSTRACIÓN 29. TRADICIONAL, DISTRIBUCIÓN POR ESTANCIA

HOSPITALARIA POST OPERATORIA; FUENTE: AUTORES DE LA

INVESTIGACIÓN. ................................................................................. - 48 -

ÍNDICE DE APÉNDICE O ANEXOS.

ANEXO 1. MORTALIDAD POR CÁNCER, AÑO 2015; FUENTE: INEC...... - 60 -

ANEXO 2. INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL EN DIFERENTES

PAÍSES EN HOMBRES; FUENTE: EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN

QUITO 2006-2010; SOLCA 2015. ........................................................ - 60 -

ANEXO 3. . INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL EN DIFERENTES

PAÍSES EN MUJERES. FUENTE: EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN

QUITO 2006-2010; SOLCA 2015 ......................................................... - 61 -

ANEXO 4. COMPARISON OF LAPAROSCOPIC AND OPEN COLONIC

RESECTION WITHIN FAST-TRACK AND TRADITIONAL

PERIOPERATIVE CARE PATHWAYS : CLINICAL OUTCOMES AND IN-

HOSPITAL COSTS. SCAND J SURG. 2015;104(4):211–8 .................. - 61 -

ANEXO 5. ELEMENTO DE UN PROTOCOLO DE RECUPERACION

INTENSIFICADA: COMPARISON OF LAPAROSCOPIC AND OPEN

COLONIC RESECTION WITHIN FAST-TRACK AND TRADITIONAL

PERIOPERATIVE CARE PATHWAYS : CLINICAL OUTCOMES AND IN-

HOSPITAL COSTS. SCAND J SURG. 2015;104(4):211–8 .................. - 62 -

ANEXO 6. FASES DEL PROOTOCOLO FAST-TRACK :PROGRAMA DE

REHABILITACIÒN MULTIMODAL EN CIRUGÌA COLO-RECTAL. BASES

XVI

ANATÒMICAS, IMPLEMENTACIÒN Y RESULTADOS, TESIS

DOCTORAL, 2015 ................................................................................ - 63 -

ANEXO 7. ELEMENTOS DE UN PROTOCOL FAST TRACK

:OBSERVATIONAL CROSS-SECTIONAL STUDY OF COMPLIANCE

WITH THE FAST TRACK PROTOCOL IN ELECTIVE SURGERY FOR

COLON CANCER IN SPAIN. INT J COLORECTAL DIS. 2014;29(4):4 - 63 -

ANEXO 8. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS UTILIZADA EN EL ESTUDIO.

.............................................................................................................. - 64 -

ANEXO 9 GRADO DE EVIDENCIA; ELEMENTOS DEL PROTOCOLO FAST-

TRAK; FUENTE : GUTIÉRREZ F. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

MULTIMODAL EN CIRUGÍA COLO ‐ RECTAL . BASES ANATÓMICAS ,

IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS . UNIVERSIDAD DE SALAMANCA.

2015. ..................................................................................................... - 65 -

ANEXO 10ELEMENTOS DEL PROTOCOLO CONVENCIONAL ; FUENTE:

GUTIÉRREZ F. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN

CIRUGÍA COLO ‐ RECTAL . BASES ANATÓMICAS , IMPLEMENTACIÓN

Y RESULTADOS . UNIVERSIDAD DE SALAMANCA. 2015. ............... - 66 -

ANEXO 11 COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN PROMEDIO. ....................... - 67 -

XVII


SISTEMA TRADICIONAL EN CIRUGIA DE CÁNCER DE COLON”

Autores: Wendy Mireya Rojas Bodero; Cristian Alexander Oñate Tinillo

TUTOR: Dr. Julio Palomeque Matovelle

RESUMEN.

Existe un alto estrés peri operatorio asociado a morbilidades en cirugía de

cáncer de colon, y los costos por las intervenciones representan un fuerte

impacto en salud pública. Mediante un estudio observacional, retrospectivo, no

experimental intentamos demostrar que la implementación de medidas

estandarizadas; Protocolo FAST TRACK, en el pre, trans, y postoperatorio se

puede reducir la estancia hospitalaria, disminuir las complicaciones y aumentar

la calidad de atención médica, con una marcada reducción de costos. Todo esto

puede extrapolarse a otros procedimientos quirúrgicos, y convertirse el

Protocolo FAST TRACK en una herramienta oficial para mejorar las condiciones

quirúrgicas en los sistemas de salud del Ecuador.

Palabras Clave: FAST TRACK, cirugía de cáncer de colon, costos de

hospitalización, calidad de atención médica, alta precoz.

XVIII

EFFECTIVENESS OF THE FAST-TRACK PROTOCOL ON THE TRADITIONAL SYSTEM IN COLON CANCER SURGERY

Authors: Wendy Mireya Rojas Bodero; Cristian Alexander Oñate Tinillo

Advisor: Dr. Julio Palomeque Matovelle

ABSTRACT

There is a high peri operative stress associated with morbidities in colon

cancer surgery, and the costs for the interventions represent a strong impact on

public health. Through an observational, retrospective, non-experimental study

we tried to demonstrate that the implementation of standardized measures;

FAST TRACK protocol, in the pre, trans, and postoperative period can reduce

hospital stay, reduce complications and increase the quality of medical care, with

a marked reduction in costs. All this can be extrapolated to other surgical

procedures, and the FAST TRACK Protocol become an official tool to improve

surgical conditions in Ecuador's health systems.

Keywords: FAST TRACK, colon cancer surgery, hospitalization costs, quality of

medical care, early discharge.

- 1 -

INTRODUCCIÓN

Una correcta evolución postoperatoria es uno de logros más importantes

que desea alcanzar el equipo médico-quirúrgico, por lo tanto, se busca sin

descanso nuevas medidas, técnicas, avances, o procedimientos que nos

puedan permitir darle al paciente una recuperación más exitosa de las cirugías

en general y más aún de cirugías en cáncer de colon.

A través del tiempo han ido surgiendo guías terapéuticas y de

procedimientos para el paciente que es sometido a cirugía colorrectal, ya que

este campo es uno de los más estudiados, y que presenta múltiples alternativas

para lograr las estrategias de recuperación rápida.

El protocolo FAST TRACK comprende una serie de medidas que van

encaminadas a la educación del paciente, a la intervención activa en las tres

fases, pre, trans, y postoperatorias y a una colaboración multidisciplinaria en

todo momento por parte de cirujanos, anestesiólogos, fisioterapistas,

enfermeras quirúrgicas, radiólogos, internos, todos ellos en comunión con el

paciente.

Los programas de recuperación intensificada como FAST TRACK, intentan

disminuir el estrés quirúrgico de los pacientes, así como la reducción del tiempo

de estancia postoperatoria, sin aumentar las complicaciones que se puedan

presentar. Tienen como ventaja que sus componentes son sencillos de realizar

y con una excelente aplicabilidad, que al mismo tiempo reduce costos de

internación ya que disminuye el tiempo de recuperación del paciente, logrando

el alta médica precozmente sin aumentar el riesgo de reingreso o de falla de

tratamiento.

En salud pública se tiene como premisa brindar un servicio de cuidado de la

salud óptimo, que esté al alcance de todos, pero para esto se necesita una fuerte

inversión del estado que muchas veces conlleva a una desestabilización

presupuestaria donde se debe decidir qué campo debe ser priorizado, y en

ocasiones el campo de salud no recibe el aporte necesario para cumplir aquella

- 2 -

noble premisa. Entre los aportes que queremos realizar es demostrar que

podemos reducir costos en servicios de salud mediante la aplicación del

protocolo FAST TRACK reduciendo estancia hospitalaria post-operatoria, a la

vez podemos aumentar la eficacia y mejorar los resultados médicos en los

procedimientos quirúrgicos de cáncer de colon.

Nuestro objetivo de investigación es determinar la efectividad en la pronta

recuperación, alta hospitalaria precoz y disminución de costo en pacientes

sometidos al protocolo Fast Track en comparación al protocolo tradicional en

cirugía de cáncer de colon del Servicio de Cirugía General del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo.

La evidencia internacional es concluyente para la efectividad de los

programas de rehabilitación acelerada, los resultados alcanzados en este

trabajo de investigación han presentado resultados similares.

- 3 -

1. CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El manejo de pacientes con cáncer de colon en los cuales se realiza

intervenciones quirúrgicas conlleva un estudio multidisciplinario que comprende

oncólogo, cirujano, radiólogo, patólogo, anestesiólogo y psicólogo los cuales

intervienen de manera particular realizando sus funciones limitándose a su área

de estudio especifica.

Este es uno de los problemas limitantes más frecuentes que existe en los

servicios de cirugía ya que no existe un consenso o un trabajo de grupo para

abordar este tipo de paciente en el cual cada uno de los especialistas realicen

un panel de discusiones sobre las mejores acciones que se puedan realizar en

el paciente tomando en cuenta todas las variables propias de cada individuo y

no de la enfermedad.

No existe en el Ecuador una guía que describa cuales son las mejores

actuaciones que se deban realizar ante un paciente quirúrgico en Cáncer de

Colon, tampoco existe un consenso para determinar qué actividades son más

eficaces en el pre, trans y post operatorio para lograr una estadía hospitalaria

con el mínimo de complicaciones y en el menor tiempo posible que asegure su

correcta recuperación.

A nivel del Hospital Eugenio Espejo se realiza de manera intermitente y no

como regla la utilización de estas medidas y va más de acuerdo con la

prescripción del cirujano que como protocolo establecido.

Los costos de Hospitalización de un paciente quirúrgico son de los más altos

en el ámbito hospitalario, y la salud supone una de las inversiones más grandes

que realiza el gobierno nacional, por lo que estas intervenciones quirúrgicas se

han convertido en una gran demanda y aumento en el presupuesto de salud,

- 4 -

que debería resolverse de algún modo, o al menos disminuir el impacto socio

económico de estas actividades. Ver Anexo 9

Es importante mencionar como marcador de calidad de vida el problema que

existe en la percepción del paciente hacia la atención recibida cuando su

estancia es prolongada, el dolor no es manejado de manera correcta y se lo

somete a un estrés postoperatorio extenso lo cual disminuye la satisfacción,

calidad de vida y recuperación del paciente.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

¿Cuál es la efectividad en la estancia y costos hospitalarios post-operatorio

de los pacientes sometidos al protocolo Fast Track en comparación con los

pacientes manejados con el protocolo tradicional en cirugía de cáncer de colon

en el servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

1.3.1. OBJETIVO GENERAL.

Determinar la efectividad en la pronta recuperación, alta hospitalaria precoz

y costos al aplicar el protocolo Fast Track en comparación al protocolo tradicional

en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de colon del Servicio de Cirugía

General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÌFICOS.

Determinar estado epidemiológico de los pacientes sometidos a cirugía de

cáncer de colon en el servicio de cirugía general del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo.

Determinar el tiempo de estancia post operatoria en pacientes que se aplica

el protocolo Fast Track y protocolo tradicional en cirugía de cáncer de colon del

Servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

- 5 -

Determinar y comparar los costos de estancia post-operatoria producidos

por los pacientes de cirugía de cáncer de colon sometidos al protocolo fast track

y protocolo tradicional en cirugía de cáncer de colon del Servicio de Cirugía

General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

Analizar las condiciones preoperatorias de los pacientes sometidos al

protocolo Fast Track y protocolo tradicional en cirugía de cáncer de colon del


Analizar las condiciones trans-operatorias de los pacientes sometidos al



Analizar las condiciones postoperatorias de los pacientes sometidos al



Determinar y comparar las complicaciones que se presentan al emplear el

protocolo Fast Track y el protocolo tradicional en cirugía de cáncer de colon del


1.4. JUSTIFICACIÓN

La estancia hospitalaria se divide en 4 etapas:

1. Desde el momento del ingreso hasta el comienzo de los exámenes

médicos.

2. Estudios clínico-diagnósticos

3. Tratamiento

4. Alta del paciente

Actualmente el número de cirugías de colon o cirugías abdominales mayores

se han incrementado de una manera sorprendente ya sea por el aumento de la

- 6 -

esperanza de vida en la población, mejores herramientas diagnósticas que

permiten el hallazgo cada vez más precoz de la patología, o mejorías en las

técnicas quirúrgicas que realizan un abordaje menos agresivo para el paciente.

Estas variables, han permitido que exista un mayor aforo en las casas de

salud de pacientes con patologías oncológicas en las cuales ya sea por un

pronto diagnóstico o por un abordaje menos agresivo se puede realizar una

intervención quirúrgica, este aumento del aforo, de las intervenciones

quirúrgicas, y por ende de la estancia hospitalaria conlleva un aumento de los

costos de hospitalización, de uso de quirófanos, de honorarios para personal de

salud, de instrumentos quirúrgicos, que suponen un alto impacto en los sistemas

económicos gubernamentales, que buscan métodos de disminuir gastos sin

disminuir la eficacia del servicio de atención de la salud.

Los programas de recuperación intensificada (PRI) o “Enhanced Recovery

After Sugery” (ERAS) o FAST TRACK, son estrategias o medidas que se

implementan desde el ingreso del paciente a la unidad de salud hasta después

de su tratamiento quirúrgico, que intentan acelerar el tiempo de recuperación y

disminuir al máximo las complicaciones de los tratamientos realizados.

Interviniendo en todas las etapas de estancia hospitalaria mediante medidas

como el ayuno reducido, la no intensiva preparación del colon en el

preoperatorio, en el trans-operatorio, evitar sonda nasogástrica, optimizar fluido

terapia, evitar drenajes y abordaje mínimamente invasivo y en el post operatorio,

nutrición precoz, movilización precoz, y retiro precoz de sonda vesical; podemos

reducir y acortar los tiempos de cada etapa, logrando un alta hospitalaria óptima

y temprana sin aumentar las comorbilidades ni complicaciones propios del

procedimiento realizado.

Estamos seguros, además de la evidencia existente que es contundente,

que aplicar estas políticas de salud que además de ser factibles, y ejecutables,

no resultan en un aumento de costo intrahospitalario sino lo contrario disminuyen

el uso de instrumentos médicos; podrán significar la ayuda necesaria a los

sistemas económicos del país, y podrán resultar en mejores condiciones de los

pacientes al egresar de los establecimientos de salud.

- 7 -

La importancia de este trabajo radica en que se podrán obtener mejores

resultados con menor inversión económica, y mejores condiciones clínicas con

menor estrés al paciente.

1.5. DELIMITACIÓN

NATURALEZA: Descriptivo

CAMPO: Salud Pública

ÁREA: Cirugía digestiva

TEMA DE INVESTIGACIÓN: “Efectividad de protocolo FAST-TRACK sobre el

sistema tradicional en cirugía de cáncer de colon”

LUGAR: Servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo.

PERÍODO: Enero 2016 a diciembre 2017.

1.6. VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN

Variables Concepto Dimensión

(categorías

clasificación)

Indicador

(%-número)

Escala Fuentes

Edad Tiempo

transcurrido

que una

persona ha

vivido, a

partir del

nacimiento

Grupo etario Adulto joven

de 20-44 años

Adulto medio

45-64 años

Adulto mayor ≥

de 65 años

Cuantitativa

continua

Historia

Clínica

- 8 -

Sexo Distinción

según

género

Hombre

Mujer

Número de

personas

según sexo

Cualitativa

dicotómica

Historia

Clínica

Ayuno acto de

abstenerse

total o

parcialmente

de comer o

beber

Tiempo Más de 8

horas

Menos de 8

horas

Cuantitativa

continua

Historia

Clínica

Preparac

ión

intestinal

Proceso de

limpieza del

colon antes

de un

procedimient

o quirúrgico.

Si

No

Cualitativa

dicotómica

Historia

Clínica

Abordaje

Quirúrgic

o

Ejecución

reglada y

sincrónica de

las

maniobras y

abordaje

operatorio,

para

beneficio del

paciente

Procedimient

o.

Laparoscópica

Abierta

Cualitativa

dicotómica

Historias

clínicas

Movilizac

ión

refiere a la

aplicación de

actividad

Tiempo. Menor o igual

a 5 días.

Cuantitativa

continua

Historias

clínicas

- 9 -

tempran

a

física en las

primeras

horas

posterior a

una

intervención

quirúrgica

Mayor de 5

días.

Reinicio

de

toleranci

a oral

Proporcionar

líquidos a

tolerancia

durante las

primera

horas

Tiempo. Dentro de 24

horas.

Después de 24

horas

Cuantitativa

continua

Historias

clínicas

Complica

ciones

Fenómeno

que

sobreviene

en el

curso

habitual de

una

enfermedad

y

que la agrava

Infección.

Íleo paralitico.

Hemorragia

Sepsis de foco

abdominal.

Fistula.

Cualitativa

polinómica

Historia

Clínica

Estancia

Hospitala

ria

Se considera

a efectos de

esta

estadística al

paciente que

Tiempo. Menor o igual

a 5 días.

Mayor de 5

días.

Cuantitativa

continua

Historias

Clínicas

- 10 -

pernocta más

una comida

(almuerzo o

cena).

Costos Valores

económicos

correspondie

ntes a los

servicios de

salud

brindados.

Valores

Económicos

Costos de

Hospitalizació

n post-

operatoria

Cuantitativa Historias

Clínicas

Tabla 1- Variables y su operacionalización.

1.7. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN

El protocolo Fast Track puede disminuir los costos de hospitalizaciòn y

acelerar la recuperaciòn y alta hospitalaria de los pacientes sometidos a

cirugía de cáncer de colon.

- 11 -

2. CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO.

2.1. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL O

FAST TRACK EN CIRUGÍA DE CÁNCER DE COLON.

2.1.1. ANTECEDENTES.

El interés del personal de salud es buscar, innovar y perfeccionar técnicas

para el bienestar del paciente. Y eso se ha demostrado en los avances en

cirugía mayor abdominal especialmente en estas últimas tres décadas con la

implementación de la cirugía mínimamente invasiva y la aplicación de protocolo

Fast Track que son programas de rehabilitación multimodal (PRM) con el

objetivo de una recuperación más rápida de los usuarios y una disminución de

estancia hospitalaria.(1)

Es así como nace el programa de recuperación intensificada(FAST

TRACKING TRATMENT PATH WAY) con aplicación máxima en la cirugía mayor

ambulatoria , constituyéndose como una serie de estrategias peri operatorias

con el objetivo de disminuir el estrés quirúrgico y lograr una pronta recuperación

del paciente y consigo atenuar complicaciones y mortalidad.(2)

Al observar estas nuevas medidas de atención al paciente se empiezan a

cuestionar pilares claves del cuidado tradicional en cirugía digestiva en los años

90, como el uso de los drenajes intra-abomínales, el ayuno pre y post operatorio

y el reposo forzado. Es allí donde aparece el Dr. Henry Keyhlet cirujano del

hospital universitario de Hvidovre del departamento de cirugía gastrointestinal

en Dinamarca quien enfatiza que uno de los factores patogénicos claves en la

morbilidad post operatoria, si excluimos los fallos técnicos, anestésico y

quirúrgicos, es la respuesta a la agresión quirúrgica y el consiguiente aumento

en la demanda de la función orgánica.(3)

- 12 -

Keyhlet y su grupo de trabajo con el afán de evitar efectos adversos y

complicaciones post operatorias disminuyendo la agresión quirúrgica tomaron

en cuenta que el estado postoperatorio del paciente esta mediado por

respuestas endocrino-metabólicas y la activación de varios sistemas entre ellas

las citoquinas, radicales libres de oxígenos, cuyo análisis promovió el desarrollo

del programa de rehabilitación multimodal en cirugía colon rectal a partir del 1

de enero de 1998.

El programa dio lugar a una notable reducción en la estancia hospitalaria con

una media de dos días, mejoro la recuperación funcional cardio-respiratoria y

todo esto se evidenció en una publicación del 2000 en una serie de 60

pacientes.(4)

Eras (Enhanced Recovery After Surgery), desde el punto de vista Europeo

en el año 2001 se constituye como grupo de trabajo en recuperación multimodal

en cirugía formado por académicos teniendo su base de estudio en Londres,

cuyo objetivo es optimizar los cuidados peri-operatorios basados en la literatura,

revisiones bibliográficas y adaptación de tratamientos. En la que participan

líderes de investigación de cinco centros europeos (universidad de Edimburgo,

Reino Unido; Universidad de Copenhague, Dinamarca; Universidad de Tromso,

Noruega; Países bajos; Suecia y colaboradores).

En aquellos días estos protocolos fueron llamados cirugía fast track,

conocido así en América del Norte e implementada en cirugías mayores

obteniendo como resultados disminuir la estancia hospitalaria a 2 o 3 días y las

complicaciones del 50% al 30%.(2)

Se han sumado centros de excelencia que cooperan con ERAS STUDY

GROUP de diferentes países del mundo, cuyo objetivo es la investigación y

estudio, educación e implementación de la mejor practica quirúrgica.

Actualmente en España el único centro de excelencia reconocido por el ERAS

SOCIETY es el hospital universitario Losano Blesa en Zaragoza, dirigido por el

Prof. José Manuel Ramírez.

Con la avidez de conocer si el programa de fast track se podría implementar

en España y posterior analizar los datos obtenidos sobre el programa, en abril

- 13 -

del 2018 comenzó a trabajar GERM (Grupo español rehabilitación multimodal)

quien pone en marcha un sitio web: www.grupogerm.es que incluye un sistema

en línea para la recolección de datos.(5)

En marzo del 2014 se realiza la reunión del grupo en Zaragoza durante esta

reunión se elaboran 9 protocolos por consenso. Este grupo con gran influencia

en España pero de espacial interés en todos los países de habla Hispana en un

trabajo continuo y permanente de establecer relación con otras sociedades que

trabajan en similares campos para favorecer el intercambio de conocimientos y

la realización de investigaciones comunes , actualmente trabajando en

rehabilitación multimodal en cirugía Hepatobiliopancreatica , urología ,

traumatología, cirugía de la obesidad, cirugía de urgencias, cirugía torácica y

con proyección a otras especialidades en el mundo hispano hablante. (6)

Es así como el trabajo constante y con el afán de innovación en el 2013

GERM, diferentes sociedades científicas interesadas en la rehabilitación

multimodal post operatoria, elaboran la vía clínica de recuperación intensificada

en cirugía abdominal (RICA) orientada a disminuir la variabilidad de la práctica

clínica ofreciendo un plan asistencial interdisciplinario para mejorar la

rehabilitación y recuperación post operatoria en cirugía mayor a nivel abdominal

manteniendo la seguridad del paciente y optimizando la utilización de

recursos.(7)

2.1.1.1. CANCER DE COLON EN ECUADOR

En abril del 2017 el gobierno del Ecuador presentó una Estrategia Nacional

para la atención integral del Cáncer, la cual enfoca un plan la prevención y

control haciendo énfasis en los factores que aumentan el riesgo de malignidad

y promocionando estilos de vida saludable, con el fin de disminuir la tasa de

incidencia de esta enfermedad. Entre los factores que disminuyen la

probabilidad de cáncer de colon está la dieta rica en fibras, así como el ejercicio

regular, la no ingesta de alcohol y cigarrillo, ni tampoco embutidos y carnes rojas

con una evidencia 2A (Revisión sistemática de estudios de cohortes, con

homogeneidad).

Las líneas de estrategia que se han planteado incluyen:

http://www.grupogerm.es/

- 14 -

Promover el hábito de alimentación saludable, por ejemplo, suspendiendo la

venta de comida chatarra en las instituciones educativas, o colocando

advertencias en los alimentos procesados sobre el contenido potencialmente

cancerígeno.

Fomentar el incremento de la actividad física, fomentar los sistemas de

transporte alternativo como caminata y bicicleta, el uso de gradas en lugar del

ascensor, y creación de áreas para actividad física.

Concientizar sobre el uso de tabaco, promocionando los efectos nocivos del

cigarrillo.

Prevenir el consumo nocivo de alcohol, aumentar la tasa de abandono al

alcohol, mediante campañas de sensibilización.(8)

En nuestro país el cáncer de colon se ubica en cuarto lugar entre las

principales localizaciones en el hombre y sexto de entre las principales

localizaciones en la mujer, con una incidencia de va de 10,3 en el grupo etario

de 50 a 54 años, hasta 67,3 por 100000 habitantes en el grupo etario mayor de

70 años, en el año 2012 murieron 603 personas en el Ecuador por cáncer de

colon.(9) Ver Anexo 1

Al menos un tercio de todos estos canceres pueden prevenirse mediante

screening, por lo que se realizó un convenio con la universidad médica y dental

de Tokyo para implementar el cribado de cáncer de colon. El proyecto se llevó

a cabo en el hospital “Pablo Arturo Suárez”, hasta el 2014 participaron 5.495

personas, de ellas, 322 presentaron marcadores positivos para investigación

inmunoquímica de sangre oculta en heces en equipo automatizado; de entre

ellos se realizaron 179 colonoscopías y se halló 68 lesiones neoplásicas y dentro

de estas 14 cánceres (11 tempranos y 3 avanzados) y 54 lesiones

adenomatosas, la tasa de detección de cáncer entre los pacientes en los que se

realizó colonoscopia fue de 7,8%.(10,11) Ver Anexo 2 y 3

2.1.2. CIRUGÍA ABIERTA O LAPAROSCÓPICA. ¿INFLUYE EL

PROTOCOLO FAST TRACK?

- 15 -

La introducción de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ha sido uno

de los puntos que más se han desarrollado en los últimos años, así, cada vez

se desarrolla más la técnica laparoscópica en Cáncer de colon con sus

indicaciones y limitantes, sin dejar a un lado a la cirugía abierta que permite un

mayor manejo y visualización del campo quirúrgico.(12)

Estas dos técnicas, útiles, han sido beneficiadas por el protocolo fast track,

con varias singularidades, como se demostró en un estudio realizado en

Barcelona, España en el cual se determinó las diferencias entre 4 grupos

definidos de cirugía de cáncer de colon:

1.- Cirugía laparoscópica + FAST TRACK

2.- Cirugía abierta + FAST TRACK

3.- Cirugía laparoscópica + PROTOCOLO CONVENCIONAL

4.- Cirugía abierta + PROTOCOLO CONVENCIONAL

Este estudio multicéntrico tuvo una media de edad de 68 años, con una

igual distribución por sexo, se encontró que aquellos pacientes que se sometían

a cirugía abierta presentaban una escala ASA más grave que los grupo de

cirugía laparoscópica, con respecto a la estancia post operatoria se evidenció

que el grupo de cirugía abierta + protocolo convencional tuvo una estancia

hospitalaria mayor que el grupo de laparoscopía con fast track o con protocolo

convencional, siendo la mejor combinación que mostró menor estadía la de

laparoscopía más protocolo fast track (p<0.001), así mismo fue la combinación

que menos complicaciones presentó, los peores resultados fueron vistos en el

grupo de cirugía abierta más protocolo convencional.(13) (14)Ver Anexo 4 y 5

2.1.3. PROGRAMA DE CIRUGÍA FAST TRACK O REHABILITACIÓN

MULTIMODAL.

El protocolo FAST TRACK está constituido por diferentes estrategias o

combinación de varios métodos ejecutable durante el pre, trans y post

operatorio; medidas que están destinadas a disminuir la respuesta de estrés

postquirúrgico para mejorar la evolución postoperatoria y de esta forma disminuir

- 16 -

la estancia hospitalaria sin aumentar la morbimortalidad, siendo en el sistema

sanitario público factible en su implementación, permitiendo una rápida

recuperación sin aumentar las complicaciones y permitiendo un alta precoz.(15)

Los Programas de Rehabilitación Multimodal deben tener un enfoque

global, comunitario, que implique a los servicios de atención primaria y

especializada. Deben ser simples de aplicar y deben ser conocidos por todos

los implicados en el manejo de los pacientes, incluyendo cirujanos, anestesistas,

enfermería y personal auxiliar;(2)(3) Ver anexo 9 y 10

Actúan en 3 niveles: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

El paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles antes de la

cirugía, identificando y optimizando la comorbilidad cuando exista. Idealmente,

esto se lleva a cabo por el médico de atención primaria antes de la remisión al

especialista, o, a más tardar, durante la evaluación preoperatoria. En esta etapa

es muy importante que el paciente esté bien informado y entienda todas las

opciones de tratamiento, y tenga unas expectativas realistas sobre los riesgos y

beneficios de la cirugía. Sobre esta base, es sobre la que el paciente debe tomar

la decisión de proceder con la cirugía.

El paciente debe tener el mejor cuidado posible durante y después de su

operación en el control del dolor, disfunción intestinal, movilización y nutrición

postoperatoria, lo que permite un alta precoz.

El paciente debe la mejor rehabilitación postoperatoria, lo que permite una

pronta recuperación, así como un retorno a sus actividades normales previas a

la cirugía.(7)

2.1.4. ELEMENTOS DE UN PROGRAMA DE CIRUGÍA “FAST

TRACK”

Los programas Fast Track se componen de intervenciones o elementos

sistematizados y basados en la evidencia de diversos estudios. Es fundamental

que sean similares a otros centros de referencia en este tipo de programas para

disminuir la variabilidad en la práctica clínica y poder comparar resultados.(16)

- 17 -

Un buen programa de cirugía Fast Track debería tener de 8 a 10 elementos

o intervenciones de los consensuados por el grupo de trabajo en Rehabilitación

Multimodal (2)(17). Ver Anexo 6

2.1.4.1. ABORDAJE PREOPERATORIO CON BASE EN

PROTOCOLO FAST-TRACK.

Asesoría preadmisión:

Proporcionar información verbal, escrita exhaustiva y completa al paciente

describiendo lo que se va a realizar durante todo el ingreso y estancia

hospitalarios, resolviendo dudas y haciéndole partícipe del proceso. La

información y educación preoperatoria mejora la satisfacción de los pacientes,

incluso disminuye la ansiedad y favorece el control del dolor

postoperatorio(1)(18) .

Evitar ayunos prolongados:

El dogma de realizar ayunos preoperatorios prolongados son prácticas que

se venían haciendo desde muchos años atrás que no tiene evidencia clínica que

sea recomendado, sino por lo contrario estas prácticas llevan a un estado de

resistencia a la insulina postoperatoria (RIP) e hiperglicemia post-quirurgica con

aumento de estrés oxidativo causante del incremento de la morbilidad

postoperatoria y del aumento de la estadía hospitalaria. Por tanto, se han ideado

nuevos protocolos quirúrgicos “FAST TRACK” que buscan modular esta

condición donde se recomienda la ingesta de alimentos sólidos como un

régimen liviano hasta 6 h antes de cirugía y la ingesta de té, café, jugo de frutas

sin pulpa hasta 2 h antes de cirugía ,práctica que ha demostrado reducir la sed,

el hambre y la ansiedad previo a la cirugía y, más importante aún, reducir la

resistencia a la insulina, la pérdida de nitrógeno y proteínas corporales,

manteniendo la fuerza y conservando la masa magra en el postoperatorio(6) (19)

Carga de carbohidratos: Una ingesta de bebidas ricas en carbohidrato es

segura 400ml hasta dos horas antes de la cirugía electiva y 800ml antes de la

medianoche, esta ingesta no aumenta el volumen residual gástrico y no ha sido

asociada a ningún riesgo sino todo lo contario disminuye la resistencia a la

- 18 -

insulina lo cual es beneficioso aumentando la sensibilidad a la insulina en un

50% que se mantiene hasta el periodo postoperatorio, mejora el bienestar

subjetivo de sed, ansiedad y hambre. En un metanálisis de estudios clínicos

randomizado, la administración de bebidas carbohidratadas en el preoperatorio

de cirugía electiva colorrectal se asoció a una disminución de la estancia

hospitalaria.(4)(18)(20)(21)

Evitar preparación intestinal:

Desde hace años atrás se ha venido implementando la preparación colonia

con soluciones orales de fosfato sódico y poli etilenglicol con o sin enema de

limpieza pensando reducía la carga bacteriana, evitaba la dehiscencia de

heridas, y la infección de la herida quirúrgica ; lo cual actualmente se considera

no de practica rutinaria dado que provoca deshidratación , cambios en el

equilibrio electrolíticos y acido base, lo que hace que pacientes añosos y

oncológicos acudan en condiciones no optima a la cirugía. La preparación

intestinal aumenta el riesgo de complicaciones tales como íleo postoperatorio

prolongado y aumento del riesgo de fuga anastomótica.(7,22)

Se puede considerar la preparación intestinal en pacientes que serán

sometidos a endoscopia intra-operatoria o en quienes tienen previsto una

estoma desfuncionalizante. Se puede aceptar limpiadores intestinales doce

horas antes de la cirugía sin necesidad de evidenciar heces liquidas.(23)

No usar premedicación:

No se recomienda el uso de medicación con analgésicos ni ansiolíticos. El

uso de benzodiacepinas y opioides provoca un retraso en el inicio de la

movilización y de la tolerancia oral a líquidos impidiendo una recuperación

precoz y aumentando la estancia hospitalaria.

Los Glucocorticoides en una sola dosis podría tener impacto en la duración

del ingreso hospitalario dado a que disminuye la respuesta inflamatoria post-

operatoria.(24)

Profilaxis antimicrobiana:

- 19 -

Es recomendable la antibioticoterapia como profilaxis en una sola dosis

(ceftriaxona 1,5 g + metronidazol 0,5 g), cubriendo aerobios y anaerobios 30 a

60 minutos antes de la incisión quirúrgica. En cirugías con pérdidas hemáticas

mayor a 1,500 ml y prolongadas más de 3 horas se debe administrar segunda

dosis. (22) (25)(26)

Tromboprofilaxis:

El uso de heparina de bajo peso molecular más la colocación de medias de

compresión mecánica durante el acto quirúrgico ha demostrado ser efectivo

como profilaxis antitrombótica por su facilidad en su implementación y bajo

riesgo de complicaciones hemorrágicas. Los pacientes con cáncer colon rectal

deben recibir una profilaxis anti embolica ampliada por un estado de

hipercoagulabilidad.(27)(26)(26)

2.1.4.2. ABORDAJE TRANSOPERATORIO CON BASE EN

EL PROTOCOLO ERAS.

Anestesia, analgesia epidural, anestésicos de acción corta:

La analgesia epidural ha demostrado que directamente atenúa la respuesta

de estrés postoperatorio, disminuye el dolor dando como consecuencia una

mejora de la función pulmonar por no presentar restricción durante la respiración

por el dolor, y promueve el retorno de la función intestinal bloqueando la

actividad simpática y consecuentemente, reduciendo el íleo(3). Por ello, todos

los pacientes sometidos a cirugía por laparotomía deben recibir analgesia

epidural. Sin embargo, se han descrito efectos adversos. El bloqueo del sistema

nervioso simpático puede favorecer la hipotensión por vasodilatación. También

se ha observado un incremento de retenciones de urinaria. El uso de

anestésicos de corta acción favorece la recuperación inmediata del paciente tras

la cirugía.(28)

Mantener normo termia:

Durante la intervención quirúrgica, la colocación de una manta térmica y la

administración de líquidos intravenosos a temperatura controlada (mayor a 37

- 20 -

°C) reducen las infecciones de herida, las complicaciones cardíacas en

pacientes con factores de riesgo cardiovasculares y la hemorragia,

consecuentemente, la necesidad de transfusiones.(4)

Evitar sobrecarga hídrica:

El uso no racional de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y por

lo tanto el incremento del peso corporal, fuga de agua al tercer espacio y edema

tisular, eventos que se asocian a una mayor morbimortalidad y

consecuentemente a una mayor estancia hospitalaria. Se ha demostrado que el

balance hídrico positivo es factor de riesgo independiente de complicaciones

cardiorrespiratorias y retarda la recuperación de la peristalsis. Por este motivo,

se debe realizar una hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.

Se recomienda la administración de un volumen fijo de cristaloides para el

mantenimiento del balance hídrico; y quedan reservados los coloides en caso

de inestabilidad, así como para reemplazar las pérdidas hemáticas.(16)

Tipo de incisión:

Se recomienda realizar incisiones transversas u oblicuas, debido a que reducen

el dolor y los problemas respiratorios. Pero existe controversia en la literatura.

Una revisión sistemática de la Cochrane concluye que debe ser decisión del

cirujano responsable ya que no existe suficiente evidencia científica para

recomendar un tipo de incisión u otro.(29)

Un estudio reciente randomizado y doble ciego no recomienda la incisión

horizontal, en éste se comparan 101 pacientes con laparotomía vertical contra

99 pacientes con laparotomía horizontal. Concluye que no existen diferencias

entre los grupos en cuanto a niveles de analgesia requerida, complicaciones

pulmonares, estancia hospitalaria, hernias postincisionales en el seguimiento a

un año ni en la mortalidad. Aunque sí detecta un aumento significativo de la

incidencia de infección de herida quirúrgica en el grupo con laparotomías

transversas. Son necesarios nuevos estudios para determinar si existe un

abordaje con firmes ventajas(30).

- 21 -

Evitar el uso de drenajes:

La colocación de drenajes dentro de la cavidad abdominal tradicionalmente

colocados para evacuar restos hemáticos o colecciones postoperatorias no

previenen morbilidad postoperatoria. Además, pueden causar molestia al

paciente y retrasar la movilización precoz.(4)(6)

2.1.4.3. ABORDAJE POSTOPERATORIO CON BASE EN

EL PROTOCOLO FAST-TRACK.

Retiro temprano de sondas y catéteres:

Se recomienda el retiro temprano del catéter peridural y posteriormente de la

sonda vesical con el objetivo de evitar la retención urinaria(5). El retardo en el

retiro de la sonda vesical se asocia a un aumento de infecciones de orina

alargando la estancia hospitalaria.

Analgesia y anestesia epidural:

El uso de analgesia postoperatoria multimodal consiste en analgesia epidural y

endovenosa. La analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y

posteriormente se retira el catéter. (31)

El uso de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de la función intestinal

normal, por lo que se reserva el uso de éstos como analgesia de rescate. Los

pacientes intervenidos con abordaje laparoscópico presentan menor dolor

postoperatorio, por lo que se reducen las necesidades analgésicas y es más

pronta el alta hospitalaria. Una revisión sistemática sobre cirugía de colon por

laparoscopia muestra una disminución del dolor postoperatorio del 12.6% y en

el consumo de opioides del 30.7%, en comparación con la cirugía abierta.(13)

Evitar uso de sonda nasogástrica:

Se debe evitar el uso de sonda nasogástrica. Si es necesaria la

descompresión gástrica intraoperatoriamente, una sonda nasogástrica puede

utilizarse temporalmente y siempre se retirará al final del procedimiento

- 22 -

quirúrgico. Hay evidencia de que el uso rutinario de sonda nasogástrica retrasa

la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones

pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria, sin evitar los vómitos, la

distensión abdominal ni las dehiscencias de anastomosis. Además, la sonda

nasogástrica en el postoperatorio causa molestia al paciente, por lo que puede

retrasar su movilización precoz.(32)

Reinicio temprano de la dieta:

Tradicionalmente, la dieta oral se iniciaba coincidiendo con la aparición del

peristaltismo, generalmente varios días después de la intervención quirúrgica.

El inicio tardío de la dieta se basaba en que el ayuno prolongado podía disminuir

el riesgo de dehiscencia. El protocolo propone iniciar la dieta a las cuatro horas

de la intervención quirúrgica. También se han comprobado que la ingesta precoz

es segura, disminuye las complicaciones postoperatorias y reduce la estancia

hospitalaria(30). Además, la tolerancia a la dieta parece un mejor indicador de

recuperación de la función intestinal normal que la presencia del peristaltismo.

Incluso periodos cortos de inmovilización en el postoperatorio pueden causar

morbilidad.(33)

Movilización temprana:

La inmovilización desencadena una cascada de eventos como es el aumento

en la resistencia a la insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función

respiratoria disminuyendo la oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el

riesgo de tromboembolismo. Se aconseja dos horas fuera de la cama el mismo

día de la cirugía, y seis horas los días sucesivos. Por lo que es recomendable

continuar la estimulación de los pacientes para la movilización. Los criterios de

alta hospitalaria coinciden en todos los protocolos establecidos. Los tres criterios

fundamentales son una tolerancia a la dieta sólida, una analgesia oral eficaz y

una correcta movilización del paciente.(7,15,34)

Se ha reconocido mediante varios estudios que entre mayor sea el

cumplimiento del protocolo fast track, existen mejores resultados, y este

cumplimiento no solo se basa en realizar las actividades bien, sino realizarlas

todas, en cada una de sus fases, por ejemplo: Se realizó un estudio

- 23 -

observacional, transversal, multicéntrico en España, que evaluó el grado de

cumplimiento del protocolo FAST TRACK, se registraron datos de 363 pacientes

de 25 hospitales, ciento setenta y tres en el grupo de "NO FAST TRACK" y 190

en el grupo de "FAST TRACK", el grupo de NO FAST TRACK cumplió de 5.4 (±

1.8) elementos y el grupo de FAST TRACK con una media de 8.4 (± 1.8)

elementos, la estancia funcional media hospitalaria fue de 7,3 (± 5,1) días en el

grupo de NO FAST TRACK y de 6,2 (± 5,1) días en el grupo de FAST TRACK

(p <0,05)Los únicos factores de pronóstico que tienen un impacto en la mejora

de los resultados son las medidas contra la hipotermia y la movilización antes

de las 24 h.(27) Ver Anexo 7

De esta manera se vio que a mayor cumplimiento del protocolo FAST TRACK

mejores beneficios se pudo obtener, y como adicional:

Uno de los principales indicadores de mejor recuperación fue la movilización

antes de las 24 horas.(27)

2.1.5. APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO FAST TRACK EN UN

ÁREA RURAL.

Se puede aplicar la rehabilitación acelerada no solo en centros de máxima

especialidad, sino también en comunidades alejadas de las grandes ciudades,

obteniendo similares resultados.

En una comunidad rural de Italia se llevó a cabo en un centro no

especializado en cirugía colorrectal, un estudio observacional sobre la

aplicabilidad del protocolo FAST TRACK.

Clasificándolos en 2 grupos se demostró que el grupo FAST TRACK que se

consideró como un enfoque agresivo, permitió una estancia reducida con una

significancia igual a 0,05. No se aumentó la tasa de rehospitalización, ni se

aumentó la estadística de complicaciones.(35)

2.2. MARCO CONCEPTUAL.

FAST-TRACK:

Son estrategias o medidas que se implementan desde el ingreso del paciente

a la unidad de salud hasta después de su tratamiento quirúrgico, que intentan

- 24 -

acelerar el tiempo de recuperación y disminuir al máximo las complicaciones de

los tratamientos realizados

Protocolo tradicional:

Son medidas estándares que se aplican en base a conocimientos

tradicionales no regidos por evidencia científica contundente.

Alta precoz:

Se define al mínimo tiempo posible en el cual el paciente egresa del hospital

cumpliendo los tres criterios de alta (tolerancia oral, analgesia oral y movilización

temprana)

Edad:

Tiempo transcurrido que una persona ha vivido, a partir del nacimiento:Adulto

joven: de 18-44años, Adulto medio: de 45-64 años, Adulto mayor: Mayor o igual

de 65 años.

Sexo:

Distinción según género

Ayuno:

Acto de abstenerse total o parcialmente de comer o beber; Más de 8 horas y

Menos de 8 horas.

Preparación intestinal:

Proceso de limpieza del colon antes de un procedimiento quirúrgico; Si o No.

Abordaje Quirúrgico:

Ejecución reglada y sincrónica de las maniobras y abordaje operatorio, para

beneficio del paciente: Laparoscópica y Abierta.

- 25 -

Reinicio de tolerancia oral:

Proporcionar líquidos a tolerancia durante las primeras horas; Dentro de 24

horas y después de 24 horas

Movilización temprana:

Refiere a la aplicación de actividad física en las primeras horas posterior a

una intervención quirúrgica; Menor o igual a 5 días. Y mayor de 5 días

Complicaciones:

Fenómeno que sobreviene en el curso habitual de una enfermedad y que la

agrava: Infección del sitio quirúrgico, Íleo paralitico, Hemorragia, Sepsis de foco

abdominal, Fistula.

Estancia Hospitalaria:

Se considera a efectos de esta estadística al paciente que pernocta más una

comida (almuerzo o cena).Menor o igual a 5 días y mayor de 5 días.

Costos:

Valores económicos correspondientes a los servicios de salud brindados:

Costos de Hospitalización y Costos de procedimiento quirúrgico.

PRI:

Programa de recuperación intensificada

- 26 -

3. CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. METODOLOGÍA

Observacional

Analítico

Retrospectivo

Cuantitativo

Cualitativo

Diseño no experimental

3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El presente estudio fue realizado en el Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo en la ciudad de Quito, provincia de Pichincha, Cantón Quito, Zona 9.

Centro de tercer nivel de referencia para atención de patologías de alta

complejidad en Ecuador.

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA

3.3.1. UNIVERSO

El universo representará pacientes intervenidos quirúrgicamente con

diagnóstico histopatológico de cáncer de colon, durante el periodo de enero de

2016 a diciembre del 2017. De aquí se realizará el trabajo de investigación.

3.3.2. MUESTRA

La muestra la representará pacientes intervenidos quirúrgicamente con

diagnóstico histopatológico de cáncer de colon sin considerar el grado de

diferenciación.

- 27 -

3.3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de cáncer de colon confirmado mediante

resultado histopatológico sin considerar el grado de diferenciación.

• Estado cognitivo adecuado capaz de comprender y colaborar

• Cirugías programadas

Criterios de exclusión:

• Pacientes menores de 18 años

• Cirugías urgentes de colon.

• Pacientes sometidos a colostomías

• Pacientes sometidos a restitución de transito intestinal

3.4. VIABILIDAD

El presente estudio es viable porque es un protocolo fácil de evaluar y de

aplicarse en pacientes quirúrgicos, porque un grupo de cirujano aplica el

protocolo tradicional y protocolo fast track. En el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo se estimula la investigación e innovación constante.

3.5. DEFINICIÓN DE VARIABLES

Edad: Tiempo transcurrido que una persona ha vivido, a partir del nacimiento

• Adulto joven: de 18-44años

• Adulto medio: de 45-64 años

• Adulto mayor: Mayor o igual de 65 años

Sexo: Distinción según género

Ayuno: Acto de abstenerse total o parcialmente de comer o beber; Más de 8

horas y Menos de 8 horas.

Preparación intestinal: Proceso de limpieza del colon antes de un

procedimiento quirúrgico; Si o No.

- 28 -

Abordaje Quirúrgico: Ejecución reglada y sincrónica de las maniobras y

abordaje operatorio, para beneficio del paciente: Laparoscópica y Abierta.

Reinicio de tolerancia oral: Proporcionar líquidos a tolerancia durante las

primeras horas; Dentro de 24 horas y después de 24 horas

Movilización temprana: refiere a la aplicación de actividad física en las

primeras horas posterior a una intervención quirúrgica; Menor o igual a 5 días.

Y mayor de 5 días

Complicaciones: Fenómeno que sobreviene en el curso habitual de una

enfermedad y que la agrava: Infección del sitio quirúrgico, Íleo paralitico,

Hemorragia, Sepsis de foco abdominal, Fistula.

Estancia Hospitalaria: Se considera a efectos de esta estadística al

paciente que pernocta más una comida (almuerzo o cena).Menor o igual a 5

días y mayor de 5 días.

Costos: Valores económicos correspondientes a los servicios de salud

brindados: Costos de Hospitalización y Costos de procedimiento quirúrgico.

3.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Corte transversal

3.7. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

RECURSOS HUMANOS

• Pacientes del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo con

Diagnóstico de Cáncer de Colon confirmado por histopatología

• Tutor: Dr. Julio Palomeque

• Asesor Metodológico: Dra. Mercedes Almagro.

• Revisora: Dra. Solange Peñafiel Tixe

• Especialistas en Oncología / Cirujanos / Anestesiólogos / Patólogos del

Hospital Eugenio Espejo.

- 29 -

• Personal del Departamento de Estadísticas

RECURSOS FÍSICOS

Computadora

Sistema HOSVITAL

Internet

Textos bibliográficos

Materiales y equipos de oficina

Impresora

3.8. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE

DATOS.

La información se obtuvo mediante el departamento de TICS y Estadística

del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Se recabó las historias clínicas

del Sistema HOSVITAL y se seleccionó el universo según los criterios de

inclusión y exclusión. En consecuencia, se recolectó los datos y cuadros

estadísticos de los pacientes sometidos a cirugía de cáncer de colon bajo

protocolo FAST TRACK y protocolo convencional.

3.9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS

RESULTADOS

Los datos seleccionados fueron organizados, procesados, analizados,

graficados y tabulados mediante la utilización de estadística descriptiva. El

programa que se utilizó fue Microsoft Excel 2016, donde los datos y gráficos

fueron expresados como frecuencia absoluta, significancia estadística y

porcentaje.

- 30 -

3.10. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Este trabajo de investigación fue realizado en seres humanos de acuerdo

con tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda

del bien y la justicia.

Respeto a la Autonomía: Se trató con el debido respeto por su capacidad de

autodeterminación, y aquellas personas con autonomía menoscabada o

disminuida, se establecerá que quienes sean dependientes o vulnerables

reciban resguardo contra el daño o el abuso.

Presentamos la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir

al mínimo el daño y la equivocación, o la no maleficencia (no causar daño).

Con respecto al principio de justicia, trataremos a cada persona de acuerdo

con lo que es moralmente correcto y apropiado.

- 31 -

4. CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. RESULTADOS

Una vez que nuestro tema de investigación fue aceptado por la Escuela de

Medicina de nuestra Universidad de Guayaquil, y también por el Departamento

de Docencia e Investigación del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,

pudimos tener acceso a las historias clínicas en el Sistema Informático Hosvital,

donde buscamos pacientes con intervención quirúrgica por cáncer de colon con

un universo de 78 pacientes, aplicamos los criterios de inclusión y exclusión

descritos previamente obtuvimos una muestra de 26 pacientes, desde enero del

2016 a diciembre del 2017, de los cuales los clasificamos en 2 grupos de 13

pacientes: Grupo “Fast Track” y Grupo “Tradicional”, la distribución en

porcentajes se muestra en el gráfico.

Ilustración 1.Distribución de la muestra por grupo de protocolo: FAST TRACK y TRADICIONAL; Fuente:

Autores de la investigación

13, 50%13, 50%

MUESTRA(n=26)

PROTOCOLOS FAST TRACK

PROTOCOLOS TRADICIONAL

- 32 -

Las características de los pacientes, las técnicas quirúrgicas y demás

variables quedan establecidas en la siguiente tabla que resume los resultados

de nuestro estudio.

Tabla 2. Características, Técnicas y variables de la muestra seleccionada.

Características de la Muestra (n=26) Grupo Fast Track

(n=13)

Grupo Tradicional

(n=13)

Edad

Adulto Joven (20-

44 años) 1 5

Adulto Medio (45-

64 años) 8 2

Adulto Mayor

(mayor de 65

años)

4 6

Sexo

Hombre 6 4

Mujer 7 9

Ayuno

Más de 8 horas 7 12

Menos de 8 horas 6 1

Preparación

Intestinal

Si 7 13

No 6 0

Abordaje

Quirúrgico

Laparoscopia 1 1

Cirugía Abierta 12 12

Movilización

Temprana

Menor o igual a 5

días 13 2

Mayor de 5 días 0 11

Reinicio de

tolerancia oral

Dentro de 24 h 9 0

Después de 24 h 4 13

- 33 -

Complicaciones

Infección 0 1

Íleo Paralítico 1 0

Hemorragia 0 0

Sepsis abdominal 0 0

Fístula 1 2

Ninguna 11 10

Estancia Post

Operatoria

Menor o igual a 5

días 12 0

Mayor de 5 días 1 13

Costos de Postoperatorio $ 238,7 $ 461, 3

La muestra conformada por 26 pacientes mostró una distribución por edad,

que identificó que el grupo etario más prevalente se encontró clasificado en las

edades de 45 a mayores de 65 años, queda ilustrada en el siguiente gráfico.

Ilustración 2. Muestra, Distribución por edad. Fuente: Autores de la Investigación.

6; 24%

10; 38%

10, 38%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR EDAD

EDAD ADULTO JOVEN (20-44)

EDAD ADULTO MEDIO (45-64)

EDAD ADULTO MAYOR (MAYOR A64)

- 34 -

La distribución por sexo de la muestra expresó un predominio del sexo

femenino en los casos seleccionados, como se identifica en la siguiente gráfica.

Ilustración 3. Muestra, Distribución por sexo; Fuente: Autores de la Investigación.

Aquellos pacientes que tuvieron un ayuno de más de 8 horas en la muestra

seleccionada mostraron una mayor prevalencia que aquellos que ayunaron en

un periodo menor de 8 horas como se identifica en la siguiente gráfica.

Ilustración 4. Muestra, Distribución por Ayuno; Fuente: Autores de la Investigación.

1038%

1662%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR SEXO

SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO

2077%

623%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR AYUNO

AYUNO mas de 8 horas

AYUNO MENOS DE 8 HORAS

- 35 -

La preparación intestinal fue uno de los criterios elegidos para clasificar a los

pacientes en general, la muestra total, presentó una mayoría que SI se realizó,

como se muestra en la siguiente ilustración.

Ilustración 5. Muestra, Distribución por preparación intestinal; Fuente: Autores de la Investigación.

El abordaje quirúrgico laparoscópico y la cirugía abierta son las 2

modalidades incluidas en nuestro estudio, en la muestra se identificó que en la

gran mayoría de pacientes se utilizó el abordaje de cirugía abierta, como se

muestra en la siguiente gráfica.

Ilustración 6.Muestra, Distribución por abordaje quirúrgico; Fuente: Autores de la Investigación.

2077%

623%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR PREPARACIÓN INTESTINAL

PREPARACION INTESTINAL SIPREPARACION INTESTINAL

PREPARACION INTESTINAL NOPREPARACION INTESTINAL

28%

2492%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR ABORDAJE QUIRÚRGICO

ABORDAJE QUIRÚRGICOLAPAROSCOPICA

ABORDAJE QUIRÚRGICOCONVENCIONAL

- 36 -

La movilización temprana en la muestra quedó establecida, mostrando un

mayor número de pacientes en el grupo de menos de 5 días como queda

mostrado en el siguiente gráfico.

Ilustración 7.Muestra, Distribución por movilización temprana; Fuente: Autores de la Investigación.

La prueba de tolerancia oral se refiere, a la ingesta temprana de líquidos

antes de las 24 horas, se evidenció en nuestro estudio que la mayoría lo

realizaba pasada las 24 horas, como se muestra en la imagen.

Ilustración 8. Muestra, Distribución por reinicio de tolerancia oral; Fuente: Autores de la Investigación.

1558%

1142%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR MOVILIZACIÓN TEMPRANA.

MOVILIZACION TEMPRANA SI:MENOR IGUAL A 5 DIAS

MOVILIZACION TEMPRANA NO:MAYOR A 5 DIAS

935%

1765%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR REINICIO DE TOLERANCIA ORAL

REINICIO DE TOLERANCIA ORALPRIMERAS 24 HORAS

REINICIO DE TOLERANCIA ORALMAYOR A 24 HORAS

- 37 -

Las complicaciones analizadas en el estudio fueron mostradas en la siguiente

imagen.

Ilustración 9.Muestra, Distribución por complicaciones; Fuente: Autores de la Investigación.

La estancia postoperatoria fue uno de los objetivos a determinar en nuestro

estudio, en la muestra se distribuyeron los pacientes de la siguiente manera.

Ilustración 10.Muestra, Distribución por estancia post operatoria; Fuente: Autores de la Investigación.

1: 4% 1: 4% 0 0 3:11%

21: 81%

INFECCION ILEO PARALITICO HEMORRAGIA SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL

FISTULA NINGUNA

COMPLICACIONES

muestra, Distribución por complicaciones

12, 46%

14, 54%

MUESTRA(n=26): DISTRIBUCIÓN POR ESTANCIA POSTOPERATORIA

DE 5 O MENOR DIAS

MAYOR A 5 DIAS

- 38 -

Los costos de Hospitalización fueron comparados utilizando el promedio del

Grupo FAST TRACK y el promedio del Grupo Tradicional mostrando una

marcada disminución de precio en el grupo FAST TRACK como lo mostramos

en la siguiente gráfica.

Ilustración 11.Costos de Hospitalización, Fast Track vs Tradicional; Fuente: Autores de la Investigación.

GRUPOS CLASIFICADOS

FAST TRACK Y TRADICIONAL

Mediante la determinación de medidas de tendencia central encontramos que

la edad mínima en el Grupo “Fast Track” fue 37 años y la máxima 85, la edad

promedio fue de 60 años, y la moda fue de 52 años con 2 casos, la distribución

se muestra en la siguiente tabla.

Tabla 3. DISTRIBUCIÓN POR EDADES GRUPO "FAST TRACK"

RANGO DE EDADES NÚMERO %

ADULTO JOVEN 18-44

AÑOS.

1 7.69%

238.7

461.3

FAST TRACK TRADICIONAL

COSTOS

FAST TRACK

TRADICIONAL

- 39 -

ADULTO MEDIO 45- 64

AÑOS.

8 61.53%

ADULTO MAYOR 65

AÑOS O MÁS.

4 30.76%

TOTAL 13 100%

Ilustración 12. Fast Track, Distribución por edad; Fuente: Autores de la Investigación.

Mediante la determinación de medidas de tendencia central encontramos que

la edad mínima en el Grupo “TRADICIONAL” fue 32 años y la máxima 90, la

edad promedio fue de 61,4 años, y la moda fue de 37 Y 85 años con 2 casos

cada uno, la distribución se muestra en la siguiente tabla.

ADULTO JOVEN (20-44) ADULTO MEDIO (45-64)ADULTO MAYOR (MAYOR A

64)

EDAD

TOTAL 1 8 4

1

8

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

FAST TRACK : Distribución por Edad

7.69% 61.53%

30.76%

- 40 -

Tabla 4.DISTRIBUCIÓN POR EDADES GRUPO "TRADICIONAL"

RANGO DE EDADES NÚMERO %

ADULTO JOVEN 18-44

AÑOS.

5 38.46%

ADULTO MEDIO 45- 64

AÑOS.

2 15.38%

ADULTO MAYOR 65

AÑOS O MÁS.

6 46.1%

TOTAL 13 100%

Ilustración 13. Tradicional, Distribución por edad; Fuente: Autores de la Investigación.

Analizamos todas las variables establecidas, y en la distribución por sexo

obtuvimos que en el Grupo “Fast Track” hubo un mayor porcentaje de pacientes

femenino: 7 (54%).

La distribución se ilustra mediante el siguiente gráfico.

ADULTO JOVEN (20-44) ADULTO MEDIO (45-64)ADULTO MAYOR (MAYOR A

64)

EDAD

Series14 5 2 6

5

2

6

0

1

2

3

4

5

6

7

TRADICIONAL: Distribución por Edad

38.46%

15.38%

46.1%

- 41 -

Ilustración 14. . FAST TRACK, Distribución por sexo; Fuente: Autores de la Investigación.

La distribución en el Grupo “Tradicional” fue más marcada obteniendo un

porcentaje de pacientes femenino: 9 (69%), la distribución se ilustra en el

siguiente gráfico.

Ilustración 15. . Tradicional, Distribución por sexo; Fuente: Autores de la Investigación..

En el grupo FAST TRACK hubo una proporción casi similar entre los que

ayunan más de 8 horas y los que ayunan menos de 8 horas con 7 y 6 casos

431%

969%

TRADICIONAL: Distribución por Sexo

SEXO MASCULINO

SEXO FEMENINO

646%7

54%

FAST TRACK: Distribución por sexo

SEXO MASCULINO

SEXO FEMENINO

- 42 -

respectivamente, mientras que en el grupo tradicional el 92 % (n=12) tuvieron

un ayuno mayor de 8 horas, y solo 1 paciente tuvo un ayuno menor de 8 horas

como se demuestra gráficamente.

Ilustración 16. . FAST TRACK, Distribución por ayuno; Fuente: Autores de la Investigación.

Ilustración 17. . Tradicional, Distribución por ayuno; Fuente: Autores de la Investigación.

754%

646%

FAST TRACK: Distribución por ayuno



1292%

18%

TRADICIONAL: Distribución por Ayuno



- 43 -

La preparación intestinal en el Grupo Fast Track, fue similar con 6 y 7

pacientes respectivamente entre los que, si se realiza preparación y los que no,

mientras que en el Grupo Tradicional todos los pacientes fueron sometidos a

preparación intestinal como mostramos.

Ilustración 18.FAST TRACK, Distribución por preparación intestinal; Fuente: Autores de la Investigación.

Ilustración 19. Tradicional, Distribución por preparación intestinal; Fuente: Autores de la Investigación.

754%

646%

FAST TRACK: Distribución por preparación intestinal

PREPARACION INTESTINAL SIPREPARACION INTESTINAL

PREPARACION INTESTINALNO PREPARACIONINTESTINAL

SI PREPARACION INTESTINAL NO PREPARACION INTESTINAL

PREPARACION INTESTINAL

Series1 13 0

13

0

TRADICIONAL: Distribución por Preparación Intestinal

- 44 -

El abordaje quirúrgico en ambos grupos quedó con predominio del abordaje

de cirugía abierta como se expresa en los siguientes gráficos.

Ilustración 20.FAST TRACK, Distribución por abordaje quirúrgico; Fuente: Autores de la Investigación.

Ilustración 21. Tradicional, Distribución por abordaje quirúrgico; Fuente: Autores de la Investigación.

18%

1292%

FAST TRACK: Distribución por Abordaje Quirúrgico



18%

1292%

TRADICIONAL: Distribución por Abordaje Quirúrgico



- 45 -

El reinicio de tolerancia oral en el grupo Fast Track dentro de las primeras 24

horas fue superior que, en el grupo Tradicional, en el cual se evidenció que

ningún paciente se aplicó esta medida.

Ilustración 22. FAST TRACK, Distribución por reinicio de tolerancia oral; Fuente: Autores de la

Investigación.

Ilustración 23. Tradicional, Distribución por reinicio de tolerancia oral; Fuente: Autores de la Investigación.

969%

431%

FAST TRACK: Distribución por Reinicio de Tolerancia Oral

REINICIO DE TOLERANCIAORAL PRIMERAS 24 HORAS

REINICIO DE TOLERANCIAORAL MAYOR A 24 HORAS

00%

13100%

TRADICIONAL: Distribución por Reinicio de Tolerancia Oral

REINICIO DE TOLERANCIAORAL PRIMERAS 24 HORAS

REINICIO DE TOLERANCIAORAL MAYOR A 24 HORAS

- 46 -

En el Grupo Fast Track la movilización temprana dentro de los primeros 5

días se vio en todos los casos, mientras que en el Grupo Tradicional se vio solo

en 2 paciente de los 13 que conforman el grupo.

Ilustración 24. FAST TRACK, Distribución por movilización temprana; Fuente: Autores de la Investigación.

Ilustración 25. Tradicional, Distribución por movilización temprana; Fuente: Autores de la Investigación.

13, 100%

0, 0%

FAST TRACK: Distribución por Movilización temprana

MOVILIZACION TEMPRANASI: MENOR O IGUAL A 5 DIAS

MOVILIZACION TEMPRANANO: MAYOR A 5 DIAS

2, 15%

11, 85%

TRADICIONAL: Distribución por Movilización Temprana

MOVILIZACION TEMPRANASI: MENOR IGUAL A 5 DIAS

MOVILIZACION TEMPRANANO: MAYOR A 5 DIAS

- 47 -

En las complicaciones establecidas como objetivos se vio una distribución

que fue predominante, es decir, hubo más complicaciones en el grupo

Tradicional que en el Grupo Fast Track.

Ilustración 26. FAST TRACK, Distribución por complicaciones; Fuente: Autores de la Investigación.

Ilustración 27. Tradicional, Distribución por complicaciones; Fuente: Autores de la Investigación.

0 1 0 0 1

11

INFECCION ILEO PARALITICO

HEMORRAGIA SEPSIS DE FOCO

ABDOMINAL

FISTULA NINGUNA

COMPLICACIONES

FAST TRACK: Distribución por Complicaciones

1 0 0 0 2

10

INFECCION ILEO PARALITICO

HEMORRAGIA SEPSIS DE FOCO

ABDOMINAL

FISTULA NINGUNA

COMPLICACIONES

TRADICIONAL: Distribución por Complicaciones

- 48 -

La estancia Hospitalaria postoperatoria, fue uno de los objetivos a recalcar

en este estudio, se observó que en el grupo Fast Track 12 de los 13 pacientes

fueron dados de alta con una estancia menor a o igual a 5 días, mientras que en

el grupo Tradicional todos los pacientes permanecieron más de 5 días en su

postoperatorio.

Ilustración 28. FAST TRACK, Distribución por estancia hospitalaria postoperatoria; Fuente: Autores de la

Investigación.

Ilustración 29. Tradicional, Distribución por estancia hospitalaria post operatoria; Fuente: Autores de la

Investigación.

12

1

FAST TRACK: Distribución por Estancia Hospitalaria postoperatoria

ESTANCIA HOSPITALARIA DE 5 O MENOR DIAS

ESTANCIA HOSPITALARIA MAYOR A 5 DIAS

0

13

DE 5 O MENOR DIAS MAYOR A 5 DIAS

TRADICIONAL: Distribución por Estancia Hospitalaria postopertaoria

- 49 -

4.2. DISCUSIÓN

El cáncer de colon en Ecuador es una patología que ocupa el 4to lugar en

hombre y el 6to lugar en mujeres en grupo etario mayor a 50 años (10); gracias

al desarrollo de métodos de screening y diagnóstico, se puede detectar la

enfermedad en estadios cada vez más precoces, pudiendo brindar una

resolución quirúrgica en la mayoría de los casos.

Los datos encontrados en nuestro estudio van de acorde con la literatura

médica internacional, que también afirma que implementando protocolos

estandarizados bien definidos se puede disminuir las complicaciones

quirúrgicas, la estancia post operatoria, con reducción de costos.

La distribución por sexo mostró una mayoría del sexo femenino en ambos

grupos, algo que nos llamó la atención ya que el cáncer de colon es ligeramente

mayor en hombres 1 en 22, que en mujeres 1 en 24.(36)(10)

Probablemente este cambio en los datos se deba a la muestra seleccionada,

es decir, pacientes con posible resolución quirúrgica, y bajo ese concepto

encontramos mayor número de pacientes femeninos.

Hemos demostrado un aumento en la incidencia de casos en pacientes más

jóvenes con cáncer de colon con resolución quirúrgica, así, en la muestra de los

26 pacientes, 6 pacientes fueron menores de 44 años, y en 5 de estos 6

pacientes no se realizó FAST TRACK, del resto de pacientes la mayoría se

encajó en el grupo de adultos mayores, algo que coincide con la literatura, que

muestra que el cáncer de colon es mayor en personas de avanzada edad, pero

que está aumentado la incidencia en personas jóvenes debido probablemente,

a mejores técnicas de diagnóstico y screening.(36)

Las variables más fuertemente asociadas a una recuperación y por tanto un

alta hospitalaria precoz fueron el reinicio de la tolerancia oral dentro de las

primeras 24 horas y la movilización temprana dentro de los 5 primeros dias,

variables que fueron totalmente superiores en el grupo fast track que en el grupo

- 50 -

Tradicional, como lo recomienda la Sociedad de Cirugía de Uruguay, lo óptimo

sería una movilización a partir de las 8 horas de la cirugía, y que esté el paciente

levantado al menos 2 horas durante el día, todo esto, es un marcador pronostico

positivo de buena recuperación.(22)

El Ayuno preoperatorio menor de 8 horas, aunque no demostró ser

mayoritario en el grupo FAST track, presentó mayor cantidad de casos que en

el grupo TRADICIONAL, que solo presentó 1 paciente, esto demuestra el poco

conocimiento incluso dentro de los programas de rehabilitación que se puede

permitir un ayuno de hasta 6 horas para sólidos y hasta 2 horas para líquidos,

sin aumentar la morbilidad de los pacientes.(4)

En nuestro estudio objetivamos que entre los pacientes que se realizó cirugía

laparoscópica, aquellos que además se aplicaba el protocolo FAST TRACK,

tuvieron mejores resultados, con disminución de complicaciones, y un reinicio

de tolerancia oral más rápido, resultados que son similares a los encontrados en

un meta análisis desarrollado en 2014 que buscó determinar si en cirugía

laparoscópica la adición del protocolo FAST TRACK, proporcionaba beneficios

extras que la cirugía laparoscópica en cáncer de colon sin protocolo FAST

TRACK, teniendo como objetivos: Duración de estadía postoperatoria, el tiempo

hasta el primer flato después de la cirugía, tiempo hasta el primer movimiento

intestinal, y la tasa total de complicaciones.(37)

Las complicaciones asociadas a la patología de base se vieron con mayor

frecuencia en el grupo TRADICIONAL, siendo la infección la más frecuente, la

diferencia no es marcada, pero al menos demostramos que utilizando el

protocolo FAST TRACK no aumenta la frecuencia de complicaciones, y por lo

tanto se considera seguro utilizarlo ya que a su vez marca un buen pronóstico

al paciente, reduciendo las morbilidades que se puedan presentar, tal como se

encontró en un estudio que buscó como objetivo las tasa de complicaciones, sin

aumentar la mortalidad en los pacientes, con una significancia de p igual a

0.009.(38)

Los Costos de Hospitalización son uno de los problemas que más hemos

querido disminuir o al menos demostrar que podemos disminuir los costos

- 51 -

postoperatorios, en nuestro estudio se encontró que aquellos pacientes

sometidos al protocolo FAST TRACK tuvieron costos alrededor de la mitad de

aquellos que se sometieron al protocolo TRADICIONAL, tal y como se

demuestra en la literatura médica, por ejemplo, un estudio similar en España,

con mayor número de pacientes demostró también que el Grupo Control o NO-

FAST TRACK, tuvieron más costos de hospitalización por paciente, debido al

mayor número de días de estancia hospitalaria.(39)

El uso del Protocolo Fast Track, redujo costos económicos marcadamente, y

esto, sin aumentar la tasa de complicaciones, ni aumentar el número de

reingresos por la misma patología, demostrando que es seguro y eficaz utilizar

estos programas de recuperación intensificada.(39)

- 52 -

5. CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

El objetivo de nuestro estudio fue establecer la diferencia entre la aplicación

del protocolo FAST TRACK vs el modelo TRADICIONAL, en pacientes que se

les realizaba cirugía en cáncer de colon, la muestra que obtuvimos correspondió

a los años 2016 y 2017, y se obtuvieron resultados acordes a lo reportado

internacionalmente.

Podemos afirmar que la aplicación de estas medidas de rehabilitación

acelerada, son extremadamente efectivas, y costo-beneficio convenientes, para

el sistema de salud pública.

Este protocolo FAST TRACK, demostró que el alta precoz o menor igual a 5

días es factible, segura, y no trae consigo mayor riesgo de comorbilidades, como

lo vimos en los pacientes del grupo FAST TRACK.

Cumplir con todos los aspectos y pasos de este protocolo, depende del

equipo multidisciplinario en conjunto, y solo con la participación de todos se pudo

obtener los resultados presentados. La preparación del personal de salud, no es

compleja, lo contrario, permite difundir conocimientos más contemporáneos

sobre la fisiopatología de la recuperación de los pacientes.

No existe un área o especialización determinada en donde se deba aplicar

estos protocolos, pueden realizarse en múltiples campos quirúrgicos,

extrapolándose las medidas aplicadas, obteniendo resultados siempre positivos.

Existe una marcada diferencia entre los resultados de ambos grupos

podemos concluir que la realización estándar de cirugía en cáncer de colon

asociada al protocolo convencional, que es fruto de la tradición de los

conocimientos en salud, y no demuestran una revisión rigurosa de la medicina

basada en evidencia, provoca mayor estrés al paciente, mayor dolor

- 53 -

postoperatorio, una recuperación más lenta, y una tasa de complicaciones más

elevadas, como vimos en el estudio presentado.(40)

5.2. RECOMENDACIONES

La implementación del protocolo de recuperación quirúrgica acelerada FAST

TRACK, puede convertirse en parte de las normas predefinidas en cuidados de

la salud quirúrgicos, puede anexarse como una serie de procedimientos que se

vuelvan rutina a la hora de manejar el pre, trans y postoperatorio, dejando atrás

viejas costumbres como el ayuno prolongado y la preparación intestinal, que se

ha demostrado provocan efectos contraproducentes en la recuperación del

paciente.

La divulgación de este sistema debe ser prioritaria en las escuelas de

medicina, en la cátedra de cirugía, para que, desde temprana edad, los médicos

se relacionen con estas técnicas que seguramente serán el futuro de la medicina

operatoria, compartir los conceptos de recuperación intensificada, con el

personal de enfermería puede a la vez potenciar los resultados, ya que son ellos

quienes, muchas veces, son los responsables de llevar a cabo la mayoría de

estas estrategias.

La estandarización del protocolo FAST TRACK, debe ser una meta de pronta

resolución, al momento existen múltiples estudios, que intentan buscar las

mejores variables que puedan determinar qué pacientes ha de recuperarse

mejor y más rápido, en el Ecuador, cada vez más profesionales que se preparan

en este ámbito, y pronto, como esperamos suceda, los protocolos FAST TRACK

serán el estándar en procedimientos quirúrgicos, por lo que debería realizarse

una unificación en los criterios utilizados para determinar si un paciente cumple

o no con estos protocolos, para que en nuestro país se hable un solo lenguaje

quirúrgico.

Nuestro estudio pretende ser solo una migaja en el vasto interés científico

que sabemos existe en nuestro país, que posee profesionales que buscan con

pasión la realización de investigaciones de este tema, recomendamos y

cordialmente solicitamos el apoyo por parte de las autoridades sanitarias

ecuatorianas hacia los médicos que desean llevar al Ecuador a un escalón

- 54 -

científico, metodológico, que impulse las nuevas tecnologías, que revolucione

las prácticas clínicas, con el único afán de poder servir mejor a nuestros

compatriotas, de darles oportunidades de mejores atenciones médicas, porque

con esa vocación hemos nacido, la vocación de servir incansablemente, pues

como expresamos al principio de este trabajo, Quien no vive para servir, no sirve

para vivir.

- 55 -

6. CAPÍTULO VI

BIBLIOGRAFÍA

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- 60 -

7. APÉNDICES O ANEXOS.

Anexo 1. Mortalidad por cáncer, año 2015; Fuente: INEC

Anexo 2. Incidencia de Cancer Colorectal en diferentes países en hombres; fuente: Epidemiologia del Cancer en Quito

2006-2010; SOLCA 2015.

- 61 -

Anexo 3. . Incidencia de Cancer Colorectal en diferentes países en mujeres. fuente: Epidemiologia del Cancer en Quito

2006-2010; SOLCA 2015

Anexo 4. Comparison of laparoscopic and open colonic resection within fast-track and traditional perioperative care

pathways : Clinical outcomes and in-hospital costs. Scand J Surg. 2015;104(4):211–8

- 62 -

Anexo 5. Elemento de un protocolo de recuperacion intensificada: Comparison of laparoscopic and open colonic

resection within fast-track and traditional perioperative care pathways : Clinical outcomes and in-hospital costs.

Scand J Surg. 2015;104(4):211–8

- 63 -

Anexo 6. Fases del prootocolo FAST-TRACK :PROGRAMA DE REHABILITACIÒN MULTIMODAL EN CIRUGÌA COLO-

RECTAL. BASES ANATÒMICAS, IMPLEMENTACIÒN Y RESULTADOS, TESIS DOCTORAL, 2015

Anexo 7. Elementos de un protocol FAST TRACK :Observational cross-sectional study of compliance with the fast track

protocol in elective surgery for colon cancer in Spain. Int J Colorectal Dis. 2014;29(4):4

- 64 -

Hoja de recolección de datos

Identificación del paciente

Edad Adulto Joven (20-44 años)

Adulto Medio (45-64 años)

Adulto Mayor (mayor de 65 años)

Sexo Hombre

Mujer

Interconsulta a psicología

Si

No

Asesoramiento pre-admisión

Si

No

Ayuno Más de 8 horas

Menos de 8 horas

Preparación Intestinal

Si

No

Abordaje Quirúrgico

Laparoscopia

Cirugía Abierta

Movilización Temprana

Menor o igual a 5 días

Mayor de 5 días

Reinicio de tolerancia oral

Dentro de 24 h

Después de 24 h

Complicaciones Infección

Íleo Paralítico

Hemorragia

Sepsis abdominal

Fístula

Ninguna

Estancia Post Operatoria

Menor o igual a 5 días

Mayor de 5 días

Costos de estancia Postoperatoria Anexo 8. Hoja de recolección de datos utilizada en el estudio.

- 65 -

Anexo 9 Grado de evidencia; Elementos del protocolo FAST-TRAK; fuente : GUTIÉRREZ F.

Programa De Rehabilitación Multimodal En Cirugía Colo ‐ Rectal . Bases Anatómicas , Implementación Y Resultados . Universidad de Salamanca. 2015.

- 66 -

Anexo 10elementos del protocolo convencional ; fuente: GUTIÉRREZ F. Programa De Rehabilitación

Multimodal En Cirugía Colo ‐ Rectal . Bases Anatómicas , Implementación Y Resultados . Universidad de Salamanca. 2015.

- 67 -

Anexo 11 Costos de hospitalización promedio.

- 68 -

- 69 -

- 70 -

efectividad de protocolo fast-track sobre el sistema...

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