upper abdominal pain and cholestasis. Endoscopic retrogradecholangiopancreatography was suggestive of primary scler-osing cholangitis. During follow-up the patient developedsymptoms which were not compatible with primary sclerosingcholangitis, i.e. icterus and weight loss. Finally the patient died,almost three years after presentation, because of a metastaticadenocarcinoma which had arisen from biliary papillomatosis.Biliary papillomatosis is characterised by papillary adenoma-tous proliferation of the bile duct epithelium. It has a highchance of malignant degeneration. The only curative optionwould have been transplantation of the liver and biliary system,but this ought to have happened at an early stage beforemalignant degeneration had occurred.

literatuur1 Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med

1995;332:924-33.2 Fausa O, Schrumpf E, Elgjo K. Relationship of inflammatory

bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis1991;11:31-9.

3 Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, Zaman A, Sood G, Ghalib R, etal. Cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholan-gitis: a multicenter case-control study. Hepatology 2000;31:7-11.

4 Jakimowicz JJ, Stockmann CHJ. Diffuse papillomatosis of the bili-ary tract. Arch Chir Neerl 1977;29:255-9.

5 Gouma DJ, Mutum SS, Benjamin IS, Blumgart LH. Intrahepaticbiliary papillomatosis. Br J Surg 1984;71:72-4.

6 Padfield CJH, Ansell ID, Furness PN. Mucinous biliary papilloma-tosis: a tumour in need of wider recognition. Histopathology1988;13:687-94.

7 Terada T, Mitsui T, Nakanuma Y, Miura S, Toya D. Intrahepaticbiliary papillomatosis arising in nonobstructive intrahepatic biliarydilatations confined to the hepatic left lobe. Am J Gastroenterol1991;86:1523-6.

8 Hubens G, Delvaux G, Willems G, Bourgain C, Klöppel G.Papillomatosis of the intra- and extrahepatic bile ducts with involve-ment of the pancreatic duct. Hepatogastroenterology 1991;38:413-8.

9 Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, Arita T, Nakayama T, SimokobeT. Intrahepatic and extrahepatic biliary papillomatosis. Arch PatholLab Med 1993;117:944-7.

10 Lam CM, Yuen ST, Yuen WK, Fan ST. Biliary papillomatosis.Br J Surg 1996;83:1715-6.

11 Kim YS, Myung SJ, Kim SY, Kim HJ, Kim JS, Park ET, et al. Biliarypapillomatosis: clinical, cholangiographic and cholangioscopicfindings. Endoscopy 1998;30:763-7.

12 Tsui WM, Lam PW, Mak CK, Pay KH. Fine-needle aspirationcytologic diagnosis of intrahepatic biliary papillomatosis (intraductalpapillary tumor): report of three cases and comparative study withcholangiocarcinoma. Diagn Cytopathol 2000;22:293-8.

13 Amaya S, Sasaki M, Watanabe Y, Tsui WMS, Tsuneyama K, HaradaK, et al. Expression of MUC1 and MUC2 and carbohydrate antigenTn change during malignant transformation of biliary papillomato-sis. Histopathology 2001;38:550-60.

14 Kawakatsu M, Vilgrain V, Zins M, Vullierme MP, Belghiti J, MenuY. Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis ofthe biliary tract. Abdom Imaging 1997;22:87-90.

15 Khan AN, Wilson I, Sherlock DJ, DeKretser D, Chisholm RA.Sonographic features of mucinous biliary papillomatosis: case reportand review of imaging findings. J Clin Ultrasound 1998;26:151-4.

16 D’Abrigeon G, Blanc P, Bauret P, Diaz D, Durand L, Michel J, etal. Diagnostic and therapeutic aspects of endoscopic retrogradecholangiography in papillomatosis of the bile ducts: analysis of fivecases. Gastrointest Endosc 1997;46:237-43.

17 Albores-Saavedra J, Murakata L, Krueger JE, Henson DE.Noninvasive and minimally invasive papillary carcinomas of theextrahepatic bile ducts. Cancer 2000;89:508-15.

18 Beavers KL, Fried MW, Johnson MW, Zacks SL, Gerber DA,Weeks SM, et al. Orthotopic liver transplantation for biliary papil-lomatosis. Liver Transpl 2001;7:264-6.

Aanvaard op 20 januari 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) 1327

Loiasis is een filariasis;1 dit is een worminfectie veroor-zaakt door een nematode. De ziekte komt uitsluitend bijmensen voor in West- en Centraal-Afrika. Het meren-deel van de bevolking in deze gebieden is geïnfecteerdmet Loa loa, hetgeen een groot maatschappelijk ge-zondheidsprobleem vormt.2 Ook reizigers naar deze ge-bieden hebben een kans om geïnfecteerd te raken dooreen steek van de Chrysops-vlieg. In dit artikel beschrij-ven wij een patiënt met deze infectie en geven wij aanwat de symptomen zijn en welke behandelingsmogelijk-heden men heeft.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 45-jarige Nederlandse man reisde vaak voor zijnwerk naar verschillende niet-Europese landen, en bezocht on-

der andere Kameroen. Enkele maanden later kreeg hij klach-ten en werd toen gezien op de polikliniek Infectieziekten vanhet Universitair Medisch Centrum te Utrecht. De klachten wa-ren onder andere: intermitterende unilaterale zwellingen vande onderarmen, handen, vingers en voeten, gepaard gaandemet jeuk, een slapend gevoel, pijn, krabeffecten, artralgieënvan de vingergewrichten en algehele malaise, gedurende 3 tot

Casuïstische mededelingenEen patiënt met loiasis na een bezoek aan Centraal-Afrika

n.m.m.van kortenhof, c.a.j.j.jaspers en c.j.g.sanders

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CXUtrecht.Afd. Dermatologie: N.M.M.van Kortenhof, arts.Afd. Infectieziekten: C.A.J.J.Jaspers, internist-infectioloog.Afd. Dermatologie: C.J.G.Sanders, dermatoloog.Correspondentieadres: C.A.J.J.Jaspers (c.a.j.j.jaspers@mindef.nl).

samenvattingEen 45-jarige Nederlandse man, die voor zijn werk veel reisde,had onder andere Kameroen bezocht, presenteerde zich enke-le maanden nadien met intermitterende unilaterale zwellingen(zogenaamde Calabar-zwellingen) van de onderarmen, han-den, vingers en voeten, welke gepaard gingen met jeuk, pijn,krabeffecten, artralgieën, algehele malaise en een evidenteeosinofilie. Differentiaaldiagnostisch werd gezien de eosinofiliegedacht aan strongyloidiasis, schistosomiasis, filariasis (in hetbijzonder loiasis) of een hyper-eosinofiliesyndroom. Loiasiswerd bevestigd door een positieve uitslag op IgG4-antistoffentegen Loa loa. Patiënt werd behandeld met albendazol en haddaarna geen zwellingen meer.

4 dagen. Hij kon de zwellingen van tevoren voelen aankomen,doordat hij ter plaatse spierpijn voelde. Bij lichamelijk onder-zoek werden pas in een latere fase vaste zwellingen gevoeld aande rechter pols en hand (figuur 1).

Het laboratoriumonderzoek liet alleen een evidente eosino-filie (2,51 × 109/l) zien. Op grond van de reisanamnese werd on-derzoek op filariasis ingezet. De uitslag van serologisch onder-zoek naar anti-filaria-IgG4 was in eerste instantie negatief,naar later bleek fout-negatief. Met aanvullend onderzoek wer-den een auto-immuunziekte, een maligniteit en een hyper-eosinofiliesyndroom uitgesloten. Patiënt werd doorverwezennaar de dermatoloog. Het serologisch onderzoek naar anti-filaria-IgG4 werd herhaald; nu was de uitslag positief. Patiëntwerd behandeld met albendazol 600 mg 1 dd gedurende 3 da-gen, volgens een beschreven methode.3 Hierna had hij geenzwellingen meer.

beschouwingDe beschreven patiënt had een infectie met L. loa-wor-men. Dit is een zeldzame aandoening buiten West- enCentraal-Afrika.4 Door toename van reizen naar het

buitenland komen uitheemse parasitaire infecties steedsmeer voor in de westerse landen. Ongeveer 3-13 miljoenendemische bewoners hebben een chronische L. loa-in-fectie. Slechts 30% van de reizigers die langer dan viermaanden in een endemisch gebied verblijven, raakt geïn-fecteerd.

Transmissie. De overdag stekende vrouwelijke Chry-sops-vliegen leven in het regenwoud.5 Deze vliegen ste-ken alleen de mens, met name in de schaduw of binnens-huis, waarbij ze bij een bloedmaaltijd L. loa-larven aande circulatie afgeven. De levenscyclus van de worm is infiguur 2 weergegeven.6

Differentiaaldiagnostiek. Bij patiënten met een evi-dente eosinofilie (� 1,0 m 109/l) na een verblijf in de tro-pen kan men differentiaaldiagnostisch aan de volgendeinfecties denken: ancylostomiasis, dracunculiasis, loiasis,onchocerciasis, strongyloidiasis, fascioliasis, gnathosto-miasis, paragonimiasis en schistosomiasis. Bij onze pa-tiënt werd loiasis gediagnosticeerd op basis van de symp-tomen, de eosinofilie en de serologische uitslag.

1328 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)

figuur 1. Zwelling aan rechter hand en pols van patiënt A.

figuur 2. Levenscyclus van Loa loa.

6-12 maanden

volwassen wormen leven 4-17 jaaren veroorzaken onder andere: Calabar-oedeem, oogworm, pruritus, urticaria

overdag afgifte vanmicrofilariae aan deperifere circulatie(diagnostische stadium)

overdag stekende Chrysops-vliegneemt microfilariae tot zich nade gastheer te hebben gestoken

10-12 dagenlarven in stadium 1-3ontwikkelen zich in hetlichaamsvet van deChrysops-vlieg

3 maanden

Chrysops-vlieg steekt degastheer en geeft stadium-3-larven af

TABEL 1. Complicaties van een Loa loa-infestatie

renalehematurieproteïnuriezelden nierfalen

van het centraal zenuwstelselhoofdpijninsomniaagitatiecoma, zelden leidend tot de dood

overigeartritis/lymfadenitis pleurale effusiearteriële of veneuze occlusieoogafwijkingenendomyocardiale fibrosepsychiatrische afwijkingen

Symptomen. Het merendeel van de bewoners in en-demische gebieden heeft geen symptomen, niet meerdan 30% heeft microfilariae in hun bloed. De meestenhebben wel anti-L. loa-antilichamen. Bij reizigers ver-loopt de ziekte juist vaak symptomatisch en zij hebbenmeer last van complicaties. Dit komt omdat juist zij eenrelatief hoog percentage microfilariae (� 5000/ml) inhun circulatie hebben, nog geen anti-L. loa-antilicha-men hebben en een actieve immuunrespons vertonen.6

De volwassen wormen veroorzaken de klinische symp-tomen, die waarschijnlijk op hypersensitiviteit berus-ten.7 De meest voorkomende symptomen zijn pruritus,zogenaamde Calabar-zwellingen en oogworm. Calabar-zwellingen (genaamd naar een plaats in Nigeria) komenvoornamelijk in het gelaat en aan de extremiteiten voor.Een dergelijke zwelling begint met lokale pijn en jeuk,die overgaat in een niet-rode vaste zwelling, die door-gaans enkele dagen tot weken persisteert. De oogwormkomt even vaak voor bij endemische als niet-endemi-sche patiënten.8 9 De worm verplaatst zich subconjuncti-vaal en kan gepaard gaan met voorbijgaande oedema-teuze conjunctivitis. Overige symptomen zijn urticaria,hyperpigmentatie van de huid, xerosis cutis, artralgie,vergrote lymfeklieren, het gevoel dat parasieten onderde huid bewegen en algehele malaise.

Complicaties. De complicaties van L. loa-infestatiestaan in tabel 1.

Aanvullend onderzoek. Laboratoriumonderzoek ge-richt op het totaal aantal eosinofielen10 en serologischonderzoek,11 met name bepaling van anti-filaria-IgG en-IgG4,12 is richtinggevend en ondersteunend bij het stel-len van de diagnose. Verder kan het voor de therapiebelangrijk zijn om het aantal microfilariae per ml bloedte onderzoeken; hierbij dient men overdag het bloed afte nemen omdat dan de meeste microfilariae in de cir-culatie aanwezig zijn.13

Therapie. Er zijn verschillende mogelijkheden voorde behandeling van loiasis; de geneesmiddelen staan intabel 2. Albendazol is nog niet officieel geregistreerdvoor de behandeling van loiasis, maar recente literatuurlaat goede behandelingsresultaten zien.3 Bij 30-70%van de met diëthylcarbamazine en ivermectine behan-delde patiënten in endemische gebieden bestaat er eenkans op massale microfiliënlysis6 16 (al bij � 2500 micro-filariae/ml); deze kan nierfalen, L. loa-encefalopathie17

en shock veroorzaken. Deze bijwerkingen kunnen, afhankelijk van de ernst, worden behandeld met anti-histaminica of steroïden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractA patient with loiasis following a trip to Central Africa. – A 45-year-old man from the Netherlands who travelled a lot and whohad visited Cameroon, amongst other places, presented a fewmonths after his trip with transient unilateral swellings (so-called Calabar swellings), located on his forearms, hands, fin-gers and feet, and which were accompanied by pruritus, pain,signs of scratching, arthralgia, general fatigue and evident eosin-ophilia. The differential diagnosis included strongyloidiasis,schistosomiasis, filariasis (in particular loiasis) and hypereosin-ophilia syndrome. Loiasis was diagnosed by means of positiveIgG4 serology against Loa loa. The patient was treated withalbendazole and remained free of swellings after treatment.

literatuur1 Pinder M. Loa loa – a neglected filaria. Parasitology Today 1988;

4:279-84.2 Morrone A, Franco G, Toma L, Tchangmena CB, Marangi M. A

case of loiasis in Rome. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:280-3.3 Kamgno J, Boussinesq M. Effect of a single dose (600 mg) of al-

bendazole on Loa loa microfilaraemia. Parasite 2002;9:59-63.4 Garcia A, Abel L, Cot M, Ranque S, Richard P, Boussinesq M, et

al. Longitudinal survey of Loa loa filariasis in southern Cameroon.Am J Trop Med Hyg 1995;52:370-5.

5 Duke BOL. Studies of the biting habits of Chrysops. Ann Trop MedParasitol 1955;49:193.

6 Klion AD, Nutman TB. Loiasis and mansonella infections. In:Guerant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical infectious diseases:principles, pathogens and practice. Ch 80. Philadelphia: ChurchillLivingstone; 1999. p. 861-72.

7 Klion AD, Massougbodji A, Sadeler BC, Ottesen EA, Nutman TB.Loiasis in endemic and nonendemic populations. J Infect Dis 1991;163:1318-25.

8 Wetsteyn JCFM. Loiasis als importziekte in Nederland. NedTijdschr Geneeskd 1979;123:1937-41.

9 Kroon BBR. Loa loa: ‘de oogworm’. Ned Tijdschr Geneeskd 1981;125:199-200.

10 Kager PA. Eosinofilie; een worminfectie uit de tropen. Ned TijdschrGeneeskd 1989;133:2167-70.

11 Akue JP, Hommel M, Devaney E. IgG subclass recognition of Loaloa antigens and their correlation with clinical status in individualsfrom Gabon. Parasite Immunol 1998;20:387-93.

12 Akue JP, Devaney E, Wahl G, Moukana M. Expression of filarial-specific IgG subclasses under different transmission intensities in aregion endemic for loiasis. Am J Trop Med Hyg 2002;66:245-50.

13 Zuidema PJ. Loiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 1966;110:165-7.14 Klion AD, Ottesen EA, Nutman TB. Effectiveness of diethylcarba-

mazepine in treating loiasis acquired by expatriate visitors to en-demic regions: long-term follow-up. J Infect Dis 1994;169:604-10.

15 Thomson MC, Obsomer V, Dunne M, Connor SJ, Molyneux DH.Satellite mapping of Loa loa prevalence in relation to ivermectin usein west and central Africa. Lancet 2000;356:1077-8.

16 Zuidema PJ. Filaria-infecties uit West- en Centraal-Afrika. NedTijdschr Geneeskd 1977;121:1409-13.

17 Carme B, Boulesteix J, Boutes H, Puruehnce MF. Five cases ofencephalitis during treatment of loiasis with diethylcarbamazine.Am J Trop Med Hyg 1991;44:684-90.

Aanvaard op 5 februari 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) 1329

TABEL 2. Geneesmiddelen bij een infestatie met Loa loa

albendazol3 diëthylcarbamazine14 ivermectine15

voor personen in niet-endemische gebieden endemische gebieden endemische gebiedenaantal microfilariae geen direct effect geringe verlaging (10%) sterke verlaging (90%)volwassen wormen dood/sterilisatie ongeveer 1/3 gedood geen effectbijwerkingen weinig weinig, maar wel ernstige veel en ernstige