青森臨産婦誌　第 25 巻第 2号，2010 年

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子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）に対するレーザー治療

重　藤　龍比古・山　内　愛　紗・松　倉　大　輔藤　井　俊　策・佐　藤　重　美

むつ総合病院産婦人科

Treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with laser vaporization

Tatsuhiko SHIGETO, Aisa YAMAUCHI, Daisuke MATSUKURA

Shunsaku FUJII, Shigemi SATO

Department of Obstetrics and Gynecology, Mutsu General Hospital

原　　　著

は　じ　め　に

　子宮頸部上皮内腫瘍（cervical intraepithe-lial neoplasia; CIN）は 20 ～ 30 歳代に好発するため，治療を行う際には妊孕性温存や産科予後への影響も考慮しなければならない場合が多い。CIN に対する妊孕性温存を目的とした治療にはレーザー蒸散術と円錐切除術がある。手術の簡便さ，侵襲の低さという点では蒸散術が優れているが，術後の病理検査ができないという診断上のデメリットがある。我々は平成 20 年 1 月から平成 22 年 12 月までの 3年間で 34 件のレーザー蒸散術を行ったので，その成績を報告する。

対 象 と 方 法

CINの治療方針　むつ総合病院産婦人科では，CIN3（上皮内癌および高度異形成）症例，および 2年以上存続するCIN2（中等度異形成）症例をレーザー蒸散術の適応としている。除外基準として，病変が可視領域にない症例，細胞診およびコルポスコピーで浸潤癌を疑う症例，さらに組織診で腺侵襲が高度な症例はレーザー蒸

散術の適応とはせずに，円錐切除術もしくは子宮全摘術の適応とした。対象　レーザー蒸散術の治療対象となったのは，20～49 歳の CIN3，CIN2 の症例であった。最高齢は 49 歳の CIN3（高度異形成）であったが，コルポスコピーで病変が狭かったためにレーザー蒸散術を行った。CIN2 の症例は2年以上細胞診・組織診異常が継続していたため，レーザー蒸散術の適応となった。受診の契機は，子宮頸がん検診で細胞診異常を認めたもの，妊娠を契機に発見されたもの，外陰部掻痒感等の他の主訴で受診し初診時の細胞診で異常を認めたものが症例の 9割以上を占めた。レーザー蒸散術の方法　レーザー蒸散術は，外来での通院治療で，炭酸ガスレーザー手術装置であるレーザリー 15Z®（エムエムアンドニーク社，東京）を使用して施行した。患者を開脚仰臥位とし，ブラッククスコを用いて子宮腟部を同定し，3 %酢酸で子宮腟部を加工してコルポスコピーを施行した。病変と移行帯の外側 3 mm程度に蒸散範囲を決定し，10 Wの

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continuous wave で約 5 mmの深さまで蒸散した。蒸散時の発煙により視野が妨げられるため，クスコのブレード間から吸引チューブを挿入，固定し排煙を行った。出血に対しては defocus に照射し凝固止血を行い，縫合止血を要した症例はなかった。蒸散術の所要時間は 10 分程度であった。　術後は，翌日と 1週間後に来院してもらい，創部の確認ならびに消毒を施行した。1ヶ月後に創部の治癒を確認してから，細胞診によるフォローアップを行った。

成　　　　　績

　一部の症例は追跡期間が短いが，全 34 例中 30 例（88%）が再発なく経過した（表 1）。再発した 4症例と，コルポスコピー下生検では高度異形成であったが円錐切除術を選択し，術後の組織診で微小浸潤癌だった 1症例を以下に提示する。症例121 歳

妊娠分娩歴：0経妊 0経産現病歴：平成 20 年 5 月，不正性器出血を主訴に受診した。出血は中間期出血と思われたが，同時に施行した子宮腟部細胞診で class Ⅲa（中等度異形成疑い）であった。定期的に細胞診を行いフォローアップしていたが，平成 20 年 11 月，細胞診で class Ⅲb（HSIL，高度異形成疑い）となり，コルポスコピーを施行した。腟部後唇にM1の所見を認め，同部から組織を採取し上皮内癌の診断となった （図 1）。治療経過：平成 21 年 2 月にレーザー蒸散術を施行した。しかし，平成 21 年 5 月より細胞診異常が出現し，コルポスコピーで外子宮口にW2，M1 の所見を認め，同部の組織診で高度異形成の診断となった。平成21年7月，再度レーザー蒸散術を施行し，頸管内を中心に焼灼した。その後，定期的に細胞診を行いフォローアップしているが，再発は認めていない。

図１　症例１の治療前のコルポスコピーと病理組織像左：後唇を中心に白色上皮と一部にモザイクを認める。　　　　　右：上皮の全層を異型細胞が置換し，腺侵襲（矢印）もみられる。

術前診断 症例数 再発例（%）中等度異形成 3 0（0）　高度異形成 17 1（5.9）上皮内癌 14 3（21.4）

計 34 4（11.8）

表１　臨床的背景と再発症例

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症例237 歳妊娠分娩歴：0経妊 0経産（初回レーザー蒸散術後，自然分娩）現病歴：平成 19 年 12 月，月経不順を主訴に前医を受診した際に施行した子宮腟部細胞診で class Ⅲb，組織診で上皮内癌の診断（図 2） となり，当院に紹介となった。治療経過：コルポスコピーで全周性にW1～W2の所見を認め，びらん面がかなり広い状態であった。平成 20 年 1 月，レーザー蒸散術を施行した。フォローアップは前医で行っていたが，平成 20 年 8 月，細胞診で class Ⅳ（上皮内癌疑い）となり，当院を受診した。コルポスコピーでは 1時～ 7時にかけて

M2，P2 の所見があり（図 3），組織診で高度異形成の診断となり（図 4），平成 20 年 9月再度レーザー蒸散術を施行した。しかし，半年後の平成 21 年 4 月には，再び細胞診でHSIL（高度異形成疑い）となった。コルポスコピーで 1時に P1 と思われる所見を認めたが，組織診では異常は認めなかった。フォローアップ中に妊娠が成立し，平成 22 年 4月に自然分娩した。妊娠中の細胞診では異常は認めなかった。産褥一ヶ月健診での細胞診はASC-H であり，平成 22 年 10 月に施行した細胞診ではHSIL となったが，コルポスコピーは異常所見を認めなかった。以上の経過から，頸管内病変が疑われたため，平成 22年 12 月に子宮頸部円錐切除術を施行した。

図２　症例２の治療前の病理組織像左：上皮の全層に異型細胞を認め上皮内癌の診断。右：腺侵襲も認めた。　　　　　　　　　　　　　

図３　症例２の２回目の蒸散術前のコルポスコピー12 時から 3時を撮影。モザイクの所見を認める。

図 4　症例 2の 2回目の蒸散術前の病理組織像表層を除いた上皮は異型細胞に置換され，高度異形成の診断。

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切除組織の病理組織診で，頸管内の狭い範囲に高度異形成病変を認めた。その後の細胞診では異常を認めていない。

症例347 歳妊娠分娩歴：3経妊 2経産現病歴：平成 15 年 8 月に子宮頸がん検診でclass Ⅲa となり当院を受診した。組織診では，中等度異形成であったためフォローアップとなった。平成 19 年 11 月に施行した細胞診で class Ⅲb，コルポスコピーでは 12 時にW1，P1 の所見を認め，同部の組織を採取し高度異形成の診断となった。治療経過：平成 20 年 1 月にレーザー蒸散術を施行した。しかし，術後の細胞診で class Ⅲb となり，コルポスコピーでも前回と同じ部位にW1，P1 の所見を認めたため，平成 20 年 6 月再度レーザー蒸散術を施行した。しかし，5 ヶ月後の平成 21 年 1 月には細胞診異常（HSIL）となり（図 5），再検でも高度異形成を疑わせる異型細胞が繰り返し出現した。平成 21 年 12 月，コルポスコピーで明らかな病変を認めなかったが（図 6），外子宮口から採取した組織は軽度異形成であり，経過から頸管内に高度異形成以上の病変の存在が疑われたため，平成 22 年 5 月に腹式子宮全摘術を施行した。術後の病理組織診では，

頸管内に腺侵襲を伴う高度異形成病変を認めた（図 7）。

症例431 歳妊娠分娩歴：1経妊 0経産現病歴：平成 19 年 8 月子宮頸がん検診で細胞診 class Ⅲa となり当院を受診した。再検した細胞診では class Ⅲa，組織診で高度異形成の診断となった。他院で 3ヶ月毎のフォローアップを行っていたが，平成 21 年 7 月の細胞診でASC-H，腟部 7 時からの組織診で上皮内癌の診断となり当院へ紹介となった。治療経過：コルポスコピーで広範なびらんの辺縁にW1~W2の所見（図 8）を認めたため，外来でレーザー蒸散術を試みた。しかし，疼痛が強く出血も認めたため，平成 21年 10 月に腰椎麻酔科にレーザー蒸散術を施行した。接触出血もあり，蒸散中もレーザーで凝固しながら止血を行った。術後 4ヶ月の細胞診でASC-US，平成 22 年 12 月の細胞診でHSIL となり，コルポスコピーでは全周性にW1~2，Go2 を認め，組織診では高度異形成の診断（図 9）であった。異型上皮が厚く，レーザー蒸散術後すぐに細胞診異常が出現し

図５　症例３の細胞診所見N/C 比大，濃染核を有する傍基底型細胞が認められる。

図６　症例３のコルポスコピー可視範囲内に異常所見は認めず，移行帯も見えず，ACF-a （Unsatisfactory colposcopic findings without abnormal colposcopic fi ndngs）の診断。細胞診の結果から頸管内病変が疑われた。

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図７　症例３の摘出標本頸管内に存在した SC-junction に高度異形成の所見を認めた。

図８　症例４のコルポスコピー広範囲なびらんの外縁に白色上皮を認める。びらん面は易出血性であった。

図９　症例４の再発時の病理組織像表層の細胞には分化傾向を認めるが，上皮は厚く核の極性も乱れており，上皮内癌も疑われる。

ていたことを考慮し，近日中に子宮頸部円錐切除術を行う予定である。

症例5（レーザー蒸散術を行わなかった症例）30 歳妊娠分娩歴：3経妊 1経産現病歴：平成 21 年 11 月に妊娠 13 週，子宮腟部細胞診異常（HSIL，高度異形成疑い） として当院に紹介され，平成 22 年 5 月に自然分娩となった。妊娠経過中に再検した細胞診はHSIL，産後一ヶ月健診での細胞診もHSIL であった。平成 22 年 7 月のコルポスコピー施行で全周性にW2，M2 の所見を認め（図 10），1時，6時，8時より採取した組

織より高度異形成の診断となった（図 11）。治療経過：コルポスコピーの所見が強く，組織診で腺侵襲も認めたため，レーザー蒸散術は行わず，平成 22 年 8 月に子宮頸部円錐切除術を施行した。術後の病理組織診では，ほぼ全周にわたり高度異形成～上皮内癌の病変が存在し，4時から 8時で腺侵襲が著明で一部に微小浸潤癌を認め，子宮頸癌Ⅰa1 期の診断となった（図 12）。切除断端は陰性であり，現在外来でフォローアップ中である。現在まで細胞診異常は認めていない。

考　　　　　察

　CIN2，CIN3 の 34 症例に対しレーザー蒸

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散術を行い，術後の経過観察で 4例（11.8%）に細胞診異常が認められた。この結果は，Dey らの報告 1）の 12.1% とほぼ一致する。再発率は蒸散の深さと関連があるとされてい

る。頸管腺の 99.9% は深さ 5 mmまでの領域に分布するとされており 2），Jordan ら 3）は，蒸散の深さが 4 mm未満では 63% に再発がみられたが，5 mmでは 10% まで低下した

図10　症例５のコルポスコピー全周性に厚みのあるW2，M2の所見を認める。

図 11　症例 5の術前の病理組織像左：上皮の 2/3 以上を異型細胞が占めており高度異形成の診断。　　右：腺侵襲の所見も認め，上皮下の深い領域での腺侵襲も疑われた。

図12　症例５の円錐切除術の摘出標本左：著明な腺侵襲を認める。右：一部で基底膜を越えた間質への浸潤も認めた（矢印）。周囲には炎症細胞の高度の浸潤を認め，腺侵襲部内には壊死した腫瘍細胞もみられる。

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と報告している。しかし，蒸散の深さは多くは目測で確認されていること，適切に蒸散されていたとしても約 1割に再発を認めることから，術後のフォローアップは必須となる。レーザー蒸散術の再発例に対しては，円錐切除術や子宮全摘術が推奨されており，再発した 4例のうち 3例は最終的に円錐切除術，あるいは子宮全摘術を選択した。　蒸散術では手術による組織標本が得られないので，術前の細胞診，コルポスコピー，組織診などによる高い診断精度が要求される。術前の組織診で高度異形成や上皮内癌と診断されたものの中には少なからず微小浸潤癌や浸潤癌が含まれていることから，蒸散術の施行には十分慎重であらねばならない 4－7）。今回の我々の症例では，再発 4例のうち 3例が上皮内癌であったことを考えると，上皮内癌への蒸散術の適応はとくに慎重であるべきと考える。子宮頸癌治療ガイドラインでも，0期の症例に対する治療法としては円錐切除術が推奨されている。症例 5では，コルポスコピーの所見が強かったこと，組織診で腺侵襲が認められたことから，レーザー蒸散術を回避し円錐切除術を施行した。術後の病理組織診で微小浸潤癌の診断となったが，どの程度のコルポスコピーの所見で円錐切除術にすべきか，腺侵襲の深さは何mmを基準にするかなどの客観的指標は確立されていない。主観に頼るところが大きく，再現性に乏しい。　したがって，現時点では高度異形成までの病変で腺侵襲を認めない例や，長期間にわたって中等度異形成相当の細胞診異常が続く例が，良い適応になると考えている。一方，術前の組織診で腺侵襲の著明な例，コルポスコピーで病変が十分に観察できない例，頸管内病変が疑われる例，細胞診が組織診断を上回る例などには，診断的治療として円錐切除術を選択すべきと思われる。　近年，若年者の CIN 症例が増加してきており，治療するにあたって妊娠予後も考慮しなくてはならない。Kyrgiou ら 8）のメタア

ナリシスでは，早産や低出生体重児の頻度は円錐切除術で優位に増加するが，レーザー蒸散術ではこれらの頻度の上昇は認めなかったと報告されており，侵襲の少なさや簡便性に加え，妊娠予後の点からもレーザー蒸散術は将来妊娠を希望する CIN に症例に対して好ましい治療法である。したがって，長期予後に関するデータの蓄積や，再発リスク因子の同定が今後の課題になるであろう。

参　考　文　献1 ）Dey P, Gibbs A, Amold DF, Saleh N, Hirsch PJ, Woodman CB. Loop diathermy excision compared with cervical laser vaporization for the treatment of intraepithelial neoplasia : a ridomised controlled trial. Br J Obstet Gynecol 2002; 109: 381-385.

2 ）Anderson MC, Hartley RB. cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1980; 55: 546-550.

3 ）Jordan JA, Woodman CB, Mylotte MJ, Emens JM, Williams DR, Maclary M, Wade-Evans T. The treatment of cervaical intraepithelial neoplasia by laser vaporization. Br J Obstet Gynecol 1985; 92: 394-398.

4 ）植田政嗣，植木　實．子宮腟部円錐切除術（Laser法）．産婦人科の実際 2001; 50: 1551-9.

5）植田政嗣．子宮頚癌の治療 CIN のレーザー治療はどのように行うか？．産婦人科の実際 2003; 52: 1655-63.

6 ）蔵本博行，脇田邦夫，泉　貴文，岩谷弘明，佐藤倫也．子宮頸部腫瘍に対する保存療法としての各種レーザー療法．産婦人科の実際 1995; 44: 931-5

7 ）脇田邦夫，蔵本博行，佐藤倫也，金井督之，今井　愛，西島正博．レーザー手術（円錐切除術と蒸散法）̶ とくに子宮頸部早期癌に対する―． 産婦人科の実際 1998; 44: 931-5.

8 ）Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489-98.