飛航安全調查委員會

航空器飛航事故

事實資料報告

中華民國 105 年 5 月 6 日

威航航空公司 ZV252 班機

A321-200 型機

國籍標誌及登記號碼 B-22610

於巡航階段發生乘客行動電源冒煙起火

致航機返航

報告編號：ASC-AFR-16-08-001

報告日期：民國 105 年 8 月

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ii

目 錄

目 錄 ................................................................................................... ii

表 目 錄 .................................................................................................. vi

圖 目 錄 ................................................................................................ viii

英文縮寫對照簡表 .................................................................................... x

第1章 事實資料 .................................................................................... 1

1.1 飛航經過 ................................................................................ 1

1.2 人員傷害 ................................................................................ 3

1.3 航空器損害情況 ........................................................................ 3

1.4 其他損害情況 ............................................................................ 3

1.5 人員資料 ................................................................................ 3

1.5.1 駕駛員經歷 .................................................................. 3

1.5.1.1 正駕駛員 ................................................................ 4

1.5.1.2 副駕駛員 ................................................................ 5

1.5.2 駕駛員事故前 72 小時活動 ........................................ 6

1.5.2.1 正駕駛員 ................................................................ 6

1.5.2.2 副駕駛員 ................................................................ 7

1.6 航空器資料 ................................................................................ 8

1.6.1 航空器與發動機基本資料 .......................................... 8

1.6.2 維修資訊 ...................................................................... 9

1.6.3 載重與平衡 .................................................................. 9

1.7 天氣資訊 ................................................................................ 9

1.8 助、導航設施 ............................................................................ 9

1.9 通信 .............................................................................. 10

1.10 場站資料 .............................................................................. 10

1.11 飛航紀錄器 .............................................................................. 10

iii

1.11.1 座艙語音紀錄器 ........................................................ 10

1.11.2 飛航資料紀錄器 ........................................................ 11

1.12 航空器殘骸與撞擊資料 .......................................................... 11

1.13 醫學與病理 .............................................................................. 11

1.14 火災 .............................................................................. 11

1.14.1 行動電源及其充電線 ................................................ 11

1.14.2 行動電源攜帶、起火及滅火過程 ............................ 15

1.14.3 鋰電池之安全運輸認證規定 .................................... 16

1.14.4 鋰電池空運方式及限制 ............................................ 17

1.15 生還因素 .............................................................................. 23

1.15.1 客艙組員代號及座位 ................................................ 23

1.15.2 客艙組員任務前提示 ................................................ 24

1.15.3 應變經過 .................................................................... 25

1.15.4 落地後處置 ................................................................ 26

1.15.5 客艙滅火相關程序 .................................................... 27

1.16 測試與研究 .............................................................................. 27

1.16.1 焚毀行動電源鑑定 .................................................... 27

1.17 組織與管理 .............................................................................. 28

1.18 其他資訊 .............................................................................. 28

1.18.1 A320 型機快速參考手冊 .......................................... 28

1.18.2 訪談摘要 .................................................................... 29

1.18.2.1 飛航組員 .............................................................. 29

1.18.3 案例相關資訊 ............................................................ 30

1.18.3.1 國外案例 .............................................................. 30

1.18.3.2 國內航空行李托運查獲件數統計 ...................... 31

附錄1 桃園機場本場航圖 .................................................................. 33

附錄2 內政部消防署火災證物鑑定報告書 ...................................... 35

iv

附錄3 聯合國「危險物品運輸建議書-試驗和標準手冊」第38.3節

.................................................................................................. 50

附錄4 A320型機快速參考手冊相關內容 ......................................... 60

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vi

表 目 錄

表 1.5-1 駕駛員基本資料表 .......................................................... 3

表 1.6-1 航空器基本資料 .............................................................. 8

表 1.6-2 發動機基本資料 .............................................................. 8

表 1.6-3 載重平衡表 ...................................................................... 9

表 1.14-1 ICAO 規範可攜帶或託運上機之危險物品項目及限制 .

.............................................................................. 17

表 1.14-2 旅客及組員攜帶含鋰類電池之可攜式電子裝置限制 18

表 1.15-1 客艙組員作業手冊之鋰電池火災滅火要點 ................ 27

表 1.18-1 鋰類電池航空運輸之冒煙、失火或過熱爆炸案件統計

.............................................................................. 31

vii

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viii

圖 目 錄

圖 1.1-1 火燒後之行動電源與地毯及置物網袋 .......................... 2

圖 1.14-1 起火之行動電源及其充電線 ........................................ 12

圖 1.14-2 行動電源鋁質外觀 ........................................................ 13

圖 1.14-3 額定電池容量標示及未完全焚毀之單電池紫色塑料外

皮 .............................................................................. 13

圖 1.14-4 未完全焚毀之 2 顆單電池 ............................................ 14

圖 1.14-5 單電池並聯金屬片斷裂（黃箭頭）及疑似電弧發生處

（紅箭頭及右圖） ........................................................ 14

圖 1.14-6 控制電路板 .................................................................... 14

圖 1.14-7 充電線 X 光照片圖 ....................................................... 15

圖 1.14-8 燒毀的 15B 座椅置物網袋 ........................................... 16

圖 1.14-9 IATA 乘客或組員攜帶危險物品之規定表 .................. 23

圖 1.15-1 客艙組員座位及緊急應變設備圖 ................................ 24

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x

英文縮寫對照簡表

CPL commercial pilot license 商用駕駛員檢定證

CVR cockpit voice recorder 座艙語音紀錄器

FAA US Federal Aviation Administration 美國聯邦航空總署

FDR flight data recorder 飛航資料紀錄器

IAE International Aero Engines 國際航空發動機公司

IATA International Air Transport Association 國際航空運輸協會

ICAO International Civil Aviation Organization 國際民航組織

ILS instrument landing system 儀器降落系統

MAC mean aerodynamic chord 平均空氣動力弦長

PF pilot flying 操控駕駛員

PM pilot monitoring 監控駕駛員

QRH quick reference handbook 快速參考手冊

SID standard instrument departure 標準儀器離場程序

SSCVR solid-state CVR 固態式座艙語音紀錄器

SSFDR solid-state FDR 固態式飛航資料紀錄器

STAR standard terminal arrival route 標準儀器到場程序

xi

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1

第1章 事實資料

1.1 飛航經過

民國 105 年 5 月 6 日，威航航空運輸股份有限公司（以下簡稱威

航）定期載客班機 ZV252，機型空中巴士 A321-200，國籍標誌及登

記號碼 B-22610，執行由臺灣桃園國際機場（以下簡稱桃園機場）飛

往東京羽田國際機場（以下簡稱羽田機場）之飛航任務。機上載有飛

航組員 2 人、客艙組員 4 人、乘客 163 人1，共計 169 人。

該機於 2226 時2自桃園機場 23L 跑道起飛，依「OCTAN TWO

MIKE RNAV DEPARTURE, OT2M」標準儀器離場程序3離場，正駕駛

員坐於駕駛艙左座擔任監控駕駛員4，副駕駛員坐於駕駛艙右座擔任

操控駕駛員5。

2250 時，該機於飛航空層 350 巡航、距離 MOLKA 導航點前約

40 浬，客艙組員以機內通話告知駕駛艙「客艙中有乘客攜帶之行動

電源冒煙」，正駕駛員回覆請客艙組員儘速設法處理，並決定返航桃

園機場。台北區域管制中心接獲申請後，許可該機左轉航向 240 定向

DRAKE 導航點實施桃園機場「DRAKE ONE BRAVO RNAV ARR,

DR1B」標準儀器到場程序6。

2251 時，客艙組員續報「滅火時有爆炸的煙冒出，位於 16B 座

位處，客艙組員與隨機機務人員正在處理中」，正駕駛員回覆請客艙

組員提供濕紙巾予乘客摀住口鼻。

1 含 1 員隨機機務人員。

2 除非特別註記，本報告所列時間皆為台北時間（UTC+8 小時）。

3 standard instrument departure(SID)，航圖詳如附錄 1。

4 pilot monitoring，以下簡稱 PM.

5 pilot flying，以下簡稱 PF.

6 standard terminal arrival route(STAR)，航圖詳如附錄 1。

2

2252 時，飛航組員交換職務，改由正駕駛員擔任 PF，副駕駛員

擔任 PM，正駕駛員決定儘速落地，並詢問副駕駛員是否狀況無虞。

該機於 2254 時，獲航管許可下降高度至飛航空層 300。

2256 時，客艙組員回報「火已熄滅，已將該行動電源浸泡於非

燃性液體中降溫，並鎖置於洗手間中」，正駕駛員回覆請客艙組員多

加水，並告知即將返航桃園機場；正駕駛員並於 2302 時以中英文廣

播向乘客解釋事件狀況。

2305 時，正駕駛員向航管申請取消速限，並於 2309 時獲許可下

降高度至 4,000 呎、實施桃園機場 23L 跑道儀器降落系統7進場。

2313 時，飛航組員相互討論快速參考手冊8之「REMOVAL OF

SMOKE/FUMES」程序，正駕駛員再次詢問副駕駛員是否狀況無虞。

該機於 2321 時安降桃園機場 23L 跑道，人員無傷亡，航機無實質損

害，火燒後之行動電源與攜帶行動電源乘客座位前之地毯及置物網袋

火燒痕跡如圖 1.1-1 所示。

圖 1.1-1 火燒後之行動電源與地毯及置物網袋

7 instrument landing system，以下簡稱 ILS.

8 quick reference handbook，以下簡稱 QRH.

3

1.2 人員傷害

無人員傷亡。

1.3 航空器損害情況

無。

1.4 其他損害情況

無其他損害。

1.5 人員資料

事故航班採標準飛航組員派遣，包含正、副駕駛員各一名，執行

「桃園機場－羽田機場」往返任務。

1.5.1 駕駛員經歷

駕駛員基本資料如表 1.5-1。

表 1.5-1 駕駛員基本資料表

項目 正駕駛員9 副駕駛員

性 別 男 男

事 故 時 年 齡 54 31

進 入 公 司 日 期 民國 104 年 12 月 21 日 民國 104 年 5 月 18 日

航 空 人 員 類 別 飛機民航運輸駕駛員 飛機商用駕駛員

9 本章節所列之正駕駛員相關飛航時間，未納入其任職於大陸地區航空公司期間所累計之飛航

時間。另因正駕駛員甫於民國 104 年 12 月 21 日自大陸地區航空公司轉任威航，並於民國 105

年 3 月 3 日通過民航局航路考驗成為該公司合格正駕駛員，故事故當時於該公司累計之最近

12 個月飛航時數與最近 90 日內飛航時數相同。

4

檢 定 項 目

到 期 日 期

A-320

民國 110 年 02 月 21 日

A-320

民國 109 年 11 月 15 日

體 檢 種 類

終 止 日 期

甲類駕駛員

民國 105 年 10 月 31 日

甲類駕駛員

民國 106 年 4 月 30 日

總 飛 航 時 間 14,190 小時 40 分 554 小時 45 分

事 故 機 型 飛 航 時 間 11,308 小時 18 分 282 小時 03 分

最近 1 2 個月飛航時間 243 小時 46 分 311 小時 53 分

最近 9 0 日內飛航時間 243 小時 46 分 208 小時 14 分

最近 3 0 日內飛航時間 102 小時 06 分 90 小時 47 分

最近 7 日內飛航時間 25 小時 54 分 19 小時 15 分

事故前 2 4 小時內已飛

時 間 10 56 分 56 分

事 故 前 休 息 時 間 30 小時 15 分 23 小時 19 分

1.5.1.1 正駕駛員

中華民國籍，曾任軍機駕駛員，退役後曾任職於另一國籍航空公

司，擔任 ATR 72-500 及 A320 型機駕駛員各 1 年與 10 年時間，後轉

赴大陸地區航空公司擔任 A320 型機正駕駛員 10 年時間。民國 104

年 12 月 21 日轉任威航後，依該公司飛航訓練管理手冊章節 3.1「駕

駛員持有資格維持（current）之有效證照」之規定，接受 A320/321

型機駕駛員轉任訓練，於民國 105 年 2 月 10 日通過中華民國交通部

民用航空局（以下簡稱民航局) A320 型機正駕駛員給證考試檢定，

並於同年 3 月 3 日通過民航局航路考驗成為該公司合格正駕駛員。事

故當時因其完訓後未滿半年，故無其他年度適職性訓練與考驗紀錄。

截至事故當時，正駕駛員總飛航時間為 14,190 小時 40 分，其中

主要飛航機種為 A320 型機，飛航時間為 11,308 小時 18 分。

10 事故日已飛時間包含事故航班之飛行時間，計算至事故發生當時為止。

5

正駕駛員持有民航局核發之航空人員檢定證，類別為：飛機民航

運輸業駕駛員（ATPL-AEROPLANE）。檢定項目欄內之註記為：「飛

機，陸上，多發動機 Aeroplane, Land, Multi-Engine。儀器飛航

Instrument Aeroplane A-320。具有於航空器上無線電通信技能及權限

Privileges for operation of radiotelephone on board an aircraft」。限制欄

內之註記為：「空白 NIL」。特定說明事項欄內之註記為：「無線電溝

通 英 語 專 業 能 力 English Proficient: ICAO L4 Expiry Date

2019-02-21」。

正駕駛員持有民航局核發之航空人員體格檢查及格證（以下簡稱

體檢證），體格標準為：甲類駕駛員。最近一次體檢日期為民國 105

年 4 月 6 日，體檢證限制欄內之註記為「視力需戴眼鏡矯正」。

1.5.1.2 副駕駛員

中華民國籍，自行於國外取得飛機商用駕駛員檢定證

（commercial pilot license，以下簡稱 CPL）後，於民國 104 年 5 月

18 日進入威航，依該公司飛航訓練管理手冊及空中巴士飛航組員訓

練計畫之規定，接受 A320/321 型機新進（CPL 資格）駕駛員訓練，

先後赴比利時及法國接受基礎銜接訓練與 A320 機型訓練，完成後回

台繼續接受威航新進 A320 駕駛員訓練，於民國 104 年 9 月 10 日通

過民航局 A320 型機副駕駛員給證考試檢定，並先後於民國 105 年 1

月 30 日及 3 月 29 日通過民航局第一、二階段航路考驗成為該公司合

格副駕駛員。事故當時因其完訓後未滿半年，故無其他年度適職性訓

練與考驗紀錄。

截至事故當時，副駕駛員總飛航時間為 554小時 45分，其中A320

型機之飛航時間為 282 小時 03 分。

副駕駛員持有中華民國民航局核發之航空人員檢定證，類別為：

飛機商用駕駛員（CPL-AEROPLANE）。檢定項目欄內之註記為：「飛

6

機，陸上，多發動機 Aeroplane, Land, Multi-Engine。儀器飛航

Instrument Aeroplane A-320。具有於航空器上無線電通信技能及權限

Privileges for operation of radiotelephone on board an aircraft」。限制欄

內之註記為：「A-320 F/O」。特定說明事項欄內註記為：「無線電溝通

英語專業能力 English Proficient: ICAO L5 Expiry Date 2021-09-10」。

副駕駛員持有民航局核發之航空人員體檢證，體格標準為：甲類

駕駛員。最近一次體檢日期為民國 105 年 4 月 18 日，體檢證限制欄

內之註記為「NONE」。

1.5.2 駕駛員事故前 72 小時活動

本節係摘錄自飛航組員班表及其於事故後填答之「事故前睡眠及

活動紀錄」問卷，內容涵蓋睡眠、睡眠品質、工作、私人活動及「疲

勞自我評估表」等部分，所列時間皆為臺北時間。

上述問卷中之睡眠係指所有睡眠型態，如：長時間連續之睡眠、

小睡（nap）、飛機上輪休之睡眠等。睡眠品質依填答者主觀感受區分

為：良好（Excellent）、好（Good）、尚可（Fair）、差（Poor）。

「疲勞自我評估表」由填答者圈選最能代表事故時精神狀態之敘

述，其選項如下，另可自行描述事故時之疲勞程度。

1. 警覺力處於最佳狀態；完全清醒的；感覺活力充沛

2. 精神狀態雖非最佳，然仍相當良好，對外界刺激能迅速反應

3. 精神狀況不錯，還算正常，足以應付任務

4. 精神狀況稍差，有點感到疲累

5. 有相當程度的疲累感，警覺力有些鬆懈

6. 非常疲累，注意力已不易集中

7. 極度疲累，無法有效率地執行工作，快要睡著

1.5.2.1 正駕駛員

5 月 4 日： 前一日任務結束返回住處時已接近午夜，約於

7

0100 時就寢，1000 時起床。約於 2000 時就寢。

5 月 5 日： 0330 時起床，0450 時至公司報到，執行桃園至

名古屋往返任務。下午任務結束後，約於 1500

時回到住處休息，約於 2330 時就寢。

5 月 6 日： 0830 時起床，1100 時出門購物，1400 時返回住

處後約於 1530 時開始休息，1800 時起床用餐

後，於 2040 時至公司報到執行本次任務。

正駕駛員對個人身體狀況之描述為良好，平日保持正常健康飲食

及運動，沒有服用任何藥物或保健食品。事故後，正駕駛員圈選最能

代表事故當時之精神狀態為：「1.警覺力處於最佳狀態；完全清醒的；

感覺活力充沛」。

1.5.2.2 副駕駛員

5 月 4 日： 前一日 2100 時就寢，0400 時起床，0515 時抵達

桃園機場執行桃園至曼谷往返任務。約於 1630

時返回家中，1700 時至 1900 時於床上小睡，起

床後用餐及從事休閒活動，約於午夜就寢。

5 月 5 日： 0900 時起床，睡眠品質良好（excellent），1305

時抵達桃園機場執行桃園至福岡往返任務。任務

結束後於 2100 時拜訪友人，於 2330 時返家。

5 月 6 日： 0130 時就寢，0930 時起床，睡眠品質良好， 1400

時午睡至 1800 時起床，睡眠品質尚可（fair）。

1800 時用餐後，於 2015 時抵達桃園機場執行本

次任務。

事故後，副駕駛員圈選最能代表事故當時之精神狀態為：「1.警

覺力處於最佳狀態；完全清醒的；感覺活力充沛」。副駕駛自行描述

事故當時之疲勞程度為「完全清醒」。

8

1.6 航空器資料

1.6.1 航空器與發動機基本資料

事故航空器基本資料統計至民國 105 年 5 月 6 日，如表 1.6-1。

表 1.6-1 航空器基本資料

航空器基本資料表

國 籍 中華民國

國 籍 標 誌 及 登 記 號 碼 B-22610

機 型 A321-231

製 造 廠 商 AIRBUS

出 廠 序 號 6294

出 廠 日 期 民國 103 年 9 月 30 日

交 機 日 期 民國 103 年 9 月 30 日

所 有 人 復興航空運輸股份有限公司

使 用 人 威航航空運輸股份有限公司

適 航 證 書 編 號 104-09-185

適 航 證 書 有 效 期 限 民國 105 年 9 月 15 日

總 使 用 時 數 4,473 小時 6 分

總 落 地 次 數 1,929 次

上 次 定 檢 種 類 及 日 期 1C 定檢/民國 105 年 5 月 3 日

上 次 定 檢 後 使 用 時 數 19 小時 7 分

上 次 定 檢 後 落 地 次 數 9 次

事故航機裝有 2 具國際航空發動機公司（International Aero

Engines，以下簡稱 IAE）之 V2533-A5 型發動機，資料統計至民國

105 年 5 月 6 日，詳表 1.6-2。

表 1.6-2 發動機基本資料

發動機基本資料表

編 號 / 位 置 No. 1/左 No. 2/右

製 造 商 IAE IAE

型 號 V2533-A5 V2533-A5

序 號 V17436 V17441

9

製 造 日 期 民國 103 年 8 月 7 日 民國 103 年 8 月 10 日

裝 機 後 使 用 時 數 4,473 小時 06 分 4,473 小時 06 分

裝 機 後 使 用 週 期 1,929 次 1,929 次

1.6.2 維修資訊

與本事故無關。

1.6.3 載重與平衡

事故機實際起飛總重為 167,989 磅，起飛重心位置（center of

gravity）位於 27.7%平均空氣動力弦長（mean aerodynamic chord，以

下簡稱 MAC），介於重心範圍限制之間。表 1.6-3 為該機載重平衡相

關資料。

表 1.6-3 載重平衡表

最大零油重量 157,630 磅

實際零油重量 140,289 磅

最大起飛總重 182,983 磅

實際起飛總重 167,989 磅

起飛油量 27,700 磅

估計航行耗油量 7,700 磅

最大落地總重 166,448 磅

估計落地總重 160,289 磅

起飛重心位置 27.7%MAC

1.7 天氣資訊

無相關議題。

1.8 助、導航設施

無相關議題。

10

1.9 通信

事故發生時，該機係透過 127.5 MHz 之特高頻無線電與福岡區管

中心進行通訊；該機返航後，臺北區管中心北部雷達席、臺北近場管

制臺桃北席與桃園國際機場塔臺機場席分別以 125.5/128.5/118.7

MHz 之特高頻無線電引導該機返回桃園機場落地。

1.10 場站資料

無相關議題。

1.11 飛航紀錄器

1.11.1 座艙語音紀錄器

該機裝置固態式座艙語音紀錄器（ solid state cockpit voice

recorder，SSCVR，以下簡稱 CVR），製造商為 L-3 Communications

公司，件號及序號分別為 2100-1026-02 及 000837837。該座艙語音紀

錄器具備 2 小時記錄能力，4 軌語音資料皆為高品質錄音，聲源分別

來自正駕駛員麥克風、副駕駛員麥克風、廣播系統麥克風及座艙區域

麥克風。該座艙語音紀錄器下載情形正常，錄音品質良好，於

2138:50.9 時開始記錄，於 2343:05.3 時停止記錄，語音資料共 2 小時

4 分 14.4 秒，包括事故發生當時的過程。

根據 CVR 資料，2250:01.9 時後艙組員首度通知飛航組員有關乘

客行動電源冒煙一事，正駕駛員當下就決定返航回桃園機場；

2251:38.1 時，後艙組員通知飛航組員該行動電源有一些「像爆炸的

（那個）煙出來」，正駕駛員除指示盡快滅火之外，也指示後艙組員

將濕紙巾發給乘客遮掩口鼻；2256:47.1 時後艙組員報告行動電源起

火已熄滅，並將行動電源置於水中降溫。後艙組員與正駕駛員分別於

2259:24.4 時及 2302:26.8 時進行客艙廣播說明乘客行動電源爆炸，火

勢已熄滅，航機將返回桃園機場。

11

1.11.2 飛航資料紀錄器

該機固態式飛航資料紀錄器（solid state flight data recorder,

SSFDR，以下簡稱 FDR），製造商為 L-3 Communications 公司，件

號及序號分別為 2100-4045-00 及 000977823。事故發生後，本會依據

威航提供之解讀文件進行解讀，該飛航資料紀錄器儲存 112 小時 21

分鐘 2 秒資料，共記錄約 1,064 項參數。

FDR 解讀後之資料摘要如下：

2226:20 時，「Left/Right Gear Weight On Wheel」由 Ground 轉為

Air，航機起飛。

2251:28 時，航機位置（N26.36616, E123.5747），磁航向開始由

53 度遞減，至 2256:13 時，磁航向為 236 度。

2321:25 時，「Nose Gear Weight On Wheel」由 Air 轉為 Ground，

航機落地。

2325:29 時，該班機 FDR 停止記錄。

1.12 航空器殘骸與撞擊資料

無相關議題。

1.13 醫學與病理

無相關議題。

1.14 火災

1.14.1 行動電源及其充電線

該具行動電源（power bank）額定電池容量為 10400 毫安培小時

（mah），由 4 顆 18650 型式單電池（battery cell，以下稱電池芯，3.7

伏特）及一控制電路板（含 3.7 伏特-5 伏特之升壓電路）組成，瓦特

-小時率為 38.48 瓦特-小時（Wh），起火之行動電源及其充電線如圖

12

1.14-1 所示。

依內政部消防署火災證物鑑定報告書，鑑定案件編號第 1051085

號，詳如附錄 2，摘錄如下:

其鋁質外殼未焚毀，如圖 1.14-2 所示；額定電池容量標示完整，

並連接未完全焚毀之電池芯紫色塑料外皮，該外皮殘留「50-20」字

樣，如圖 1.14-3 所示，紫色塑料外皮內面較外面碳化嚴重，夾雜銅箔

碎片；4 顆 18650 型式單電池，其中 2 顆逸失，另 2 顆外皮燒毀，X

光檢查內部電極材料呈現燒毀變形，正極金屬片連接斷裂處有一疑似

電弧燒熔缺口，如圖 1.14-4、1.14-5 所示；電路板正極部分燒損嚴重，

銅箔剝落，如圖 1.14-6 所示。

充電線外觀絕緣包覆正常，USB 插頭端外表黏附碳化物，手機

插頭端無附著碳化物，X 光檢查無發現斷線或短路，如圖 1.14-7 所

示。

圖 1.14-1 起火之行動電源及其充電線

13

圖 1.14-2 行動電源鋁質外觀

圖 1.14-3 額定電池容量標示及未完全焚毀之單電池紫色塑料外皮

14

圖 1.14-4 未完全焚毀之 2 顆單電池

圖 1.14-5 單電池並聯金屬片斷裂（黃箭頭）及疑似電弧發生處（紅

箭頭及右圖）

圖 1.14-6 控制電路板

15

圖 1.14-7 充電線 X 光照片圖

1.14.2 行動電源攜帶、起火及滅火過程

依乘客訪談紀錄，該行動電源為其友人購自某品牌網站，當日與

友人搭乘該航班欲至日本旅遊，通關時依規定將該行動電源放在手提

行李通關，登機後坐於 16B 位置，將行動電源拿出和其手機，一起

放入前方座椅椅背的網袋內，等到該機開始平飛後，該員將手機及行

動電源相互連接開始充電，之後行動電源開始冒白色煙霧，一整片瀰

漫整個客艙，之後產生小火花並發出霹靂啪啦聲響，後來有聽到一聲

爆炸，此時陸續有 2 位客艙組員來查看，要求該座椅前後 2~3 排之乘

客須撤離，之後攜帶滅火瓶對準冒煙處，開始噴灑，這時候煙更多且

飄散更廣，但不至於遮蔽視線，好像噴了好一陣子才熄滅，該員就一

直坐於其他空位直到航機落地，期間客艙組員曾發給乘客濕紙巾以遮

住口鼻，之後空調變大，像是將空氣換出，氧氣面罩沒有掉出，也沒

有看到乘客有驚慌的舉措。落地後機場消防人員先進客艙確定沒事後，

乘客才陸續離開客艙。該員認知航空公司只有規定行動電源要放在手

提行李，沒有不可連接充電的規定，其他乘客亦都在充電。該燒毀之

15B 座椅置物網袋如圖 1.14-8。

16

圖 1.14-8 燒毀的 15B 座椅置物網袋

依據該航空公司之隨機機務員訪談紀錄，飛機平飛後，繫妥安全

帶警示燈已熄滅，準備送餐時間，該員聞到燒焦味，見到座艙長經過

加以詢問，座艙長答有乘客之行動電源著火，於是跟隨前往協助，該

員抵達現場見到火及黑煙瀰漫，由一位客艙組員持滅火器執行滅火，

一位客艙組員拿垃圾桶裝水，另一位客艙組員疏散前後排乘客，防煙

面罩已備便在旁，該員遂至駕駛艙協助取出防火手套，將裝水垃圾桶

攜至 16B 座椅處，將尚在冒煙的行動電源取出，連同網袋內安全須

知及雜誌放入水桶內，完成滅火。該機落地後，由機場消防隊員先上

機查看無礙，才開始下客。

1.14.3 鋰電池之安全運輸認證規定

鋰電池或含鋰電池的裝備須先通過聯合國危險貨物運輸專家委

員會「危險物品運輸建議書-試驗和標準手冊」第 38.3 節 Part III 中規

定的各項測試，才可以運輸。

第 38.3 節中規定的各項測試針對金屬鋰和鋰離子電池運輸訂出

的 8 項試驗方法（T1~T8），其內容用於評估運輸過程中可能發生的

各種情況，包括:高度模擬、溫度試驗、振動、衝擊、外短路、撞擊、

17

過度充電、強制放電等11，詳附錄 3。

1.14.4 鋰電池空運方式及限制

依民用航空法第四十三條第四項規定，民航局另訂定「危險物品

空運管理辦法」，其中第二條明訂依國際民航組織發布「危險物品航

空安全運送技術規範」（Technical Instructions for the Safety Transport

of Dangerous Goods by Air, Doc 9284-AN/905），作為國內空運危險物

品空運之處理標準。危險物品分為九大類，鋰類行動電源為第九類屬

其他危險物品。規定鋰類備用電池不可放置於託運行李，可放置於手

提行李及可隨身攜帶，如表 1.14-1 所示。

表 1.14-1 ICAO 規範可攜帶或託運上機之危險物品項目及限制

11 T1 – Altitude Simulation (Primary and Secondary Cells and Batteries)

T2 – Thermal Test (Primary and Secondary Cells and Batteries)

T3 – Vibration (Primary and Secondary Cells and Batteries)

T4 – Shock (Primary and Secondary Cells and Batteries)

T5 – External Short Circuit (Primary and Secondary Cells and Batteries)

T6 – Impact (Primary and Secondary Cells)

T7 – Overcharge (Secondary Batteries)

T8 – Forced Discharge (Primary and Secondary Cells)

18

民航局另公告12「旅客及組員可攜帶或託運上機之危險物品」項

目，其中含鋰類電池之可攜式電子裝置為第 19 項第 3 款，如表

1.14-2。

表 1.14-2 旅客及組員攜帶含鋰類電池之可攜式電子裝置限制

12 民國 104.03.02 更新版；http://www.caa.gov.tw/big5/content/index01.asp?sno=1402

19

其敘明不可放置於託運行李，可放置於手提行李及可隨身攜帶，

限制條件包含:

1. 限乘客及組員個人使用；

2. 須個別保護避免短路（如放置原廠零售之包裝件中或隔離電

極，如於電極上貼上絕緣膠帶，或個別放入保護袋中）；

20

3. 電池不得超過以下規範：

（1） 鋰金屬電池，其鋰含量不超過 2 公克；或

（2） 鋰離子電池不得超過 100 瓦特小時；

4. 電子裝置採託運行李方式運送時，必需採取措施防止該裝置

意外啟動；和

5. 每個電池或電池蕊必需符合聯合國「測試和標準手冊」第 3

部分，38.3 節（UN Manual of Tests and Criteria, Part III, section 38.3）

之每項試驗要求。

國際航空運輸協會（International Air Transport Association, 以下

稱 IATA）危險物品手冊（Dangerous Goods Manual 57th edition）第

2.3.3.2 與 2.3.5.9 節也有類似規定:

2.3.3.2 Spare Lithium Batteries

Spare lithium batteries are permitted in carry-on baggage as

follows:

(a) for portable medical electronic devices (PMED),such as

automated external defibrillators (AED), portable oxygen

concentrators(POC) and continuous positive airway pressure (CPAP):

1. no more than 2 lithium ion batteries with a watt-hour rating

exceeding 100 Wh but not exceeding 160 Wh or lithium metal batteries,

with a lithium content exceeding 2 g but not exceeding 8 g may be

carried;

2. spare batteries must be individually protected so as to prevent

short circuits (by placement in original retail packaging or by otherwise

insulating terminals, e.g. by taping over exposed terminals or placing

each battery in a separate plastic bag or protective pouch);

21

3. batteries must be of a type that meet the requirements of the UN

Manual of Tests and Criteria, Part III, subsection 38.3. No more than two

individually protected spare batteries per person may be carried.

(b) for portable electronic devices, such as power tools, video

cameras and lap-tops:

1. no more than 2 lithium ion batteries exceeding a watt-hour rating

of 100 Wh but not exceeding 160 Wh may be carried;

2. spare batteries must be individually protected so as to prevent

short circuits (by placement in original retail packaging or by otherwise

insulating terminals, e.g. by taping over exposed terminals or placing

each battery in a separate plastic bag or protective pouch);

3. batteries must be of a type that meet the requirements of the UN

Manual of Tests and Criteria, Part III, subsection 38.3. No more than two

individually protected spare batteries per person may be carried.

2.3.5.9 Portable Electronic Devices (Including Medical Devices)

containing Batteries

Portable electronic devices which may include medical devices such

as portable oxygen concentrators(POC) and consumer electronics such

as cameras, mobile phones, laptops, tablets and power banks containing

batteries when carried by passengers or crew for personal use, which

should be carried in carry-on baggage. Spare batteries must be

individually protected to prevent short circuits by placement in the

original retail packaging or by otherwise insulating terminals, e.g. by

taping over exposed terminals or placing each battery in a separate

plastic bag or protective pouch, and carried in carry-on baggage only. In

addition, lithium batteries are subject to the following conditions:

22

(a) each installed or spare battery must not exceed:

1. for lithium metal or lithium alloy batteries, a lithium content of

not more than 2 g; or

2. for lithium ion batteries, a watt-hour rating of not more than 100

Wh.

(b) batteries and cells must be of a type that meets the requirements

of the UN Manual of the UN Manual of Tests and Criteria, Part III,

subsection 38.3;

(c) articles containing lithium metal or lithium ion cells or batteries,

the primary purpose of which is to provide power to another device, are

permitted in carry-on baggage only. These articles must be individually

protected to prevent short circuits by placement in the original retail

packaging or by otherwise insulating terminals, e.g. by taping over

exposed terminals or placing each battery in a separate plastic bag or

protective pouch;

(d) electronic cigarettes containing lithium batteries are permitted in

carry-on baggage only (see 2.3.5.17);

(e) if devices are carried in checked baggage the passenger/crew

member must take measures to prevent unintentional activation.

IATA 危險物品手冊之表 2.3.A_乘客或組員攜帶危險物品之規定

中說明:行動電源認定為備用電池，須單獨保護以避免短路，不須經

航空公司許可，不可拖運即可手提行李攜帶上機，不需告知機長存放

位置等，如圖 1.14-9。

23

圖 1.14-9 IATA 乘客或組員攜帶危險物品之規定表

1.15 生還因素

1.15.1 客艙組員代號及座位

事故機為 A321-200 型客機，該航班為 4 名客艙組員派遣，包括

座艙長及 2R、3R、4M 客艙組員，組員座位位置、客艙區位及應變

設備位置請詳圖 1.15-1。

24

圖 1.15-1 客艙組員座位及緊急應變設備圖

1.15.2 客艙組員任務前提示

依據座艙長訪談紀錄，航機起飛前之任務提示，複習緊急程序時，

曾提及:有預警及無預警之應變程序，有預警包括安全檢查、確認乘

客安全帶、防撞姿勢及緊急出口位置指示等步驟；無預警則要做評估、

25

指示、撤離等，另有複習鋰電池火災之應變程序等。依據客艙組員訪

談紀錄，起飛前，座艙長曾提示危險物品及鋰電池失火之處理等。

1.15.3 應變經過

客艙組員說明:此次事故係依鋰電池滅火程序實施:

先疏散附近乘客；

立即通報座艙長；

以海龍滅火器進行滅火；

當火滅完，使用空的 container 或垃圾桶裝滿水，將其浸泡在

裡面；

放進最後面的廁所，外面標示 inoperative 並持續作監控。

依客艙組員訪談紀錄，該機改平飛後，依照流程 2R 及 3R 客艙

組員派發日本入境單，4M 客艙組員於後廚房（galley5）準備完餐車，

想去協助派單時，16C 乘客表示要點餐，並告訴 4M 客艙組員旁座正

在冒煙，同時 4M 客艙組員也看到 16B 前椅背網袋內，有一正充電的

行動電源連著手機，正冒著白色的煙，沒有看見火光，煙雖大但並不

濃。

此時，4M客艙組員立刻通知位在前區發入境單的 2R客艙組員，

2R 客艙組員表示看到了，且聞到臭味，該員表示，因被煙遮蔽視線，

看不清楚 16 排前後兩排的狀況。

2R 客艙組員遂至前方廚房通報座艙長，座艙長即打電話通報機

長：「16B 乘客椅袋裡行動電源在冒煙」，機長回答：「暫停航程，返

回桃園機場，儘速滅火」，座艙長回答：「好，確切訊息後再向教官說」。

此時 4M 客艙組員就近拿起 2R 客艙組員座位上置物箱中之滅火

器開始執行滅火程序，同時 3R 客艙組員亦協助疏散 16 排前後之乘

26

客，並發送濕紙巾安撫乘客之情緒。當 4M 客艙組員正使用第一支滅

火器滅火時，座艙長與坐於 2A 座椅之隨機機務員也抵達現場協助，

機務員敘述看到客艙煙霧瀰漫，且都是黑色的煙，煙很大，能見度大

概只能看到 6-7 排的座椅距離。

當第一支滅火器噴完約 1 秒後，行動電源有碰一聲響並短暫冒出

火光，2R 客艙組員於 1R 座位底下拿了第 2 支海龍滅火器過來，由

4M 客艙組員以第 2 支海龍滅火器滅火，噴完 2 支滅火器後，火似被

撲滅。

2R 客艙組員隨後搬動前面 LA 洗手間內的垃圾桶，於前廚房處

以瓶裝礦泉水倒入約垃圾桶容量 1/3 水。此時煙霧已經瀰漫至客艙前

區，客艙組員遂提供濕紙巾發給前面的乘客以保護口鼻，而座艙長同

時也向客艙廣播，說明飛機遭遇到的狀況，以及機長欲返回桃園機場

的決定。

隨後機務員也過來告知 2R 客艙組員需要使用放在駕駛艙的防火

手套，2R 客艙組員便依程序讓其進入駕駛艙取用，之後機務員將行

動電源移至裝水的垃圾桶內，再與座艙長將垃圾桶移到後面 LD 洗手

間內並標示禁入，另請 4M 持續監控。座艙長報告機長：「現在狀況

解除，東西放在注滿水的容器內，放在洗手間」。

當行動電源被放入後面洗手間後，客艙組員開始巡艙詢問乘客是

否有感覺不舒服狀況，有一位乘客表示有頭暈現象，客艙組員將其移

請至 A 區就坐，並打開空調並提供飲水，直至落地後，該名乘客表

示，不舒服狀況已解除。

1.15.4 落地後處置

依據座艙長訪談，飛機降落桃園機場時，座艙長便執行抵達廣播，

並要求乘客先暫留在座位上，開啟艙門後，消防人員入內將裝有行動

27

電源的水桶移下飛機。座艙長在獲得機長同意後，要求客艙組員留下

持有行動電源之該乘客資料後，開始下客。

1.15.5 客艙滅火相關程序

依據威航客艙組員作業手冊（cabin crew operation manual）第二

篇第 4 章異常狀況處理程序，第 4.3 節火災處理內容中載有火災相關

處理程序與規定包括認識火源、火種、火的種類、火災處理程序及不

同區域火災滅火要點等。第 4.3.5 節不同區域火災滅火要點中有關於

本次事故鋰電池火災之滅火要點，詳如表 1.15-1。

表 1.15-1 客艙組員作業手冊之鋰電池火災滅火要點

火災發生區域 滅火要點

鋰電池火災

（LITHIUM BATTERY FIRE）

1.疏散附近乘客。

2.使用海龍滅火器進行滅火。

3.當滅火完畢，澆以大量的水或非酒精的液

體，使鋰電池降溫。但不得單獨使用冰塊覆

蓋之以期降溫。

4.將侍應鐵箱或洗手間垃圾桶中注滿水或非酒

精的液體，使用滅火手套移動鋰電池至容

器，並浸入液體中。

5.將該容器放置於最近的洗手間內，並將洗手

間標示為 INOPERATIVE 並指派組員持續監

控。

1.16 測試與研究

1.16.1 焚毀行動電源鑑定

事故後調查小組委請內政部消防署進行鑑定該焚燬之行動電源

及同型行動電源新品，鑑定報告詳附錄 2，鑑定結果摘錄如下：

（1） 編號 1 行動電源綜合殘跡分析（1 至 4）燃燒狀況，及（5）

28

編號 1-D 燒熔塑膠板夾雜黏附之鋰電池銅集電板分布在不同部位，研

判行動電源因內部故障發生燃燒及鋰電池銅集電板噴出之情形，惟因

編號 1-A 保護板嚴重燒燬及 2 個 18650 鋰電池已遺失，致無法進一步

分析故障成因。

（2） 編號 1-A 保護板經由殘存之線路與類似品比較，兩者線路

配置明顯不同。

（3） 編號 1-D 燒熔塑膠板所夾雜塑膠膜，殘留「50-20」數字

痕跡之鋰電池，其廠牌待確認。

（4） 編號 2 iphone 手機 USB 充電線，經檢測未發現異常。

1.17 組織與管理

無相關議題。

1.18 其他資訊

1.18.1 A320 型機快速參考手冊

依據版期為民國 105 年 1 月 19 日之該型機快速參考手冊第

26.01A 頁 ， 飛航 中 遭 遇煙 霧狀 況 時 ，飛 航組 員 應 執行

SMOKE/FUMES/AVNCS SMOKE 程序，內容約略如下：

SMOKE/FUMES/AVNCS SMOKE：飛航組員應盡速落地，

視需要使用氧氣面罩，並依煙霧來源是否已知以及不同來源

設計不同處置步驟，詳細內容如附錄 4。當煙霧成為最大威

脅時，則須考慮執行排煙（REMOVAL OF SMOKE/FUMES）

程序。

REMOVAL OF SMOKE/FUMES：飛航組員應下降高度至一

萬呎或考量航路、障礙物隔離等因素之安全高度，通知航管

29

並依煙霧來源持續執行上述（ SMOKE/FUMES/AVNCS

SMOKE）程序。下降高度後，調整空調及相關設備，並視

情況開啟駕駛艙窗戶及進行相應作為，詳細內容如附錄 4。

1.18.2 訪談摘要

1.18.2.1 飛航組員13

事故當日任務前提示與起飛前提示一切正常，正駕駛員確認副駕

駛員之資格符合相關規定，遂決定起飛時由副駕駛員擔任 PF，正駕

駛員則擔任 PM。該機約於 2226 時自桃園機場 23L 跑道起飛，約 2250

時，當該機於飛航空層 350 之高度巡航二至三分鐘後，接近 MOLKA

導航點，航管正交接至福岡管制區域時，兩位飛航組員皆聞到異味，

原先以為是來自烤箱的味道，但後來發現味道與平常完全不同，像是

電線燒焦味，而且明顯地越來越濃。

為瞭解發生什麼事，飛航組員遂將客艙監視螢幕打開，當時看見

乘務長及客艙組員正在忙碌，座艙長也隨即撥電話進來告知有乘客的

行動電源冒煙、失火，正駕駛員回覆指示盡快疏散附近乘客，分工合

作進行滅火，發濕紙巾讓乘客摀住口鼻以減低味道，並回報處理狀

況。

正駕駛員隨即決定中止航程，並告知台北區管中心機上有乘客的

行動電源冒煙，該機將儘速返回桃園機場落地。與航管確認後，正駕

駛員請副駕駛員製作返場計畫，向航管要求直飛（direct）及取消一

萬呎速限。後續近場臺指示直飛 FLASH 導航點、高度四千、許可 23L

13 本事故飛航組員係於民國 105 年 5 月 6 日 2045 時於桃園機場報到，事故發生並返航桃園後，

該公司安排兩位飛航組員更換飛機繼續執行原訂「桃園機場－羽田機場」往返任務，並約於

隔日 1000 時返抵桃園機場。調查小組為安排飛航組員於記憶猶新之際接受訪談，但同時必須

避免兩位飛航組員之飛航值勤時間超出法規限制之 14 小時，故採兩位組員一併訪談之方式進

行，以利節省時間，得於 1045 時前結束。

30

跑道進場。

過程中飛航組員曾相互詢問彼此狀況，兩人皆認為沒有問題，未

達需要使用氧氣面罩程度，落地後曾請副駕駛員開窗，以利新鮮空氣

進入。整個過程中，駕駛艙內並無煙霧，僅止於味道，且未再持續。

經副駕駛員檢視 QRH 中之 toxic smoke remove 程序，飛航組員評估

當時狀況後，認為儘速落地為最優先原則，尚毋須執行此一程序。

火情控制告一段落，座艙長回報火勢已獲控制，已將該行動電源

置於一方形桶內並浸泡於水中，正駕駛員則指示應予以適當隔離，並

注意避免其復燃。

此次過程中，航管已給予最大協助，程序執行上亦未遭遇困難。

返航桃園後更換飛機繼續執行任務前，自己與公司皆曾交叉確認飛航

時間、值勤時間皆能符合法規要求，並持續關注後續變化。針對紅眼

航班，正駕駛員認為生理上可以調適，自己執行兩人派遣之紅眼航班

時，會要求座艙長每 15 分鐘進駕駛艙確認飛航組員狀況，以維安全。

經歷本次事故後，正駕駛員建議應針對乘客攜帶上機之行動電源，

加強對乘客宣導並要求切莫於航程中使用充電功能，且應妥善隔離，

以避免非預期之過熱情況發生，危及安全。

1.18.3 案例相關資訊

1.18.3.1 國外案例

美國聯邦航空總署（FAA)自民國 80 年 3 月 20 日至民國 105 年

1月 15日期間，統計航空貨運或手提行李攜帶電池肇致航機之冒煙、

失火或過熱爆炸案共 171 件，其中 100 件涉及鋰類電池，分類統計如

表 1.18-1。

31

表 1.18-1 鋰類電池航空運輸之冒煙、失火或過熱爆炸案件統計

運輸類別 客運 貨運 總計

冒煙/起火起始位置 客艙 貨艙 其他 貨艙 100

分類總計 29 8 15 48

另有三件可能因為運送鋰類電池造成飛機貨艙起火之重大飛航

事故案例，列舉如下：

1. 南韓韓亞航空 991 號貨運航班，波音 747-48EF 貨機，民國

100年 7月 28日由首爾仁川國際機場飛往上海浦東國際機場

貨機搭載 58 公噸貨物，包括大批的手提電話、鋰電池、半導

體、發光二極體和液晶顯示器等。起飛後約 1 小時，駕駛員

報告駕駛艙起火，其後墜毀在南韓南部濟州島以西海面，調

查報告顯示，該機上曾發生過嚴重火災，導致操縱系統失效，

起火原因可能為機上鋰電池爆炸。

2. UPS 貨運 6 號航班，民國 99 年 9 月 3 日，由杜拜國際機場至

科隆/波昂機場，從杜拜起飛後不久即因貨艙失火而墜毀。阿

拉伯聯合大公國通用民航管局調查顯示，有理由相信貨機上

數以千計的鋰電池在貨艙引發大火，最終導致飛機墜毀。

3. UPS 貨運 1307 號航班，民國 95 年 2 月 7 日，降落於費城國

際機場，儀表顯示貨艙煙霧指示燈亮，機長、副駕駛員和飛

航工程師撤離飛機，大火後飛機和大多數貨物全毀，美國運

輸安全委員會調查顯示需改善鋰類電池運送安全。

1.18.3.2 國內航空行李托運查獲件數統計

依本國航空警察局所提供資料，自民國 104 年 5 月 6 日至民國

105 年 5 月 6 日之 1 年期間，桃園機場航空警察局自托運行李中查獲

約 152,642 件鋰類電池（含行動電源）或電池芯，其中 1 航廈 78,187

32

件，2 航廈 74,455 件。

33

附錄 1 桃園機場本場航圖

事故機使用之標準儀器離場程序圖

34

事故機使用之標準儀器到場程序圖

35

附錄 2 內政部消防署火災證物鑑定報告書

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附錄 3 聯合國「危險物品運輸建議書-試驗和標準手冊」

第 38.3 節

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附錄 4 A320 型機快速參考手冊相關內容

SMOKE/FUMES/AVNCS SMOKE

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REMOVAL OF SMOKE/FUMES

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