．弘光學報54期．

41＊通訊作者

一位腦中風失能病患出院準備服務之護理經驗

紀珮君1 宋琇鈺2 周承瑤1 袁光霞2＊

1光田醫院護理部

2弘光科技大學護理系

收到日期：97.3.3　 修訂日期：97.5.5　 接受日期：97.10.15

摘要

本篇個案報告在於分享一位因腦中風引起重度失能之26歲年輕女病患，於急性醫療後，筆者運

用完整的出院準備服務概念架構，協助個案順利返家及整個家庭充分運用資源並重新適應生活的照

護經驗。出院準備服務介入過程自2005年3月18日至同年5月12日，此過程藉由觀察、會談、身體評

估、家庭評估、加上出院後的電訪追蹤進行資料收集，並確立其主要護理問題包括：照顧者角色緊

張、家庭運作過程改變、社會資源運用相關知識缺乏等。在照護期間筆者扮演聯絡者、諮詢者、指

導者與傾聽者的角色，協助家屬面對個案失能的衝擊及家庭的重建，使個案得以獲得適切的後續照

護，更突顯個案管理師於出院準備服務的重要角色與功能。

關鍵詞：腦中風、失能病患、出院準備服務

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壹、前言

由於飲食或壓力的關係，年輕腦中風患者（小於45歲）漸漸有有增加趨勢(Mitchell & Moore,

2004)。醫療科技的進步雖能減少疾病的死亡率，卻往往留下許多功能及認知上的障礙，需他人長期

協助日常生活起居，此對社會資源之消耗相當驚人。現今醫療是以推動居家照顧來精簡醫療資源耗

損，因此家庭照顧者在長期照顧中扮演著重要角色，同時也承受了許多負荷。研究顯示，住院期間

病患或主要照顧者若沒有得到良好指導及後續照顧安排，則出院後可能導致病患失能程度更嚴重，

也會使病患及家屬生活品質深受影響（蔡、羅、戴，1999）。

出院準備服務是延續慢性病照顧延續的主要關鍵，也是病患於住院醫療照顧與返回社區醫療

照顧之轉介站，其目的是要確保患者出院後能得到所需之妥善照顧（王、尹、蔡、高，2000）；其

中，主要照顧者是決定個案的照顧品質與讓家庭功能得以持續之主要關鍵。本文個案為一位26歲已

婚女性，在用餐時突然中風，此情境對家庭所造成之衝擊不可謂小，故筆者在病患住院期間及早介

入，詳細評估病患及主要照顧者的需要，給予照護指導及後續照顧安排，以提升照顧者照顧能力，

避免滯留院及再入院，並提升個案及照顧者生活品質。

貳、文獻查證

當家中有需要長期照顧之慢性疾病患時，對家庭的恆定性常會造成威脅，也常是造成家庭衝突

的起火點（高、盧、葉、劉，1999），Rice於1996年強調病人及照顧者應被視為一個整體單位（引

自邱、許、吳，2003），因此為病患規劃出院準備計畫時亦應評估主要照顧者。以下就腦中風失能

患者常見的護理問題及措施、主要照護者需求及護理措施、出院準備服務(Discharge planning)概念

與實施三方面加以討論。

一、腦中風失能患者常見護理問題及措施

腦中風患者因腦部受傷部位及嚴重程度不同，所出現的症狀與經歷的問題亦會有所不同，

整體而言超過50%的腦中風病患會出現認知、情緒、社會行為方面之暫時性或永久性的失能狀態

(Mitchell Moore, 2004)。進而造成此類失能的患者身體系統惡化及潛在危險廢用症候群。因此，護

理人員在提供的護理措施應著重於以下的護理問題：加強被動性全關節運動之衛教，以避免患者

出現肌肉攣縮；預防病患因長期性身體固定不動，阻礙血液循環而致皮膚完整性受損；病患若因

咳嗽能力受影響，無法有效咳嗽，則需抽吸其呼吸道以刺激咳嗽反射與維持呼吸道通暢（周等，

2002）。此外，這類病患常因不同程度的失能狀態而需長期依賴他人照顧，因此爲達到照顧的延續

性，需提供主要照顧者相關照護知識和技巧、協助會診、出院用物的準備及安置等指導；整體之護

理措施應包括導管護理、抽痰、管灌技術衛教、協助會診復健、社工、轉介居家、居家服務（王

等，2000；洪、林，2003）。

二、主要照護者需求及護理措施

家庭中主要照顧者在長期照護的領域一向扮演重要的角色。許與邱(2003)的研究指出台灣主要

照顧者多為女性，其中更不乏年長及體弱者，由於她們對疾病不了解、家庭生活型態改變、經濟和

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照顧病患等之負擔而備感壓力，甚至角色扮演也受影響。Navaie-Waliser等人(2002)指出，若主要照

顧者的身體不健康將會影響其照顧的能力及品質。相關文獻歸納出家庭照顧者的需求如下：人力

支持的需求、情感及靈性支持需求、社會福利的需求、醫療照護訊息的需求（林、蘇、廖、邱，

2004；郭、徐、江、陳，2005簡、徐，2000）。所以，建議護理人員所提供的護理措施可著重於：

照護人力上可提供在宅服務、協助外籍看護申請及訓練；鼓勵參加宗教支持團體；增加信任感，給

予情緒支持、增加信心；協助家屬申請社會福利，如：醫療器材補助及中低收入老人照顧津貼、輔

具購置費用及醫療費用、重大傷病卡、殘障鑑定；教導照顧個案常用之護理技巧等（林等，2004；

林、邱，2004；郭等，2005；簡、徐，2002），使主要照顧者能在最佳狀態下提供最佳的照護品

質。

三、出院準備服務

出院準備服務強調以病人為中心，以主要照顧者為導向的專業性服務(Worth Tierney & Waston

2000)。根據美國醫院協會(American Hospital Association, 1983)提出出院準備服務是一種集中性、協

調性、跨專業醫療團隊服務的過程，透過醫療照護專業人員、病患及家屬共同合作，以確保所有病

患在出院之後皆能獲得持續性照護（引自潘，2004）。透過完整而能滿足病患需要之出院準備服

務，使病患及家屬在出院前能妥善得到良好出院計劃，以降低出院後徬徨無助及害怕。理想的出院

準備服務可運用個案管理模式來執行，個案管理的責任為評估病人健康需求、協助病患及家屬做決

策，以提升其自我照顧能力、並追蹤個案管理計劃執行情形，以確保病患獲得成本與效益兼顧之照

護服務（李，2001）。其過程包括以下三個步驟：首先，進行高危險群病患的評估，以確認病患及

主要照顧者目前與預期的身心需要及照顧問題；其次，擬定照護計畫與執行措施，教導出院後的照

顧技能與知識，以減少病患及主要照顧者返家後所面臨的恐懼感；最後進行追蹤與評價，以確保病

患及主要照顧者能獲得適當的出院準備服務（郭等，2005）。

綜合以上文獻可知，失能病患的出院準備服務，是利用個案管理的原則，透過完整的評估以

設計周全的出院計畫，使主要照顧者及家屬在出院前就學會正確的居家照顧技巧、運用相關社會資

源、並準備完善居家醫療用物以增強自信心，讓病患能順利出院並確保出院後能得到適當的持續性

照顧，同時協助家屬調整步伐以維持家庭功能，讓疾病和失能對家庭不良影響降至最低。

參、出院準備服務過程

ㄧ、高危險群個案的評估

（一）個案簡介

1.個案基本資料

陳女士26歲，高中畢業，為一位家庭主婦，已婚育有一子二女（發病前兩個月方以剖腹方式產

下第三胎），為一般傳統宗教信仰。個案一家五口與公婆同住（見圖一），案夫為水泥工人，與其

三位未婚的兄長在台北工作，收入不定，一天約賺一千元，家中房子為租貸，一個月六千元，皆由

案夫獨立負擔，公婆年約60歲，已退休；公婆皆有高血壓並於規則服藥控制中。

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2.疾病求醫過程

個案平時身體健朗，於2005年3月12日在家午餐時突然抽搐、意識喪失即緊急送至本院急診，

經診斷為顱內出血性腦中風，3月20日因呼吸器無法移除即行氣切手術，4月6日脫離呼吸器轉一般

病房治療。

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（二）、整體性護理評估

於2005年3月18日至4月20日，共34天。筆者藉由觀察、會談、身體評估及護理過程等方式來收

集資料，並利用出院準備服務個案管理將資料分別就個案、主要照顧者及家庭三方面進行分析，結

果歸納如下如下：

1.個案生理狀況評估

個案意識不清，GCS：E4M2VT，雙側瞳孔尺寸3.3mm大小對稱並對光有反應，無自主意識的

呈現。血壓範圍約130/90mmHg、體溫37℃，四肢皮膚溫暖，無水腫及脫水現象，呼吸因痰多故偶

有淺快情形，氣切管留置，無法有效咳嗽，胸部X光顯示左下肺葉肺炎，需藉由藥物的蒸氣吸入，

拍痰及協助抽痰清除分泌物，一天抽痰4-5次，痰液量中黃稠。

個案身高157公分，體重57公斤，依中華民國飲食手冊熱量需求之公式算出個案需求1520 kcal/

day；每日鼻胃管灌食腦中風管灌配方奶五餐，一次280cc，營養攝入1600 kcal/day，消化情形良

好。皮膚外觀平滑、有彈性、無破皮情形。住院初期導尿管留置，經膀胱訓練後尿管已移除，紙尿

褲使用中，住院期間無尿布疹情形，小便可自解，尿液性狀色黃，小便檢查無異常發現。住院初期

有腹瀉情形，一天5-6次，經止瀉劑使用三天後，現約兩天一次。

全關節無法自動活動，右側肢體肌力為3分，左側為2分，無法遵循指令，雙手腕無攣縮、雙腳

已有垂足情形，無法自行翻身，須協助翻身，終日臥床中。以柯氏量表來評估其依賴程度為四級，

巴氏量表評估為0分，複雜性日常活動量表為0分，認知方面，呈現失語、運動不能、記憶損害，對

刺激只能水平移動。因此進食、沐浴/衛生、穿著/修飾與如廁等日常生活照顧皆須完全依賴護理人

員及家屬幫忙下完成。

評估分析：就以上所收集的資料，確立個案需要長期接受肺部護理（例如：拍背、抽痰等）、

翻身、管灌食、身體清潔及被動全關節運動等護理照顧需求，此亦為主要照顧者需要學習的照顧技

巧與能力。

2.主要照顧者評估

(1)一般狀況

個案婆婆為主要照顧者，國小畢業，身高約157公分，身材普通，以前曾做過水泥工，體力尚

可，照顧期間易緊張，且出現失眠情形，飲食上常常只吃1-2餐，一個月內體重已下降2-3公斤；有

高血壓疾病並規則服用藥物控制中，其他未發現特殊疾病。

(2) 對疾病的認知

對疾病預後不了解，處於否認及無法接受個案生病的事實，不斷的詢問病情，以為開過刀後，

個案應該會恢復像以前一樣，原本期待個案在做復健且意識清醒後即可返家。

(3) 照護動機

個案婆婆照護的意願佳，對於翻身、拍背、換尿布皆可按時間自行完成，但易緊張，常出現

疲倦、注意力不集中的情形。抽痰、灌食牛奶及被動全關節運動方面，因為沒有照護經驗，所以不

知道怎麼做，常需尋求護理人員幫忙完成，且常忘記灌牛奶的時間。初次評估時曾表示「管子還

在？」、「不敢抽痰！」、「回家沒有抽痰機！」；對後續照顧感到擔心，怕自己一個人無法完成

照護工作，也怕由自己照顧後反而變得更糟。

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評估分析：就以上資料得知主要照顧者有照顧個案的動機，但容易緊張、較易分心、認知程度

較低；所以進行衛教時速度不可太快，且應儘量以操作教學取代書面教學。

3.家庭方面評估

(1)家庭經濟來源

案夫是家中主要經濟提供者，三位大伯尚未娶老婆，但因沉迷樂透彩，故無法給予金錢上的協

助，家中雖無任何貸款及負債，但也無多餘存款，目前只靠先生每月三萬多元的薪水維生，住院費

用健保給付，因有重病卡可免部份負擔，加上個案本身有醫療保險，一天可補助500元，尚能支付

醫療費用，但長期下去預計一個月約需多支出17000元，將產生經濟上的問題。

(2)家庭成員的組成互動與權力結構

個案發病前與公婆住，星期例假日案夫會返家，平時以電話聯絡；此次個案住院案夫只至醫院

中探視過一次。個案與婆婆感情較深厚，公公因脾氣差，住院期間會至醫院探望，但表情淡漠，常

常不發ㄧ語。平常一般瑣事皆由公公自行決定，遇重大事件會與案夫一起商量，但主要決策者仍為

公公。因個案為獨生女，與娘家父母感情佳，但因年紀大無法常來醫院探視及協助照顧，大多以電

話關懷，三個兒女在個案生病後即送回娘家，由案母照顧。

(3)社會資源

個案家庭單純，住院中偶有親戚及朋友來訪，與娘家表姐、表妹感情佳，但也只能協助轉出

病房後一、二天的照顧，無法長期協助。對於重大傷病卡及殘障手冊使用皆不清楚，個案公公表

示：「自己年紀大沒遇過這種事，不知道如何申請，也不知道申請後有什麼補助？」。

評估分析：個案家庭經濟狀況不佳，需更多的家庭運作上的支持及社會資源的運用，以及有效

討論出各種出院照護的可行方式以利家屬做決策。

（三）確認個案及主要照顧者身心需求及護理問題

綜合以上資料的分析，個案出院準備計劃的相關護理問題包括：照顧者角色緊張、家庭運作過

程改變、以及社會資源運用相關知識缺乏，以上問題之護理措施與評值如下。

二、出院準備服務之實施及評值

經由以上評估，顯示個案處於完全失能狀態，出院返家後的照顧需求甚大，故針對出院準備服

務提供相關問題的護理指導。

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問題一、照顧者角色緊張／沒有照顧重病之經驗（4/10訂定）

護理目標：

1.短程目標－ 主要照顧者能每週說出並執行兩項的照護技巧（由主要照顧者自訂項目）及注意事

項。

2.長期目標－ 出院前主要照顧者能正確執行相關照護工作，包括：肺部護理（拍背、抽痰）、翻

身、管灌食、 擦澡、會陰沖洗及被動全關節運動(ROM)等

合作團隊成員：護理人員、營養師、職能治療師、個案管理師

護理措施

1.鼓勵主要照顧者說出對長期照護之看法，並討論日後照護計劃。

2. 每天訪視時適時的傾聽主要照顧者的感受，在他為個案執行照護活動時，以言語給予肯定及鼓

勵。

3. 請主要照顧者參加4/23腦中風家屬座談會，並介紹同為腦中風照顧者陳小姐給予認識並分享經

驗。

4. 說明並示範正確的照護技巧及方法，鼓勵他實際操作並證明其有照顧能力，原則2~3天教導一

個技術以降低其緊張程度。

5.主要照顧者若白天欲離開單位時，請護理人員或實習學生幫忙協助看護個案。

6. 主要照顧者訂定之計畫，教導且協助執行正確照護技巧，包括：清潔、翻身、拍背、灌食、抽

痰等對個案的影響及重要性。

7.提供氣切及導尿管護理執行技術衛教單張及手冊給其他家屬（尤其是案夫）。

8.請主護護士將灌食牛奶時間貼在牆上，並適時的提醒主要照顧者。

9. 協助照會營養師，衛教購買適合個案返家使用之牛奶並請營養師教導如何在家中配置管灌食。

10.ROM部分將職能治療師所教導之技術，不斷讓主要照顧者重覆練習，並在旁協助與支持。

11.提供出院準備個管師緊急諮詢電話，教導有事時可聯繫，提供諮詢服務。

評值

1.4/17主要照顧者（也就是婆婆）已可說出鼻胃管及抽痰的照護技巧及注意事項。

2.4/20婆婆已學會抽痰，但是仍會緊張，不熟練。

3.5/6出院時婆婆能正確執行氣切護理、抽痰技術、翻身、拍背技術。

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問題二、家庭運作過程改變／因突發疾病造成長期照護需求（4/15訂定）

護理目標：

1.短程目標－4/20前家庭成員能參與照護工作，一週至少一次，讓照顧者有喘息時間及返家休息。

2.長期目標－出院前家庭成員能重新調整以平衡家庭運作功能。

合作團隊成員：主治醫師、個案管理師

護理措施

1. 請其公公與家屬至院召開個案討論會，由主治醫師針對個案病情及預後進行說明，讓其了解此

疾病需長期照護。

2.電訪案家評估家庭成員的角色及經濟情形，研議其他家屬協助共同照顧個案。

3.鼓勵照護者表達對個案生病後的感受，適時給予心理支持。

4.與案家討論適合個案之長期照護模式，列出最希望的居家作息表。

(1) 向案家說明返家須準備用物，包括：病床、抽痰機、氣墊床…等，讓案家有足夠的時間可做

準備。

(2)協助申請居家服務，一個月36小時，可讓家人有喘息空間。

(3)簡介台中縣現有的社會資源於返家可利用並協助申請；如喘息服務、居家服務、復康巴等。

評值

4/18主護護士表示白天公公會抽空至醫院協助照護，讓主要照顧者可以有喘息時間，以返家休息。

5/2出院前案夫會利用假日時間至醫院協助照顧個案，並表示出院將返家由家人自行照顧。

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問題三、社會資源運用相關知識不足／對慢性病有關社會資源不了解（4/20訂定）

護理目標：

1.出院前協助申請殘障手冊及輔具評估

2.出院前案家能了解各項資源之使用並接受申請，如：居家服務、喘息服務。

合作團隊成員：社工師、職能治療師、居家護理師

護理措施

1.向家屬說明院內重病卡使用方法。

2.�協助照會社工師說明殘障手冊申請流程及使用方式，並評估可申請急難救助金，中低收入戶殘

障生活津貼，保險公司方面可申請住院醫療補助。

3.協助照會職能治療師做輔具評估；包括：氣墊床、特製輪椅。

4.免費提供本院輔具中心現有的輔具並協助租借抽痰機及造氧機。

5.提供目前台中縣長期照護中心所編列的資源手冊給案家，包括：居家服務。

6.協助照會本院居家護理師並說明返家注意事項及應備用物，並提供電話可隨時聯繫。

評值

4/24�殘障手冊申請已核發為極重度植物人，復健科已開立輔具評估單，協助購買氣墊床及特製輪

椅。

5/1�私人保險方面，已申請理賠，共補助42000元，社工方面，協助申請急難救助金可補助10000

元／次。

5/5已至本中心租借抽痰機及氧氣製造機。

5/6辦理出院前已申請居家護理，並正式向長照申請居家服務。

三、出院後的追蹤

個案2005年5月6日出院，當時GCS：E4M3VT，病況穩定，但需使用造氧機，鼻胃管灌食，仍

需依賴照顧者。筆者於出院一週及一個月後做電話追蹤訪問兩次，個案5/12曾因發燒泌與尿道感染

而住院治療7天，返家後居家護理師已正式至家中收案。6/12電訪得知居家服務員未至府服務，協助

再次聯繫長照中心幫忙聯繫居服員至家中服務，讓案家有喘息空間。此段時間個案的丈夫已返回台

中工作，會與個案的公公主動幫忙照顧個案；因此婆婆也將孫子由個案娘家接回家自行照顧，整個

家庭已經恢復正常運作，對出院準備服務的主動追蹤訪談表示非常滿意，並感謝醫護人員的悉心照

顧與關懷，對醫院整體上的服務表示非常滿意。

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肆、討論與結論

在照顧期間筆者深深體會到完全失能對病患及家庭在適應上是一個很大的挑戰。此類病患是最

需要做出院準備服務，但在實際推動上卻也是最困難的。本院於90年設立電腦高危險群篩選系統，

護理人員可於24小時內通報高危險群，讓專任出院準備個案管理師及早服務此類高度失能患者，以

統合整個醫療專業團隊，進行個案整體評估並提早為失能家庭做出院準備服務，使得家屬在面對出

院時不會排斥及擔心。

在協助個案出院準備服務的過程中，由於整個團隊的配合與協助，才得以讓家屬由最初的排

斥、害怕到接受及參與照顧，並轉而信任與依賴出院準備服務團隊。因確立個案欲返家自行照顧，

故發揮出院準備服務功能協助轉介居家服務、喘息服務等相關單位，但卻受限一些門檻及手續過度

繁鎖，申請時間太長，使得家屬出院無法得到立即性需求滿足。故筆者建議在長期照護體系整體

上，希望能依據病患及家屬的不同需求而有更妥善的長遠計劃，並加強宣導工作，讓大家對長期照

護可擁有的資源有所了解。

整個出院準備服務的過程中，我們除了要教導主要照顧者解決個案生理問題之照護技能外，更

須注意主要照護者本身的需要，使其能在最佳的身心狀態下返家扮演照顧者角色。因此護理的功能

在於協助家庭成員能因應問題、而作角色與互動的調整，以使成員間達到良好的溝通，並且能積極

正向的面對未來的一切，使家庭危機變為轉機，希望藉此出院準備服務經驗的分享，能作為未來協

助此類失能個案返家計畫之參考。

伍、參考資料

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52*Corresponding author

Nursing Experience of Discharge Planning for a Disabled Patient due to Cerebrovascular Accident

Pei- Chun Chi1 Hsiu-Yu Sung2

Cheng-Yao Chou1 Kuang-Hsia Yuan2*

1Kawu-Tain Hospital2Nursing Department of Hungkuang University

Received 3 March 2008 ; accepted 15 October 2008

Abstract

This case study aims to share the writer's nursing experience in which the sound framework of

discharge planning was applied to a twenty-six year old female patient, suffering from profound disability

caused by cerebrovascular accident, after medical treatment and thus the client could go back to home and

adapt herself to the new life with the resources of the whole family being fully used. The nursing care was

delivered from 18 March 2005 to 12 May 2005 by means of observations, interviews, physical evaluations,

family evaluations, and follow-up investigations by phone calling after the client’s discharge from the

hospital .The relevant data were collected and the following nursing issues were worked out including

caregiver role strain, change of the family processes, and knowledge deficient about sociala. During the

nursing care period, the writer played the roles of a contact person, a consultant, a counselor, and a listener

so as to help the family cope with the impact caused by the client’s disability as well as the issue of re-

building of the family and, therefore the client could get proper aftercare. Moreover, the importance and the

function of the case study researcher in the discharge planning are also highlighted.

Key words: Cerebrovascular accident, Disabiled patient, Discharge planning