新制醫院評鑑資料表填寫實務說明管理組 · 3.醫院資訊系統發展計畫。...

1

新制醫院評鑑資料表填寫實務說明

(管理組)

怡仁綜合醫院吳家勳

PDF 檔案以 "pdfFactory" 試用版建立 www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

2

填表資料內容

自評表

綜合自評表(1,2,3,4,6,7,8章)

病房自評表(5章)

教學自評表

資料表

基本資料表

第一~八章資料表

教學資料表



3

資料表之用途

評鑑委員於實地評鑑前，瞭解醫院狀況

醫院由資料表填寫，先彙整現況資料

資料表反映出評鑑內容與方向，有利醫

院準備

評鑑委員實地評鑑詢問問題依據

評鑑委員評分參考依據



4

新制醫院評資料表填架構_1Ⅳ.資訊管理

A. 醫院是否設有資訊管理之專責部門? ○是，所負責的範圍包含(可複選)：□醫事資訊□醫療資訊□行政管理資

訊□其他 ○否 B. 貴院是否有專任資訊人員? ○是 ○否 C. 醫院資訊系統是否定有作業規範，包含下列相關作業規範（可複選）? □權限管理□保密機制□科部間資訊交換、□院際間資訊交換□其他

D. 貴院是否具備資訊安全管理機制，以確保醫院資訊安全? ○是 ○否 E. 醫療作業系統電腦已可連線作業情形（可複選）。 □門診作業 □住診作業 □掛號作業 □批價作業 □藥品衛材庫存系統 □檢驗報告系統 □健保申報系統 □其他

E. 貴院是否已辦理民眾網路掛號? ○是（請續答 F-1） ○否 F-1：是否定期更新相關資訊? ○是 ○否

F. 貴院是否運用網際網路對民眾辦理衛生教育宣導? ○是 ○否 G. 貴院是否定期檢討門急診病歷送到診間的時間? ○是 ○否 ◎實地評鑑時請備下列資料：

1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。 2.醫院資訊管理相關作業規範有關資料如資訊組織、電腦系統、防止洩漏及保密機制、運用效能、資料權限規定。

3.醫院資訊系統發展計畫。 4.請提供貴院現有資訊系統架構圖。 5.醫院資訊部門之會議紀錄。

章節

○單選常見在單位.人員.規章.作業.記錄等執行狀況

準備本章資料

□複選呈現軟硬體等完整性



5

新制醫院評資料表填架構_2A. 廢棄物處理

1.貴院是否置有專人負責廢棄物處理? ○是 ○否

2.貴院負責處理感染性廢棄物之人員是否接受感染管制訓練? ○是 ○否

3.貴院平均每日廢棄物產量________公斤，其中感染性廢棄物佔________公斤。

4.感染性廢棄物是否經焚化處理? ○是 ○否

4.1 貴院可燃性感染性廢棄物之處理方式

○自設焚化爐，規模________噸⁄每日處理量

○共同或聯合焚化處理設施，設置於________________

○委託__________________________________代為處理

5. 感染性廢棄物的儲存設備或容器是否有明確之標示? ○是 ○否

B. 醫療廢棄物分類及減量措施：

1.是否訂有垃圾分類減量作業規範? ○是 ○否

2.醫療廢棄物數量統計表（單位：公斤）量（公斤）年度別類別

91年（1月 1日~12月 31日）

92年（1月 1日~12月 31日）

93年（1月 1日~12月 31日）

可燃不可燃感染性廢棄物小計(A) 可燃不可燃資源回收非感染性廢棄物

小計(B) 合計(A+B)

___填空常見數量.百分比.名詞之呈現

表格系統性的呈現資料,具有彙整.比較之用意

問答開放式資料填寫,常用於說明.備註等



6

填表注意事項_1

A. 貴院是否訂有休假日及夜間之緊急災難應變機制? ○是 ○否

B. 貴院是否實施休假日及夜間之緊急災難應變相關訓練? ○是 ○否

C. 貴院是否明訂緊急應變作業程序? ○是 ○否

D. 貴院是否備有緊急災害發生時之應變手冊? ○是（答是者請續答 E-1） ○否

E-1 應變手冊是否發給每一工作人員? ○是 ○否

E. 大量傷患演練在過去三年（91年~93年）中實施日期為：。

F. 醫院院內急救小組在過去三年（91年~93年）中已處理_____個個案，通報方式

（請簡述，50字內）。

G. 是否與其他醫療機構建立災難發生時之支援協定? ○是 ○否

確認資料內容與單位數字或文字:實際數量或比例,開放式50字內單位:總計、年平均、週平均等

填表資料邏輯(是之後續填資料)跨單位多重確認與自評分數與準備資料配合



7

填表注意事項_2填表資料表要與準備資料符合常見佐資料包今作業手冊、記錄、報告、統計分析資料等

常見缺失:資料需準備至最近(非評鑑年度)

數值必需接近事實(合理性)Ｇ醫療廢棄物分類及減量措施：

1.是否訂有垃圾分類減量作業規範? ○是 ○否

2.醫療廢棄物數量統計表（單位：公斤）量（公斤）年度別類別

91年（1月 1日~12月 31日）

92年（1月 1日~12月 31日）

93年（1月 1日~12月 31日）

可燃不可燃感染性廢棄物小計(A) 可燃不可燃資源回收非感染性廢棄物

小計(B) 合計(A+B)



8

填表注意事項_3

7.3 近三年（91年~93年）醫院支出面其他參考指標

支出面其他參考指標 91年

（1月1日~12月31日） 92年

（1月1日~12月31日） 93年

（1月1日~12月31日）

人事費支出佔率%

主治醫師% 醫師費支出佔率% 住院醫師%

教育與研究支出%

備註： (1）人事費支出佔率＝人事費/醫務收入。 (2）醫務收入＝門、急、住診收入＋其他醫務收入-支付點值調整-健保核退-其他醫療優待。 (3）支付點值調整：因應總額預算支付制度之辦理，所調整之支付點值。 (4）支付點值調整與健保核退金額部分，因建保局核算點值及刪除額之時程可能為期半年或一年始可確定金額，建

議以該年度提列點值或核退損失之預估額為準。 (5）其他醫療優待：凡對於特殊病人或員工及眷屬所給予之折扣皆屬之。 (6）主治醫師醫師費支出佔率＝主治醫師醫師費/人事費。 (7）住院醫師醫師費支出佔率＝住院醫師醫師費/人事費。 (8）所有給予醫師之費用均歸為醫師費支出。 (9）教育與研究支出佔率＝教育與研究支出/醫務收入。 (10）教育與研究支出：凡依醫療法規定按醫務收入提撥辦理研究發展、人才培訓及健康教育所發生之成本皆屬之。

參考資料表中的填表說或備註說明確保資料填寫方向與正確性



9

醫院評鑑基本資料表I.醫院名稱醫院名稱：醫療機構統一代碼（10碼）：英文全銜：網址：負責醫師姓名：；醫療區域次區域院長姓名：聯絡人姓名與職稱：路街村里鄉鎮市區郵遞區號：醫院地址：縣(市) 鄰

段＿＿巷＿＿弄號＿樓聯絡電話：填表日期：年月日E-mail：A.醫院類別（請打 "√" ）：○綜合醫院 ○醫院 ○專科醫院 ○慢性醫院 ○精神科醫院 ○其他B.最近一次參加醫院評鑑：1. 年度（首次參加不必填）2.醫院評鑑結果：○醫學中心 ○區域醫院 ○地區醫院3.教學醫院評鑑結果：○甲類 ○乙類 ○非教學C.貴院於衛生局登記開業之日期：年月日；核准文號：字號

最近一次申請開放使用床數登記之異動日期：年月日；核准文號：字號



10

病床資料：一般病床特殊病床

急性病床慢性病床觀察床

加護病床分

類

總病床數 (1) +

(2)

合計 (1)

急性一般病床

急性精神病床

慢性一般病床

慢性精神病床

慢性結核病床

癩病病床

合計 (2)

小計

成人

兒童

新生兒

燒燙傷病床

洗腎治療床

嬰兒床

嬰兒病床

急診觀察床

其他觀察床

手術恢復床

安寧療護病床

呼吸照護病床

登記數 1

使用數 2

醫院評鑑基本資料表



11

醫院評鑑基本資料表-醫療業務統計A. 門、急診業務

數量年度別項目

91年（1月 1日~12月 31日）

92年（1月 1日~12月 31日）

93年（1月 1日~12月 31日）

日間

夜間全年門診人次（不含門診健檢）

合計

日間

夜間平均每日門診人次

合計

門診健檢人次

日班

小夜班

大夜班全年急診人次

合計

日班

小夜班

大夜班平均每日急診人次

合計



12

醫院評鑑基本資料表-醫療業務統計

B.住院業務數量年度別項目

91年（1月 1日~12月 31日）

92年（1月 1日~12月 31日）

93年（1月 1日~12月 31日）

一般病床急性精神病床

一般病床精神病床

慢性其他病床 1 加護病床燒燙傷病床嬰兒床嬰兒病床安寧療護病床

病床數住院人數住院人日

… … …

呼吸照護病床備註：其他病床係指慢性結核病床及癩病病床



13

住院病人疾病統計表(過去三年一年一張)

門診病人疾病統計表(過去三年一年一張)


順位 ICD-9-CM 疾病名稱平均

年齡男

性% 女

性% 總人

數百分

比% 累積百

分比%

該疾病全

年總住院

人日

該疾病全

年總出院

人次

該疾病

平均住

院日

1

… … … … … .. .. … … … … …

20

前20大疾病

其他疾病

年度所有疾病

備註：1.百分比係指該疾病佔前二十大疾病的百分比。2.統計以主診斷為統計依據，排除V code、E code及M code。3.統計表之累積百分比累積至百分之八十時，可不需再填寫。

疾病統計以ICD-9-CM前三碼集合分類（如001-009，590-599，800-804，990-999等，無集合分類者，依前三碼分類）為原則，前三碼之集合分類依原理可再組合者，如心臟性疾病（390-398、410-414、420-429），良性腫瘤及未明示性質之腫瘤（210-229、235-239）等，以主診斷為主，可予再組分類進行統計，需排除V code、E code及M code 。



14

住院病人手術別統計表(過去三年一年一張)

門診病人手術別統計表(過去三年一年一張)


順位 ICD-9-CM 手術名稱平均

年齡男性

% 女性

% 總人數百分比% 累積百分比%

1

… … … … … … … .. …

20

前20大手術

其他手術

年度所有手術

備註：1.百分比係指該手術佔前二十大手術的百分比。2.統計以主診斷為統計依據，排除V code、E code及M code。3.統計表之累積百分比累積至百分之八十時，可不需再填寫。4.門診手術包含不需住院之日間手術



15

1.1醫院之宗旨、任務、目標及策略方針A. 貴院是否訂定本身之宗旨？ ○是，請略述之 ○否

B. 貴院是否界定本身之任務？ ○是，請略述之 ○否

C. 貴院是否訂定本身之目標？ ○是，請略述之 ○否

D. 貴院是否訂定達成任務、目標之策略方針？○是，請略述之 ○否

E. 貴院之宗旨、任務及目標是否因應社區之需求而訂定？ ○是 ○否

F. 貴院之宗旨、任務及目標是否以病人為中心的目標而訂定？ ○是 ○否

G. 貴院對於經營宗旨.任務.經營目標及策略方針是否定期檢討修訂？○是, 次/年○否

H. 貴院以何種方式將宗旨、任務、目標及策略方針有效的傳遞給院內員工（可複選）？

□網際網路□院內公佈欄□醫院刊物（院訊）□宣傳單張□未傳達予員工□其他

I. 貴院以何種方式將宗旨.任務.目標及策略方針有效的傳遞給病人或家屬（可複選）？

□網際網路□院內公佈欄□醫院刊物（院訊）□宣傳單張□未傳達予病人或家屬□其他

J. 貴院以何種方式將宗旨、任務、目標及策略方針有效的傳遞給社區知曉（可複選）？

□網際網路□院內公佈欄□醫院刊物（院訊）□宣傳單張□未傳達予社區□其他

◎ 實地評鑑時請備下列資料：

1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。

2.醫院傳達宗旨、任務、目標及策略方針之具體作法。



16

1.2醫院之角色任務及階段性整體發展計畫A.貴院是否為緊急醫療網之責任醫院？ ○是 ○否B.貴院是否為畢業後一般醫學訓練之教學醫院？○是 ○否

C.貴院是否有針對所處之社區進行下列相關各項分析統計(可複選)

包含：社區之□人口分佈□醫療資源分析□醫療需求

D.社區對貴院角色、任務、功能之期符：，

院方對社區之貢獻：

E.貴院是否訂有階段性發展計畫？○是 ○否

1.貴院階段性發展計畫間隔多久調整？

2.貴院之階段性發展計畫是否傳達於員工（可複選）？

○是,如何傳達(可複選)

□網際網路□院內公佈欄□醫院刊物（院訊）□宣傳單張□其他

○否

◎實地評鑑時請備下列資料：

上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。



17

1.3院長、副院長及部門主管之領導能力A.貴院是否設置董事會？ ○是（請續答A-1、A-2） ○否

A-1 貴院董事會運作模式（和貴院決策互動機制）：

1.董事會代表是否常駐於貴院，參與貴院決策？ ○是 ○否

2.董事會是否以定期會議方式參與貴院決策？ ○是，月/次 ○否

A-2 董事會是否明訂授權貴院決策之範圍？ ○是 ○否

B.貴院計畫形成之機制：

C.貴院是否訂有工作職務說明書？ ○是 ○否

D.院長、副院長是否依分層負責之機制批閱院內各項紀錄、報表？ ○是 ○否

E.貴院是否訂有危機處理之機制？ ○是 ○否



2.醫院與董事會相關會議紀錄。

3.董事會授權醫院決策相關規範、授權範圍及內容等相關資料。

4.院長、副院長或部門主管對於病人、家屬或員工投訴建議事項等事件之處理相關資料。

5.醫院實施以病人為中心之具體醫療或服務項目之相關資料。



18

1.4醫院之經營理念A.貴院是否有建立決策形成之機制或制訂流程，以處理重要事項之 ○是 ○否

議決及領導管理與經營運作之建議？

B.貴院是否具備組織架構圖？ ○是 ○否

C.貴院是否訂有內部管理規章？ ○是 ○否

D.貴院是否依照年度工作計畫編列年度預算？ ○是 ○否

E.貴院之年度預算及工作計畫是否符合經營方針？ ○是 ○否

F.貴院年度預算變更時是否經由相關之變更手續？ ○是 ○否

G.貴院是否定期評估與檢討年度工作計畫之執行與成效，並備有紀錄？○是○否

H.貴院是否建立院內垂直與水平的良好溝通管道？ ○是 ○否

I.貴院各項委員會是否具備下列各項目（可複選）？

□組織圖□組織章程□成員名單□會議紀錄□會議決議追蹤事項□其他



2.貴院內部管理之相關規定資料（如醫院作業手冊）。

3.董事會、院務會議、行政會議及其他委員會議之紀錄等。

4.醫院內科部間聯繫與訊息傳遞之機制



19

1.5遵守相關法規A. 貴院配合國家法令要求進行之項目及措施，包括：

（請列舉五項）

B. 貴院配合國家政策要求進行之項目及措施，包括：

（請列舉五項）

C. 貴院是否依相關法令進行疫情通報？ ○是 ○否

D. 貴院是否定期進行勞工.消防.建築等安全之檢測；並針對缺失進行改正？○是 ○否

E. 貴院之人力及設施是否符合醫療機構設置標準？ ○是 ○否



2.疫情通報之統計資料。

3.醫院衛生動員準備之相關資料。



20

1.6結合社區健康相關資源,推動社區健康照護工作A.貴院合作之醫療機構家數?醫學中心:□家;區域醫院:□家;地區醫院:□家

B.貴院是否配合當地衛生主管機關推動公共衛生活動？ ○是 ○否

C.貴院是否接受社區相關照護或社福機構之轉介?○是,平均個案數人次/年○否

D.貴院是否成立共同照護門診？○是，名稱：；平均診次/週 ○否

E.貴院是否有轉診之統計?○是,轉出平均人次/年、轉入平均人次/年○否

F.貴院是否有轉檢之統計?○是,轉出平均人次/年、轉入平均人次/年 ○否



2.醫院之合作(醫療)機構一覽表。

3.醫院辦理病友會、媽媽教室等健康教育活動之紀錄及成果統計資料。

4.醫院轉診轉檢之作業流程規範。

5.醫院轉診（含轉出及轉入）之疾病統計分析資料，及轉診資料之處置例證。

6.醫院轉檢（轉出及接受）服務之項目，轉出醫院及數量之統計資料。

7.社區健康服務部門個案紀錄及統計資料。



21

1.7以社區為導向的健康照顧活動A.貴院是否參與推動社區健康促進活動？○是（請續答A-1） ○否

A-1.貴院參與推動社區健康促進活動之人員是否接受社區醫學相關之教育訓練?○是○否

B.貴院是否參與社區健康營造工作？ ○是（請續答B-1） ○否

B-1. 貴院參與社區健康營造工作之人員是否接受社區醫學相關之教育訓練？○是○否

C.貴院是否辦理各項社區衛教活動？○是，平均每年辦理場次 ○否

D.貴院是否有專人或部門負責與社區基層醫師聯繫並參與社區健康營造？○是 ○否

E.貴院醫療諮詢服務（無提供此項服務者，不用填寫本大題）

1.貴院醫療諮詢服務之人力配置：專任人，兼任人

2.醫療諮詢服務隸屬於部門

3.貴院醫療諮詢服務量平均件/年

F.貴院是否有專責之社工人員或單位負責提供輔導.諮商.及社區之聯繫工作？ ○是 ○否

G.貴院是否有志工之設置？○是（請續答G-1、G-2） ○否

G-1.貴院是否針對志工訂定管理辦法？○是 ○否

G-2.貴院是否針對志工進行相關之教育訓練？○是 ○否

H.貴院是否有發行社區健康通訊？○是，多久發行一次？次/年 ○否



2.社區活動之成果，應包含紀錄及加註日期之照片。

3.社區健康活動紀錄包括：實施時間、地點、活動內容及參加人員項目之統計資料。

4.醫院志工人員之配置與功能相關資料。



22

2.1財務管理及會計制度A. 會計制度

1.貴院是否設立專責之會計部門或人員?

2.貴院是否有專業會計人員負責會計業務?

3.貴院是否有會計審查制度?

4.貴院是否推動成本會計制度來看各部門之收入及費用?

4.1貴院推動成本會計制度之起始年月：年

4.2貴院實施成本會計是否有幫助?

5.貴院是否每年編定年度預算與工作計畫?

6.貴院是否有追蹤預算執行之機制?

7.近三年（91年~93年）醫院資產收支狀況

8.貴院是否掌握應收未收帳款之金額及發生原因? ○是 ○否

9.貴院是否分析檢討健保核刪原因並有具體改善措施，備有紀錄? ○是 ○否

◎ 實地評鑑時請準備下列資料：


2.醫院近三年（91年~93年）之預、決算書及執行檢討報告。

3.醫院上年度（93年1月1日~12月31日）會計報表及資產負債表。

4.外部會計稽核之查帳報告及改善紀錄。

5.有關醫院營運之會議紀錄。

6.醫院近三年（91年~93年）未收帳款之分析及催收之成果統計資料。

7.醫院近三年（91年~93年）健保核刪之檢討分析及改善措施之相關資料。

參考表格



23

2.2落實醫院之經營管理A.妥善運用醫院管理指標

1.貴院是否訂定醫療業務管理指標,並定期分析.檢討.改進醫院經營管理狀況?○是，主要指標：______________________ ○否

2.貴院是否訂定醫院管理流程指標,並定期做差異分析.檢討.改進醫院經營管理狀況? ○是，主要指標：______________________ ○否

3.貴院是否依據上述各項指標分析結果,訂定改善措施或方案,且追蹤執行情形? B.妥善規劃且執行醫療事務相關業務

1.貴院是否訂有掛號、批價及收費作業流程並定期檢討? 2.貴院是否有專人或專責單位負責定期檢討病人入出院作業之方便性並據以辦理相關業務? 3.貴院是否有探病、陪病作業規範流程?

C.具備適當之病床管理機制貴院是否統一管理各科別候床病人資訊，且公告周知病床利用規則? 貴院是否制定明確之科際間病床支援制度，並確實執行? 1. 貴院各病房屬性是否固定?貴院是否有急診病人優先簽床之規定? 貴院是否有效率地運用病床?縮短病人等候住院日? 是否定期檢討各科別床位利用率，以做為病床調整之參考?

◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.醫院近三年（91年~93年）醫療業務指標、管理流程指標、學習成長指標及其檢討分析資料和追蹤改善資料。

3.病人門診批價掛號、住院、出院各項作業流程之檢討改善資料。4.病床調度規則、陪病、探病相關作業規範。5.醫院各類病床（含住院、ICU、急診）、簽床、轉床之相關規定及科際間相互支援之規範資料。



24

2.3病歷管理

A.病歷管理是否為獨立部門? ○是 ○否

B. 病歷管理部門現有之專任人力，共名

1.疾病分類及病歷審查人員，名

2.病歷調檔及遞送人員，名

3.行政管理人員，名

4.掛號人員，名

5 .病歷部門經「疾病分類技術人員甄審考試」及格者______________人

6 . 病歷部門經「病歷管理師甄審考試」及格者_______________人



25

2.3病歷管理C.病歷管理

1.貴院是否設有病歷管理委員會之組織? ○是 ○否2.貴部門是否訂有書面之管理工作手冊（含：病歷借閱規則）?3.貴部門是否提供二十四小時抽調病歷服務?4.貴部門病歷檔案室是否具有防火設備?5.貴部門病歷檔案室是否具有通風設備?6.貴院對「住院病歷」是否有依一定順序排列?7.貴院「出院病歷」是否依一定順序重新整理排列?8.貴部門是否由委員會或臨床各科從事病歷"質的審查"?9.貴院對「出院病歷」是否由病歷管理部門實施"量的審查"?10.貴院之「出院病歷」是否建立追蹤管理作業系統，並訂有完成之期限?

11.貴院對逾期未完成之病歷，是否訂有懲罰辦法?12.貴院是否訂有病歷內容保密之書面規定?13.貴部門是否具有"病人查詢檢索系統"?14.貴部門是否具有"疾病查詢檢索系統"?15.貴部門是否具有"手術查詢檢索系統"?16.貴部門病歷歸檔是否使用"彩色病歷夾"?17.貴部門病歷歸檔是否使用"尾位數排列"方法?18.貴院是否出版病歷統計年報?



26

2.3病歷管理



2.病歷管理作業手冊（含提供病歷影本、摘要之作業程序）。

3.病歷審查紀錄。

4.醫院近三年（91年~93年）病歷統計年報。

5.病歷質與量審查之相關資料。

6.醫院疾病與手術檢索系統之相關資料。

7.醫院使用各項病歷紀錄用紙，依病歷整理順序排列之範本。

8.內、外、小兒、婦產科已整理完成之出院病歷各五本。

9醫院有關電子病歷之影像傳輸系統之策畫或研擬之相關資料或進度。



27

2.4資訊管理A.醫院是否設有資訊管理之專責部門?

○是,所負責的範圍包含(可複選):□醫事資訊□醫療資訊□行政管理資訊□其他 ○否

B.貴院是否有專任資訊人員? ○是 ○否

C.醫院資訊系統是否定有作業規範，包含下列相關作業規範（可複選）?

□權限管理□保密機制□科部間資訊交換、□院際間資訊交換□其他

D.貴院是否具備資訊安全管理機制，以確保醫院資訊安全? ○是 ○否

E.醫療作業系統電腦已可連線作業情形（可複選）。

□門診作業□住診作業□掛號作業□批價作業□藥品衛材庫存系統□檢驗報告系統□健保申報系統□其他

F.貴院是否已辦理民眾網路掛號? ○是（請續答F-1） ○否

F-1：是否定期更新相關資訊? ○是 ○否

G.貴院是否運用網際網路對民眾辦理衛生教育宣導? ○是 ○否

H.貴院是否定期檢討門急診病歷送到診間的時間? ○是 ○否

I.貴院是否有十大住院、十大手術、十大死亡及各科門診統計年報? ○是 ○否

J.當院內電腦系統發生故障時，貴院是否有緊急應變處理機制? ○是 ○否

K.醫院資訊系統之業務統計資料包含哪些部分（可複選）?

□醫療□護理□醫事□行政□其他

L.醫院是否針對醫療品質之指標或資訊進行監控並檢討?○是，請列舉五項： ○否

L.醫院具有哪些網路系統(可複選)?□內部□外部;院內外網路系統是否相結合?○是 ○否

M.醫院透過何種方式對外提供醫院各項院務之相關資訊（可複選）?

□網際網路□院內佈告欄□醫院刊物（院訊）□宣傳單張□病歷統計年報□其他



28

2.4資訊管理



2.醫院資訊管理相關作業規範有關資料如資訊組織、電腦系統、防止洩漏及保密機制、運用效能、資料權限規定。

3.醫院資訊系統發展計畫。

4.請提供貴院現有資訊系統架構圖。

5.醫院資訊部門之會議紀錄。

6.醫院各項資訊作業系統建立之會議紀錄。

7.醫院現有之各項資訊作業系統及開發程度名稱一覽表。

8.醫院電腦連線作業發生當機時，緊急處理及資料補救規定或作業程序。

9.醫院與外界醫療相關單位網路連線之相關資料。

10.醫院電腦資料備份措施之相關資料。



29

2.5設施設備管理A.制訂明確之各項設施設備管理制度

1.是否設有專人或部門負責醫院設施設備管理? ○是○否2.是否訂定醫院設施設備之定期保養計畫? ○是○否3.貴院是否訂定各項設施維護相關規章並確實執行?4.貴院各項儀器設備是否具有操作手冊?5.貴院是否針對各項儀器設備進行操作訓練?6.貴院之設施設備是否適時汰舊換新?7.貴院是否定期檢查及維修機電.安全.消防.供水.緊急供電與廢水處理等設備,並有紀錄可查?

8.貴院是否配合主管機關執行其他各項檢查，並有紀錄可查?9.貴院是否設有專人或部門負責醫療用氣體之安全管理，並有紀錄可查?10.當水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時，醫院是否具有一套緊急應變程序可保護院內的人員並儘速修復維持正常作業?

B.制訂明確之醫療儀器管理制度1.貴院是否設有專人或部門統籌醫療儀器之採購及管理?2.貴院是否有制定因應醫療儀器故障發生時之修護相關程序及辦法?3.貴院是否執行醫療儀器及相關材料定期檢查、校正作業，並有紀錄可查?4.貴院對於檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關材料的使用狀況是否經常注意維護?

5.對輻射物質之裝置、使用、棄置是否經有關機構定期檢查合格，並有紀錄可查?



30

2.5設施設備管理C. 營養部門餐飲設備及衛生管理

1. 貴院是否有提供餐飲服務? ○是(請續答1.1~1.5) ○否

1.1貴院食物與食材管理(包括:準備.處理.儲存及運送)是否符合安全衛生要求? ○是○否

1.2貴院廚房是否符合安全衛生管理相關法規規範?○是○否

1.3貴院是否有定期或不定期稽查?○是○否

1.4貴院是否有餐具清洗.烘乾與保管相關作業規範?○是(請續答1.4.1)○否

1.4.1貴院是否訂有標準作業程序?○是○否

1.5 貴院廚餘處理是否合乎經濟衛生及環保原則?○是○否

2. 衛生管理

2.1食物檢查樣本保存期間

2.1.1原材料：○不保存○48小時冷藏保存○1週冷凍保存○2週冷凍保存○ 其他

2.1.2已調理的食品：○不保存○ 48小時冷藏保存○1週冷凍保存○2週冷凍保存○其他

2.2洗淨後餐具抽查○ 2次以上／月○ 1次／月○ 1次／2〜3個月○不定期○沒有抽查



31

2.5設施設備管理D.具備適當的醫院安全維護體系

1.貴院是否制定門禁管制之相關規定?2.貴院安全管理業務內容及範圍明確並有良好的指揮系統，並備有日誌隨時確保安全管理狀況?

3.貴院警衛是否為外包?4.貴院是否建立警民連線類似機制，以確保醫院安全?

E.廢水處理1.貴院是否具廢水處理設施?2.貴院是否置有專人負責廢水處理?3.廢水處理設施是否有操作保養維修手冊及計畫書?4.貴院放流水水質是否定期檢測並做成紀錄?5.是否備有主管機關檢查紀錄及缺失之改善情形紀錄?

F. 廢棄物處理1.貴院是否置有專人負責廢棄物處理? ○是 ○否2.貴院負責處理感染性廢棄物之人員是否接受感染管制訓練? ○是 ○否3.貴院平均每日廢棄物產量________公斤，其中感染性廢棄物佔________公斤。4.感染性廢棄物是否經焚化處理? ○是 ○否

4.1貴院可燃性感染性廢棄物之處理方式○自設焚化爐，規模________噸∕每日處理量○共同或聯合焚化處理設施，設置於____○委託_____________代為處理

5. 感染性廢棄物的儲存設備或容器是否有明確之標示? ○是 ○否



32

2.5設施設備管理G. 醫療廢棄物分類及減量措施：

1.是否訂有垃圾分類減量作業規範? ○是 ○否2.醫療廢棄物數量統計表（單位：公斤）

◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.醫院建物、設施設備之定期保養計畫、保養與維修紀錄。3.醫療儀器設施設備之維護紀錄。4.醫院設施設備管理業務日誌。5.設備設施之操作相關手冊與其各項訓練紀錄。6.設施設備汰舊換新之規定與紀錄。7.有關輻射安全防護措施之相關規定及執行紀錄。8.醫院輻射物質或有毒化學物處置之相關規定。9.醫療用氣體管理手冊及維修紀錄。10.醫療儀器操作手冊或相關說明書之保存檔案。11.醫療儀器定期檢查及校正之相關紀錄。12.醫療儀器故障發生時聯絡維修之相關紀錄。13.廚房衛生與消毒之紀錄。14.廚房安全與衛生稽查紀錄。15.醫院安全維護之規定。16.醫院警衛安全人員工作日誌及職務說明書。17.醫院廢水廢棄物管理之相關規定或手冊。18.醫院廢水廢棄物主管機關檢查紀錄及對應改善之相關資料。19.醫院負責處理感染性廢棄物人員之感染管制訓練紀錄及相關資料。



33

2.6醫療物料管理A.貴院是否設有專人負責物料採購及管理?B.貴院是否依據各部門實際業務需求，編制物料採購計畫及預算並依循執行。

C.貴院是否有訂定明確之物料採購及補給標準化之管理流程?D.貴院是否有物料庫存管理?E.貴院是否制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求，並備有紀錄?

F.貴院訂定各項物料之合理量補給辦法並定期檢討修訂調整?◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.醫院採購作業規定。3.醫院物料採購計畫、預算及相關執行紀錄。4.醫院庫房管理之規定。5.醫院物料管理相關規定資料或手冊。6.醫院儲備衛材（含防疫物資）項目及數量統計表。7.醫院物料庫存量定期清點及其安全存量項目檢討會議相關紀錄。8.醫院對有效期性物料實施汰換之相關資料。



34

2.7外包業務管理A. 貴院是否有外包業務？○是（請續填A-1） ○否（請逕填Ⅷ.醫療糾紛處理）

A-1.貴院目前外包情形（該項無外包者，免填後面之欄位，如表格不足者，請自行另表填寫）

B.貴院是否訂定外包業務管理辦法，確實執行並備有紀錄?C.貴院外包業務管理辦法是否明確規定委託外包業務相關意外事故發生時之賠償責任歸屬，保障病人權利?

D.貴院是否明訂並確實遵守承包商遴選程序?E.貴院是否訂有外包業務監督管理制度?F.貴院是否訂有定期檢討、修改外包契約之機制?G.貴院外包人員是否具相關專業證照或資格限制?H.貴院是否對承包商提供教育訓練（如感染管制.對病人的接待.病人安全等）?I.貴院是否對外包人員提供教育訓練（如感染管制.對病人的接待.病人安全等）?J.貴院外包人員是否定期接受健康檢查?◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.外包業務管理辦法（含遴選程序.承包廠商及人員資格.監管規定等相關資料)3.承包商接受醫院感染管制、對病人的接待與病人安全之教育內容及相關紀錄。4.外包人員接受醫院感染管制.對病人的接待.病人安全之教育內容及相關紀錄。5.醫院各項外包業務合約相關資料。



35

2.8醫療糾紛處理A. 貴院是否設有專人或單位負責醫療糾紛處理? ○是 ○否

B. 貴院是否訂有醫療糾紛處理機制? ○是 ○否

C. 對於事件之處理，貴院是否有檢討及防範事件再發生之措施，作為改善之參考依據，並備有紀錄?

D. 貴院是否有院內補助互助辦法或投保醫院賠償責任保險?

E. 貴院是否對員工實施醫療糾紛相關之教育訓練?



2.醫療糾紛處理程序及處理紀錄（含會議紀錄）。

3.有關醫療糾紛之員工教育訓練紀錄。

4.醫院近三年（91年~93年）醫療糾紛之統計資料表（含一般及爭議（或訴訟））

5.醫院對醫療糾紛投保賠償責任保險或院內補助當事人之相關資料



36

2.9院內、外緊急災難之應變A.醫院緊急災難應變計畫是否已包括下列項目。

1.成立指揮中心或救難小組○是 ○否2.人員編組 ○是 ○否3.交通及人員疏散之動線 ○是 ○否4.通訊系統之建立及維護5.病床能迅速擴增以收治大量傷患6.病人膳食供應方案7.工作人員緊急召回名單及方式8.人員安撫9.衛材儲備方案10.災區周圍警戒及交通管制11.疫（病）情陳（通）報程序12.水電供應方案13.住院或門診各單位病人及家屬疏散輸運之順序與方法14.是否配合醫院緊急疏散圖示訂定



37

2.9院內、外緊急災難之應變

B.貴院是否訂有休假日及夜間之緊急災難應變機制? ○是 ○否

C.貴院是否實施休假日及夜間之緊急災難應變相關訓練? ○是 ○否

D.貴院是否明訂緊急應變作業程序? ○是 ○否

E.貴院是否備有緊急災害發生時之應變手冊? ○是（答是者請續答E-1） ○否

E-1 應變手冊是否發給每一工作人員? ○是 ○否

F.大量傷患演練在過去三年（91年~93年）中實施日期為：。

G.醫院院內急救小組在過去三年（91年~93年）中已處理____個個案，通報方式（請簡述，50字內）。

H.是否與其他醫療機構建立災難發生時之支援協定? ○是 ○否

I.醫院過去三年(91年~93年)派出醫護人員支援其他災難地區醫療服務共_____次，派出人力共___人次。

J.過去三年（91年~93年）已實施醫院本身災難狀況（如水災、火災、地震等）發生時之演練共______次。

K.依據全民防衛動員準備法，配合衛生署已完成衛生動員準備預計可支援___床，提供醫護人力為_____人。

L.過去三年（91年~93年）單位舉辦之災難演習______次

M.貴院是否設有專人定期稽查逃生路線之暢通及救災設備之完整? ○是 ○否

N.貴院對因應緊急災難之發生（含突發性疾病發生）是否有衛材、食品之儲備?



38

2.9院內、外緊急災難之應變O.貴院是否建立危機預防及處理程序? ○是 ○否P.貴院是否建立醫院危機事件的偵測通報系統? ○是 ○否Q.貴院是否切實檢討發生之危機事件,改善相關措施,並有紀錄可查?○是○否

◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.院內外緊急災難應變計畫及手冊。3.防災手冊(消防計畫)、防災訓練、演習實施紀錄。4.院內緊急小組作業規定、編組名冊及紀錄。5.休假日及夜間之緊急災難應變機制、作業程序相關資料。6.休假日及夜間之緊急災難應變訓練相關資料集紀錄。7.大量傷患演練紀錄。8.醫院員工緊急召回名單及聯絡網。9.災難發生時住院病人疏散輸運程序及步驟之相關規範。10.緊急發電設備檢查紀錄。11.與其他醫療機構訂定之支援協定相關資料。12.逃生路線之暢通及救災設備稽查紀錄。13.危機預防及處理程序相關資料。14.醫院危機事件偵測通報系統相關資料。15.危機事件相關檢討改善措施及紀錄。



39

7.1病人接待（導引服務）A. 醫院提供之服務資訊與病人之接待、導引及服務態度：1. 是否提供醫院的特色及功能介紹（如醫院簡介等）?2. 是否提供病人權利說明相關文宣?3. 是否明示掛號受理時間?4. 是否明示服務科目?5. 是否提供門診時間表?6. 是否提供病人住院須知?7. 貴院是否設有提供引導服務的場所或櫃檯?8. 院是否於相關就醫必經場所設置易於瞭解之樓層配置圖或樓層平面圖?9. 是否設有負責人員執行病人掛號及病人、訪客之引導服務?10.是否有第一線工作人員接待、服務病人之評核機制並實行?11.是否有第一線工作人員接待服務之教育訓練?12.貴院工作人員是否配戴名牌或職員證?13.貴院是否於大廳明示醫院負責醫師?14.是否明示各主要部門負責人的姓名?15.貴院診間是否標示主治醫師姓名?16.貴院住院須知是否標示主治醫師姓名?17.貴院病床卡是否標示主治醫師姓名?18.貴院是否設有管理公告的部門或負責人?19.貴院是否訂有公告相關作業及管理辦法處理相關資訊之公告?20.貴院透過何種方式對外提供醫院各項醫療衛生相關之資訊（可複選）□網站 □院內佈告欄 □醫院院訊 □宣傳單張 □其他，



40

7.1病人接待（導引服務）B. 貴院各項診療作業等候時間1.有無統計分析門診病人的等候時間？2.門診病人平均等候時間（以最近一年之調查資料填寫）

2.1初診病人的門診等候時間 2.2複診病人的門診等候時間 2.3候診等候時間2.4抽血等候時間2.5放射線檢查等候時間2.6現場掛號等候時間2.7批價繳費等候時間 2.8領藥等候時間2.9病人安排各項門診檢查平均等候時間(日數)統計

3.是否採用病人預約掛號制度◎ 實地評鑑時請準備下列資料：

1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.醫院當月門診時間表。3.病人住院須知。4.公告相關作業及管理辦法。5.門診病人平均等候時間的調查紀錄。6.病人安排各項門診檢查平均等候時間(日數)統計、調查紀錄。7.有關接待病人之教育及研修紀錄。



41

7.2提供醫療諮詢服務A.是否提供醫療諮詢相關服務？□ ○是（續填下題） ○否

B.貴院醫療諮詢服務之人力配置：專任人，兼任人

C.醫療諮詢服務隸屬於部門

D.貴院醫療諮詢服務量平均件/年（最近一年）

E.是否有就諮詢內容建立與相關工作人員之支援合作機制? ○是 ○否

F.是否紀錄每一位病人之諮詢服務執行情形及結果? ○是(續填F-1)○否

F-1.是否定期統計分析病人諮詢服務執行情形及結果，並評值成效?

○是， /次 ○否



2.社工服務工作年報。

3.醫療諮詢服務紀錄統計。

4.與相關工作人員之支援合作機制資料。



42

7.4病人就醫之方便性A.塑造親切且人性化環境

1.貴院是否於醫院簡介及院內刊物等,提供醫院的周邊交通說明?○是○否2.貴院是否提供公共汽車、計程車之候車環境? ○ 是 ○ 否3.貴院是否依醫院規模設置適用且方便之餐廳 ○ 是 ○ 否4.貴院是否依醫院規模,設置適用且方便之商店? ○是○否(請續答4.1）

4.1是否有方便病人購物之具體方案? ○ 是 ○ 否5.貴院各病房是否均有電話之設置? ○ 是 ○ 否

B.醫療環境管理制度1.醫療環境管理制度之負責部門？部門2.是否訂有醫療環境管理相關作業程序？ ○ 是 ○ 否3.貴院之環境管理負責人員院內巡視之頻率

C.確實執行醫院清潔管理1. 病人使用的設備檢測、維修之頻率2. 院內清潔工作

2.1院內清潔工作之專責部門為2.2院內清潔工作之執行頻率：

3.貴院是否設有專人負責管制各類張貼物、保持動線暢通之定期稽查工作，並有紀錄可查?



43

8.1人力資源管理A.具有完備的人力資源運用與管理制度

1.是否訂有人事任免制度？2.是否訂有人事管理制度（包括聘（解）任、績效獎懲、休假、上班、薪資、保險、福利有關之資料）？

3.是否訂有職務代理人制度？4.是否訂有現職人員職務(或工作)說明書(含職稱.工作內容(職責).任職條件(學經歷)等項)並定期修訂？

4.1是否定期檢討或依實際狀況更新修訂，並備有紀錄？5.是否有薪資待遇相關制度

B.員工招募、甄選及任用作業1.貴院是否配合各部門業務量訂定必要職類及人員之任用計畫？2.貴院是否訂定人才儲備計畫？3.貴院是否因任務或功能改變而適時的調整人力與其職務？

C.制訂明確合理之人事評核制度且執行合宜1.貴院是否有定期人事評核制度？2.貴院是否設有人事評核委員會或類似功能之組織？3.貴院人事評核制度及升遷考核基準是否公告周知？4.貴院是否定期施行院內教育訓練？5.貴院是否定期施行院外教育訓練？6.貴院是否定期辦理員工滿意度調查？

還有表格,滿意與不滿意事項



44

8.1人力資源管理D.員工勞工安全衛生環境：

1.貴院是否訂有勞動契約及相關規定？2.貴院是否設有勞工安全衛生委員會，並定期召開會議，並備有紀錄？

3.貴院是否訂有安全衛生管理計畫，並確實執行相關工作，並備有紀錄？

4.貴院是否定期辦理員工健康檢查，並備有紀錄？5.貴院是否訂有對員工感染傳染疾病處理或補助之相關規定？6.貴院是否訂有員工意外事故防範辦法，並公告周知？

6.1 是否定期修訂，並備有紀錄？7.貴院是否制訂因應院內員工發生意外事故時處理之程序及對策？

8.貴院是否有醫院對員工實施心理輔導之相關資料？E.適當合宜之勞動條件

1.貴院是否依據相關規定訂定員工工作規範？2.貴院是否訂有健康福利措施並周知員工？



45

8.1人力資源管理◎ 實地評鑑時請備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.人事管理（含代理人、薪資等）制度相關資料。3.職務說明書及相關檢討修訂資料、紀錄。4.人員任用、儲備計畫及相關檢討修訂資料、紀錄。5.人事評核制度相關計畫、評核結果、紀錄。6.院內外教育訓練資料及紀錄。7.員工滿意度調查及相關不滿意事項處理資料及紀錄。8.勞動契約。9.勞工安全委員會議相關資料及紀錄。10.員工定期檢查相關紀錄。11.員工工作規範。12.安全衛生管理計畫。13.員工意外事故防範辦法及相關因應意外事故發生處理之紀錄及原因分析資料。

14.員工精神及心理輔導相關資料及紀錄。



46

8.5員工之教育及進修A.員工之教育及進修

1.貴院是否設有全院員工教育訓練之專責單位或委員會？

2.貴院是否因應各職類人員之需求，擬定所需之教育訓練暨進修計畫?

3.貴院是否提供醫院決策者資訊管理相關之教育訓練?

4.貴院是否提供員工資訊管理相關之教育訓練?

5.貴院是否訂有各類新進員工之職前訓練計畫，確實執行並加以評估考核?

6.貴院是否訂有各類員工教育訓練及進修成果評估及考核辦法，確實執行並有紀錄可查?

7.貴院是否訂定員工學習成長指標,並定期分析.檢討.改進醫院經營管理狀況?

8.貴院是否訂有各類員工之教育進修及獎勵辦法?

9.貴院是否訂有院內研究計畫申請辦法，並有執行情形相關統計資料?

B.教育訓練暨進修成果統計分析

1.貴院是否有院內教育訓練之科目、參加人員（數）等相關統計資料？

2.貴院是否有員工教育訓練及研究之實際執行成果統計資料？

3.貴院是否有院內同仁在專業刊物上發表文章之統計資料？

4.貴院是否有員工院外送訓心得報告分享同仁？

5.必要之教育及進修課程包含內容：

時數統計,均有表格統計



47

8.5員工之教育及進修



2.教育訓練暨進修相關會議資料、紀錄。

3.教育訓練暨進修計畫、成果評估、考核及獎勵辦法。

4.院內研究計畫申請辦法。

5.教育訓練暨進修相關課程、紀錄、統計資料。

6.員工文章或著作發表相關統計資料。



48

8.6醫療品質改善活動A.醫療品質改善主題及目標

1.貴院是否成立醫療品質改善相關委員會，並明訂其組織功能?2貴院是否定期召開醫療品質改善委員會議，檢討追蹤有關品質改善成效，並有追蹤、改善實例等紀錄可查?

3.是否有專人負責協調、推動及執行全院品管計畫?4.是否訂有全院性醫療品管計畫並有成果報告?5.是否訂有部門（單位）性醫療品管計畫並有成果報告?

B.醫療品質持續改善活動成果1.貴院是否訂有醫療品質控制指標及品質改善推動方案並確實執行及評估?2.貴院是否有參與各種品管活動之紀錄及相關統計分析資料？3.貴院是否利用品管活動成果修訂醫院現有架構、作業程序或相關標準書?4.貴院是否定期舉辦全院性醫療品質改善相關成果發表會，並與其他醫療機構分享改善結果?

◎ 實地評鑑時請備下列資料：1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。2.醫療品質改善相關委員會組織功能說明及相關檢討、追蹤、改善之會議紀錄。3.全院性品質管理計畫。4.部門（單位）品質管理計畫。5.各項品管活動相關紀錄及統計分析資料。6.利用各項品管活動成果修訂相關架構、作業程序、標準等之改進方案及紀錄。7.全院性醫療品質改善相關成果發表會紀錄。8.上次評鑑建議改善事項相關改善資料。



49

感謝耐心聆聽!

歡迎指教

E-mail:[email protected]

mailto:mail:[email protected]://www.pdffactory.com

新制醫院評鑑資料表填寫實務說明 管理組 · 3.醫院資訊系統發展計畫。...

Documents

新制醫院評鑑資料表填寫實務說明管理組 · 3.醫院資訊系統發展計畫。...