特定非営利活動法人 メンタルケア協議会西村由紀

自殺防止のための電話相談対応～気づく、受け止める、支援に繋ぐ～

メンタルケア協議会の紹介

平成11年 精神科診療所の精神科医が集まって講演会を行ったのが始まり

平成14年 ＮＰＯ（特定非営利活動法人）になり、誰でも入れる組織になりました

今ではいろいろな事業をやっています– H11～専門家や一般市民向けのシンポジウムや講演会

– H14～東京都精神科救急医療情報センター（ひまわりの中）

– H16～東京夜間こころの電話相談

– H22～東京自殺相談ダイヤル～こころといのちのホットライン～

– H26～東京都未遂者対応連携支援事業～こころといのちのサポートネット

– H15～区の相談事業、精神科保健医療分野の調査研究等

東京都精神保健関連の相談窓口

救急 夜間心 自殺 救急 夜間心 自殺

22:00

6:00

9:00

9:00

平日 土日祝

17:00

14:00

21:30受付終了

5:30受付終了

21:30受付終了

5:30受付終了

365日実施

H14年開始38件／日

2回線2名

H16年開始49件／日

3回線4名

H22年開始55件／日

2回線3名

医療機関への繋ぎと医療相談のみ平均10分

なんでも相談1回/日 20分制限平均16分

自殺相談のみ緊急の方優先時間制限なし平均2０分

東京都自殺相談ダイヤルの目的

自殺防止のための心理相談

死にたい気持ちを受け止め、和らげる

当日の実行を思いとどまっていただき、明日以降の相談へ繋げる

原因となる問題解決のために、相談機関へ確実に繋ぐ的確な社会資源の情報を提供する

必要に応じ、相談者と他機関の仲介をする

こころといのちのサポートネット

依頼元別件数

平成26年7月11日～平成28年12月7日全606件

救急病院以外にも自殺未遂者や自殺の高リスク者がたくさん存在する

救急病院以外の医療機関、精神科外来

切迫した自殺リスクがあり、すぐに精神科医療機関に入院させたいが、自院の連携の範囲で見つけられない時、日中相談できる専門機関がない

警察

23条通報にはあたらないが、希死念慮の高い方、自分で命を守れないと思われる方がたくさん保護されるが、その後の対応に結び付ける方法がない

保健所、福祉施設など

対応できない時に、相談先がない

気づく、危険性を評価する

セッション１

プレワーク次のケースについて、自殺のリスクはどのくらいと考えますか？

①【30代男性 独居 診断名：発達障害、うつ状態】大企業休職してもうすぐ二年、復職期限が迫っている。リワークのデイケアに通っているが、ちょっとした失敗に対して、若いスタッフからバカにされた、悔しい。

①【20代女性 家族同居 診断名：人格障害】母親からの相談。3年前に仕事をやめて、実家へ帰り昼夜逆転の生活。リストカット・ODを繰り返している。最近、彼氏とうまく行かず、物を投げたり母親に当たり散らす。

事例から学ぶこと

明らかな希死念慮は訴えていなかった

それぞれ強く「怒り」「焦燥感」「依存」を訴えていた

明確な実行計画を持っていなかった

身近な人の死もなく、自死遺族でもなかった

経済的困窮、孤立無援、などではなかった

家族理解、精神科通院と服薬、福祉的支援があった

★ 正常心理の範囲では、すぐに自殺企図に至る理由が見つけにくい →病的な心理状態？

自殺企図直前の気持ちや行動Behavioral and Psychological Sings

of Attempting Suicide(BPSAS)

気づけないと自殺防止は難しい！

特徴的な在りよう。

混乱 追い詰められ感・視野狭窄・衝動性 焦燥感 抑うつ感や苦悶感 奇妙さや不自然さ 疎通不良、まとまりのなさ、反応の鈍さ “いつもと違う”

企図直前に希死念慮を“明瞭に”述べている例は少ない。

自殺企図直前の行動や気持ち（BPSAS)

平成25年における自殺未遂歴の有無別自殺者数の割合（％）

資料：警察庁「自殺統計」より内閣府作成

男 あり なし 不詳

総数 15.2 61.5 23.3

19歳以下 11.5 71.9 16.6

20歳代 18 58.6 23.4

30歳代 19.5 57.1 23.4

40歳代 17 58.5 24.5

50歳代 15.2 59.9 24.9

60歳代 12.5 62.8 24.7

70歳代 12.1 68 19.9

80歳以上 11.7 73 15.3

不詳 0 0 100

女 あり なし 不詳

総数 30.8 51.9 17.3

19歳以下 31.2 60.1 8.7

20歳代 49.2 36 14.8

30歳代 44.1 38 17.9

40歳代 40.2 40.9 19

50歳代 31.9 49.4 18.6

60歳代 26.4 54.9 18.7

70歳代 17.7 65 17.3

80歳以上 17.2 69.1 13.7

不詳 0 0 100

BPSASの特徴ほぐれやすい声を掛けられた、携帯電話が鳴った、尿意がした、・・・

→ たわいもない声掛けでも自殺防止に効果があるかも！

それだけでは解れない時は緊急保護が必要！

変動しやすいいったんほぐれても、すぐに逆戻りしてしまう危険性

孤立すると強まりやすい孤立、空白の時間、弾みをつける出来事

次のような要因で、強まりやすい酒・薬物、不眠・疲労、自殺報道、自殺名所、自殺し易い場所、自殺未遂歴

日本財団「自殺意識調査2016年速報値」より

「自殺企図につながる行動・気持ち（BPSAS）」に至る

3つのプロセス①生活と精神状態の悪循環「統合失調症のために仕事を失い、生活が破綻し、統合失調症がさら に悪化する」など

②精神状態の揺らぎ「別れ話、癌と診断された、事業に失敗した」など

③精神症状「飛び降りろと命令する幻聴」など

BPSAS以前への適切な対応＝自殺予防

自殺相談ダイヤルはBPSAS以前だが近い状態の相談者が多い

※ BPSAS; Behavioral and Psychiatric Signs of Attempting Suicide

自殺企図・自傷で救急搬送された患者調査

東京都医師会 H26

既遂者のみ（30名 33回答）

全数（218名 244回答）

事例 １ 悪循環

男性、50才、無職

（子供の頃から人付き合いが苦手だった。）

2年前にリストラ。不機嫌。飲酒量が増える。妻との不和。

再就職できずに1年経過。妻子が出ていく。ひとりで引きこもり、誰と会っても挨拶しない。

数か月ほど精神科通院するも中断。

家賃を滞納し、アパートの立ち退きを迫られる。

郵便物が溜まっているので家主が訪ねたところ、縊死していた。

事例 2 精神状態の揺らぎ

男性、16才 高校生（中学1年の時、こだわりやすいことから精神科受診した。発達障害の傾向があると診断。）

特定の女生徒に頻回に携帯メールを送り、担任教師が両親を呼び出し厳重注意。

その夜、父親から携帯メールを止めるようにと強く叱られ、口論になる。父親が「携帯を取り上げる」と言い、「そんなことしたら死んでやる」と本人が言い返し、「勝手に死ね」と父親が言い返した。

次の瞬間、窓から飛び降りて即死。

事例 3 精神症状

女性、18才、浪人中

急に疎通がとれなくなり、精神科受診。

統合失調症と診断され入院治療を勧められたが、両親は納得せず、1週間経過を見ることになった。

受診から3日後に、尖ったハサミで、腹部を刺す。救急搬送されるも、3日後に急性腹膜炎で死亡。

事例 3 精神症状男性、73才、会社役員

誠実、几帳面、仕事熱心、能力が高いと評価。

会社役員として経営の立て直しに当たっていた。

２年前から、不眠と疲労。寝酒するようになる。

3か月前に、胃が痛くなり食欲不振。５キロほど体重減少。自分でガンではないかと心配していた。

「会社が自分のせいで倒産する。生き恥を晒せない。」と言い、包丁で首を切り付けた。命は取りとめるも、その後、妻から離れようとしない。

会社の実情も、胃腸の状態も、本人の言うほど深刻ではなかった。

自殺リスクのアセスメントの仕方① 本人の様子をチェック

；BPSASに陥っていないか

② 背景事情をチェック；BPSASに至るプロセスを辿っていないか

③ 本人の対応能力・周囲の支援力をチェック

→ 以上をチェックして、自殺リスクを総合的に判断

★「リスクを見落としているかもしれない」可能性（危険性）に留意する！★正常性バイアスがかかりやすい 迷ったら、高めに判断する

「ＪＡＭ自殺リスクアセスメントシート」を使うと便利

子どもの自殺の特徴（研究事業から）

気分が変わりやすく、直前まで楽しそうに遊んでいるなど、自殺のサインがわかりにくい

親や教師に叱られるなど、依存対象から拒絶されたことが引き金になりやすい

仕返し、驚かす、仲間のため、など想いがふくらんで自殺に至る例がある

小さな“はずみ”でやってしまう

「死」の現実感が希薄、怖さを理解していない

大人には打ち明けない

子どもどうしの約束は、大人に教えない24

困っている人に向き合う

セッション２

ワーク １

１．自己紹介２．自分が子どもの時や若い時分に、大人の人やよく知らない人との間で不安な思いや怖い思いをしたこと、その時の気持ちを話してください。（1分考えて、グループ内発表1分×6人）

相談者を理解する～相談するときの心境

1. 自分の弱さを見せるのが恥ずかしい

2. 馬鹿にされる、傷つけられるかも

3. 不本意なことを言われる、説教されるかも

4. 弱みを握られる、言いふらされるかも

5. 不全感（整理がつかない、もやもや）

6. 怒り・不満

7. 混乱・視野狭窄・絶望・自暴自棄

相談したい 相談するのは怖い・

防衛 格好付け

心構え１ 「対等」であること

相談者と相談員は対等な立場であることを常に意識する

「聴いてあげている」のではなく、「聴かせてもらっている」と考えるくらいでちょうど良いかも

相談者を上から目線で見たり、教え諭した気持ちは抑える

もしそのような気持が現れたら、自分自身のアセスメントをする → 相談の技術５

ただし、卑屈になることはなく、あくまで対等

心構え２ 無条件で受け入れる相談者のありのままの姿をそのまま受容する

相談者を善悪や、常識や、自分の価値観で判断してはいけない

常識を振りかざしたり、あるべき論を述べない

ただし、悪事を行うことを許すわけではない（相談者の身の安全や、社会からの放逐を心配する立場から、慎重に懸念を伝える）

もし自分の中に、相談者を受け容れられない感情が湧いてきたら、しっかりとその感情に向き合い、制御する（時にはそのような感情が湧くことを伝えることもあるが、慎重に）

心構え３「わからない」ことを大切にする

少し話しを聞いただけで、相談者の本当の姿や、深い悩みがわかるわけがない

自分の想像できる範囲で、勝手な理解をしてしまわない

わからないことは、素直に聞いてよい

早わかりして、わかった気になってしまうのが一番怖い

わかろうと努力することが大事

相手に関心を持っていること、わかろうとしていることを相手に伝える

心構え４ 「できない」ことを自覚する

相談の枠は大事に

相談員ができることは、話しを聞いてあげることと、ちょっとした助言など、限られている

“悩みの解決”、“びっくりするほど役に立つ助言”、“相手の間違いや行動を直してあげること”、などできないことを自覚する

その相談窓口でできる範囲のこと（相手の辛さに寄り添って、ちょっと楽になるためのお手伝いをする）ために、できる限り誠心誠意努力する

心構え５ 決めるのは相談者

相談員が答えを出すのではなく、相談者が考えて答えを見つけていくのを手伝うだけ

どのような選択をしたとしても、相手の選択を尊重する

相手の意見にまずは肯定“Yes”、もし相談員の意見を言うなら、その後で“but・・・”（相談員が一つの考えとして違う意見を伝えるだけで、相談者は自分の考えが否定されたように感じるので、慎重に）

もし意見や解決方法の例を示すなら、複数（できれば３つ以上）の選択肢を示すのがよい

誰もが普段からできる自殺防止

1. 人を追い詰めない

虐めやネグレクトをしない

過度に人を責めない、など

2. 人を孤立させない

3. 潜在的なリスクが想定される人には声掛けをするあいさつ

さりげない気遣い

家庭、学校、職場、地域のルールになれば！

相談の組み立てと工夫

セッション３

相談の中で行うこと【傾聴と受容】相談窓口の目的に応じて傾聴し、気持ちを受容する（相談者に応じた傾聴と受容）

【情報収集とイメージ】相談者の現在の状況と、背景事情等をイメージするために必要な情報を収集する（窓口によって、一律聞かなければならない情報も）

【アセスメント】現在の緊急性のアセスメントと、今後の医療や生活支援に関わるアセスメント

【短期的に必要な対応】緊急性に応じた対応を取る（緊急通報、緊急受診、頓服を飲むなど）

【長期的視野に立った対応】適切な相談先の情報提供や、一般的な助言

相談を構造化する ACCA-PＡＣ ； ＡＣＣＥＰＴ 受容する

Ｃ ； ＣＬＡＲＩＦＹ 明確にする

Ａ-Ｐ ; ＡＤＶＩＣＥ Ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ 明るい助言

相談者の満足を得て

且つ、だらだら聞かない

・ ・ ・ ための工夫

《目安》普通の相談20～30分

深刻な相談50～60分

リピーター5～10分

37

希死念慮と相談時間の関係

141件

157 件

583 件

7,820 件

2,344 件

19,027 件

7,982 件

平成26年度

大量服薬、リスカしちゃった時間、服薬内容（種類と量）あるいは傷の程度、本人の様子を確認

処置の必要があれば、救急車を呼ぶ、もしくは近隣の救急病院受診を勧める

処置の必要がないかもしれない程度なら、とりあえず、通院先か＃7119へ相談勧める

★ 相談員判断で、「様子を見て」と言ってはいけない

★ その場で本人の悩み事相談に乗らない⇒ODやリスカをすれば聞いてもらえると条件付けないように

★ 突き放すのではなく、本人の生命や健康を一番大事に思っていることを伝える

ACCEPT 受容する

最初の言葉かけを工夫する（セリフ、トーン）

とにかく相手の話に耳を傾ける（傾聴）

相手が言いたいことを言い尽くすまで、あまり口を挟まずに聞く

共感、ねぎらいの言葉をけちらずに伝える

相手の話をより理解するための質問に留める

（それはこういう意味ですか？）

傾聴の技術１

タメ口をきかない

— 相手を尊重していることを示すために丁寧語で

— 相手との距離を必要以上に近ずけない

→ 甘えを引き出したり、退行させないように

好感をもてる相槌をうつ

— 相手より少しゆっくりのテンポ、落ち着いたトーンで

— 相手の言葉にこちらの言葉を被せない

— 「うん、うん」を続けずに、「はい、ええ」を入れる

— 相槌にいろいろなニュアンスを乗せて伝える

「聞いてますよ」をオーバー気味に表現する

傾聴の技術２

相手の気持ちをフィードバックする

— つらいんです → “つらいんですね”

— 寂しいんです → “寂しいんですね”

相手の意志をフィードバックする

— 仕事がしたいのです → “仕事したいんですね”

— 喧嘩はしたくないのに → “したくないんですね”

強くフィードバックするポイントは相談者のポジティブな意志だけ

相手の言葉を繰り返して使うのは効果的

傾聴の技術３

相手のできていること、よいところを見付けて褒める（どんな小さいことでもいい）

— そんな悩みを抱えながら、仕事もしているなんて、本当に頑張っていると思います

— 自分のことだけでも大変なのに、他の人のことも気遣われて、お優しいのですね

できないことや悪い面には触れず、良い面に目が向くように話を持っていく

相談者自身が、自己評価を高めて、自信を持てるように心がける

ロールプレイ１（傾聴・受容）

１．3人組になり、相談者、相談員、観察者を決める２．相談者は【ある試験に何度も落ちてしまい、自信を喪失している。ほかの人に合わせる顔がなく、死にたい】というストーリーを考える（1分考えて）

３．７分間相談４．相談対応の良かったところ、工夫できるところを話し合う。（5分）

CLARIFY 明確にする

“明確化”には二つの意味がある1. 今回の相談者の話の焦点をはっきりさせる（一回の相

談で一つに絞った方がよい）

2. 表明上の相談ではなく、本質的な問題をアセスメントして明らかにする（必ずしも相談者に伝える必要はない）

話しが出尽くしたら、話しの焦点をまとめる→ まとめ方が良いと、それだけで相談者は「わかってもらえた」と感じる。できるだけ相手の使った言葉を使う。但し、自分の意見を入れないように気をつける

→ 死にたいと思う時は混乱していることが多いので、相手の気持ちや考え、状況を整理することで混乱を鎮める

→ “まとめ”がうまくいかなければ、また“聞く”から始める

アセスメントを裏付けるための質問をする44

明確化の技術１

相談者をアセスメントする

— 相談者がどんな人であるかを、神経を研ぎ澄まして、全身で感じ取る

— 相談者の生活状況や、社会背景を憶測する

— 相談者の人間関係はどうか

— 精神科的な問題や、考え方の癖はないか

→ 相談者の抱えている問題を多角的に評価して、相談者の生きづらさを理解し、感じ取る

相談者のアセスメントができた時に、相談者への理解が深まり、共感できる、それは相談者に伝わる

45

明確化の技術２

わからないことは具体的に聞いてみる

— わかったふりをしない（わかった気にならない）

— 網羅的、機械的に聞くと侵襲的になるか、何かをしてくれると期待を大きく持たせてしまう

— 相談内容に間接的にでも関係ある範囲が無難

— 必要なことを、相談の自然な流れの中で聞くのが一番良い → 相談員から流れを作らなくてはならないことも

— 侵襲的にならないよう配慮のある聞き方を工夫

× 仕事はしているのですか？

○ 昼間はどのように過ごされていますか？46

ADVEICE Positively 控えめ明るめの助言ちょっとした相談の中では、本当のことはわからないので、控えめで“明るめ”の助言に留める

→あとは身近な支援者に任せる（繋げる）

新しい相談先を探す前に、身近な支援者、現在利用している社会資源を優先– 利用している施設や、関係できている支援者を尊重

– 安易に施設を移ったり、セカンドオピニオンを求めることを勧めない

– 関係が密な人に悪口を言ってしまうことがあるということを念頭におく（依存と攻撃は裏腹）

些細なことでも、正論を言わない— 相談者の気持ちを受け止めたことにならない

一方的にならない、しゃべりすぎない47

ロールプレイ2（情報収集、少し助言）１．3人組で、相談者、相談員、観察者を交代する２．相談内容は【今後の生活の見通しが立たない】３．相談者は「相談者の詳細」を読んで、役になりきる（1分考えて）

１．７分間相談２．相談対応の良かったところ（特に必要な情報を自然な流れで取ることができたか）、工夫できるところを話し合う。（5分）

傾聴の技術４相談者の言うことに驚いてあげる— ３回も自殺未遂をしてます

一緒に困ってあげる、悩んであげる— どうしても眠れないんです、いろいろ試しても無理

→ どうしましょう、いい方法はないか考えているのですが、思い浮かばなくて・・・うーん

相談者に“困らせられて”あげる— もう死ぬしかないんです、死なせて下さい

→ 私は死んで欲しくないと思っていますが、どうこたえてよいかわからなくて、とても困っています

相談者に揺さぶられてもよい

→ そんなに！

傾聴の技術５話しやすくするために、多少の自己開示も

— 相談員さんは、おいくつですか？

→ お伝えできないことにはなっているのですが、あなたとそんなに大きく変わらないと思います。

— 相談員さんは、結婚されているの？子どもは？

→ あまり詳細には言えないのですが、家族はいますよ（結婚してなくても、ウソにならない程度に）。

— 相談員さんは死にたいと思ったことありますか？

→ （思ったことなくても）人生長く生きていると、いろいろありますから・・・（もちろん詳細は語らない）

傾聴の技術６相談中の沈黙について— 相談者が（勝手に）沈黙した場合

→ 話しにくい、言葉が見つからない、考えがまとまらない可能性。優しく言葉かけしながら、待つ。

— 相談者が（相談員の言葉に反応し）沈黙した場合

→ 相談員の言葉・質問に問題があったか考え、「もし話しにくくしてしまったら申し訳ない」と謝ってみる。

— 相談員の沈黙は良くない

→ 相談者を不安にさせてしまう。かける言葉が見つからなければ、相手の言葉を繰り返したり、「もう少し教えて下さい」と質問してみる

困ると沈黙する？、自分の考えをしゃべりまくる？

あなたはどちらのタイプ？51

＋REFER 社会資源につなげる

電話相談（や一個人）で抱えない

– 電話相談（や個人）は、主たる相談先にはなりえない

– しかるべき支援者（機関）につながることが大事

身近な支援者、現在利用している社会資源を優先する

– これまで利用している施設や関係のできている支援者を尊重し、安易に施設を移ったりセカンドオピニオンを求めることを勧めない

– 関係が密な人に悪口を言ってしまうことがあるということを念頭におく（依存と攻撃は裏腹）

支援者（機関）との関係を強化するように助言

社会資源紹介の注意

たくさん教えればよいわけではない– お金の相談は○、施設利用は×、手続きは△等、

たくさん相談先を教えると相談者が混乱することも

– 包括的な相談が必要な方には、マネジメント機能を持てるところへ紹介

確実につなぐ（仲介）ことが必要なことも

→次のようなとき– 相談者の相談する気力が落ちている

– 初めての相談では問題がうまく伝えられない可能性

– 緊急性が高く、すぐに確実に繋がなければ危ない

自傷他害の緊急時以外は、本人の了解を得る

事例 メンタルな問題で仕事を辞めた。早く仕事を再開したいと思って、薬を自分で減らしている。今日は、なんだかよくわからないけれど、死ななければならない気持ちが止められない。原因はわからない。頭が混乱して、何をしてしまうかわからない。

話を聞いて受けとめ、気持ちをある程度ほぐす。信頼関係を作る緊急度を判断して、必要に応じて下記のような介入を行う

【緊急介入例】・主治医へ即時連絡を促す

→ 時間外で連絡取れず

・精神科救急情報センターへ仲介して繋ぐ

→ 緊急受診につながり、診察の結果任意入院へ

【予防的介入例】・主治医へ明日の受診促す

→ 怠薬を伝えられない、仕事再開を反対される

・主治医への仲介を提案→ 怠薬の事実と本人の気持ちを伝え、受診予約

自殺リスクのあるケースへの対応

セッション４

自殺リスクのある相談対応の工夫

「死にたい」という言葉だけで驚かず、落ち着いて対応する。（相談者が望んでいれば、驚いてあげる）

緊急度の判断をして、手に負えないと感じた場合は、早めに警察、救急車への連絡も考える（家族や知人等、関係のわからない方への連絡は最終手段）。

衝動的に行動に移そうとしている場合は、その人をつなぎとめられる可能性のあるものの話をしてみる（家族、友人、ペット、仕事や今後の予定など）。

しかし、依存性を引き出さないように気をつける。

→ 「この電話に繋がらないときは死ぬ」となるかも

匿名の電話相談では、できることに限界がある。助けられない命があっても、仕方がないと考える。

「死んでいけない」と言わない

「死にたい」と思っている自分を否定されたと感じる

死にたい気持ちを話せなくなってしまう

但し、じっくりと話を聞いてある程度関係ができた後に「私はあなたに死んでほしくないと思っています」という気持ちを伝えることは有効な場合も

死にたい気持ちを相談員から問いかけた方がよい場合もある

希死念慮を口に出せないでいると感じた場合

死にたい気持ちを口に出せて、楽になる方も

但し、死にたい気持ちに直面化できる方に限る

自殺リスクのある相談対応の工夫②

「死ぬ」「死なない」の綱引きに陥らないその点だけに話が終始しても、出口は見えない

相談者の死ななければならない理由を引き出すだけ

日常生活や、これまでの経歴など、話を広げて本人の視野を広げられる点を探してみる

暗い気持ちに相談員が引きずられない共感と、一緒に落ち込むのは違う

相談員も視野狭窄し、出口が見えなくなる

その人や境遇の救われる面を見つけて、別の視点を相談者に提案できる心の余裕を持つ

自殺リスクのある相談の対応の工夫③

ロールプレイ3（希死念慮強い場合）１．3人組で、相談者、相談員、観察者の役割を交代２．相談者は【20代女性、婚約者が浮気をしたことが許せず、彼の目の前で死んで苦しめたい】【30代男性、妻が連れて出ていき、裁判所からDVで離婚訴訟の通知がきた。自分の潔白を証明するために死ぬ】

３．相談者役は、「相談者の詳細」の紙を読んで役になりきる。（1分）

４．ひととおり話した後と想定し、「やっぱり死ぬしかないと思うんです」から相談を始める（ 7分）。

５．相談対応について、よかったところと工夫できるところを話し合う。（5分）

振り返り

1. 相談者の気持ちに寄り添って、傾聴できましたか？

2. 陰性感情は湧きましたか？表出を抑えられましたか？

3. 相談者を理解するための質問はできましたか？

4. 自殺リスクのアセスメントはできましたか？

5. 適度な助言（受診勧告等）はできましたか？

1. 気持ちをわかってもらえたと感じましたか？

2. 非難されたり、馬鹿にされていると感じませんでしたか？

3. 自分に興味を持って、適度に質問をしてもらえたと感じましたか？

4. 自殺の危険性を感じてもらえましたか？

5. 助言は安心できるもので、押しつけと感じなかった？

相談中に忘れてはならないこと

相談員自身をアセスメントする

— この相談者と話しているとイライラする

— 言っていることに共感できなくて、反論したくなる

— なんとかしてあげなければ！と巻き込まれている

→ 相談員自身の中でおきていることを客観的に意識することで、陰性感情を制御できる

→ この人の周囲の人も、そのように感じるかもしれないなど、相談者のアセスメントのヒントになる

61

相談者はだ～れ？本人以外からの相談

心配して相談をしてきたことを労う

しかし、相談者がひとりで抱え込んで対応するのは難しいと伝える

相談者に、「あなたが～～のように話しを聞いてあげて下さい」と責任を負わせることは危険

相談者以外に、一緒に考えてくれる人はいないか、考える

例）家族であれば、医療機関や保健所など

例）彼氏彼女、友人、会社関係者などであれば、やはり本人の家族との連携は必要

急性の問題（借金、失業、人間関係の失敗など）を抱えて混乱している

まず、混乱していて苦しい気持ちをしっかり受け止める

死にたいと思い詰めるのも当然であると受容し死にたい気持ちを持っていることを非難しない

問題を整理して、一緒に考える

但し、一足飛びに解決することを目標とせず、解決への希望をもってもらえれば十分

可能な範囲で、解決に結びつく相談機関へつなげる

良くあるタイプの対応①

慢性的な問題（慢性の精神疾患や身体疾患、知的障害や身体障害、アルコールや嗜癖等）を抱えて、常に希死念慮と隣り合わせで生きている人

死にたくなるほど生き辛い状況にあることを丁寧に共感的に聞く

一時的な混乱や視野狭窄、衝動性があれば、落ち着けるように対応

希死念慮への直面化ができる状態の方であるかどうかを慎重に評価し、場合によっては死にたい気持ちから離れて話した方がよい場合も

問題の解決というよりも、自己評価を高めて、少しでも生きやすくするお手伝いを

場合によっては、辛くなったときの相談先を紹介

良くあるタイプの対応②

漠然とした虚無感や自己無価値を抱えていて希死念慮が心の根底に流れている人

すぐに死ぬことは少ないが、急性の問題が起こった時や、長い時間経過の中で絶望感がたかまると、本当に自殺する場合が少なくない

行き過ぎた社会への不満や、ひねくれた自己洞察や高慢な考えなどがあっても、「とても深く考えているのですね」と褒める（口で言うよりも自己評価が低い）

死を美化し、自分の話に酔っていくような相談者の場合、やんわりと止める必要もある

特効薬はないが、精神科医療やカウンセリングが有効な場合もあるので、勧めてみる。

不満が溜まった時に吐き出してもらうのは、効果的

良くあるタイプの対応③

希死念慮のある相談の終わらせ方希死念慮がなくならいのが怖く、やみくもに「またお電話ください」と言う

根拠もなく「きっと大丈夫です」と言う

関係ありそうな相談先をたくさん並べてみる

Ｖ．Ｓ．

つながりのある支援者や有効な相談先へ次に相談できる日時を確認し、相談を促す

どうしても辛くなった時限定で、電話相談などの一時的な相談の利用もできること伝える

どうしても心配な方限定で、報告もらうよう促す

電話依存の問題とリアルな相談へのつなぎ方

セッション５

対象者：東京都在住・在勤・在学者機 能：必要に応じて、関係機関への紹介や仲介をいたします

東京都自殺相談ダイヤル

3

自殺相談ダイヤル窓口概要平成22年(2010年)4月15日から開始

開設日：年中無休

受付14:00～翌5:30（翌6時終了）

利用回数や時間の制限はないが、緊急でない場合は長く聞かない

何度も同じ方が同じ相談をされる場合は、地域の相談機関に紹介する

必要に応じて、地域の相談機関へ仲介や通報する

一日の相談件数 約54件（年間約19,000件）

H22～H28.6までの月ごと件数推移

70

平成28年度 時間別応答率

H28/4/1～11/30

平均応答率45.0%

自殺相談ダイヤル相談者の自殺リスクと通院歴

精神科通院歴

平成27年度

自殺リスク

電話事例【対象者】 30代女性 うつ状態 通院中

【相談内容】 月に数度、深夜に相談が入る。

• 小さい頃から死にたかった。生きている意味がわからない。

• 介護職で働いている。彼がいるが、喧嘩になってしまう。

• 今日も喧嘩になり、今、近くのビルの非常階段から飛び降りようと思っている。

【対応】

• 衝動が収まるまで電話で話をする。

• 収まらなかった夜に、一度、１１０番通報した。

【その後】

• 通院先主治医と関係良好であったが、彼と別れ、仕事がきついため、実家のある地方の町に戻ることになった

• 1年後、実家で自殺で亡くなったと連絡あり

自殺相談主訴の中の依存症と虐待

依存 虐待

薬物 52 0.3％ 子ども虐待 905 4.8％

アルコール 424 2.3％ DV 574 3.1％

ギャンブル 36 0.2％ 高齢者虐待 5 0.03％

浪費 380 2.0％ その他 396 2.1％

その他 141 0.8％

平成27年度 注意）あくまで分かった範囲です

他機関との連携

※情報提供・仲介・通報における連携先の数が対応数より多いのは一度に複数個所の機関と連携を行ったケースがあるためである

情報提供対応2016件：2416か所仲介対応31件：32か所通報対応11件：12か所

75

情報提供 仲介 通報ひまわり 171 1 -

医療機関 16 3 3

医療機関　　　　　　　　　 小計 187 4 3

精神保健福祉センター 186 - -

保健所 335 11 3

保健所・センター　　　　　小計 521 11 3

区役所・市役所内窓口 12 - -

福祉事務所 22 - -

福祉事務所・区市役所　小計 34 0 0

消費生活・金融 22 2 -

法テラス・法律 50 - -

消費生活・金融・法律　　小計 72 2 0

東京都労働相談機関 171 - -

その他仕事・就労関係機関 134 - -

就労・労働　　　　　　　　　小計 305 0 0

情報提供 仲介 通報女性相談 263 1 -子ども・ひとり親・青少年 167 4 1高齢者 27 - -障害者 14 - -いのちの電話 23 - -自殺防止センター 5 - -夜間こころの電話相談 454 - -その他相談機関 120 6 -こころの電話相談　　　　小計 602 6 0自助グループ 30 - -他県相談機関 92 2 -警視庁生活安全相談センター 4 - -東京消防庁救急相談センター 5 - -警察 28 1 5消防 52 - -警察・消防　　　　　　　　小計 89 1 5その他機関 16 1 -合計 2421 32 12

仲介後の後追い調査（約半年後）

その時つながったか

繋がった 26

以前から繋がっていた

14

繋がらなかった 2

平成27年度仲介対応31件：32か所通報対応11件：12か所

注意）あくまで分かった範囲です

継続しているか

継続 17

中断 6

終了 14

不明 5

効果があったか

あり 31

なし 2

どちらともいえない

7

自画自賛💛

後追い調査には、再度電話相談が入った場合の対応に助言いただくなど今後の連携を強化する役割も持つ

仲介事例【対象者】 30代女性 うつで精神科通院中

【相談内容】 死にたい気持ちが止まらない。夫は子どものために生きろと言うが、子ども（中学生）は不登校や家庭内暴力で手に負えない。保健所に相談したら、通院させるようにと指示され、対象外であると言われた。もう相談したくない。

【対応】 本人を説得して、子ども家庭支援センターに仲介。地区担当者から本人に電話を入れてくれることになり、本人から相談に繋がったことを確認。

【後追い調査】子どもは多少落ち着き、母親は仕事に復帰した。進学についての課題があるので、定期的に電話で相談に乗っている。

他機関へ仲介するときの注意

相談者の代わりに、家族や知人などへ連絡を取ることはしない（自傷他害の緊急時で、それ以外に方法が無い場合を除く）

相談者と関係者（家族、友人、担当保健師・ワーカー、主治医等）の関係仲裁はしない

相談する力がある人（特に依存傾向のあるか人）には、相談を代行しない

必要な人を見逃さない（もしかしたらと思ったら、他の相談員やSVと相談する）

通報（本人の同意なし）をする時検討するのはどんな時？自殺企図を実行済み、今日明日にでも実行すると明言している時、明言していなくても状況から実行しようとしていることが明白な時

通報するより前に試みることは？自分で明日相談する（主治医や保健所等）、あるいは今助け（救急車、警察、家族等）を呼ぶ提案相談員が明日相談先へ仲介すること、あるいは今助けを呼ぶこと（家族等は極力避ける）を提案

通報すると決めたときにやることは？現在地、お名前、住所、電話番号をお聞きする。通院先や、普段の相談先など、特定しておく

★本人が相談できる力がある場合は、極力避ける

各相談の頻回利用者今回の頻回利用者の定義「月10回以上の利用が3ヶ月以上あった相談者」「10回以上の月があり、合計30回以上の対応困難者」含む

相談の種類 人数 男 女架電月数平均

1ヶ月あたり架電回数

平均 最大の平均

救急（163ヶ月）

8941.8歳

3844.8歳

5239.7歳

22.4 6.7 19.8

こころ（152ヶ月）

19445.6歳

10144.3歳

9346.8歳

27.6 5.5 15.8

自殺相談（79ヶ月）

14244.7歳

5845.9歳

8443.9歳

21.3 8.0 30.7

※ 対応統一のために把握している頻回利用者数の全数は、286名（救急）、346名（こころ）、212名（自殺相談）、合計約850名※ 複数の相談室の利用者（20名以上）は、重複カウント

自殺相談ダイヤル頻回利用者 疾患別傾向自殺

（79ヶ月） 人数架電月数平均

1ヶ月あたり架電回数

病名分類 平均 最大の平均

F0 2 8.5 7.2 24.0F1 0 - - -

F2 62 27.9 11.3 33.6

F3 39 23.8 9.0 28.9

F4 11 23.5 6.3 22.0

F5 0 - - -

F6 6 14.3 5.6 18.2

F7-8 6 18.0 8.4 27.7

G40 1 31.0 9.5 66.0

不明・なし 15 23.3 6.8 25.5

合計（平均） 142 21.3 8.8 30.7

相談者のタイプ【常同的利用】

統合失調症、強迫神経症、発達障害（傾向）、双極性障害の一部の方に、毎日電話しないといられない超頻回者あり

事例１） 60代男性 統合失調症 相談歴13年

“こころ”と“自殺相談”をほぼ毎日利用。日々の報告、時事ネタ、時に気になる女性の話。一方的に話して、「んじゃ」と終了。

事例２） 40代男性 強迫神経症？ 相談歴8年

“救急”“こころ”“自殺相談”全てを週に数回利用。

明日の～～が心配。「○○になるように」と祈ってくださいと、相談員に何度も言わせようとする。

相談者のタイプ２【集中的利用】

うつ病、適応障害、人格障害、（あるいはそのような性格傾向）を持っていると、利用の波がある場合が多い。出来事をきっかけに、毎回同じような辛さの訴えをする（自動思考）。しばらくかけ続ける。

事例１） 30代女性 適応障害？ 相談歴2年（最近無）

“自殺相談”利用。離婚後の後悔や原家族への不満。“元夫宅に行ったら追い返された”“元夫に新しい彼女ができた”時に、頻回となり電話を切ろうとしない。

事例２） 30代女性 人格障害？ 相談歴間欠的に6年

“こころ”“自殺相談”を間欠的に利用。常に死にたい。ビニール袋を被る等試している。「職場で叱られた」「支援センター出禁になった」等で泣いて電話をする。

頻回利用者の問題

【相談事業への影響】

1. 電話回線を占拠され、必要な時に繋がらない

2. 相談員が電話相談の意義を感じられなくなり、モチベーションが下がる

3. 相談員を罵倒する相談者が少なくなく、相談員のストレスが高まる

4. 行政や議員などへクレームを入れる方も少なくなく、対応に追われる

頻回利用者の問題【相談者への影響】

1. （習慣化）相談が習慣化し、電話相談が繋がらないことで不安が高まるようになる

2. （逃避１）電話相談で心地よいことだけを言ってもらえるので、家族や支援者の言葉が厳しく感じ、反発してしまう

3. （逃避２）自分の都合の良い時に好きなだけ相談できるため、予約を取って相談の枠を守って相談することが億劫になる

4. （甘え➡トラブル）相談員への依存から抑制が外れ、自殺予告や犯罪予告など極端な発言をしやすくなり、トラブルになる

意味のある電話相談にするために相談員の持続的な研修

すぐに受けられるスーパーバイズ体制

リピーターの情報整理（現在200名くらい）

リピーターの統一対応

ハイリスク者情報共有と、日々変わる対応指示

仲介や緊急対応の必要な相談者を見逃さない

相談員同士の相談、SV、申し送りでてんやわんや

精神科救急における対応

セッション６

精神科救急医療情報センターの役割

1. 相談者の気持ちや意図を受け止める

2. 主訴を把握し、簡単に情報収集する

3. プレトリアージ（相談モード・本格トリアージモード どちらにするか）

（本格トリアージの場合）

4. 本格情報収集と精神科医療の必要性をアセスメント

5. 本格トリアージ（助言する、繫ぐ、通報する）

6. モニタリング（最後まで責任を持つ）

情報収集のポイント～全体の絵柄を掴む～

インテークカードを活用する！

1. 何に困っている？• たとえば「落ち込んでいる」と言ったら、「もう少し詳しく」と一歩踏み込んで尋ねる・・・大事な言葉をスルーしない！

• 症状や行動、その原因、気持ち、周りの対応、についても聞く。

2. 経過；いつから？きっかけは？ずっと続いているのか、変動があるのか、 これまでに、どんな展開があったのか

3. 相談者の状況（同居者、仕事等）・・・イメージ出来る

まで

4. 他に困ったことは？（希死念慮、不眠、身体問題など）

5. 治療歴や通院中の情報(通院状況、服薬内容や状況）

精神科救急医療情報センターのトリアージ

１．身体症状の可能性 → 身体救急優先

２．自傷他害の恐れ → 警察を呼ぶことを勧める

３．精神症状で入院が必要 → 二次救急

４．精神症状で外来受診が必要

→初期救急または開いている医療機関案内

５．身体も精神も入院が必要 → 身体合併症

※縦列モデルの身体合併で精神科につなぐのは、2次救急

６．本日対応でなくても大丈夫そう

→早めの受診勧める、適切な相談機関紹介

→明日までのしのぎ方を助言

医療的判断における相談員の役割

相談員の役割は、

• 情報を集める

• 変だな？おかしいな？を見つける

• 医師に的確に伝える

• 医師の指示の下で関係者の調整を図る

医師の判断を仰いで従う

情報の取り方の大原則

現場から直接連絡をもらう

家族とは、必ず直接話す（これまでの様子の聞き取り、医療保護入院や隔離拘束は直接説明する）

可能であれば、本人に電話を代わってもらう（代われない場合は、その理由を聞く）

救急隊、警察、第3者からの意見も聞く

医療機関が関わっていれば、必ず診察した医師から情報をもらう（診察していない場合は、していない理由を聞く）

※迅速に対応することで、関係機関の信頼を得る

１．自傷他害の内容と程度

どのような方法を取って（ろうとして）いるか

具体的な行動化が既にあったのか

周囲の者が止められる程度なのか

2．精神症状に関すること

現在の精神症状はどのようなものなのか（興奮や暴力だけでなく）

精神科既往歴、以前の症状を具体的に

現在の自傷他害が、精神症状によるものと言えるのかどうか

3．身体症状に関すること

バイタルサインを確認（意識レベル、呼吸数、脈拍、血圧、酸素飽和度、体温）

※意識障害は、原則は身体科で扱う

怪我やすぐに治療をしなければならないような疾患があるかどうか（自傷による怪我であっても、程度によって身体優先にする）

精神科入院に耐えられないような持病や、受けている処置などがないかどうか

4．アルコール・薬物の可能性

アルコールや薬物使用による酩酊状態でないことを確認（措置診察も飲酒中、薬物酩酊中では実施できない）

酩酊でなくても、これらの使用中ではないかを確認

普段の飲酒状況、これまでの薬物使用歴を確認（脱法ハーブも含めて）

精神科初期救急へのつなぎ

外来受診が必要か、外来受診で済む症状か

・直接本人に電話口で、症状と受診意志の確認

→ 飛び込み受診可能な症状で、初期当番が遠ければ、近くで夜間外来を行っている所を案内

→ 飛び込み受診では対応難しい症状がある場合や当番医療機関が近ければ、初期救急検討（意志、交通手段、医療費、薬物Al等を確認）

初期救急利用の条件を満たしているか

★判断に迷う場合はトリアージ医師相談

★入院の可能性がある場合は病院の初期救急

精神科二次救急へのつなぎ

かかりつけ入院可能になるまで待てないのか

・精神症状の緊急度の判断（原則は医療保護入院）

（症状悪化のきっかけ、時期、以前の経過等）

・家族対応能力、協力者の確認

二次救急利用の条件を満たしているか

→ 保護者同伴・同意、搬送手段、医療費支払、薬物・飲酒等の有無を確認

★判断に迷う場合はトリアージ医師相談

精神身体合併症へのつなぎ

１）精神症状多少あるが、身体治療優先望ましい

→ 身体救急医療機関で受診が困難な場合に身体合併症医療機関を利用

２）精神症状が入院相当で、身体症状も多少ある

→ 二次救急受け入れ病院と相談の上、二次救急か身体合併かを検討

３）精神症状も身体症状も入院加療が必要

→ トリアージ医師に相談の上、身体合併検討

精神・身体合併症によるたらい回しを防ぐ

一筋縄でいかない

セッション６

相談者（困っている人）の“負”の特徴

1. 自分の辛さや正当性を延々と訴える

2. その訴えを全面的に認めてもらえないと激しく怒る、八つ当たりする

3. どんな提案もダメと拒否（花一匁状態）

4. 相手を信頼できず、相談先を次々に変える

5. 全部他人任せにし、うまくいかないとその人のせいにする

6. 人を使って、関係者を思い通りにしようとする

総じて「自己本位、自己愛的態度」100

難しい相談への対応技術１

希死念慮と攻撃性が同居している方

–希死念慮と攻撃性は裏腹に存在する

–他者への恨みを強く訴えたり、相談員への攻撃性を見せる場合もある → 受容するしかない

–攻撃があまりにエスカレートして対応不能となった場合は、「今のままでは相談が難しいので、落ち着かれてからまたかけてください」と切ることも

事例 弱々しく泣いて電話をかけてきた相談者が、豹変して、相談員に罵声を浴びせてきたケース

難しい相談への対応技術２

「どうしたらいい？」と答えを求められたら

– どんな助言をしても「それは○○だからだめ」「それは××でだめ」と受け入れないことが多い

– 答えに窮すると、「役に立たない」と言われる

→ あなたの問題は大変でなかなか答えがでない、お役に立てず申し訳ないと伝えてみる

– 本当は（無意識かも知れないが）自分の中に答えがあって、それを言って欲しいのかも

→ 「どうしたらいいでしょうね」と一緒に考える

→ 「あなたはどうしたいと思ってますか？」と聞いてみる

難しい相談への対応技術３

無理な要求をしてきたら

–無理なこと、自分に都合のよいことを要求してくる

→ 「できなくて、ごめんなさい」と伝えた上で、「困っている」とお手上げをしてみる

–相談員を怒らせるような言動を取る

→ 感情的になって怒ったら負け。「そんなことを言われて辛くなった」とやんわりと気持ちを伝える

事例 会社を何日も無断欠勤してしまった。相談員から会社に言い訳をしてくれなければ、死ぬしかない

難しい相談への対応技術４

相談員を巻き込んで味方にしようとしてきたら

–ほかの相談窓口や関係者の悪口を言う

→ 気づかずに巻き込まれていませんか？ 他の相談窓口や関係者を信頼してあげてください。

– 「あなたは他の人と違って私にやさしくしてくれるわよね」という優しさのおねだり

→ 相談者の意図や心理を理解したうえで、通常の対応の範囲でやさしい態度をとる（やりすぎたり特別待遇はしない）

事例 現場の相談員と、相談窓口の苦情を受ける担当者との微妙な関係

相談の枠付けできること、できないことを明確にする— どうしても○時までしか電話は聞けないなど、相談の枠を設定することも大切

できないことを約束しない— ○○が謝ってくれなければ、死にます

→ 誤ってもらえるかどうかはわかりませんが、あなたが悔しい思いをしていることはわかりますよ

専門ではないことについて断言しない— お金が底をついた、生活保護を受けられる？

→ 可能性はあると思いますが、詳しいことはわからないので、まずは福祉事務所に相談を

苦情処理の窓口や手順を明確にしておく

苦情処理

相談員自身や、自分の相談機関への苦情

–相談員が誠意を見せ、納得していただく（理不尽な内容であっても、限定的に謝る）

–エスカレートすれば、別に設けた苦情窓口に対応を依頼 → 相談員と苦情窓口の信頼関係が大事

他の相談窓口や関係者の悪口を言われる

–否定はせずに共感的に聞くが、心の中では他の相談窓口や関係者を信頼する（事情があるのでは）。

–相談員への優しさのおねだりでもあるので、意図や心理を理解したうえで、通常対応の範囲でやさしい態度をとる（やりすぎたり特別待遇はしない）

相談員に求められること

共感性 客観性

できないことを伝える勇気

巻き込まれ過ぎない

陰性感情のコントロール

情報収集とアセスメント

できることを考え精一杯動く

助けたい気持ち

相談者の困難さに関する想像力

傾聴と受容

社会資源や福祉制度の知識

精神医学知識・経験

傾聴技術と心理相談技法

一般常識と社会経験

相談者を思いやる気持ちが一番大切

相談員（現在48名）の課題

臨床心理士（8割）；重症精神疾患患者の経験が少ない、社会資源や制度の知識少ない

精神保健福祉士（2割） 看護師・保健師（1割）；傾聴の訓練が足りない、指示的になりがち

相談員全体；実務経験内容により知識・能力の偏り

＋ 自殺相談特有の心理的負担

課題：相談員の質の向上と、心理的負担の軽減

⇒研修の必要性 ＋ 燃え尽き防止が必須

リアルタイムでのスーパーバイズ

相談を受けながら、スーパーバイズを受ける必要がある

→ 180件（平成26年度）

【SVの例】

• 仲介するかどうか微妙

• 希死念慮高く、警察通報するかどうか迷う

• 相談者の興奮高く、何時間も電話が切れない

特に、深夜帯が問題

ひとりの相談者に向き合うとは

• 「死にたい」が本当かどうか怪しい

• 依存が強く、距離を置くべき人

• 死にたい理由や考え方が、自分本位

・・・冷静に観察することは必要だが、

その人に向き合わない理由にはならない

騙される覚悟で、真剣に向き合うこと

受け止め、揺さぶらされることが大事

そこから相談が展開する

それが、援助者の役割

日々、相談者をとおして、支援者としての自分を見つめること