매복 하악 제대구치 발치를 위한 술전 파노라마 방사선사진 또는 ... ·...

원 저 ISSN 2093-9272일산병원학술지 2019;18(1):5-10

Volume 18 Number 1 June 2019 5

서 론

매복 하악 제 대구치의 외과적 발치를 위해서는 고속으로 3

회전하는 외과적 버 를 이용하여 덮고 있는 골을 삭제하(burr)고 치아를 절단하는 것이 필요할 수 있다.1 이러한 술식 중 주 행하는 하치조신경에 대한 치근단 부위의 근접성 때문에 하치조신경이 노출되어 손상될 가능성이 있다 신경 손상 발생 가. 능성을 최소로 하기 위해서는 술전 충분한 평가와 치료 계획 설정이 요구된다.2 와 은 하악 제 대구치와 하치 Rood Shehab 3조신경관과의 밀접한 연관성을 의미할 수 있는 가지 방사선7학적 징후로 치근이 어두워짐 치근 1) (darkening of root), 2) 굴절 치근이 좁아짐(Deflection of root), 3) (narrowing of

치근단 이열 하악관 주행이 바root), 4) (bifid root apex), 5)

매복 하악 제 대구치 발치를 위한 술전 파노라마 방사선사진 또는 3

전산화단층촬영영상 검사에 따른 하치조신경 손상에 대한 연구

국민건강보험 일산병원 구강악안면외과

김문기 강상훈 박희근 이재원 임세호, , , ,

Study on the Inferior Alveolar Nerve Injuries According toPreoperative Panoramic Radiography or Computed Tomography (CT)

for Impacted Mandibular Third Molar Extractions

Moon-Key Kim, Sang-Hoon Kang, Hee-Keun Park, Jae-Won Lee, Se-Ho Lim

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Background: The surgical removal of mandibular impacted third molars can be associated with inferior alveolar nerve injuries. Oral and maxillofacial surgeons usually investigate preoperative radiographic images which can be suggestive of a close relationship between the impacted tooth and the inferior alveolar nerve. This study investigated and compared the incidences of inferior alveo-lar nerve injuries with surgical extractions of mandibular impacted third molars between patients who received only preoperative dental panoramic radiography and those who received preoperative computed tomography (CT).Methods: We collected clinical and radiological image data from patients who had been diagnosed and underwent surgical removal of their mandibular impacted third molars in our department in 2013.Results: Our study sample included 2,173 patients with a mean age of 26.8±10.1 (range: 13 79) years who underwent surgical –extraction of an impacted third molar. These cases included 1,983 patients who underwent only dental panoramic radiographs and 190 cases who received additional dental CT imaging. A total of 257 cases in the panoramic radiograph group were excluded due to loss to follow-up. Among cases with panoramic radiographs, 1,279 showed nerve involvement and 13 cases reported altered sen-sation in the lower lips and/or chin (1.02%). Sixteen cases in the dental CT group were excluded due to loss to follow-up. Of the remaining cases, 168 cases showed nerve involvement. Only one event of altered sensation after the operation was reported in this group (0.60%).Conclusion: In conclusion, when any radiological risk sign is noted preoperatively, a CT imaging evaluation is recommended for accurate diagnosis and detailed explanations about possible postoperative inferior alveolar nerve injury and informed consent should be required.

Key Words: Impacted mandibular third molar, Tooth extraction, Inferior alveolar nerve, Dental panoramic radiography, Computedtomography

책임저자 김문기: 경기도 고양시 일산동구 일산로 10444 100국민건강보험 일산병원 구강악안면외과

전화 팩스: (031)900-0973, : 0303-3448-7107E-mail : [email protected]

본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음* (NHIMC 2013CR054).

MK Kim et al. Preoperative Panoramic Radiography or Computed Tomography for Impacted Mandibular Third Molar Extractions

6 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

꾸는 경우 하악관이 좁아짐(diversion of canal), 6) (narrowing 그리고 하악관 경계 백선의 중단of canal), 7) (interruption

등을 제시하고 이 경우 발치시 주위in white line of canal) 를 요한다고 발표하였다(Fig. 1).3 임상의들은 이와 같이 술전 영상 검사를 이용하여 하치조신경관의 주행 양상과 매복 하악 제 대구치의 위치 관계 등을 근거로 술후 하치조신경 손상 가3능성을 예측하여 외과적 발치시 주의를 기울여왔다.

일반적으로 하치조신경 손상 빈도는 에서 까지 0.26% 8.4%보고되고 있다.4 등은 미국 구강악안면외과학회 Haug (AAOMS)의 보관 기록에서 임상 자료를 수집하여 년 월부터 월2001 1 12까지 제 대구치 발치를 시행받은 환자들을 대상으로 조사하여 3하치조신경 무감각증 또는 감각이상 발생 전체 빈도를 로 1.4%집계하였다.5 우리나라에서는 이 등이 년에서 월까지 2001 2006 저자들의 병원에서 시행한 하악 제 대구치 발치 환자 총 3 1,000 증례를 조사하여 하치조신경 손상 증상이 에서 나타났다1.5%고 보고하였다.6

이와 같이 하악 매복 제 대구치의 외과적 발치 시 하치조신3경 손상에 의한 하순 및 또는 이부 감각 이상이 나타나는 현상/은 주로 이 두 해부학적 구조물의 위치에 따른 상관관계에 의

한다고 볼 수 있다 따라서 이를 사전에 감지하기 위해 대부분. 의 임상 치과의들은 수술 전 환자의 상태를 파노라마 치과방사선사진으로 평가하게 된다.

환자가 위험군에 속한다고 분류되면 환자의 동의 하에 하악, 에 대한 전산환단층촬영 영상 (Computed tomography, CT) 검사를 시행한다.7 그러나 상에서 하치조신경의 위치 및 주 CT 행 양상과 근접성이 확인되고 주의깊은 술식을 시행한다 하더라도 신경의 해부학적 위치 때문에 신경 손상이 불가피하게 일어날 수 있다.8 또한 일반 치과 파노라마방사선사진에 비해 CT 영상 검사에서의 방사선 노출량이 더 높기 때문에 필요할 때에만 국한하여 영상 검사를 시행해야 할 것이다CT .9 최근에는 치과 의원급에서도 설치가 가능한 가 cone beam CT(CBCT)많이 발전하여 하악 매복 제 대구치 발치의 술전 평가에 유용3하게 이용되어지고 있다.10

일반 치과 파노라마 방사선사진 검사가 아닌 영상 검사 CT 후 하악 매복 제 대구치 발치시 하치조신경 손상 빈도가 정말3로 유의적으로 감소하는가에 대해서는 아직 연구가 미비한 실정이다.11

본 연구는 년 본원에서 시행한 하악 매복 제 대구치 2013 3

(A) Darkening of root (B) Deflection of root (C) Narrowing of root (D) Bifid root apex

(E) Diversion of canal (F) Narrowing of canal (G) Interruption in white line

of canalFig. 1. Radiographic risk signs of possible inferior alveolar nerve injury in our sample patients according to Rood

and Shehab's article (Arrowheads indicate each corresponding sign).3

김문기 외 매복 하악 제 대구치 발치를 위한 술전 파노라마 방사선사진 또는 전산화단층촬영영상 검사. 3


발치 증례를 대상으로 파노라마 치과방사선사진 검사군과 추가 영상 검사군으로 나누어 하치조신경 연관성과 이에 따CT 른 하치조신경 손상 빈도 등을 조사하였다.

대상 및 방법

본 연구는 년 국민건강보험 일산병원 구강악안면외과2013에 내원하여 매복 하악 제 대구치의 외과적 발치술을 시행받3은 거의 모든 환자를 대상으로 하였다 모든 환자들은 술전 치. 과 파노라마 방사선사진을 촬영하였으여 이 중 이 영상 검사, 에서 매복 하악 제 대구치가 하치조신경관과 연관되어 위험 3징후를 보이는 경우 영상 검사를 권유하였다 및 CT (Fig. 2(A)

환자가 원하면 영상을 촬영하였다 모든 환자에서 외(B)). CT . 과적 발치술 전 하치조신경 손상 및 다른 합병증 발생 가능성에 대해 설명을 듣고 동의서를 받았다.

본 연구는 국민건강보험 일산병원 임상연구 심사위원회의 승인하에 시행하였다(Institutional Review Board, IRB)

수연 ( 환자의 전자 의무 기록2013-124). (electric medical 과 디지털 영상 기록 시스템record, EMR) (picture archiving

을 이용 후향적으로 검토하communication system, PACS)였다 다음의 변수 자료에 대하여 증례 기록지를 이용 기록하. , 였다 나이 성별 치아 위치 치과 파노라마 방사선사진 상에의 : , , , 치아 연관 유무 와 의 방사선학적 위험 징후 분, Rood Shehab류 하치조신경 감각 손상 유무 모든 자료는 봉합사 제거 등 술, . 후 경과 기록이 있는 경우에 한해서 포함하였다 이를 이용하.

여 일반 치과 파노라마 방사선검사 군에 대한 영상 검사 군CT의 승산비 를 계산하고 두 군 사이 발생 빈도에 통(odds ratio)계적 차이점이 있는지 분석하였다.

결 과

최종적으로 취합된 본 연구의 표본은 매복 하악 제 대구3치의 외과적 발치술을 시행받은 증례였으며 평균 나이2,173 , 는 세부터 세까지 세였다 치과 파노라마 방26.8±10.1(13 79 ) . 사선사진만 촬영한 군 이하 파노라마군 은 명의 환자에( ) 1,602서 증례였으며 추가적인 치과 를 촬영한 군 이하 1,983 , CT ( CT군 은 명의 환자에서 증례였다 발치 후 봉합사 제거 ) 151 190 . 등을 위해 술후 주일째 재내원을 하여 술후 신경손상 유무 등1을 알 수 있는 결과 기록이 유효한 경우가 파노라마군에서는

증례인 반면 재내원을 하지 않아 경과 관찰 기록이 누1,726 , 락되어 제외된 경우가 증례였다 군에서는 기록이 유효257 . CT한 경우가 증례인 반면 기록 누락으로 제외된 경우가 174 16 증례였다 기록이 누락된 증례는 신경손상 발생 유무 등 추가 . 조사 분석에서 제외하였다(Table 1).

파노라마 군에서는 하치조신경 연관성을 보인 총 증1,279 례에서 술후 하순 및 또는 이부 등의 감각 이상 소견을 호소/한 경우가 증례였다 반면 군에서는 총 증13 (1.02%). CT 168 례에서 실제 신경과의 연관성을 보였으며 이 중 증례에서만 , 1 술후 감각 이상을 호소하였다 좌우측 위치(0.60%)(Table 1). 에 따른 발생 빈도는 파노라마 군에서는 좌측에서 례 우측7 ,

(A) (B)

Fig. 2. (A): Radiological risk sign of possible inferior alveolar nerve injury on dental panoramic radiographs, (B): And

its cross-sectional view of dental CT (Arrowheads indicate the inferior alveolar nerve).



에서 6례가 발생하였으며 군에는 우측에서 례가 발생하, CT 1였다.

두 군 사이에 술후 감각 이상 발생 빈도의 차이가 있는지 조사하기 위해 승산비 를 계산하면 약 (odds ratio) 0.5831(95% 신뢰 구간 로 나왔다 이에 추가하: 0.0758~4.4864) (Table 2). 여 두 군 사이 발생 빈도에 통계적 차이점이 있는지 조사하기 위해 Fisher’s exact test(IBM SPSS Statistics 23, IBM,

를 시행하였으며 두 군 사이에 통계적으로 Chicago, IL, USA)유의한 빈도의 차이는 없었다(Table 2).

고 찰

완전히 맹출되지 않은 하악 제 대구치는 그 인위적 제거에 3대해 논란의 여지는 있으나 감염이나 병리학적 병소를 야기하거나 야기할 가능성이 있다고 판단되는 경우 보통 발치를 추천한다.12 그러나 부분 또는 완전 매복된 하악 제 대구치는 3수술적 발치를 요하며 이로 인한 여러 가지 합병증이 나타날 수 있기에 치료 계획 설정에 주의를 기울여야 하며 이에 따라 ,

발치 전 파노라마 치과 방사선 사진을 이용하여 그 매복 깊이, 각도 및 치근과 하악관과의 위치 관계 등을 파악하게 된다.13 매복 깊이와 각도 등에 따른 발치 난이도에 대한 연구와는 별도로 은 하악 제 대구치 치근에 근접Rood & Shehab(1990) 3하여 주행하는 하악관의 방사선학적 양상 중 약 가지 방사선7학적 징후를 근접성을 나타내는 표시자로 제시하였다.3 Rood

은 약 증례의 하악 매복 제 대구치를 방사and Shehad 800 3선학적으로 평가한 결과 치근이 어두워지는 양상, (Darkening of 이 치근 굴절 이 root) 3.25%, (Deflection of root) 1.625%라고 보고하였다 반면 등 및 이 등 . Shedaghatfar (2005) (2008)의 연구 보고에서는 전반적으로 높은 빈도를 보고하고 있다.6,14

그러나 실제 임상적 경험에 의하면 이중 몇몇 징후는 명확하게 구분되지 않으며 주관적인 판단에 의해 결정될 수 있다 이, . 는 하악관과 치근이 겹치면 어느 정도 투과 의 강도의 변x-ray화가 나타날 수 있고 실제 치근이 어두워지는 것이라 판정할 수 있는 객관적 기준이 모호하여 비정상적인 어둡다기보다 일반적인 현상으로 해석하는 경우가 많았기 때문이다 이는 치과 . 파노라마 방사선사진이 차원적 단층 영상2 (two-dimensional

Panoramic group CT group Total

Total number of patients 1,602 151 1,753

Range of age (mean±standard deviation) 13~79 (26.7±10.0) 14~58 (28.5±10.4) 13~79 (26.8±10.1)

Gender ratio, Male:Female 1:0.961 1:1 1:0.964

Total number of cases 1,983 190 2,173

LocationRight: 1,021

Left: 962Right: 96Left: 94

Right: 1,058Left: 1,115

Number of case involved with mandibular canal 1,279 168 1,447

Presence of radiographic risk predictor signs8 328 128 456

Presence of Neurosensory disturbance 13 1 13

Table 1. Descriptive statistics of patients and the number of presence of signs and symptoms

Panoramic group (control) CT group (compared)

Altered sensation (Positive) 13 1

No change (Negative) 1266 167

Odds ratio1/167

13/1266 = 0.5831

95% Confidence interval 0.0758 to 4.4864

Significance level p = 0.6044

Fisher’s exact p-value 1.000

Table 2. Odds ratio comparing the CT group to the panoramic group and result of Fisher’s exact test

김문기 외 매복 하악 제 대구치 발치를 위한 술전 파노라마 방사선사진 또는 전산화단층촬영영상 검사. 3


이며 그 촬영 조건에 따라 영상의 질 또tomographic image)한 차이가 많이 날 수 있기 때문으로 보인다 이에 뚜렷한 해부. 학적 모양의 변이가 아닌 방사선학적 명암 차이를 위험 징후라 하는 것에는 의문이 제기된다.

따라서 보다 정확한 해부학적 정보를 얻기 위해서는 를 CT이용하는 것이 좋다 그러나 영상 검사의 경우 비용 부담 . CT 및 방사선 노출량 등의 이유로 모든 환자에서 를 촬영할 수CT는 없고 일반적으로 임상의가 초진시 치과 파노라마 방사선 사진을 이용한 술전 검사에서 하악 제 대구치와 하악관 사이의 3관계에서 위험한 징후를 감지했을 때 환자에게 설명하고 동의를 얻어 촬영하게 된다.

일반적인 구강악안면외과의들의 매복된 하악 제 대구치3의 외과적 발치 시 하치조신경관과의 관계를 보다 잘 알기 위해서는 검사 유용하리라 생각하며 이를 이용하면 감각 신CT 경 손상 등의 합병증을 줄일 수 있다고 여겨오고 있다.15 그러나 파노라마 검사군과 검사군 사이를 무작위 대조 시험을 한 CT

등의 연구 결과에 의하면 두 군 사이의 술후 합병Guerrero 증 발생 빈도가 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 보고하고 있으며,16 최근 유럽 치과악안면 방사선학회 (the European

의 Academy of Dentomaxillofacial Radiology, EADMFR)권고안 에서도 일반 파노라마 검사로 해결(position paper)되지 않는 문제가 있다고 판단될 때에만 검사를 권고CBCT 하고 있다.17

이와 같은 발표를 보면 임상적으로 시술의에게 술전 정보를, 충분히 제공하는 것이 중요하다고 생각되기에 촬영을 권CT 하고 있지만 비용 대비 효과 측면으로 봤을 때 과연 높은 방사선 노출량과 상태적인 고비용의 를 촬영하는 것이 과연 필CT요한가에 대해서는 의문이 제기될 수 있다.

이에 본 연구는 년간 본원 술전 파노라마 치과방사선사진 1만을 촬영한 환자와 영상 검사까지 시행한 환자에서 하악 CT 제 대구치의 외과적 발치 시 발생한 하치조신경 손상 발생율3을 비교하여 실제 두 술전 검사 방법에 따라 외과적 발치 시 술후 합병증의 하나인 감각 이상 발현의 차이가 있는가를 조사하고자 하였다 승산비 에서 단순히 보면 군에서 . (odds ratio) CT 약 정도의 이익을 얻는 것으로 나타났으나 신뢰 구간1:2 , 95% 인 를 고려할 때는 통계적으로 유의적인 차이0.0758~4.4864를 보이는 것은 아니었다.

그러나 군 자체가 일반 파노라마 사진을 통해 발치 후 CT 합병증이 나타날 가능성이 높다고 판단되는 위험군 환자에 한해서 추가적으로 시행한 검사라는 점에서 이 두 군을 단순 비교하는 것은 무작위 대조 검사와는 다른 의미가 있다 근거 중.

심 외과학은 외과 수술이 술자의 술기에 영향을 받기에 일반 근거 중심 의학과는 달리 한계가 있다.18

앞서 획득한 술전 영상 등을 통해 매우 조심스럽게 접근하여 골절제술 및 치아 절제술 등을 통해 치아를 발치를 시행하게 된다 그럼에도 불구하고 하치조신경의 접촉 또는 근접. 성 등으로 인해 하치조신경의 손상이 어쩔 수 없이 일어나는 경우도 있다 따라서 비록 술전 를 통해 그 위험성을 확. CT 인했다 하더라도 하치조신경의 손상을 완전히 배제하는 것은 불가능하다.

이와 별도로 간혹 매복 제 대구치 치근 중간을 하치조신경3관이 경로의 변화 없이 그냥 옆으로 스쳐 지나가는 경우가 있는데 이는 의 위험 징후에 포함되어 있지 Rood and Shehad않다 그러나 깊게 매복된 제 대구치를 발치하다 보면 하치조. 3신경관을 둘러싸는 피질골에 손상을 줄 수 있으며 이 경우 신경 노출 또는 출혈에 의한 압박 등으로 신경 손상을 야기할 수 있다 저자 등은 이와 같은 위험 징후를 추가로 기록하여 파노. 라마 군에서는 례 군에서는 례가 관찰되었다4 , CT 3 .

파노라마 치과방사선사진 또는 에서 하치조신경 손상의 CT위험성이 감지된 경우 발치를 보류 또는 치관절제술, (coronec-

가 그 대안이 될 수는 있으나 하악 제 대구치로 인한 병tomy) 3적 상태가 있다고 진단된 경우에는 대부분의 경우 환자에게 충분한 술전 설명과 동의 하에 외과적 발치를 시행하게 된다.

술전 방사선 검사에서 매복된 하악 제 대구치 치근이 하치3조신경을 완전히 밀착하거나 감싸고 있어 발치 시 하치조신경 손상 발생 가능성이 높은 경우 치관절제술 등 다른 방법을 고려해야 할 것이다 그러나 치관절제술 또한 합병증이 완전. 히 없는 것이 아니고 등 의 보고에 의하면 Ghaeminia (2013)0- 에서 여러 다른 합병증으로 재시술을 요하였다고 하였4.9%다.19

이와 같이 피할 수 없는 합병증 가능성이 있음에도 불구하고 대부분의 구강악안면외과 임상의들이 하악 매복 제 대구치 3발치를 권유하는 이유는 반복적인 감염 때문이다.20 또 보철 또는 교정치료 등 다른 필요에 의해서 매복 제 대구치를 발치3해야 하는 경우도 있다 이와 같이 매복된 하악 제 대구치의 . 3경우 여러 가지 이유로 합병증 발생 가능성이 있음에도 불구하고 발치하는 것이 추천되곤 한다 이 경우 환자 및 또는 보. /호자에게 충분한 설명을 하고 촬영을 권유하게 된다 그러CT . 나 비용, 방사선 노출 등의 이유로 모든 환자가 촬영을 동CT 의하는 것은 아니고 단순 방사선사진만으로 발치하는 경우도 많이 있다.

이에 따라 술자는 항상 방사선영상 정보를 주의깊게 관찰하



여 발치시 발생 가능한 합병증을 최소로 할 수 있게 시술 방법을 고려해야 하며 그럼에도 불구하고 합병증이 나타날 수 있, 으므로 모든 경우에 있어서 환자에게 충분히 설명하고 문서화된 동의서를 받고 나서 시술하는 것이 필수적이다.

REFERENCES

1. Farish SE, Bouloux GF. General Technique of Third Molar Removal. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(1):23-43.

2. Marciani RD. Third molar removal: an overview of in-dications, imaging, evaluation, and assessment of risk. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(1):1-13.

3. Rood JP, Shehad BA. The radiological prediction of in-ferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28(1):20-5.

4. Auyong TG, Le A. Dentoalveolar nerve injury. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(3):395-400.

5. Haug RH, Perrott DH, Gonzalez ML, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surge-ons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(8):1106-14.

6. 이용인 김창수 홍종락 이준휘 신창훈 표성운 파노라마 방사, , , , , . 선사진상의 위험 징후와 하악 제 대구치 발치 후 하치조신경 3손상 대한악안면성형재건외과학회지. . 2008;30(2):165-171.

7. Umar G, Obisesan O, Bryant C, Rood JP. Elimination of permanent injuries to the inferior alveolar nerve fol-lowing surgical intervention of the “high risk” third molar. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51(4):353-7.

8. Hasegawa T, Ri S, Shigeta T, Akashi M, Imai Y, Kakei Y, et al. Risk factors associated with inferior alveolar nerve injury after extraction of the mandibular third molar a comparative study of preoperative images by —panoramic radiography and computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42(7):843-51.

9. Ohman A, Kull L, Andersson J, Flygare L. Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography. Dentomax-illofac Radiol. 2008;37(8):445-52.

10. Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review-based

on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140189.

11. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict post-operative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiog-raphy versus cone-beam CT. Clin Oral Investig. 2014; 18(1):335-42.

12. Tolstunov L. Third molar unceratainty. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71(2):239.

13. Kim JW, Cha IH, Kim SJ, Kim MR. Which risk factors are associated with neurosensory deficits of inferior al-veolar nerve after mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(11):2508-14.

14. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic ra-diographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(1):3-7.

15. Korkmaz YT, Kayipmaz S, Senel FC, Atasoy KT, Gumrukcu Z. Does additional cone beam computed to-mography decrease the risk of inferior alveolar nerve injury in high-risk cases undergoing third molar sur-gery? Does CBCT decrease the risk of IAN injury? Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(5):628-635. Clin Oral Investig. 2014;18(1):335-42.

16. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict post-operative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiog-raphy versus cone-beam CT.

17. Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofac Radiol. 2019; 48: 20190039.

18. Meshikhes AW. Evidence-based surgery: The obstacles and solutions. Int J Surg. 2015;18:159-62.

19. Ghaeminia H. Coronectomy may be a way of managing impacted third molars. Evid Based Dent. 2013;14(2):57-8.

20. Coulthard P, Bailey E, Esposito M, Furness S, Renton TF, Worthington HV. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD004345.

매복 하악 제대구치 발치를 위한 술전 파노라마 방사선사진 또는 ... ·...

Documents