educación en promoción y prevención en salud laboratorio...

Octava edición

Educación en Promoción y Prevención en Salud Laboratorio Clínico Hematológico

De la gastritis al cáncer gástricoHelicobacter pylori

El Programa de “Educación en Promoción y Prevención en Salud” del Laboratorio Clínico Hematológico está dirigido a la comunidad no médica y busca proporcionar información útil acerca de la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio y el laboratorio clínico desempeñan un papel importante. Los conceptos aquí expresados están debidamente soportados en la literatura médica mundial, pero en ningún momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clínico de su médico; esta información sólo puede ser utilizada como conocimiento que, en todos los casos, debe compartir con su médico.

Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio sin previa autorización escrita.

Diseño y diagramaciónEditora Médica Colombiana S.A., Edimeco S.A.©

Carrera 43C No.5-33Teléfono: 444 49 00, Fax: 312 72 26e-mail: [email protected]ín, Colombia

Germán Campuzano Maya, MDDirector-Editor

Johana Velásquez HoyosDiseñadora gráfica

Impresión: Litografía Francisco Jaramillo

ISBN 978-958-99827-3-0

Primera edición, 5.000 ejemplares, 1993Segunda edición, 15.000 ejemplares, 1998Tercera edición, 10.000 ejemplares, 2001Cuarta edición, 20.000 ejemplares, 2004Quinta edición, 15.000 ejemplares, 2007Sexta edición, 15.000 ejemplares, 2010Séptima edición, 15.000 ejemplares, 2013Octava edición, 20.000 ejemplares, 2017

De la gastritis al cáncer gástrico 1

1 Médico especialista en Hematología y Patología Clínica. Director, Laboratorio Clínico Hematológico. Carrera 43C # 5-33, e-mail: [email protected]. Medellín, Colombia.

Helicobacter pyloriDe la gastritis al cáncer gástrico

Germán Campuzano Maya, MD1

«El único Helicobacter pylori bueno es un Helicobacter pylori muerto» (D.Y. Graham, The Lancet, 1997)

Desde finales del siglo xix y principios del siglo xx las enfer-medades del estómago, en particular la gastritis, la enfer-

medad ácido-péptica y el cáncer gástrico, se relacionaron con el estrés, la personalidad, la predisposición familiar, el hábito de fumar, el alcoholismo y, en especial, con hábitos alimentarios, incluidas las comidas irritantes, muy saladas, ricas en grasas, picantes y muy condimentadas; en nuestro medio esta relación se ha establecido con los alimentos «quemados» y las «arepas de mote», entre otras causas. Bajo esta premisa, el manejo de estas enfermedades, tradicionalmente, se orientó a controlar, o al menos a reducir, los síntomas mediante la disminución o la neutralización del ácido del estómago con dietas, medicamentos y cirugía, entre otros.

En Australia, en 1982, Robin Warren, un profesor de patología, y Barry J. Marshall, un médico residente de medicina interna, siguiendo la pista de bacterias en la cavidad gástrica, observa-das por varios investigadores a partir de 1874 [1], demostraron (después de cultivarlas) que el estómago no era estéril como se creía [2] y que este podía ser colonizado por una bacteria [3] que más adelante se denominaría Helicobacter pylori [4]. Además, señalaron que esta bacteria era responsable de la mayoría de

Helicobacter pylori2

Laboratorio Clínico Hematológico

las enfermedades del estómago y que se podía erradicar, como cualquier otra infección, mediante el uso de antibióticos. Gracias a su hallazgo:

� Descubrieron el origen infeccioso de la gastritis y su curación mediante el uso de antibióticos;

� Encontraron el tratamiento definitivo para la enfermedad ácido-péptica, en particular de la úlcera péptica duodenal, íntimamente relacionada con la infección; y, en menor proporción, de la úlcera péptica gástrica;

� Convirtieron algunas enfermedades crónicas, de causas múlti-ples, curso insidioso y alta morbilidad (número de enfermos) y mortalidad (número de muertes), en una enfermedad infecciosa, fácilmente curable con antibióticos;

� Abrieron el camino para desenmascarar la causa de las enfer-medades premalignas del estómago, en particular de la gastritis atrófica y de la metaplasia intestinal;

� Abrieron paso para revelar la causa de las enfermedades malignas del estómago, en particular del cáncer y los linfomas gástricos;

� Dieron paso a un nuevo género de bacterias, el género Helico-bacter, que hasta el momento alberga a más de 35 especies; y,

� Permitieron desarrollar vacunas contra la bacteria como la me-jor manera de abordar en un futuro las enfermedades relacio-nadas con ella, en particular, la enfermedad ácido-péptica y las enfermedades malignas del estómago.

Por todo lo anterior, Warren y Marshall fueron galardonados, en 2005, con la máxima distinción que pueda recibir un científico, el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, debido a que rompieron con el paradigma de las enfermedades del estómago, caracterís-ticamente crónicas, de alta morbilidad y mortalidad, y alto costo y sufrimiento para quienes las padecen, al demostrar que estas eran producidas por una bacteria y que podían ser «curadas», en el sentido estricto de la palabra, mediante un tratamiento con antibióticos al alcance de la mayoría de los pacientes.

El material que tiene en sus manos hace parte de la serie Edu-cación En Promoción y PrEvEnción En Salud del laboratorio

3De la gastritis al cáncer gástrico

Educación en Promoción y Prevención en Salud

clínico HEmatológico y de carbono 13, con el cual se preten-de proporcionar información útil acerca de la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en las que la medicina de laboratorio y el laboratorio clínico tienen un papel esencial. Los conceptos aquí expresados están debidamente so-portados en la literatura médica mundial, de ahí el gran número de referencias bibliográficas, pero en ningún momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clínico de su médico. Esta infor-mación solo se puede utilizar como fuente de conocimiento que, en todos los casos, debe compartir y validar con su médico. Este documento busca que usted se actualice en temas que, como la infección por Helicobacter pylori y las enfermedades asociadas, son de vital importancia para la comunidad y para la salud públi-ca, y que, conscientemente, participe en el cuidado de su salud y la de los suyos: difúndalo.

¿Qué es Helicobacter pylori?Helicobacter pylori es una bacteria de forma helicoidal, espiral o curva, en forma de S, de bordes redondeados, con un tamaño de 0,5 μm a 1 μm de ancho y de 2,5 μm a 4,5 μm de largo. Normalmen-te presenta entre dos y ocho flagelos que le facilitan su movilidad a través del moco, su hábitat natural [5], que recubre la mucosa gástrica. En la pared celular se observan múltiples estructuras, si-milares a anillos o «donas», correspondientes a ureasa localizada en la superficie extracelular, una sustancia (enzima) esencial para la supervivencia de la bacteria en el estómago y fundamento de varias de las pruebas para su diagnóstico. Es importante enfatizar que la bacteria se encuentra en el moco que recubre la mucosa del estómago y que permanecen allí sin penetrar al tejido gástrico en ningún momento de la infección. En la figura 1 se muestra la morfología característica de Helicobacter pylori.

¿Qué tan frecuente es la infección por Helicobacter pylori? Helicobacter pylori, al estar presente en más del 50% de los estó-magos de la población mundial, se constituye en la infección más frecuente de la especie humana [6], con una marcada desventaja en los países en vía de desarrollo, donde la prevalencia oscila entre



el 80% y el 90%, frente a los países desarrollados en donde oscila entre el 30% y el 50% [7]. La prevalencia de Helicobacter pylori en Colombia es una de las más altas del mundo; por ejemplo, en Me-dellín el 61% de los niños menores de 12 años [8] y entre el 77% [9] y el 92% [10] de los adultos tienen sus estómagos colonizados por esta bacteria.

¿Qué factores determinan la infección?Las diferencias en la prevalencia de la infección se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental, el hacinamiento y el estra-to socioeconómico en el que crecen y se desenvuelven los indi-viduos. Acorde con lo anterior, los estudios epidemiológicos han demostrado que el patrón de la infección cambia de acuerdo con estos determinantes de riesgo, lo que genera dos patrones carac-terísticos de infección: el primero corresponde al de los países en vía de desarrollo en donde la infección se adquiere en los primeros años de vida, como se observa en la figura 2; situación que con-trasta con el segundo, correspondiente al de los países desarrolla-dos en donde la tasa de infección en la niñez es menor que en la población adulta, como se observa en la figura 3, indicativo de que la infección se adquiere más tardíamente [11].

¿Cómo se transmite Helicobacter pylori?A pesar de los grandes avances en el conocimiento de la bacteria y alrededor de 35.000 publicaciones relacionadas con Helicobac-ter pylori, la comunidad científica no tiene, hasta el momento, res-puesta definitiva a muchos aspectos, como son la forma de trans-

Figura 1. Helicobacter pylori. Cortesía de Lui Marshall, The Helicobacter Foundation, Australia.



misión de esta infección y el por qué algunos individuos se infectan y otros, bajo las mismas circunstancias, no lo hacen. Está clara-mente establecido que el hábitat natural de Helicobacter pylori es el estómago de los humanos y los primates mayores [5], desde donde puede pasar al estómago de los no infectados a través de una de las siguientes vías:

� Materia fecal: las personas infectadas usualmente excretan bacterias en la materia fecal. Si esta no se dispone adecua-damente, como sucede en muchos casos, puede contaminar los alimentos o el agua para consumo humano [12, 13] y, de esta manera, llegar al estómago de las personas no infecta-das. En esta vía de transmisión parece que las moscas ca-seras desempeñan un papel importante [14], especialmente en las áreas rurales o en los sitios en donde el saneamiento ambiental es deficiente.

Perú

PerúBrasil

Vietnam

Po

rcen

taje

po

sitiv

o d

e H

elic

ob

acte

r p

ylo

ri

Edad (años)

0 10

20

40

60

80

100

20 30 40 50 60 70

NepalTailandia

Costa de Marfil

Arabia sauditaArgelia

Suráfrica

Chile

Po

rcen

taje

po

sitiv

o d

e H

elic

ob

acte

r p

ylo

ri

Edad (años)

0 10

20

40

60

80

100

20 30 40 50 60 70

Gales

USA

Francia

Finlandia

Gales

Bélgica

Japón

Inglaterra

USA(negros)

USA(blancos)

Figura 3. Prevalencia de la infección por Helicobac-ter pylori de acuerdo con la edad en los países del �grupo dos� o desarro-llados. Tomado de �The prevalence of Helicobacter pylori infection in differ-ent countries� por R.E. Pounder y D. Ng, Aliment Pharmacol Ther, 1995; 9 Suppl 2:33-39 [11].

Figura 2. Prevalencia de la infección por Helico-bacter pylori de acuerdo con la edad en los países del �grupo uno� o en vía de desarrollo. Tomado de �The prevalence of Helicobacter pylori in-fection in different coun-tries» por R.E. Pounder y D. Ng, Aliment Pharma-col Ther, 1995; 9 Suppl 2:33-39 [11].



� Saliva: Helicobacter pylori se ha encontrado en la cavidad oral, en particular en la placa dental de las personas infectadas por esta bacteria [15]; además, puede llegar del estómago a la boca por eructos o regurgitación del jugo gástrico en la persona in-fectada y de allí pasar a la no infectada, por ejemplo, por un beso [15] o a través de las maniobras de resucitación boca a boca, como se ha demostrado claramente [16]. Otra forma de trans-misión por saliva es a partir de la madre infectada, quien se con-sidera la principal fuente de infección en los primeros años de la vida [17]. En la figura 4 se muestra la importancia de la madre en la transmisión de Helicobacter pylori [18].

� Instrumentos médicos contaminados (iatrogénica): la transmi-sión iatrogénica de Helicobacter pylori está claramente demos-trada. Este mecanismo se ha identificado en individuos libres de la bacteria a quienes se les ha instalado, independiente del mo-tivo, sondas nasogástricas [19], se les ha practicado endoscopia digestiva alta [20], han ingresado a unidades de cuidado intensi-vo o han tenido hospitalizaciones prolongadas [21], entre otros.

PadreH. pyloripositivo

Hijo:40% H.pylori+

Conyúge:68% H.pylori+

MadreH. pylorinegativo

Hijo:3% H.pylori+

Conyúge:9% H.pylori+

Figura 4. Importancia de la madre en la transmisión de Helicobacter pylori, en donde se muestra claramente que cuando la madre está infectada la posibilidad de que el hijo se infecte es del 68%, en tanto que si el infectado es el padre esta posibilidad en el hijo se disminuye al 3%. Tomado y modificado de �Transmission of Helicobacter pylori infection. Studies in families of healthy individuals� por H.M. Malaty y colaboradores, Scand J Gastroenterol, 1991, 26(9): 927-932 [18].



� Zoonosis: otra posibilidad de infectarse por Helicobacter pylori, u otra de las 33 especies reconocidas de Helicobacter, es a tra-vés del contacto con algunos animales, principalmente aquellos que conviven con los humanos como los perros y los gatos, en-tre otros [22]. Entre los vectores considerados como transmiso-res se incluyen las cucarachas y las moscas las cuales pueden contaminar los alimentos [14, 23], sobre todo en aquellas zonas del mundo con pobre saneamiento, como infortunadamente se presenta con frecuencia en nuestro medio.

¿Cómo Helicobacter pylori causa enfermedad?Helicobacter pylori en ningún momento invade las células del estó-mago ya que permanece en el moco que recubre la mucosa gástrica [5]; además, dado que no sobrevive al pH del estómago, característi-camente ácido (pH de 1 a 1,5), ha desarrollado un mecanismo eficaz que le permite elevarlo a condiciones alcalinas (pH de 5 a 8) en las cuales sí puede sobrevivir [24]. Se conoce que la infección por Heli-cobacter pylori tiene un comportamiento diferente en cada uno de los individuos a los cuales le coloniza su estómago: puede ir desde cursar asintomática, y el individuo no sospechar que está infectado, hasta producir un daño moderado con síntomas de dispepsia y, en el peor de los casos, un daño severo como una úlcera péptica, un cáncer de estómago o una enfermedad a distancia como una anemia pernicio-sa o una trombocitopenia inmunológica, como se analizará oportuna-mente [25-29]. Las manifestaciones de la infección por Helicobacter pylori se explican por dos mecanismos: la adaptación de la bacteria al medio ácido propio del estómago y la respuesta inmunológica.

� Las primeras, las manifestaciones derivadas de la adaptación de las bacterias al medio ácido del estómago, se derivan de que Heli-cobacter pylori, gracias a la ureasa que posee, desdobla la urea que le llega a través de la dieta para producir amonio que la protege del medio ácido del estómago al elevar el pH alrededor de la bacteria; esto crea lo que se conoce como �nube de amonio� [30]. Como resultado del amonio en el moco gástrico, en donde se encuentran las bacterias, todos los individuos infectados presentan una reac-ción inflamatoria de la mucosa gástrica que se conoce como gas-tritis crónica [31], como se observa en las figuras 5 y 6. Como se ha anticipado, en la mayoría de los individuos infectados la gastritis cursa asintomática, pero en algunos se puede manifestar como



dispepsia, úlceras, ya sea duodenal o gástrica, o avanzar con cam-bios histológicos más severos que llevan al desarrollo de un cáncer gástrico o de un linfoma gástrico [31-34].

� Las segundas, las manifestaciones derivadas de la respuesta in-munológica, se deben a que Helicobacter pylori, como cualquier otra bacteria, es responsable del desarrollo de anticuerpos que, por múltiples mecanismos, aparte de que no alcanzan a controlar la infección pueden estar dirigidos contra células del estómago, lo que da origen a una atrofia gástrica que, además de ser responsa-ble de la deficiencia de la vitamina B12 [35] y la anemia perniciosa [36] puede estar asociada con el desarrollo del cáncer gástrico [34, 37]. Otros blancos, diferentes a los del estómago, que pueden ser atacados por los anticuerpos contra Helicobacter pylori son órganos como la glándula tiroidea [38] y la piel, lo que genera va-

Figura 6. Corte histológico de la mucosa gástrica infectada por Helicobacter pylori. La bacteria se ubica en la superficie del epitelio gástrico, donde produce la enzima ureasa que convierte la urea, un producto de la digestión de la comida normalmente presente en el estómago, en bicarbonato y amoniaco. Estos compuestos forman alrededor de la bacteria una nube de protección resistente al ácido del estómago, conocida como �nube de amonio�, que le permiten sobrevivir y multiplicarse. Como resultado de la infección las células del epitelio gástrico liberan citoquinas que reclu-tan células inflamatorias a la mucosa, espe-cíficamente leucocitos como los neutrófilos y los linfocitos, los cuales se adhieren a la lámi-na propia, causando una reacción inflamatoria activa conocida como gastritis. Este proceso conduce a la infiltración inflamatoria del epi-telio y la lámina propia, lo que resulta en la al-teración del epitelio gástrico, incluyendo daño oxidativo y muerte celular, que desencadena, finalmente, en el cáncer gástrico.

Figura 5. Corte histológico de la muco-sa gástrica normal. El lumen gástrico se caracteriza por tener un pH ácido de 1,2 y la zona adyacente a la mucosa gástrica un pH básico de 7. La mucosa gástrica se compone de un epitelio columnar que se-creta moco y bicarbonato para su protec-ción contra el ácido. El epitelio descansa sobre una lámina propia en donde se en-cuentran los vasos sanguíneos necesarios para la nutrición de este.



rias manifestaciones a este nivel [39], o contra células sanguíneas como las plaquetas, lo que conduce a una trombocitopenia auto-inmune [27, 40], solo para poner de manifiesto algunos ejemplos.

Evolución natural de la infección por Helicobacter pylori Como se ha expresado, Helicobacter pylori usualmente se adquiere, al menos en nuestro medio, en los primeros años de la vida. La in-fección aguda rara vez se diagnostica, a pesar de que cursa con una hipoclorhidria (disminución del ácido clorhídrico de la cavidad gás-trica) transitoria. En la práctica, en todos los pacientes en quienes la bacteria logra colonizar la mucosa gástrica se desarrolla un cuadro histológico de gastritis crónica que usualmente es asintomático, so-bre todo en los primeros años de evolución. El curso de la infección es variable y depende de factores inmunológicos del hospedero y del mi-croambiente. Los pacientes con incremento de la secreción ácida po-siblemente desarrollen una úlcera péptica duodenal, en tanto que los pacientes con secreción ácida baja posiblemente desarrollen úlceras gástricas y cambios histológicos que, en la secuencia de la �Cascada de Correa�, como se analizará más adelante, lleven al desarrollo de un cáncer gástrico. Entre los cambios histológicos de la mucosa gástrica se encuentra la proliferación de tejido linfoide, que puede dar origen al desarrollo de un linfoma. En la figura 7 se esquematiza la evolución natural de la infección por Helicobacter pylori [31].

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección por Helicobacter pylori?Es importante reiterar y enfatizar que la mayoría de los pacientes infecta-dos por Helicobacter pylori son asintomáticos o las manifestaciones clíni-cas son inespecíficas [41]. No obstante, la infección por Helicobacter pylori se puede presentar de diferentes maneras: con manifestaciones gástricas o con manifestaciones extragástricas, como se analizará a continuación.

Manifestaciones gástricas

Las manifestaciones gástricas, cuando se presentan, usualmente se relacionan con la dispepsia y la enfermedad ácido-péptica y, en me-nor proporción, con el cáncer gástrico o los linfomas gástricos [42].



Dispepsia

La manifestación gástrica más frecuente de la infección por He-licobacter pylori es la dispepsia, que literalmente significa «mala digestión» y, como la fiebre o la anemia, no es una enfermedad, sino un síntoma que erróneamente se denomina gastritis, siendo este último término un concepto histológico mas no clínico. La dispepsia representa entre el 2% y el 5% del motivo de consulta en la práctica médica general [43] y es tan frecuente que puede representar hasta el 40% de la consulta de gastroenterología [44]. La asociación de la infección por Helicobacter pylori con la dispep-sia ha sido reconocida por la mayoría de los consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori [45-61].

La dispepsia, al igual que la enfermedad ácido-péptica, se mani-fiesta por uno o varios de los siguientes síntomas:

� Epigastralgia o dolor en la �boca del estómago�. También se puede presentar como sensación dolorosa de hambre, fatiga y ardor en esta zona. El dolor puede ocurrir en cualquier momento, con o sin relación con las comidas, y así como puede aparecer puede estar ausente por períodos de meses a años;

Infección por Helicobacter pylori

Gastritis crónicasuperficial

Semanas-Meses

Años-Décadas

Enfermedadulcerosa péptica

Gastritis crónicasuperficial

Enfermedadlinfoproliferativa

Gastritis crónicaatrófica

Cáncergástrico

Figura 7. Evolución natural de la infección por Helicobacter pylori. Tomado de �Parasit-ism by the �slow� bacterium Helicobacter pylori leads to altered gastric homeostasis and neoplasia� por M.J. Blaser y J. Parsonnet, J Clin Invest, 1994, 94: 4-8 [31].



� Sensación de llenura fácil y distensión abdominal que se pre-senta especialmente después de las comidas;

� Náuseas o vómito, en ocasiones con sangre (hematemesis), el cual es causado por hemorragia de la mucosa gástrica o por la presencia de úlceras en el duodeno o en el estómago;

� Intolerancia alimenticia, sobre todo a comidas �irritantes�, �pi-cantes� o �grasas�; además, intolerancia a bebidas alcohólicas, café y algunos medicamentos gastroerosivos como la aspirina y los antinflamatorios;

� Agriera, eructos y halitosis (mal aliento); y,

� Sangrado del estómago, que puede variar desde sangrado aparente con melenas (materia fecal negra) hasta sangrado oculto, que solo se demuestra con pruebas de laboratorio como la sangre oculta, humana específica, en muestras seriadas (3) de materia fecal.

Enfermedad ácido-péptica

Tanto la úlcera péptica duodenal como la úlcera péptica gástrica se han relacionado íntimamente con la infección por Helicobacter pylori y, como en el caso de la dispepsia, todos los consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori reconocen su asociación con la bacteria; en consecuencia, recomiendan su búsqueda y erradicación sistemática [45-61].

� Úlcera péptica duodenal: es una lesión de la mucosa localizada en la primera parte del intestino delgado, el duodeno. Después de la dispepsia es la enfermedad con mayor relación con la in-fección por Helicobacter pylori: entre el 15% y el 20% de los in-dividuos infectados por Helicobacter pylori desarrollarán una de estas úlceras en cualquier momento de su evolución [62]. Hasta en el 95% de los pacientes con úlcera péptica duodenal se puede demostrar la presencia de Helicobacter pylori y su erradicación se relaciona con la curación definitiva de la úlcera, además de que previene la recaída [63].

� Úlcera péptica gástrica: es una lesión localizada en la mucosa del estómago. Hasta el 80% de los pacientes con úlcera péptica gástrica tienen infección por Helicobacter pylori [63] y la erradi-cación de la infección es el mejor tratamiento, ya que tan solo en



el 4% de los individuos tratados puede aparecer nuevamente la lesión. Por su parte, si solo se trata la úlcera, pero no se erradica la infección, hay recaída hasta en un 59% de los casos [64].

Cáncer gástrico

De acuerdo con el proyecto GLOBOCAN 2012 de la Agencia Inter-nacional para la Investigación en Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés, International Agency for Research on Cancer) de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer de estómago es el cuarto cáncer más frecuente en hombres y el quinto en mujeres en todo el mundo, con una incidencia de 951.594 casos y una mortali-dad de 723.073 individuos cada año [65]. Unas de las cifras de inci-dencia más altas corresponden al este asiático y el este de Europa y a Suramérica; mientras que las más bajas corresponden a Norte-américa y a gran parte del continente africano, por el denominado �enigma africano� [66]. De acuerdo con el mismo organismo, en Colombia, el cáncer de estómago es la primera causa de muer-te por cáncer, con un estimado de 4.981 muertes anuales, lo cual significa que en promedio ocurren 14 muertes diarias, seguido por el cáncer de pulmón con 4.417 muertes, por el cáncer colorrectal con 3.207 muertes, por el cáncer de próstata con 2.934 muertes, por el cáncer de mama con 2.649 y por el cáncer de cuello ute-rino con 1.986 muertes anuales [67]. La magnitud del problema que representa el cáncer gástrico en el país refleja el retraso que hay en la implementación de estrategias para la disminución de la morbilidad y la mortalidad, como es la identificación rápida y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, así como las mejoras medioambientales que se deben introducir.

Con relación a la asociación de Helicobacter pylori con el cáncer gás-trico vale la pena enfatizar algunos aspectos de vital importancia:

� La relación entre la infección por Helicobacter pylori y el cáncer gás-trico fue reconocida oficialmente por la IARC, en 1994, al calificar la bacteria como carcinógeno de tipo I; es decir, definitivamente aso-ciada con el desarrollo de cáncer gástrico [68], en el mismo grupo en donde está clasificada la hepatitis viral para el cáncer de hígado.

� Desde 1975 el doctor Pelayo Correa, médico patólogo egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, reconocido como un experto mundial en cáncer gástrico, mucho antes de que se descubriese que la gastritis era causada por una bacteria había



descrito los pasos histológicos (cambios en la mucosa gástrica) que anteceden al cáncer gástrico [69]; esquema que en la literatura médica se conoce como la �Cascada de Correa�. Esta hipótesis se mantiene con mayor vigencia en la era poshelicobacter, cuando hoy se conoce que Helicobacter pylori es la que inicia el proceso que después de muchos años puede llevar al desarrollo del cáncer gástrico [34], como se esquematiza en la figura 8.

� En Japón, uno de los países con tasas de cáncer gástrico tan altas como las que se presentan en Colombia, se demostró, como se observa en la figura 9, posterior al seguimiento de 1.526 pacientes durante cerca de ocho años, que el cáncer gástrico solo se presenta en individuos previamente infectados por Helicobacter pylori [37].

Linfoma gástrico

Helicobacter pylori está estrechamente relacionada con el desarrollo de algunos linfomas gástricos, conocidos como linfoma tipo MALT (por sus siglas en inglés, Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), y es-

Helicobacter pylori

Factores de virulenciade Helicobacter pylori

(p.ej. Cag A, Vac A)

Infeccióninicial

Gastritiscrónica

Gastritisatrófica

Metaplasiaintestinal

Displasia

Cáncergástrico

Semanas Años

Figura 8. �Cascada de Correa�, en donde se establecen los pasos que preceden a la aparición del cáncer gástrico y se incorpora a la infección por Helicobacter pylori como iniciadora del proceso. Tomado y modificado de �The biological model of gastric carci-nogénesis� por P. Correa, IARC Sci Publ, 2004, (157): 301-310 [34].



tudios recientes han demostrado que la erradicación de la infección puede mejorar la severidad del tumor y en más del 70% de los casos es suficiente para «curar» definitivamente el linfoma [70].

Pólipos gástricos

Helicobacter pylori está estrechamente relacionada con el desa-rrollo de algunos de los pólipos que se presentan en la mucosa gástrica de pacientes infectados por esta bacteria, especialmente en los pacientes que desarrollan gastritis atrófica [71]; es así como más del 80% de estos pólipos pueden desaparecer después de la erradicación de la infección [72].

Manifestaciones extragástricas

Las manifestaciones extragástricas, también denominadas ex-tradigestivas, se refieren a enfermedades por fuera del estómago en las cuales se ha encontrado, en mayor o menor grado, asocia-ción con la infección por Helicobacter pylori. Bajo los siguientes subtítulos se relacionan las manifestaciones extragástricas que, con más o menos evidencia, se han descrito en la literatura mé-dica, ordenadas alfabéticamente por especialidades afectadas.

Prop

orci

ón d

e pe

rson

assi

n cá

ncer

Años en seguimiento

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0.90

0.000 2 4 6 8 10 12

Proporción en riesgoHelicobacter pylori negativos 280 272 251 245 213 57Helicobacter pylori positivos 1.246 1.219 1.086 907 782 258

Helicobacter pylori positivos

Helicobacter pylori negativos

Figura 9. Desarrollo del cáncer gástrico en individuos infectados por Helicobacter pylori en Japón. Como se observa, solo los individuos con infección previa desa-rrollan cáncer gástrico. Tomado de �Helicobacter pylori infection and the develop-ment of gastric cancer� por N. Uemura y colaboradores, N Engl J Med, 2001; 345: 784-789 [37].



Enfermedades cardiovasculares

Desde 1994 se encontró que los individuos infectados por Heli-cobacter pylori son más propensos a desarrollar enfermedades cardiovasculares, en particular el infarto del miocardio [73], los accidentes cerebrovasculares [74], la hipertensión arterial [75] y la disminución del colesterol HDL (el que protege las arterias), el cual se eleva hasta en un 25% después de la erradicación de la bacteria [76]. Además, los pacientes infectados por Helicobacter pylori pueden tener niveles aumentados en sangre de homocisteí-na (hiperhomocisteinemia) [77] que, a su vez, se relaciona con una mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular [78] y se puede comportar como un factor desencadenante (gatillo) de la demen-cia y la enfermedad de Alzheimer [79].

Manifestaciones dermatológicas

La infección por Helicobacter pylori se ha descrito asociada con enfermedades dermatológicas como la urticaria [80], la rosácea [81], la púrpura de Henoch-Schönlein [82], el síndrome de Sjögren [83] y el fenómeno de Raynaud [84], con regresión o mejoría de la enfermedad después de la erradicación de la bacteria. También se ha postulado la asociación de Helicobacter pylori con la psoriasis [85], el síndrome de Sweet [86], el liquen plano, el prurigo nodular [87], el angioedema [88], la dermatitis atópica [89], el escleroder-ma [90] y la esclerosis sistémica [91], entre otras manifestaciones dermatológicas. En los últimos años se describió en el medio la posible asociación con la alopecia areata, con curación de la en-fermedad después de la erradicación exitosa de la infección [92].

Manifestaciones endocrinológicas

En el grupo de las endocrinopatías la infección por Helicobacter pylori se ha asociado con la diabetes mellitus [93] y la intoleran-cia a la metformina en estos pacientes [94], la infertilidad [95] y la enfermedad tiroidea, particularmente con la enfermedad tiroidea autoinmune [38]. Recientemente, se ha descrito la asociación de la infección con el desarrollo del síndrome metabólico [96], es-pecialmente en mujeres [97]. En el manejo del hipotiroidismo con suplementación hormonal es importante insistir en el hecho de que la absorción de la levotiroxina se puede ver interferida en los pacientes infectados por Helicobacter pylori, y que la absorción del medicamento mejora cuando se erradica la infección [98].



Manifestaciones ginecoobstétricas

Hace poco se informó la relación de la infección por Helico-bacter pylori con la hiperémesis gravídica (vómito del emba-razo), en quienes el diagnóstico y la erradicación de Helico-bacter pylori ha resuelto el cuadro clínico [99]. También se ha descrito la posible asociación de esta infección con el síndro-me de ovario poliquístico [100].

Manifestaciones hematológicas

De todas las enfermedades extragástricas relacionadas con la infección por Helicobacter pylori, hasta el momento (2017), solo tres de origen hematológico han sido reconocidas con suficien-te evidencia como verdaderamente asociadas con la infección, en las que está indicado determinar la presencia de la bacteria y, en caso de ser positiva, erradicarla como primer paso en el manejo de estas manifestaciones clínicas [101, 102], como se analizará a continuación:

� Deficiencia de hierro, con o sin anemia: en los últimos años se ha demostrado la asociación de Helicobacter pylori con la ane-mia, en particular con la anemia por deficiencia de hierro y la anemia perniciosa. La primera se produce por competencia de la bacteria con el hierro de la dieta y, en muchos casos, es agra-vada por el sangrado digestivo asociado [103]. En muchos ca-sos de anemia que no responde al tratamiento, clasificada como �anemia refractaria�, el único hallazgo es una prueba positiva para Helicobacter pylori y, hasta que no se erradique la infección, no se logra controlar la anemia [104], situación que se evidencia con relativa frecuencia en nuestro medio.

� Deficiencia de vitamina B12, con o sin anemia: es causada por la mala absorción de la vitamina B12 debido a la atrofia de la mu-cosa gástrica como resultado de los anticuerpos dirigidos con-tra las células propias del estómago (las células parietales) y el factor intrínseco (producido por las células parietales normales), ambos necesarios para la absorción de la vitamina B12 [35]; en consecuencia, se origina a la anemia perniciosa.

� Trombocitopenia inmune: antes conocida como púrpura trom-bocitopénica idiopática o púrpura trombocitopénica autoinmu-ne, definida como una disminución de las plaquetas por debajo



de 100.000 por µL, mediada inmunológicamente y sin causa aparente [105]. Aunque el hallazgo de la relación entre la infec-ción y la trombocitopenia inmune fue accidental, esta es una de las manifestaciones más sorprendentes de la infección por Helicobacter pylori [27]. En la literatura médica mundial se han informado más de 1.500 pacientes con diagnóstico de trombo-citopenia inmune en los que la erradicación de la infección fue suficiente, hasta en el 53% de los pacientes infectados, para alcanzar la recuperación definitiva del recuento de plaquetas y la �curación� definitiva de la enfermedad [27, 40].

� Otras manifestaciones hematológicas: además de la defi-ciencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 y la trombo-citopenia inmune, también se ha informado la posible aso-ciación de Helicobacter pylori con otras manifestaciones hematológicas, entre las cuales se incluyen la púrpura de Henoch-Schönlein [82], las gammapatías monoclonales de significado indeterminado [106] e incluso el mieloma múltiple asociado con la deficiencia de vitamina B12 [107], con regre-sión tras la erradicación de la infección, como igualmente se ha observado en el medio.

Manifestaciones neumológicas

Desde el punto de vista de las manifestaciones pulmonares Heli-cobacter pylori también se ha informado en pacientes con apnea del sueño [108] y con bronquiectasias [109].

Manifestaciones neurológicas

Además de la asociación de Helicobacter pylori, a través de la hi-perhomocisteinemia, con la demencia y la enfermedad de Alzhei-mer [110], previamente citados, la infección con esta bacteria se ha postulado asociada con varias enfermedades neurológicas, entre las cuales se incluyen la apoplejía [111], la enfermedad de Parkin-son [112], en donde la absorción de la levodopa se ve alterada en pacientes con Helicobacter pylori [113], y el síndrome de Guillain-Barré [114], entre otras. Por mecanismos que se relacionan con los cambios inflamatorios de las arterias cerebrales a causa de la infección, se ha observado que la migraña se presenta con mayor frecuencia en los individuos infectados que en los no infectados [115], y que la erradicación de la bacteria puede ser suficiente para



�curarla� [116], como se ha evidenciado en algunos pacientes mi-grañosos en nuestro medio.

Manifestaciones odontológicas

Como se ha expresado, Helicobacter pylori se encuentra en la placa den-tal [15] y se ha descrito asociada a las caries dentales [117], la enferme-dad periodontal [118], la halitosis [119] y la estomatitis aftosa [120].

Manifestaciones oftalmológicas

La infección por Helicobacter pylori se ha postulado asociada con la coriorretinopatía central serosa [121], el glaucoma de ángulo abierto [122], los linfomas (tipo MALT) de la conjuntiva [123] y la blefaritis [124].

Manifestaciones otorrinolaringológicas

La infección por Helicobacter pylori también se ha encontrado asociada con la otitis media [125], la rinosinusitis [126] y la si-nusitis crónica [127], habiéndose aislado en cultivos de material procedente de estos sitios.

Manifestaciones pediátricas

La infección por Helicobacter pylori, a través de múltiples me-canismos, se asocia con talla baja en niños, como claramente se demostró en niños de Cali, Valle [128]. Además, la infección por Helicobacter pylori también se asocia con recién nacidos más pequeños de madres infectadas en relación con la talla de los recién nacidos de madres no infectadas [129]. En los últimos años se afianza el concepto de que el dolor abdominal recurrente en niños es una forma de dispepsia en estos pa-cientes, íntimamente relacionado con la infección por Helico-bacter pylori, y que la erradicación resuelve el problema [130]. En la población infantil no deben olvidarse las manifestaciones hematológicas por Helicobacter pylori, especialmente la defi-ciencia de hierro [131] y la trombocitopenia inmune [101, 102], previamente analizadas. En la población pediátrica también se ha postulado la asociación de Helicobacter pylori con el sín-drome de muerte súbita del lactante [132]. Finalmente, no se puede olvidar que la deficiencia de hierro, independiente de la causa, se puede asociar con retardo en el desarrollo cognitivo de los niños [133].



¿Cuándo sospechar que se está infectado por Helicobacter pylori?Como se ha expresado, la mayoría de las personas infectadas por Helicobacter pylori son asintomáticas o las manifestacio-nes clínicas son inespecíficas [41] y, en consecuencia, la única manera de saber si se está o no infectado es mediante una o varias pruebas de diagnóstico que demuestren, directa o indi-rectamente, la presencia de la bacteria en la cavidad gástrica, como se analizará a continuación.

¿Cómo establecer el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori?Para establecer el diagnóstico de Helicobacter pylori se dispone de varios métodos que, en términos generales, se dividen en dos grandes grupos: los invasivos y los no invasivos:

� Los métodos invasivos: son denominados así porque requieren endoscopia digestiva alta que, aparte de ser invasiva, costosa, molesta y no encontrarse disponible en todas partes [134], no está exenta de complicaciones que van desde la molestia relaciona-da con el procedimiento hasta complicaciones graves [135, 136]; además, no siempre está indicada en el diagnóstico de Helicobac-ter pylori. Los métodos más representativos de este grupo son la prueba de ureasa rápida, la visualización de las bacterias en cortes histológicos coloreados con hematoxilina-eosina u otras colora-ciones especializadas y el cultivo para Helicobacter pylori a partir de biopsias de mucosa gástrica.

� Los métodos no invasivos: denominados así por no requerir en-doscopia y, por lo tanto, estar exentos de las complicaciones pre-viamente citadas, entre los que se incluyen la serología, que busca anticuerpos contra la bacteria en muestras de sangre y no está in-dicada para uso clínico [137], la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 (13C-urea), que se basa en la capacidad que tiene Helicobacter pylori para hidrolizar la urea, como se describirá más adelante [138], y, finalmente, la detección de antígenos bacterianos excretados en la materia fecal de los pacientes infectados [139], que aún se encuentra en desarrollo y evaluación clínica. De los mé-todos no invasivos el que mejor desempeño analítico presenta, y



el más conveniente, es la prueba de aliento con 13C-urea [138, 140, 141], motivo por el cual todos los consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori lo recomiendan como la mejor opción, cuando está disponible y no está indicada la endoscopia [45-61].

¿En qué consiste la prueba de aliento con 13C-urea?Todas las pruebas de aliento con 13C-urea hasta ahora desarro-lladas, a partir de la prueba original de Graham y colaboradores [142], como la PAU-Hp13C® [140], se fundamentan en detectar la ureasa producida por Helicobacter pylori como un mecanismo indispensable de la bacteria para poder sobrevivir en el medio ácido del estómago, el cual le es extremadamente hostil, como previamente se analizó. La ureasa desdobla la urea (CO(NH2)2) produciendo iones amonio (NH4

+) que neutralizan el pH ácido del estómago y crean un entorno favorable, conocido como �nube de amonio�, que permite el desarrollo normal de la bac-teria [143]. Este proceso es llevado a cabo bajo la siguiente re-acción bioquímica a nivel de la mucosa gástrica, en caso de que haya bacterias presentes:

13CO(NH2)2 + 2H2O + H+ 2NH4+ + H13CO3

-

Al final de esta reacción el amonio (NH4+) se convierte en amonia-

co (NH3), que junto con el agua (H2O) forma hidróxido de amonio (NH4OH) que eleva el pH del estómago y protege a las bacterias, y el bicarbonato (HCO3

-) que se difunde a través de la mucosa gástri-ca hacia la circulación general, para pasar a la circulación venosa capilar y propagarse a través del plexo capilar alveolar hacia la luz de los alvéolos y la luz bronquial para ser expulsado, finalmente, en el aire expirado (aliento) en forma de dióxido de carbono (CO2) [144, 145]. Este proceso bioquímico no sucederá en el estómago si no está presente Helicobacter pylori en la mucosa gástrica; en este caso, la urea es metabolizada y degradada por vía renal. En la figura 10 se esquematiza el fundamento de la PAU-Hp13C® [145].

Características de la prueba de aliento con 13C-urea

La prueba de aliento con 13C-urea para Helicobacter pylori tiene las siguientes características:



� Confiabilidad: porque es el método de diagnóstico más fiable que se ha desarrollado hasta el momento, con una sensibi-lidad y especificidad del 98% al 100% para detectar la pre-sencia de Helicobacter pylori en la cavidad gástrica [138, 140, 145, 146];

� Seguridad: porque utiliza carbono 13 (13C), no carbono 14 (14C) que es un isotopo radiactivo; sustancia estable y no radiactiva, sin ninguna contraindicación conocida [138, 145, 146]. Como resultado de lo anterior la prueba se puede aplicar sin ningún riesgo en niños y en mujeres gestantes;

� Eficacia: porque detecta la infección en cualquier parte de la mucosa gástrica [138, 145, 146]; y,

� Comodidad: porque es una técnica no invasiva que evita la en-doscopia, sobre todo cuando esta no es necesaria o no está in-dicada [138, 140, 145, 146].

En la figura 11 se presenta la toma de la muestra para la prueba de aliento con 13C-urea.

13CO2

13C-urea+agua

1

6

Sangre4

13CO2

Ureas

a

NH2 I13C=O I NH2

H2O+

13CO2+2NH3

2

3

5

Figura 10. Representación esque-mática de la prueba de aliento con 13C-urea para la detección de Heli-cobacter pylori. La prueba de aliento con 13C-urea para la detección de la infección por Helicobacter pylori inclu-ye los siguientes pasos: (1) El paciente ingiere urea marcada con carbono 13 (13C-urea) disuelta en agua e inmedia-tamente toma más agua; (2) la ureasa de las bacterias presentes en el es-tómago, en caso de estar infectado, desdoblan la urea en amonio (NH4

+) y bicarbonato (H13CO3

-); (3) el amonio crea la �nube� que protege a las bacte-rias del medio ácido; (4) el bicarbonato pasa al torrente sanguíneo, donde se convierte en dióxido de carbono (13CO2) que (5) llega hasta los pulmones (6) y, finalmente, es exhalado por el paciente. Luego, el 13CO2 puede ser cuantificado por espectrometría de masas en el la-boratorio clínico. Tomado de �Prueba de aliento optimizada con urea marca-da con carbono 13 para la detección de Helicobacter pylori (PAU-13C Hp)� por G. Campuzano-Maya, Medicina & La-boratorio, 2012, 18:137-160 [145].



Indicaciones de la prueba de aliento con 13C-ureaLa prueba de aliento con 13C-urea, gracias a ser la prueba de mayor sensibilidad y especificidad (de 98% a 100%) para la detección de la bacteria [138, 140, 145, 146], está indicada en todos los casos en donde es necesario conocer el estatus de un individuo frente a la infección por Helicobacter pylori y no está recomendada la endos-copia digestiva alta, como claramente lo establecen los consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori en todo el mundo [45-61].

La prueba de aliento con 13C-urea se puede utilizar en tres situacio-nes en donde se requiere conocer el estatus de Helicobacter pylori: (1) como prueba tamiz, (2) como prueba de diagnóstico y (3) para evaluar el resultado de un tratamiento de erradicación, como se analizará a continuación.

La prueba de aliento con 13C-urea como prueba tamiz

La tamización, también conocida como screening, es un proce-dimiento que se aplica sobre una determinada población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esta. De todas las pruebas para la detección de Helicobacter pylori, hasta ahora descritas, la prueba de aliento con 13C-urea es la que tiene mejor desempeño analítico; en consecuencia, la mayoría de los consensos y guías de manejo la ubican como la mejor opción cuando se requiere tamizar la infección en la población general y en poblaciones especiales [45-61].

Figura 11. Toma de muestra para la prue-ba de aliento con 13C-urea.



Independiente del cribado universal hay situaciones reconocidas en las que el tamizaje para Helicobacter pylori y la erradicación de la infección son mandatorios. De esta manera, la prueba se debería ofrecer a todos los individuos con las siguientes características:

� Personas con antecedentes familiares (padres o hermanos) de cáncer gástrico [147-149];

� Personas con antecedentes familiares de enfermedad ácido-pép-tica, gastritis atrófica, dispepsia o gastritis crónica [51, 148, 150];

� Pacientes con dispepsia en los que no está indicada la endosco-pia digestiva alta, por ejemplo, aquellos sin síntomas de alarma, como anemia severa, disfagia (dolor al deglutir), pérdida de peso y masa epigástrica, y en personas jóvenes [53, 147];

� Personas de comunidades con alta incidencia de la infección [51] y alto riesgo de desarrollar cáncer gástrico [151], como pue-de ser el caso colombiano y la mayoría de los países latinoame-ricanos [148], tal como ya se hace de rutina en Japón [152-154], donde la situación epidemiológica es muy similar a la de Colom-bia y al resto de los países de la región;

� En personas inmunocomprometidas, quienes tienen un riesgo mayor de desarrollar gastritis atrófica y cáncer gástrico [155];

� En personas que reciben por mucho tiempo tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, para reducir o neutra-lizar, independiente de la indicación, el ácido clorhídrico del estómago [53, 151];

� En pacientes que toman o van a tomar medicamentos que irri-tan la mucosa gástrica, especialmente los antinflamatorios no esteroideos (más conocidos como AINES), entre otros [53, 147, 156, 157], ya que la posibilidad de desarrollar una úlcera péptica gástrica luego de la ingestión de estos medicamentos es cinco a diez veces superior a la de individuos sin antecedentes de medica-mentos tóxicos para la mucosa gástrica [158]. Esta indicación también incluye la aspirina, administrada profilácticamente para prevenir las enfermedades cardiovasculares [157, 159, 160];

� En pacientes que toman medicamentos en donde la integridad de la función del estómago es crítica para la absorción de estos,



como sucede con la levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson [113, 161, 162], la levotiroxina en pacientes con hipo-tiroidismo [98, 163] y la metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [94];

� En individuos con posibilidad de transmisión intrafamiliar, es-pecialmente cuando hay antecedentes familiares de cáncer gástrico o de enfermedad ácido-péptica. En este contexto, se recomienda en todos los casos positivos para Helicobacter pylori estudiar al compañero(a) y al entorno familiar, y tratar los casos positivos [164]; y,

� En personas sanas que voluntariamente deseen ser estudia-das y erradicadas, como una forma de prevenir la enfermedad ácido-péptica y las enfermedades malignas del estómago, entre otras muchas complicaciones relacionadas con esta infección [51, 53, 148, 151].

La prueba de aliento con 13C-urea como prueba de diagnóstico

La prueba de aliento con 13C-urea, de acuerdo con los consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori citadas en cada una de las indicaciones, está recomendada en la fase de diagnóstico en las siguientes circunstancias:

� En pacientes con síntomas sospechosos (dispepsia) de estar infectados por Helicobacter pylori y en quienes no está indicada la endoscopia [45-61];

� En pacientes con deficiencia de hierro, con o sin anemia, de cau-sa no explicable [47-56, 61];

� En pacientes con deficiencia de vitamina B12 (cobalamina), con o sin anemia, de causa no explicable [53, 55, 61];

� En pacientes con trombocitopenia inmune, antes conocida como púrpura trombocitopénica idiopática o púrpura tromboci-topénica autoinmune [47, 49-56, 61];

� En pacientes con otras enfermedades asociadas en la literatura médica con la infección por Helicobacter pylori, como las rela-cionadas previamente en este documento; y,



� En pacientes ansiosos que rechazan los métodos invasivos o que residen en sitios en donde no se dispone de ellos y es ne-cesario determinar la presencia o ausencia de la infección por Helicobacter pylori.

La prueba de aliento con 13C-urea como prueba para evaluar la eficacia del tratamiento administrado

Hasta el momento no hay un esquema de tratamiento que alcance una erradicación de la bacteria del 100% y, en consecuencia, cuan-do un paciente recibe un tratamiento de erradicación, en todos los casos, se debe evaluar nuevamente el estado de la infección. De acuerdo con todos los consensos y guías de manejo de la infec-ción por Helicobacter pylori la prueba de aliento con 13C-urea re-presenta la mejor opción para alcanzar este objetivo [45-61]. Para la evaluación y el seguimiento de los pacientes que recibieron tra-tamiento se recomienda el siguiente esquema:

� Realización de la prueba luego de un mes a seis semanas des-pués de terminado el tratamiento de erradicación. En el caso de haber logrado la erradicación el resultado de la prueba debe ser negativo. En el caso de que haya resistencia al tratamiento, o este haya sido inadecuado, la prueba continuará positiva y estaría indicado proceder con un nuevo esquema de erradicación o un cultivo con antibiograma, de acuerdo con cada caso en particular.

� Si la prueba al primer mes después del tratamiento es negativa es posible que aún persistan algunas bacterias que la recolonizan, por lo cual se recomienda una segunda prueba postratamiento seis meses más tarde. La interpretación es similar al caso anterior.

En la figura 12 se esquematizan las posibilidades de los resultados de la prueba de aliento con 13C-urea en el seguimiento postrata-miento de erradicación [141].

Contraindicaciones de la prueba de aliento con 13C-ureaDebido a la inocuidad de la 13C-urea hasta el momento no se ha descrito ninguna contraindicación de la prueba y puede ser utiliza-da sin ningún riesgo en mujeres embarazadas y niños de cualquier edad [138, 140, 145].



Limitaciones de la prueba de aliento con 13C-ureaLa prueba de aliento con 13C-urea está diseñada para tener una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% [140, 145]; sin em-bargo, como cualquier otra prueba de laboratorio o procedimiento médico puede tener resultados falsos positivos y resultados falsos negativos, como se analizará a continuación.

Resultados falsos positivos de la prueba de aliento con 13C-urea

Como se ha expresado, la prueba, cuando se hace siguiendo las in-dicaciones y a pacientes en los cuales está bien indicada, tiene una especificidad (ausencia de resultados falsos positivos) del 100%;

d13CO

2 (0 /

00)

Meses

Positivo

200

1007060

5040

302010

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zona gris

C

B

A

A2A3

A1Negativo

Figura 12. Seguimiento postratamiento de erradicación de la infección por He-licobacter pylori mediante la prueba de aliento con 13C-urea. Se pueden obtener varios resultados: (A) que al mes de haber terminado el tratamiento la prueba esté negativa; (A1) que a los seis y doce meses continúe negativa, en cuyo caso se considera curación definitiva de la infección; (A2) que a los seis meses esté nega-tiva y a los doce meses esté positiva, en cuyo caso se considera recaída tardía (o aclaramiento); (A3) que a los seis meses esté positiva, en cuyo caso se considera recaída temprana; (B) que el tratamiento redujo significativamente la cantidad de bacterias, pero no fue suficiente para que la prueba fuera negativa, en cuyo caso está indicado un nuevo tratamiento; y (C) que el tratamiento no redujo la cantidad de bacterias, en cuyo caso está indicado un nuevo tratamiento. Tomado de �Prue-ba de aliento optimizada con urea marcada con carbono 13 para la detección de Helicobacter pylori (PAU-13C Hp)� por G. Campuzano-Maya, Medicina & Labora-torio, 2012, 18:137-160 [145].



sin embargo, se pueden presentar resultados falsos positivos en una de las siguientes circunstancias:

� Contaminación con bacterias presentes en la boca y en la oro-faringe, incluida Helicobacter pylori, productoras de ureasa [165, 166], sobre todo cuando se utilizan protocolos que no controlan esta eventualidad que dejan residuos de 13C-urea en la boca.

� Sobrecrecimiento bacteriano en el estómago con bacterias di-ferentes a Helicobacter pylori o Helicobacter heilmannii, produc-toras de ureasa. Situación que se puede presentar en pacientes con aclorhidria (ausencia de ácido clorhídrico) por atrofia de la mucosa gástrica [167], o en pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones por largos períodos [168, 169].

� Colonización de la mucosa gástrica por Helicobacter heilmannii, que representa menos del 0,5% de las infecciones por Helico-bacter en el humano [170, 171] pero que para efectos prácticos no tendría importancia debido a que también es un patógeno y su tratamiento es similar al de la infección por Helicobacter pylori [172].

Resultados falsos negativos de la prueba de aliento con 13C-urea

Como en el caso anterior, cuando la prueba se hace siguiendo las especificaciones y a pacientes en los cuales está bien indicada tie-ne una sensibilidad (ausencia de resultados falsos negativos) del 100%. Sin embargo, se pueden presentar resultados falsos negati-vos en algunas circunstancias como:

� Cuando la cantidad de bacterias (carga de bacterias) es baja, usualmente cuando el número de bacterias está por debajo del valor mínimo de detección, 10.000 UFC/mL [173].

� Cuando hay antecedentes de antibióticos, sobre todo en los ca-sos de altas dosis o por varios días; caso en el que la prueba se debe posponer por un mes [142, 174]. Los inhibidores de la bom-ba de protones pueden dar en el 10% de los casos de individuos infectados por Helicobacter pylori resultados falsos negativos por supresión de la carga bacteriana a niveles no detectables [144]; en caso de que se estén tomando estos medicamentos la prueba se debe posponer por una semana [175], en tanto que



el efecto de la ranitidina sobre la prueba es mínimo [176]. Tam-bién se pueden presentar resultados falsos negativos cuando la prueba se hace dentro de las cuatro horas siguientes a una endoscopia digestiva alta debido a que tras la oxigenación de la cavidad gástrica disminuye la actividad de la ureasa [144]. Igual-mente, cuando hay aumento en la velocidad del vaciamiento gástrico, por ejemplo, en pacientes con cirugía gástrica, debido a que no se alcanza a producir la reacción de la urea con la ureasa [144, 168, 177]. Algunos autores consideran que puede haber re-sultados falsos negativos en pacientes a quienes se les practica la prueba sin estar en ayunas, posiblemente por interferencia de los alimentos con la urea que no entraría en contacto con la mu-cosa gástrica, especialmente cuando la carga de bacterias no es muy alta [178]; situación que no consideran de importancia otros autores [174, 178-180].

Papel del cultivo en el manejo de la infección por Helicobacter pyloriEl papel del cultivo y el antibiograma para Helicobacter pylori merece un análisis especial. A pesar de que el cultivo continúa siendo la prueba más específica, considerada el �estándar de referencia�, para el diagnóstico de Helicobacter pylori su sen-sibilidad (resultados falsos negativos) es muy pobre [181, 182] frente a las otras alternativas de diagnóstico de las que se dis-pone en la práctica médica actual. El cultivo para Helicobacter pylori, aparte de que depende de una endoscopia para obtener la muestra, es un método muy dispendioso, muy exigente desde el punto de vista de los procedimientos de laboratorio y relativa-mente costoso, que solo está disponible en unos pocos labora-torios especializados [181, 182], entre muchas otras limitacio-nes. Además, los resultados del cultivo son dependientes de la calidad de la muestra, las condiciones de transporte, el cuidado y la rigurosidad del laboratorio clínico en los procedimientos para su detección y en los estudios de sensibilidad bacteriana y el manejo de los resultados.

En la práctica, el cultivo no está indicado como un método de diagnóstico en el paciente con sospecha de estar infectado por Helicobacter pylori [181, 182]. De acuerdo con los diferentes consensos y guías de manejo de Helicobacter pylori, el cultivo



se debe reservar para los pacientes en los que tras dos trata-mientos de erradicación no se haya logrado eliminar la bacteria; en este caso, su realización está justificada para el estudio de la sensibilidad a los diferentes antibióticos, de modo que permita indicar un nuevo tratamiento de erradicación �personalizado� de acuerdo con el perfil de sensibilidad antibacteriano de cada paciente [45-61]. Es importante recordar que cuando se orde-ne un cultivo para Helicobacter pylori, bajo la indicación antes descrita, se debe tener la certeza de que al paciente al que se le solicita el estudio sí esté colonizado; la mejor manera de tener esta seguridad, de acuerdo con las mismas guías y consensos antes citados [45-61], es con una prueba de aliento con 13C-urea. Cuando el cultivo y antibiograma estén indicados es necesario coordinar con el laboratorio la toma de la muestra, pues, como se ha anticipado, el resultado es proporcional a la calidad de la muestra y el manejo de esta antes de llegar al laboratorio para ser procesada.

Tratamiento de la infección por Helicobacter pyloriEn este documento no se pretende abordar el tratamiento como tal de la infección por Helicobacter pylori, pero sí es importante hacer algunos comentarios alrededor de este.

Aunque en todos los pacientes infectados por Helicobacter pylori se produce gastritis, demostrada histológicamente, es claro que en la mayoría de estos la infección cursa asintomática y que solo en un 20% al 30% de los infectados se presentan manifestaciones clínicas, que pueden ir desde una simple dispepsia hasta el desa-rrollo de un cáncer gástrico o un linfoma gástrico o la aparición de una manifestación extragástrica [25, 28, 29], como se analizó previamente. Desde el punto de vista clínico, hasta el momento, no hay manera de saber a ciencia cierta cuál o cuáles pacien-tes desarrollarán una complicación y cuál o cuáles no lo harán, para tratar a los primeros y no tratar a los segundos; por lo tan-to, es necesario aplicar el protocolo de erradicación en todos los pacientes en quienes se detecte la infección, como ya se hace en Japón, que tiene una problemática en relación con la preva-lencia de Helicobacter pylori y cáncer gástrico muy similar a la colombiana y al resto de países latinoamericanos, en donde la



erradicación universal se ha convertido en una política de estado [152-154] con resultados tangibles en este momento, cuando ya es evidente la reducción del cáncer gástrico y otras manifesta-ciones clínicas de la infección por Helicobacter pylori, como la enfermedad ácido-péptica [183, 184], entre muchas otras.

En el curso de los años, se han intentado más de un centenar de esquemas de erradicación sin que se haya logrado, hasta el mo-mento, una efectividad del 100% [185, 186]. La erradicación de He-licobacter pylori crea un verdadero reto a la comunidad médica si se tiene en cuenta que la resistencia a los antibióticos utilizados en los diferentes esquemas aumenta cada vez más, lo que lleva a los esquemas de erradicación convencionales a tasas de erradicación por debajo del 80%, porcentaje que se considera inaceptable para un tratamiento de erradicación [187]. Es así como en nuestro me-dio el tratamiento triconjugado estándar (inhibidor de la bomba de protones-amoxicilina-claritromicina) durante 7 y 10 días tiene una tasa de erradicación del 67,8% y el 74,3% respectivamente [188], y el tratamiento basado en levofloxacina (inhibidor de la bomba de protones-amoxicilina-levofloxacina) por 10 días tiene una tasa de erradicación del 84,1% [189]; tasas de erradicación que están muy lejos de las consideradas buenas o excelentes (90% a 94% y más de 95%, respetivamente) [187]. De ahí la necesidad de utilizar esque-mas más agresivos o complejos, como se propone desde diferentes grupos de investigación a lo largo y ancho de todo el mundo.

En términos generales, con relación al tratamiento de erradicación de la infección por Helicobacter pylori es importante conocer algu-nos aspectos básicos:

� El esquema terapéutico debe ser ajustado de acuerdo con la prevalencia de la resistencia a los antibióticos utilizados; situa-ción que es muy variable de un lugar a otro y de un individuo a otro, lo que hace imposible recomendar o establecer un trata-miento universal;

� Cuando un determinado esquema terapéutico, cualquiera que este sea, falla en la obtención de la erradicación no se debe repetir ya que el resultado sería el mismo;

� Ante la falla terapéutica de dos esquemas de erradicación bien indicados, el tratamiento dirigido, �personalizado�, basado en



el cultivo y el antibiograma, es la mejor opción para el paciente y los sistemas de salud [45-61];

� Todos los tratamientos de erradicación de Helicobacter pylori deben ser verificados y para hacerlo la prueba que mejor cum-ple con este requisito es la prueba de aliento con urea marca-da con carbono 13 (13C-urea) [45-61];

� Los tratamientos alternativos diferentes a las combinaciones de antibióticos, incluidos los probióticos [190], los fitotera-péuticos con ajo [191], jalapeños [191] y brócoli [192], entre otros, o la miel de abejas [193], solo para referenciar muchas de las alternativas terapéuticas probadas en la erradicación de Helicobacter pylori, no son suficientes para alcanzar la erradicación de la infección y en consecuencia no estarían indicados.

¿Cuál es el futuro de la infección por Helicobacter pylori?Se ha avanzado mucho, pero a pesar de que existen alrededor de 35.000 publicaciones en la literatura médica mundial relacionadas con Helicobacter pylori debemos aceptar que hoy tenemos más preguntas que respuestas. Se espera que en un futuro cercano se disponga de vacunas para la aplicación [194] y programas de de-tección y erradicación masivos [195, 196], como ya se ha iniciado, como una política de Estado en Japón [183]; además, que se me-joren las condiciones socioeconómicas, incluidas las sanitarias, que permitan impactar positivamente sobre las enfermedades asociadas con Helicobacter pylori, en particular, las enfermeda-des malignas del estómago y la enfermedad ácido-péptica, entre las de origen gástrico, y las anemias, ferropénica y perniciosa, y la trombocitopenia inmunológica, entre las manifestaciones extradi-gestivas de la infección [101].

Con razón el doctor David Graham, uno de los mayores investiga-dores sobre Helicobacter pylori y padre de la primera prueba de aliento con 13C-urea [142], propuso el siguiente aforismo: �el úni-co Helicobacter pylori bueno es un Helicobacter pylori muerto� [197], el cual cada vez toma más valor.



EpílogoHelicobacter pylori es la infección más frecuente de la especie humana. Esta bacteria se ha relacionado íntimamente con enfer-medades del estómago como la gastritis crónica, la úlcera gás-trica, la úlcera duodenal, el cáncer de estómago y los linfomas gástricos, y con enfermedades extradigestivas como la anemia por deficiencia de hierro, la anemia perniciosa, la trombocitope-nia inmune (púrpura trombocitopénica idiopática), la hiperémesis gravídica y la enfermedad coronaria, entre numerosas más. Has-ta el momento no es posible identificar cuáles de las personas infectadas por Helicobacter pylori desarrollarán una o varias de estas complicaciones. La solución a este problema, como la de muchos otros en medicina, está en la mejoría de las condiciones socioeconómicas y en la vacunación universal, pero esto, aunque está en curso, tardará muchos años en implementarse. Por ahora solo queda erradicar todos los casos en los que se evidencie la infección por Helicobacter pylori.

El poder destructor de la bacteria y el potencial cancerígeno está plenamente demostrado. Respetando a aquellos aferrados al viejo paradigma, que se resisten a tratar a estas personas simplemente porque no tienen manifestaciones clínicas, no hacerlo sería muy si-milar a suspender los programas contra el hábito de fumar porque no todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón; contra el co-lesterol alto porque no todos los que lo tienen elevado mueren por un infarto cardíaco, o contra la sífilis porque no todos los infectados presentan, a largo plazo, complicaciones serias para la salud.

Por una mejor calidad de vida vale la pena hacer las cosas con responsabilidad. El desarrollo tecnológico y el mejor conocimien-to de la enfermedad brindan oportunidades antes insospechadas. Recuerde, mañana puede ser tarde.

Bibliografía1. Böttcher G. Zur genese des perforierenden magengeschwürs. Dorpater Mediz-inische Zeitschrift 1874;5:148.

2. Palmer ED. Investigation of the gastric mucosa spirochetes of the human. Gastro-enterogy 1954;27:218-220.

3. Warren J, Marshall B. Unidentified curved baccilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1273-1275.



4. Marshall BJ. The discovery that Helicobacter pylori, a spiral bacterium, caused peptic ulcer disease. In: Helicobacter pioneers: firsthand accounts from the scien-tists who discovered helicobacters, 1892-1982, edited by Marshall BJ. Melbourne, Australia: Blackwell Science Asia, 2002, p. 165-202.

5. Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol Rev 2006;19:449-490.

6. Mitchell HM. The epidemiology of Helicobacter pylori. Curr Top Microbiol Immunol 1999;241:11-30.

7. EUROGAST Study Group. Epidemiology of, and risk factors for, Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations. Gut 1993;34:1672-1676.

8. Duque JJ. Helicobacter pylori en la mucosa gástrica de cadáveres de niños. Iatreia 1999;12:135-138.

9. Campuzano-Maya G, Hoyos-Castaño D, Calvo-Betancur VD, Suárez-Ramírez OA, Lizcano-Cardona D, Rojas-Arbeláez CA. Prevalencia de la infección por He-licobacter pylori en médicos de Medellín, Colombia. Acta Gastroenterol Latinoam 2007;37:99-103.

10. Duque JJ, Gutiérrez F. Presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica de cadáveres. Iatreia 1995;8:96-97.

11. Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 Suppl 2:33-39.

12. Herrera AG. Helicobacter pylori and food products: a public health problem. Methods Mol Biol 2004;268:297-301.

13. Ahmed KS, Khan AA, Ahmed I, Tiwari SK, Habeeb A, Ahi JD, et al. Impact of household hygiene and water source on the prevalence and transmission of Helicobacter pylori: a South Indian perspective. Singapore Med J 2007;48:543-549.

14. Grübel P, Hoffman JS, Chong FK, Burstein NA, Mepani C, Cave DR. Vector potential of houseflies (Musca domestica) for Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 1997;35:1300-1303.

15. Anand PS, Kamath KP, Anil S. Role of dental plaque, saliva and periodontal disease in Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2014;20:5639-5653.

16. Figura N. Mouth-to-mouth resuscitation and Helicobacter pylori infection. Lancet 1996;347:1342.

17. Weyermann M, Adler G, Brenner H, Rothenbacher D. The mother as source of Helicobacter pylori infection. Epidemiology 2006;17:332-334.

18. Malaty HM, Graham DY, Klein PD, Evans DG, Adam E, Evans DJ. Transmission of Helicobacter pylori infection. Studies in families of healthy individuals. Scand J Gastroenterol 1991;26:927-932.

19. Ramsey EJ, Carey KV, Peterson WL, Jackson JJ, Murphy FK, Read NW, et al. Epidemic gastritis with hypochlorhydria. Gastroenterology 1979;76:1449-1457.

20. Rohr MR, Castro R, Morais M, Brant CQ, Castelo Filho A, Ferrari Junior AP. Risk of Helicobacter pylori transmission by upper gastrointestinal endoscopy. Am J Infect Control 1998;26:12-15.

21. van der Voort PH, Zandstra DF, Tytgat GN. Helicobacter pylori in intensive care. Intensive Care Med 2004;30:1245-1246.



22. Solnick JV. Clinical significance of Helicobacter species other than Helicobacter pylori. Clin Infect Dis 2003;36:349-354.

23. Imamura S, Kita M, Yamaoka Y, Yamamoto T, Ishimaru A, Konishi H, et al. Vector potential of cockroaches for Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2003;98:1500-1503.

24. Sidebotham RL, Worku ML, Karim QN, Dhir NK, Baron JH. How Helicobacter pylori urease may affect external pH and influence growth and motility in the mucus environment: evidence from in-vitro studies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:395-401.

25. Sipponen P. Natural course of Helicobacter pylori gastric infection. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998;30 Suppl 3:S270-272.

26. Ozen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. Natural history and symptomatology of Helicobacter pylori in childhood and factors determining the epidemiology of infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:398-404.

27. Campuzano-Maya G. Proof of an association between Helicobacter pylori and idiopathic thrombocytopenic purpura in Latin America. Helicobacter 2007;12:265-273.

28. Correa P, Piazuelo MB. Natural history of Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis 2008;40:490-496.

29. Queiroz DM, Carneiro JG, Braga-Neto MB, Fialho AB, Fialho AM, Goncalves MH, et al. Natural history of Helicobacter pylori infection in childhood: eight-year follow-up cohort study in an urban community in Northeast of Brazil. Helicobacter 2012;17:23-29.

30. el Nujumi AM, Rowe PA, Dahill S, Dorrian CA, Neithercut WD, McColl KE. Role of ammonia in the pathogenesis of the gastritis, hypergastrinaemia, and hyperpepsinogenaemia I caused by Helicobacter pylori infection. Gut 1992;33:1612-1616.

31. Blaser MJ, Parsonnet J. Parasitism by the “slow” bacterium Helicobacter pylori leads to altered gastric homeostasis and neoplasia. J Clin Invest 1994;94:4-8.

32. Correa P, Cuello C, Duque E, Burbano LC, Garcia FT, Bolanos O, et al. Gastric cancer in Colombia. III. Natural history of precursor lesions. J Natl Cancer Inst 1976;57:1027-1035.

33. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, Roosendaal R, Pals G, Nelis GF, et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis. Lancet 1995;345:1525-1528.

34. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ 2004;301-310.

35. Stopeck A. Links between Helicobacter pylori infection, cobalamin deficiency, and pernicious anemia. Arch Intern Med 2000;160:1229-1230.

36. Ortiz M, Rosado-Carrion B, Bredy R. Role of Helicobacter pylori infection in Hispanic patients with anemia. Bol Asoc Med P R 2014;106:13-18.

37. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784-789.

38. Fiorini G, Zullo A, Castelli V, Lo Re G, Holton J, Vaira D. Role of Helicobacter pylori infection in the thyroid diseases. J Gastrointestin Liver Dis 2013;22:261-263.



39. Hernando-Harder AC, Booken N, Goerdt S, Singer MV, Harder H. Helicobacter pylori infection and dermatologic diseases. Eur J Dermatol 2009.

40. Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, Osborn J, Evangelista ML, Cooper N, et al. Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: A systematic review. Blood 2009;113:1231-1240.

41. Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterol 2014;30:589-595.

42. Blaser MJ. Hypotheses on the pathogenesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology 1992;102:720-727.

43. Meineche-Schmidt V, Krag E. Dyspepsia in general practice in Denmark. A 1-year analysis of consulters in general practice. Scand J Prim Health Care 1998;16:216-221.

44. Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A, Holtmann G. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 1998;114:582-595.

45. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997;41:8-13.

46. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180.

47. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-781.

48. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808-1825.

49. Caselli M, Zullo A, Maconi G, Parente F, Alvisi V, Casetti T, et al. “Cervia II Working Group Report 2006”: Guidelines on diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in Italy. Dig Liver Dis 2007;39:782-789.

50. Kim SG, Jung HK, Lee HL, Jang JY, Lee H, Kim CG, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in Korea, 2013 revised edition. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:1371-1386.

51. Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley NJ, et al. Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1587-1600.

52. Asaka M, Kato M, Takahashi S, Fukuda Y, Sugiyama T, Ota H, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2009 revised edition. Helicobacter 2010;15:1-20.

53. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.

54. Coelho LG, Maguinilk I, Zaterka S, Parente JM, Passos Mdo C, Moraes-Filho JP. 3th Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol 2013;50:81-96.



55. Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L, et al. III Conferencia Española de Consenso sobre la infeccion por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2013;36:340-374.

56. Liu WZ, Xie Y, Cheng H, Lu NH, Hu FL, Zhang WD, et al. The Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J Dig Dis 2013;104:516-518.

57. Rollan A, Arab JP, Camargo MC, Candia R, Harris P, Ferreccio C, et al. Management of Helicobacter pylori infection in Latin America: A Delphi technique-based consensus. World J Gastroenterol 2014;20:10969-10983.

58. Zagari RM, Romano M, Ojetti V, Stockbrugger R, Gullini S, Annibale B, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Italy: The III Working Group Consensus Report 2015. Dig Liver Dis 2015;47:903-912.

59. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The Toronto Consensus for the treatment of Helicobacter pylori Infection in adults. Gastroenterology 2016;151:51-69 e14.

60. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infeccion por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2016.

61. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30.

62. Veldhuyzen van Zanten SJ, Sherman PM. Helicobacter pylori infection as a cause of gastritis, duodenal ulcer, gastric cancer and nonulcer dyspepsia: a systematic overview. Cmaj 1994;150:177-185.

63. Kuipers EJ, Thijs JC, Festen HP. The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 Suppl 2:59-69.

64. Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:1244-1252.

65. GLOBOCAN 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. Consultado en enero 2017.

66. Holcombe C. Helicobacter pylori: the African enigma. Gut 1992;33:429-431.

67. GLOBOCAN 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Colombia. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Consultado en enero 2017.

68. Word Health Organization, International Agency for Research on Cancer (IARC), Working Group on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Helicobacter pylori. Schistomes, liver flukes, and Helicobacter pylori: views and expert opinions of an IARC Working group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:177-240.

69. Correa P, Haenszel W, Cuello C, Tannenbaum S, Archer M. A model for gastric cancer epidemiology. Lancet 1975;2:58-60.

70. Isaacson PG. Update on MALT lymphomas. Best Pract Res Clin Haematol 2005;18:57-68.

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx



71. Ohkusa T, Miwa H, Hojo M, Kumagai J, Tanizawa T, Asaoka D, et al. Endoscopic, histological and serologic findings of gastric hyperplastic polyps after eradication of Helicobacter pylori: comparison between responder and non-responder cases. Digestion 2003;68:57-62.

72. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Effect of drug treatment on hyperplastic gastric polyps infected with Helicobacter pylori: a randomized, controlled trial. World J Gastroenterol 2006;12:1770-1773.

73. Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, Levy J, Toosy T, Strachan D, et al. Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Heart J 1994;71:437-439.

74. Markus HS, Mendall MA. Helicobacter pylori infection: a risk factor for ischaemic cerebrovascular disease and carotid atheroma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:104-107.

75. Migneco A, Ojetti V, Specchia L, Franceschi F, Candelli M, Mettimano M, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection improves blood pressure values in patients affected by hypertension. Helicobacter 2003;8:585-589.

76. Scharnagl H, Kist M, Grawitz AB, Koenig W, Wieland H, Marz W. Effect of Helicobacter pylori eradication on high-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol 2004;93:219-220.

77. Marino MC, de Oliveira CA, Rocha AM, Rocha GA, Clementino NC, Antunes LF, et al. Long-term effect of Helicobacter pylori eradication on plasma homocysteine in elderly patients with cobalamin deficiency. Gut 2007;56:469-474.

78. Sung JJ, Sanderson JE. Hyperhomocysteinaemia, Helicobacter pylori, and coronary heart disease. Heart 1996;76:305-307.

79. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D’Agostino RB, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2002;346:476-483.

80. Gu H, Li L, Gu M, Zhang G. Association between Helicobacter pylori infection and chronic urticaria: A metaanalysis. Gastroenterol Res Pract 2015;2015:486974.

81. Powell FC, M.A. D, C. D. Positive Helicobacter pylori serology in rosacea patiens. Irish J Med Sci 1992;161 (suppl):75.

82. Reinauer S, Megahed M, Goerz G, Ruzicka T, Borchard F, Susanto F, et al. Schönlein-Henoch purpura associated with gastric Helicobacter pylori infection. J Am Acad Dermatol 1995;33:876-879.

83. Showji Y, Nozawa R, Sato K, Suzuki H. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with connective tissue diseases. Microbiol Immunol 1996;40:499-503.

84. Gasbarrini A, Serricchio M, Tondi P, De Luca A, Franceschi F, Ojetti VV, et al. Raynaud’s phenomenon and Helicobacter pylori infection. International Journal of Angiology 1998;7:307-309.

85. Halasz CL. Helicobacter pylori antibodies in patients with psoriasis. Arch Dermatol 1996;132:95-96.

86. Kurkcuüglu N, Aksoy F. Sweet’s syndrome associated with Helicobacter pylori infection. J Am Acad Dermatol 1997;37:123-124.



87. Neri S, Ierna D, D’Amico RA, Giarratano G, Leotta C. Helicobacter pylori and prurigo nodularis. Hepatogastroenterology 1999;46:2269-2272.

88. Farkas H, Gyeney L, Majthenyi P, Fust G, Varga L. Angioedema due to acquired C1-esterase inhibitor deficiency in a patient with Helicobacter pylori infection. Z Gastroenterol 1999;37:513-518.

89. Murakami K, Fujioka T, Nishizono A, Nagai J, Tokieda M, Kodama R, et al. Atopic dermatitis successfully treated by eradication of Helicobacter pylori. J Gastroenterol 1996;31 Suppl 9:77-82.

90. Yazawa N, Fujimoto M, Kikuchi K, Kubo M, Ihn H, Sato S, et al. High seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with systemic sclerosis: association with esophageal involvement. J Rheumatol 1998;25:650-653.

91. Reinauer S, Goerz G, Ruzicka T, Susanto F, Humfeld S, Reinauer H. Helicobacter pylori in patients with systemic sclerosis: detection with the 13C-urea breath test and eradication. Acta Derm Venereol 1994;74:361-363.

92. Campuzano-Maya G. Cure of alopecia areata after eradication of Helicobacter pylori: a new association? World J Gastroenterol 2011;17:3165-3170.

93. Oldenburg B, Diepersloot RJ, Hoekstra JB. High seroprevalence of Helicobacter pylori in diabetes mellitus patients. Dig Dis Sci 1996;41:458-461.

94. Huang Y, Sun J, Wang X, Tao X, Wang H, Tan W. Helicobacter pylori infection decreases metformin tolerance in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther 2015;17:128-133.

95. Figura N, Piomboni P, Ponzetto A, Gambera L, Lenzi C, Vaira D, et al. Helicobacter pylori infection and infertility. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:663-669.

96. Shin DW, Kwon HT, Kang JM, Park JH, Choi HC, Park MS, et al. Association between metabolic syndrome and Helicobacter pylori infection diagnosed by histologic status and serological status. J Clin Gastroenterol 2012;46:840-845.

97. Chen LW, Chien CY, Yang KJ, Kuo SF, Chen CH, Chien RN. Helicobacter pylori infection increases insulin resistance and metabolic syndrome in residents younger than 50 years old: a community-based study. PLoS One 2015;10:e0128671.

98. Bugdaci MS, Zuhur SS, Sokmen M, Toksoy B, Albayrak B, Altuntas Y. The role of Helicobacter pylori in patients with hypothyroidism in whom could not be achieved normal thyrotropin levels despite treatment with high doses of thyroxine. Helicobacter 2011;16:124-130.

99. Shaban MM, Kandil HO, Elshafei AH. Helicobacter pylori seropositivity in patients with hyperemesis gravidarum. Am J Med Sci 2014;347:101-105.

100. Yavasoglu I, Kucuk M, Cildag B, Arslan E, Gok M, Kafkas S. A novel association between polycystic ovary syndrome and Helicobacter pylori. Am J Med Sci 2009.

101. Campuzano-Maya G. Hematologic manifestations of Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2014;20:12818-12838.

102. Campuzano-Maya G. Helicobacter pylori infection and hematologic diseases In: Extradigestive manifestations of Helicobacter pylori infection - An overview, edited by Roesler B2016, p. 33-73.

103. DuBois S, Kearney DJ. Iron-deficiency anemia and Helicobacter pylori Infection: a review of the evidence. Am J Gastroenterol 2005;100:453-459.



104. Annibale B, Marignani M, Monarca B, Antonelli G, Marcheggiano A, Martino G, et al. Reversal of iron deficiency anemia after Helicobacter pylori eradication in patients with asymptomatic gastritis. Ann Intern Med 1999;131:668-672.

105. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168-186.

106. Malik AA, Ganti AK, Potti A, Levitt R, Hanley JF. Role of Helicobacter pylori infection in the incidence and clinical course of monoclonal gammopathy of undetermined significance. Am J Gastroenterol 2002;97:1371-1374.

107. Doberauer C, Sanner B, Henning B. Multiple myeloma involving the stomach with vitamin B12 deficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:205-207.

108. Unal M, Ozturk L, Ozturk C, Kabal A. The seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with obstructive sleep apnoea: a preliminary study. Clin Otolaryngol 2003;28:100-102.

109. Tsang KW, Lam SK, Lam WK, Karlberg J, Wong BC, Hu WH, et al. High seroprevalence of Helicobacter pylori in active bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1047-1051.

110. Hooshmand B, Solomon A, Kareholt I, Leiviska J, Rusanen M, Ahtiluoto S, et al. Homocysteine and holotranscobalamin and the risk of Alzheimer disease: a longitudinal study. Neurology 2010;75:1408-1414.

111. Huang WS, Tseng CH, Lin CL, Tsai CH, Kao CH. Helicobacter pylori infection increases subsequent ischemic stroke risk: a nationwide population-based retrospective cohort study. QJM 2014.

112. Altschuler E. Gastric Helicobacter pylori infection as a cause of idiopathic Parkinson disease and non-arteric anterior optic ischemic neuropathy. Med Hypotheses 1996;47:413-414.

113. Narozanska E, Bialecka M, Adamiak-Giera U, Gawronska-Szklarz B, Soltan W, Schinwelski M, et al. Pharmacokinetics of levodopa in patients with Parkinson disease and motor fluctuations depending on the presence of Helicobacter pylori infection. Clin Neuropharmacol 2014;37:96-99.

114. Ghabaee M, Ghanbarian D, Brujeni GN, Bokaei S, Siavoshi F, Gharibzadeh S. Could Helicobacter pylori play an important role in axonal type of Guillain-Barre syndrome pathogenesis? Clin Neurol Neurosurg 2010;112:193-198.

115. Ansari B, Basiri K, Meamar R, Chitsaz A, Nematollahi S. Association of Helicobacter pylori antibodies and severity of migraine attack. Iran J Neurol 2015;14:125-129.

116. Gasbarrini A, De Luca A, Fiore G, Gambrielli M, Franceschi F, Ojetti V, et al. Beneficial effects of Helicobacter pylori eradication on migraine. Hepatogastroenterology 1998;45:765-770.

117. Kolho KL, Holtta P, Alaluusua S, Lindahl H, Savilahti E, Rautelin H. Dental caries is common in Finnish children infected with Helicobacter pylori. Scand J Infect Dis 2001;33:815-817.

118. Butt AK, Khan AA, Bedi R. Helicobacter pylori in dental plaque of Pakistanis. J Int Acad Periodontol 1999;1:78-82.

119. Dou W, Li J, Xu L, Zhu J, Hu K, Sui Z, et al. Halitosis and Helicobacter pylori infection: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95:e4223.



120. Porter SR, Barker GR, Scully C, Macfarlane G, Bain L. Serum IgG antibodies to Helicobacter pylori in patients with recurrent aphthous stomatitis and other oral disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:325-328.

121. Mateo-Montoya A, Mauget-Fayse M. Helicobacter pylori as a risk factor for central serous chorioretinopathy: literature review. World J Gastrointest Pathophysiol 2014;5:355-358.

122. Zeng J, Liu H, Liu X, Ding C. The relationship between Helicobacter pylori infection and open-angle glaucoma: A meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:5238-5245.

123. Chan CC, Smith JA, Shen DF, Ursea R, LeHoang P, Grossniklaus HE. Helicobacter pylori (H. pylori) molecular signature in conjunctival mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Histol Histopathol 2004;19:1219-1226.

124. Sacca SC, Pascotto A, Venturino GM, Prigione G, Mastromarino A, Baldi F, et al. Prevalence and treatment of Helicobacter pylori in patients with blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:501-508.

125. Saki N, Samarbaf Zadeh AR, Sheikhpour Jonaky R, Noori SM, Kayedani GA, Nikakhlagh S. The prevalence rate of Helicobacter pylori infection in chronic otitis media with effusion patients. Jundishapur J Microbiol 2014;7:e15694.

126. Ozdek A, Cirak MY, Samim E, Bayiz U, Safak MA, Turet S. A possible role of Helicobacter pylori in chronic rhinosinusitis: a preliminary report. Laryngoscope 2003;113:679-682.

127. Morinaka S, Ichimiya M, Nakamura H. Detection of Helicobacter pylori in nasal and maxillary sinus specimens from patients with chronic sinusitis. Laryngoscope 2003;113:1557-1563.

128. Bravo LE, Mera R, Reina JC, Pradilla A, Alzate A, Fontham E, et al. Impact of Helicobacter pylori infection on growth of children: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:614-619.

129. Eslick GD, Yan P, Xia HH, Murray H, Spurrett B, Talley NJ. Foetal intrauterine growth restrictions with Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1677-1682.

130. Senbanjo IO, Oshikoya KA, Njokanma OF. Helicobacter pylori associated with breastfeeding, nutritional status and recurrent abdominal pain in healthy Nigerian children. J Infect Dev Ctries 2014;8:448-453.

131. Queiroz DM, Harris PR, Sanderson IR, Windle HJ, Walker MM, Rocha AM, et al. Iron status and Helicobacter pylori infection in symptomatic children: an international multi-centered study. PLoS One 2013;8:e68833.

132. Pattison CP, Marshall BJ. Proposed link between Helicobacter pylori and sudden infant death syndrome. Med Hypotheses 1997;49:365-369.

133. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001;131:649S-666S; discussion 666S-668S.

134. Bytzer P. Cost-effectiveness of gastroscopy. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:749-760.

135. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003;57:546-556.



136. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections. Gastrointest Endosc 2003;57:695-711.

137. Thijs JC, van Zwet AA, Thijs WJ, Oey HB, Karrenbeld A, Stellaard F, et al. Diagnostic tests for Helicobacter pylori: a prospective evaluation of their accuracy, without selecting a single test as the gold standard. Am J Gastroenterol 1996;91:2125-2129.

138. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection, a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1001-1017.

139. Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004;9:347-368.

140. Campuzano-Maya G. An optimized 13C-urea breath test for the diagnosis of H pylori infection. World J Gastroenterol 2007;13:5454-5464.

141. Campuzano-Maya G. Diagnóstico no-invasivo de Helicobacter pylori: ¿serología, prueba de aliento con 13C-urea o antígenos de Helicobacter pylori en materia fecal? Medicina & Laboratorio 2007;13:211-231.

142. Graham DY, Klein PD, Evans DJ, Jr., Evans DG, Alpert LC, Opekun AR, et al. Campylobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test. Lancet 1987;1:1174-1177.

143. Ferrero RL, Hazell SL, Lee A. The urease enzymes of Campylobacter pylori and a related bacterium. J Med Microbiol 1988;27:33-40.

144. Logan RP. Urea breath tests in the management of Helicobacter pylori infection. Gut 1998;43 Suppl 1:S47-50.

145. Campuzano-Maya G. Prueba de aliento optimizada con urea marcada con carbono 13 para la detección de Helicobacter pylori (PAU-Hp13C®). Medicina & Laboratorio 2012;18:137-160.

146. Gisbert JP, Pajares JM. 13C-urea breath test in the management of Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis 2005;37:899-906.

147. Coelho LG, Leon-Barua R, Quigley EM. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Association of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000;95:2688-2691.

148. Organización Mundial de Gastroenterología. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología. Helicobacter pylori en los países en desarrollo. 2010. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/helicobacter_pylori_en_los_paises_desarrollo.pdf. Consultado en octubre 2016.

149. Lee SY. Future candidates for indications of Helicobacter pylori eradication: Do the indications need to be revised? J Gastroenterol Hepatol 2012;27:200-211.

150. Hu FL, Hu PJ, Liu WZ, De Wang J, Lv NH, Xiao SD, et al. Third Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J Dig Dis 2008;9:178-184.

151. Tytgat GNJ. Helicobacter pylori-associated gastric cancer: is population-based screening and therapy realistic? In: Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/helicobacter_pylori_en_los_paises_desarrollo.pdf

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/helicobacter_pylori_en_los_paises_desarrollo.pdf



cure 1998, edited by Hunt RH, Tytgat GNK. Dordrecht: Kluwe Academic Publishers, 1998.

152. Asaka M, Satoh K, Sugano K, Sugiyama T, Takahashi S, Fukuda Y, et al. Guidelines in the management of Helicobacter pylori infection in Japan. Helicobacter 2001;6:177-186.

153. Asaka M, Kato M, Sakamoto N. Roadmap to eliminate gastric cancer with Helicobacter pylori eradication and consecutive surveillance in Japan. J Gastroenterol 2014;49:1-8.

154. Asaka M, Mabe K, Matsushima R, Tsuda M. Helicobacter pylori eradication to eliminate gastric cancer: The Japanese strategy. Gastroenterol Clin North Am 2015;44:639-648.

155. Shirley LR, Marsh WH. Campylobacter pylori gastritis in children with X-linked agammaglobulinemia. Allerg Clin Immunol 1989;83:A287.

156. Hawkey CJ. Risk of ulcer bleeding in patients infected with Helicobacter pylori taking non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2000;46:310-311.

157. Nagata N, Niikura R, Sekine K, Sakurai T, Shimbo T, Kishida Y, et al. Risk of peptic ulcer bleeding associated with Helicobacter pylori infection, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, low-dose aspirin, and antihypertensive drugs: a case-control study. J Gastroenterol Hepatol 2015;30:292-298.

158. Graham DY, Smith JL. Gastroduodenal complications of chronic NSAID therapy. Am J Gastroenterol 1988;83:1081-1084.

159. Lanas A, Fuentes J, Benito R, Serrano P, Bajador E, Sainz R. Helicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:779-786.

160. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1411-1418.

161. Lyte M. Microbial endocrinology as a basis for improved L-DOPA bioavailability in Parkinson’s patients treated for Helicobacter pylori. Med Hypotheses 2010;74:895-897.

162. Rahne KE, Tagesson C, Nyholm D. Motor fluctuations and Helicobacter pylori in Parkinson’s disease. J Neurol 2013.

163. Centanni M, Gargano L, Canettieri G, Viceconti N, Franchi A, Delle Fave G, et al. Thyroxine in goiter, Helicobacter pylori infection, and chronic gastritis. N Engl J Med 2006;354:1787-1795.

164. Oderda G, Ponzetto A, Boero M, Bellis D, Forni M, Vaira D, et al. Family treatment of symptomatic children with Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997;29:509-514.

165. Hillman JD, Socransky SS, Shivers M. The relationships between streptococcal species and periodontopathic bacteria in human dental plaque. Arch Oral Biol 1985;30:791-795.

166. Pytko-Polonczyk J, Konturek SJ, Karczewska E, Bielanski W, Kaczmarczyk-Stachowska A. Oral cavity as permanent reservoir of Helicobacter pylori and potential source of reinfection. J Physiol Pharmacol 1996;47:121-129.



167. Kokkola A, Rautelin H, Puolakkainen P, Sipponen P, Farkkila M, Haapiainen R, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with atrophic gastritis: comparison of histology, 13C-urea breath test, and serology. Scand J Gastroenterol 2000;35:138-141.

168. Lotterer E, Ludtke FE, Tegeler R, Bauer FE. The 13C-urea breath test, Helicobacter pylori infection, and the operated stomach. J Clin Gastroenterol 1993;16:82-84.

169. Perri F, Festa V, Clemente R, Quitadamo M, Andriulli A. Methodological problems and pitfalls of urea breath test. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998;30 Suppl 3:S315-319.

170. Hellmann KL, Borchard F. Gastritis due to spiral shaped bacteria other than Helicobacter pylori: Clinical, histological, and ultrastructural findigns. Gut 1991;32:137-140.

171. Mazzucchelli L, Wilder-Smith CH, Ruchti C, Meyer-Wyss B, Merki HS. Gastrospirillum hominis in asymptomatic, healthy individuals. Dig Dis Sci 1993;38:2087-2089.

172. Schultz-Suchting F, Stallmach T, Braegger CP. Treatment of Helicobacter heilmannii-associated gastritis in a 14-year-old boy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:341-342.

173. Deltenre M, Glupczynski Y, De Prez C, Nyst JF, Burette A, Labbe M, et al. The reliability of urease tests, histology and culture in the diagnosis of Campylobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol Suppl 1989;160:19-24.

174. Perri F, Maes B, Geypens B, Ghoos Y, Hiele M, Rutgeerts P. The influence of isolated doses of drugs, feeding and colonic bacterial ureolysis on urea breath test results. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:705-709.

175. Connor SJ, Seow F, Ngu MC, Katelaris PH. The effect of dosing with omeprazole on the accuracy of the 13C-urea breath test in Helicobacter pylori-infected subjects. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1287-1293.

176. Connor SJ, Ngu MC, Katelaris PH. The impact of short-term ranitidine use on the precision of the 13C-urea breath test in subjects infected with Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1135-1138.

177. Lotterer E, Ludtke FE, Tegeler R, Lepsien G, Bauer FE. The 13C-urea breath test--detection of Helicobacter pylori infection in patients with partial gastrectomy. Z Gastroenterol 1993;31:115-119.

178. Klein PD, Graham DY. Minimum analysis requirements for the detection of Helicobacter pylori infection by the 13C-urea breath test. Am J Gastroenterol 1993;88:1865-1869.

179. Epple HJ, Kirstein FW, Bojarski C, Frege J, Fromm M, Riecken EO, et al. 13C-urea breath test in Helicobacter pylori diagnosis and eradication. Correlation to histology, origin of ‘false’ results, and influence of food intake. Scand J Gastroenterol 1997;32:308-314.

180. Moayyedi P, Braunholtz D, Heminbrough E, Clough M, Tompkins DS, Mapstone NP, et al. Do patients need to fast for a 13C-urea breath test? Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:275-277.

181. Ndip RN, MacKay WG, Farthing MJ, Weaver LT. Culturing Helicobacter pylori from clinical specimens: review of microbiologic methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:616-622.



182. Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322.

183. Asaka M. A new approach for elimination of gastric cancer deaths in Japan. Int J Cancer 2013;132:1272-1276.

184. Watanabe M, Ito H, Hosono S, Oze I, Ashida C, Tajima K, et al. Declining trends in prevalence of Helicobacter pylori infection by birth-year in a Japanese population. Cancer Sci 2015;106:1738-1743.

185. Li BZ, Threapleton DE, Wang JY, Xu JM, Yuan JQ, Zhang C, et al. Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2015;351:h4052.

186. Safavi M, Sabourian R, Foroumadi A. Treatment of Helicobacter pylori infection: Current and future insights. World J Clin Cases 2016;4:5-19.

187. Graham DY, Lu H, Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007;12:275-278.

188. Castaño-Llano R, Ruíz-Vélez MH, Matínez-Hincapié C, Naranjo-Aristizábal FA, Campuzano-Maya G, Sanín-Fonnegra E, et al. Evaluación para comparar dos esquemas de terapia estándar (7 frente a 10 días) contra el Helicobacter pylori, con seguimiento clínico a un año. Rev Col Gastroenterol 2012;27:79-86.

189. Castaño-Llano R, Ruíz-Vélez MH, Campuzano-Maya G, Sanín-Fonnegra E, Puerta-Díaz JD, Calvo-Betancur V, et al. Estudio aleatorizado comparando una primera línea de terapia estándar contra Helicobacter pylori con claritromicina versus levofloxacina por 10 días Rev Col Gastroenterol 2013;28:101-108.

190. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Systematic review and meta-analysis: Multi-strain probiotics as adjunct therapy for Helicobacter pylori eradication and prevention of adverse events. United European Gastroenterol J 2016;4:546-561.

191. Graham DY, Anderson SY, Lang T. Garlic or jalapeno peppers for treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1999;94:1200-1202

192. Opekun AR, Yeh CW, Opekun JL, Graham DY. In vivo tests of natural therapy, Tibetan yogurt or fresh broccoli, for Helicobacter pylori infection. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2005;27:327-329.

193. McGovern DP, Abbas SZ, Vivian G, Dalton HR. Manuka honey against Helicobacter pylori. J R Soc Med 1999;92:439.

194. Agarwal K, Agarwal S. Helicobacter pylori vaccine: from past to future. Mayo Clin Proc 2008;83:169-175.

195. Fuccio L, Zagari RM, Minardi ME, Bazzoli F. Systematic review: Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:133-141.

196. Ogura K, Hirata Y, Yanai A, Shibata W, Ohmae T, Mitsuno Y, et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on reducing the incidence of gastric cancer. J Clin Gastroenterol 2008;42:279-283.

197. Graham DY. The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori. Lancet 1997;350:70-71.

• Anemia. Más que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. 1993, 1998, 2001, 2007, 2010, 2013.

• Cáncer de próstata. Uno piensa que solo le sucede a los demás. 1993, 1998, 2001, 2004, 2007, 2010, 2013.

• Cáncer de cuello uterino. Una enfermedad por la cual ninguna mujer debería morir. 1994.

• Hepatitis B. Una enfermedad potencialmente mortal: prevenirla, res-ponsabilidad de todos. 1996.

• Helicobacter pylori. De la gastritis al cáncer gástrico. 1999, 2001, 2002, 2003, 2004, 2008, 2013, 2017.

• Laboratorio Clínico Hematológico. Un compromiso irrenunciable con la calidad y la seguridad del paciente. 2009, 2013.

• Diabetes. Utilidad de la Hemoglobina glicada (HbA1c) en el diagnóstico y control de la diabetes. 2011.

• El Hemograma. ¿En dónde está la diferencia?: en el uso adecuado de la tecnología. 2013.

• Vitamina D. Rompiendo un viejo paradigma. 2013.

Educación En Promoción y PrEvEnción En Salud laboratorio clínico HEmatológico

www.lch.co

educación en promoción y prevención en salud laboratorio...

Documents