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GERDFundoplicatio o PPI?Esofago di BarrEttL’aumento di mutazioni genetichepredice la progressione

tEst H.pylori in pronto soccorsoUtile e praticabile

raucEdinE cronicaInvestigare prima della terapia antireflusso

Una “cucitrice” a ultrasuoni per il reflusso gastroesofageo

Professionaledition

C L I N I C A L L E A D E R

N I g A m s h A h

&Ulcerareflusso

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PROFESSIONAL EDITION

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Da oggi 24 smart magazine per veicolare l’informazione medico scientifica

24 Magazine di patologia

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sommario

SCIENCE SHOT

8 Esofago di BarrEttl’aumento di mutazioni genetiche predice la progressione

10rEfLUsso pEdiatricoUtili gli H2ra

12tEst H. pyLori in pronto soccorsoUtile e praticabile

HIGHLIGHTS

14raUcEdinE cronicainvestigare prima della terapia antireflusso

15Una “cUcitricE” a ULtrasUoni Per il reflusso gastroesofageo

16ppi spEsso inappropriati nelle case di cura

17pEpsina saLivarEUtile nella diagnosi di Gerd

18rEfLUsso: paziEnti ad aLto riscHioMeno controllati endoscopicamente

EVIDENCE BASED MEDICINE

20inibitori della pompa protonica nelle emorragie da ulcere acute

20riparazione laparoscopica per le ulcere peptiche perforate

21Combinazione di CoX-2 inibitore e di un inibitore della pompa protonica per la prevenzione delle ulcere emorragiche recidivanti

21trattamenti medici per la terapia di mantenimento dell’esofagite da

reflusso

INSIDE

22 rEfLUsso gastroEsofagEofundoplicatio o inibitori della pompa protonica?

26 paramEtri rELativi aLLo stiLE di vita nella gestione del reflusso gastroesofageo

THE CLINICAL GAME

30 fai La tUa diagnosi E scopri sE è Esatta

CLINICAL LEADER

34 a tU pEr tU con nigam sHaH

Professional E dit ionU L c E r a & r E f L U s s o

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direttore responsabile francesco Maria avitto

direttore Editoriale Vincenzo Coluccia

direttore scientifico lucia limiti

E d i t o r i a l s ta f fMedical Editor Patrizia Maria Gatti, sara raselli, leonardo scalia,Magazine Editor Marco landucciWeb Editor Marzia Caposio, Manuela Biello

a r tart director francesco Moriniimpaginazione niccolò iacovelliWeb developer roberto Zanetti, Paolo Cambiaghi, Paolo Gobbi

i t & d i g i ta lict Manager Giuseppe riccidigital operation Manager davide Battaglino

distriBuZionE digitalE

supplemento al n°4 di popular sciencegiugno-luglio 2015

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rEdaZionE• Via Boncompagni, 16

00187 (roma)• Viale Monza, 133

20125 (Milano)redazione@popsci.it

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* Dati aggiornati al 31.01.2015

© Kekoa Publishing S.r.l.REGISTRAZIONE TRIBUNALE DI ROMA N. 82/2014 DEL 24/04/2014

Iscritta al Registro degli Operatori di Comunicazione in data 28/05/2013 con numero 23556.Via Mantova 44, 00198 ROMA

Totale 93.000

&Ulcerareflusso

Farmacisti territoriali 25.558

Mmg 35.815

Internisti 17.056

Endocrinologi 6.678

Geriatri 5.465

Nefrologi 4.276

Pediatri 14.859* Dati aggiornati al 31.01.2015

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clinical shotla scienza in immagini

Esofago di BarrettL'aumento di mutazioni genetiche predice la progressione

L’incremento del carico di mutazioni genetiche predice la progressione dell’esofago di Barrett verso l’adenocarcino-ma. Secondo Nicholas Shaheen, dell’Università della North Carolina, autore di uno studio in materia su 69 pazienti, una persona su 1.000 con esofago di Barrett potrebbe progredire verso l’adenocarcinoma esofageo ogni anno, ma attualmente la displasia rilevata all’atto della sorveglianza endoscopica rap-presenta l’unico biomarcatore clinico per stratificare il rischio di progressione.Una migliore stratificazione del rischio avrebbe implicazioni nella frequenza della sorveglianza endoscopica stessa, come anche nelle scelte terapeutiche sulla terapia ablativa nei soggetti ad alto rischio. Il risultato di questo studio supporta il potenziale impiego del carico mutazionale come biomarcatore predittivo nei pazienti con esofago di Barrett a basso rischio per valutare il rischio di progressione verso la malignità. Tutta-via alcuni esperti affermano che questa strategia non sia anco-ra pronta per l’impiego su vasta scala: per quanto promettente, essa necessita di convalide estensive. Inoltre, la maggior parte dei laboratori ospedalieri non sarebbe in grado di praticarla.Di fatto, comunque, i cambiamenti molecolari potrebbero pre-cedere di diversi anni qualunque cambiamento istologico pre-occupante. E’ incoraggiante il fatto che le tecnologie molecolari possano essere più sensibili dell’occhio dell’istopatologo, ma preoccupa il fatto che neanche un test di colorazione ematossi-lina/eosina normale possa essere rassicurante al 100%.

Fonte: Am J Gastroenterol online 2015

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Le evidenze di elevata qualità a supporto di efficacia e sicurezza degli antagonisti dei recettori per l’istamina-2 (H2RA) per il reflusso gastroesofageo pediatrico sono scarse. Secondo una revisione della letteratura condotta da Rachel Van de Pol, del centro medico accademico di Amsterdam, che ha preso in esame 8 studi randomizzati per un totale di 276 bambini, sulla base degli studi pubblicati sinora, è dif-ficile trarre una qualunque conclusione su efficacia e sicurez-za degli H2RA nel reflusso pediatrico.Secondo l’autrice, il reflusso è relativamente comune in neo-nati e bambini, poichè interessano il 3,3% della popolazione pediatrica ma i medici fanno ancora fatica a gestirlo. Grazie alla nuova letteratura che illustra la mancanza di efficacia e gli allarmanti effetti collaterali di questa strategia, sono in aumento anche le motivazioni per limitare l’uso empirico dell’acidosoppressione nei bambini.è noto che gli H2RA riducano la secrezione di acido iniben-do i recettori H2 a livello delle cellule parietali gastriche e che questi farmaci possano causare irritabilità, cefalee, sonnolenze ed altri effetti collaterali. Alcuni dati emergenti suggeriscono che l’acidosoppressione possa comportare un aumento del rischio di infezioni respiratorie e gastrointesti-nali nei bambini, probabilmente a causa di un cambiamento a livello della flora batterica. La prescrizione di questi far-maci nei neonati, dunque, oltre a non risultare efficace, po-trebbe essere anche dannosa. Anche alla luce dei problemi di sicurezza precedentemente riportati nei neonati, gli H2RA andrebbero dunque prescritti con grande cautela e soltanto se la diagnosi di reflusso gastroesofageo viene confermata nella popolazione pediatrica.

Fonte: JAMA Pediatr online 2014, pubblicato il 18/8

reflusso pediatrico Utili gli H2RA?

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Il test dell’H. pylori in pronto soccorso nei pazienti con dolore addominale, seguito da trattamento per coloro in cui questo risultasse positivo, è praticabile e potrebbe migliorare gli esiti per il paziente stesso. Le linee guida delle associazioni gastroenterologiche specializzate rac-comandano l’approccio basato su test e trattamento nei pazienti con dispepsia non investigata e nessun fattore di rischio di tumori gastrici o altre gravi malattie nell’am-bito ambulatoriale, in cui la prevalenza dell’H.pylori è superiore al 10%.In precedenza il test dell’H. pylori richiedeva un test anti-corpale o un’endoscopia: secondo Andrew Meltzer della George Washington University di Washington - autore di un’indagine in materia - questo esame non è mai stato realmente praticabile in pronto soccorso, ma un nuovo tipo di urea breath test risulta non invasivo e garantisce risultati rapidi. Il vantaggio di questo approccio, testato su 212 pazienti, rispetto alle passate strategie gestionali, consiste nella possibilità di curare questi pazienti dai sin-tomi, che, pur non costituendo un pericolo per la soprav-vivenza del paziente, spesso causano dolore o disagio e sono origine di molte visite in pronto soccorso.In passato il paziente avrebbe dovuto assumere un PPI a tempo essenzialmente indeterminato per tenere i sinto-mi sotto controllo, ma oggi è possibile ottenere risultati simili o migliori con un PPI ed un ciclo di antibiotici di 10 giorni. La maggior parte dei pazienti ha riportato un miglioramento nel livello di dolore dopo la prima visita in pronto soccorso e la riduzione del dolore è stata dello stesso livello, a prescindere dalla positività del test.

Fonte: Ann Emerg Med online 2015t

Test H. pylori in pronto soccorso Utile e praticabile

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Highlights

La maggior parte dei medici di base tratta empiricamente la raucedine cronica di natura ignota con farmaci antireflusso ma questo approccio dovrebbe cambiare. Secondo Milan Amin della New York University School of Medicine, autore di una recente indagine su 314 pazienti, prima di trattare il paziente andrebbe quanto meno preso in considerazione un esame laringeo per definire il problema. Il trattamento antireflusso è costoso e può avere effetti collaterali, sia a livello medico che sociale, dato che il paziente deve modificare dieta ed abitudi-ni. Non si tratta sempre di una terapia del tutto benigna ed è quindi importante giungere ad una solida diagnosi prima di introdurre il trattamento.I disordini della voce come la raucedine, presentano una prevalenza del 30% circa nel corso della vita, ma non era sinora chiaro quale approccio i medici di base adottassero per la loro diagnosi e terapia. Secondo i ricercatori la strategia assisten-ziale standard in questi casi è difficile da definire, in quanto si

raucedine cronicaInvestigare prima della terapia antireflusso

Secondo una recente indagine su 314 pazienti, prima di trattare il paziente andrebbe quanto meno preso in considerazione un esame laringeo per definire il problema

tratta di pazienti eterogenei. Tutti i pazienti con disfonia che persiste per più di poche settimane dovrebbero essere valutati con anamnesi ed esame obiettivo per valutare caratteristiche preoccupanti ed è d’obbligo nei pazienti fumatori, nei portatori di altri fattori di rischio di tumore o in quelli che fanno uso professionale della voce.Alcuni dati suggeriscono che i pazienti con disfonia ed altri sintomi di reflusso trarrebbero beneficio dalla terapia anti-reflusso, ma essi sono molto meno concludenti sull’efficacia di questa strategia per la disfonia in assenza di altri sintomi di reflusso o di un esame che suggerisca che il reflusso sia la causa del problema. Nei pazienti in cui si escludono cause struttu-rali, la terapia empirica per il reflusso acido in assenza di altre possibili eziologie sarebbe anche ragionevole, ma soltanto per breve tempo.

Fonte: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg online 2014

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H I G H L I G H T s

Un nuovo intervento senza tagli per dire addio ai farmaci: è la “cucitrice” a ultrasuoni per trattare il reflusso gastroesofageo e dire addio non solo al tormento del bruciore di stomaco che colpisce, in modo più o meno grave; quasi un quinto della po-polazione, ma anche ai farmaci necessari per trattare la malat-tia che in casi gravi ha bisogno di un intervento chirurgico. È una delle più promettenti innovazioni tecnologiche presentate a "EndoLive 2015", il workshop internazionale, svoltosi a Roma nel mese di maggio, organizzato e presieduto da Guido Costa-magna, direttore dell’Unità Operativa di Endoscopia digestiva chirurgica del Policlinico Universitario Agostino Gemelli.“La malattia da reflusso gastroesofageo – precisa Costamagna – è molto comune. Il 20% della popolazione riferisce di avere almeno un episodio di bruciore allo stomaco alla settimana. Si parla di malattia da reflusso gastroesofageo quando il

Una “cucitrice” a ultrasuoni per il reflusso gastroesofageoIn chi si è sottoposto a questo trattamento, l’uso dei farmaci che normalmente vengono assunti dai pazienti è stato eliminato o ridotto nel 73%

reflusso causa sintomi (bruciore e rigurgito) o quando, con la gastroscopia, si scoprono lesioni infiammatorie dell’esofago (esofagite), ulcere o trasformazione metaplastica della mucosa (esofago di Barrett). Il trattamento – continua Costamagna – è solitamente medico; tuttavia, se i sintomi sono seri e scarsa-mente controllati dalla terapia medica, può essere indicato il ricorso alla chirurgia”.La cucitrice a ultrasuoni per la terapia del reflusso (MUSE-Me-digus Ultrasonic Surgical Endostapler) unisce una cucitrice chirurgica e una videocamera miniaturizzata, il tutto in un unico strumento che permette di eseguire un intervento simi-le alla chirurgia, ma sfruttando un accesso naturale: la bocca. L’uso dei farmaci che normalmente vengono assunti dai pa-zienti è stato eliminato o ridotto nel 73% in chi si è sottoposto a questo trattamento.

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H I G H L I G H T s

Quasi la metà degli anziani residenti in casa di cura che ricevono prescrizioni di PPI assumono questi farmaci senza alcuna indicazione basata sulle eviden-ze. Su 1,5 milioni di residenti in casa di cura, 355.600 soggetti ricevono almeno un PPI. La ragione principale per cui questi farmaci vengono prescritti sem-bra essere la tosse cronica, per la quale non ci sono prove di efficacia, come confermato da Pratik Rane dell’Univer-sità di Houston, autore di un’indagine in materia.I PPI vengono impiegati per varie pato-logie, fra cui ulcere e patologie da reflus-so e vengono considerati in genere sicu-

PPi spesso inappropriati nelle casa di cura

ri ed associati a scarsi effetti collaterali, ma la letteratura recente ha identificato alcuni rischi associati al loro impiego, fra cui polmoniti, fratture ed infezioni da Clostridium difficile. Secondo l’auto-re, se usati in modo appropriato, i PPI possono comportare più benefici che rischi, ma date le preoccupazioni per la sicurezza e l’uso non supportato dalle evidenze che se ne fa nelle case di cura, sussiste l’urgente necessità di ottimiz-zare il loro impiego negli anziani, che di base sono già a rischio di polmoniti ed infezioni da Clostridium difficile.L’ elevato uso dei PPI per la tosse cro-nica è particolarmente problematico:

questi potrebbero essere prescritti per patologie da reflusso laringofaringeo, ma il loro impiego per la tosse cronica da reflusso necessita di ulteriori basi. Secondo alcuni esperti, il problema del-la sovraprescrizione di questi farmaci esiste da più di un decennio e potrebbe essere supportato da pratiche standard interne alle case di cura che pongono automaticamente i pazienti sotto tera-pia di routine con PPI.

Fonte: Digestive Disease Week (DDW) 2015.

Gli anziani Usa che ricevono almeno

un PPI

355.600

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ai pazienti con reflusso gastroesofa-geo è possibile risparmiare terapie an-tireflusso non necessarie e costosi test invasivi effettuando un dosaggio della pepsina nella saliva in ambulatorio. Questa è la conclusione a cui è giunto uno studio su 234 pazienti di Daniel Sil-frim della London School of Medicine and Dentistry, secondo cui il test della pepsina potrebbe agire in modo com-plementare rispetto ai questionari per la diagnosi ambulatoriale.La pepsina è presente nella saliva sia dei pazienti sani che di quelli con bruciore precordiale. A prescindere dall’acidità del reflussato, tuttavia, i pazienti che hanno sintomi da reflusso presentano anche un incremento della prevalenza di pepsina nella saliva ed una maggiore concentrazione di questo enzima rispetto ai soggetti di controllo, mentre i pazienti con disturbi funzio-nali presentano basse prevalenze e concentrazioni di pepsina nella saliva.

H I G H L I G H T s

Pepsina salivare utile nella diagnosi di GErD

Un terzo dei soggetti asintomatici pre-senta comunque pepsina nella saliva, il che suggerisce che il reflusso fisiologico possa portare piccole quantità di pepsina nel cavo orale, ma la differenza principa-le che si osserva con i pazienti sintomati-ci è di tipo quantitativo. Secondo alcuni esperti, tuttavia, il test della pepsina ha pro e contro: è obiettivo e semplice da praticare, ma la sperimentazione è stata effettuata in condizioni controllate che nella pratica clinica potrebbero risultare difficili da replicare, come ad esempio il fatto che tutti i pazienti non stessero assumendo alcun farmaco antireflusso o che i campioni fossero stati raccolti tutti esattamente un’ora dopo i pasti oppure al risveglio.

Fonte: Gut online 2014, pubblicato il 4/5)

I PAZIENTI che hanno preso parte allo studio della London School of

Medicine and Dentistry

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Una revisione retrospettiva delle regi-strazioni relative a circa mezzo milione di pazienti con reflusso gastroesofageo non complicato, ha rivelato che si abusa dell’endoscopia nei pazienti a basso ri-schio di complicazioni, mentre è sottoim-piegata in quelli ad alto rischio. Secondo l’autrice Jennifer Kramer, del Veterans Affairs Health Services Research & Deve-lopment di Washington, gli uomini sopra i 65 anni presentano un rischio aumenta-to di 6 volte di esofago di Barrett o tumori esofagei, gastrici o duodenali rispetto ad un campione di riferimento di donne al di sotto dei 50 anni, ma gli uomini hanno probabilità significativamente inferiori di essere sottoposti ad esofagogastroduo-denoscopia.

reflusso gastroesofageoPazienti ad alto rischio meno controllati endoscopicamente

Data l’elevata prevalenza delle lesioni in questione nel momento dell’esame -che raggiunge l’11%- la mancata cor-rispondenza fra gruppi ad alto rischio di probabilità di ricevere lo screening endoscopico potrebbe contribuire alla perdita di opportunità di effettuare uno screening efficace. Secondo alcuni esper-ti, nonostante l’impiego diffuso dell’endo-scopia, il 95% dei casi di adenocarcinoma interviene su pazienti in cui non era stata effettuata alcuna diagnosi precedente di esofago di Barrett. Comunque, i pazienti con reflusso sintomatico non presentano alcun aumento del rischio di mortalità rispetto alla popolazione generale e non sussistono ancora evidenze convincenti del fatto che lo screening endoscopico del

reflusso sintomatico riduca i tassi di ade-nocarcinomi esofagei, laddove l’astinenza dal fumo e la perdita di peso sarebbero probabilmente più efficaci.Le attuali linee guida dell’ American Society for Gastrointestinal Endoscopy e dell’American College of Gastroente-rology, in ogni caso, raccomandano lo screening dell’esofago di Barrett o dei tumori esofagei nei pazienti con reflusso non complicato, specie se ad alto rischio, di sesso maschile, di razza bianca, di età superiore a 50 anni, in presenza di sintomi dalla durata superiore a 5 anni o di un’anamnesi familiare di esofago di Barrett o tumori esofagei.

Fonte: JAMA Intern Medonline 2014

volte maggiore il rischio di patologie esofagee, gastriche

e duodenali per gli uomini over 65 rispetto alle donne al

di sotto dei 50 anni

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a = ElEVata abbiamo molta fiducia nel fatto che la stima dell’efficacia sia vicina all’efficacia reale negli esiti con-siderati. le evidenze accumulate presentano deficit scarsi o nulli. e’ nostra opinione che i dati siano stabili, ossia che un nuovo studio non porterebbe ad un cambiamen-to nelle conclusioni.

B = ModEratasiamo moderatamente certi che la stima dell’efficacia sia vicina alla re-ale efficacia per gli esiti considerati. le evidenze accumulate presentano alcuni deficit. e’ nostra opinione che i dati siano probabilmente stabili, ma permangono alcuni dubbi.

c = Bassala certezza del fatto che la stima dell’efficacia sia vicina alla reale efficacia per gli esiti considerati è limitata. le evidenze accumulate presentano deficit numerosi o importanti (o entrambi). e’ nostra opinione che siano necessarie ulteriori evidenze prima di poter concludere che i dati siano stabili o che la stima dell’efficacia sia vicina all’efficacia reale.

d = insufficiEntEnon abbiamo evidenze, non siamo in grado di stimare l’efficacia, o non abbiamo fiducia nella stima dell’ef-ficiacia per quanto riguarda l’esito considerato. non sono disponibili evidenze, oppure le evidenze accu-mulate presentano deficit inaccetta-bili, precludendo il raggiungimento di una conclusione.

solidità delle evidenze: gradi e definizioni

Evidence Based medicine

EBM

cosa sono?

L’EBm, in italiano “medicina basata sulle prove di efficacia”, ha come obiettivo quel-lo di assicurare che le decisioni cliniche siano informate dai risultati della ricerca, in particolare della ricerca clinica. Tra le sue funzioni chiave c’è quella di forni-re uno strumento di lettura rispetto ai dati della ricerca e di ricondurli al singolo paziente. Per accresce-re la credibilità delle deduzio-ni di un medico – rispetto, per esempio, all’utilità di un test o all’efficacia di una terapia o per una corretta prognosi – e per trasformare tali deduzioni in nozioni condivisibili dai colleghi e dall’intera comunità scientifica, diventa imprescindibile lo sforzo di standardizzare e validare le osservazio-ni maturate nel contesto della pratica medica. E per interpretare la letteratura scientifica esistente su eziologia, diagno-si, prognosi ed efficacia delle strategie terapeutiche è necessario comprendere e condividere le regole metodologiche di base. Non tutti gli studi clinici forniscono informazioni di uguale affidabilità, quin-di nella decisione clinica le prove di effi-

cacia avranno un peso maggiore a secon-da della robustezza della fonte che le ha prodotte. La visualizzazione più efficace di questa gerarchia è quella della pirami-de delle evidenze, che posiziona al pro-

prio vertice le prove sperimentali più af-fidabili e alla base quelle aneddotiche.

Sebbene esistano diverse varianti di piramide delle evidenze, la scala ge-rarchica di ciascuna pone al primo posto le informazioni desunte da revisioni sistematiche che inclu-dono studi clinici controllati di buona qualità; all’opposto, il pa-

rere degli esperti senza supporto di studi empirici occupano l’ultima

posizione. Nelle posizioni intermedie si trovano gli studi di popolazione e gli

studi osservazionali, nei quali la relazione tra l’intervento e l’effetto (o tra l’esposizio-ne a un fattore di rischio e l’effetto) non è causale e le inferenze di associazione sono spesso esposte a errori sistematici.

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E B M

Evidence summaries20.3.2005LiVELLo EViDENZa = a

Gli inibitori della pompa protonica sono efficaci nella riduzio-ne dei nuovi sanguinamenti e della chirurgia nelle emorragie da ulcere acute, ma non hanno effetto sulla mortalità com-plessiva.

Una meta-analisi che ha incluso 21 SRC per un totale di 2915 pazienti ha riscontrato che gli inibitori della pompa protonica non hanno alcun effetto significativo sulla mortalità (OR 1.11, 95% CI 0.79-1.57 per tutti gli studi, OR 0.96, 95% CI 0.46-2.01 nei 10 studi con occultamento dell’allocazione adeguato). Gli ini-bitori della pompa protonica riducono i nuovi sanguinamenti (OR 0.46, 95% CI 0.33-0.64, NNT = 12) e gli interventi chirurgici (OR 0.59, 95% CI 0.46-0.76, NNT = 20).Una revisione sistematica che ha incluso 16 studi per un tota-le di 3154 soggetti è stata riassunta nel database DARE. Negli 11 studi in cui non è stata somministrata terapia endoscopica, il tasso di nuovi sanguinamenti nei gruppi di controllo aveva un range molto ampio, dall’1,5% all’85%. L’omeprazolo, comun-que, è stato generalmente associato a minori tassi di nuovi sanguinamenti, che variavano dall’0% al 24%; ciò ha raggiunto la significatività statistica in tre studi. Nei 5 studi che hanno impiegato una concomitante terapia endoscopica iniziale in entrambi i rami, i tassi di nuovi sanguinamenti nei gruppi di controllo variavano dal 17% al 24%. I gruppi sotto terapia attiva hanno nuovamente dimostrato una generale riduzio-ne dei tassi di nuovi sanguinamenti, che variavano dal 4% al 26%. Solo uno di questi studi ha raggiunto la significatività statistica. Tre studi hanno descritto l’incidenza dei nuovi san-guinamenti recidivanti sulla base di criteri endoscopici, ossia segni di emorragie recenti, che possono essere importanti ed indipendenti fattori predittivi di ulcere sanguinanti ricorren-ti. Due degli studi hanno riportato risultati statisticamente significativi in termini di riduzione dei tassi di emorragia (p <0.001 e p <0.05), specie nelle ulcere di tipo Iia e Iib secondo la Forrest Classification (vasi visibili non sanguinanti o coaguli). Nessuno degli studi ha dimostrato una significativa riduzione della mortalità.Bibliografia: 1. Bustamante M, Stollman N. The efficacy of proton-pump inhibitors in acute ulcer bleeding: a qualitative review. J Clin Gastroenterol 2000 Jan;30(1):7-13. 2. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005 Mar 12;330(7491):568.

Inibitori della pompa protonica nelle emorragie da ulcere acute

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Evidence summaries3.6.2010LiVELLo EViDENZa = B

I risultati della chirurgia laparoscopica per la riparazione di un’ulcera peptica perforata non sembrano essere clinicamente differenti da quelli della chirurgia a cielo aperto.

Una revisione del database Cochrane ha incluso 3 studi per un totale di 315 soggetti. Non sussisteva alcuna differenza statisti-camente significativa fra la chirurgia laparoscopica e quella a cielo aperto nella proporzione delle complicazioni settiche ad-dominali (OR 0.66, 95% CI 0.30-1.47), nelle complicazioni polmo-nari (OR 0.52, 95% CI 0.08-3.55) o nel reale numero di complica-zioni settiche addominali (OR 0.60, 95% CI 0.32-1.15). Commento: La qualità delle evidenze è stata ridotta dai dati frammentari.

Bibliografia: Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Laparosco-pic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Databa-se Syst Rev 2005 Oct 19;(4):CD004778 [Review content assessed as up-to-date: 8 March 2010].

Riparazione laparoscopica per le ulcere peptiche perforate

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Evidence summaries10.6.2007LiVELLo EViDENZE = B

Una combinazione di selecoxib ed esomeprazolo sembra ridurre le ulcere emorragiche recidivanti rispetto al solo selecoxib.Uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco ha incluso 441 pazienti consecutivi di un singolo centro che assumevano FANS non selettivi per artrite, e sono stati ricoverati per emor-ragie del tratto gastrointestinale superiore. I pazienti sono stati arruolati a seguito della guarigione delle loro ulcere e del riscon-tro negativo di un test istologico per l’Helicobacter pylori. Tutti i pazienti hanno ricevuto selecoxib 200 mg/die, in associazione con esomeprazolo 20 mg x 2/die o placebo. L’incidenza cumula-tiva su 13 mesi delle ulcere emorragiche recidivanti è stata di 12 casi (8.9%, 95% CI 4.1-13.7%) nel gruppo di controllo, e di 0 casi (0%) in quello trattato con terapia combinata (p = 0,0004, anali-si intention-to-treat). Il gruppo trattato con terapia combinata includeva 22 pazienti (incidenza delle ulcere emorragiche recidi-vanti 0%) ed il gruppi di controllo 21 pazienti (ulcere emorragiche recidivanti 19%, 95% CI 2.2-35.8) che hanno iniziato una terapia concomitante con aspirina a basse dosi. Commento: La qualità delle evidenze risulta ridotta per via dei dati frammentari.Bibliografia: Chan FK, Wong VW, Suen BY, Wu JC, Ching JY, Hung LC, Hui AJ, Leung VK, Lee VW, Lai LH, Wong GL, Chow DK, To KF, Leung WK, Chiu PW, Lee YT, Lau JY, Chan HL, Ng EK, Sung JJ. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a pro-ton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lan-cet 2007 May 12;369(9573):1621-6

Combinazione di COX-2-inibitore e di un inibitore della pompa protonica per la prevenzione delle ulcere emorragiche recidivanti

Evidence summaries28.12.2005LiVELLo EViDENZE = a

Il trattamento a lungo termine dell’esofagite con inibitori del-la pompa protonica (PPI) previene le recidive, sia a livello en-doscopico che sintomatico. Le dosi guaritive di PPI sono più efficaci di ogni altra terapia, benchè vi sia un aumento degli effetti collaterali complessivi rispetto al placebo.Una revisione del database Cochrane ha incluso 51 studi. Man-tenimento dei pazienti con esofagite guarita. Per una singola dose di inibitori della pompa protonica (PPI) - in genere il do-saggio standard previsto dal fabbricante - rispetto al placebo, il rischio relativo (RR) di recidiva dell’esofagite è stato pari a 0,26 (95% CI, 0.19-0.36). Rispetto agli antagonisti dei recettori H2 (H2RA), il RR era pari a 0,36 (95% CI 0.28 to 0.46), e rispet-to ai PPI di mantenimento il RR era pari a 0,63 (95% CI 0.55-0.73). Comunque gli effetti collaterali complessivi e le cefalee risultavano più comuni con PPI a dosaggio guaritivo rispetto agli H2RA. Per quanto riguarda i PPI a dosi di mantenimento (metà della dose standard) rispetto al placebo, il RR di recidi-va dell’esofagite è stato pari a 0,46 (95% CI 0.38-0.57), e rispetto agli H2RA il RR era pari a 0,57 (95% CI 0.47-0.69). Nel complesso gli effetti collaterali risultavano più comuni.

Bibliografia: Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oe-sophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD003245

Trattamenti medici per la terapia di mantenimento dell’esofagite da reflusso

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gASTroESofAgEo ReflussoFundoplicatio o inibitori della pompa protonica?

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il reflusso gastroesofageo è stato definito dalle linee consensuali Montreal come una condizione che si sviluppoa quando il reflusso dei contenuti gastrici causa sintomi problematici e/o complica-zioni. I sintomi più tipici comprendono bruciore

precordiale, rigurgito, eruttazioni e disfagia. Le complica-zioni esofagee del reflusso sono associate a danno muco-sale dell’esofago, e comprendono esofagiti, formazione di stenosi, esofago di Barrett e tumori esofagei. I cosiddetti sintomi atipici sono correlati alle complicazioni extraeso-fagee della malattia, come laringiti, tosse, asma ed erosioni dentali. La necessità di un trattamento a lungo termine del reflusso è divenuta sempre più evidente negli ultimi 20 anni come risultato di un incremento di incidenza e prevalenza di questa malattia cronica. La probabilità di sviluppare reflusso aumenta con la gravità del disordine anatomico e della disfunzione della giunzione gastroeso-fagea, che rappresenta la difesa primaria contro il reflusso di contenuto gastrico nell’esofago. Benchè gli inibitori della pompa protonica (PPI) siano efficaci nel controllo dei sintomi, la malattia non viene curata ed i pazienti sono costretti spesso a seguire una terapia medica a vita. Di-versi studi hanno dimostrato che sino al 50% dei pazienti se trattato con PPI continua ad avere un reflusso acido anomalo, e sino al 35% dei pazienti va incontro ad una recidiva dei sintomi dopo un monitoraggio di 3 anni, che ri-chiede un aumento delle dosi di PPI e successivamente un intervento chirurgico. I meriti della chirurgia precoce nei pazienti con reflusso sono stati dimostrati in diversi studi randomizzati controllati: è stato dimostrato anche che la chirurgia antireflusso sia più efficace rispetto alle terapie antisecretorie farmacologiche in termini di soddisfazio-ne del paziente, esiti clinici e riduzione dei costi sanitari nella gestione a lungo termine della malattia, e pertanto il ripristino operatorio della competenza della giunzione gastroesofagea a livello anatomico, meccanico e fisiologico appare critica nel trattameto del reflusso, ma ciò non è sta-to ancora ottenuto senza effetti collaterali o complicazioni. Gli svantaggi della chirurgia comprendono l’invasività e gli effetti collaterali della fundoplicatio che spesso compro-mettono gli altrimenti eccellenti risultati postchirurgici. Disfagia persistente, incapacità ad eruttare e vomitare e rigonfiamento di gas con flatulenza sono comuni e difficili da trattare. Onde minimizzare il rischio di complicazioni croniche, è necessario tenere conto di una varietà di fatto-ri, fra cui gli aspetti tecnici dell’operazione. Il ripristino di anatomia, meccaniche e fisiologia della giunzione gastro-esofagea con “adattamento” della valvola alle necessità del singolo paziente appaiono cruciali per una riparazione adeguata, che dovrebbe consentire il passaggio di aria dal-lo stomaco senza compromettere l’efficacia della barriera

antireflusso. Il campo della fundoplicatio endoscopica ha guadagnato popolarità negli ultimi anni, e nel tentativo di creare una procedura meno invasiva che mimi la chirurgia antireflusso con meno effetti collaterali è stata sviluppata la fundoplicatio transorale senza incisioni superficiali (TIF). La tecnica è stata concepita per costruire una parzia-le fundoplicatio della giunzione gastroesofagea, ripristi-nando l’angolo di His e riducendo le piccole ernie iatali. Diverse relazioni iniziali sulla TIF sono state incoraggianti, ed hanno dimostrato l’efficacia sui sintomi di reflusso tipici ed atipici, eliminando la dipendenza quotidiana dai PPI e normalizzando il pH esofageo distale. Al contrario, altre esperienze preliminari hanno dimostrato sostanziali tassi di fallimento. I dati disponibili sulla tecnica TIF sono di qualità limitata, e sono stati estratti da studi non con-trollati con un monitoraggio di breve durata. Tutti gli studi precedenti hanno incluso pazienti che sono stati indirizza-ti al trattamento chirurgico in quanto refrattari al tratta-mento con PPI, e sarebbero stati altrimenti sottoposti ad

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una chirurgia antireflusso laparoscopica tradizionale. Dati che alcune importanti componenti della chirurgia anti-reflusso, come la mobilizzazione extragastrica di stomaco ed esofago che consentono riduzione dell’ernia e chiusura crurale, non sono ottenibili con la TIF, la procedura sareb-be idonea soltanto ad aluni candidati selezionati, ma è sta-to ipotizzato che essa possa essere di maggiore beneficio per i pazienti che risultano ben controllati con i farmaci ma optano per una terapia antireflusso più definitiva. In particolare, i pazienti che presentano elementi di reflusso volumentrico e rigurgito nel proprio corredo sintomatolo-gico potrebbero trarre beneficio dalla fundoplicatio endo-scopica. Se si provasse efficace, la fundoplicatio endosco-pica costituirebbe un’alternativa al trattamento con PPI, e potrebbe anche essere economicamente conveniente se la sospensione dei PPI potesse essere prolungata nel tempo. Il presente studio randomizzato ha verificato l’ipotesi secondo cui la TIF sarebbe efficace quanto il trattamento con PPI nel controllare i sintomi da reflusso, l’esposizione

esofagea agli acidi e l’esofagite, ma sarebbe ancora più efficace nel controllare il reflusso e pertanto migliorare la qualità della vita: benchè sia stato riscontrato un miglio-ramento a breve termine nella barriera antireflusso, non è stato ottenuto alcun controllo a lungo termine del reflusso stesso, e pertanto lo studio è stato interrotto dopo un’ana-lisi interimale. La barriera antireflusso creata endoscopi-camente si è deteriorata con il trascorrere del periodo di monitoraggio, e pertanto in questa forma l’intervento non risulta equivalente ai PPI, nemmeno in una popolazione altamente selezionata. Una tecnica di fundoplicatio di nuo-va generazione potrebbe migliorare gli esiti, se praticata con un meccanismo di suturazione o graffatura più solido per sopportare meglio le forze di trazione intraaddominali e garantire una certa durevolezza.

Fonte: Am J Gastroenterol. 2015; 110: 531-42

Diversi studi hanno dimostrato che sino al 50% dei pazienti, se trattato con PPI, continua ad avere un reflusso acido anomalo, e sino al 35% dei pazienti va incontro ad una recidiva dei sintomi dopo un monitoraggio di 3 anni, che richiede un aumento delle dosi di PPI e successivamente un intervento chirurgico

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Parametri relativi allo stile di vita nella gestione del reflusso gastroesofageo

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il reflusso gastroesofageo è caratterizzato da sintomi e/o danno mucosale prodotto dal reflus-so anomalo di contenuto gastrico nell’esofago: i sintomi tipici comprendono bruciore precordia-le e rigurgito acido. Il reflusso rappresenta un

problema importante in tutto il mondo: sintomi gravi o frequenti da reflusso sono associati a perdita del lavoro ed a peggioramento della qualità della vita correlata alla salute. Esso è un fattore di rischio di adenocarcino-ma dell’esofago, un tumore maligno la cui prevalenza è in aumento nelle popolazioni occidentali, nelle quali il reflusso, definito come bruciore precordiale e/o rigurgito acido con cadenza almeno settimanale, ha una prevalen-za del 10-20%, a fronte del solo 5% riscontrato negli asia-tici. In ogni caso, la prevalenza di questi disturbi è stata riportata in aumento anche nelle popolazioni orientali. Il reflusso viene tradizionalmente gestito secondo un sistema suddiviso in fasi, iniziando con modifiche dello stile di vita e con l’uso di medicinali da banco come gli antiacidi, e passando poi ad agenti farmacologici più potenti ed alla chirurgia antireflusso. L’introduzione di potenti acidosoppressori ha reso però le misure rela-tive allo stile di vita sostanzialmente impraticabili: un comitato di esperti non le ha recentemente nemmeno reputate abbastanza efficaci da giustificare uno studio sulla loro applicazione come terapia iniziale o a lungo termine, citando una “rimarchevole carenza di dati in quest’area” e suggerendo che “molti pazienti che ricerca-no assistenza medica hanno già tentato la modifica dello stile di vita e gli antiacidi, trovandoli inefficaci”. E’ stato riscontrato però che il 65% di 130 pazienti consecutivi con reflusso presentati ad un ospedale generico britanni-co non conosceva affatto gli interventi sullo stile di vita, e solo il 28% di essi era stato ragguagliato in merito da parte dei propri medici di base. Ad oggi, non sussistono evidenze che paragonino direttamente la farmacoterapia agli interventi sullo stile di vita in questo campo. Nel 2006 sono state revisionate le evidenze disponibili sulle modifiche dello stile di vita contro il reflusso gastroeso-fageo, e ne è stato concluso che, benchè perdita di peso e sollevamento della testata del letto si siano rivelate misure efficaci, non erano disponibili dati sufficienti a supporto della cessazione del fumo o dell’assunzione di alcool o di altre misure nutrizionali. E' stata dunque effettuata una nuova revisione della letteratura pubbli-cata dal 2005 in poi sulle misure relative allo stile di vita contro il reflusso, considerando separatamente gli effetti di questi fattori e della loro modifica su sintomi, parame-tri fisiologici di reflusso e caratteristiche endoscopiche,

dato che questi diversi indici potrebbero essere discor-danti nei singoli pazienti. Secondo i risultati della revisio-ne, benchè siano molti i fattori nutrizionali e relativi allo stile di vita comunemente citati come fattori di rischio di reflusso, le evidenze disponibili in merito sono limitate. Molti dati collegano il fumo ed un elevato BMI a sintomi e parametri fisiologici suggestivi di reflusso. L’ampio studio basato sulla popolazione noto con il nome di HUNT ha di-mostrato come la perdita di peso e la cessazione del fumo siano di beneficio nella riduzione dei sintomi da reflusso. Pertanto a questi pazienti andrebbe fortemente suggerito di non fumare e di perdere peso in presenza di un elevato

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BMI. Abitudini alimentari come pasti piccoli e precoci ed il sollevamento della testata del letto sono problematici da implementare e potrebbero influenzare negativamen-te la qualità della vita del paziente, ma vi sono prove, per quanto limitate, della loro efficacia: queste misure andrebbero pertanto chiamate in causa quando i sintomi da reflusso sono fastidiosi. Al contrario, le evidenze ri-guardanti il ruolo dell’alcool nella patogenesi del reflusso sono conflittuali, e sussistono evidenze insufficienti per raccomandare in modo conclusivo la cessazione della sua assunzione. Esistono inoltre quantità variabili di eviden-ze aneddotiche e sperimentai riguardo la provocazione

dei sintomi da reflusso per quanto riguarda caffè, cibi grassi, menta e cioccolato: quando i sintomi da reflusso sono problematici, evitare questi alimenti sarebbe conve-niente nella misura in cui la loro eliminazione comporti un impatto sulla qualità della vita che sia commisurato alla riduzione dei sintomi stessi: va infatti ricordato che le evidenze di un effetto dannoso da parte di questi ali-menti sul reflusso in sé sono scarse o nulle, e che la loro eliminazione avrebbe soltanto un effetto superficiale sui sintomi a carico del paziente.

Fonte: Ther Adv Chronic Dis. 2015; 6: 51-64

Molti dati collegano il fumo ed un elevato BMI a sintomi e parametri fisiologici suggestivi di reflusso. L’ampio studio basato sulla popolazione noto con il nome di HUNT ha dimostrato come la perdita di peso e la cessazione del fumo siano di beneficio nella riduzione dei sintomi da reflusso. Pertanto a questi pazienti andrebbe fortemente suggerito di non fumare e di perdere peso in presenza di un elevato BMI

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GAME

THECLINICAL

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risposta corretta: Ulcera gastrica perforata

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PaZiENTEMaschio 47 anni si presenta al pronto soccorso (PS) con acuto dolore addominale.

aNamNEsi FisioLoGicaN.d.p. Disoccupato e senza fissa dimora da 15 anni. Riferisce da 10 anni circa importante storia di potus (beve circa 6-8 birre al giorno), scarso mangiatore, riferisce di essere sempre stato magro. Non ha mai fumato.

aNamNEsi FamiLiarENulla da segnalare nella famiglia d’origine. Ha lasciato moglie e figli 15 anni fa. Da allora vive per strada e la notte dor-me presso un centro di assistenza.

aNamNEsi PaToLoGica rEmoTaRiferisce buona salute. Non malattie croniche, né assunzione abituale di farmaci. Non riferisce allergie a famaci o alimenti.

aNamNEsi PaToLoGica ProssimaDalla scorsa settimana riferisce dolore addominale epigastrico intermittente con emissione di aria e sensazione di maldigestione con bisogno di eruttare; da questa mattina, il dolore è peggiorato. Ora il dolore è irradiato a sbarra nella regione superiore dell'addome e alla schiena. Il dolore è più intenso in posizione supina e sembra migliora-re in posizione seduta. Riferisce anche nausea, ma non ha vomitato. Nega brividi, febbre, o diarrea (movimenti intestinali prima di arrivare al pronto soccorso). Nega dolore al petto, o mancanza di respiro, o palpitazioni. Non ha assunto analgesici.

EsamE oBiETTiVo Il paziente appare in stato di agitazione, magro, emaciato, a disagio e in evidente difficoltà. Temperatura 35,4 ° C, frequenza cardiaca 87 bpm, frequenza respiratoria di 28 respiri / min, PA 111/62 mm Hg, saturazione di ossigeno 98%. Sclere anitteriche. Orofaringe chiara, mucose leggermente asciutte. Esame cardiaco normale senza rumori di fondo. Torace libero da rumori o versamenti, murmure normotrasmes-so. Addome: tensione diffusa nelle regioni epigastriche e nei quadranti superiori bilateralmente, focale tensione di rimbalzo e contrattura antalgica difesa. Non tensione o masse palpabili nei quadranti addominali inferiori. Esplorazione rettale: feci marroni senza tracce ematiche.

Esami Di LaBoraTorio E sTrUmENTaLiPannello funzionalità epatica con lipasi e troponina, nei limiti della norma. Emocromocitometrico normale.ECG: normale ritmo sinusale frequenza ventricolare 88 bpm, con appiattimento non specifico del tratto ST nelle derivazioni laterali.

Quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile per questo paziente?- Pancreatite acuta- Colecistite senza calcolosi- Ulcera gastrica perforata- Esofagite da reflusso

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il paziente viene ricoverato e con urgenza si procede per prima cosa al trattamento del dolore con idromorfone IV e il trattamento è risultato poco efficace. Si dispone una TAC addome e pelvi che mostrano aria libera sot-to il diaframma coerente con la diagnosi di viscere perforato. Le immagini hanno anche dimostrato del fluido nella regione distale gastrica antro/piloro, con una piccola quanti-tà d'aria mescolata al fluido, suggerendo che lo stomaco era il luogo della perforazione. In questo senso si formulava diagnosi di ulcera gastrica perforata tenendo conto anche della storia di abuso di alcol.La diagnosi differenziale del dolore addomi-nale epigastrico comprende diverse eziologie potenzialmente letali che devono essere riconosciute e trattate con urgenza. Per prime vanno considerate tutte le possibili eziologie cardiovascolari, inclusa la sindrome coronarica acuta e la dissezione aortica, devono essere considerati, anche quando il dolore toracico franco è assente. Numerose cause gastrointestinali possono

presentare in modo molto simile. Più comu-nemente, le cause relativamente benigne, quali esofagite mite e la gastrite, possono es-sere responsabili del dolore. Anche il dolore di una ulcera peptica semplice è paragonabile a quella di un ulcera peptica perforata, anche se, di solito, è tipicamente di natura cronica. Per quanto riguarda la cistifellea, il dolore varia da quello non particolarmente acuto delle coliche biliari a quello più intenso della colecistite acuta. Le affezioni potenzialmente dolorose del fegato includono epatite acuta; masse, come ascessi o tumori; periepatite gonococcica o da clamidia nelle donne (sin-drome Fitz-Hugh-Curtis) e colangite acuta. La pancreatite acuta può essere presente, con o senza la presenza di malattia della colecisti. Anche eventuali processi polmonari, come la polmonite, devono essere presi in conside-razione nei pazienti che lamentano dolore addominale nei quadranti superiori, anche in assenza di tosse o mancanza di respiro. Con una così ampia diagnosi differenziale nella presentazione del dolore addominale

DiscUssioNE

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BiBLioGraFia

http://www.med-scape.org/viewpro-gram/17550 a 47-Year-old Man With acute epigastric PainCMe/Ce released: 10/22/2008; reviewed and renewed: 02/12/2010

Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, dia-gnosis, Management. 8th ed. Philadelphia, Penn:WB saun-ders;2006.

textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia, Penn:WB saun-ders;2007.

evidence of aspirin use in both upper and lower gastroin-testinal perforation. Gastroenterology. 1997;112:683-9. trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis. World J surg. 2000;24:277-83.

epigastrico, l'iter (comprese le indagini radio-logiche, di laboratorio e per immagini) deve essere mirato in base all'età e ad altri fattori di rischio per ogni potenziale patologia e sulle caratteristiche e i sintomi del dolore associato. Inoltre, è necessario procedere gradualmente con un monitoraggio della valutazione dei sintomi e della progressione del dolore.La somministrazione di farmaci analgesi-ci per via parenterale spesso consente la localizzazione della sorgente del dolore e la valutazione della gravità della malattia. L’a-nalgesia non va mai trascurata per paura di "mascherare" un processo patologico grave. Come illustrato in questo caso, il dolore che inizialmente non risponde al trattamento con analgesici può indurre a liquidare il paziente formulando una diagnosi di “dolore relativamente benigno” come si verifica nell’ulcera peptica semplice.A proposito di ulcere peptiche, è da ricordare che il 90% dei casi di ulcere duodenali e il 75% di ulcere gastriche si devono alla presenza di

Helicobacter pylori e a seguire va considerata anche l’assunzione di FANS. In questo ultimo caso il rischio di complicazioni (come emor-ragia o perforazione) sono proporzionali alla dose giornaliera assunta. L'età avanzata e l'u-so concomitante di anticoagulanti o steroidi possono aumentare il rischio di complicanze. Altri fattori che possono predisporre un pa-ziente all’ulcera gastrica cronica comprendo-no l'assunzione di alcol, il fumo, e l'infezione. Il caso illustrato si è risolto in sala opera-toria dove il paziente è stato sottoposto ad intervento esplorativo che ha mostrato una grande quantità di materiale biliare all'inter-no dell'addome oltre a un'ulcera sulla super-ficie anteriore dell’ antro dello stomaco, in prossimità del piloro. La perforazione è stata suturata, e l'omento è stato portato sopra la perforazione. L'addome è stato irrorato copio-samente e poi chiuso. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza complicazioni (trattamento antibiotico IV) ed è stato dimes-so dopo un adeguato recupero.

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Perché gli inibitori di pompa protonica (PPi) vengono utilizzati nel trattamento del riflusso gastroesofageo?I PPI sono utilizzati per bloccare la produzione degli acidi gastrici. Non è facile sapere quante persone ne facciano uso perché non sono soggetti a prescrizione medica.I PPI funzionano bloccando il sistema enzimatico- gastrico di pompa protonica delle cellule dello stomaco. L’enzima è l’ultimo stadio nella secrezione degli acidi gastrici e bloccandolo si impedisce quasi del tutto la secrezione. Gli inibitori di pompa protonica sono preferiti rispetto alle alternative perché sono molto più efficaci.

Perché avete cominciato a studiare le correlazioni tra i PPi e gli infarti del miocardio?I PPI sono considerati pericolosi nella popolazione che ha già avuto degli eventi cardiovascolari, e che utilizza farma-ci come antitrombotici. Esistono diversi studi che esamina-no il rischio in questa popolazione. In ricerche precedenti, abbiamo scoperto che i PPI possono ridurre l’aumento dei livelli di ADMA (Dimetilaginina asimmetrica) nel sangue ed abbassare il livello di ossidi di azoto. Considerato il mecca-nismo in questione, abbiamo supposto che fosse il caso di esaminare il rischio in una ampia popolazione di individui con reflusso acido.

Voi avete considerato 1,8 milioni di pazienti. Può descri-vere il vostro innovativo metodo di data mining per la gestione di grandi dataset clinici?Per il data mining abbiamo ideato un algoritmo euristico, che, quando applicato a 28 associazioni positive e 165 nega-tive di effetti collaterali dei farmaci, ha rivelato una speci-ficità del 97,5% ed una sensibilità del 61%, se il punteggio di associazione restituito dall’analisi era maggiore di 1.Abbiamo poi applicato questo stesso metodo all’associazio-ne tra i diversi PPI e l’occorrenza dell’infarto miocardico nella popolazione di persone con reflusso gastroesofageo. L’analisi ha restituito una associazione maggiore di 1 in due diversi dataset. Gli inibitori H2, invece, non hanno riporta-

to una associazione maggiore di 1.Abbiamo gestito le cartelle cliniche in modo da indicizzare ciò che è accaduto a ciascun paziente e quando. Questo indice, che noi chiamiamo “matrice delle caratteristiche dei pazienti”, è utilizzato per eseguire il data-mining.

Quali sono i risultati del vostro studio?Messe insieme, le nostre prove indicano che ci si dovrebbe preoccupare del rischio cardiovascolare nei pazienti che utilizzano PPI per il reflusso gastrico. Il nostro studio non quantifica la differenza tra l’aumento del rischio di attacco cardiaco versus il rischio di sanguinamento gastrointesti-nale o altri rischi associati al reflusso gastrico. Il nostro lavoro è un esempio di utilizzo reale di molteplici sorgenti di dati clinici per esaminare, tramite il datamining, la sicu-rezza dei farmaci, al fine di condurre altri studi.

avete trovato delle alternative ai PPi che non causino infarto del miocardio? “Causare” è una parola forte. Tutto ciò che posso dire è che noi non abbiamo trovato una associazione per i bloccanti H2.

Quindi quale tipo di studi è ancora necessario per capire in quali casi i PPi debbano effettivamente essere evitati?Beh, per stabilire un rapporto di causa-effetto, prima di tutto dobbiamo collegare l’aumento dei livelli ADMA con il danno endoteliale (ed essere sicuri che sia attribuito all’u-tilizzo dei PPI). Abbiamo uno studio preclinico su questo argomento. I soggetti hanno subìto un notevole peggiora-mento nei livelli plasmatici di ADMA mentre erano sotto-posti ai PPI rispetto a quando trattati con placebo, e questo trend si è rivelato molto più pronunciato tra i soggetti con un passato di malattie vascolari. Tuttavia, la dimensione del nostro campione non è abbastanza grande da poter trarre delle conclusioni definitive.In alternativa, un trial pragmatico, oppure una randomiz-zazione dei punti di cura, potrebbe offrirci una prospettiva

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CLINICAL LEADER

PPi e rischio cardiovascolarec’è un legame?A tu per tu con Nigam ShahNigam Shah, della Stanford University, ha elaborato uno speciale algoritmo per analizzare le correlazioni tra PPI e infarti miocardici, traendo informazioni dalle cartelle cliniche di quasi due milioni di pazienti

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nigam shah è pro-fessore associato di medicina, specializ-zato in Informatica Biomedica, presso la Stanford Uni-versity. si occupa principalmente di data mining dalle cartelle mediche, in particolare per la farmacovigilanza.

veritiera del rischio; e potrebbe anche identificare la popo-lazione nella quale il rischio è maggiore.

Nel frattempo, quale comportamento consiglierebbe a medici e pazienti?Vorrei incoraggiare le persone a discutere il rapporto tra i benefici dei PPI ed il rischio di effetti avversi cardiovasco-

lari con il proprio medico, contestualizzandolo con il loro livello di rischio di base. I medici dovrebbero chiedere ai propri pazienti da quanto tempo stanno utilizzando questi farmaci. Non suggerisco di saltare a conclusioni affrettate ed interrompere il trattamento prescritto dal medico.

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